1 FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU INSTITUT SENI BUDAYA INDONESIA ( ISBI ) TANAH PAPUA TAHUN AJARAN 20.../20... Nomor Pendaftaran / / Nama Pe...
PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU INSTITUT SENI BUDAYA INDONESIA ( ISBI ) TANAH PAPUA TAHUN AJARAN 20.../20...
Nomor Pendaftaran
: ___________/___________/ 20...
Nama Pendaftaran
: ___________________________________
Program Studi
: ___________________________________
Biro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan Institut Seni Budaya Indonesia ( ISBI ) Tanah Papua 20...
Dokumen Pendaftaran
1
I.
KELENGKAPAN DOKUMEN Calon Mahasiswa Baru o Foto copy Ijazah SMU/SMK sederajat yang sudah dilegalisir o Pas Foto berwarna 2 x 3 dan 3 x 4 sebanyak masing-masing 2 lembar o Surat keterangan dari rumah sakit (yang menyatakan tidak buta warna Progam Studi Seni Rupa Murni dan DKV, dan tidak tuli untuk seni musik) o Surat pernyataan memiliki separangkat Laptop/Komputer untuk kepentingan pribadi khusus calon mahasiswa Program Studi Desain Komunikasi Visual) o Surat pertanyaan mematuhi tata tertib sebagai mahasiswa ISBI Tanah Papua.
Dokumen Pendaftaran
2
II. PETUNJUK PENGISIAN FORM 1. Kelengkapan Dokumen Dokumen yang telah dilampirkan sesuai permintaan diisi dengan tanda cek list (√) 2. Petunjuk Pengisian Form Form mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf KAPITAL dengan memperhatikan pengisian FORM Dalam pengisan FORM jika terdapat hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada petugas kami 3. Daftar Program Studi Daftar program studi di lingkungan ISBI Tanah Papua disajikan pada lampiran ini dan dapat dipilih sesuai keinginan dan minat dan calon peserta mahasiswa baru Spesifikasi mengenai program studi tersebut dapat ditanyakan pada petugas kami 4. Form Biodata Pengisian FORM biodata dapat diisi dengan huruf Kapital (mudah dibaca) dan atau mengunakan tanda cek list (√ ) apabilah telah tersedia pilihan sesuai yang anda tentukan. Form biodata dapat diisi dengan detail dan lengkap 5. Hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung kepada petugas kami
III. DAFTAR PROGRAM STUDI Daftar Program Studi Institut Seni Budaya Indonesia ( ISBI ) Tanah Papua kualifikasi sarjana sebagai berikut :
NO 01 02 03 04 05
KODE PENDAFTARAN 01 02
PROGRAM STUDI (S1) SENI TARI SENI MUSIK SENI RUPA MURNI (MINAT : SENI LUKIS/SENI PATUNG) DESAIN KOMUNIKASI VISUAL KRIYA SENI
Dokumen Pendaftaran
03 04 05
3
IV. FORM BIODATA CALON MAHASISWA/MAHASISWI A. IDENTITAS DIRI Nama Lengkap : Tempat Tgl Lahir : (tgl – bln – tahun) Desa/ Kelurahan : Distrik : Kabupaten : Provinsi : Kode Pos : Jenis Kelamin : ( ) Laki Laki ( ) Perempuan Agama : ( ) Hindu ( ) Islam ( ) Budha ( )Protestan ( ) ( ) Kepercayaan Telepon / HP : Status Perkawinan : ( ) Kawin ( ) Belum Kawin ( ) Duda / Janda E-mail : Tempat Tinggal : Desa/ Kelurahan : Distrik : Kabupaten : Provinsi : Kode Pos :
Katolik
B. IDENTITAS ORANG TUA KANDUNG / WALI / ORANG TUA ANGKAT Nama Ayah Nama Ibu Tempat Tinggal Ayah Desa/ Kelurahan : Distrik : Kabupaten : Provinsi : Kode Pos : Tempat Tinggal Ibu (diisi apabila tempat tinggal terpisah dengan ayah) Desa/ Kelurahan : Distrik : Kabupaten : Provinsi : Kode Pos : Pekerjaan Ayah Seniman Wirausaha Kary.Swasta TNI PNS BUMN Dokter Dll Pekerjaan Ibu Seniman Wirausaha Kary.Swasta TNI PNS BUMN Dokter Dll Penghasilan / Bulan Ayah. Rp_________ Ibu. Rp _____________ -
Dokumen Pendaftaran
4
POLRI POLRI
Petunjuk Pemberian Nomor Pendaftaran Nomor pendaftaran terdiri dari : Nomor Urut Kode Program Studi yang dipilih Tahun Contoh : Peserta yang mendaftar pada nomor urut 2 dibuat 002 Program studi yang dipilih Seni Tari dibuat 01 Tahun dibuat 2015 Ditulis seperti : 002/01/2015
Dokumen Pendaftaran
5
C. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PRESTASI AKADEMIK
Tingkat Pendidikan SD / Sederajat
Nama dan Alamat Sekolah
Tanggal / Tahun Lulus
SMP / Sederajat SMA / Sederajat Perguruan Tinggi (jika pernah)
Tingkat Pendidikan yang diperlukan untuk mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa Nama dan Alamat Satuan Pendidikan
Nomor Seri Ijazah
V. SUMBER BIAYA PENDIDIKAN 1) Selama Pendidikan berlangsung biaya pendidikan akan ditanggung oleh : o o o o o
Diri Sendiri Donatur Orang tua Beasiswa Lainya _______________________(sebutkan)
2) Penghasilan orang tua (ayah dan ibu) kandung/angkat/wali* Rp. _______________________________/ bulan 3) Jumlah Anggota Keluarga yang menjadi tanggungan ____________________ orang
Dokumen Pendaftaran
6
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB SEBAGAI MAHASISWA INSTITUT SENI BUDAYA INDONESIA (ISBI) TANAH PAPUA
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: ____________________________
Tempat /Tanggal Lahir
: ____________________________
Alamat tempat tinggal
: ____________________________
Email
: ____________________________
Telpon / HP
: ____________________________
Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa Institut Seni Budaya Indonesia Tanah Papua (ISBI) saya menyatakan dan bersedia untuk : 1. Mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di ISBI Tanah Papua. 2. Bertingkah laku sopan terhadap sesama civitas akademika dan para tamu yang mengunjungi kampus. 3. Berlaku dan berpakaian sopan selama mengikuti kegiatan akademik dalam lingkungan kampus maupun di luar kampus. 4. Memelihara semua sarana dan prasarana, menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan kampus. 5. Menjaga nama baik dan menjunjung tinggi almamater ISBI Tanah Papua. 6. Menerima segala sanksi yang diberikan kepada saya oleh lembaga ISBI Tanah Papua apabila melanggar ketentuan atau peraturan yang berlaku di ISBI Tanah Papua.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan dapat berguna sebagai mana mestinya
Jayapura, _________________ Yang membuat pernyataan
(Meterai 6000)
Dokumen Pendaftaran
7
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL INSTITUT SENI BUDAYA INDONESIA (ISBI) TANAH PAPUA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir
: ____________________________
Alamat Tempat Tinggal
: ____________________________
e-mail
: ____________________________
Telepon/Hp
: ____________________________
Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Studi Desain Komunikasi Visual, saya menyatakan dan bersedia untuk memiliki seperangkat komputer (personal computer/laptop) untuk kepentingan pribadi saya sesuai spesifikasi yang diperlukan dalam mengikuti materi perkuliahan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan dapat berguna sebagaimana mestinya. Jayapura,_________________________ . Yang membuat pernyataan
……………………………………………..
Dokumen Pendaftaran
8
BUKTI PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU INSTITUT SENI BUDAYA INDONESIA (ISBI) TANAH PAPUA
Nomor Pendaftaran
: …………./…………./20...
Nama Calon Pendaftar
: ………………………………………………………….
Program Studi
: ………………………………………………………….
Jayapura,…………………………………. Penerima,
……………………………………………..
Dokumen Pendaftaran
9
Petunjuk Pemberian Nomor Pendaftaran Nomor pendaftaran terdiri dari : Nomor Urut Kode Program Studi yang dipilih Tahun Contoh : Peserta yang mendaftar pada nomor urut 2 dibuat 002 Program studi yang dipilih Seni Tari dibuat 01 Tahun dibuat 2016 Ditulis seperti : 002/01/2016
Dokumen Pendaftaran
10
BUKTI PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU INSTITUT SENI BUDAYA INDONESIA (ISBI) TANAH PAPUA
