Bijlage 9 Intakeverslag Integrale Vroeghulp Verslag Integrale Vroeghulp Naam jeugdige: Geboortedatum: BSN nummer: Naam ouders/opvoeders: Adres: Telefoonnummer: Email: Naam trajectbegeleider: Cliëntnummer IVh:
Leeftijd:
Gegevens cliënt Datum aanmelding: Datum gesprek(ken): Met wie gesproken: Aanmeldingsvraag/probleem Aanmeldingsvraag/probleem
Eerdere en huidige hulp Eerdere hulpverlening of onderzoek?
Ja / Nee
Wat (type hulp) en voor wie? Wanneer? Contactpersoon en telefoonnummer Nu hulpverlening of onderzoek?
Ja / Nee
Wat (type hulp) en voor wie? Wanneer? Contactpersoon en telefoonnummer
Pagina 1 van 5
Verkenning problematiek Psychosociaal functioneren jeugdige Zorg (+ ernst) Sterke kanten (+ mate van steun) Lichamelijke gezondheid jeugdige Zorg (+ ernst) Sterke kanten (+ mate van steun) Verstandelijke ontwikkeling jeugdige Zorg (+ ernst) Sterke kanten (+ mate van steun) Gezin en opvoeding Zorg (+ ernst) Sterke kanten (+ mate van steun) Omgeving Zorg (+ ernst) Sterke kanten (+ mate van steun)
Ontwikkelingsgeschiedenis Zwangerschap en geboorte Eerste levensmaanden Hechting en separatie (Senso-)Motorische ontwikkeling Spraak-/taalontwikkeling Sociaal- emotionele ontwikkeling Spel Cognitieve ontwikkeling Psychoseksuele ontwikkeling Voeding Slapen Zindelijkheid Temperament en gewetensontwikkeling Specifiek gedrag Pagina 2 van 5
Ingrijpende levensgebeurtenissen Zijn er ingrijpende levensgebeurtenissen?
Ja / Nee
Risicofactoren Jeugdige □ Jong kind (< 5 jaar) □ Belaste voorgeschiedenis □ (Ernstige) ziekte of handicap □ Gedrags- en / of ontwikkelingsproblemen □ Moeilijk temperament □ Ongewenst □ Anders
Ouder(s)/opvoeder(s) □ Functioneren als opvoeder □ Persoonlijk functioneren □ Fysieke en / of emotionele beschikbaarheid □ Voorgeschiedenis □ Problematische partnerrelatie □ Anders
Gezin en omgeving □ Eenoudergezin, stiefgezin, groot gezin □ Veel conflicten, huiselijk geweld □ Instabiel, ongeregeld leven □ Materiële / financiële problemen □ Ingrijpende levensgebeurtenissen □ Sociaal isolement, sociaal conflict □ Anders
Toelichting bij risicofactoren
Gebruikte checklists en instrumenten Welke checklists of instrumenten zijn ingezet? □ CBCL □ LIRIK □ QuickSTEP □ Care-NL □ Ontwikkelingsvragenlijst IVH MH/Goudvis □ Geen Inschatting veiligheid en kindermishandeling Zijn er vermoedens of aanwijzingen dat de jeugdige op dit moment niet fysiek veilig is? Ja / Nee / Onbekend (indien je hier ‘Nee’ aankruist, onderstaande blokjes weglaten) □ Bedreiging door ouder(s)/opvoeder(s) □ Ernstige kindermishandeling Onder andere eerder letsel door opvoeder of dreiging door opvoeder, drugsbaby, geweld, seksueel misbruik. □ Onvoldoende bescherming Onvoldoende bescherming tegen gevaar of bedreiging door anderen; vluchtgedrag. □ Onvoldoende basiszorg Onder andere toezicht, kleding, medische zorg, woonsituatie. □ Opvoeder niet beschikbaar Onder andere verslaving, emotionele instabiliteit, fysiek afwezig. □ Ouder(s)/opvoeder(s) belemmeren zicht op/toegang tot jeugdige Veiligheid jeugdige niet te beoordelen. □ Bedreiging door jeugdige zelf Suïcidaal, psychotisch. □ Bedreiging door derden Lijkt er sprake van handelen of niet-handelen van de ouder(s)/opvoeder(s) dat bedreigend is voor de jeugdige? Ja / Nee / Onbekend
Zijn er kindsignalen die wijzen op een verstoorde of bedreigde ontwikkeling? Ja / Nee / Onbekend
Pagina 3 van 5
Zijn er risicofactoren voor kindermishandeling? Ja / Nee / Onbekend (indien je onder kopje ‘risicofactoren’ één of meerdere blokjes hebt aangekruist, dan altijd ‘Ja’ invullen). Toelichting Er zijn (schrijf hier hoe veel risicofactoren je hebt aangekruist bij het kopje ‘risicofactoren’) risicofactoren aanwezig die de kans op kindermishandeling vergroten. Er zijn echter geen aanwijzingen dat er sprake is van kindermishandeling. Visie medewerker en reactie cliënt Beeld over jeugdige en opvoeders Observatie ……op crèche/school/ peuterspeelzaal/thuis, d.d. …door trajectbegeleider: Informatie leerkracht/leidster, d.d.
:
Bevindingen Poli Goudvis, d.d.
:
Samenvatting Visie op de problematiek Hypothesen Reactie van de cliënt Verzoek tot onderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming Ja / Nee
Pagina 4 van 5
Voorstel gewenste hulp Voorstel gewenste hulp □ Geïndiceerde zorg Is er overeenstemming tussen de cliënt en de medewerker van Bureau Jeugdzorg over het voorstel met betrekking tot de gewenste hulp? □ Ja □ Nee □ □ □ □ □ □
Niet-geïndiceerde zorg Verwijzing voorliggende voorziening Verwijzing overig Raadsmelding Crisisinterventie Afsluiten
Doelen jeugdige Doelen ouders/opvoeders Gewenste zorg voor de jeugdige
Pagina 5 van 5
