Brancheanalyse gezondheidszorg 2011

pwc.nl/gezondheidszorg

Brancheanalyse gezondheidszorg 2011

Publieke sector Gezondheidszorg November 2011

Bij PwC in Nederland werken ruim 4.600 mensen met elkaar samen vanuit 12 vestigingen en drie verschillende invalshoeken: Assurance, Tax & HRS en Advisory. We leveren sectorspecifieke diensten en zoeken verrassende oplossingen, niet alleen voor nationale en internationale ondernemingen, maar ook voor overheden en maatschappelijke organisaties.

Inhoud Voorwoord

3

Zorgsector heeft in 2010 nog goede resultaten geboekt 1.1 Samenvattend: de sector heeft in 2010 opnieuw positieve resultaten laten zien, maar vermogens zijn nog mager in het licht van de marktwerking 1.2 341 instellingen zijn in de analyses meegenomen 1.3 Opbrengsten nemen met 5,6% toe, grote verschillen per deelsector 1.4 Resultaten gemiddeld iets gedaald, maar verschillen tussen sectoren zijn groot 1.5 Solvabiliteit neemt toe, echter nog onvoldoende in vergelijking met profit-organisaties 1.6 Kapitaallasten/afschrijvingen nemen toe met bijna 33% 1.7 Personeelskosten stijgen minder dan de omzet 1.8 Wijzigende bekostiging Care vraagt om strategische heroriëntering rond vastgoed en zorg

4 5 5 8 9 11 12 13 13

2

Ziekenhuizen: Positieve resultaten te laag voor toenemende risico’s 2.1 Kernboodschappen ziekenhuizen 2.2 Geen fusies bij ziekenhuizen in 2010, volgend jaar mogelijk wel 2.3 Gemiddelde rentabiliteit 1,6%. UMC’s dalen, ziekenhuizen stijgen gemiddeld 2.4 Ziekenhuisproductie met 4% gegroeid, omzet met 8% door boekhoudeffecten 2.5 Budgetratio is toegenomen tot gemiddeld 15,1% 2.6 Financieringsbehoefte blijft groot 2.7 Kostenanalyse toont effect versnelde afschrijving immateriële vaste activa 2.8 Conclusie: De trend is goed, de volgende stap weer moeilijker 2.9 Arbeidskosten zijn ten opzichte van de omzet licht gedaald 2.10 Invoering DOT in combinatie met uitbreiding marktwerking en kortingmaatregelen is grote uitdaging

16 17 18 18 19 20 21 22 22 22 23

3

VVT: Financiële prestaties belangrijke bouwsteen voor transitie 3.1 Kernboodschappen VVT 3.2 Financiële resultaten zijn stabiel 3.3 Financiële positie door positieve resultaten licht verbeterd 3.4 Kapitaallasten showstopper voor transitie 3.5 Aandeel lichtere intramurale zorg neemt snel af 3.6 Zorgzwaarte intramuraal stijgt 3.7 Aandacht loont: zorg is geen volumebusiness 3.8 Intensivering voor € 636 miljoen: is de sector er klaar voor? 3.9 Net promotor score is één van de indicatoren voor duurzaamheid van de organisatie

24 25 26 27 29 30 30 30 30 31

4

Gehandicaptenzorg; resultaat is afgenomen door voorziening Levensfasebudget 4.1 Kernboodschappen Gehandicaptenzorg 4.2 Resultaten gehandicaptenzorg zijn in 2010 ogenschijnlijk gedaald 4.3 Solvabiliteit gehandicaptensector stijgt tot 19% 4.4 Aantal FTE blijft gelijk, maar personeelskosten nemen toe 4.5 Levensfase Budget leidt tot vorming van forse voorzieningen 4.6 Vastgoed: de pijn is nog niet genomen 4.7 Wijzigende bekostiging is nog lastig in te schatten

32 33 34 35 35 36 36 36

5

GGZ: Slagkracht GGZ in ‘gevaar’, financiële rendementen en buffers onvoldoende om bezuinigingen op te vangen 5.1 Kernboodschappen GGZ 5.2 Resultaten GGZ lijken stabiel, maar worden deels veroorzaakt door niet-structurele componenten 5.3 Solvabiliteit is verbeterd door positief resultaat, echter onvoldoende om bezuinigingen op te kunnen vangen 5.4 Bevoorschotting DBC’s licht gestegen, kasstroom in 2010 wederom positief 5.5 Bezuinigingen kunnen leiden tot 10 a 20% lagere omzet voor instellingen, structurele aanpassing van bedrijfsvoering is noodzakelijk 5.6 Arbeidskosten ten opzichte van de omzet gestegen, bezuinigingen leiden tot mogelijke ontslagen in de sector 5.7 Mogelijkheid tot afrekenen op DBC’s met ingang van 2012 stelt nieuwe eisen aan de interne organisatie 5.8 Mogelijkheid om de knip in de GGZ op te lossen in overleg met zorgkantoor en zorgverzekeraars

1.

38 39 39 40 41 42 44 44 44

Voorwoord Om het steeds stijgende aandeel van de collectieve zorgkosten in ons BNP te beteugelen en duurzame zorg te kunnen blijven bieden, heeft de overheid zijn kaarten gezet op een stelsel van gereguleerde marktwerking. Te langzaam voor sommigen, te snel voor anderen, maar het spel van marktwerking in de zorg komt steeds meer op de wagen. We zijn in een fase beland waar grote stappen worden gezet. Verzekeraars zullen niet langer iedere DBC bij iedere aanbieder contracteren. Sturen op kasstromen wordt noodzaak en zeker bij ziekenhuizen en UMC’s zal dit spannend worden de komende tijd. Grote delen van de jeugdzorg en de geestelijke gezondheidszorg zullen niet meer door 12 provincies of een beperkt aantal zorgkantoren worden gecontracteerd, maar door meer dan 400 gemeenten. Ziekenhuizen gaan over meer dan de helft van hun omzet onderhandelen, en zullen wellicht winst mogen uitkeren. En zorgverzekeraars zien de risicoverevening verminderen. Dit alles midden in een periode van economische stagnatie met een toenemende behoefte aan transparante maatschappelijke verantwoording van kwaliteit, toegankelijkheid, beloning en betaalbaarheid. Deze processen betekenen een revolutie in het zorglandschap. Traditionele relaties - partners, contracten, relaties tussen cliënten en aanbieders - worden heroverwogen. In de zorgsector zien we dat allerlei nieuwe vormen van positionering worden overwogen en in de praktijk gebracht. Samenwerking in de keten om efficiënter te kunnen werken en aantrekkelijker te worden, samenwerking op regionaal niveau om de stijgende vraag en het krimpende budget het hoofd te kunnen bieden, bundeling van krachten door gemeenten voor de aanbestedingen in de GGZ, horizontale verbanden om de voordelen van specialisatie te kunnen gaan realiseren. Binnen de ruimte die politiek en de mededinging daar vooralsnog aan lijken te stellen. Voor u ligt de nieuwe Brancheanalyse van PwC’s Gezondheidszorggroep. Je zou kunnen zeggen: een traditionele brancheanalyse, nog langs de lijnen die we gewend zijn. Als we naar de bewegingen in de sector kijken, zou het wel eens kunnen zijn dat de volgende brancheanalyse een heel andere hoofdstukindeling zal kennen, met inzichten in nieuwe samenwerkingsverbanden over de traditionele grenzen heen. We hopen dat de voor u liggende brancheanalyse u bij het inschatten van de kansen en bedreigingen tot nut zal zijn.

Prof. dr. J.W. Velthuijsen (voorzitter sectorgroep gezondheidszorg)


3

1. Zorgsector heeft in 2010 nog goede resultaten geboekt

In dit hoofdstuk vindt u de sectorbrede analyse van de financiële resultaten van de zorginstellingen. De cijfers in dit rapport zijn ontleend aan de individuele jaarrekeningen die gepubliceerd zijn op www.jaarverslagenzorg.nl. Alle gegevens die wij hebben gebruikt, zijn openbaar.

1.1 Samenvattend: de sector heeft in 2010 opnieuw positieve resultaten laten zien, maar vermogens zijn nog mager in het licht van de marktwerking Kernboodschappen Uit onze analyse komen de volgende kernboodschappen naar voren: Feiten l Het resultaat daalde licht van 1,8% in 2009 tot 1,7% in 2010. l Instellingen met minder dan € 100 miljoen omzet presteerden significant beter dan grotere instellingen, maar het verschil wordt kleiner. De resultaatratio van de instellingen met minder dan € 100 miljoen omzet bedroeg 2,2% (2009: 2,5%). l De gemiddelde solvabiliteit nam met ruim 1% toe tot 17,2%. l Bij instellingen met minder dan € 100 miljoen omzet bedroeg de solvabiliteit ca. 18,5% l De omzet voor de totale sector nam toe met 5,6%. l De omzetgroei wordt voor een deel veroorzaakt door versnelde afschrijvingen die worden nagecalculeerd. Door de ziekenhuizen en UMC’s is hiervoor ruim € 700 miljoen geclaimd. In de Care speelt de tweede tranche van de bouwimpuls en oplossing van boekwaardeproblemen een rol. l De waardering van materiële vaste activa is nog nauwelijks aangepast. l De personeelskosten namen ten opzichte van de omzet af met ruim 1%, de absolute kosten per FTE namen wel toe met gemiddeld € 1.100 per FTE. Het aantal FTE nam toe met 2,4%. Conclusie: De resultaten en vermogens komen de komende jaren onder druk te staan door bezuinigingen en toenemende (vastgoed) risico’s. De gemiddelde solvabiliteit is nog te mager om deze risico’s het hoofd te kunnen bieden en tegelijkertijd te investeren in innovatie. Sturen op kasstromen wordt steeds belangrijker. Aanbevelingen l Zowel voor de Cure als voor de Care zullen de komende jaren zeer ingrijpende wijzigingen worden doorgevoerd. Deze kunnen gevolgen hebben voor de economische levensduur van vastgoed. Instellingen zullen hun vastgoedbeleid moeten herijken op basis van economische uitgangspunten. l De veranderingen in het zorgstelsel vragen om keuzes van instellingen ten aanzien van het productportfolio, make or buy beslissingen en (strategische) samenwerking. l Voor marktwerking is meer inzicht in kostprijzen en resultaat drivers nodig om op resultaten te kunnen sturen. l Prestatie-indicatoren zullen moeten worden geobjectiveerd en de relevantie moet worden vergroot om hierop echt te kunnen sturen. De indicatoren worden verschillend geïnterpreteerd en de meetfrequentie ligt veelal te laag. l Op basis van andere onderzoeken (onze Healthcast-serie) weten wij dat de zorg nog veel beter en goedkoper kan; toepassing van ICT, publiek-private samenwerking en inzetten op preventie kan nog veel opleveren. Daar is wel een transitietraject voor nodig dat voldoende ruimte biedt om de omslag te maken.

1.2 341 instellingen zijn in de analyses meegenomen Evenals vorig jaar hebben wij ervoor gekozen om geen gebruik te maken van informatie uit DiGiMV, omdat deze gegevens onvoldoende betrouwbaar zijn gebleken en veel inspanning nodig zou zijn om de betrouwbaarheid op een voldoende hoog niveau te krijgen. Wij hebben er daarom voor gekozen om een kleiner aantal instellingen in de analyse te betrekken, maar dan wel instellingen die gezamenlijk een significant deel van de totale omzet in de sector vertegenwoordigen. In de analyses zijn op die manier 341 grotere instellingen meegenomen. Daarmee is in omzet een dekking bereikt van minimaal ca. 80-85% per deelsector. Voor de UMC’s is dit 100%.


5

1.2.1 Analyse toont de ontwikkelingen per deelsector Bij de analyse zijn wij uitgegaan van de ontwikkelingen per deelsector omdat de dynamiek en de ontwikkeling in de bekostiging per deelsector verschillen. We hebben ook analyses gemaakt over de sectoren heen, vanuit het perspectief van de omvang van de instellingen. Instellingen zijn zo goed mogelijk ingedeeld in de sector waar het accent van hun activiteiten ligt. Deelsector (x € 1.000)

Omzetverdeling per sector

Totaal (bedragen x € 1.000 43.929.707

Aantal instellingen Gemiddelde omzet per instelling

Omzetverdeling (bedragen x € 1.000) UMC

ZH

GGZ

6.638.043 14.464.503

GHZ

5.083.507

VVT

6.191.349 11.552.305

341

8

80

48

61

144

128.826

829.755

180.806

105.906

101.498

80.224

Tabel 1: Omzet per deelsector

In de tabel en in de volgende grafiek is in beeld gebracht welke omvang is meegenomen in de analyses. Het gaat in totaal om bijna € 44 miljard omzet, waarvan ziekenhuizen (ZH) en UMC’s bijna de helft uitmaken.

16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 UMC

ZH

GGZ

GHZ

VVT

Figuur 1: Omzetverdeling per deelsector (x € 1.000)

Omzetklasse (x € 1.000)

Aantal 2010 10

7.767.557

18%

7.399.478

18%

500 miljoen < omzet > 250 miljoen

25

7.866.407

18%

7.112.514

17%


112 17.237.311

39%

16.367.262

39%


113

8.076.139

18%

7.831.315

19%

81

2.982.293

7%

2.885.941

7%

341 43.929.707

100%

41.596.511

100%

Totaal Tabel 2: Ontwikkeling omvang instellingen per omzetklasse

PwC

Omzet absoluut en in percentages 2009

Omzet > 500 miljoen

Omzet < 50 miljoen

6

Omzet absoluut en in percentages 2010

Uit de tabel blijkt de ontwikkeling van de omzet per grootteklasse, waarbij de omzet in 2010 leidend is geweest, voor de indeling en de omzet in 2009 de vergelijkende cijfers betreft van dezelfde instellingen. Opvallend is dat het relatieve aandeel in de totale omzet vrijwel ongewijzigd is, dit ligt voor een deel aan de methodiek waarbij het gaat om dezelfde instellingen in 2009. Het aandeel van de groep tussen € 250 miljoen en € 100 miljoen is licht toegenomen ten koste van de groep tussen € 50 miljoen en € 100 miljoen. Verder valt op dat bijna 75% van de omzet wordt gerealiseerd door 147 instellingen met een omzet boven de € 100 miljoen.

900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 UMC

ZH

GGZ

GHZ

VVT

Figuur 2: Gemiddelde omzet per instelling per deelsector (x € 1.000)

In de volgende grafiek wordt een beeld gegeven van de omzet per instelling van de 341 instellingen die in de analyse zijn opgenomen. 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0

Figuur 3: Omzet per instelling (x € 1.000)

1.2.2 De top 100 bestaat voor meer dan de helft uit algemene ziekenhuizen en UMC’s De volgende tabel laat een overzicht zien van de 100 grootste instellingen. 58 van deze 100 zijn ziekenhuizen en UMC’s. In 2009 waren dat er 56 van de 100.


7

Deelsector

Aantal instellingen in Top 100 2010

Aantal instellingen in Top 100 2009

8

8

Ziekenhuizen

50

48

Geestelijke Gezondheidszorg

13

14

Gehandicaptenzorg

12

12

Verpleging, Verzorging & Thuiszorg

17

18

100

100

Universitaire Medische Centra

Tabel 3: Aantal instellingen per deelsector in de Top 100

De grootste instellingen per deelsector zijn: Deelsector

Instelling

Omzet (x € 1.000)


Erasmus MC

1.192.608

Gemengde instellingen

Evean Groep

776.868

Gehandicaptenzorg

's Heeren Loo

574.933


Parnassia Bavo

554.581


Careyn

471.598

Ziekenhuizen

Isala Klinieken

442.411 4.012.999

Tabel 4: Grootste instellingen per deelsector

Bij Verpleging, Verzorging & Thuiszorg is Evean Groep niet als grootste genoemd omdat wij die als gemengde instelling hebben gecategoriseerd. De totale omzet van de Evean Groep inclusief GGZ Drenthe bedraagt € 777 miljoen; dit is exclusief de omzet van Woonzorg Nederland dat samen met Evean de Espria Groep vormt.

1.3 Opbrengsten nemen met 5,6% toe, grote verschillen per deelsector De opbrengsten in de zorgsector zijn gemiddeld met 5,6% gestegen. De verschillen in groei zijn echter groot; de groei in de ziekenhuissector is ruim 5 maal zo groot als in de sector gehandicaptenzorg (GZ). Een belangrijke verklaring hiervoor zijn de extra na te calculeren afschrijvingen. Alleen al bij de ziekenhuizen is hiervoor ca. € 700 miljoen geclaimd. Deelsector

Aantal instellingen 2010


6,0%

7,2%

Ziekenhuizen

80

10,0%

8,1%

Gehandicaptenzorg

61

1,6%

7,4%

144

3,9%

7,9%

48

2,4%

8,4%

341

5,6%

7,9%


Tabel 5: Ontwikkeling gemiddelde omzetgroei per deelsector

PwC

Groei omzet 2009 t.o.v. 2008

8


8

Groei omzet 2010 t.o.v. 2009

1.4 Resultaten gemiddeld iets gedaald, maar verschillen tussen sectoren zijn groot Gemiddeld bedraagt de rentabiliteit in 2010 1,7% tegen 1,8% in 2009. Dit betekent dus een lichte daling. De daling is vooral zichtbaar bij de UMC’s en in de GZ. Alleen bij de ziekenhuizen is het resultaat gestegen. De UMC’s laten voor het tweede jaar achter elkaar een daling zien, in 2008 was de rentabiliteit nog 1,6%. Een punt van aandacht hierbij is dat uit een studie van de NZa is gebleken dat de invoering van DOT een fors negatieve impact (tot -26%) zou hebben bij de UMC’s. Deelsector

Rentabiliteit 2010



Rentabiliteit 2009

Mutatie

8

0,6%

1,1%

-0,5%

Ziekenhuizen

80

2,0%

1,7%

0,3%

Gehandicaptenzorg

61

2,2%

2,9%

-0,8%

144

1,8%

1,8%

0,1%

48

1,6%

1,8%

-0,1%

341

1,7%

1,8%

-0,1%

Verpleging, Verzorging & Thuiszorg Geestelijke Gezondheidszorg Totaal Tabel 6: Vergelijking van de rentabiliteit 2010-2009

Resultaat sector als geheel is licht gedaald terwijl ziekenhuizen en VVT zijn gestegen Uit een doorsnede naar grootteklassen valt op dat in de categorie boven € 500 miljoen sprake is van een dalende rentabiliteit, terwijl de andere grootteklassen boven de € 100 miljoen een stijging laten zien. Dit is duidelijk het effect van de hiervoor reeds genoemde daling bij de UMC’s die de categorie boven € 500 miljoen nog steeds domineren. Bij de instellingen tot € 100 miljoen is de rentabiliteit gedaald. Omzetklasse


2010

2009

Mutatie

Omzet > 500 miljoen

10

0,7%

1,4%

-0,7%


25

2,0%

1,6%

0,4%


112

1,8%

1,6%

0,2%


113

2,2%

2,6%

-0,3%

81

2,1%

2,5%

-0,4%

341

1,7%

1,8%

-0,1%

Omzet < 50 miljoen Totaal

Tabel 7: Rentabiliteit verdeeld naar grootte van de instelling 2010-2009

In de volgende grafiek wordt de rentabiliteit per instelling getoond naar oplopende omvang van de instelling. Hieruit blijkt dat sprake is van een forse spreiding van de resultaten – van 10% negatief tot meer dan 15% positief – en dat hoge en lage rendementen in alle grootteklassen voorkomen. Het is dus niet zo dat instellingen in een bepaalde grootteklasse per definitie hogere of juist lagere rendementen behalen.


9

15,0% 10,0% 5,0% 0,0% - 5,0% - 10,0% - 15,0%

Figuur 4: Rentabiliteit van instellingen in 2010

Het laagste resultaat (-12%) betrof Stichting GGZ Westelijk Noord Brabant. De volgende grafiek toont de vergelijking van de rentabiliteit van 2010 met 2009. Het aantal instellingen met een negatief rendement is in 2010 kleiner dan in 2009 en dat geldt ook de voor omvang van de verliezen . Dat is goed nieuws voor de sector.

20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

Rentabiliteit 2010 Rentabiliteit 2009

-5,0% -10,0% -15,0%

Figuur 5: Rentabiliteit van instellingen 2010 in vergelijking met 2009

In 2010 weer veel nagekomen baten, omvang wisselt per sector In de volgende tabel is zichtbaar dat ook in 2010 weer sprake is van aanzienlijke nagekomen baten. In 2010 was dit 0,4% van de omzet, in 2009 0,5%. Daarbij was wel sprake van flinke verschuivingen tussen sectoren. Vooral bij de Universitair Medische Centra valt op dat de nagekomen baten nu meer dan 100% van het resultaat vormen terwijl dit in 2009 maar 30% was.

10

PwC

Deelsector

Aantal instlelin gen 2010


Totaal Totaal nagekomen nagekomen baten 2010 baten 2009 (x € 1000) (x € 1.000)

2010 t.o.v . omzet

2009 to.v . omzet

2010 2009 to.v.resu t.o.v . ltaat resultaat

8

44.549

20.689

0,7%

0,3%

110,6%

29,9%

Ziekenhuizen

80

34.065

77.860

0,2%

0,6%

11,6%

34,9%

Gehandicaptenzorg

61

31.968

63.344

0,5%

1,0%

23,9%

35,6%

144

30.188

33.104

0,3%

0,3%

14,3%

16,8%

48

34.012

22.369

0,7%

0,5%

41,6%

25,7%

341

174.782

217.366

0,4%

0,5%

23,0%

28,8%

Verpleging, Verzorging & Thuiszorg Geestelijke Gezondheidszorg

Tabel 8: Nagekomen baten 2010-2009

1.5 Solvabiliteit neemt toe, echter nog onvoldoende in vergelijking met profit-organisaties De gemiddelde solvabiliteit van de sector als geheel is toegenomen van 16,1% tot 17,2% als gevolg van de positieve resultaten. Daarin is nog nauwelijks rekening gehouden met de (mogelijke) gevolgen van de afschaffing van de nacalculatie op kapitaallasten op het eigen vermogen (als dit zou leiden tot impairment). Enkele instellingen hebben een positieve herwaardering van grond doorgevoerd. De verbetering van de solvabiliteit geldt voor alle sectoren, alleen bij de UMC’s is sprake van een daling, zoals de volgende tabel toont. Deelsector



2010 Budgetratio

2009

Balansratio

Budgetratio

Balansratio

8

16,4%

17,3%

16,8%

18,1%

Ziekenhuizen

80

14,5%

14,1%

13,5%

12,0%

Gehandicaptenzorg

61

19,1%

24,1%

17,4%

22,5%

144

20,1%

24,4%

18,5%

23,8%

48

16,7%

17,7%

15,3%

15,9%

341

17,2%

18,7%

16,1%

17,3%

Verpleging, Verzorging & Thuiszorg Geestelijke Gezondheidszorg

Tabel 9: Solvabiliteit deelsectoren 2010-2009

De gemiddelde vermogenspositie is nog aan de lage kant als wordt gelet op het feit dat de risico’s via integrale tarieven volledig bij de sector worden gelegd. Het vastgoed dat onderdeel vormt van deze vermogens is veelal nog gewaardeerd op basis van NZa-beleidsregeltermijnen (historische kostprijs en afschrijvingen tot 50 jaar). In de profitsector zijn percentages van meer dan 20% eigen vermogen gebruikelijk. Daarom is de stijging van de solvabiliteit weliswaar een stap in de goede richting, maar naar onze mening is die stap nog niet groot genoeg. Ook bij nieuwbouwplannen wordt steeds vaker door financiers geëist dat tot 25% met eigen geld wordt gefinancierd terwijl tot nog toe 100% financiering normaal was. In dit kader is van belang dat de sector zich in een transitie naar volledig variabele tarieven bevindt, terwijl de kosten grotendeels (semi) vast zijn. Voor het vastgoeddossier geldt dat nog sprake is van forse achterstanden in de gebouwenkwaliteit, vooral in de VVT en de GZ waar de problematiek van de meerbedskamers en de code rood en


11

oranje gebouwen nog moet worden opgelost. Een beperkt deel daarvan is opgelost met de bouwimpuls, maar voor het grootste deel dienen de komende jaren nog forse investeringen te worden gedaan terwijl de bestaande boekwaarde nog niet is terugverdiend. Hoewel bij de bouwimpuls was aangegeven dat de problematiek die niet in aanmerking zou komen voor de bouwimpuls in de overgangsregeling zou worden opgelost, is dat maar beperkt het geval. De toename van de solvabiliteit doet zich voor bij alle grootteklassen, behalve bij de grootste instellingen. Daar daalt de solvabiliteit licht. Hier ligt een relatie met het gegeven dat het grootste deel van de instellingen met een omzet boven de € 500 miljoen Universitair Medische Centra betreft die, zoals hiervoor is vermeld, een dalende solvabiliteit hadden. Deelsector

Aantal 2010

2010 Budgetratio

2009

Balansratio

Budgetratio

Balansratio

Omzet > 500 miljoen

10

16,0%

17,3%

16,2%

17,8%


25

14,0%

14,6%

13,3%

12,9%


112

16,6%

18,1%

15,0%

16,0%


113

20,1%

23,4%

18,2%

20,7%

81

23,6%

24,4%

21,5%

24,6%

341

17,2%

18,7%

16,1%

17,3%

Omzet < 50 miljoen Totaal

Tabel 10: Spreiding solvabiliteit naar grootte van instellingen 2010-2009

1.6 Kapitaallasten/afschrijvingen nemen toe met bijna 33% De afschrijvingslasten zijn met bijna 33% toegenomen, terwijl de omzetstijging 5,6% bedroeg. De stijging van de nacalculeerbare afschrijvingen bedroeg zelfs bijna 64%. Met name bij de ziekenhuizen en academische ziekenhuizen is sprake van een forse toename, die grotendeels wordt veroorzaakt door de versnelde afschrijving op immateriële vaste activa. Hiervoor was landelijk € 160 miljoen gebudgetteerd, maar de werkelijke claims bedroegen ca. € 700 miljoen.Voor alle sectoren geldt uiteraard dat nieuwbouw ook een belangrijke verklaring is voor toenemende afschrijvingen. De kosten van huur en leasing stijgen iets harder dan de omzet, waarbij opvalt dat bij de ziekenhuizen en de GGZ sprake is van een significante daling. Dit zou te maken kunnen hebben met het verwerken van bepaalde contracten als Financial Lease. Een dergelijke ontwikkeling was ook bij de VVT te verwachten, maar dat blijkt niet uit de cijfers. De verwerking als Financial Lease is inmiddels voor instellingen in de Care en GGZ ook van belang om in aanmerking te kunnen komen voor compensatie van eventuele boekwaardeproblematiek bij de overgang naar de normatieve huisvestingscomponent (NHC). Deelsector

Aantal 2010


mutatie in huur en lease

49,1%

90,9%

9,0%

Ziekenhuizen

80

59,1%

131,0%

-3,8%

Gehandicaptenzorg

61

1,4%

5,8%

10,7%

144

7,5%

6,3%

8,1%

48

5,3%

11,3%

-2,5%

341

32,9%

63,9%

7,6%


Tabel 11: Ontwikkeling kosten afschrijvingen en huur en lease

PwC

mutatie nacalc. afschrijving

8


12

mutatie afschrijving

1.7 Personeelskosten stijgen minder dan de omzet De personeelskosten nemen toe met 4,5%, terwijl de omzet met gemiddeld 5,6% is toegenomen. Als gevolg hiervan is sprake van een relatieve daling van de personeelskosten ten opzichte van de omzet met ruim 1%. De gemiddelde personeelskosten per FTE nemen wel toe: van € 51.400 tot € 52.500 (2,1%). Dit betekent dat de stijging van de personeelskosten voor ongeveer de helft is veroorzaakt door een prijseffect en voor de helft door een volumeeffect. Bij UMC’s, GHZ en GGZ nemen de personeelskosten meer toe dan de omzet, bij VVT en de ziekenhuizen is het omgekeerde het geval. Hierbij kan worden opgemerkt dat met name het kapitaallastendossier storend werkt op de vergelijkingen. Door de incidenteel hogere nacalculeerbare afschrijvingen stijgt het budget zonder dat hier een relatie ligt met personeel. Deelsector

% Aantal Omzet % mutatie % mutatie Personeels Personeels 2010 groei personeels personeel kosten/FT kosten/FT mutatie FTE E 2009 E 2010 niet in kosten loondienst


6,0%

6,7%

2,6%

69,1

66,5

2,8%

Ziekenhuizen

80 10,0%

5,4%

4,9%

55,3

53,8

2,5%

Gehandicaptenzorg

61

1,6%

2,8%

-14,7%

47,1

45,7

-0,3%

144

3,9%

3,8%

-24,2%

45,0

45,1

3,9%

48

2,4%

3,7%

-11,6%

59,1

58,0

1,7%

341

5,6%

4,5%

-10,1%

52,5

51,4

2,4%


8


Tabel 12: Ontwikkeling personeelskosten en FTe

Het valt op dat de post “personeel niet in loondienst” in totaal met 10,1% afneemt. De daling komt geheel voor rekening van de GHZ, VVT en GGZ. Bij de ziekenhuizen en UMC’s is sprake van een lichte stijging; daarbij speelt een rol dat voor een aantal schaarse functies het personeel zich in toenemende mate als zelfstandige verhuurt in plaats van loondienst. Dit leidt tot aanzienlijk hogere kosten, aangezien naast de hogere beloning ook BTW is verschuldigd. Mogelijk dat het door het kabinet aangekondigde BTW-compensatiefonds hier verlichting biedt. Dit is mede van belang omdat instellingen bij de toenemende marktwerking ook meer behoefte zullen hebben aan een flexibele schil. Vaak wordt dit via een interne pool opgelost, maar het uitzendbureau is ook nog steeds van belang.

1.8 Wijzigende bekostiging Care vraagt om strategische heroriëntering rond vastgoed en zorg In juni 2011 zijn tegelijkertijd de plannen van het kabinet voor de invoering van integrale tarieven voor de langdurige intramurale AWBZ en voor de veranderingen in de langdurige zorg bekend gemaakt. De integrale tarieven worden bepaald op basis van zorgzwaartepakketten (ZZP’s) waarin tevens een normatieve vergoeding voor kapitaallasten (NHC) is opgenomen. De invoering van integrale tarieven is vervolgens door de NZa in beleidsregels verwerkt. Hiermee is definitief een einde gekomen aan het tijdperk van nacalculatie. De risico’s voor kapitaallasten liggen volledig bij de instellingen terwijl voor de komende jaren aanzienlijke veranderingen in het zorgstelsel zijn gepland. In het kader van de afschaffing van de nacalculatie wordt voor een deel van de boekwaardeproblemen in de sector een compensatie geboden. Verder geldt een overgangsregeling waarbij de vergoeding in de jaren 2012 tot 2018 in afnemende mate is gebaseerd op nacalculatie en in toenemende mate op NHC’s. Het afschaffen van de nacalculatie op kapitaallasten heeft, in combinatie met de geplande veranderingen in het zorgstelsel, grote consequenties voor de sector. De afgelopen jaren is gebleken dat de afschrijvingstermijnen volgens de beleidsregels van de NZa (50 jaar) veelal langer waren dan de gebruiksduur van het vastgoed. De nieuwe NHC-tarieven zijn gebaseerd op 30 jaar gebruik. De gebruiksduur wordt zowel beïnvloed door de technische staat van de gebouwen als door de ontwikkelingen in de zorgmarkt, waardoor de economische gebruiksduur naar verwachting (aanzienlijk) korter kan zijn dan de technische levensduur.


13

1.8.1 Invoering NHC en wijzigingen zorgstelsel vragen om herijking zorgen vastgoedstrategie Voor de komende jaren zijn, naast de invoering van de NHC, ingrijpende aanpassingen in de organisatie en bekostiging van de langdurige zorg gepland. De belangrijkste hiervan zijn in het volgende schema weergegeven:

1a

Overheveling extramurale begeleiding van de AWBZ naar de Wmo

1b Overheveling vervoer van en naar dagvoorziening van de AWBZ naar de Wmo 2a

Verkleinen doelgroep AWBZ-zorg verstandelijk gehandicapten door verlagen IQ-grens van 85 naar 70

2b Jeugdzorg onder verantwoordelijkheid van gemeenten 3a

Scheiden van wonen en zorg

4a

Wettelijke verankering PGB en beperking tot intramuraal

5a

Overheveling revalidatiezorg naar de ZVW (invoering DBC’s)

6a

Overheveling jeugd-lvg en jeugd-GGZ naar gemeenten (ambulant)

6b Overheveling jeugd-lvg en jeugd GGZ naar gemeenten (intramuraal) 7a

Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars

7b Wettelijke zorgplicht van zorgverzekeraars in de AWBZ 7c

Afschaffen contracteerplicht

7d Risicodragende uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars (na invoering van een adequaat vereveningssysteem) 8

Oprichting kwaliteitsinstituut voor de zorg

9

Invoering Wet Cliëntenrechten Zorg (streefdatum 2e helft 2012) en vervallen WTZi, geen toelating meer nodig voor nieuwe capaciteit\nieuwe zorgaanbieders

10 Zorgverzekeraars (al dan niet vertegenwoordigd door het zorgkantoor) hebben een verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg 11 Start experiment regelarme zorginstellingen (1e kwartaal 2011) 12 Financiering per handeling wordt financiering van het resultaat (verbetering kwaliteit van leven). Start dialoog over de te hanteren maat 13 Afschaffen nacalculatie kapitaallasten en invoering NHC (2012-2017) 14 Baseren bekostiging op resultaten (uitkomst) van de zorg Tabel 13: Aanpassingen in de langdurige zorg in komende jaren

Deze ontwikkelingen vragen om een herijking van de zorgen vastgoedstrategie waarbij voor het vastgoed met name de volgende inschattingen moeten worden gemaakt: 1. Hoe lang kan een pand nog worden gebruikt (technisch, gebouwenkwaliteit)? 2. Voor welke doelgroep is het pand geschikt en hoe ontwikkelt de markt voor deze doelgroep zich (vraag en aanbod en bekostiging, bezettingsgraad en tarieven)? 3. Wat betekent dit voor de verwachte economische gebruiksduur van het pand, en wat is daarvoor nodig in termen van onderhoud/instandhouding? 4. Wat is de restwaarde van een pand aan het einde van de levensduur? 5. Wat betekenen deze afwegingen voor de afschrijvingen in de periode 2011 tot einde economische gebruiksduur?

14

PwC

2016

2015

2014

2013

2012

2011

Onbekend

Blijft

Vernieuwingsprogramma langdurige zorg

Omdat de NHC’s zijn gebaseerd op de kosten van nieuw in gebruik te nemen vastgoed, is dit budget in veel gevallen hoger dan het oude budget op basis van nacalculatie van oudere panden. Hier staat tegenover dat veelal moet worden uitgegaan van een kortere gebruiksduur dan tot nog toe het geval was en dat de in het verleden te lage afschrijvingen als extra afschrijvingen moeten worden ingehaald in de resterende gebruiksperiode. Daarbij geldt dat de effecten van de extra afschrijving reeds in 2011 worden gevoeld terwijl de NHC pas volledig kan worden verkregen in 2018. Vragen die instellingen daarbij moeten beantwoorden zijn: 1. Is voor de betreffende zorg dan nog de NHC van toepassing of is die zorg al eerder in een andere financiering overgegaan (bijvoorbeeld scheiden wonen en zorg, revalidatie DBC’s, jeugd naar gemeenten)? 2. Vanaf 2018 wordt het NHC tarief onderhandelbaar, in hoeverre wordt voor oud vastgoed nog de volledige NHC vergoed? 3. Kan voldoende bezetting worden gecontracteerd en gerealiseerd nu de contracteerplicht en de toelating al in 2012 vervalt? 1.8.2 Vastgoed dient in jaarrekening 2011 te worden verwerkt op basis van bedrijfseconomische uitgangspunten Als gevolg van de gewijzigde bekostiging kan het vastgoed niet langer op basis van de beleidsregels van de NZa in de jaarrekening worden verwerkt, maar zullen in de jaarrekening de bedrijfseconomische grondslagen en de hiervoor geldende algemene verslaggevingsregels het uitgangspunt zijn. Dit betekent dat de volgende stappen aan de orde zijn: 1. De instelling dient de uitgangspunten voor het activeren en afschrijven van vastgoed voor het eerst op economische grondslagen te bepalen en dus de volgende vragen te beantwoorden: a. Welke uitgaven worden geactiveerd, welke komen in de exploitatie en welke komen ten laste van een onderhoudsvoorziening? b. Wat is de economische levensduur\afschrijvingstermijn en restwaarde op basis van de herijkte visie op de zorgen vastgoedstrategie zoals beschreven in de voorgaande paragraaf? 2. Voor mogelijke historische boekwaardeproblematiek dient de instelling te bezien in hoeverre compensatie kan worden verkregen en hoe een vordering in dit kader moet worden verwerkt in de nacalculatie en de jaarrekening 2011. 3. De instelling dient te toetsen of de resterende boekwaarde kan worden gerealiseerd (terugverdiend). Hoewel deze stappen min of meer worden afgedwongen door de algemene verslaggevingsregels, willen wij benadrukken dat ze vooral van belang zijn voor het realiseren van een gezonde, toekomstbestendige bedrijfsvoering. 1.8.3 Voor overgangsproblematiek wordt slechts beperkt compensatie geboden Zoals hiervoor is vermeld zal de NHC bij oudere gebouwen vaak een hoger budget opleveren dan de werkelijke kosten. In veel gevallen is dat ook voldoende om de hogere afschrijvingen, inclusief de inhaalafschrijvingen, te kunnen dekken. Daarvoor is wel nodig dat in de resterende exploitatieperiode daadwerkelijk een volledige NHC opbrengst (PxQ, bezetting en prijs) kan worden gerealiseerd. Door de ontwikkelingen in het zorgstelsel is het mogelijk dat dit onder druk komt te staan, bijvoorbeeld doordat de betreffende zorg in de toekomst niet meer onder de AWBZ valt (jeugd naar gemeenten) of doordat de prijs onder druk komt te staan (vanaf 2018 onderhandelbare NHC tarief), of door invoering scheiden wonen en zorg. Ook is het mogelijk dat sprake is van historische boekwaardeproblemen die onvoldoende uit de NHC kunnen worden gedekt. Een belangrijk aspect daarbij is de gebouwenkwaliteit; de meerbedskamers in de VVT en de code rood/oranje gebouwen in de GHZ. Een deel daarvan is opgelost in de bouwimpuls waarbij destijds is aangekondigd dat de rest in de overgangsregeling voor de NHC zou worden opgelost. De compensatie die hiervoor wordt geboden is echter beperkt tot situaties die voor 31 december 2011 zijn opgelost. Het oude pand moet leegstaan of zijn gesloopt om voor compensatie in aanmerking te komen. Voor huursituaties (operational lease) wordt geen compensatie geboden. Voor grotere zorginstellingen kan worden verwacht dat die zowel positieve als negatieve effecten van de NHC zullen hebben die elkaar geheel of gedeeltelijk kunnen compenseren. Bij kleinere instellingen kan sprake zijn van meer eenzijdige effecten, waardoor deze instellingen in de problemen kunnen komen.


15

2 Ziekenhuizen: Positieve resultaten te laag voor toenemende risico’s

2.1 Kernboodschappen ziekenhuizen Feiten l In 2009 had 91% van de ziekenhuizen een positief resultaat. In 2010 is dat ruim 94%; gemiddeld is het resultaat circa 1,6 % van de omzet (2009: 1,5 %). l Grote verschillen tussen individuele resultaten van ziekenhuizen (van -2,6% tot 10%); oorzaken zijn: — effecten van boekwaardeproblematiek — mate van inspelen op ontwikkelingen in bekostiging en zorgcontractering — lokale problematiek — mate waarin (betaalde) groei en kostenbeheersing werden gerealiseerd l Ondanks resultaatverbetering is het weerstandsvermogen (EV/omzet) relatief beperkt gegroeid tot 15,1%. Ook hierin zijn grote verschillen zichtbaar. Er zijn ook ziekenhuizen met een negatief eigen vermogen (IJsselmeer ziekenhuizen en Orbis). l De ziekenhuissector heeft een aanzienlijke kredietbehoefte waarvoor een beroep op banken wordt gedaan. Zorgverzekeraars willen o.a. vanwege Solvency-eisen niet meer bevoorschotten. l Investeringen zijn groter dan aangetrokken nieuwe leningen. l Veel instellingen hebben investeringen gedaan met geld dat zij binnen afzienbare tijd moeten terugbetalen aan zorgverzekeraars (totaal in de deelsector ca. € 1 miljard + voorschotten op onderhanden werk ten bedrage van € 1,6 miljard). Bankiers staan voor de vraag of zij voor aanzienlijke bedragen ‘’kredietverstrekking’’ door zorgverzekeraars over zullen nemen. De effecten van DOT en prestatiebekostiging in 2012 komen hier nog bij en de liquiditeit komt dan ook fors onder druk de komende tijd. Aanbevelingen l Zet in op beheerste invoering van DOT en prestatiebekostiging en de daarvoor noodzakelijke interne sturing en beheersing. l Inzicht in (product)kostprijzen is wezenlijk voor de contractering en voor de interne sturing. l Bepaal welke zorg u wel en welke zorg u niet wilt leveren. Kwaliteit, samenhang en uitstralingseffect zijn afwegingspunten, naast de maatschappelijke rol in de regio. l Samenwerking in regionale ketens wordt steeds belangrijker, zowel horizontaal met collega-ziekenhuizen als verticaal met de eerstelijn en de VVT. l Investeer, ondanks de bezuinigingsnoodzaak, voldoende in innovatie en ICT. l Kasstromen goed plannen wordt noodzaak. Voldoende Kredietruimte en bevoorschotting zijn nodig (maar moeilijk realiseerbaar gegeven de onzekerheden in de sector).

Het aantal ziekenhuizen dat verlies maakt in 2010 is gehalveerd en de vermogens zijn gegroeid naar gemiddeld 15 %. Dat is gunstig. De totale cashflows van ziekenhuizen zijn nog wel zo’n € 150 miljoen negatief, terwijl voor €1,6 miljard verzekeraarskrediet plus € 1 miljard nog in tarieven te verrekenen krediet, nog omzetting in bankkrediet nodig is. Volgens de jaarrekeningen 2010 gaat het beter met de ziekenhuizen en UMC’s. Qua kasstromen en vooruitkijkend naar 2011 en 2012 staan de ziekenhuizen echter nog voor forse uitdagingen. In 2011 zullen kortingen geabsorbeerd moeten worden die groter zijn dan het hele positieve resultaat in de sector over 2010. En ook de werkkapitaalbehoefte (waarvoor een beroep zal worden gedaan op banken) groeit, mede doordat voorschotten op onderhanden werk en financieringsverschillen door zorgverzekeraars onder druk van Solvency-regels steeds meer en eerder teruggehaald worden. DOT en de invoering van prestatiebekostiging en de daarbij behorende onderhandelingen zullen betekenen dat in 2012 niet snel DOT-zorgproducten gefactureerd kunnen worden. Dat zal extra druk op de liquiditeit betekenen. Immers het B-segment breidt zeer sterk uit en het A segment gaat over op maximumtarieven. Als het zorgaanbod van A en B-segment later gefactureerd kan worden (stel 2 maanden gemiddeld) zal dit al snel twintig miljoen euro per ziekenhuis aan extra liquiditeitbehoefte betekenen.


17

Terugkijkend naar 2010 kunnen we constateren dat sectorbreed zo’n € 330 miljoen resultaat wordt overgehouden op een omzet van zo’n € 20 miljard, een rentabiliteit van 1,6% en per saldo een negatieve cashflow. Dit is beter dan het geweest is, maar blijft nog altijd dun, zeker bij een stijgende financieringsbehoefte en enorm stijgende risico’s.

2.2 Geen fusies bij ziekenhuizen in 2010, volgend jaar mogelijk wel In 2010 zijn geen fusies tussen ziekenhuizen gerealiseerd. Voor komend jaar staat mogelijk de fusie tussen Orbis en Atrium op het programma; een fusie die wordt gedreven door de precaire financiële positie van Orbis. De fusie behoeft nog de goedkeuring van de NMa. De fusiecombinatie zou één van de grootste ziekenhuizen van het land vormen met overigens een bescheiden financiële positie. Verder valt op dat de trend tot intensieve samenwerking doorzet, zowel in de keten als tussen ziekenhuizen onderling.

2.3 Gemiddelde rentabiliteit 1,6%. UMC’s dalen, ziekenhuizen stijgen gemiddeld UMC’s en ziekenhuizen samen realiseren in 2010 een rentabiliteit van 1,6%. De rentabiliteit van UMC’s blijft achter, mede doordat één UMC een negatief resultaat laat zien. Bovendien daalt de rentabiliteit al drie jaar lang bij de UMC’s. Gecorrigeerd voor de UMC’s is de rentabiliteit in de sector algemene ziekenhuizen zo’n 2%. De ziekenhuizen laten in drie jaar een consistent stijgende lijn zien. Rentabiliteit per deelsector Universitaire Medische Centra Ziekenhuizen

Aantal 2010

2010

2009

8

0,6%

1,1%

80

2,0%

1,7%

88

1,6%

1,5%

Tabel 14: Rentabiliteit

Het aantal verliesgevende ziekenhuizen is in 2010 ten opzichte van 2009 bijna gehalveerd. Waren er in 2009 nog acht ziekenhuizen met verlies, in 2010 schreven vier ziekenhuizen en een UMC rode cijfers. Opmerkelijk is wel dat van de vier ziekenhuizen die cijfers deponeerden over 2010 en verlies leden, er slechts één ook in 2009 een negatief resultaat had. Dit betekent dat zeven van de acht verlieslatende ziekenhuizen uit 2009 er in zijn geslaagd om in 2011 weer in de zwarte cijfers te komen. Het gemiddelde resultaat van de ziekenhuizen lag met 1,6% net iets boven 2009 (1,5%). Per ziekenhuis bedroeg het gemiddelde resultaat € 3,8 miljoen, maar de spreiding is groot: van bijna € 10 miljoen verlies tot plussen van bijna € 20 miljoen. Er zijn ziekenhuizen die het structureel en goed voor elkaar hebben. In 2011 zijn forse kortingen aan de sector opgelegd (zie ook paragraaf 2.8), meer zelfs dan het totale positieve rendement in de sector over 2010. Met de toenemende deregulering en vrije prijzen vallen de zekerheden van de budgettering van exploitatie en vastgoed steeds meer weg. In dat licht zijn de resultaten gemiddeld nog aan de magere kant. De resultaten zullen per ziekenhuis gemiddeld zo’n € 4 miljoen omhoog moeten om de kortingen op te vangen en de huidige zwarte cijfers vast te houden. Hierbij moet worden bedacht dat de ziekenhuizen op dit moment nog tijdelijk profiteren van rentevoordelen in de bekostiging door de zogenoemde rentenormering en een soms positieve dekking in de budgetten op kapitaallasten. In de volgende figuur is de omvang van het resultaat weergegeven in relatie tot de omzet, in de tweede figuur betreft dit alleen de UMC’s.

18

PwC

140.000 120.000 100.000 80.000

Resultaat 2010 x € 1.000

60.000

Omzet x € 10.000

40.000 20.000 0 - 20.000 Figuur 6: Resultaat in vergelijking tot omzet, ziekenhuizen en UMC’s

140.000 120.000 100.000 Resultaat 2010 x € 1.000

80.000 60.000

Omzet x € 10.000

40.000 20.000 0 -20.000 1

2

3

4

5

6

7

8

Figuur 7: Resultaat in vergelijking tot de omzet UMC’s

De grafieken laten zien dat er nauwelijks een verschil is in het resultaat in relatie tot de omvang. De grootste instelling laat een negatief resultaat zien.

2.4 Ziekenhuisproductie met 4% gegroeid, omzet met 8% door boekhoudeffecten De omzet is gemiddeld met ruim 8% gestegen. Bijna de helft hiervan betreft autonome groei van de ziekenhuisproductie. Toegenomen zorgconsumptie in de tweede en derde lijn dus. De overige groei heeft betrekking op boekhoudeffecten, zoals incidentele extra afschrijvingen op de immateriële vaste activa die leiden tot een zelfde bedrag aan budgetclaim en dus omzetgroei en uitbreiding van de consolidatiekring. De omzetten in het B-segment met vrije prijzen zijn met 13% sterk gegroeid. Wel moet daarbij worden bedacht dat de omzet in het B segment nog slechts zo’n 25% van het totaal van de omzet bedraagt. Het percentage is lager dan waarmee in het landelijk beleid door de overheid wordt gerekend (34%). Daarbij speelt onder meer een rol dat de UMC’s, die samen ruim 30% van de omzet voor hun rekening nemen, een lager aandeel B-segment hebben (ruim 11% gemiddeld). De ZBC’s die alleen omzet in het B-segment hebben zijn in dit onderzoek buiten beschouwing gebleven, maar trekken het percentage landelijk gemiddeld zeker niet op naar 34%. Onze conclusie is dat de groei


19

fors is, met name in het vrije segment, en dat bij uitbreiding van het segment met vrije prijzen verdere groei en daarmee stijging van de macrokosten te verwachten valt.

2.5 Budgetratio is toegenomen tot gemiddeld 15,1% Door de positieve resultaten (en herwaarderingen van grond voor zo’n € 46 miljoen en andere boekhoudeffecten) is de budgetratio gegroeid tot ruim 15,1 % van de omzet (2009: 14,5%). Ook als percentage van het balanstotaal is het nu 15% (UMC’s en ziekenhuizen samen). Hoewel de ontwikkeling positief is, ligt het niveau nog ver onder de reserveposities die in het bedrijfsleven zijn vereist om duurzaam financierbaar te zijn: rond 20 a 25%. In de visie van PwC zou het goed zijn als de buffers bij de toenemende risico’s zouden doorgroeien naar het niveau van een bedrijfsmatig weerstandsprofiel. Met bezuinigingen en kortingen valt dat niet mee. Mogelijk kunnen de kabinetsvoorstellen om winstuitkering mogelijk te maken bijdragen aan het aantrekken van risicodragend vermogen waardoor het weerstandsvermogen sneller zou groeien. Ook specialisten, pensioenfondsen en beleggers kunnen zo belang krijgen bij de prestaties van ziekenhuizen. Solvabiliteit

Aantal 2010

2010 Budgetratio

Universitaire Medische Centra Ziekenhuizen

2009

Balansratio

Budgetratio

Balansratio

8

16,4%

17,3%

16,8%

18,1%

80

14,5%

14,1%

13,5%

12,0%

88

15,1%

15,0%

14,5%

13,8%

Tabel 15: Solvabiliteit

In de volgende figuren is voor respectievelijk de UMC’s en de ziekenhuizen de solvabiliteit (budgetratio) weergegeven ten opzichte van de gemiddelde solvabiliteit in de ziekenhuis sector.

30,0% 24,7%

25,0%

19,9%

20,0%

17,6% 15,8%

15,0%

16,0%

Gemiddelde solvabiliteit

13,3% 11,8%

10,0%

8,7%

5,0% 0,0% Figuur 8: Solvabiliteit (budgetratio) versus omzet voor UMC’s 2010

UMC Utrecht heeft de hoogste budgetratio, UMC Nijmegen (Radboud) de laagste .

20

PwC

Solvabiliteit

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0%

Solvabiliteit

10,0%

Gemiddelde

0% -10,0% -20,0% -30,0%

Figuur 9: Solvabiliteit (budgetratio) voor ziekenhuizen 2010

De uitschieter inzake de negatieve solvabiliteit betreft evenals vorig jaar de IJsselmeer ziekenhuizen. Hoewel over 2010 een positief resultaat is verantwoord, is het eigen vermogen nog fors negatief.

2.6 Financieringsbehoefte blijft groot In 2010 heeft de sector de negatieve kasstromen weten te reduceren, hoewel opnieuw sprake is van een negatieve kasstroom in de sector als geheel (€ 145 miljoen, 2009 : € 500 miljoen). Opvallend is dat het financieringsoverschot fors ingelopen is. Dit is voor driekwart miljard een gevolg van versnelde afschrijvingen die leiden tot lagere te betalen bedragen aan verzekeraars. Veelal is ook sprake van aanzienlijke voorschotten op het onderhanden werk (en soms debiteuren) die te zijner tijd nog afgerekend zullen moeten worden. Totaal is er nog een schuld van zo’n € 1,6 miljard. Opvallend is dat de UMC’s met het finiancieringsverschil vooral aan de vorderingenkant zitten (samen hebben zij een vordering van een half miljard inzake financieringsverschil opgebouwd) en dat voor algemene ziekenhuizen het omgekeerde geldt. In de cijfers over 2010 is de relatieve verlaging van de bevoorschotting al te zien. Ondanks stijgende omzet neemt de bevoorschotting af, zowel absoluut (-7,9%) als ten opzichte van de omzet (van 9,9% naar 7,7%). DBC-bevoorschotting

Aantal 2010


% stijging DBC bevoorschotting

% stijging omzet

DBC DBC bevoorschotting bevoorschotting in % omzet in % omzet 2009 2010

8

-1,9%

6,0%

6,4%

6,9%

80

-9,8%

10,0%

8,3%

10,2%

88

-7,9%

8,7%

7,7%

9,1%

Tabel 16: Ontwikkeling bevoorschotting DBC’s

De verzekeraars trekken zich dus langzaam maar zeker terug uit de rol van werkkapitaalverstrekker en de ziekenhuizen zullen een beroep doen op bankiers om in dit gat te stappen. De terugtrekkende beweging van verzekeraars heeft alles te maken met Solvencyregels: Verzekeraars moeten voor de voorschotten een hoger eigen vermogen aanhouden, tenzij aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Voor een aantal ziekenhuizen zal het niet eenvoudig zijn om de kredietlimieten bij hun bank weer verhoogd te krijgen. Banken hebben immers te maken met Baselregels en zullen in toenemende mate differentiëren en hun klanten selecteren omdat ze het hogere


21

risico-profiel in de sector zien. Gevolg zal zijn strengere eisen en meer zekerheden voor de bank en voor hogere risico’s een hogere prijs voor krediet. Dat geldt voor krediet voor investeringen maar ook voor het werkkapitaal. Naast de bevoorschotting van de DBC’s is ook van belang hoe het financieringssaldo en de bevoorschotting van het budget zich heeft ontwikkeld. Dit is in de volgende tabel weergegeven.

(x € 1 mln)

2010 Aantal 2010


Fin. overschot

Bevoorschot

2009 Saldo

Fin overschot

Bevoorschot

Saldo

8

544

424

120

(153)

432

(585)

80

(557)

1.206

(1.762)

(1.399)

1.337

(2.735)

88

(13)

1.629

(1.643)

(1.552)

1.769

(3.321)

Tabel 17: Ontwikkeling financieringssaldo en bevoorschotting

2.7 Kostenanalyse toont effect versnelde afschrijving immateriële vaste activa Uit een analyse van de kosten blijkt dat ter waarde van zo’n driekwart miljard versneld is afgeschreven op immateriële vaste activa op grond van een eenmalig voor 2010 geldende beleidsregel van de overheid. Fors meer dan de budgetten van € 160 miljoen die hiervoor landelijk gereserveerd waren en voor de overheid dus een tegenvaller. Voor de ziekenhuizen die het betreft is dit positief omdat de verlaging van hun boekwaarden lagere afschrijvingskosten in de toekomst betekent. Inmiddels is bekend dat de NZa circa een derde van de ingediende claims heeft afgewezen. Naar verwachting is daarmee het laatste woord nog niet gezegd en zal in bezwaar en beroep nog een belangrijk deel alsnog moeten worden vergoed.

2.8 Conclusie: De trend is goed, de volgende stap weer moeilijker Het gaat dus financieel beter met de ziekenhuizen. Kostenbeheersing wordt zichtbaar, de omzet groeit harder dan de kosten en de solvabiliteit en rentabiliteit nemen toe. Dat is mooi, maar niet genoeg. De overheid wil de groei van de budgetten van medisch specialisten en ziekenhuizen maximeren op 2,5%. Het convenant tussen ZN en de NVZ en de uitleg die hieraan wordt gegeven zetten echter een slot op de groei. Het kabinet vindt groeipercentages van 4% en meer zoals nu getoond echt te duur worden. Logisch ook vanuit het perspectief van belastingbetalers en staatsschuldbeheersing. Overschrijdingen in 2009 en eerder leiden al tot kortingen van meer dan driehonderd miljoen voor 2011 op de ziekenhuisbudgetten. Niet zichtbaar in de ziekenhuisjaarrekeningen 2010 nog, maar het komt wel. Dat zal betekenen dat verdere resultaatverbetering door kostenbeheersing hard nodig is en ongetwijfeld tot lastige keuzes zal leiden in de werkwijzen en het portfolio van ziekenhuizen. Groei zal niet meer de oplossing zijn om bezuinigingen op te vangen. En gemiddeld € 4 miljoen per ziekenhuis ombuigen om op hetzelfde niveau te blijven kan niet even met de kaasschaaf en mag ook niet ten koste van de kwaliteit van patiëntenzorg komen wil de concurrentiepositie en contractering niet in gevaar komen. Echt kiezen wat je wel en niet doet als ziekenhuis wordt dus onontkoombaar om de financiële positie en de risico’s voor de ziekenhuissector in balans te houden. En als kwaliteit en kosten nu dezelfde kant opwijzen, met prikkels die er op zijn gericht om de kosten te verlagen en de kwaliteit te verhogen, is dat goed voor iedereen.

2.9 Arbeidskosten zijn ten opzichte van de omzet licht gedaald De arbeidskosten zijn ten opzichte van de omzet licht gedaald van 57,9% naar 56,4%. De belangrijkste oorzaak is dat de omzet incidenteel hoog is vanwege de versnelde afschrijving van de immateriële vaste activa. De gemiddelde kosten per FTE namen licht toe van € 57.500 tot € 59.400. Verder valt op dat binnen de personeelskosten de pensioenkosten met bijna 9% zijn gestegen. De kosten van personeel niet in loondienst zijn met ruim 4% iets minder toegenomen dan in 2009 (14%). Dit houdt wel in dat de trend van meer (duurdere) ZZP’ers nog niet is gekeerd. Verder zien we de effecten van CAO-maatregelen (verhoging eindejaarsuitkering, structurele verhoging en de zogenaamde regeling persoonlijk levensfasebudget) in de resultatenrekeningen van ziekenhuizen terug. Uit de

22

PwC

jaarrekeningen blijkt (voor zover zichtbaar) dat voor het persoonlijk levensfasebudget ultimo 2010 ruim € 150 miljoen is gereserveerd. Een duidelijke illustratie dat de CAO duurder is dan eerder wel gedacht. Opvallend is dat de totale personeelskosten met bijna 6% zijn gestegen. Ten opzichte van de fors gestegen omzet (bijna 9%) zijn de personeelskosten zelfs licht gedaald. Rekening houdend met het omzeteffect van de extra nacalculeerbare afschrijvingen is de productiviteit op een vergelijkbaar niveau gebleven.

2.10 Invoering DOT in combinatie met uitbreiding marktwerking en kortingmaatregelen is grote uitdaging Voor 2012 krijgen de ziekenhuizen het weer stevig te verduren. De deels doorgeschoven korting 2011 zal alsnog geabsorbeerd moeten worden in een jaar dat DOT wordt ingevoerd en ook de liquiditeit weer spannend wordt. Na terugbetaling van de overfinanciering (zie par. 2.6) neemt de druk op onderhanden werk bevoorschotting toe. Het is vervolgens de vraag of er in het voorjaar van 2012 al prijsafspraken zijn. De ervaring leert dat die vaak pas in de loop van het betreffende jaar tot stand komen en de uitbreiding van het B-segment plus invoering DOT zullen dit proces niet eenvoudiger maken. Zowel de contractering als de technische infrastructuur (ICT) bij zorgaanbieders en bij zorgverzekeraars is van belang voor de vraag of de facturatie en betaling van DOT zorgproducten tijdig op gang komt. Hoe later dit gebeurt hoe meer de liquiditeitsproblemen toenemen bij gebrek aan een landelijke regeling voor bevoorschotting. De budgettering van medisch specialisten geeft niet alleen in het verdeelmodel en de collectiefvorming hoofdbrekens, maar levert ook spanning op in de groeibeperking omdat er nog steeds geen eenduidige prikkels voor medische staf en ziekenhuizen als geheel zijn. Hierdoor blijft het risico bestaan van macro- en micro-overschrijdingen die moeten worden geabsorbeerd. Landelijk speelt een intensieve discussie over concentratie en spreiding die druk zet op veel ziekenhuizen. Voor ziekenhuizen is een grote uitdaging om zicht en grip te krijgen op DOT en de daarmee gepaard gaande overgangsverschijnselen. De afwikkeling van het oude onderhanden werk en de effecten van nieuw te openen DBC’s in het DOT-tijdperk zullen pas in de loop van 2012 duidelijk worden, zowel wat betreft de liquiditeit als wat betreft de gevolgen voor de exploitatie. De software moet hierop nog worden aangepast en ook aan de managementinformatie worden hierdoor nieuwe eisen gesteld. Registratiediscipline wordt cruciaal. Achterstanden kunnen leiden tot forse gemiste opbrengsten.


23

3 VVT: Financiële prestaties belangrijke bouwsteen voor transitie

Het hoofdstuk over de VVT wijkt qua opzet en inhoud af van de overige hoofdstukken. De reden daarvan is dat wij willen aansluiten bij de benchmarkresultaten die eind september beschikbaar zijn gekomen. Het betreft de tweede ronde van een sectorbrede en multidimensionale benchmark die in de periode 2010-2015 wordt uitgevoerd door ActiZ en PwC. Ruim 130 leden van ActiZ hebben dit jaar deelgenomen. Door in dit brancherapport de benchmarkresultaten als input te benutten, wordt het mogelijk de financiële prestaties te verbinden met de uitkomsten van de medewerker- en de cliëntenraadplegingen alsmede met de veranderpotentie van de sector. Daarmee worden de financiële cijfers in een logische context geplaatst. In een sectorbreed congres op 7 oktober 2011 zijn de benchmarkinzichten gepresenteerd, onder het motto “Aandacht loont”. De presentaties die tijdens dit congres zijn gehouden vormen mede de basis voor dit hoofdstuk. Een uitgebreid benchmarkrapport en een publieksversie zijn te downloaden op www.actiz.nl. Voor wat betreft de financiële cijfers in dit hoofdstuk gaan wij uit van dit jaarrekeningonderzoek tenzij in de tekst anders is aangegeven. De uitkomsten wijken hier en daar iets af van die uit de benchmark omdat een andere groep is onderzocht. In het jaarrekeningonderzoek is sprake van een groter aandeel van grotere organisaties dan in de benchmark.

3.1 Kernboodschappen VVT Feiten l De meeste instellingen hebben in 2010 een positief resultaat behaald van gemiddeld 1,8% (2009: 1,8%). l 16 van de 144 instellingen (11%) maakten in 2010 verlies, in 2009 waren dat 22 instellingen (15%). l In tegenstelling tot voorgaande jaren ligt het resultaat van grote organisaties op het gemiddelde (voorgaande jaren behaalden grote organisaties een lager resultaat dan gemiddeld); bij kleine organisaties daarentegen is een dalende trend in het resultaat te zien. l Het resultaat staat met name bij de kleinere organisaties onder druk als gevolg van de wijziging in de indicatiestelling ZZP 1 en 2. l Het aandeel lichtere intramurale zorg ( ZZP’s 1 en 2) neemt snel af: in 2010 is het aandeel al met 21% gedaald. Gemiddeld was in 2010 nog ruim 20% van de intramurale cliënten geïndiceerd voor een ZZP 1 of 2. l De budgetratio (eigen vermogen als percentage van de totale opbrengsten) in de sector is met 20% (2009: 18%) van een behoorlijk niveau. l 30% van de instellingen kan, met een resultaat van 2,5% of meer en tegelijkertijd een eigen vermogen van 15% of meer, als financieel gezond worden beschouwd. l De resultaten 2011 zijn voor alle producten gestegen. Meest opvallende is dat een toenemend aantal instellingen inmiddels een positief resultaat voor de hulp thuis (Wmo) weet te realiseren. l In het kader van de investering in kwaliteit van de intramurale zorg laat de benchmark zien dat nieuwe medewerkers zeer welkom zijn in de VVT-branche. Aanbevelingen Een gezonde bedrijfsvoering is van groot belang voor een toekomstbestendige zorg. Mede door de wijzigingen in de indicatiestelling intramuraal en het kapitaallasten dossier is alertheid gewenst, waarbij kleinere organisaties een verhoogd risico lopen. l Het kapitaallastendossier vraagt alertheid voor alle instellingen. l Overweeg een verdere focussing op product-markt combinaties en faciliteer dit door een bijpassende kostenstructuur. l Ontwerp respectievelijk heroverweeg, rekening houdend met de nieuwe beleidsregels, een vastgoedstrategie, doorvertaald naar gedegen bussinesscases, bedrijfswaardeberekeningen en keuzes over economische levensduur en restwaarden. l Houdt rekening met de afname van de indicatiestelling van lichtere intramurale zorg: effecten van een hogere zorgzwaarte en extramuralisering op huisvesting, personeelsinzet en zorgcontractering. l Als gevolg van de in 2011 vastgestelde normvergoeding voor huisvesting zullen organisaties mogelijk vastgoed moeten afwaarderen, hetgeen het eigen vermogen zal verlagen. l Scholing is één van de sleutels voor het boeien en binden van medewerkers.


25

3.2 Financiële resultaten zijn stabiel In het algemeen kan worden gezegd, dat de financiële prestaties na een gestage verbetering in de afgelopen jaren nu voor de korte termijn op orde zijn en dat de branche erin geslaagd is om een goede basis te leggen voor de komende jaren. Dat zal ook nodig zijn, want er zijn forse veranderingen gaande. De normatieve huisvestingscomponent (NHC) wordt ingevoerd en in de intramurale zorg neemt het aandeel cliënten met lichtere zorgzwaarte af. Aantal 2010 Verpleging, Verzorging & Thuiszorg

2010 144

2009 1,8%

1,8%

Tabel 18: Ontwikkeling rentabiliteit in de sector Verpleging, Verzorging & Thuiszorg

De rentabiliteit in de ActiZ-benchmark is in 2010 iets hoger, namelijk 2,0% (op concernniveau; de rentabiliteit op de producten die in de benchmark zijn meegenomen, bedraagt 1,8%, maar een aantal concerns levert meer producten). Het resultaat 2010 is in feite licht verbeterd, aangezien de rentabiliteit van 2009 deels werd beïnvloed door incidentele factoren zoals middelen om kleinschalig wonen te stimuleren en de effecten van de invoering van de ZZP-systematiek. De nettomarge van de verschillende grootteklassen ontloopt elkaar niet veel. Dit is een omslag ten opzichte van afgelopen jaren, waarin de grootste organisaties een lager rendement behaalden. Waarschijnlijk speelden daarbij fusie- en integratiekosten een rol. In de benchmark bedroeg de nettomarge van de grootste organisaties in 2009 1,3%, dus duidelijk lager dan het gemiddelde van 2,0%. Nu ligt hun nettomarge met 2,0% precies op het gemiddelde. Voor de kleinste organisaties geldt het omgekeerde: hun nettomarge bedraagt nu 1,9%, net onder het gemiddelde dus, terwijl zij in vorige jaren altijd het hoogste rendement behaalden. In 2009 was het gemiddelde rendement van de kleine organisaties nog 3,6%. Het lijkt erop of de kleinste organisaties het financieel moeilijker gaan krijgen. In de volgende figuur worden de resultaten (netto marge) per instelling weergegeven in volgorde van oplopende omvang van de instelling: 16 van de 144 instellingen (11%) maakten in 2010 verlies, in 2009 waren dat 22 instellingen (15%).

30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 - 5.000 - 10.000 Figuur 10: Resultaat ten opzichte van omzet

26

PwC

Resultaat 2010 x € 1.000 Omzet x € 10.000

3.3 Financiële positie door positieve resultaten licht verbeterd Mede als gevolg van het positieve resultaat in 2010 is de solvabiliteit gestegen. De budgetratio (eigen vermogen ten opzichte van de omzet) steeg met 1,6% naar 20,1% en de balansratio (eigen vermogen ten opzichte van balanstotaal) met 0,6% naar 24,4%. De balansratio is relatief minder gestegen doordat het balanstotaal is toegenomen als gevolg van het opnemen van zogenaamde Financial leasecontracten (3,4% van het balanstotaal). Aantal 2010

2010 Budgetratio


144

2009

Balansratio

20,1%

Budgetratio

24,4%

18,5%

Balansratio 23,8%

Tabel 19: Ontwikkeling solvabiliteit in de sector Verpleging, Verzorging en thuiszorg

In de ActiZ-benchmark is het rendement van intramurale zorg het hoogst. Het rendement van huishoudelijke hulp in het kader van de Wmo is nog steeds negatief, maar inmiddels weet ongeveer de helft van de organisaties ook met dit product in de zwarte cijfers te blijven. 5% 4% 3,9%

Nettomarge

3% Gemiddelde 2010: 2,0%

2% 1%

2,4% 1,6%

2,2%

2,1%

1,6% Wmo Hulp Thuis

1,0%

0% Intramuraal

Zorg Thuis

Kraamzorg

0,6%

2009 2010

JGZ

-1% -2,0% -2%

-2,5%

-3% Benchmarkproducten Figuur 11: Nettomarge per activiteit (Bron: Benchmark in de Zorg 2011)

Combineren we de rentabiliteitscijfers met de solvabiliteitscijfers, dan blijkt dat 30% (in de ActiZ-benchmark 32%) van de organisaties financieel gezond mag worden genoemd. Daaronder verstaan we organisaties met een nettomarge hoger dan 2,5% en tegelijkertijd een budgetratio van meer dan 15%. Deze organisaties hebben de potentie om voldoende middelen in te zetten voor transitie. Daar staat tegenover dat in 20% (in de ActiZ-benchmark 23%) van de organisaties de financiële situatie niet duurzaam is: een nettomarge van minder dan 2,5% én een budgetratio lager dan 15%. Het voorgaande kan als volgt in beeld worden gebracht:


27

50%

Nettomarge (>2,5%)

45% 40% 35%

Financieel gezond en transitiebestendig (30%)

Budgetratio

30% 25% 20% Budgetratio (>15%) 10% 5%

15% Bedrijfsvoering financieel niet duurzaam (20%) (6%)

0% -5%

-2,5%

0%

2,5%

5%

7,5%

10%

Nettomarge Figuur 12: Financiële gezondheid op basis van nettomarge en budgetratio (jaarrekeningonderzoek, n=144)

Naast de budgetratio wordt de balansratio (eigen vermogen als percentage van het balanstotaal) steeds meer een graadmeter voor financieel gezonde organisaties. Combineren we de balansratio met de nettomarge, bij gelijke afgrenzingen, dan geeft dit een iets minder rooskleurig beeld van de financiële duurzaamheid van organisaties als hiervoor genoemd.

50% 45% 40% Financieel gezond en transitiebestendig (26%)

35%

Budgetratio

30% 25% 20%

20% 15% 10%

Bedrijfsvoering financieel niet duurzaam (24%)

%

5% (6%)

0% -5%

-2,5%

0%

2,5%

5%

Nettomarge Figuur 13: Financiële gezondheid op basis van balansratio (jaarrekeningonderzoek, n=144)

28

PwC

7,5%

10%

3.4 Kapitaallasten showstopper voor transitie De overgangsregeling die het ministerie heeft getroffen om de gevolgen van de genormeerde vergoeding van huisvestingslasten op te vangen, betekent niet dat de sector niets meer hoeft te doen. Zo leidt de inkorting van de afschrijvingstermijn tot hogere jaarlijkse afschrijvingslasten. Ook als de werkelijke resterende levensduur van het gebouw korter is dan de levensduur waarop de boekwaarde is gebaseerd, stijgen de jaarlijkse lasten. Wie kiest voor een langere termijn van bijvoorbeeld 40 jaar, moet er rekening mee houden dat de vergoeding geen rekening houdt met tussentijdse renovaties, en die zijn bij een termijn van 40 jaar over het algemeen wel nodig. Organisaties waar de werkelijke kapitaallasten hoger zijn dan de NHC, ervaren daardoor al op korte termijn druk op de exploitatie. Als ook nog de nettomarge negatief is, zoals bij 5% van de organisaties het geval is, zijn de risico’s acuut. Organisaties waar de werkelijke kapitaallasten lager zijn dan de genormeerde, moeten alert zijn; als ook de nettomarge negatief is, verkeren zij in de gevarenzone. Overigens zullen er ook organisaties zijn die relatief goed uitkomen met de NHC. Dit is vooral het geval als zij beschikken over vastgoed dat zonder hoge extra kosten nog lang kan worden geëxploiteerd.

11% 58% alertheid gewenst bij oud onroerend goed

Netto marge benchmark

9%

9% druk op exploitatie vanaf 2012 door hoge kapitaallasten

7% 5%

13% verhoogd risico op impairment

3% 1% -1% 15% in gevarenzone door negatieve marge

-3% -5% 0%

5% direct risico op impairment

(6%) 50%

100%

150%

200%

Werkelijke kapitaallasten t.o.v. genormeerde kapitaallasten (NHC) Figuur 14: Werkelijke kapitaallasten 2010 in vergelijking met NHC (Bron: Benchmark in de Zorg 2011)

Kleinere organisaties kunnen een extra probleem ondervinden: zij hebben vaak maar één of enkele locaties en kunnen dus geen portfoliobeleid voeren. Grote organisaties kunnen dat wel, en op die manier kunnen zij positieve en negatieve effecten tegen elkaar weg laten vallen.


29

3.5

Aandeel lichtere intramurale zorg neemt snel af

Het aandeel lichtere intramurale zorg (bekend als de ZZP’s 1 en 2) neemt snel af: in 2010 is het aandeel al met 21% gedaald. De sector heeft deze verandering vrij geruisloos verwerkt. Het valt op dat de daling het minst snel verloopt in organisaties waar het aandeel lichtere zorg toch al groot was. Vaak zijn dit kleinere organisaties, de vroegere stand alone verzorgingshuizen. Zij kunnen het de komende tijd moeilijk krijgen, omdat de instroom van cliënten met lichtere zorgbehoefte stagneert en de kleine organisaties niet altijd gemakkelijk om kunnen schakelen op zwaardere zorg, bijvoorbeeld omdat het pand daar niet geschikt voor is of omdat het moeilijk is om de benodigde expertise aan te trekken. Het alternatief, overschakelen op zorg thuis (en de zorgappartementen verhuren) is ook niet altijd eenvoudig. Door de boekwaarde is een kostendekkende huur lang niet altijd marktconform. Uit de benchmarkresultaten valt af te leiden dat in de kleine organisaties her en der al leegstand is ontstaan. Gemiddeld was in 2010 nog 20,1% van de geleverde zorg aan cliënten geïndiceerd voor een ZZP 1 of 2.

3.6

Zorgzwaarte intramuraal stijgt

Indicaties voor een zorgzwaartepakket 1 worden niet meer afgegeven, voor een zorgzwaartepakket 2 nog maar mondjesmaat. Cliënten krijgen nu een extramurale indicatie. Het gevolg is dat de cliënten die nog wel een indicatie voor AWBZ-verblijf krijgen, meer zorg nodig hebben. Uit de benchmark is dat ook gebleken. De gemiddelde zorgzwaarte is toegenomen van 4,47 in 2009 naar 4,63 in 2010. Gezien deze stijging van de gemiddelde zorgzwaarte is het een extra compliment aan de medewerkers dat de cliënten de zorg positief beoordelen: cliënten met een hogere zorgbehoefte of vertegenwoordigers van deze cliënten komen minder gemakkelijk tot een positief oordeel, blijkt uit de benchmark. Cliënten met een zware zorgbehoefte voelen zich afhankelijker; het is voor hen moeilijker om de regierol te vervullen die zij toch graag willen hebben.

3.7

Aandacht loont: zorg is geen volumebusiness

Zorgorganisaties maken niet allemaal dezelfde keuzes, ook niet als het gaat om het volume van de in te zetten personeelsformatie. Rekening houdend met het verschil in zorgzwaarte van de cliënten, is nog een forse variatie te zien ten opzichte van de normformatie gebaseerd op ZZP’s. Het volgende valt op: l l l

l

Kleine organisaties zetten duidelijk minder personeel in dan grote (rekening houdend met de zorgzwaarte). Er is geen relatie tussen normformatie en deskundigheidsniveau van de medewerkers; het is dus niet zo dat organisaties die minder medewerkers inzetten, altijd kiezen voor hogere deskundigheidsniveaus. Er is evenmin een relatie tussen normformatie en cliëntervaring. Zelfs niet tussen normformatie en de ervaren beschikbaarheid van medewerkers. Meer medewerkers betekent dus niet automatisch positievere cliënten. Vandaar de stelling: zorg is geen volumebusiness; het is de echte aandacht voor de cliënt die telt. Er is wél een relatie tussen normformatie en de werkbeleving van medewerkers. Meer medewerkers betekent ook positievere medewerkers. Opvallend is dat de relatie tussen normformatie en ervaren werkdruk, die wel te verwachten zou zijn, niet blijkt.

3.8 Intensivering voor € 636 miljoen: is de sector er klaar voor? Op 5 september 2011 heeft de staatssecretaris van VWS met organisaties uit de langdurige zorg een convenant gesloten over een structurele extra investering in de langdurige zorg van € 636 miljoen per jaar. ActiZ is één van die organisaties. Voor onder meer de VVT-sector komen er extra medewerkers bij en wordt de kwaliteit verhoogd door extra scholing. Wat kan vanuit de benchmark over dit onderwerp worden gezegd? Allereerst dit. De toenemende zorgzwaarte intramuraal en de als hoger ervaren werkdruk laten zien dat nieuwe medewerkers meer dan welkom zijn in de VVT. Tegelijkertijd is duidelijk dat het inzetten van meer medewerkers alléén het probleem niet oplost. Echte aandacht voor de cliënt is even belangrijk. Het convenant besteedt terecht aan beide aspecten aandacht. Omdat het niet eenvoudig zal zijn om al die extra medewerkers te vinden, zal veel afhangen van de professionaliteit waarmee de sector het vraagstuk aan zal pakken in samenwerking met andere stakeholders. De afspraken die ActiZ al heeft gemaakt met het middelbaar beroepsonderwijs laten die professionaliteit zien. Opleiden wordt het sleutelwoord. Opleiden van nieuwe medewerkers en bijscholen van huidige medewerkers om een goed antwoord te

30

PwC

hebben op de toegenomen zorgzwaarte. Maar ook het aanbieden van opleidingen om voor nieuwe en huidige medewerkers een voldoende aantrekkelijke werkgever te worden en voldoende loopbaanperspectief te bieden. Medewerkers waarderen op dit moment de ontwikkelings- en loopbaanmogelijkheden maar matig: een 6,5. Uit de vele opmerkingen die de medewerkers aan de ingevulde Medewerker Monitor toevoegden, bleek overduidelijk de wens om meer geschoold te worden. Niet om ‘hogerop’ te komen, maar om kennis te verbreden en te verdiepen. Kortom: scholing is een van de sleutels voor het boeien en binden van medewerkers.

3.9 Net promotor score is één van de indicatoren voor duurzaamheid van de organisatie De vraag in hoeverre medewerkers de instelling zouden aanbevelen bij anderen, is van belang om inzicht te krijgen in de duurzaamheid van de bestaande propositie. De stelling luidde: “ik zou met een gerust hart mijn familie en vrienden door mijn organisatie laten verzorgen”. Hieruit is indicatief de net promotorscore afgeleid door het percentage medewerkers dat de organisatie aanbeveelt te verminderen met het percentage medewerkers dat dit juist niet doet. Per saldo bleek dat 17% van de medewerkers het hiermee helemaal eens is. Na aftrek van 10% die het hier niet mee eens is en 4% helemaal niet mee eens, resteert een netto score van slechts 3%. In de volgende figuur is inzichtelijk gemaakt hoe deze net promotor score is verdeeld over de verschillende functiegroepen. Hieruit blijkt dat hoger opgeleide medewerkers (behalve management en RvB) minder positief over de organisatie zijn dan minder hoog opgeleide. De score van (para)medici en verpleegkundigen is zelfs negatief. Dit geeft eens te meer aan dat elke functiegroep zijn eigen benadering nodig heeft. Elke groep wordt weer door andere prikkels gestimuleerd.

(Para)medisch Welzijn en activiteitenbegeleiding Verpleging Niet cliëntgebonden facilitair Facilitair Verzorging Secretarieel/staf Cliëntgebonden facilitair Middenkader management Cliëntgebonden huishoudelijke ondersteuning Lid MT managementteam -20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

Figuur 15: Net promotorscore medewerkers per functiegroep (Bron: Benchmark in de Zorg 2011)


31

4 Gehandicaptenzorg; resultaat is afgenomen door voorziening Levensfasebudget

4.1 Kernboodschappen Gehandicaptenzorg Feiten l Het gemiddelde resultaat van de instellingen in de gehandicaptensector over 2010 bedroeg 2,2% (2009: 2,9%). l De vorming van de voorziening Levensfase Budget had een grote invloed op het resultaat 2010 (0,9%). De daling van de resultaten is dus met name hieraan toe te schrijven. l Meer instellingen (6) lieten over 2010 een verlies zien (2009: 3). De instellingen met een negatief resultaat betreffen veelal “afbouwers” die een lager ZZP-budget ontvangen en waarbij de personeelsinzet nog onvoldoende aansluit op de geleverde zorgzwaarte. l Middelgrote instellingen hebben gemiddeld het hoogste resultaat behaald (2,8%). De resultaten van kleinere instellingen (1,1%) liggen het laagst en zijn in 2010 aanzienlijk gedaald (2009: 2%). l Het weerstandsvermogen neemt door de positieve resultaten toe tot gemiddeld 19% (2009: 17%). l De personeelskosten nemen toe, de gemiddelde kosten per FTE zijn gestegen tot € 47.000 (2009: € 45.800), mede door de voorziening voor Levensfase Budget. l Het aantal FTE is nagenoeg ongewijzigd. l Bij instellingen met een lager dan gemiddeld rendement bedragen de gemiddelde personeelskosten per fte € 2.000 meer dan gemiddeld. l Ondanks onzekerheden over de NHC en de overgangsregeling zijn de investeringen in 2010 met € 100 miljoen toegenomen. l De totale kasstroom was in 2010 € 101 miljoen positief, maar was beduidend lager dan in 2009 (€ 206 miljoen) met name door een lagere kasstroom uit operationele activiteiten en een toename van de investeringen. Aanbevelingen l Instellingen zullen de kostenstructuur nog verder moeten flexibiliseren om fluctuaties in de opbrengsten op te kunnen vangen. l De vele wijzigingen in de bekostiging zorgen voor onzekerheid, instellingen dienen met verschillende scenario’s rekening te houden. l De overgang van de dagactiviteiten, dagbehandeling en jeugdige verstandelijk gehandicapten naar de gemeenten vraagt om gedegen voorbereiding. l Met de financiering op resultaat komt de cliënt meer centraal te staan en kunnen instellingen meerwaarde aantonen door transparant over kwaliteit te zijn. l Het is noodzakelijk zo snel mogelijk een volledig inzicht te krijgen in de gevolgen van de invoering van de normatieve huisvestingscomponent, in combinatie met de overige wijzigingen in de bekostiging. Dit is nodig om bedrijfsmatig met vastgoed om te kunnen gaan. l Bij scheiden van wonen en zorg op termijn zullen de kapitaallasten niet meer via de ZZP\NHC worden vergoed. Instellingen zullen hierop moeten anticiperen. De cliënt betaalt, waardoor de wensen van de cliënten nog meer centraal komen te staan.


33

4.2 Resultaten gehandicaptenzorg zijn in 2010 ogenschijnlijk gedaald De resultaten in de gehandicaptenzorg over 2010 zijn gedaald tot 2,2% (2009: 2,9%). Het resultaat 2010 wordt voor 0,9% negatief beïnvloed door de vorming van de voorziening voor het Levensfase Budget (2009: 0,3%). Van het positieve resultaat wordt 0,5% verklaard door nagekomen budget voorgaande jaren (2009: 1%). Als het gemiddelde resultaat over 2010 met deze posten wordt gecorrigeerd dan ligt het genormaliseerde resultaat in lijn met 2009. Gehandicaptenzorginstellingen met een cliëntenbestand dat is opgebouwd met een mix van intramurale en extramurale cliënten laten een hoger resultaat zien (2,7%) dan instellingen met hoofdzakelijk intramurale (1,5%) of extramurale cliënten (2%). 6 van de 61 instellingen (10%) maakten in 2010 en verlies. In 2009 waren dat 3 van de 64 instellingen (5%). Instellingen met een negatief resultaat zijn veelal “afbouwers” die op basis van de ZZP’s een lager budget ontvangen. Zij geven veelal als verklaring dat de personeelsinzet nog onvoldoende aansluit op de geleverde zorgzwaarte. Aantal 2010 Gehandicaptenzorg

2010 61

2009 2,2%

2,9%

Tabel 20: Resultaatontwikkeling gehandicaptenzorg

De volgende grafiek geeft een overzicht van de resultaten per instelling naar oplopende omvang. Het rendement van de instellingen met een omzet tussen de € 50 miljoen en € 100 miljoen is met 2,8% gemiddeld het hoogst (2009 4,2%). Grote instellingen hebben een resultaat van 2,1% (2009: 2,3%). Kleinere instellingen met minder dan € 50 miljoen aan opbrengsten hebben het laagste rendement van 1,1% (2009: 2%).

70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 - 10.000 Figuur 16: Resultaat in relatie tot omzet

34

PwC

Resultaat 2010 x € 1.000 Omzet x € 10.000

4.3 Solvabiliteit gehandicaptensector stijgt tot 19% De budgetratio is door het positieve resultaat in 2010 gestegen tot ruim 19% (2009: 17%). De spreiding is in 2010 nog altijd groot en varieert van 0% tot 57% positief. Nog maar 1 instelling heeft in 2010 een vermogen van minder dan 8% van het balanstotaal, 9 instellingen minder dan 15%, 31 instellingen meer dan 25%. Grote instellingen hebben het minste weerstandsvermogen (budgetratio 23%) in vergelijking tot de middelgrote (31%) en kleine (28%) instellingen. Aantal 2010

2010 Budgetratio

Gehandicaptenzorg

61

19,1%

2009 Balansratio

Budgetratio

24,1%

Balansratio

17,4%

22,5%

Tabel 21: Ontwikkeling solvabiliteit gehandicaptenzorg

In de volgende grafiek is goed te zien hoe groot de verschillen zijn tussen de instellingen onderling. De 2 meest solvabele instellingen hebben een solvabiliteit boven de 50% terwijl de minst solvabele instelling op de nullijn zit.

60,0% 50,0% 40,0% 30,0%

Solvabiliteit Gemiddelde Solvabiliteit

20,0% 10,0% 0,0%

Figuur 17: Solvabiliteit(budgetratio) per instelling

4.4 Aantal FTE blijft gelijk, maar personeelskosten nemen toe De personele kosten zijn in 2010 gestegen van 66,4% naar 67,2%. Het Levensfase Budget, de verhoging van zowel de lonen als de eindejaarsuitkering en een toename van het werkgeversdeel van de pensioenen zijn belangrijke oorzaken. De gemiddelde personeelskosten per FTE bedroegen in 2010 € 47.000 (2009: € 45.800). Bij instellingen met een resultaat onder het sectorgemiddelde zijn de personeelskosten per FTE gemiddeld € 2.000 hoger dan bij instellingen met een hoger dan gemiddeld rendement. Bij grote, middelgrote en kleine instellingen zijn de gemiddelde personeelskosten per FTE gelijk (€ 47.000). De kosten van personeel niet in loondienst (PNIL) dalen tot 3,8% van de totale personeelskosten (2009: 4,6%). Dit is een opvallende ontwikkeling met het oog op de toenemende risico’s als gevolg van de gewijzigde bekostiging en de toekomstige aanbestedingen van de dagactiviteiten- en behandeling en zorg voor licht en jong gehandicapten. Deze ontwikkelingen vragen om een flexibele kostenstructuur. Hierbij geldt wel dat deze flexibiliteit duur is vanwege met name de BTW die bij PNIL wel moet worden betaald, maar bij eigen personeel niet. Daardoor is PNIL minstens 20% duurder dan eigen personeel. Veel instellingen streven er dan ook naar om de flexibiliteit via een interne flexpool te organiseren.


35

Een opvallende ontwikkeling is dat het aantal FTE dat werkzaam is in de gehandicaptenzorg in 2010 niet is toegenomen terwijl de omzet wel is gestegen. Door de economische crisis is er op korte termijn geen sprake van schaarste op de arbeidsmarkt. Als gevolg van de vergrijzing zal de het aanbod van goed gekwalificeerd personeel op de arbeidsmarkt op langere termijn mogelijk wel onder druk komen te staan. Naar verwachting zullen de personeelskosten vanaf 2011 jaarlijks toenemen als gevolg van het akkoord over de nieuwe CAO. In de CAO is een jaarlijkse verhoging van de lonen en de eindejaarsuitkering en een eenmalige uitkering in 2011 overeengekomen.

4.5 Levensfase Budget leidt tot vorming van forse voorzieningen Nagenoeg elke instelling heeft eind 2010 een voorziening Levensfase Budget gevormd. De voorzieningen bedragen in 2010 totaal € 77 miljoen waarvan een last van € 57,5 miljoen in 2010 is genomen (2009: € 19,5 miljoen) oftewel 1,4% van de personeelskosten. Omdat een deel van de instellingen al in 2009 een voorziening had getroffen, is het resultaat op de exploitatie beperkt tot 0,9%. Bijzonder is dat de voorziening per instelling in relatie tot de jaarlijkse personeelskosten per instelling sterk varieert: van ongeveer 0,3% tot 7,6%. Dit heeft te maken met de vraag of alleen een voorziening is getroffen voor de “200-uur” overgangsregeling (verplicht), of dat voor de totale overgang een voorziening is getroffen (keuze).

4.6 Vastgoed: de pijn is nog niet genomen Sinds afschaffing van het bouwregime per 1 januari 2009 heeft een zeer beperkte afwaardering van de materiële vaste activa ad. € 26 miljoen plaatsgevonden, waarvan het grootste deel in 2009 (€ 17 miljoen). De investeringen namen ondanks de onzekerheden over de NHC en de bijbehorende overgangsregeling met € 100 miljoen toe tot € 778 miljoen. Dit hangt samen met de investeringen die nodig zijn om de gebouwenkwaliteit (code rood en oranje gebouwen) te verbeteren.

4.7 Wijzigende bekostiging is nog lastig in te schatten In de bekostiging van de gehandicaptenzorg zal de komende tijd veel veranderen, zie hiervoor ook paragraaf 1.8. De gevolgen hiervan zijn nog moeilijk te overzien. Vooral de overgang van de Jeugd naar gemeenten en de verlaging van de IQ grens zorgen voor veel onzekerheid over de toekomstige bekostiging, zeker in relatie tot de aanpassing in de bekostiging van het vastgoed. Ditzelfde geldt voor de voorgenomen scheiding van wonen en zorg. Hiertegenover staan de extra middelen die vanaf 2012 beschikbaar zijn voor meer handen aan het bed. Ook de overheveling van dagactiviteiten en van begeleiding naar de WMO zullen een significante impact hebben. Een en ander is mede afhankelijk van het door gemeenten te hanteren inkoopmodel. Instellingen zullen met verschillende scenario’s rekening moeten houden.

36

PwC


37

5 GGZ: Slagkracht GGZ in ‘gevaar’, financiële rendementen en buffers onvoldoende om bezuinigingen op te vangen

5.1 Kernboodschappen GGZ Feiten l De meeste instellingen hebben in 2010 een positief resultaat behaald van gemiddeld 1,6% (2009 1,8%), waarvan 0,7% is toe te rekenen aan nagekomen baten voorgaande jaren. l Door forse bezuinigingen op de landelijke budgetten voor de curatieve GGZ staat het resultaat vanaf 2012 sterk onder druk. l Gezien de toenemende risico’s en aangekondigde bezuinigingen in de sector is het eigen vermogen met 16,7% nog te laag. l Het marginale resultaat biedt te weinig ruimte om de bezuinigingen in 2012 te kunnen absorberen. l De bezuinigingen en overige aanpassingen in de bekostiging (NHC’s) gaan een grote impact krijgen voor de GGZ, waarbij er sprake is van een stapeling van effecten. l Bezuinigingen kunnen leiden tot 10 a 20% lagere omzet voor instellingen, afhankelijk van omzetmix en effecten eigen bijdragen. l Bezuinigingen noodzaken tot ontslag van personeel dat binnenkort weer hard nodig zal zijn. l De liquiditeit is ten opzichte van 2009 verder verbeterd door lumpsum afrekening en hoge verrekenpercentages die lang doorlopen. l Mogelijkheid tot afrekenen op DBC’s met ingang van 2012 stelt nieuwe eisen aan de interne organisatie. Aanbevelingen l Forse ingrepen zijn nodig om de bezuinigingen van de komende jaren te kunnen opvangen. In 2012 wordt slechts een eerste stap gezet. l Zet in op betere zorg tegen lagere kosten door toepassen van innovatie en andere organisatie van de zorg l Ga bedrijfsmatig met het vastgoed om en optimaliseer gebruik van m2 en rendement per m2. l Benut mogelijkheden om overtollig vastgoed te gelde te maken. l DBC-invoering is mogelijk in 2012, maar bij overgang dient de interne sturing op basis van kostprijzen te worden verbeterd. l Liquiditeitsbeheer wordt nog belangrijker. Ondanks het convenant met zorgverzekeraars zal de druk op liquiditeit rond DBC’s toenemen. Naast DBC’s ontstaan nu ook financieringsvragen rond DB(B)C’s en ZZP’s, als de bevoorschotting wordt afgeschaft.

5.2 Resultaten GGZ lijken stabiel, maar worden deels veroorzaakt door niet-structurele componenten Het gemiddelde resultaat in de sector bedroeg 1,6% (2009: 1,8%). Rentabiliteit Geestelijke Gezondheidszorg

Aantal 2010

2010 48

2009 1,6%

1,8%

Tabel 22: Rentabiliteit GGZ

GGZ-instellingen behaalden, ondanks de Klink-korting van 3,5% op de curatieve GGZ, gemiddeld 1,6% rendement (1,8% in 2009). De rendementen bevatten echter veel niet-structurele componenten. Bijna de helft (2010: 0,7%) is het gevolg van nagekomen baten. Het structurele resultaat is derhalve slechts 0,9%. Het resultaat is onder meer beïnvloed door hogere personeelskosten. De werkelijke arbeidskostenontwikkeling was hoger dan de OVA (compensatie voor arbeidskostenontwikkeling) ondermeer door de invoering van het Levensfase Budget (met eenmalige effecten van de voorzieningen voor overgangsregeling) en verhoging van de lonen. In de volgende grafiek zijn de resultaten van de instellingen afgezet tegen de omzet. Uit deze grafiek blijkt dat geen sprake is van een sterke correlatie tussen omvang en resultaat. Dit was voor 2009 ook al het geval. Grotere omvang leidt niet zonder meer tot hogere of juist lagere resultaten.


39

60.000 50.000 40.000 Resultaat 2010 x € 1.000

30.000 20.000

Omzet x € 10.000

10.000 0 - 10.000 - 20.000

Figuur 18: Resultaat in relatie tot omzet

5.3 Solvabiliteit is verbeterd door positief resultaat, echter onvoldoende om bezuinigingen op te kunnen vangen Zoals uit de volgende grafiek blijkt is de solvabiliteit, eigen vermogen ten opzichte van omzet, toegenomen van 15,3% tot 16,7%. Deze toename is vrijwel volledig te danken aan het gemiddeld positieve resultaat over 2010 in combinatie met de beperkte groei van de omzet. In verhouding tot het balanstotaal is de verbetering nog iets groter; van 15,9% naar 17,7%. Deelsector

Aantal 2010

2010 Budgetratio


48

16,7%

2009

Balansratio 17,7%

Budgetratio 15,3%

Balansratio 15,9%

Tabel 23: Solvabiliteit GGZ

De gemiddelde vermogensomvang is toegenomen van 15,3% tot 16,7% van de omzet. Die buffer is onvoldoende om de aangekondigde bezuinigingen op te kunnen vangen zonder de capaciteit te saneren. Uit de volgende grafiek is te zien dat de gemiddelde solvabiliteit in de sector 16,7% bedraagt, maar dat sprake is van behoorlijk wat spreiding. De uitersten betreffen aan de onderkant een instelling met -10% eigen vermogen en aan de bovenkant een instelling met bijna 42% eigen vermogen.

40

PwC

50,0% 40,0% 30,0% 20,0% Solvabiliteit 10,0% Gemiddelde Solvabiliteit 0,0% -10,0% -20,0%

Figuur 19: Solvabiliteit(budgetratio) in relatie tot omzet

5.4 Bevoorschotting DBC’s licht gestegen, kasstroom in 2010 wederom positief De bevoorschotting van de DBC’s is in 2010 licht verbeterd. In percentages van de omzet bedraagt de bevoorschotting ultimo 2010 15,2% (2009: 14,3%). Dit leidt tot een verbetering van de liquiditeitspositie en door balansverkorting ook tot verbetering van de balansratio solvabiliteit. In 2010 was in de sector sprake van een positieve kasstroom van bijna € 0,5 miljard (2009 ruim € 0,3 miljard positief). De positieve kasstroom is voornamelijk het gevolg van een verdere toename van de financieringsoverschotten door te hoge verrekenpercentages en door verbeterde bevoorschotting door verzekeraars in 2010. Voor 2011 zal er naar verwachting weer sprake zijn van een negatieve kasstroom aangezien in beginsel de verrekenpercentages op nihil worden afgesproken. Instellingen zullen de financieringsoverschotten van bijna € 0,5 miljard in het tweede halfjaar 2011 moeten afrekenen. De vraag is gerechtvaardigd of banken vanwege de toenemende risico’s en de strengere kapitaaleisen voor de banken (als gevolg van Basel III) bereid (en in staat) zullen zijn dit te financieren. Alleen instellingen met goede resultaten en een sterke vermogenspositie zullen de banken ‘over de streep kunnen trekken’. Aantal 2010


% stijging DBC bevoorschotting 48

8,8%

% stijging omzet

2,4%

DBC DBC bevoorschotting bevoorschotting in % omzet 2010 in % omzet 2009 15,2%

14,3%

Tabel 24: Ontwikkeling bevoorschotting DBC’s GGZ


41

5.5 Bezuinigingen kunnen leiden tot 10 a 20% lagere omzet voor instellingen, structurele aanpassing van bedrijfsvoering is noodzakelijk De besparingen en bezuinigingsplannen (ca. € o,6 miljard voor 2012) van het kabinet zullen voor 2012 een grote (negatieve) impact hebben op de rentabiliteit. 2011 zou daarmee wel eens voorlopig het laatste “goede” jaar kunnen zijn voor de GGZ-sector. Het bezuinigingspakket betreft onder meer budgetkortingen, invoering van eigen bijdragen, pakketmaatregelen, afschaffen nacalculatie kapitaallasten, scheiden wonen en zorg en overgang jeugd naar gemeenten. Tegelijkertijd wordt er nog gesleuteld aan de prestatievergoedingen (DBC-systematiek). Het hoge bezuinigingstempo en een stapeleffect van verschillende beleidsdossiers slaan komende jaren naar verwachting een gat van tien à twintig procent of meer in de omzet van GGZ-instellingen. In het volgende overzicht zijn de door de overheid in juni 2011 aangekondigde bezuinigingen voor 2012 weergegeven voor de curatieve GGZ: Geraamde opbrengst maatregelen curatieve GGZ (in miljoenen euro’s) in 2012 en volgende jaren

1. Invoering eigen bijdrage in de tweedelijns-GGZ en verhoging eigen bijdrage eerstelijns-psychologische zorg

Reeds besloten in RA en VWS-begroting 2011

Additionele Maatregelen

Totaal

150

76

226

11

11

2. Invoering eigen bijdrage verblijf (circa 145 euro per maand) 3. Zelf betalen no-show GGZ

20

20

4. Verlagen aantal zittingen eerstelijnspsycholoog (van 8 naar 5)

10

10

5. Aanpassingsstoornis uit het pakket

53

53

6. Korting budget en tarief

222

222

7. Scherpere inkoop verzekeraars door budgettering alle GGZ-aanbieders

53

53

8. Subsidie anonieme e-mental health

-2

-2

413

593

Totaal

180

Tabel 25 bezuinigingen GGZ in 2012 (bron; brief ministerie VWS 10 juni 2011)

In de onderhandelingen met het ministerie van VWS zijn de eigen bijdragen nog iets genuanceerd en zullen ter compensatie daarvan de behandelingen slechts tot een maximum van 18.000 minuten per jaar worden vergoed. De pakketmaatregelen zullen in 2013 naar verwachting verder worden uitgebreid op basis van een onderzoek van het CVZ naar lichte zorg die uit het pakket voor de zorgverzekeringswet kan worden gehaald. Volgens berekeningen van het Centraal Planbureau kunnen de pakketmaatregelen voor de curatieve zorg in totaal € 1,2 miljard bedragen waarvan voor de GGZ € 0,5 miljard. Door de zeer forse bezuinigingen komt de slagkracht van de sector in gevaar. Die slagkracht is nodig om een transitie te kunnen doormaken naar betere GGZ-zorg tegen lagere kosten. Voor investeringen in bijvoorbeeld e-health (online hulp bij verslavingszorg) en ambulantisering (het streven om mensen met een beperking zo ‘normaal’ mogelijk te laten participeren) is straks mogelijk geen geld. Ook komen

42

PwC

succesvolle samenwerkingsprojecten met maatschappelijke partijen onder druk. Daarmee schieten de bezuinigingen hun doel - goedkopere geestelijke gezondheidszorg met behoud van kwaliteit - voorbij. Bovendien treedt een stapeleffect op van maatregelen uit verschillende beleidsdossiers. Sommige effecten versterken elkaar. Zo wordt de nacalculatie op de kapitaallasten van de gebouwen afgeschaft waardoor instellingen een bezettingsrisico gaan lopen. Tegelijkertijd is sprake van een doelstelling om het aantal bedden te reduceren waardoor leegstand ontstaat. In de huidige systematiek loopt de nacalculatie en dus vergoeding van de kapitaallasten gewoon door. Als wordt bekostigd op integrale tarieven leiden niet-bezette bedden onmiddellijk tot verliezen op de kapitaallasten (en overige vaste kosten). Het budget wordt afhankelijk van de bedbezetting, terwijl tegelijkertijd het aantal bezette bedden met circa een derde moet worden verminderd. De ambulantisering zal leiden tot afstoten van vastgoed wat in de huidige markt zou kunnen leiden tot boekverliezen en daarmee tot lagere vermogens. De sector zal zich aan de ontwikkelingen moeten aanpassen. De afgelopen jaren is de tweedelijns GGZ steeds meer lichte zorg gaan bieden. Een groot deel van die zorg moet terug naar de eerstelijn. De samenwerking met de eerstelijn zal in dat kader moeten worden verbeterd. De sector zal zich meer moeten richten op efficiëntere behandelmethoden die bewezen effectief zijn. In dit kader is ook de toepassing van effectmeting, zoals met verzekeraars afgesproken een belangrijke ontwikkeling. Ook de hiervoor genoemde ambulantisering moet ruimte bieden om meer mensen te kunnen helpen voor minder geld. Een dergelijke overgang dient echter wel gefaciliteerd te worden met meer oog voor de maatschappelijke baten van geestelijke gezondheidszorghulp voor de Nederlandse samenleving. De sector zal hiertoe met het ministerie van VWS en verzekeraars om tafel moeten om afspraken te maken over een transitie, waarbij: l beddencapaciteit wordt gesaneerd; l budget wordt vrijgemaakt voor investeringen in e-health en preventie; l de eerste lijn wordt gefaciliteerd (mede met behulp van e-health en ondersteuning door tweede lijn) om de lichte problematiek in de eerste lijn te behandelen; l de prikkels in overleg met de sector meer op ‘outcome’ worden gericht (dan op input); l wordt voorkomen dat de GGZ infrastructuur (behandelaren en gebouwen) zodanig wordt gesaneerd dat weer wachtlijsten ontstaan en noodzakelijke zorg niet meer kan worden geboden. Het uiteindelijke eindresultaat zal zijn dat meer en effectiever kan worden behandeld tegen lagere kosten. Als hierover geen goede afspraken worden gemaakt is het risico dat de bezuinigingen als effect hebben dat de zorgcapaciteit wordt gesaneerd terwijl de zorgbehoefte er wel is. De wachtlijsten nemen toe en de gevolgen voor niet behandelde patiënten zullen in de samenleving tot extra lasten leiden.

5.6 Arbeidskosten ten opzichte van de omzet gestegen, bezuinigingen leiden tot mogelijke ontslagen in de sector De arbeidskosten zijn ten opzichte van de omzet gestegen van 70% naar 72%. Dt is vooral het gevolg van het gegeven dat de omzet minder hard is gestegen dan de personeelskosten, de invoering van het levensfasebudget (met voorzieningen voor de overgangsregeling) en de CAO-effecten. Door de bezuinigingen ontkomt de sector niet aan personeelsreductie, terwijl op iets langere termijn de beschikbaarheid van goed gekwalificeerd personeel waarschijnlijk een groot knelpunt gaat worden. De gemiddelde leeftijd van de werknemers in de sector is relatief hoog en de komende jaren wordt een grote uitstroom van personeel verwacht (pensionering). De bezuinigingen in de geestelijke gezondheidszorg leiden mogelijk tot een verlies van duizenden arbeidsplaatsen. Dat heeft brancheorganisatie GGZ Nederland berekend. GGZ Nederland heeft berekend dat instellingen in 2012 gemiddeld 10,5 procent minder budget krijgen. Omgerekend naar arbeidsplaatsen betekent dat een verlies van 7.000 banen. Bij verdere bezuiniging vanaf 2013 (pakketmaatregelen) zou dit nog verder kunnen oplopen.


43

Gezien de geschetste tendens op langere termijn (tekort aan arbeidspotentieel), lijkt het op grote schaal moeten ontslaan van personeel een bijzondere (tegenstrijdige) beweging.

5.7 Mogelijkheid tot afrekenen op DBC’s met ingang van 2012 stelt nieuwe eisen aan de interne organisatie 2011 is alweer het vierde jaar waarin de sector voor een groot deel wordt gefinancierd op basis van DBC’s. Voor gebudgetteerde instellingen is nog een vangnet van toepassing zodat zij feitelijk nog worden afgerekend op basis van de oude systematiek. Het verschil tussen beide systemen wordt op de balans zichtbaar als financieringstekort of als financieringsoverschot en wordt in de overgangsperiode lumpsum afgerekend. De DBC-tarieven zijn al die tijd nog gebaseerd op oude gegevens uit de tijd van voor de invoering van de DBC’s in de GGZ. Voor 2012 is een aangepaste productstructuur door de NZa vastgesteld en zijn de tarieven gebaseerd op een kostprijsonderzoek op basis van gegevens uit 2009. De kostprijsgegevens zijn omgerekend op basis van uurgegevens uit een onderzoek uit 2002(!) en een quick scan over de zorgzwaarte. Hierdoor is de relatie met de werkelijkheid beperkt. Verder heeft de NZa aanpassingen gedaan om tot een sluitend tarief te komen en is het accent in de bekostiging verlegd van klinische dagen naar behandeltarieven. De tarieven voor klinisch verblijf zijn met circa 11% verlaagd en die voor behandeling met circa 6% verhoogd. Voor 2012 kunnen gebudgetteerde zorgaanbieders voor het eerst ervoor kiezen om het vangnet los te laten en uitsluitend op basis van DBC’s te gaan afrekenen. Dit gebeurt op basis van een omrekenfactor om vanuit de geleverde DBC’s het budget te bepalen. Het juist vaststellen van deze omrekenfactor is van groot belang, omdat deze bepalend is voor de productie-inzet (lees: personeelskosten en materïele kosten) die benodigd is om de overeengekomen opbrengsten te realiseren. Als instellingen kiezen om over te gaan dan is het voordeel dat binnen de organisatie eenduidig kan worden gewerkt en gestuurd en dat de DBC’s niet meer achter de schermen omgerekend hoeven te worden naar het werkelijke budget. De DBC’s kunnen leidend worden voor de interne sturing. Voor managementinformatie op basis van DBC’s zijn interne kostprijzen noodzakelijk. Op basis hiervan kunnen kosten en baten van DBC’s worden toegerekend en kan worden gestuurd op prestaties.

5.8 Mogelijkheid om de knip in de GGZ op te lossen in overleg met zorgkantoor en zorgverzekeraars De knip in de GGZ betreft de klinische zorg langer dan 365 dagen. De zorg gaat daarna van de Zvw naar de AWBZ, terwijl de contracteerruimte niet meegaat. De knip tussen AWBZ en Zvw heeft als gevolg dat onder- en overproductie in de verschillende financieringsschotten niet meer met elkaar kunnen worden gesaldeerd. Overproductie Zvw wordt bijvoorbeeld niet vergoed, terwijl gelijktijdig sprake kan zijn van onderproductie in de AWBZ. Het AWBZ-budget moet dan deels worden teruggegeven. Voor de knip in de GGZ kan in overleg met zorgkantoor en zorgverzekeraars een aanvraag worden gedaan om te komen tot overheveling van budget. Belangrijk aandachtspunt is om dat tijdig te doen. Bij de knip moet rekening worden gehouden met de eventuele historie van de cliënt bij andere GGZ-aanbieders (deze dagen tellen ook mee voor de 365-dagengrens). Overigens spelen voor de justitieproductie vergelijkbare problemen een rol. Gezien de overgangen die zich regelmatig voordoen in de keten is het van groot belang dat geen complicaties optreden door de wijze van bekostigen.

44

PwC

Contact Voorzitter sectorgroep Jan Willem Velthuijsen 088 792 7558 [email protected] UMC’s André Loogman 088 - 792 45 38 [email protected] Ziekenhuizen Arjen Hakbijl 088 - 792 32 93 [email protected] VVT Marcel Lankhaar 088 - 792 35 52 [email protected] Gehandicaptenzorg / NFAS Frank van Kommer 088 - 792 15 23 [email protected] GGZ Frans Stark 088 - 792 33 30 [email protected]

Deze publicatie is uitsluitend opgesteld als algemene leidraad voor relevante kwesties en dient niet te worden geïnterpreteerd als professioneel advies. U dient niet te handelen op basis van de in deze publicatie vervatte informatie zonder nader professioneel advies te hebben ingewonnen. Er wordt geen enkele expliciete of impliciete verklaring verstrekt of garantie geboden ten aanzien van de juistheid of volledigheid van de in deze publicatie vervatte informatie, en voor zover toegestaan krachtens de wet, aanvaarden de bij deze publicatie betrokken PwC firms, medewerkers en vertegenwoordigers geen enkele aansprakelijkheid, voor de gevolgen van enige handeling dan wel omissie door hetzij uzelf hetzij enige andere persoon op basis van de in deze publicatie vervatte informatie of voor enig besluit waaraan die informatie ten grondslag ligt.

© 2011 PricewaterhouseCoopers Advisory N.V. (KvK 34180287). Alle rechten voorbehouden. In dit document wordt met 'PwC' bedoeld PricewaterhouseCoopers Advisory N.V., die een member firm is van PricewaterhouseCoopers International Limited. Niet bestemd voor verdere openbaarmaking zonder toestemming van PwC. 'PwC' is het merk waaronder member firms van PricewaterhouseCoopers International Limited (PwCIL) handelen en diensten verlenen. Samen vormen deze member firms het wereldwijde PwC-netwerk. Elke member firm in het netwerk is een afzonderlijke juridische entiteit en handelt voor eigen rekening en verantwoording en niet als vertegenwoordiger van PwCIL of enige andere member firm. PwCIL verricht zelf geen diensten voor klanten. PwCIL is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor het handelen of nalaten van welke van haar member firms dan ook, kan geen zeggenschap uitoefenen over hun professionele oordeel en kan hen op geen enkele manier binden.

Brancheanalyse gezondheidszorg 2011

Recommend Documents