>B;J

m Indek:

LEMBAR DISPOSISI / CATATAN DINAS KOMUNlKASI, INFORMATIKA DAN KEHUMASAN PROVINSI DKI JAKARTA

.~~.~tAJ.)..(' • ................•.......

Hal/isi Ringkas

Tgl./Nomor Sural Asal

3{(O!> (;el'i" .

Tanggal Masuk

:

Kode

. /£>B;J... .

..

::~!f)~{~:!:T::~::~:::::: ::~~1:D.4!7~ii~i.t~:·:~:::::::::::::::::::::::::::::·: ........................................•.. , ....................................•••..•.........

Inslruksi Iinformasi :

Dileruskan I kepada : 1. Sekrelaris 2. Kabid Media Massa 3. Kabid Informasi Publik 4. Kabid SIM 5. Kabid Infraslruklur

\st~ Sesudah digunakan harap segera dikembalikan Kepada: • Coret yang tidak perlu

Perangkal Lunak 6. Kabid Infraslruklur Perangkal Keras 7. Kabid POSTEL

-

Ui'

KARTU

KENDALl

Kode

NO.UM

Indek

Tgl@/K:

lrC};;.

IS'

Dari I Kepada ')

,

Perihai/isi ringkas

, C/o

'r Tgl. Srt.

/ ( tI

a N(

Pengolah

,...

)

'( ( I

)

.k. .J r l ,

),,1):-"1"(' No. Srt.: / ' ) / /

IIr 'jf 1/1

I

-.:

I'" ,/ 1 ;2

... (.,

Lampiran:

Diteruskan

Disimpan

Ket~ran9an :

'J

Coret yang tidak perlu

.

Lembar kesatu

r II

IJ~;~·~--~--'-;;K;;:o;;:de;------11T:g91."J.ss;;;ur;;;all-----l~~~M~Mr;~~~~U~-t~~0~1:5~~ -

DARI

No. Urul 006831

P

26-03-2015.

~

BAZIS PROVo OKI JAKARTA

~ ~nll:

\'JU-\\\-"",~-~

Z(

\.'/>... .. _ . / : ' ; 7

KEPADA: GUSERNUR PROVINSI DKI JAKARTA

'<.../R~\.'/

Ringkasan sural / disposisi

MENYAMPAIKAN LAPORAN PENYERAHAN SP,NTUAN TANGAN PALSU UNTUK NUR ALI WARGA LEBAK SARI RT. 10/05 TANJUNG BARAT JAGAKARSA JAKARTA SELATAN SEBAGAI MANA BUTIR 1 S.O 4.

IWakllGUbemUr

D

ISekrelaris Daerah

[J

~T/5

IDeputi Gubernur Bidang : Asislen: Pemerinlahan D Adm. & Keuangan

-----------------------------------------------T I

\\",k. L k ~l::S DL' ~/J ~~1y Ok4 !

IPembangunan

& LH D

Iinspektorat

D

IB P KA D D

r~~;

I IPerekonomian IKesra IBappeda

Iwalikota:

0 0 0 0 0 D

ISupati Kepulauan Seribu 0 Dinas ~J. ~VvJO~ BLemb Dae ~

ate his I~. '"

0":"

S pel P

.

!

".

\

'.

\

KI "". \ \ 3i

(I'

~,

".

~,

.'

. ::1

..;

j-

,.

.

D 0

! JAYARAYA

8

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BADAN AMIL ZAKAT, INFAQ DAN SHADAQAH

Nomor

Gedung Prasada Sasana Karya, JI. Suryopranoto No.8 Jakarta Pusat Telp. : 3901367, 3144023 Fax. : 63866761 Jakarta 10130

• ~I /- 0ll. .,[6

Sifat

Biasa

Lampiran

1 Berkas

Hal

Laporan Penyerahan

Ji~"ID·iLS) 81"""Amllza~lIIIJqdaoSlloclaqlll

2(;, Maret 2015

006'831

Bantuan Tangan Palsu

Kepada Yth. Bapak Basuki T Purnama/Gubernur Provinsi OKI Jakarta di Jakarta

Oengan hormat, Menindaklanjuti disposisi Gubernur Provinsi OKI Jakarta terkait permohonan bantuan 2 tangan palsu (kanan dan kiri) dari Nur Ali, warga Lebak Sari RT 10105 Tanjung Barat, Jagakarsa, Jakarta Selatan, dengan ini saya sampaikan sebagai berikut: 1. Pemohon telah melengkapi berkas sebagaimana yang dibutuhkan dan pemohon layak dibantu karena termasuk dalam kategori tidak mampul dhuafa. 2. Pemohon telah diperiksa oleh pihak pembuat tangan/kaki palsu pada tanggal 26 Februari 2015 untuk dibuatkan tangan palsu sesuai ukuran yang dibutuhkan. 3. BAliS Provinsi OKI Jakarta telah menyerahkan bantuan 2 tangan palsu tersebut dan dipasangkan langsung oleh petugas pembuat tangan/kaki palsu pada tanggal 25 Maret 2015 di BAliS Provinsi OKI Jakarta 4. Laporan penyerahan bantuan tersebut terlampir dalam bentuk foto dan diupload di situs BAliS Provinsi OKI Jakarta www.bazisdki.go.id. di Youtube www.youtube.com/bazisdki serta dimuat dalam Majalah Peduli Umat OKI Jakarta. Oemikian laporan penyerahan bantuan tangan palsu, atas perhatian dan kepercayaan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat saya,

;JDI')J 'l,\-O~ ~

lO\C

P 195908251990031003

_. II

~'N",~;;-t

...

"

--

Kode

Tn! KIM

'"

'..j

~ ...... ,

:'/'

." '6ii'j:;IE61IWARI2U'h ......... '..1, ,~. • " '\."

P

Tgl. su;:tJANUARI 2015

002841

.

~

~

RELAWAN RUMAH INSPIRASI (NURDIN)

)ARI

-

KEPADA: GUBERNUR PROVINSI DKI JAKARTA

.....

, -~

Ringkasan sural I disposisi

DISAMPAiKAN SURAT PERMOHONAN BANTUAN TANGAN PALSU SEBANYAK 2 (DUAl KIRI DAN KANAN YANG CACAT AKIBAT KECELAKAAN KERJA --------------------AI

\

t ~j .~.e-. '4U. (..v- t 1

'

~

/

~ '>q\c, 1o~"21 2..-

~C\ Ic\V ~\~VI.9 \

V (~ )\ ~

1 vd, 1~VlA/tA.

I ,

/7/ IA1\(l\! 'MeYV'l1 n~ dI:\ banN, l"'(?(~~C\

li:)e,uel.Ctfl~ Daerah

[J Asisten: II Pemerintahan [J IPerekonomian & Adm 0 IPembangunan & LH D IKesmas D Iinspektorat [J IBappeda D IBPKD [J Iwalikota: D ISupat; Kepulauan Seribu 0 Dinas

I

Lembaga Teknis Daerah

I I

~

'. ··~·"ft '''rca Keclpratan cat broon sehingga tangan saya aan saya fangsung dilarikan sakit fatmawati dan berdasarkan diagnosa kiri kerumah saya. Dokter maka harus amputasi di fengan

.--. ·.. ..15"t"

2. sekitar beberapa bUlan kemudian saya diamputasi lagi di Tangan Kanan sebab kondlsi tangan Kanan saya terus mengecll sehingga saya menja'ani Operasi Pengamputasian Tangan Kanan.

""mJk',,'" -

PN_ho,,,

( GUbernur OK. Jakarta) kaml ucapkan bm'terima "'. "', kaslh.".."",,, "',

,~,,, "'b",

".mb,"" "''''

Jakart~, 28 Januari 2015

jH0.vnall: Kami

(. ,N

ROIN

Ketu Relawan Rumah lnspirasi 0&'12. 8(J 3 ~ '3:J 77

I

7'-

IDeputi Gubernur Bidang :

Satpol PP

~J

0

'~t

MUJ:W:..'.:.~~.~~:u~.~ ..~._:::: ' __ ;

0

[J

..II ".

REL Alamat : Jalan J

863077

~,omor

16\99

, ampiran

? ,:}.j () (j

Kepada Yth, Bapak Basukl Tja Gubernur OKI Jakarta Di tempat Perihal

: Surat Permohonan

Dengan hormat , Bersama surat ini kaml Relawan Rumah Inspirasi menyampalkan untuk dan Atas Nama: Nur,ali, tanggal lanir: Jakarta, 5 Agustus 1961, Nomor KTP : 3174090508610002, yang beralamat di Jalan Lebak Sari RT. 010/RW,05, Kelurahan Tanjung Barat, Kecamatan Jagakarsa mengalami Pengamputasian Tangan sebelah Klri dan Kanan untuk itu kami sebagal Relawan Rumah Inspirasi memohon kepada bapak Gubernur DKI Jakarta untuk dapat memberikan Tangan Palsu sebanyak 2 ( Dua ) Kiri dan Kanan, ada pun kronologis mutasi tangan Ini kami sampaikan sebagai berikut : 1. Medio 1987 saya mengalami keceiakaan kerja, pada waktu itu saya bekerja sebagai karyawan lepas dl satu perusahaan sub kontraktor bidang tenaga listrik.pada waktu ketika saya mendapat tugas kerja pemasangan pembatas panel bertegangan listrlk 20.000 v!a.tanpa dlsengaja tangan saya terkena aliran listrlk serta kecipratan cat broon sehlngga tangan saya jadl mengecll dan saya iangsung dllarikan kerumah sakit fatmawati dan berdasarkan diagnosa Ookter maka harus amputasl di lengan kiri saya. 2. sekitar beberapa bulan kemudlan saya diamputasllagl dl Tangan Kanan sebab kondlsl tangan Kanan saya terus mengecll sehlngga saya menjalani operasi Pengamputasian Tangan Kanan. Oemlkianlah surat permohonan kaml Inl, atas perhatian dan pemberlan bapak Basukl Tjahaya ( Gubernur OKI Jakarta I kami ucapkan terima kaslh. Jakart~.

28 Januari 2015

r~rv1lilt Kaml

Nu'~OIN Ketu Relawan Rumah Insplrasl

0&12.. 8tJs~ '3 '377

\

MUl1U~.~:'-~~.~=.~~~_.~:'==.·

-

-'

\ c

ELAWAN R

AH INSPIRASI

Alamat : Jalan Jagakarsa Raya No. 77 A Kelurahan Jagakarsa, Kecamatan Jagakarsa Telp. 021 786 3077

Nomor .~mpiran

: 50/RRI/SRH/I!2015 : 1 ( Satu ) Berkas

MJr o.\r':

8 002 41

Qk:'1-1 O~.9 b 19 9

. 1IC'3@ O"lcP? ,:;1 I 0 6'

Kepada Yth, Bapak Basuki Tjahaya purnama Gubernur OKI Jakarta Dj tempat Perihol

: Surot Permohonon

Dengan hormat, Bersama surat Ini kaml Relawan Rumah Insplrasi menyampalkan untuk dan Atas Nama: Nur,ali, tanggal Idhir : Jakarta, 5 Agustus 1961, Nomor KTP : 3174090508610002, yang beralamat di Jalan Lebak Sari RT. lO/RW.05, Kelurahan Tanjung Barat, Kecamatan Jagakarsa mengalamj Pengamputaslan Tangan sebelah Klri dan Kanan untuk itu kaml sebagai Relawan Rumah Inspirasi memohon kepada bapak Gubernur OKI Jakarta untuk dapat memberikan Tangan Palsu sebanyak 2 ( Oua ) Kiri dan Kanan, ada pun kronologis mutasi tangan ini kaml sampaikan sebagal berikut : Medio 1987 saya mengalami kecelakaan kerja, pada waktu itu saya bekerja sebagai karyawan lepas dl satu perusahaan sub kontraktor bidang tenaga Iistrlk.pada waktu ketika saya mendapat tugas kerja pemasangan pembatas panel bertegangan Iistrlk 20.000 v/a.tanpa disengaja tangan saya terkena aliran Iistrlk serta kecipratan cat broon sehlngga tangan saya jadi mengecll dan saya langsung dilarikan kerumah saklt fatmawati dan berdasarkan diagnosa Ookter maka harus amputasi dllengan kiri saya. 2. sekitar beberapa bulan kemudian saya dlamputasllagi dl Tangan Kanan sebab kondisl tangan Kanan saya terus mengecll sehingga saya menjalanl operasl Pengamputaslan Tangan Kanan. 1.

Oemikianlah surat permohonan kami ini, atas perhatian dan pemberlan bapak Basukl Tjahaya ( Gubernur OKI Jakarta) kami ucapkan terima kasih. Jakart~,

1"'0m,aIt

.

,

28 Januari 2015 Kaml

N I;),~O I N Ketu Relawan Rumah Inspirasi

ORI2.. 8894 '3377

\

MU1JU1~~~.~~Jr~~:_~=.~· - ._-_-_-__.

_

-'

1:1,' ,~

0

.;::l

9

>J

~ (/'

..e 0

~

P

Ii'

0

OJ

~

v

0"

o ....

:J <1' ./ (] {;y

'"

0

.r

'" g, ii-

0

(/1

" .-§ -;J

~

g

r- .... .... ..J 0

..-')

A - ,.~ V> ()

~ 0

...0

~

.v

J, ',5 • .<£

<;;t .,..::J

'?

i ..

..

"" ,9 '0

51

~

-,'"

,-0

IJ ,r:>

....Q

.>'

~ /,-

~

','

c: (]

fj

?

CY

v

g

u

'8 0

(5J

-<.J

't?

<Jl

'.'

~

..... Q)

'6

(J1

f

...

'r

-<J

--J

.---/

~

('f)

V'

"g ....

,..

'0

~

~

.....

~

0--

0

':J

<JI

....

;::.

......

~ 0

V

~

~

{) <;P

y

.~


(..

% Y ()

t•

(jJ ~

~

~

'"""

~

0

/"-.....

n

\ ('\,

..-)

&

.&1.

""

~

~ ..... 0

'$Q,i e:-

"0

?'

e

.P

.:v ifl ;/ 'P

B v /

~

JJ

0

'6

---S 71 .g

t."

~ ,.9...

.9-

,/

,..<J

'+

,Y

Q"

;,t

:~

~

?

Ir

~

c;

.~

~Q.I r'?

...eJ

c; 0

~

.Y

., .v


.r---....

;\ I

cf:'

~

c:J.

cf;.. \L-

w

VI (:>

,>-

'--J

0

'i¥

(J

-'1 II

a:

,

iJ. 0.;;..

~

0

A

y

....v

>-

.....~

CD

V

v

:J

f

g

c;

Q,

.....

£

0

cY

.~

..

.;.

•.-?

,~

0

t

g

If\ V

'0 ?:(]

-

~ 0

.. . " .~ Co

'in

'"

~

(j)

'0.

y 0

a:

r

'" ('>.!: .c r-If\ E lS)

t

Q I.--

c

Z

-

-.J""

OJ

4i CO

00;:

a:"N a>Q:) z >< ::)

..

'. •

...

..: •

~•

t<')TII

.~'" ~~I

r'

'\l

.

'"

......

--------_ ..

..

..,

·J"'I~·"""'" ":'I:f':"~~:1

\j~":'''1A',

·.i.... lil.'lJ . ",I.

.,

"C- •

;q"("A~'t{" i" i"· ...1 'f(fi'~

...J~

..... ~:~

y

;'\

H

Ill. .,.... 11..1

p?1

Rdflt.-ho

,Il;

, '1.

f

f\ ('

'"

Nc....

IHr!.,.l.h

lUJ

·_w..

~

~)S.,lJ':j '.J

~~ l)ert"'"Irj~ t-I.." ..

,. f,

k

t./

t,

~'g. "

, ;'H~

i,.IUO ·::"1"~

,

ft.,1'" ';-

.. r,.··,·d ..

J1

ben.ia"';tr..dO

~l',.t

:~

:,

"

"

,

.~

-". f

,. 'J5

t~ "'.

I

.,.

,,~

."

IllU,

tarHlq
""'"

.......

'. k

~;",,jl; ~h.ll.-,_, ..

J'I/. ;".,,)

",

~:.""~

.;12J, ...

f.:.... h

"" .•U,..

• M.... ,.~·f'

_, .. ;.: •

.•. ,....,

.~,

"

.. r- ",:,:;,

•• ...I\dJ'·

H

'H

',<'"

~ifo"",

•• " 19b&'. oQIO .

',:go

.01

leo (

'J

,I

;..~

LlJ_.UlJ.l.LLLUJ l--Lll.LU.L..L....U_...J I

MUltU~~~=A~~:J.~IHU1UWn

<.n

J

A U UUII.o.A

,.

.