Bouw je eigen droomhuis! Stephan Hermsen
Samenvatting
Het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’ is een model waarmee zorgverleners in kaart kunnen brengen wat er nodig is om goede persoonsgerichte zorg te realiseren. Daarbij staan de doelen van de patiënt centraal. De patiënt en de zorgprofessional bepalen gezamenlijk de agenda, de doelen en de acties. De eerste pilotprojecten laten zien dat de ervaren kwaliteit van leven toeneemt en dat er minder zorginterventies nodig zijn. De hele organisatie moet een bijdrage leveren om persoonsgerichte zorg vorm te geven. De verwachting is dat het huis een raamwerk biedt, waardoor in de toekomst meer samenhang ontstaat tussen de medische gezondheid en iemands functioneren. Hierdoor zal de kwaliteit van leven van de patiënt toenemen. Deze bijdrage is in de vorm van een interview geschreven.
Inleiding Het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’ [1] is een model waarmee zorgverleners in kaart kunnen brengen wat er nodig is om goede persoonsgerichte zorg te realiseren. Stephan Hermsen is betrokken bij de ontwikkeling van het model. In de vorm van een interview met hem komen alle onderdelen van het model aan bod. ‘Al jaren is er aandacht voor het stimuleren van zelfmanagement als uitdrukking van persoonsgerichte zorg. Dat kost veel tijd en geld, en de resultaten lijken maar matig. Het blijkt namelijk alleen in de juiste context te kunnen werken, waarbij zowel de hele zorgorganisatie als de zorgverleners en de patiënten gericht moeten zijn op persoonsgerichte zorg. Alle partijen moeten een intrinsieke motivatie hebben om aan de slag te gaan met persoonsgerichte zorg, anders werkt het niet. Wat nodig is voor succesvolle persoonsgerichte zorg is gevisualiseerd in de vorm van een huis.’ S. Hermsen () Utrecht, Nederland e-mail:
[email protected] Bijblijven (2015) 31:667–674, DOI: 10.1007/s12414-015-0084-3 © Bohn Stafleu van Loghum 2015 Published online: 12 October 2015
667
668
Bijblijven (2015) 31:667–674
Waarom het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’? Het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’ (fig. 1) helpt inzichtelijk te maken welke stappen je moet zetten om persoonsgerichte zorg te realiseren. Hermsen benadrukt dat het huis geen doel op zichzelf is. ‘Het huis is een model waar iedereen gebruik van kan maken en een eigen invulling aan kan geven.’ Het oorspronkelijke huis komt uit het Verenigd Koninkrijk. Dit ‘House of care’ [2] is tijdens cocreatiesessies met patiënten en huisartsen vertaald naar de Nederlandse context. ‘Naast het Engelse “House of Care” maakten we gebruik van de opgedane kennis van Co-creating Health uit Schotland. Vilans was betrokken bij de ontwikkeling, maar is niet eigenaar ervan.’ Het huis visualiseert de verschillende onderdelen die nodig zijn voor succesvolle persoonsgerichte zorg. Het moet ook duidelijk maken dat die onderdelen met elkaar verbonden zijn en dat alle onderdelen nodig zijn om de puzzel compleet te maken. Als een stukje ontbreekt, is de kans groot dat het niet gaat werken.
Het huis nader bekeken Werken met het Huis van persoonsgerichte zorg begint bij het hart, het middelste deel. De patiënt en de zorgverlener zijn idealiter beiden goed voorbereid en starten vanuit de juiste rol aan hun gesprek over de agenda en de doelen van de patiënt. De patiënt of mantelzorger goed geïnformeerd en voorbereid op het gesprek met de zorgverlener, de zorgverlener is niet bepalend maar coachend.
Figuur 1 Het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’.
Bijblijven (2015) 31:667–674
669
De patiënt ‘Het werkt niet als iemand al tien jaar bij de huisarts komt en de arts ineens andere verwachtingen heeft. De arts en de patiënt moeten samen aan persoonsgerichte zorg werken. Dat begint met het bepalen van de agenda, de doelen en de acties. Hiervoor moet de patiënt over de juiste informatie beschikken. Het belang van de rol van de patiënt wordt weergegeven door de linkerkant van het huis.’ ‘In de praktijk raken zorgverleners soms gefrustreerd. Zij willen de patiënt helpen, maar de patiënt doet niets met hun adviezen. Als de bloedwaarden van een patiënt schommelen, analyseert eerst een praktijkondersteuner zijn gedrag. Hebt u voldoende beweging gehad? Hebt u wel goed gegeten? De praktijkondersteuner ziet de patiënt gemiddeld maar vier keer per jaar. De patiënt ziet de impact van zijn waarden gedurende het hele jaar.’ Hermsen adviseert over deze ‘mismatch’ afspraken te maken. ‘Wat wil de patiënt bespreken bij het volgende consult? Wees niet bang om geen consult te plannen als beide partijen niets te bespreken hebben. Als je samen naar alle aspecten kijkt, kom je tot de juiste doelen en acties. Dat is de basis. Het gaat hierbij dan vaak niet meer over de BMI of bloedwaarden, maar vaker over aspecten van welzijn van de patiënt (bijvoorbeeld over het isolement waar iemand in zit) en hoe ziekten of beperkingen daar invloed op hebben.’
De zorgverlener De ervaring leert dat patiënten vaak andere doelen formuleren dan zorgverleners. Belangrijk is dat de zorgverlener meer aansluit bij de doelen van de patiënt, hem helpt die te formuleren en na te gaan hoe die te bereiken, maar daarbij wel enige afstand houdt. Hij is in feite een coach, zoals weergegeven aan de rechterkant van het huis. ‘Bij persoonsgerichte zorg is de definitie van gezondheid belangrijk.’ ‘Wat is gezondheid? Is dat de afwezigheid van ziekten of de mate waarin je kunt omgaan met je ziekte of eigen regie kunt toepassen? Het huidige systeem richt zich op de ziekte. Iemand wordt niet minder diabetespatiënt, maar hij kan wel beter gaan functioneren en gelukkiger worden. Het gaat echt om de doelen van de patiënt, niet om die van de zorgprofessional.’ In de praktijk blijkt dat zorgverleners de neiging hebben om vanuit protocollen te werken en over de BMI of bloedwaarden te praten. ‘Natuurlijk blijft de zorgverlener verantwoordelijk. Als iemand ineens tien kilo is aangekomen, bespreek je dat. Je stelt het alleen niet centraal, dat is het verschil.’
Het dak van het huis De hele organisatie moet een bijdrage leveren aan het vormgeven van persoonsgerichte zorg. Dat is het dak van het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’. ‘De zorgprofessionals willen wel aan persoonsgerichte zorg werken, maar zijn bang afgerekend te worden wanneer zij andere dingen doen dan in het contract met de zorgverzekeraars
670
Bijblijven (2015) 31:667–674
staat. Alle verzekeraars zijn gehouden aan het Burgerlijk Wetboek. De kern daarvan is "redelijkheid en billijkheid". Er zijn zelfs verzekeraars die in hun contract opnemen: "Als persoonsgerichte zorg niet lukt in het hart, kijk dan waarom het niet lukt. Wat is er nodig om het wel te laten slagen." Daarbij speelt de organisatie een belangrijke rol. De organisatie faciliteert en ondersteunt de persoonsgerichte zorg.’
De vloer van het huis Als patiënt, zorgverlener en de organisatie waar ze elkaar treffen persoonsgericht werken dan is dat nog geen garantie op succes. Ook regionaal en landelijk beleid (financiën, richtlijnen) dienen immers ondersteunend te zijn. Zorgverleners moeten in opdracht van zorgverzekeraars vaak van alles registreren en worden daar in toenemende mate via de zorggroepen financieel op afgerekend. Bij persoonsgerichte zorg hebben zij het idee dat zij moeten afwijken van deze registratieprotocollen en daarmee mogelijk inkomsten derven. ‘De idee dat je slechts hoeft te registreren dat je je inzet voor de wensen van de cliënt lijkt een ver-van-mijn-bed-show, maar zou wel ruimte geven aan persoonsgericht werken in plaats van "vinkjesgeneeskunde" bedrijven. Verzekeraars stellen indicatoren vast op basis van richtlijnen van zorgverleners. Een voorbeeld is dat je bij 95 % van de patiënten de BMI moet meten. Handelen volgens de wensen van de patiënt zou ook een indicator kunnen zijn. Dat kun je vastleggen in een behandelovereenkomst die je kunt tonen bij controle.’ De rol van de zorggroepen is zorgverleners te laten zien welke ruimte zij hebben om met persoonsgerichte zorg aan de slag te gaan. ‘Een zorggroep in het westen van het land werkt sinds kort op een andere manier samen met de zorgverzekeraar. In de zorg gaat veel geld om. Toezicht is dus belangrijk. Maatschappelijk verantwoord werken en transparantie zijn nodig om misbruik te voorkomen. Deze zorggroep vond het toezicht van de zorgverzekeraar echter veel te detaillistisch. De zorggroep vroeg de zorgverzekeraar toestemming om een alternatieve vorm van toezicht voor te stellen. Zij willen in de toekomst met een minder gedetailleerde vorm van toezicht werken, die meer recht doet aan werken volgens het Huis van persoonsgerichte zorg.’
Werken met het Huis van persoonsgerichte zorg mogelijk maken De verleiding bestaat wellicht om als zorgverlener lekker aan de slag te gaan met het hart van het huis. Dat is immers wat in uw spreekkamer plaatsvindt en waar u de meest directe invloed op kunt uitoefenen. Tegelijk zult u alleen maar echt kunnen slagen als ook de vloer en het dak van het huis goed op orde zijn en zal het dus toch nodig zijn om ook daar tijd en energie in te steken. In sommige opzichten lijkt dat een nog grotere uitdaging, omdat u hierbij van derden afhankelijk bent. Zowel de organisatie waar u werkt als beleidsmakers in de regio zullen een visie op persoons-
Bijblijven (2015) 31:667–674
671
gerichte zorg moeten formuleren en een stappenplan moeten maken om die visie werkelijkheid te laten worden. ‘Zet samen een stip aan de horizon en ga daarna vooral met elkaar in de praktijk ervaren of deze haalbaar is. Afhankelijk van de ervaringen pas je de stip aan. Onze ervaring is dat er in het veld eerder draagvlak is voor deze visie dan wanneer iemand het "top-down" oplegt. Het "Huis van persoonsgerichte zorg" is een ondersteunend middel, dat duidelijk maakt waarom het in het verleden niet lukte om persoonsgerichte zorg vorm te geven. En hoe je het nu wel kunt laten slagen.’ Een kwaliteitsteam binnen de zorggroep kan wellicht ondersteuning bieden om de kwaliteit van de persoonsgerichte zorg in de praktijken verbeteren. Medewerkers van dit team kunnen de praktijken bezoeken om de afspraken met de zorgverzekeraars te bespreken. Met de informatie uit de praktijken kunnen zij verbeterplannen opstellen. De zorggroep maakt afspraken over wat er moet gebeuren als iemand zich niet aan de afspraken houdt. ‘Dit is de eerste pijler om de kwaliteit van persoonsgerichte zorg te borgen. De tweede pijler is goede scholing. Dat kan bijvoorbeeld "motivational interviewing" zijn. Deze zaken kunnen worden besproken met de zorgverzekeraars. Dan ontstaat een open dialoog. Je hebt het niet meer over bij hoeveel patiënten de BMI is gemeten, maar over de audit van het kwaliteitssysteem. Als dat systeem voldoet, zijn gedetailleerde rapporten niet noodzakelijk. Bij zorgverzekeraars staat zelfmanagement steeds meer op de agenda. Daarbij willen zij vooral weten of de doelen van de patiënt wel voldoende centraal staan. Intern kunnen de metingen bij patiënten worden besproken, als deze aansluiten op zijn doelen.’ Hermsen geeft nog een voorbeeld. ‘Een zorggroep in Friesland wilde zelfmanagement meer stimuleren door meer individuele zorgplanning toe te passen. Een onderdeel hiervan was het inrichten van een patiëntenportaal om patiënten en zorgverleners beter te informeren. De zorgverleners gaven aan dat het niet alleen om de technische benadering moest gaan. Je moet niet proberen het ideale instrument te vinden. Het gaat niet om de functionaliteiten, maar om de manier waarop persoonsgerichte zorg in het leven van de patiënt past. Dat moet je centraal stellen en samen met de patiënt inrichten. Iedere huisarts, patiënt en praktijkondersteuner is verschillend, maar zij hebben wel gezamenlijke doelen. Een patiënt wil bijvoorbeeld afspraken kunnen inzien. Een zorgverlener wil informatie delen met ketenpartners, of checken. Tijdens gesprekken kwam de zorggroep erachter dat veel patiënten behoefte hadden aan het bespreken van de zorg met de partner, aan de keukentafel. De praktijkondersteuner merkte dat patiënten niet alles wilden digitaliseren. Het is een organisch proces waarbij het belangrijker is dát je afspraken vastlegt, niet waar je ze vastlegt. De zorggroep heeft een belangrijke rol bij het realiseren van het einddoel: samen individuele zorgplanning toepassen. Het is niet nodig dat iedere praktijk dat op dezelfde manier doet. Het is een leerproces voor alle betrokkenen. Dit leerproces vindt in de praktijk plaats en niet alleen tijdens bijeenkomsten of scholingen.’
672
Bijblijven (2015) 31:667–674
Succes- en faalfactoren Hermsen geeft een aantal redenen voor mislukking van een project gericht op persoonsgerichte zorg: • Handelen vanuit de ziekte en niet echt persoonsgericht werken. • Onvoldoende mogelijkheden om in de praktijk herhaaldelijk te oefenen, bijvoorbeeld omdat er door hoge werkdruk te weinig tijd is. Dit is een probleem op het niveau van dak en vloer van het huis. • Zorgverzekeraars formuleren beleid over individuele zorgplanning en zelfmanagement, maar de afrekening vindt nog plaats op medische elementen en het handelen van zorgverleners. ‘De aanname van sommige zorgprofessionals dat de patiënt geen persoonsgerichte zorg wil, zien wij in de praktijk niet. Als je mensen de ruimte biedt, willen ze er in de meeste gevallen zeker mee aan de slag. Wil iemand met persoonsgerichte zorg starten? Vraag een andere zorggroep en patiëntvertegenwoordigers dan eens mee te denken. De kwaliteit van de medische zorg is hoog in Nederland, maar dat is niet de belangrijkste reden om persoonsgerichte zorg toe te passen. De kwaliteit van leven wordt in de zorg, volgens Vilans, nog steeds als secundair beschouwd, maar zou juist meer als uitgangspunt voor de chronische zorg mogen gelden. Dat sluit beter aan bij de langdurige zorg én het sociale domein. Om dit te realiseren, is het tijd om de leefwereld van de patiënt wat sterker naar voren te laten komen.’ Hermsen haalt Huber aan die in haar concept over positieve gezondheid [3] spreekt over de zes domeinen van gezondheid (zie fig. 2 en hoofdstuk ‘Persoonsgerichte zorg is gebaat bij kennis van ziekte én van gezondheid’ van Machteld Huber en Hans Peter Jung). ‘Het kan voorkomen dat de bloedwaarden van een patiënt niet verbeteren, terwijl hij zich wel gezonder voelt en beter functioneert. Om in de leefwereld van de patiënt te komen, moeten we de gezondheid centraal stellen en niet de ziekte. Hierbij is het verstandig om met de patiënt te kijken naar alle domeinen en hem te vragen waar hij aan wil werken.’ Hermsen verwacht dat het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’, met positieve gezondheid als uitgangspunt, een raamwerk biedt waarmee er in de toekomst meer samenhang ontstaat tussen de medische gezondheid en iemands functioneren. ‘Dan zal de kwaliteit van leven van de patiënt alleen maar toenemen.’
Eerste resultaten in Nederland Hermsen geeft toe dat je persoonsgerichte zorg niet van vandaag op morgen realiseert. ‘Je moet de tijd nemen om het huis te bouwen, maar je hoeft ook niet alles tot in de puntjes uit te werken. Leer van de ontwerpwereld. Ga met een groep mensen aan de slag. Probeer iets uit en deel de ervaringen, vanzelfsprekend op een verantwoorde manier. Lukt het niet? Probeer dan iets anders. De implementatietechniek is van belang. Voer het in als kort cyclisch proces met veel oefenen. In de praktijk sluit dit beter aan bij professionals in de eerste lijn en de manier waarop zij werken.’
Bijblijven (2015) 31:667–674
673
Figuur 2 Zes domeinen van gezondheid.
Hermsen merkt dat zorgprofessionals die werken met persoonsgerichte zorg meer plezier in hun werk hebben. Ook patiënten vinden het prettig. ‘Beide partijen geven wel aan dat het erg moeilijk is. Patiënten en professionals moeten samen uitzoeken hoe het werkt.’ Hermsen ziet zelf vijf concrete resultaten van projecten gericht op persoonsgerichte zorg in Nederland. 1. Patiënten ervaren een betere kwaliteit van zorg en laten verandering van gedrag zien. Ze zijn onder andere vaker aanwezig op consulten en hebben een gezondere leefstijl. 2. Zorgverleners hebben een meer persoonsgerichte benadering in de interactie met patiënten en in de organisatie van het zorgproces. 3. Zorgverleners hebben meer werkplezier en werken beter samen in teams, onder andere dankzij meer overlegmomenten tussen zorgverleners. 4. De organisatie is ondersteunend, onder andere door het faciliteren van langere consulten en het beter organiseren van het administratieve proces (door bijvoorbeeld het nabellen van patiënten ter herinnering aan gemaakte afspraken of de controlefrequentie en -inhoud op maat te maken). 5. Ondanks de langere duur van een consult, zijn de projecten veelal kostenneutraal dankzij taakdelegatie. Praktijkondersteuners en praktijkassistentes vervangen de inzet van de huisartsen voor een groot deel. Dankzij een uitgebreider consult door de huisarts in het begin, is de prioritering duidelijker. In het hart van het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’ creëren de zorgprofessional en de patiënt ruimte. De doelen van de patiënt en de adviezen van de zorgprofessional komen hierin samen. Dat is de basis om de zorg naar de wens van de patiënt vorm te geven. Hermsen verwijst naar ‘triple aim’: tevreden patiënten, medische kwaliteit gewaarborgd en lagere kosten per inwoner. Beleidsmakers in Nederland
674
Bijblijven (2015) 31:667–674
noemen ‘triple aim’ steeds vaker. Internationaal en in Nederland blijkt dat er nog twee zaken nodig zijn om dat te realiseren. ‘Ten eerste de "happy professional". De zorgprofessional moet het gevoel hebben dat hij zijn werk kan doen zoals hij het zou willen doen. Ten tweede de "betrokken burger", die dit samen met de zorgverlener wil vormgeven. Een directeur van een zorggroep verwoordt de voorwaarden voor "triple aim" op deze manier en dat spreekt mij zeer aan. Alleen zo kun je bouwen aan een droomhuis.’
Vervolg van het 'Huis van persoonsgerichte zorg' In de volgende hoofdstukken zijn enkele onderdelen van het ‘Huis van persoonsgerichte zorg’ beschreven aan de hand van persoonlijke verhalen uit de praktijk. Aan bod komen onder anderen de coachende professional, de patiënt en de mantelzorger.
Literatuur 1.
2. 3.
Boshuizen D, Engels J, Versleijen M, Vlek H, Rebel M, Driessen S. Whitepaper – Hoe maak je een succes van persoonsgerichte zorg? 2014. (http://www.kennispleinchronischezorg.nl/ eerstelijn/persoonsgerichte-zorg-product-white-paper-integrale-aanpak.html#inline_download). Geraadpleegd oktober 2014. Vormgegeven met toestemming van NHS England. Enhancing the quality of life for people living with long term conditions – The House of Care, NHS England. Geraadpleegd via http:// www.england.nhs.uk/house-of-care/. Geraadpleegd september 2013. Huber M, Vliet M van, Giezenberg M, Knottnerus A. ‘Towards a conceptual framework relating to "Health as the ability to adapt and to self manage", Operationalisering gezondheidsconcept’. Den Haag: ZonMw, Parelproject nieuw concept van gezondheid – film; 2013 (https://www.youtube.com/watch?v=eNIVJptxJu0). Geraadpleegd september 2102.
S. Hermsen, senior adviseur persoonsgerichte zorg en populatiemanagement, Vilans, Utrecht.
