Bij wie werkt wat in de gesloten jeugdzorg? Verslag van de werkconferentie op 21 november 2014
Bij wie werkt wat in de gesloten jeugdzorg? De wetenschap en praktijk dichter bij elkaar brengen. Dat was het doel van de werkconferentie Bij wie werkt wat in de gesloten jeugdzorg, die 21 november 2014 plaatsvond in gesloten jeugdzorginstelling De Koppeling. Jongeren met ernstige gedragsproblemen stonden centraal op deze dag, waaraan een breed scala aan mensen deelnam, variërend van jeugdbescherming, behandelaars
en onderzoekers, tot psychiaters, een kinderrechter en gemeente. Tijdens de werkconferentie presenteerden onderzoekers van de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het VUmc een aantal uitkomsten van zes jaar wetenschappelijk onderzoek naar de invloed van specifieke kenmerken van jongeren op de behandeluitkomst van een opname in de gesloten jeugdzorg.
Onderzoek Jongeren met ernstige gedragsproblemen hebben een grote impact op de maatschappij. Behandeling van deze jongeren is moeizaam en niet voor iedereen effectief. ‘Tot op heden kunnen we niet goed voorspellen welke jongeren wel of niet profiteren van deze gesloten opname’, vertelt kinder-en jeugdpsychiater Tijs Jambroes. ‘Waarom lukt behandeling soms wel en soms niet? Dat was de start van onderzoek naar de invloed van neurobiologische en neuropyschologische kenmerken op de uitkomst van een behandeltraject.’ In het onderzoek keek Jambroes onder andere naar drie verschillende kenmerken. Allereerst de kille en emotieloze trekken; jongeren met deze zogeheten CallousUnemotional (CU)-trekken vertonen een verminderd gevoel voor emoties van anderen, gaan gemakkelijk over grenzen
heen en tonen antisociaal en agressief gedrag. Eerdere studies in andere doelgroepen leverden aanwijzingen op dat zij minder goed reageren op behandeling. Een tweede factor waar Jambroes naar keek is verlaagde afstemming van de neurobiologische stressregulatiesystemen,
2
Jambroes over de invloed van CU-trekken.
zoals het autonome zenuwstelsel (ANS) en de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPAas). Jongeren met dit kenmerk reageren minder gevoelig op stressvolle situaties zoals stelen of vechten; ze hebben daarom minder reden deze uit de weg te gaan en zoeken dergelijke situaties juist op. Ze zijn weinig gevoelig voor straf. Tot slot keek Jambroes naar neuropsychologische kenmerken, zoals het vermogen tot planning en het maken van denkfouten. Dat hangt samen met controle over het eigen gedrag.
‘Opvallend is dat bij jongeren met hoge CU-trekken de HPA-as in de loop van de behandeling wel normaliseert’ Ook jongeren die minder stressgevoelig zijn blijken aanvankelijk meer agressie te vertonen. Een blijvend lage HPA-as leidt daarnaast in beperkte mate tot minder verandering gedurende de behandeling. ‘Opvallend is dat bij jongeren met hoge CU-trekken de HPA-as in de loop van de behandeling wel normaliseert, al is dat nog niet te zien in het gedrag. Gedurende de behandeling neemt de activiteit van het stresssysteem toe, dat betekent dat de onderliggende neurobiologie van CUtrekken mogelijk eerder verandert dan de gedragskenmerken zelf’, zegt Jambroes.
‘Door training nam zowel proactieve als reactieve agressie af binnen de groep’ De invloed van deze drie kenmerken op de uitkomst van behandeling onderzocht Jambroes in een onderzoeksgroep van zeshonderd jongeren met een gemiddelde leeftijd van 15 jaar en een gemiddeld IQ van 86; 40 procent had een nietWesterse achtergrond, 50 procent een psychiatrische gedragsstoornis. Voor en na agressieregulatietraining werd onder andere hun hartslag en cortisolgehalte gemeten en vulden jongeren en begeleiders vragenlijsten in. ‘Door training nam zowel proactieve als reactieve agressie af binnen de groep’, concludeert Jambroes. De mate van deze afname in agressie is afhankelijk van de onderzochte gedragskenmerken, wees het onderzoek uit. ‘Jongeren die hoog scoren op CU-trekken, scoren ook hoog op agressie. De combinatie van een gedragsstoornis met CU-trekken hangt samen met meer agressief gedrag, dan een gedragsstoornis zonder CU-trekken. Daarnaast voorspellen hoge CU-trekken een mindere afname van agressief gedrag gedurende de behandeling’, concludeert
3
De uitkomst van het onderzoek biedt implicaties voor de dagelijkse praktijk, de indicatiestelling en de behandeling, vertelt Jambroes. Hij noemt er enkele: ‘We weten nu dat we onderscheid kunnen maken in een aantal subgroepen die verschillend reageren op behandeling en mogelijk een ander soort behandeling nodig hebben. In het huidige behandelaanbod moeten we jongeren met CU-trekken wellicht iets langer opnemen; bij jongeren met verkeerde stressafstelling moeten we meer werken met belonen in plaats van straffen. En we kunnen meer doen met therapie die specifieke denkprocessen beïnvloedt. Nieuwe behandelmethoden moeten mogelijk inzetten op afname van CU-trekken in plaats van afname van agressie. Verkeerde stressafstelling kunnen we wellicht eerst met medicatie, of een stabiliserende gedragstherapie, laten normaliseren, dan worden deze jongeren mogelijk gevoeliger voor therapie. En we hebben nu aanvullende aanwijzingen dat we meisjes en jongens in de gesloten jeugdzorg verschillend dienen te behandelen.’
In tegenstelling tot agressieve jongens blijken agressieve meisjes juist een verhoogde stressgevoeligheid te vertonen; ook kampen zij met meer traumaklachten dan jongens. ‘Dat laat zien dat jongens en meisjes van elkaar verschillen, ook op een dergelijk neurobiologisch niveau.’
‘Bij cognitieve denkfouten schrijven jongeren succes te veel toe aan zichzelf en falen juist aan de buitenwereld’ Neuropsychologische kenmerken, tot slot, blijken ook van belangrijke invloed op de afname in agressie. ‘Bij cognitieve denkfouten schrijven jongeren succes te veel toe aan zichzelf en falen juist aan de buitenwereld’, legt Jambroes uit. ‘Het verminderen van deze denkfouten leidt tot afname van zowel proactieve als reactieve agressie na de agressieregulatietraining.’
4
Panel De experts uit het panel gaven ieder vanuit hun eigen professie hun kijk op de problematiek en de uitkomsten van het onderzoek. Frederique Coelman, directeur van
en behandeling. ‘Het team kan er al op jonge leeftijd worden bijgehaald als er problemen zijn. Het team kan diagnostiek doen voorafgaand aan opname ten aanzien van gedragsstoornissen, en daarmee wellicht opname uitstellen of voorkomen. Behandeling moet inzetten op oorzaken, niet alleen op gedrag. Ook moet behandeling niet alleen gericht zijn op de jongere, maar ook op zijn systeem; niet alleen binnen het gebouw van Jeugdzorg Plus, maar ook daarbuiten.’
de Koppeling, vindt dat indicatiestelling en diagnostiek bij Jeugdzorg Plus anders moet worden ingericht. ‘Bijvoorbeeld wat betreft het vaststellen van de kenmerken die voorspellend zijn voor de behandeluitkomsten. Ook moeten behandelinterventies gerichter op maat worden ingezet. Het zou goed zijn als medewerkers traumasensitieve hulp kunnen verlenen om problematiek onder meisjes beter te herkennen. En jongeren met een hoge mate CU-trekken hebben een meer individuele aanpak nodig.’
Nathalie Kramp, projectmanager
transitie jeugdzorg van de Gemeente Amsterdam, is vooral benieuwd hoe nieuwe kennis kan worden ingezet om kosten te besparen, nu budgetten krimpen. ‘Wat kunnen we concreet doen met alle kennis die voorbij komt, bijvoorbeeld wat betreft verkorte trajecten en aansluiting bij ambulante zorg?’
Geert van Wesemael houdt zich als GZ-
psycholoog bij het crisisteam van JBRA en Veilig Thuis Amsterdam voornamelijk bezig met indicatiestelling. ‘Waar ik maar kan, spreek ik me uit tegen gesloten plaatsingen, maar intussen ben ik een grootverbruiker. Bij het indiceren laat ik me niet zozeer leiden door enige diagnose, maar vooral door de mate waarin de jongere concreet in gevaar is. Ik geloof niet in preventief opnemen, wel in systeemgerichte aanpak
Suzan Terweij, hoofd behandeling van
Transferium, pleit voor een mobiel team dat als een viertrapsraket te werk gaat, via signaleren, diagnostiek, motiveren
5
met tegelijkertijd het aanbieden van een goed toekomstperspectief.’ Kinderrechter van de Amsterdamse rechtbank Rein Odink pleit voor maatwerk. ‘Projecteer algemene kennis niet op individuen, maar maak een concrete vertaling. Lever maatwerk. De wet geeft aan: er moet perspectief zijn, zo snel mogelijk. Opname moet zo kort mogelijk duren. Groepsbehandeling moet je niet verlengen, tenzij maatwerk geboden wordt. Ik onderschrijf het nazorgperspectief: je kan sleutelen wat je wil, als je geen perspectief biedt, werkt het niet.
Eva Mulder, programmaleider van de
Academische Werkplaats Forensische Zorg voor Jeugd(AWFZJ), is ervan overtuigd dat indeling in subgroepen de indicatiestelling en behandeling ondersteunt. ‘Door te kijken naar kenmerken die van invloed zijn, zie je verschillen tussen profielen en dat zegt iets over hoe passend de behandeling is. Daarnaast: breng in kaart wat je doet en evalueer ook. Dat is de basis voor onderzoek naar wat wel en niet werkt. Tot slot: geef neurobiologische kenmerken een plek in de behandeling; bekijk ze niet op zichzelf, maar plaats ze in het grotere geheel.
Bas Brown van de ambulante forensische
jeugdpsychiatrie van De Bascule stelt dat er meer samenwerking nodig is. ‘In een tijd waarin iedereen moet bezuinigen en de kwaliteit van de zorg onder druk staat, is de oplossing: samenwerking. Binnen onderwijs, jeugdwerkers, psychiatrie. De school is een goede plek daarvoor. Als we beter op elkaar aansluiten, dan is opname misschien niet nodig. En zijn grenzen bereikt, dan moet plaatsing in gesloten jeugdzorg snel kunnen volgen.’
6
Discussie Een greep uit de aanbevelingen die het resultaat zijn van discussies tussen de deelnemers rondom drie centrale thema’s.
Thema 1: Wat is er nodig voor een goede indicatiestelling en welke rol kunnen neurobiologische en neuropsychologische kenmerken daarin spelen? • Werk meer in profielen en bijbehorende behandelpakketten, pas gericht maatwerk toe en kijk naar de aansluiting van de behandeling
eind van eindeloze trajecten • Schakel een mobiel diagnostiek- en indicatieteam met Jeugdzorg Plus-kennis in wanneer plaatsing overwogen wordt, dat andere partijen kan inschakelen voor onderzoek en advies
• Kijk naar de geschiktheid van de groep • Achteraf bedenken wat er aan de hand is, is een gemiste kans. Hanteer een systeem om vooraf te bepalen wat de problemen zijn en waar kansen liggen • Maak gebruik van de voorwaardelijke machtiging. Hierbij oordeelt de rechter dat opname in principe nodig is, maar volgt nog een paar maanden uitstel voor onderzoek of aanpassing van gedrag, waarmee uiteindelijke opname kan worden voorkomen • Laat de Gemeente optreden als regisseur om de zorg van verschillende partijen te coördineren
• Biedt perspectief aan jongeren die er al zitten
• Denk minder instellingsgericht, maar meer in trajecten en ketensamenwerking
• Onderzoek hoe het na behandeling verder gaat met de jongeren, dat kan van belang zijn voor indicatiestelling en therapie
• Pas matched care in plaats van stepped care toe. Plaats expertise zo dicht mogelijk het bij kind in plaats van aan het
7
• Bepaal bij indicatiestelling of de jongere een gevaar is voor zichzelf of voor de maatschappij. Behandeling moet meer zijn dan een gedwongen keus. Wat maakt dat hij er echt iets aan heeft?
• Beschouw Jeugdzorg Plus als een tankstation waar jongeren kunnen bijtanken en werk daarnaast met andere, creatievere behandelmogelijkheden • Zet agressie regulatie training eerder in
• Vergroot de behandeleffectiviteit door eerder te beginnen en meer samen te doen
• Filter meer; voor sommigen is Jeugdzorg Plus niet de juiste plek
• Denk niet in ‘nazorg’ maar in ‘doorzorg’. Gesloten opname is niet de enige echte zorg, maar slechts een module in het traject
• Betrek huidige kennis in de behandeling, zoals kennis van neurobiologische trekken, maar ook kennis over voeding en stress. Wacht niet op meer onderzoek, maar gebruik nu al wat er tot dusverre bekend is en al eerder in het traject
Thema 2 en 3: Hoe kan het huidige behandelaanbod voor jongeren met ernstige gedragsproblemen geoptimaliseerd worden op basis van huidige kennis? Welke vernieuwende mogelijkheden zijn er om in de toekomst de behandeling nog beter te laten aansluiten op de kenmerken van de jongeren? • Luister beter naar de jongere, er wordt zelden iets aan henzelf gevraagd
activiteiten, de hele dag door • Verbeter het leefklimaat intern, bijvoorbeeld door training vakmanschap
• Doe geen dingen omdat het nu eenmaal de vaste volgorde is. Werk meer samen en wees flexibel om tot nieuwe oplossingen te komen
• Maak een profiel van het gezin en pas gezinstherapie toe; betrek ouders bij de behandeling
• Bied perspectief op gebied van wonen, onderwijs, arbeid en vrije tijd
• Wees flexibel, door bijvoorbeeld groepsgrootte aan te passen. Kijk ook naar de samenstelling van de groep, past de jongere hierin?
• Integreer hupverlening met bijvoorbeeld onderwijs en verslavingszorg; bied behandeling integraal aan met andere
8
• Laat behandelplannen aansluiten op de uitkomsten van de diagnostiek van specialistische teams; negeer onderzoek niet, maar gebruik het
• Ga vanaf de start ook met het netwerk van de jongere aan de slag • Beschouw voeding, medicijnen en oefeningen niet als ondersteunend aan de behandeling; het zijn ingrediënten van de behandeling, zet ze ook als zodanig in
• Gebruik creatievere manieren om met jongeren te praten, niet alleen verbaal; kijk ook naar behandelingen die minder verbaal zijn: mindfulness, PMT, serious gaming
• Laat slechts een deel van het traject gesloten zijn, denk aan deeltijdopnames en thuisbegeleiding
• Pas uitgebreide diagnostiek toe om onderliggende trauma’s snel te achterhalen; zet EMDR in als er trauma’s zijn
• Behandel jongeren met CU-trekken langer door, met TACt Plus • Bied alternatieven voor een leefgroep, kijk of de jongere geschikt is voor kleinere leefgroepen of een pleeggezin
• Zorg voor een klik tussen mentor en jongere en laat eventueel zelf kiezen
Tot slot De conferentie bleek een goede uitwisseling tussen de wetenschap en het werkveld. ‘Het is vaak de vraag in hoeverre dat wat je in het werkveld doet, ook ondersteund wordt door de wetenschap’, zegt GZ-psycholoog Geert van Wesemael. ‘Die kennis komt vaak vanuit de Verenigde Staten. Nu is er bruikbare kennis van eigen bodem.’
lastig keuzes maken per individu’, zegt Bas Brown van de ambulante jeugdzorg. ‘Wat nodig is, is een onderliggende visie. In gezinnen is veel discontinuïteit, jongeren zijn onveilig gehecht. Met die kennis moeten we behandeling en nazorg inrichten. Keuzes maken vanuit het kindperspectief en zijn persoonlijke situatie. En ook: delen met elkaar als hulpverleners.’
Uiteindelijke opheffing van de gesloten jeugdzorg is een goed streven, vindt Frederique Coelman van De Koppeling: ‘Ik denk dat het een gezonde ambitie is daar naartoe te werken. Maar niet morgen al. De opbrengst van vandaag scherpt die discussie verder aan. Heel inspirerend.’
Nathalie Kramp van de Gemeente Amsterdam vraagt zich wel af hoe het geleerde in praktijk kan worden gebracht. ‘Ik hoor veel oplossingen, maar niet hóe je bij die oplossing komt, bijvoorbeeld wat betreft verbetering van het leefklimaat.’
Huidige behandelingen kunnen verder worden aangescherpt met kennis die vandaag aan bod kwam. ‘Er zijn zoveel mogelijkheden en behandelingen. Het is
Susan Terweij van Transferium ziet daartoe veel mogelijkheden: ‘Daar kunnen we mensen op zetten en bijvoorbeeld jongeren matchen met een persoonlijk begeleider.’
9
Volgens kinderrechter Rein Odink kan de zorg efficiënter en goedkoper door alle nieuwe ideeën die hij vandaag hoort. ‘Als gesloten opname niet nodig blijkt of als er andere oplossingen mogelijk zijn, dan is dat voor iedereen winst.’
manieren. Enerzijds moeten we bepalen wat we al weten en hoe we dat kunnen vertalen naar de praktijk. Anderzijds willen we graag horen vanuit de praktijk wat jullie willen weten, wanneer we nieuw onderzoek gaan doen.’
Ideeën voor vervolgonderzoek zijn er volop, maar er is nu ook al veel bruikbare kennis, zegt Eva Mulder van de Academische Werkplaats: ‘Deze conferentie is een soort luilekkerland voor wetenschappers. Ik hoor zoveel nieuwe ideeën. Tegelijkertijd is er ook al veel onderzocht. Onderzoek praktijkgericht inrichten kan op twee
Eén ding is in elk geval duidelijk geworden op de conferentie Bij wie werkt wat in de gesloten jeugdzorg: samenwerking tussen al deze verschillende partijen is belangrijk. Samendoen werkt in de gesloten jeugdzorg. Dat is op deze middag in elk geval goed gelukt!
Organisatie: Lucres Nauta-Jansen Tijs Jambroes Arne Popma Frederique Coelman Anita van Breemen-Alma Contact:
[email protected] Tekst: Maartje Kouwen Illustraties: Luuk Poorthuis
10
