Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Ter discussie

O PI NI E

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Bij voorkeur met een immunologische test op fecaal occult bloed Jan B.M.J. Jansen, Leo G.M. van Rossum en Robert J.F. Laheij

Gerelateerde artikelen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A121 en A197

In 2003 heeft de Europese Commissie haar lidstaten geadviseerd om de bevolking te gaan screenen op dikkedarmkanker. Inmiddels zijn al ruim 12 miljoen Europeanen onderzocht, niet alleen door onderzoek op de aanwezigheid van occult bloed in de ontlasting, maar vaak ook door middel van endoscopie. Vrijwel steeds betrof het opportunistische screeningsprogramma’s. In ons land overweegt men om binnenkort een georganiseerd screeningsprogramma voor het opsporen van darmkanker in te voeren. De vraag lijkt niet meer óf men bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker moet implementeren, maar voor welke screeningstest men moet kiezen. Wij beargumenteren dat de voorkeur uitgaat naar een immunologische test om occult fecaal bloedverlies op te sporen.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen. Prof.dr. J.B.M.J. Jansen, maag-darm-leverarts; drs. L.G.M. van Rossum, epidemioloog; dr. R.J.F. Laheij, epidemioloog en arts in opleiding tot maag-darm-leverarts. Contactpersoon: prof.dr. J.B.M.J. Jansen ([email protected]).

Dikkedarmkanker wordt momenteel aan de hand van symptomen op oudere leeftijd opgespoord (www.rivm. nl). Bij ruim 45% van de patiënten is de aandoening dan niet meer te genezen. Een beperkte levensverlenging kan men dan nog bereiken door inzet van dure middelen zoals cetuximab en bevacizumab. Ook kan de behandeling incidenteel beperkt blijven tot een endoscopische.1 In dit tijdschrift is al eerder aandacht gevraagd voor preventief onderzoek naar dikkedarmkanker, omdat de prognose van deze aandoening alleen duidelijk te verbeteren is door opsporing in een vroeger stadium en verwijdering van voorstadia.2 Dit vergt een omschakeling van symptomatisch naar preventief medisch denken en handelen. In landen waar men screent op dikkedarmkanker, zoals de VS en Duitsland, gebeurt dat meestal opportunistisch met coloscopie. In 2003 heeft de Europese Commissie haar lidstaten geadviseerd om de bevolking te gaan screenen op dikkedarmkanker. Inmiddels zijn al ruim 12 miljoen Europeanen onderzocht, niet alleen door onderzoek op de aanwezigheid van occult bloed in de ontlasting, maar vaak ook door middel van endoscopie. Vrijwel steeds betrof het opportunistische screeningsprogramma’s. In ons land overweegt men om binnenkort een georganiseerd screeningsprogramma voor het opsporen van darmkanker in te voeren.3 Het lijkt niet meer de vraag óf men bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker moet implementeren, maar voor welke screeningstest men moet kiezen. Mede op basis van recent in ons land uitgevoerde pilotstudies naar vroegdiagnostiek van dikkedarmkanker beargumenteren wij dat endoscopie niet de geschiktste screeningstest is voor georganiseerd bevolkingsonderzoek. Onze voorkeur gaat uit naar een immunologische test om occult fecaal bloedverlies op te sporen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A474

1

O PI NI E

Huidige situatie De methode die als gouden standaard geldt voor het opsporen van dikkedarmkanker is coloscopie. Behalve vanwege symptomen wordt dit onderzoek bij een toenemend aantal personen aangevraagd wegens ongerustheid, vaak omdat bij familie of bij mensen in de omgeving darmkanker voorkomt (tabel 1). In tabel 2 staat de opbrengst weergegeven als men coloscopie uitvoert op basis van symptomen,4,5 en als men het onderzoek uitvoert bij personen zonder symptomen.6-8 Voor de laatstgenoemde cijfers hebben wij vrijwel uitsluitend gebruikgemaakt van gegevens uit andere Europese landen, omdat dergelijke gegevens voor ons land niet beschikbaar zijn. Dit lijkt verantwoord omdat de incidentie van darmkanker nauwelijks verschilt in Europa (www. rivm.nl). Beide situaties zijn niet ideaal: patiënten met darmkanker die ontdekt wordt aan de hand van symptomen hebben een verminderde kans op overleving, terwijl men bij personen zonder symptomen veel coloscopieën moet verrichten om carcinomen in een prognostisch gunstiger stadium te ontdekken.

Preventieve benadering Coloscopie, sigmoïdoscopie en CT-colografie

Als men coloscopie inzet om darmkanker op te sporen bij personen van 50-74 jaar zonder symptomen, zal men bij 0,75% (95%-BI: 0,71-0,79) dikkedarmkanker aantreffen en bij 6,28% (95%-BI: 6,16-6,40) gevorderde voorstadia hiervan (zie tabel 2). Voor Nederland betekent dit dat er in deze leeftijdsgroep ruim 33.000 personen darmkanker hebben, aanzienlijk meer dan de gevonden jaarlijkse incidentie van 6500 in dit cohort (www.rivm.nl). Dit houdt in dat dikkedarmkanker in een vroeg stadium betrekkelijk

TABEL 1 Indicaties voor coloscopie in 2008 in een groot regionaal ziekenhuis bij 1035 patiënten en de verwachte procentuele daling van het aantal coloscopieën bij invoering van screening op occult bloed in de feces met een immunologische test (iFOBT) indicatie

% patiënten (n = 1035)

verwachte daling in procentpunt na invoering van screening met iFOBT

screening op darmkanker follow-up van een poliep rectaal bloedverlies ijzergebreksanemie veranderd defecatiepatroon buikpijn andere indicatie

 9 39 11 12 11 10  8

–6 –23 –4 –4 –3    0    0

2

TABEL 2 Opbrengst van coloscopie voor het opsporen van dikkedarmkanker bij personen met klachten, bij personen zonder klachten en bij personen met een positieve uitslag van de immunologische fecestest op occult bloed (iFOBT)4-8 diagnose

coloscopie coloscopie als screening wegens symptomen (n = 52 345) (n = 39 492)

dikkedarmkanker 4,2 vergevorderd voorstadium 9,6 van dikkedarmkanker

0,75 6,28

coloscopie na positieve iFOBTscreeningsuitslag (n = 20 623)   8,6 36,4

langzaam groeit, hetgeen uitstekende mogelijkheden biedt voor screening. Moet men hiervoor nu coloscopie inzetten als primaire test? Er zijn krachtige argumenten om dit níét te doen. In de eerste plaats is coloscopie duur, tijdrovend en tamelijk belastend, waardoor de screeningsbereidheid gering is. Tegen de huidige tarieven zou coloscopiescreening in ons land meer dan 600 miljoen euro gaan kosten. Verder zijn er geen vergelijkende studies die aantonen dat coloscopie de beste screeningstest is.2 Ook is er onvoldoende capaciteit: een landelijk screeningsprogramma zou inhouden dat men ongeveer 1,5 miljoen coloscopieën moet verrichten. Momenteel worden er in alle Nederlandse ziekenhuizen samen ongeveer 117.000 coloscopieën uitgevoerd.9 Bovendien vindt men bij het merendeel van deze screeningsscopieën geen afwijkingen of worden er afwijkingen verwijderd die uiteindelijk niet zullen uitgroeien tot kanker; daardoor stelt men deze personen onnodig bloot aan complicaties van de coloscopie en de weefselextirpatie.10 Tenslotte zijn er recentelijk in ons land aantrekkelijke alternatieve screeningsmethoden getest: sigmoïdoscopie en CT-colografie. Screening door middel van sigmoïdoscopie is minder belastend, maar ook voor dit onderzoek is de screeningsbereidheid gering. In de regio Rotterdam nam op ‘intention-to-screen’-basis slechts 27% van de uitgenodigde personen deel.11 Dit onderzoek is bovendien duur en arbeidsintensief en er is een capaciteitsprobleem; ook kan het onderzoek gepaard gaan met complicaties. Verder bevindt tot 50% van de carcinomen zich buiten het bereik van de sigmoïdoscoop. Dit percentage kan men tot ongeveer 30% terugbrengen door bij aanwezigheid van adenomateuze afwijkingen in het bereik van de sigmoïdoscoop alsnog een coloscopie te verrichten. Dit maakt ook sigmoïdoscopie onaantrekkelijk als primaire screeningstest. In de VS wordt momenteel CT-colografie sterk gepromoot. Van deze methode is aangetoond dat 90% van de

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A474

Moleculaire diagnostiek

Door de kennis over genetische veranderingen die ten grondslag liggen aan darmkanker is er belangstelling ontstaan voor moleculaire diagnostiek in de ontlasting voor het opsporen van deze tumorziekte. Verschillende genen zijn onderzocht. Met DNA-panels, gericht op de detectie van deze genen, kan men momenteel tot 51,6% van de prevalente dikkedarmcarcinomen opsporen.14 Dit is niet beter dan met de veel goedkopere immunologische fecestest op occult bloed (iFOBT), die we hierna bespreken. Men zal dus betere en goedkopere moleculaire tests moeten ontwikkelen en onderzoeken. Mogelijk is dit op langere termijn realiseerbaar, maar momenteel is deze vorm van diagnostiek nog te bewerkelijk, te duur en te weinig sensitief.2 Fecestests op occult bloed

Met de klassieke guajaktest (gFOBT) is al eerder bevolkingsonderzoek uitgevoerd.2,15,16 Hiermee werd een sterftereductie bereikt van 11-18%. Dit is zo weinig doordat slechts 20% van de aanwezige carcinomen wordt opgespoord bij eenmalig testen met de gFOBT. Onderzoek met een immunologische FOBT (iFOBT), de OCSensor-test, heeft aangetoond dat bij éénmalig testen 65,8% van de prevalente darmcarcinomen wordt opgespoord en 27,1% van de vergevorderde voorstadia van darmkanker.17 Eenzelfde percentage voorstadia (32%) werd opgespoord met een andere iFOBT in een vergelijkende studie van coloscopie, CT-colonografie, sigmoïdoscopie, iFOBT en gFOBT.18 De onderzoekers concluderen dat al dan niet virtuele coloscopie de screeningstest van keuze is. Deze conclusie mag men echter niet zomaar trekken, omdat onbekend is welke voorstadia uiteindelijk uitgroeien tot kanker. Het kan zijn dat er door de coloscopie veel te vaak overdiagnostiek plaatsvindt met

onnodige kosten en risico’s op complicaties bij behandeling van de gevonden voorstadia. Met evenveel recht kan men stellen dat met de iFOBT selectiever voorstadia worden opgespoord die een aanzienlijk groter risico vormen om uit te groeien tot kanker. Er zijn namelijk aanwijzingen dat door verwijdering van vooral grote adenomen de incidentie van darmkanker op den duur afneemt.16 Ruim 80% van de personen met voortgeschreden adenomen die men vindt bij iFOBTscreening heeft grote adenomen, aanzienlijk meer dan gevonden worden bij coloscopiescreening.8,19 Voor de OCSensor-test is aangetoond dat als men de test op 3 achtereenvolgende ontlastingen uitvoert, er respectievelijk 56, 83 en 89% van de werkelijk aanwezige carcinomen wordt opgespoord. Als we deze gegevens mogen extrapoleren naar 6 tests, spoort men zelfs meer dan 95% van de aanwezige carcinomen op en kunnen we spreken van een ‘immunochemische coloscopie’. Vaker testen verhoogt dus de opbrengst, maar men moet nog uitzoeken hoe vaak en welk testinterval optimaal is. Een ander belangrijk voordeel van iFOBT’s is dat sommige tests kwantitatief zijn. Hierdoor kan men de drempelwaarde van de test veranderen, waardoor screenen gerichter en kosteneffectiever wordt. In Nederland zijn recent met FOBT’s proefbevolkingsonderzoeken uitgevoerd in de regio Rotterdam, Nijmegen en Amsterdam.11,19 De achtergrond voor deze studies is in dit tijdschrift reeds eerder toegelicht.2 In deze regio’s stuurde men in willekeurige volgorde aan ruim 15.000 personen een gFOBT (Hemoccult-test) toe en aan eenzelfde aantal een iFOBT (OCSensor-test). Uit de studies kwam een aantal belangrijke gegevens naar voren. Significant meer personen maakten gebruik van de iFOBT, namelijk respectievelijk 60 en 47% en de iFOBT was ook vaker positief: 5,3% bij afkappunt 100 ng/ml versus 2,5%, terwijl er bij de personen met een positieve uitslag even vaak dikkedarmkanker werd gevonden (9,0 versus 10,3%) en vergevorderde voorstadia hiervan (36,1 versus 33,9%) dan met de gFOBT. De iFOBT bracht dus dubbel zo veel op als de gFOBT ten koste van een acceptabel aantal nietafwijkende coloscopieën. Bovendien werden de gevonden darmcarcinomen in een vroeger stadium opgespoord met de nieuwe iFOBT (tabel 3). Op grond van de TNM-stadiëring van de carcinomen die men heeft gevonden met iFOBT en gFOBT bij de Nederlandse profbevolking kon men een 5-jaarsoverleving van 77% voorspellen. Vergelijkbare percentages vond men bij coloscopiescreening in Duitsland.6 Ook deze getallen waren weer beter voor de iFOBT (zie tabel 3). Op basis van Europese prevalentiecijfers kan men inschatten dat bij éénmalig testen met de iFOBT 56% van de aanwezige carcinomen wordt opgespoord en 33% van de vergevorderde voorstadia.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A474

3

O PI NI E

grote poliepen, dat wil zeggen die met een diameter > 10 mm, wordt opgespoord.12 Hiervoor blijft trouwens darmvoorbereiding noodzakelijk, hetgeen vaak een grotere belasting is dan het onderzoek zelf. De CT-colografie op zich zou minder belastend zijn. Desondanks is de bereidheid om deel te nemen vergelijkbaar met die voor coloscopiescreening.13 Ook dit onderzoek is betrekkelijk kostbaar, heeft capaciteitsproblemen en is tijdrovend: 20 min onderzoekstijd en 10 min beoordelingstijd. Dit maakt deze methode nauwelijks aantrekkelijker dan coloscopie als primaire screeningstest. Andere potentiële problemen zijn stralenbelasting en de vraag welke betekenis men moet hechten aan afwijkingen die, tot bij 66%, buiten de dikke darm worden gevonden. We kunnen dan ook concluderen dat CT-colografie evenmin geschikt is als primaire screeningstest voor dikkedarmkanker.

O PI NI E

TABEL 3 Verwachte procentuele 5-jaarsoverleving bij personen bij wie dikkedarmkanker wordt vermoed11,19 verwachte procentuele 5-jaarsoverleving op basis van TNM-stadium positieve screeningsuitslag   met iFOBT (n = 30)   met gFOBT (n = 11) symptomatische patiënten (n = 144)

84 60 59

iFOBT = immunologische fecestest op occult bloed; gFOBT = guajaktest op occult fecaal bloed.

De studie heeft aangetoond dat de iFOBT een geschikte test is voor bevolkingsonderzoek, zeker omdat, zoals gezegd, de opbrengst groter wordt bij herhaald testen. Zelfs een lang tijdsinterval van 1 tot 2 jaar tussen de verschillende tests lijkt verantwoord, gezien de gegevens over incidentie en prevalentie van darmkanker. Dit moet echter nog nader worden bepaald. Tien jaar na één iFOBT-screeningsronde kan men in ons land 25.200 levensjaren winnen en kan men 220 miljoen euro besparen ten opzichte van niet-screenen.20 Door deelneming aan 6 iFOBT-screeningsronden, waarbij ongeveer 20% van de geteste personen een coloscopie zal ondergaan, kan een sterftereductie aan dikkedarmkanker worden verwacht van naar schatting 70%.

Beschouwing Een landelijk screeningsprogramma met coloscopie is niet realistisch, omdat er te weinig gekwalificeerde endoscopisten zijn. Het opleiden van ‘nurse’-endoscopisten zou hiervoor een oplossing kunnen bieden, maar de vraag is of dit kosteneffectief is.21 Geldt dit capaciteitsprobleem ook voor FOBT-screening? Landelijk worden er jaarlijks ongeveer 120.000 coloscopieën uitgevoerd.9 Dit aantal neemt met ongeveer 6% per jaar toe. Als men iFOBT-screening over een periode van bijvoorbeeld 3 jaar invoert, zal het aantal coloscopieën gedurende die periode per jaar met ongeveer 40.000 toenemen. Daarentegen zal het aantal coloscopieën dat uitgevoerd wordt vanwege symptomen geleidelijk afnemen (zie tabel 1, rechter kolom). Ook het aantal screeningsscopieën en de opbrengst daarvan, neemt bij herhaald iFOBT-testen af.22 Aangetoond is dat men de afwijkingen dan aantreft in minder gevorderde stadia, waardoor men steeds vaker kan volstaan met endoscopische therapie. Een kritische herziening van de richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder 20021023121843/poliepectomie.pdf) lijkt nuttig, omdat 4

personen met 1 of 2 adenomen met een diameter < 10 mm met laaggradige dysplasie, na de poliepectomie niet significant bijdragen aan de 2,4% nieuw-ontdekte voortgeschreden adenomen 5,5 jaar later.23 Bij dergelijke personen zou men kunnen volstaan met iFOBT-follow-up. Hierdoor zou het aantal surveillancecoloscopieën met ruim 60% kunnen dalen. Als we uitgaan van deze aannamen, kunnen we verwachten dat het aantal coloscopieën door het geleidelijk invoeren van een iFOBT-screeningsprogramma aanvankelijk flink zal toenemen, maar dat dit na ongeveer 4 jaar wel eens onder het verwachte aantal coloscopieën kan komen te liggen dat uitgevoerd zou worden als er niets verandert.

Conclusie Hoewel er nog veel vragen zijn, pleiten wij voor het geleidelijk invoeren van een nationaal iFOBT-bevolkingsonderzoek bij personen met een gemiddeld risico op het krijgen van dikkedarmkanker. Omdat de opbrengst aan gevonden carcinomen en gevorderde voorstadia hoog is in alle onderzochte leeftijdscohorten19 en het moeilijk zal zijn leeftijdsgrenzen voor screening later aan te passen, lijkt screening van de hele leeftijdsgroep van 50-74 jaar het meest voor de hand te liggen. Er moet nog nagedacht worden over aanpassing van de drempelwaarde van de iFOBT-uitslag aan de hand van kosteneffectiviteits- en capaciteitsberekeningen. Belangrijke andere vragen die nog resteren zijn: hoe vaak moeten we initieel testen en met welk interval moeten we de iFOBT herhalen? Hiernaar is nog verder onderzoek nodig. Tot de resultaten hiervan bekend zijn, zou de test elke 2 jaar herhaald kunnen worden.15 Kan de deelnemingsbereidheid worden verhoogd door de huisarts bij het uitnodigen te betrekken? Moeten alle personen bij wie voorstadia van darmkanker zijn verwijderd in een surveillanceprogramma met endoscopie komen of kan men bij een deel volstaan met iFOBT-followup? Spoort de test relevante voorstadia voldoende op om de incidentie van darmkanker op den duur te verlagen? Een landelijk screeningsprogramma moet zo worden georganiseerd dat het mogelijk is om deze vragen te beantwoorden, teneinde de optimale screeningsstrategie voor de toekomst vast te kunnen stellen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 10 mei 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A474

> Meer op www.ntvg.nl/opinie ●

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A474

1

Van Rossum LG, van Rijn AF, van Munster IP, Jansen JB, Fockens P, Laheij immunochemical faecal occult blood tests. Neth J Med. [ter perse].

3

Van Rijn AF, Dekker E, Kleibeuker JH. Bevolkingsonderzoek op

GM. Colorectal neoplasia screening with CT colonography in average

Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2739-44.

risk asymptomatic subjects: community based study. Radiology.

De Visser M, van Ballegooijen M, Bloemers SM, van Deventer SJ, Jansen meeting for implementation and further development of population screening for colorectal cancer based on FOBT. Cell Oncol. Terhaar sive Droste JS, Craanen ME, van der Hulst RW, Bartelsman JF, Bezemer PD, Cappendijk KR, et al. Diagnostic yield of colorectal neoplasia in daily clinical practice: consequences for future colorectal cancer screening [abstract]? Voorjaarsvergadering Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie. 2008; p. 149: www.nvge.nl/uploads/

Gastroenterol. 2003;237:13-6. 17 Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, Wada R, Mitsushima T, Shiratori Y. A

2005;129:422-8. 18 Graser A, Stieber P, Nagel D, Schäfer C, Horst D, Becker CR, et al.

Voorjaarsvergadering Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie.

Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy and faecal

2006; p. 140: www.nvge.nl/uploads/gA/ft/gAft_vMwCujOr-We0bimew/

occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. Gut. 2009;58:241-8.

Huppe D, Hartmann H, Felten G, Kemen M, Tannapfel A, Gillessen A, et

19 Van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, van Oijen MG, Fockens P, van

al. Effectiveness of screening colonoscopy in a community-based study.

Krieken HH, et al. Random comparison of guaiac and immunochemical

Zeitschrift für Gastroenterologie. 2008;46:193-200.

fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population.

Segnan N, Senore C, Andreoni B, Azzoni A, Bisanti L, Cardelli A, et al.

Gastroenterology. 2008;135:82-90. 20 Van Rossum LGM, van Rijn AF, Adang EMM, van Oijen MGH, Laheij

sigmoidoscopy and FIT for colorectal cancer screening. Gastroenterology.

RJF, Fockens P, et al. Immunochemical faecal occult blood testing is more

2007;132:2304-12.

cost-effective than guaiac faecal occult blood testing and no screening in

Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J,

colorectal cancer screening when implementing randomised controlled

Orlowska J, et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med. 2006;355:1863-72.

data according to intention to screen. Gut. 2008;57(Suppl). 21 Richardson G, Bloor K, Williams J, Russell I, Durai D, Cheung WY, et al.

Terhaar sive Droste JS, Craanen ME, Kolkman JJ, Mulder CJ. Dutch

Cost-effectiveness of nurse delivered endoscopy: findings from

endoscopic capacity in the era of colorectal cancer screening. Neth J

randomised multi-institution nurse endoscopy trials (MINuET). BMJ. 2009;338:270.

Med. 2006;64:371-3. 10 Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ, Saskin R, Leddin D, Grunfeld E, et al. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology. 2008;135:1899-906. 11

blood test. Lancet. 1996;348:1467-71. 16 Atkin W. Options for screening for colorectal cancer. Scand J

colonoscopy in the asymptomatic population. Gastroenterology.

Comparing attendance and detection rate of colonoscopy with

9

Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-

comparison of the immunochemical fecal occult blood test and total

Abstractboekje-voorjaarsvergadering-2006.pdf.

8

average-risk population. N Engl J Med. 2004;358:2704-14.

Van Balkom BA, Goedhard JG, de Bievre MA, Bakker CM, van Deursen the Netherlands is feasible and has a high diagnostic yield [abstract].

7

DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an

NW/JP/NWJPB-1XFv4FPquaDGnjig/Abstractboek-voorjaar-2008.pdf. CT, Rijken J, et al. Direct access colonoscopy for general practitioners in

6

2004;230:459-64. 14 Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME. Fecal

15 Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O.

2005;27:17-29.

5

cancers. N Engl J Med. 2008;359:1207-17. 13 Edwards JT, Mendelson RM, Fritschl NM, Foster C, Murray D, Forbes

colorectaal carcinoom: achtergronden bij pilotstudies in Nederland. Ned

JB, Jespersen J, et al. Report on the Dutch consensus development

4

12 Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, Heiken JP, Dachman A, Kuo MD, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and

RJ, et al. Earlier stages of colorectal cancer detected with 2

O PI NI E

Literatuur

Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, Reijerink

22 Zorzi M, Falcini F, Fedato C, Grazzini G, deBianchi PS, Senore C, et al. Screening for colorectal cancer in Italy: 2006 survey. Epidemiol Prev. 2008;32:55-68. 23 Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV, Ahnen DJ, Provenzale D, Sontag

JC, van der Togt AC, et al. Screening for colorectal cancer: randomized

SJ, et al. Five year colon surveillance after screening colonoscopy.

trial comparing two different forms of faecal occult blood testing and

Gastroenterology. 2007;133:1077-85.

sigmoidoscopy [abstract]. United European Gastroenterology Federation; 2008. www.uegf.org/publications/abstracts2008/abstract_detail. php?aId=OP429&navId=.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A474

5