Onderzoek naar aanleiding van incidenten op Harreveld
Inspectie jeugdzorg Utrecht, mei 2006
Inspectie jeugdzorg
Inhoudsopgave
1.
Inleiding......................................................................................................................... 3
2.
Analyse ......................................................................................................................... 5
2.1
(Organisatie van) verantwoorde zorg ............................................................................ 5
2.2
Veiligheid ...................................................................................................................... 6
3.
Risico-inschatting en oordeel ........................................................................................ 8
4.
Aanbevelingen .............................................................................................................. 9
Bijlage 1
Samenvatting van de gebruikte informatie over Harreveld ......................................... 10
Bijlage 2
Overzicht van verbeteracties door Harreveld ............................................................. 16
2
Inspectie jeugdzorg
1.
Inleiding
Harreveld is voor twee van haar drie sectoren aangewezen als landelijk specialist voor de behandeling van jeugdige zedendelinquenten en jeugdigen met psychiatrische stoornissen. Daarnaast behandelt Harreveld ook andere categorieën jeugdigen en is er een forensische observatie- en begeleidingsafdeling (FOBA). De drie sectoren van Harreveld zijn: de sector Prisma met open capaciteit, de sector ’t Anker met gesloten én open capaciteit en de sector Alexandra met alleen gesloten capaciteit. De sector Prisma valt onder de verantwoordelijkheid van de provincie Zuid-Holland, de sectoren ’t Anker en Alexandra onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van Justitie.
In oktober 2005 kreeg de Inspectie jeugdzorg uit twee bronnen signalen over seksuele incidenten die een jongere betroffen die in het jongerenhuis Harreveld verbleef. De inspectie vond dit zorgelijke signalen en heeft volgens haar reguliere werkwijze Harreveld verzocht een intern onderzoek te verrichten naar deze casus volgens de richtlijnen van de inspectie. De directie van Harreveld heeft zelf ook in november 2005 aan de inspectie verzocht om onderzoek te verrichten. Naar aanleiding van het eerste onderzoeksverslag van Harreveld heeft de inspectie nadere vragen aan Harreveld gesteld.
Het interne onderzoek heeft geresulteerd in twee documenten waarin het handelen van Harreveld met betrekking tot de seksuele incidenten in de betreffende casus wordt beschreven. Een derde document van Harreveld bevat aanbevelingen op instellingsniveau, omdat Harreveld concludeert dat een aantal thema’s die in deze casus spelen voor heel Harreveld gelden.
1
In de documenten van Harreveld wordt verwezen naar twee belevingsonderzoeken die adviesbureau Van Montfoort op verzoek van Harreveld heeft gedaan; een onderzoek onder jongeren van de sector Prisma van Harreveld en een onderzoek onder medewerkers van de 2
sector Prisma. Aan de hand van interviews met 65 jongeren en met 56 medewerkers van de sector Prisma is onderzocht hoe deze groepen de veiligheid op Harreveld beleven. De belevingsonderzoeken zijn verricht om helderheid te krijgen over de omstandigheden waaronder en de context waarin een aantal incidenten op de sector Prisma hebben kunnen plaatsvinden. De directie heeft aangegeven dat het doel van het onderzoek onder medewerkers mede was om het 1
Het betreft: onderzoeksrapport ‘Seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’ (dd 12 januari 2006), ‘Aanvullende rapportage Jongerenhuis Harreveld’ (dd 20 februari 2006), opgesteld als antwoord op vragen van de inspectie naar aanleiding van het rapport ‘seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’) en ‘Aanbevelingen op instellingsniveau naar aanleiding van seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’ (dd 15 februari 2006).
2
‘Veilig Harreveld of hoe jongens hun verblijf op Prisma beleven’ (2005) en ‘Veilig Harreveld, de beleving van medewerkers in kaart gebracht’ (november 2005).
3
Inspectie jeugdzorg
gesprek tussen directie en medewerkers op gang te krijgen en dat om die reden de benoemde feiten in het rapport niet op waarheid zijn getoetst. De inspectie heeft hier in haar analyse rekening mee gehouden.
De Inspectie jeugdzorg heeft overleg gevoerd met Harreveld over het zorgelijke beeld dat zij op grond van bovenstaande documenten had verkregen. Harreveld heeft aangegeven ook zorgen te hebben en in verband daarmee reeds een groot aantal verbeteractiviteiten te hebben geïnitieerd. Na dit gesprek heeft de inspectie nog een toelichting en een aantal documenten van Harreveld ontvangen, die betrekking hebben op de manier waarop Harreveld de problemen aanpakt.
3
Het oordeel van de inspectie over Harreveld is gebaseerd op een analyse van de informatie uit bovengenoemde documenten en uit het gesprek met Harreveld. Daarbij is de informatie gerelateerd aan twee criteria, namelijk (organisatie van) verantwoorde zorg en veiligheid.
Paragraaf 2 bevat een analyse met per criterium de verwachtingen van de inspectie en een samenvatting van de informatie. Paragraaf 3 bevat een risico-inschatting en het inspectie-oordeel en paragraaf 4 de aanbevelingen. Bijlage 1 bevat een samenvatting van de informatie waarop de inspectie haar oordeel heeft gebaseerd en bijlage 2 de verbeteractiviteiten die Harreveld heeft geïnitieerd.
3
Het betreft: een schriftelijke toelichting op de actieplannen van Harreveld, ‘Jaarplan 2006 van Harreveld’, ‘Samenvatting maatregelen naar aanleiding van de rapporten van adviesbureau Van Montfoort’ (dd 20 maart 2006), ‘Procesbeschrijving afhandelen conflicten (dd 28 mei 2003), ‘Procesbeschrijving van het realiseren van opvoeding en verzorging jongeren Atlantis’.
4
Inspectie jeugdzorg
2.
Analyse
2.1
(Organisatie van) verantwoorde zorg
Verantwoorde zorg
Verwachtingen inspectie De Inspectie jeugdzorg verwacht dat instellingen verantwoorde zorg leveren. Daaronder verstaat zij dat de instelling planmatig en methodisch werkt. Dit betekent o.a. dat voor iedere jongere een plan wordt opgesteld, waarin doelen zijn geformuleerd die zijn gebaseerd op de reële behoefte van de jeugdige (zorg is cliëntgericht) en dat deze doelen via de ingezette middelen worden bereikt (zorg is doeltreffend). Het handelen op de groepen dient methodisch te zijn. De inspectie verwacht dat het personeel hiertoe in staat is. Harreveld richt zich met haar werkzaamheden ondermeer op jongeren met zedenproblematiek. In verband daarmee verwacht de inspectie dat bij Harreveld medewerkers werken die op dat gebied bijzondere expertise hebben.
Samenvatting van de verzamelde informatie over Harreveld
4
Volgens het onderzoek van het adviesbureau Van Montfoort lijkt de groepsleiding op de sector Prisma van Harreveld vooral intuïtief te handelen en weinig blijk te geven van planmatig en methodisch handelen. Van deze groepsleiding heeft een aanzienlijk aantal geen opleiding gevolgd voor het werk dat zij doet. Volgens de directie van Harreveld is dit momenteel een derde van de groepsleiding. De groepsleiding van Prisma heeft volgens het adviesbureau Van Montfoort scholing nodig in het professioneel omgaan met seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag. Uit de documenten die Harreveld op verzoek van de inspectie heeft opgesteld blijkt dat in de betreffende casus op de sector Prisma niet planmatig is gewerkt. Harreveld trekt in de documenten conclusies op instellingsniveau. Voor heel Harreveld geldt dat de professionalisering van medewerkers een erkend vraagstuk is. De directie heeft dit onderkend en een aantal concrete acties in gang gezet, waaronder de introductie van competentiemanagement en de start van een MBO opleiding voor groepsleiding.
Interne organisatie
Verwachtingen inspectie De inspectie verwacht dat de directie zorgdraagt voor visie en beleid en zorgt voor professioneel personeel. De directie is verantwoordelijk voor de controle en aansturing binnen de instelling. Wanneer na controle blijkt dat bijsturing nodig is, dient de directie voor aanpassingen te zorgen.
4
Het betreft hier een samenvatting van de verzamelde informatie. Voor een uitgebreider overzicht zie Bijlage 1.
5
Inspectie jeugdzorg
Samenvatting van de verzamelde informatie over Harreveld
5
Harreveld heeft geen heldere, vastgelegde en gedeelde visie op het thema seksualiteit. De directie heeft acties in gang gezet om tot visie en beleid te komen, en heeft bovendien activiteiten uitgezet om de kennis en vaardigheden van groepsleiders en jongeren te vergroten. De directie heeft besloten dat zolang er op Harreveld geen heldere visie is op wat er wel en niet mag binnen een normale seksuele ontwikkeling er binnen Harreveld geen seksuele handelingen zijn toegestaan.
Uit de door de inspectie verzamelde documenten blijkt dat op Harreveld sprake is van een hoog ziekteverzuim en spanningen onder het personeel. Het contact tussen de directie en de werkvloer is niet goed. Belangen worden niet gemeenschappelijk gedeeld en er wordt gesproken van een ‘wij-zij beleving’ op Harreveld. Er is gebrek aan besluitvorming en regie van het middenkader ten aanzien van de groepleiders. Op deze laatstgenoemde onderwerpen heeft Harreveld plannen gemaakt. Ook heeft Harreveld acties uitgezet om te onderzoeken waar de weerstand onder het personeel vandaan komt. Het is de directie tot nu toe onvoldoende gelukt de medewerkers mee te krijgen in haar aanpak. Er heerst onrust onder het personeel.
2.2
Veiligheid
Verwachtingen inspectie De inspectie verwacht dat de jongeren op Harreveld veilig zijn op de groepen waar zij verblijven; hiertoe dient (persoonlijk dan wel technisch) toezicht te zijn door de groepsleiding. Gezien de zware doelgroep van Harreveld, bestaat de mogelijkheid dat er incidenten voorkomen. Daarom verwacht de inspectie dat Harreveld een aanpak heeft voor het omgaan met incidenten, teneinde de veiligheid van de jongeren te garanderen.
Samenvatting van de verzamelde informatie over Harreveld
6
Uit het belevingsonderzoek van Van Montfoort blijkt dat het merendeel van de jongeren op de sector Prisma zich voldoende veilig voelt op Harreveld. Op de sector Prisma komen volgens de geïnterviewden geregeld seksuele incidenten en pesten voor (genoemd worden bedreiging, afpersing en mishandeling). Een aantal medewerkers van de sector Prisma ervaart de samenwerking met collega’s om verschillende redenen niet altijd als veilig en professioneel. Een aantal vindt dat incidenten onvoldoende worden teruggekoppeld, dat achtergrondinformatie ontbreekt en dat er te laat op signalen wordt gereageerd. Uit de documenten die Harreveld op verzoek van de inspectie heeft opgesteld, concludeert Harreveld dat de communicatie tussen groepsleiders en leidinggevenden, en de regierol van leidinggevenden voor verbetering vatbaar is. Ook concludeert Harreveld dat de informatie5 6
6
Het betreft hier een samenvatting van de verzamelde informatie. Voor een uitgebreider overzicht zie Bijlage 1. Het betreft hier een samenvatting van de verzamelde informatie. Voor een uitgebreider overzicht zie Bijlage 1.
Inspectie jeugdzorg
overdracht tussen de verschillende afdelingen/ sectoren bij overplaatsing van de jongere op wie het onderzoek betrekking had onvoldoende is geweest, zowel wat betreft de complexe problematiek van deze jongere als de informatie over de incidenten. Harreveld formuleert naar aanleiding van deze conclusies leerpunten voor de gehele instelling.
7
Inspectie jeugdzorg
3.
Risico-inschatting en oordeel
Kans van slagen De directie van Harreveld heeft verbeteractiviteiten geïnitieerd, die gezien de aard van de noodzakelijk verbeteringen tijd vergen en een grote inzet van de medewerkers. Het contact tussen directie en de werkvloer is niet goed, er heerst onrust onder het personeel en er is weinig draagvlak bij het personeel. Hierdoor acht de inspectie de kans klein dat de directie er in zal slagen om de noodzakelijke verbeteringen door te voeren.
Sector Prisma Een derde van de groepsleiders van de sector Prisma heeft niet de juiste opleiding en er wordt onvoldoende planmatig gewerkt. Hierdoor acht de inspectie de kans klein dat de problemen van de jongeren die op de sector Prisma verblijven doeltreffend worden aangepakt. Dit vindt de inspectie niet acceptabel.
Heel Harreveld Op Harreveld is de professionaliteit van de medewerkers een erkend vraagstuk. Een visie op het thema seksualiteit ontbreekt. Hierdoor acht de inspectie de kans klein dat problemen rondom seksualiteit van jongeren op de groepen doeltreffend worden aangepakt. De communicatie tussen groepsleiders en leidinggevenden en de regierol van leidinggevenden is voor verbetering vatbaar, evenals de informatie-overdracht bij overplaatsingen, zowel voor wat betreft de problematiek als voor wat betreft de incidenten. Hierdoor en door het ontbreken van een visie op het thema seksualiteit acht de inspectie een aanzienlijk risico aanwezig dat de veiligheid van de jongeren onvoldoende is gegarandeerd. Dit betekent tevens een gerede kans op herhaling van (seksuele) incidenten.
8
Inspectie jeugdzorg
4.
Aanbevelingen
De Inspectie jeugdzorg beveelt Harreveld aan:
•
Neem de noodzakelijke maatregelen om ervoor te zorgen dat jongeren veilig op Harreveld verblijven.
•
Neem de noodzakelijke maatregelen om de behandeling van de problemen van de jongeren op de sector Prisma van Harreveld doeltreffend aan te pakken.
•
De directie heeft haar verantwoordelijkheid genomen en adequate verbeteractiviteiten geïnitieerd. Voor het bereiken van verbeteringen is echter van belang dat de relatie tussen directie en uitvoerend personeel goed is. Zet veranderingsmanagement in om te zorgen voor een werkbare relatie tussen de directie en het personeel, om zo de noodzakelijke verbeteringen op korte termijn door te voeren. Maak hiervoor een concreet verbeterplan (inclusief indicatoren en termijnen).
De Inspectie jeugdzorg beveelt het ministerie van Justitie en de provincie Zuid-Holland aan:
•
Plaats geen nieuwe jongeren in Harreveld totdat Harreveld via veranderingsmanagement heeft gezorgd voor een werkbare relatie tussen de directie en het personeel middels een concreet verbeterplan (inclusief indicatoren en termijnen), dat het ministerie van Justitie en de provincie Zuid-Holland het vertrouwen geeft dat bovenstaande maatregelen op korte termijn worden doorgevoerd.
9
Inspectie jeugdzorg
Bijlage 1 Samenvatting van de gebruikte informatie over Harreveld7 De directie van Harreveld heeft aangegeven dat de benoemde feiten in de rapportages van adviesbureau Van Montfoort niet op waarheid zijn getoetst. De inspectie heeft hier in haar analyse rekening mee gehouden.
1.
(Organisatie van) verantwoorde zorg
Directie en personeel Volgens het belevingsonderzoek van adviesbureau Van Montfoort is ruim zeventig procent van de groepsleiders van de afdeling Prisma van Harreveld niet geschoold voor het werk dat zij doet.
8
Uit de conclusies van het onderzoeksrapport ‘seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’ blijkt dat de noodzaak van professionalisering van de groepsleiding niet alleen speelt bij de afdeling Prisma. In het overleg met de inspectie geeft Harreveld aan dat deze professionalisering van de groepsleiding binnen Harreveld een algemeen probleem is. Het komt doordat in het verleden in de balans behandeling/beheersing de nadruk vooral werd gelegd op de beheersing (men wilde groepsleiders met brede schouders en het hart op de juiste plaats). Deze balans is in de loop van de tijd verschoven (behandeling staat nu meer centraal) en bovendien is de problematiek van de doelgroep zwaarder geworden.
7
Deze bevindingen zijn gebaseerd op de volgende documenten: ‘Seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’ (Harreveld, dd 12 januari 2006) ‘Aanvullende rapportage Jongerenhuis Harreveld’ (Harreveld, dd 20 februari 2006, opgesteld als antwoord op vragen van de inspectie naar aanleiding van het rapport ‘seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’) ‘Aanbevelingen op instellingsniveau naar aanleiding van seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’ (Harreveld, dd 15 februari 2006) Jaarplan 2006 van Harreveld (actieplannen 1 t/m 19) ‘Samenvatting maatregelen naar aanleiding van de rapporten van adviesbureau Van Montfoort’ (dd 20 maart 2006) ‘Procesbeschrijving afhandelen conflicten (dd 28 mei 2003) ‘Procesbeschrijving van het realiseren van opvoeding en verzorging jongeren Atlantis’ ‘Veilig Harreveld of hoe jongens hun verblijf op Prisma beleven’ (Adviesbureau Van Montfoort, 2005) ‘Veilig Harreveld, de beleving van medewerkers in kaart gebracht’ (Adviesbureau Van Montfoort, november 2005) De twee onderzoeken door Adviesbureau Van Montfoort bestaan uit interviews met 65 jeugdigen van de sector Prisma en met 56 medewerkers van de sector Prisma. De onderzoeken gaan erover hoe deze groepen de veiligheid op Harreveld beleven. Harreveld heeft deze onderzoeken laten verrichten om helderheid te krijgen over de omstandigheden waaronder en de context waarin de incidenten hebben kunnen plaatsvinden.
Tevens zijn deze bevindingen gebaseerd op het overleg tussen de Inspectie jeugdzorg en Harreveld (9 maart 2006) over het zorgelijke beeld dat de inspectie op grond van de documenten had verkregen van het klimaat binnen Harreveld. 8 In haar reactie op het conceptrapport geeft Harreveld aan dat deze informatie uit het Van Montfoort rapport onjuist is. Volgens Harreveld: “In werkelijkheid hebben van de 60 groepsleiders op Prisma negen medewerkers geen adequate opleiding en volgen negen medewerkers onze interne MBO-opleiding. Daarmee heeft een derde van het personeel op Prisma nu niet de vereiste opleiding, maar volgt de helft daarvan wel een opleiding.”
10
Inspectie jeugdzorg
Volgens Van Montfoort ervaren veel groepsleiders een hoge werkdruk door de combinatie groepsleiderschap en directe zorgtaken als schoonmaken en koken. Maar ook doordat er door een hoog ziekteverzuim vaak onderbezetting is en er met uitzendkrachten wordt gewerkt. Ook overplaatsingen en het werken met invalkrachten worden als een belemmering ervaren voor een veilig werkklimaat.
9
Uit het rapport van Van Montfoort spreekt een wantrouwen ten aanzien van de directie van Harreveld: er is onder medewerkers van de sector Prisma sprake van onvrede over de zakelijke opstelling, het gebrek aan waardering en de top-down benadering. In het overleg geeft Harreveld aan dat er onrust is onder de groepsleiders, die in het kader van professionalisering te maken hebben gekregen met persoonlijk competentiemanagement, vaak alsnog een MBO-opleiding moeten volgen waarvoor Harreveld zelf een traject is gestart, en in het kader van de verdeling van de professionaliteit soms op een andere werkplek worden geplaatst. Een aantal medewerkers heeft Harreveld verlaten en er is een hoog ziekteverzuim. Het is de directie tot nu toe onvoldoende gelukt de medewerkers mee te krijgen in haar aanpak. Door het personeel lijkt actief de publiciteit te worden gezocht over het ongenoegen. Harreveld geeft aan dat zij de professionalisering van de groepsleiders actief aanpakt in concrete stappen, doch dat de slag niet in een half jaar of een jaar is afgerond.
Planmatigheid van de behandeling In het rapport van Van Montfoort staat dat de groepsleiders op de sector Prisma van Harreveld vooral intuïtief lijkt te handelen en weinig blijk geeft van planmatig handelen. Volgens Van Montfoort wordt er onvoldoende methodisch gehandeld of is men het zich onvoldoende bewust. Notities of beleidsstukken geven de medewerkers geen houvast. Uit de onderzoeksrapporten ‘seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’ en ‘Aanvullende rapportage Jongerenhuis Harreveld’, die Harreveld op verzoek van de Inspectie jeugdzorg heeft opgesteld, blijkt dat het ook in de betreffende casus aan planmatig handelen heeft ontbroken. In de crisisgroep waar de betreffende jongere in 2003 werd opgenomen werd niet gewerkt met verblijfsplannen. Wel waren er aandachtspunten voor de groepsleiders. In de latere groepen waren er wel behandelplannen doch de problematiek van de betreffende jongere kwam de eerste jaren niet in de plannen voor, terwijl uit incidenten toen al was gebleken dat deze jongere de seksuele gedragingen op Harreveld voortzette. In de rapportage wordt verder geconstateerd dat de informatieoverdracht tussen de afdelingen in deze casus onvoldoende was. In het overleg geeft Harreveld aan dat het niveau van de gedragsdeskundigen op Harreveld goed is en dat hun inzet van belang is voor de verbetering van de planmatigheid van de behandeling. De professionalisering van de groepsleiders is in gang gezet. 9 In haar reactie op het conceptrapport geeft Harreveld aan dat deze informatie uit het Van Montfoort rapport niet door de feiten ondersteund wordt. De directie heeft aangegeven dat de beleving van medewerkers van Prisma dat er veel ziekte was ten tijde van het onderzoek en dat veel is gewerkt met uitzendkrachten volgens de directie een duidelijke beleving en wordt deze beleving door de feiten weersproken.
11
Inspectie jeugdzorg
Aanpak van seksuele problematiek In het rapport van Van Montfoort over de beleving van jongeren staat vermeld dat er volgens de jongeren in de groepen op de sector Prisma niet in het bijzonder over seks wordt gesproken, niet door de jongeren en niet door de groepsleiding. Volgens de jongeren spreekt de groepsleiding nooit op eigen initiatief serieus over seksualiteit ook niet in de groepen over de seksuele incidenten. Op verschillende groepen mogen de jongeren seksboekjes lezen en erotische films kijken. Zij associëren dit niet met seks. In het rapport van Van Montfoort over de beleving van medewerkers van Prisma staat vermeld dat tweederde van de medewerkers aangeeft wel het initiatief te nemen om over seksualiteit te praten. Desgevraagd blijken deze gesprekken vooral voorlichtend van aard. De gesprekken over normen en waarden aangaande seksualiteit vinden volgens de medewerkers vooral intuïtief plaats. Dat Harreveld een gedragscode heeft, waarin regels zijn opgenomen voor het omgaan met intimiteit en lichamelijkheid blijkt maar gedeeltelijk bekend en lijkt in de praktijk niet te leven. Ten aanzien van intimiteit en lichamelijkheid geven de medewerkers aan persoonlijk hun grenzen te stellen, hetgeen blijkt uit een variatie in antwoorden op de vraag hoe zij ermee omgaan. Van Montfoort concludeert dat wat betreft lichamelijkheid tussen en met jongeren medewerkers zich niet op algemeen geldend beleid beroepen, maar persoonlijk hun grenzen stellen. Van Montfoort concludeert ook dat de indruk bestaat dat de medewerkers nauwelijks geschoold zijn in het professioneel hanteren van leeftijdsadequate en grensoverschrijdende seksuele uitingen (verbaal en gedragsmatig). Ook is de indruk dat de thema’s veiligheid, vertrouwen, lichamelijkheid, intimiteit en seksualiteit onvoldoende methodisch worden gehanteerd. Het rapport beveelt aan medewerkers te scholen in het professioneel omgaan met seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag. In het onderzoeksrapport ‘seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’, dat Harreveld op verzoek van de Inspectie jeugdzorg heeft opgesteld, constateert Harreveld dat de instelling geen heldere, vastgelegde visie en beleid heeft op het thema seksualiteit, die is vertaald in een normerend kader en richtlijnen voor medewerkers. Harreveld beperkt zich in deze conclusie niet alleen tot de sector Prisma. In het overleg met de inspectie heeft Harreveld aangegeven het zelf ook als een ernstige zaak te beschouwen dat Harreveld, een instituut dat gespecialiseerd is in zedenproblematiek, geen norm blijkt te hebben met betrekking tot seksualiteit als onderdeel van de ontwikkeling van jongeren. Harreveld vult aan dat ondanks dit de recidivecijfers van Harreveld internationaal niet afwijken van instellingen met een vergelijkbare doelgroep. Inmiddels, zo deelt Harreveld in het overleg mee, hebben medewerkers en jongeren een cursus gevolgd en zijn instrumenten ontwikkeld voor een methodische aanpak voor de bespreking van seksualiteit in de groepen. In het rapport ‘Aanbevelingen op instellingsniveau naar aanleiding van seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’ formuleert Harreveld dat een gezamenlijke visie en normerend kader
12
Inspectie jeugdzorg
moet worden ontwikkeld, dat in ieder geval ‘bruikbaarheid op de leefgroep voor de groepsleiding’ als belangrijkste criterium heeft.
2. Veiligheid
Veiligheid In het rapport van Van Montfoort over de beleving van jongeren staat vermeld dat het merendeel (81,7%) van de jongeren op de sector Prisma hun gevoel van veiligheid op Harreveld als voldoende scoort (rapportcijfer 6 of hoger). De school wordt door velen als een onveilige plek aangeduid. Een ruime meerderheid (71,2%) van de jongeren geeft aan dat zij op Harreveld wel eens het slachtoffer zijn geweest van pesten. In het rapport van Van Montfoort over de beleving van medewerkers van de sector Prisma staat vermeld dat deze de veiligheid van de jongeren in het algemeen het gemiddelde rapportcijfer 6,2 geven. De medewerkers hebben de indruk dat de jongeren zich op school onvoldoende veilig voelen (gemiddeld rapportcijfer 5,3) en dat de school voor de jeugdigen de meest onveilige plek is. Het toezicht op school wordt door de medewerkers als onvoldoende ingeschat. Op de vraag of pesten op Harreveld in het algemeen voorkomt, antwoordt 100% met volmondig ja. Sommige medewerkers van Prisma geven in het rapport van Van Montfoort aan dat zij het personeel als een belemmering in het waarborgen van de veiligheid van de jongeren ervaren. Hierbij noemen zij onderbezetting, onvoldoende geschoolde en/of ervaren personeel en veel invalkrachten die onvoldoende op elkaar zijn ingespeeld. De helft van de geïnterviewde medewerkers geeft aan dat het gebouw belemmerend is voor het waarborgen van de veiligheid van de jongeren. Het gebouw vinden zij onoverzichtelijk en onhandig ingedeeld, en sommigen vinden het gevaarlijk. In het overleg heeft Harreveld ook aangegeven dat de medewerkers het gebouw als onveilig ervaren. Het gebouw voldoet volgens Harreveld aan de eisen in de jeugdzorg, maar is niet berekend op de jongeren die er met extra zware problematiek binnenkomen.
Toezicht Door Van Montfoort is aan de jongeren gevraagd wat gedaan zou kunnen worden om het op Harreveld nog veiliger te maken. Door de jongeren is o.a. verbetering van het toezicht op school en in de groep gesuggereerd. De medewerkers verklaarden tegenover Van Montfoort dat toezicht ontbreekt op momenten van overdracht, in de nacht en door de inrichting van het gebouw van Prisma. Onvoldoende toezicht op de kamers van de jongeren wordt als grootste belemmering van het gebouw van Prisma ervaren. Bovendien moet de groepsleiding de jongeren bij incidenten naar hun kamer brengen, zij moeten dan trappen op en de leefgroep uit. Verder geeft het rapport aan dat medewerkers verklaren dat het ziekteverzuim op de groepen hoog is, dat er vaak met
13
Inspectie jeugdzorg
onderbezetting wordt gewerkt, en met uitzendkrachten. Dit zorgt ervoor dat men met onbekende en soms onbekwame collega’s op de groep staat. In het onderzoeksrapport ‘seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’ wordt aangegeven dat naar aanleiding van de eerste verklaring van de betrokken jongere in 2004 maatregelen zijn genomen ter verscherping van het toezicht op de betroffen groep van de sector Prisma (oa. douchebeleid voor de hele groep en vaker toezicht tijdens studie-uur). Over het toezicht op de betroffen groep van de sector ’t Anker wordt in dit rapport geconcludeerd dat er door de leidinggevenden onvoldoende is gestuurd op het treffen van maatregelen om het toezicht voor de hele afdeling te verscherpen. Het lijkt volgens het rapport of er niet is gekeken naar mogelijke structurele verbeteringen binnen de afdeling, dan wel de sector of de gehele organisatie. Naar aanleiding van verklaringen in het najaar van 2005 zijn wederom nieuwe maatregelen ter verscherping van het toezicht op de betroffen groep getroffen.
Omgaan met incidenten Van Montfoort heeft de jongeren van de sector Prisma over hun beleving van de incidenten geïnterviewd. Slechts een klein aantal van de jongeren meldt dat zij in de groep hebben gesproken over de incidenten. Veelal naar aanleiding van verhalen over de incidenten: de verhalen zingen vooral rond in de groep en op school. Harreveld heeft ervoor gekozen om de incidenten alleen met de direct betrokkenen te bespreken. Een aantal jongeren ervaart dat als ‘raar’, zeker omdat er op de incidenten wel sancties gevolgd zijn, die gelden voor de gehele groep. Dat wordt door jongeren niet begrepen en bovendien als onrechtvaardig ervaren. Uit het rapport van Van Montfoort blijkt dat van de medewerkers van de sector Prisma die met seksuele incidenten te maken hebben gehad, de helft ontevreden is over de manier waarop deze incidenten worden afgehandeld. Er wordt te laat gehandeld, er wordt inconsequent gehandeld, er wordt gehandeld maar niet opgelost. Er wordt gebrek aan duidelijkheid en openheid ervaren. Slagvaardigheid laat te wensen over. Veel medewerkers schatten in dat incidenten nog steeds een dreiging vormen voor andere jeugdigen. Maatregelen die n.a.v. incidenten worden genomen, worden volgens de geïnterviewde medewerkers door jongeren ad hoc beleeft; nieuwe regels gelden voor een paar weken en verdwijnen dan weer buiten beeld. Eenderde van de medewerkers geeft in het belevingsonderzoek van Van Montfoort aan dat zij de wijze waarop Harreveld beleidsmatig met conflicten en incidenten omgaat als belemmering voor het waarborgen van de veiligheid van de jongeren ervaart. Incidenten worden onvoldoende teruggekoppeld, achtergrondinformatie ontbreekt en er wordt te laat op signalen gereageerd. Conflicten worden soms te hard afgehandeld. Dit heeft deels te maken met de stijl van de professional, waarop onvoldoende beleidsmatig op wordt gestuurd. In het onderzoeksrapport ‘seksuele incidenten binnen Jongerenhuis Harreveld’ wordt aangegeven hoe er door Harreveld is gereageerd op de diverse incidenten. Harreveld concludeert daarover dat
14
Inspectie jeugdzorg
met name de communicatie tussen de groepsleiders en de leidinggevenden en de besluitvorming en de regierol van de leidinggevenden voor verbetering vatbaar is. Ook concludeert Harreveld dat de informatie-overdracht tussen de verschillende afdelingen bij overplaatsing van de betrokken jongere onvoldoende is geweest, zowel wat betreft de complexe problematiek van de jongere als de informatie over de incidenten. Deze conclusies betreffen alle sectoren van Harreveld. Tijdens het overleg liet Harreveld weten dat het personeel nu alert is op de mogelijkheid van seksuele incidenten en daarop tijdig reageert. Er is een methodische beschrijving gemaakt van welke signalen mogelijk aangeven dat er tussen jongeren seksuele contacten zijn en hoe daarmee om te gaan.
15
Inspectie jeugdzorg
Bijlage 2 Overzicht van verbeteracties door Harreveld Jaarplan 2006 bevat de volgende actieplannen, die Harreveld heeft aangemerkt - als betrekking hebbend op het personeel: Actieplan 10: competentiemanagement Actieplan 11: gezond werkklimaat Actieplan 12: integriteit Actieplan 13: instroom van personeel Actieplan 14: opleiding en training van personeel Actieplan 18: vakgroepenoverleg
- Als betrekking hebbend op de planmatigheid van de behandeling: Actieplan 3: systeemgericht werken Actieplan 7: Behandel Registratie en Evaluatie Systeem Actieplan 8 protocollering behandelprogramma’s
Samenvatting maatregelen naar aanleiding van de rapporten van adviesbureau Van Montfoort. Deze samenvatting bevat maatregelen op de volgende thema’s (overlappingen met actieplannen uit het Jaarplan 2006 zijn hierbij aangegeven). Thema’s: -
beleidsontwikkeling
-
directievoering
-
personeelsbeleid (deels overlap met actieplannen 10 t/m 14)
-
methode (gedragswetenschappers) (deels overlap met actieplan 4, 7 en 8)
-
methode (scholing medewerkers)
-
samenwerking school en Prisma
Activiteiten ter verbetering draagvlak medewerkers (aangegeven in brief van Harreveld nav conceptrapport): -
koffietafelsessies, gesprekken tussen medewerkers uit de hele organisatie en de algemeen directeur over dingen die hen bezighouden.
-
spanningen als onderwerp van gesprek tussen directie en ondernemingsraad
-
gesprekken tussen locatiedirecteuren van Prisma en ’t Anker met hun personeel om te onderzoeken waardoor er spanningen zijn onder het personeel.
16
