-1-
Born too soon, born too small Els Ortibus, MD UZ Leuven
-2-
The human brain starts working the moment you are born and never stops until you stand up to speak in public George Jessel
-3-
‘Het hele traject’ -4-
Ê Van waar komt die prematuur? Ê Hindernissen op de weg! Ê Eerst ‘overleven’, Ê Stilaan …. ‘zorg op maat’.
-5-
Ook term op à terme leeftijd? -6-
Ê Hersenvolume kleiner? Ê Minder georganiseerd?
Atkinson, 2002, ADC
Vroeger en nu… -8-
Ê Retinopathie? Ê Beademing….afname BPD en dus betere
motoriek? Ê Hersenbloeding? Ê Schildklierhormoon Ê Insuline? Ê NIDCAP?
Enkele Definities -9-
Ê Prematuriteit: PML < 37 weken, < 2500g Ê Low birthweight: < 2000g Ê Very low birthweight: < 1500g Ê Extremely low birthweight: < 1000g
Ê Dysmaturiteit: Ê Small for Gestational Age Ê Te klein (< P10) voor de PML
Belang van definities - 10 -
Ê Geboortegewicht versus PML Ê Cohorte op basis van geboortegewicht: ook
SGA! Ê Gecorrigeerde leeftijd: Ê Voor kinderen PML 28 weken en meer: op
leeftijd van 2 jaar is er 12% verschil in ontwikkelingsleeftijd tov kalenderleeftijd Ê Voor kinderen PML < 28 weken zou de correctie eigenlijk nog verder moeten doorlopen
Epidemiologie - 11 -
Ê Totaal aantal geboorten in Vlaanderen Ê 62 945
Ê Percentage PML < 37 weken Ê 4407
7,1%
Ê Percentage GG < 2500 Ê 4385
7%
- 12 -
Hoe voorspellen? - 13 -
Ê Klinische parameters Ê Beeldvorming
Hoofdomtrek - 14 -
Ê Cooke, ADC Fetal Neonatal Ed 2006 Ê Cohorte < 1500g onderzocht op leeftijd 4 j, 8 j,
15 j Ê HO gemeten bij geboorte, op a terme leeftijd, op 4 en 15 j Ê Kinderen met ernstige motorische, visuele en gehoorsproblemen uitgesloten
Hoofdomtrek - 15 -
Ê
Ê
IQ correleert significant met HO bij de geboorte, op 4 en 15 j, niet met HO bij ontslag, ook na correctie voor sociale klasse TOMI scores correleren significant met HO bij ontslag en met de groei van het hoofd tussen geboorte en ontslag Ê Ê
Voor IQ lijkt de postnatale groei van het hoofd belangrijker Voor motorische scores lijkt de perinatale periode het belangrijkst.
Neurologisch onderzoek bij ontslag - 16 -
KO bij
Geen Lichte CP neurologische neurologische afwijking afwijking
totaal
102
22
6
130
Afwijkend bij ontslag
18
7
6
31
Totaal
120
29
12
161
FU KO ontslag NIC Normaal bij ontslag
BPD - 17 -
Ê
Ê
Ê Ê
Ook andere complicaties Ê Hersenbloeding Ê Infecties Ê Hypoxie Invloed op Ê Groei Ê Motorische ontwikkeling Ê Cognitieve ontwikkeling Onafhankelijk effect moeilijk in te schatten, zeker additioneel risico Niet gecorreleerd met een specifiek neuropsychologische inperking Ê
Anderson, 2006 Seminars in Perinatology
Radiologische bevindingen op 28 d postnatale leeftijd - 18 MOTORISCH
MENTAAL
Aantal
PDI
Aantal
MDI
Geen CLL 98
101.7
96
105.9
Type 1 CLL
49
92.80*
49
101.00
Type 2 CLL
17
89.40*
17
85.2*
Infectie - 19 -
Ê Prenataal (35%) Ê PVL Ê 4* meer kans op CP
Ê Neonataal (21% cultuur + sepsis) Ê CP Ê Lagere MDI en PDI Ê Vaak wel andere comorbiditeit
Letsel basale ganglia athetose
Periventriculaire leucomalacie – spastische diplegie
Periventriculaire leuco-encephalomalacie
Placement of regions of interest over the PLIC on a DWI (left) - 23 -
Hunt, R. W. et al. Pediatrics 2004;114:999-1003
Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics
The lowest ADC value in the PLIC grouped according to neuromotor outcome; the line in each box represents the median value, the upper and lower bounds of each box represent the 25th and 75th quartiles, and the horizontal lines represent the maximum and minimum values
Hunt, R. W. et al. Pediatrics 2004;114:999-1003 Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics
Beeldvorming - 25 -
Ê
Beschadiging van het cerebellum: niet te onderschatten Ê Ê
Ê
Vooral tussen 25 en 28 weken en < 1000g Meeste kinderen hebben een ernstig motorisch probleem maar meestal ook een meervoudig ontwikkelingsprobleem Sommige hebben ook cerebrale (mineure) letsels Ê
Ê
Bodensteiner, J Child Neurol, 2004
In de latere weken van de zwangerschap groeit het cerebellum normaal heel snel, Bij prematuren wordt de groei van het cerebellum afgeremd. Ê
Limperopoulos, Pediatrics, 2005
Beeldvorming - 26 -
Ê
Beeldvorming correleert echter niet met leerproblemen en ADHD, Ê
Cooke, Abernethy, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999
Proportion of surviving children with major/minor developmental disorder
< 2000g < 1500g < 1250g < 1000g
1/5 1/4 1/3 1/2
- 28 -
Testen zeggen minder dan de Clinical expert opinion
Motorisch profiel van LBW : mbv MOtorische testSchaal 7m (Cornière)
- 29 -
Ê
Ruglig is een ‘beheerste’ spelpositie
(zoals voor
voldragenen)
Ê
Spreiding is veel groter in voorlig (sommigen ‘haten’ deze positie, veel ‘vokaal’ werk!)
Ê Ê
Zit: brede spreiding, positie moet nog geleerd worden, (meesten zitten nog niet alleen) Neuromotorisch aspect: ‘correcte’ neurologische antwoorden
Ê Ê
Houdingsveranderingen: zeer verscheiden resultaten Sensorische ontwikkeling: hoog gemiddelde (+
visuele en auditieve alertheid; begin van grijpen)
Cerebrale parese - 30 -
Ê Algemeen voorkomen: 1-2/1000 Ê Low birth weight: 72.6/1000 Ê Prevalentie zakt Ê Bij kinderen < 1500g Ê
Nog meer bij de kleinste groep (<1000g)
Ê Minder spastische diparese
Platt et al, Lancet, 2007
A < 1000G
B 1000 – 1499g
Birthweight specific prevalence of CP 1980 - 1996
Klinisch beeld - 33 -
Ê Meestal niet duidelijk vanaf het eerste
onderzoek Ê Vaak eerst faze hypotonie Ê Door beeldvorming natuurlijk reeds gefocused Ê Vroegtijdige kiné: effect?
TOP 10 alarmsignalen - 34 -
Ê Ê Ê Ê Ê Ê Ê Ê Ê Ê
Gebruikt 1 kant minder Vertraagde ontwikkeling Drinkt traag Weent altijd Altijd gespannen Zit nog niet Stapt nog niet Scharen Floppy Hoofdje onvoldoende omhoog
Cerebrale parese: comorbiditeit - 35 -
Ê
Tot 96 % cognitieve beperkingen Ê Ê
Ê Ê
Ê
Vooral wanneer E is aanwezig E in 20 tot 40% vooral bij hemi- en tetra
50 % gewichts- en voedingsproblemen 75% lage gezichtsscherpte 60% van de kinderen met spastische diplegie start in gewoon lager of secundair onderwijs
Niet altijd even duidelijk… - 36 -
One or all of a heterogeneous range of psychological development disorders affecting the initiation, organization and performance of action. It entails the partial loss of the ability to coordinate and perform certain purposeful movements and gestures in the absence of motor or sensory impairments.
Developmental Coordination Disorder - 37 -
% DCD
Normale bevolking 6-10
Victorian infant collaborative study group, Australia
2007
298 (< 1000g, < 28 weken)
9.5 (meer dan de Meer jongens, meer 2% bij comorbiditeit controles)
Canada
2002
73 ELBW
51
Geen verschil in beeldvorming, ook niet in neonatale variabelen, geen verschil tussen jongens en meisjes, meer comorbiditeit
VLBW en DCD op 5j <1251 g, < 31 w N=17 (control group N=34)
1999
(5)
Meer DCD in LBWgroup? Neen (kleine groep!) Zo ja, Allemaal jongens!!!
controle 2/34
MOV ABC
LBW: 1/ 15
- 38 -
P VII: VLBW en DCD op 5j <1251 g, < 31 w N=17 (control group N=34)
MOV ABC: DCD kinderen: Ê Nogal verschillend profiel Ê Problemen op alle vaardigheden
1999
(6)
- 39 -
Klinisch beeld - 40 -
Ê Spraak en taal Ê Fijne motoriek Ê Lichaamsschema, grove motoriek,
coördinatie
Comorbiditeit - 41 -
Ê Lager IQ dan doorsnee Ê Problemen met rekenen Ê Gedragsproblemen
- 42 -
Welke problemen? - 44 -
Ê
RISK OF EYE PROBLEMS IN PREMATURE VS. TERM INFANTS: Ê
Ê
Myopia 6% vs. 2% Amblyopia 4% vs. 0.1% Strabismus 10% vs. 2% Anisometropia (markedly different amount of nearsightedness or farsightedness in the right and left eyes) 6% vs. 1.5% Nystagmus (rapid "shaking" of the eyes) 2.5% vs. 0.1%
Gezichtsscherptemetingen: éénmalig volstaat niet Ê
Abnormale maturatie van de gezichtsscherpte gedurende de eerste 24 levensmaanden
- 45 -
Fig. 1. Percent of subjects with monocular and binocular visual impairment in (1) premature infants without ROP, (2) premature infants with ROP, (3) all premature infants and (4) full-term infants.
Visual acuity in premature infants, Spierer, Ophthalmologica, 2004
Cerebrale visuele stoornissen Ê Oog vrijwel normaal Ê Toch geen goede waarneming
- 46 -
FEF V3/V3a V2
V5
V1 IT complex
V4
Important basic skills - 48 -
Ê Detection Ê Attention Ê Recognition Ê Interpretation
Visual crowding Ê
occurs when a visual object (such as a letter) is surrounded by other similar objects. As a result, these objects are harder to identify.
- 49 -
Gevolgen uitval primaire cortex
- 50 -
Ê Verlaagde visus Ê Gezichtsvelduitval Ê Concentrisch beperkt Ê Uitval onderhelft Ê Hemianopsie
Gevolgen uitval visueel-cognitief - 51 -
Ê Dorsale stroom (parietaal) Ê Gestoorde simultaanperceptie Ê Gestoord dieptezicht Ê Problemen met waarnemen van bewegende
voorwerpen Ê Problemen met bewegen in 3D Ê Gestoorde ooghandcoordinatie Ê Crowding
Gevolgen uitval visueel-cognitief - 52 -
Ê Ventrale stroom rechts Ê Gestoorde orientatie (topografische agnosie) Ê Gestoorde herkenning van (mimiek van)
gezichten Ê Ventrale stroom links Ê Gestoorde vormherkenning Ê Gestoord lezen
Screeninglist vision - 53 -
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Do you notice something particular about the eyes? Can the child make/keep eyecontact? Does the child need more time to look at things? Does the child use its other senses? Does the child have troubles with recognizing faces/ facial expressions/ objects? Does the child have troubles recognizing objects 3D/2D? Does the child have a wait and see attitude in busy or new environments?
- 54 -
Van leerprobleem tot primus That's the secret to life...replace one worry by another Charles M. Schulz, Charlie Brown Cartoonist, 1922-2000
Van leerproblemen tot primus - 55 -
Ê Spraaktaalproblemen Ê ADHD Ê Autisme Ê Cognitieve ontwikkelingsproblemen
Taalontwikkeling - 56 -
Ê
Niet trager tenzij in combinatie met veralgemeend tragere ontwikkeling Ê Ê
Ê
J Speech Hear Res 1991 Aram et al Luoma et al Dev Med Child Neurol 1998
ELBW children with/without periventricular brain injury Ê
Ê
Ê
Those with PVBI are more likely to perform poorly on academic tests In children with developmental dyslexia, white matter disruptions are seen Examination of phonological processing and working memory since this also plays a role in dyslexia in fullterms Ê
Downie et al, Child Neuropsychology, 2005
Taalontwikkeling - 57 -
Ê Ê
Ê Ê
8y old term and preterm differ in their neural processing of language based tasks Preterm children seem to process meaningful speech in the same way fullterms process meaningless speech This correlates with a poor comprehension of a story and with poor verbal subscales of IQ This can be correlated with an overal lower IQ Ê
Peterson et al, Ped 2002 fMRI
- 58 -
ADHD
Potgieter S.T. - 59 -
Attention deficits in very low birth weight children
Prematuriteit en ADHD - 60 -
‘Every one knows what attention is. It is the taking possession by the mind of one out of several trains of thought… It implies withdrawal from some in order to deal effectively with others… Focalisation, concentration, consciousness are of its essences. (James, 1890)
Gedrag - 61 -
Ê 16 studies tussen 5 en 14 jaar, vooral
gebaseerd op parent report measures: Ê Bij VLBW children excess of ADHD
Verhoogd relatief risico (2.64) om als ADHD te worden gediagnosticeerd Ê CBCL: subscale scores voor sociaal gedrag, denken en aandacht zijn 05-1.2 SD hoger in ELBW kinderen Ê
Bhutta,, JAMA, 2002
Cijfers over ADHD - 62 -
Ê Meest prevalente gedragsstoornis bij VLBW
kinderen
Ê Wolke 1998: VLBW 23% tov 5-7% in fullterms Ê Correleert met lager IQ, lager GG, lagere SES Ê Tot 48% heeft onderwijsondersteuning nodig
Ê Weegt zwaar door op lange termijn Ê Interventieprogramma's kennen weinig
succes
Pathofysiologie? - 63 -
Ê ? vertraagde hersenmaturatie Ê ? subtielere hersenschade Ê ? onder invloed van omgevingsfactoren zoals
SES en moeder-kind interactie
Antwoorden - 64 -
Ê Geen verschil tussen ADHD bij preterm en
FT Ê Geen subklinische stoornissen aanwezig bij de premies zonder ADHD Ê Informatieverwerkingsproces ontwikkelt zich normaal
VLBW+ADHD versus Full term+ADHD: profiel? • -
GELIJKAARDIGE tekorten: schoolprestaties (spelling, lezen, rekenen) (Tragere) reactietijd, (meer) fouten Reden: minder ‘effort’, minder goede toestandsregulatie
• Dus ze verschillen niet van elkaar qua onderliggend mechanisme (ERP studies tonen gelijkaardige resultaten)
- 65 -
Autisme - 66 -
Ê Risk factors for autism Ê Prenatal environmental factors Ê Parental psychopathology
Act independently
Larsson et al, Am J Epidemiol 2005
Autisme - 67 -
Ê Vaak laat gesteld bij kinderen die al een
andere diagnose hebben Ê DD CVI DCD NLD Ê Diagnose echter wel belangrijk als toegang tot hulpverlening
Gedrag en CP - 68 -
Ê “Children with physical disabilities are at
increased risk for problems of relationship, parents experience elevated levels of depression, stress and anxiety.” Ê De relatie tussen CP en autisme is evenwel niet duidelijk
- 69 -
Cognitieve ontwikkeling
Wat is de perceptie van de ouders? Ê Kinderen BW < 1250g: goede correlatie
tussen ouders en artsen op leeftijd 4 j, minder goed op leeftijd 2 j: wellicht vullen ouders lijst in naar gelang hun tevredenheid over kinderen hun progressie Ê
Pritchard et al, J Paediatr Child health
- 70 -
Wat zeggen de studies? - 71 -
Ê
N. Marlow, ADC Fetal Neonatal Ed, 2004 Ê
Ê
Bij stijgen van de PML, vermindert het aandeel kinderen met problemen maar er blijft nog steeds minstens 0.5SD verschil bestaan Outcome over first 2 years:Epicure Ê Ê Ê Ê
50% unimpaired 20% mild (scores 70-84) 11% tussen -2 en -3SD 19% meer dan 3SD onder de norm
Outcome at school age - 72 -
Ê
Merendeel van de leerproblemen zijn gerelateerd aan laag algemeen ontwikkelingsniveau Ê
Huddy et al, 117 kinderen Ê
Ê
Bij kinderen geboren tussen 32 en 35 weken PML heeft toch ook een derde van de kinderen special needs
Doyle et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2005 Ê
Improved neurosensory outcome in Victoria vergeleken met vroegere cohortes Ê Ê Ê
Ook meer kinderen die overleven zonder problemen, aantal kinderen met grote problemen blijft gelijk Vooral veel minder kinderen met blindheid Hoe dit verklaren? Surfactant therapie: houdt wel in leven maar verbetert niets, steroiden: eerder schadelijk?
Outcome at school age - 73 -
Ê Anderson Ê
et al,Ped 2004
Executive functioning less well in premature born children at age 8-9
Teenage/adult outcomes - 74 -
Ê
Cleveland: Ê
Ê
Hack et al: Ê
Ê
volwassenen: minder doorstroom naar hoger onderwijs, maar ook minder risicogedrag dan gevreesd
Cooke, Arch Dis Child, 2004 Ê
Ê
10-14 y old children: 86% of kinderen < 750g hebben functionele beperkingen
Invloed op levenswijze (drinken iets minder, roken =, minder gelukkig met hun uitzicht, iets minder naar hoge school en sommige zonder werk, toch geen invloed op eigen visie op kwaliteit van leven)
O’brien et al, ADC 2004 Ê
Op adolescente leeftijd (adolescenten met PML ≤ 33 weken), meer problemen die opduiken Ê Ê
Werkelijke deterioratie of Alleen uitgelokt door complexere omgeving bij reeds bestaande pathologie
- 75 -
Early intervention: does it make a difference?
Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program - 76 -
Ê
Kleberg et al, 2000 vergelijking pre en post op groep van VLBW kinderen (2 groepen van 21 kinderen op leeftijd van 3j) Ê
Geen verschil in IQ, motorische outcome, wel positieve effecten op gedrag en moeder-kind interactie
Massage - 77 -
Ê Cochrane review Ê Geen effect, nutteloze tijdverspilling
Cochrane review 2005 - 78 -
Ê Verbeterde short term groei en voeding Ê Verbeterde respiratoire toestand Ê Verminderde duur en kost van hospitalisatie Ê Verbeterde ontwikkelingsevaluatie op de
leeftijd van 24 maanden Ê Te weinig goede studies, zeker voor lange termijn outcome
Cochrane review 2007 - 79 -
Six of these studies were RCTs and had strong methodological quality. There was variability with regard to the focus and intensity of the intervention, and in length of follow-up. Meta-analysis concluded that intervention improved cognitive outcomes at infant age and at preschool age. However, this effect was not sustained at school age. There was significant heterogeneity between studies for cognitive outcomes at infant and school ages. There was little evidence of an effect of early intervention on motor outcomes in the short, medium or long-term, but there were only two studies reporting outcomes beyond 2 years.
Specifieke interventieprogramma’s - 80 -
Ê
Ohgi et al, J ped Child Health 2004 Effect of early intervention on lbw infants with CP Ê
2 groups (23 chldrn, PVL, IVH, both) Ê 11Specifiek EIP gebaseerd op de Neonatal Brazelton Assessment Scale, + developmental support to enhance infant's development and infant-parent relationship Ê 12 regular support
Ê
EIP start voor ontslag en tot 6 m erna
Ê
Controle NBAS pre-interventie en op 44 weken PCA
Ê
Tevens maternal anxiety status – maternal feelings of dealing with baby
Ê
Mental and motor development
Ohgi et al - 81 -
Postintervention Orientation and State Regulation cluster scores were significantly improved in the EIP group, but not in the control group. Comparisons of individual items on the NBAS yielded significant differences between the two groups on the Animate Visual Orientation item, the Auditory and Visual-Auditory Orientation items and on the Alertness, Cuddliness, Self-quieting, Cost of attention, General irritability items. The STAI scores decreased significantly in the EIP group but did not change in the control group. Mothers in the EIP group had a more positive perception of their parenting and childcare and judged their infants to be easier to care for.
Early intervention - 82 -
Ê
Sajaniemi et al, Cognitive performance and attachment patterns at 4 y of age in ELBW infants after early intervention Ê Ê
Unusually high amount of atypical patterns (41%) of attachment 58% normative attachment Ê Ê
Ê
Those have significantly higher FQ, VQ and PQ scores More represented in the intervention group
Conclusions Ê Ê
Cumulatieve positieve effecten zijn mogelijk zelfs op lange termijn (hier op 4 j) Focusen van de interventie op ouders’skills’ geeft op lange termijn wellicht de beste ontwikkelingswinst.
- 83 -
Prematuriteit: pervasieve stoornis? Impact over alle domeinen heen
Aandachtspunten - 86 -
Ê Ouderinstructie Ê Hantering en positionering Ê Cognitieve ontwikkelingsstimulatie Ê Voeding
Ê Herevaluatie Ê Positieve kijk
- 88 -
Small for Gestational Age
Fang, Early Human Dev, 2005 - 89 -
Ê 8.6% of all live births Ê 70% constitutionally small Ê 30% growth restricted
Ê Preterm birth associated with SGA Ê Increased risk for NEC, resp distress, neonatal
death Ê Worse outcome than AGA peers
SGA versus AGA - 90 -
Ê
Gutbrod et al, ADC Fetal Neonatal Ed, 2000 Ê
Ê
Bardin, Sem Perinatol, 2004 Ê
Ê
SGA risk factor voor verlate ontwikkeling maar ernstige neonatale complicaties lijken een grotere risciofactor te zijn Combinatie van de twee is het ernstigst. Microcefalie is vaker het geval bij SGA kinderen en maakt de prognose slechter.
Zaw et al, Ped, 2003 Ê
SGA gedefineerd volgens fetale groeicurven is beter om het risico op IVH en respiratoire problemen in te schatten dan neonatale groeicurves
Pediatric consequences of fetal growth restriction Ê Cave definitie FGR ≠SGA Ê Gedrag Ê Compared with controls matched for social
class, significant increase in behavioural problems of ADHD type (SGA children) Ê Vergelijking SGA – AGA:ook significant meer problemen met ontwikkeling en gedrag Ê Geen enkele goede studie naar effect van FGR Yanney et al, Seminars in Neonatology, 2004
- 91 -
FGR - 92 -
Ê Motor development Ê Increased risk for poor neurological development Ê Increased risk for CP in babies born after 32 wks
PML Ê Before that age: prematurity is worse Ê Increased incidence of major intracranial
injury Ê Poor pre- and postnatal headgrowth Ê Role of brain sparing?
