Adviesvraag betreffende een Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Adviesvraag betreffende een Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker __________________________________________________ In 1999 stelde het Raadgevend comité voor kankerpreventie van de Europese Unie aanbevelingen voor aan de lidstaten rond de screening naar onder andere colorectale kanker. De aanbeveling bestond erin om, indien men een screeningsprogramma zou implementeren, de screening uit te voeren aan de hand van het opsporen van bloed in een stoelgangstaal bij alle inwoners van 50 tot en met 74 jaar. Deze aanbeveling werd in 2003 uitgebreid met een beschrijving van kwaliteitsvereisten waaraan screeningsprogramma’s naar kanker in Europa zouden moeten voldoen. In 2008 besliste de toenmalige minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin om in Vlaanderen met behulp van een pilootproject de haalbaarheid te onderzoeken van een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Vlaanderen. De resultaten van dit pilootproject werden midden februari 2011 voorgesteld. Minister Vandeurzen vroeg de werkgroep Darmkankeropsporing om een adviesvraag voor te bereiden op basis waarvan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek hem kan adviseren in het nemen van de beslissing om al dan niet een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Vlaanderen op te starten. De werkgroep Darmkankeropsporing levert deze adviesvraag op voorstel van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid af onder de vorm van het aanvraagformulier voor een toestemming bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie. De gegevens in deze adviesvraag zijn gebaseerd op de resultaten van het uitgevoerde pilootproject, de in de werkgroep aanwezige expertise en de in het voorjaar verschenen Europese aanbevelingen over screening bij colorectale kanker.

I. Algemene gegevens 1

Vul hieronder de titel van het bevolkingsonderzoek in.

Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. 2

Vul de gegevens van de aanvrager in.

Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. 3

Vul de gegevens in van de persoon die met de dagelijkse leiding belast is.

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. 4 Vul hieronder de (geplande) start- en einddatum in van het bevolkingsonderzoek waarvoor u deze aanvraag indient. Nog niet bepaald, ten vroegste 2013. 5

Geef aan over welk soort bevolkingsonderzoek het volgens u gaat.

Een bevolkingsonderzoek als vermeld in artikel 2, tweede lid, van het besluit over bevolkingsonderzoek.

1

II. De ziekte, aandoening of verwikkelingen ervan 7 Toon aan dat de ziekte, de aandoening of de verwikkelingen ervan een belangrijk gezondheidsprobleem zijn. Als het een opsporing van een risico betreft, toon dan aan dat het risico in voldoende mate leidt tot de genoemde ziekte of aandoening, of tot verwikkelingen ervan. 8 Toon aan in welke mate het voorkomen in de bevolking (de epidemiologie en het verloop van de ziekte, de aandoening of de verwikkelingen ervan) bekend is en geef aan in welke mate de risicofactoren, voorstadia of kenmerken van de ziekte of aandoening in een vroeg stadium bekend zijn. Vraag 7 en 8 worden samen behandeld Colorectale kanker (CRC) of dikkedarmkanker (ICD-10 codes C18-C20) is de derde meest voorkomende maligne tumor en de tweede meest frequent voorkomende doodsoorzaak door kanker in het Westen, na longkanker als eerste oorzaak van kankersterfte. In Vlaanderen is CRC de derde meest voorkomende kanker bij mannen, na prostaat- en longkanker en de tweede meest voorkomende kanker bij vrouwen na borstkanker. (zie bijlagen ‘Incidentiecijfers colorectaal in 2008’) Incidentie1 Voor Vlaanderen bedroeg in 2008 de incidentie van colorectale kanker in absolute cijfers 2922 mannen en 2285 vrouwen. Op basis van deze incidentiecijfers bedraagt het cumulatief risico op de ontwikkeling van colonkanker tussen 0 en 74 jaar 5,4% voor mannen en 3,5% voor vrouwen. Het vóórkomen van colorectale kanker stijgt met de leeftijd. Het risico begint toe te nemen na de leeftijd van 40 jaar en stijgt sterker na de leeftijd van 50 - 55 jaar. Mortaliteit2 In 2008 bedroeg het absolute aantal sterftes ten gevolge van colorectale kanker 917 mannen en 813 vrouwen, wat overeenstemt met een direct gestandaardiseerd aantal van 32,19/100.000 mannen en 19,59/100.000 vrouwen. Meer dan 96% van de personen die in 1997 overleden aan colorectale kanker, waren ouder dan 50 jaar. De sterfte door colorectale kanker bij mannen daalde in de periode 1999-2008 gemiddeld met 1 per 100.000 per jaar. De sterfte door colorectale kanker bij vrouwen daalde in de periode 1999-2008 gemiddeld met 0,5 per 100.000 per jaar. Er stierven gedurende deze periode elk jaar meer mannen dan vrouwen aan colorectale kanker. Dat verschil was steeds statistisch significant. Voor elke 2 vrouwen die stierven aan colorectale kanker, stierven er 3 mannen aan deze aandoening. De mortaliteit bij colorectale kanker hangt af van stadium op het ogenblik van de diagnose (zie verder). Oorzaak en risicofactoren De oorzaak van colorectale kanker is multifactorieel bepaald en meestal onduidelijk. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de populatie met een normaal (gemiddeld) risico op de ziekte en de populatie met een matig tot sterk verhoogd risico door allerhande factoren. Ongeveer 80% 1 2

incidentiecijfers Stichting kankerregister 2008 sterftecijfers Vlaanderen 2008

2

van de patiënten met CRC behoort tot de bevolkingsgroep met een normaal risico. Deze groep wordt ook soms benoemd als sporadische gevallen van colorectaal carcinoom. Bij ongeveer 20% van de patiënten met een colorectaal carcinoom is er een erfelijke of familiale belasting.

Erfelijke / familiale belasting Ongeveer 5 % van de colorectale kankers ontstaan bij patiënten met een aangeboren genetische afwijking, zoals het Heriditair Non-Polyposis Colorectaal Kanker syndroom (HNPCC 5%) of ook het syndroom van Lynch genoemd en het Familiale Adenomateuze Polyposis syndroom (FAP < 1%), of een variante van de laatste aandoening (attenuated Familiale Adenomateuze Polyposis syndroom of AFAP syndroom). Het risico op kwaadaardige degeneratie is zeer hoog in deze groepen. Nagenoeg alle patiënten met het FAP/AFAP syndroom ontwikkelen een kanker voor de leeftijd van 40 jaar en 70 - 80% van de dragers van een mutatie voor het syndroom van Lynch zullen colorectale kanker ontwikkelen. Bij het FAP/AFAP en syndroom van Lynch kan men actueel vaak de diagnose stellen door een DNA analyse. Het is echter niet in alle gevallen mogelijk om in geval van afwijkend fenotype een onderliggend afwijkend genotype te detecteren. De andere groep van patiënten met een verhoogd risico heeft een ‘eenvoudige’ familiale belasting. Hierbij ziet een men een duidelijk familiaal voorkomen van CRC, maar deze voldoet niet aan de criteria voor het syndroom van Lynch en FAP/AFAP. Bij deze groep is nog geen moleculaire afwijking gekend die de patiënten voorbeschikt voor colorectale kanker. Andere aandoeningen Mensen met inflammatoir darmlijden, zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van dikkedarmkanker. Het risico bedraagt ongeveer 2% na 10 jaar vastgestelde ziekte, 8% na 20 jaar en 18% na 30 jaar sinds diagnose van de aandoening3. Omgevingsfactoren Epidemiologische studies hebben een rol aangetoond van een tekort aan vezels, te veel vetinname, overgewicht, te veel alcohol, roken en te weinig lichaamsbeweging bij het ontstaan van colorectale kanker. Leeftijd Het risico op de ontwikkeling van dikkedarmkanker stijgt aanzienlijk boven de leeftijd van 50 jaar. (zie bijlage ‘Trend incidentie colorectaal Vlaanderen 1999-2008’) Voorstadia en verloop Colorectale kanker ontstaat meestal uit een voorafbestaande goedaardige poliep of adenoom4. De zogenaamde adenoma-carcinoma sequens duurt gemiddeld 7 - 10 jaar en biedt veel mogelijkheden om een preventie- en screeningsstrategie uit te bouwen. Het is de detectie en de verwijdering van deze poliepen of ‘early stage’ kanker die aanleiding kan geven tot daling van incidentie en mortaliteit5. Lukas M. Inflammatory Bowel disease as a risk factor for colorectal cancer. Dig. Dis., 2010, 28(4-5):619-24. Morson 1984 Muto, Bussey & Morson, 1975 5 Winawer et al., 1993 Ciccolallo, 2005 3 4

3

4

III. De doelgroep 9 Omschrijf en beargumenteer de keuze van de doelgroep waarop het bevolkingsonderzoek zich richt. Het bevolkingsonderzoek zal zich richten op alle mannen en vrouwen in Vlaanderen, vanaf 50 jaar t.e.m. 74 jaar, asymptomatisch en zonder verhoogd risico op darmkanker. Dit leeftijdsinterval wordt aanbevolen door de Europese Unie6. Voor mensen met een verhoogd risico op darmkanker, bijvoorbeeld door familiale belasting of door een inflammatoire darmziekte, is de iFOBT geen geschikt screeningsinstrument. Deze mensen hebben meer baat bij een opvolging door hun behandelend arts. Om ethische redenen kan men deze personen echter niet uitsluiten van deelname aan het bevolkingsonderzoek. In de uitnodigingsbrief kan wel verduidelijkt worden wat de meest aangewezen opvolgings- of screeningsmethode voor deze personen is. Exclusiecriteria: - Totale colectomie Criteria voor andere screenings- of opvolgingsmethoden dan iFOBT: - Klachten: abdominale pijn, bloedverlies, vermagering - FOBT < 12 maanden geleden met negatief resultaat - Volledig normale colonoscopie in laatste 10 jaar - Voorgeschiedenis van colorectale kanker - Inflammatoir darmlijden - Erfelijk syndroom van CRC (FAP, syndroom van Lynch) 10 Verduidelijk op welke manier de doelgroep wordt uitgenodigd of gesensibiliseerd om aan het bevolkingsonderzoek deel te nemen. Uitnodiging In het pilootproject darmkankeropsporing uitgevoerd door het Centrum voor Kankerpreventie van de universiteit Antwerpen (verder ‘het pilootproject’ genoemd, zie bijlage ‘Pilootproject Antwerpen eindrapport’) werden twee uitnodigingsmethoden vergeleken. De helft van de doelgroep werd uitgenodigd per post (post-groep). Deze groep ontving: - een uitnodigingsbrief waarin het doel van het bevolkingsonderzoek wordt toegelicht - een informatiefolder over dikkedarmkanker - een handleiding voor het gebruik van de iFOBT - een iFOBT testkit - een gefrankeerde enveloppe om het afgenomen staal op te sturen De andere helft werd per post uitgenodigd om een afspraak bij de huisarts te maken en op die manier een testkit te ontvangen (huisarts-groep). Indien men na 6 weken niet gereageerd had, werd men uitgenodigd via de andere methode dan waarop men de eerste keer werd uitgenodigd (herinnering + cross-over). De deelnamegraad aan het onderzoek lag zowel voor als na de cross-over significant hoger in de postgroep ten opzichte van de huisarts-groep. Voor de cross-over bedroeg de deelnamegraad bij de post-groep 38,10% vs. 17,62% bij de huisarts-groep. Na de cross-over bedroeg de deelnamegraad bij de post-groep 64,27% vs. 24,75% bij de huisartsengroep. Het is belangrijk om hierbij op te merken dat het onmogelijk is om uit te maken of de uiteindelijke deelnamegraad bij uitnodiging via de post toe te schrijven is aan de methode van uitnodigen zelf, of aan Council Recommendation of 2 December 2003 on cancer screening, Official journal of the European Union, 2003/878/EC. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, European Union, 2010, p11. 6

5

het feit dat men herinnerd werd aan het bevolkingsonderzoek en de vraag tot deelname (zij het dan via een andere uitnodigingsmethode dan de eerste keer). Uit een bevraging bleek dat 94,9% van de post-groep het goed vond de stoelgangtest via de post te ontvangen, tegenover 81,7% van de huisarts-groep die het goed vond de test via de huisarts te ontvangen. 69,6% van de post-groep zou ook hebben deelgenomen mocht men langs de huisarts moeten gaan om de test te ontvangen, terwijl 91% van de huisarts-groep ook zou hebben deelgenomen indien de test per post werd bezorgd. Wanneer expliciet gevraagd werd welke uitnodigingsmethode men verkiest, koos 79,7% voor de postmethode en slechts 7,3% voor de huisarts-methode. Op basis van deze cijfers wordt een uitnodigingsmethode vergelijkbaar met die in de post-groep van het pilootproject aanbevolen. Dit houdt in dat men per post wordt uitgenodigd, en dat men bij niet-deelname na 6 weken een herinneringsbrief krijgt toegestuurd met de vraag om alsnog deel te nemen. In tegenstelling tot bij de pilootproject zal men in deze herinneringsbrief niet toegeleid worden naar een alternatieve deelnamemethode (er is met andere woorden geen cross-over). (voor meer informatie over de uitnodigingsmethode: zie vraag 25) Ook de Europese aanbevelingen7 bevelen een uitnodigingsmethode aan waarbij men de testkit via de post ontvangt, maar hierbij wordt gewezen op mogelijke problemen die kunnen voorkomen door fouten bij de post. Deze zijn echter nooit helemaal uit te sluiten, en kunnen sommige problemen opgevangen worden door mensen de mogelijkheid te geven problemen te melden via een 0800-nr en eventueel zo een testkit aan te vragen. De informatiefolder en handleiding zullen opgesteld worden naar analogie met de materialen die in het pilootproject werden gebruikt (zie bijlagen ‘Informatiefolder darmkanker’ en ‘Gebruikshandleiding iFOBT’). Uit een bevraging uitgevoerd in het kader van de evaluatie van het pilootproject bleek dat deze materialen als kwalitatief en duidelijk werden ervaren: - 97,9% vond de uitnodigingsbrief duidelijk - 96,1% begreep de informatie in de informatiefolder - 94,7% vond de informatie in de informatiefolder voldoende - 92,7% vond de informatie in de folder overzichtelijk - 81,8% zei dat de informatie in de folder hem of haar overtuigd heeft om deel te nemen - 94,8% vond de handleiding voor het gebruik van de iFOBT duidelijk Sensibilisatie De sensibilisatie gebeurt o.a. door de informatieverstrekking in de uitnodigingsbrief. Uit evaluatie van het pilootproject blijkt dat ongeveer 80% van de deelnemers alleen al door de uitnodigingsbrief overtuigd was om deel te nemen. Over de groep van niet-deelnemers is minder informatie bekend. De werkgroep Darmkankeropsporing adviseert om voor de start van het bevolkingsonderzoek een sensibilisatiecampagne te voeren. De werkgroep Darmkankeropsporing acht een media-campagne, bekendmaking via organisaties zoals de Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) en de Stichting tegen Kanker en bekendmaking door inschakeling van de Logo’s en hun netwerk belangrijke kanalen om de doelgroep te sensibiliseren. Er wordt aan de Vlaamse overheid eveneens geadviseerd om een website voor het brede publiek beschikbaar te stellen met uitgebreide informatie over het bevolkingsonderzoek. De domeinnaam www.dikkedarmkankeropsporing.be die gereserveerd was voor het pilootproject, wordt hiervoor vastgehouden. De werkgroep Darmkankeropsporing adviseert om naast de doelgroep voor deelname (bevolking) ook betrokken beroepsgroepen (vnl. huisartsen, gastro-enterologen) te sensibiliseren. Zij spelen immers een 7

European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, European Union, 2010.

6

cruciale rol in het toeleiden naar en motiveren van mensen voor het bevolkingsonderzoek, en het opvolgen van personen die een positief testresultaat hebben. Bij de ontwikkeling van een definitief model van bevolkingsonderzoek moeten de beroepsgroepen geraadpleegd worden voor de uitwerking van de onderdelen die betrekking hebben op hun functioneren.

7

IV. Het screeningsinstrument en de toepassing ervan 11 Beschrijf het te hanteren screeningsinstrument en toon aan in welke mate het eenvoudig, veilig, nauwkeurig, doeltreffend en kwaliteitsvol is. Beschikbare instrumenten In de meeste proef- en bevolkingsonderzoeken naar dikkedarmkanker werkt men met een FOBT-test (fecal occult bood test). FOBT’s zijn tests die ontworpen zijn voor het opsporen van occult bloed in de stoelgang. In principe bestaan er twee hoofdtypes: guajaktesten (verder gFOBT genoemd) en immunochemische testen (verder iFOBT genoemd). Volgende screeningsinstrumenten worden niet aanbevolen als primair screeningsinstrument. De nadelen worden kort opgesomd: Sigmoïdoscopie:

Colonoscopie:

- kostprijs - invasiviteit van het onderzoek: bloedings- en perforatierisico - lage acceptabiliteit bij bevolking - beperkte capaciteit (als primair screeningsinstrument) - vergt een voorbereiding van de darm - er wordt slechts een deel van het colorectum gevisualiseerd - kostprijs - invasiviteit van het onderzoek: bloedings- en perforatierisico - lage acceptabiliteit bij bevolking - beperkte capaciteit (als primair screeningsinstrument) - vergt een voorbereiding van de darm (zie ook vraag 15)

Virtuele colonoscopie: - lage sensitiviteit voor poliepen < 6mm - stralingsbelasting - na positieve virtuele colonoscopie is nog een optische colonoscopie nodig - is nog niet geschikt om routinematig in de klinische praktijk toe te passen (Europese aanbevelingen) - beperkte capaciteit (als primair screeningsinstrument) - vergt een voorbereiding van de darm Bloed-testen: DNA methylatietesten: - staan nog niet op punt: nog in onderzoeksfase, niet gevalideerd - grootte van de benodigde staalomvang en geassocieerde logistieke moeilijkheden Criteria voor het screeningsinstrument In een bevolkingsonderzoek dikkedarmkankeropsporing zijn een aantal voorwaarden met betrekking tot de opsporingstest die moet uitgevoerd worden door de deelnemers van groot belang. Karakteristieken die wenselijk zijn voor een ‘ideale’ FOBT die bruikbaar is voor een bevolkingsonderzoek kunnen als volgt worden samengevat: (1) gebruiksvriendelijkheid op het niveau van de staalname (2) gemak en objectiviteit op het niveau van lezing/meting van het resultaat (3) afwezigheid van dieetrestricties (4) selectiviteit voor colorectale bloedingen (5) mogelijkheid van kwaliteitscontrole op de beoordeling van de testresultaten (6) automatisering van metingen/beoordelingen

8

(7) zo hoog mogelijke specificiteit en sensitiviteit voor wat betreft colorectale kanker (positief predictieve waarde) (8) kosten die min of meer equivalent zijn aan die van een ‘standaard’ guajak-test of, alternatief, duidelijke voordelen die eventuele extra kosten rechtvaardigen. Werking van de 2 soorten FOBT’s Een darmkanker en in mindere mate een darmpoliep kunnen onzichtbare bloedsporen nalaten die terechtkomen in de stoelgang. Met een FOBT wordt een staal stoelgang onderzocht op deze onzichtbare bloedsporen. De FOBT is niet belastend en thuis uitvoerbaar. Een belangrijk nadeel is dat deze test aspecifiek is: de bloedspoortjes in de stoelgang kunnen van niet-maligne oorsprong zijn en de test geeft geen informatie over de plaats en de aard van de bloeding. Eventuele poliepen of tumoren bloeden ook niet elke dag. Het voorkomen van vals-positieve en vals negatieve resultaten is daarom ook groter dan bij een colonoscopie of sigmoïdoscopie. Beide typen FOBT (iFOBT en gFOBT) geven vals-positieve resultaten bij bloedingen van niet-maligne oorsprong, maar deze komen frequenter voor bij de gFOBT. Hierbij moeten er immers drie stalen genomen worden uit drie opeenvolgende stoelgangen. Dit om het aantal vals-negatieven te reduceren. De stalen die genomen worden moeten uitgesmeerd worden op met guajac-hars geïmpregneerde kaartjes. Aan het gebruik van de gFOBT zijn dieetvoorwaarden verbonden aangezien deze test niet specifiek test op menselijke hemoglobine. Guajaktesten reageren positief (door middel van een blauwe verkleuring) op de peroxidaseactiviteit van de haemgroep in menselijke hemoglobine. Ook iedere andere peroxidasebron (bijvoorbeeld rood vlees en verschillende soorten groenten en fruit) beïnvloedt de test. Andere bestanddelen van de voeding (bijvoorbeeld vitamine C) hinderen dan weer de verkleuring. Indien voorafgaand aan de test geen voorzorgsmaatregelen worden getroffen wat de voeding betreft, kan dit tot vals-positieve of vals-negatieve resultaten leiden. Daarenboven vergen guajaktesten een zekere mate van discipline aan de kant van de deelnemer. Er moeten immers drie stalen uit de stoelgang worden genomen, en dit gedurende twee of drie dagen. Deze stalen moeten vervolgens met een spatel aangebracht worden op een kaart die bij de testkit hoort. De kaart wordt dan in een bijhorende envelop naar het laboratorium gestuurd of kan door de huisarts afgelezen worden. De medewerker in het laboratorium (of de huisarts) beoordeelt de kleur na het toevoegen van bepaalde reagentia. De kleurvorming is tijdelijk en de beoordeling ervan kan in zekere mate subjectief zijn. Bij het blauw kleuren van één van de drie stalen wordt een vervolgonderzoek (colonoscopie) aanbevolen. Het werkingsprincipe van de iFOBT steunt op de binding van specifieke antilichamen op menselijk hemoglobine, albumine of andere bloedcomponenten (4). Hierdoor zijn er geen dieetrestricties (3) verbonden aan het gebruik van de iFOBT. De iFOBT vereist ook slechts één staalname (1). De test heeft in vergelijking met de andere FOBT-testen een hogere sensitiviteit zonder een verlies aan specificiteit. De iFOBT is een volledig geautomatiseerde test en het resultaat is kwantitatief (2)(6) (en dus ondubbelzinnig). De iFOBT kan op een centrale locatie afgelezen (2) te worden en dit garandeert een goede kwaliteitscontrole (5) van metingen. De iFOBT geeft ook de vrijheid om zelf de optimale drempelwaarde in te stellen voor een bepaalde bevolkingsgroep. Deze drempelwaarde (of cut-offwaarde) kan vlot aangepast worden en variëren (2)(6), afhankelijk van het (bijvoorbeeld familiale) risico.

9

Er is nog geen duidelijke wetenschappelijke literatuur beschikbaar voor de positief predictieve waarde van de iFOBT-test aangezien het om een relatief nieuwe test gaat. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de positief predictieve waarde van de iFOBT in het pilootproject (7): Performance iFOBT in pilot screening programme for colorectal cancer in Flanders. Test performance Percentage (%) Participation 44.3 iFOBT >= 75 ng/ml 5.3 Follow up data 85.5 Follow up colonoscopy 73.1 PPV All polyps 51.5 Adenomas and carcinomas 36.6 Adenocarcinomas 4.1 PPV* All polyps 70.4 Adenomas and carcinomas 50.0 Adenocarcinomas 5.7 NNTscope All polyps 1.4 Adenomas and carcinomas 2.0 Adenocarcinomas 17.6 PPV= positive predictive value, calculated as the number of true positives relative to the total number of positives. PPV*= positive predictive value, calculated as the number of true positives relative to the total number of positives followed up with colonoscopy. NNTscope = number needed to scope to find one true positive, calculated as the number of colonoscopies relative to the number of true positives.

De iFOBT is een recente opsporingstest en wetenschappelijk onderzoek over de reductie van mortaliteit is maar beperkt voorhanden, terwijl er wel gegevens voorhanden zijn inzake reductie van de mortaliteit na gebruik van de gFOBT. Toch is er een redelijke mate van evidentie voorhanden dat screening m.b.v. iFOBT de mortaliteit als gevolg van rectumkanker en colorectale kanker in het algemeen reduceert (Europese aanbevelingen). Deze reductie komt voort uit het tijdig behandelen na afwijkend screeningsresultaat. In een Nederlands proefonderzoek werden beide testen vergeleken8. Het deelnamepercentage was significant hoger (60%) bij de groep die de iFOBT gebruikte, versus 47% bij de gFOBT. Ook de sensitiviteit van de iFOBT is hoger aangezien de iFOBT de hoeveelheid menselijk hemoglobine meet in de feces en een kwantitatief resultaat geeft, terwijl men bij de gFOBT enkel kan zien of de monsters na toevoeging van een kleurvloeistof al dan niet verkleuren. Een mogelijk nadeel aan de iFOBT is dat er een soort verval zit op de test wanneer die niet snel genoeg na afname in het laboratorium afgeleverd wordt. Uit een onderzoek in Nijmegen, Nederland, is gebleken dat wanneer de test niet tijdig het laboratorium bereikt voor onderzoek, de testkarakteristieken van de iFOBT op korte tijd sterk afnemen. Het is daarom belangrijk dat de deelnemers van het onderzoek hiervan op de hoogte zijn en dat ze de test bewaren in de koelkast wanneer deze niet onmiddellijk naar het laboratorium verstuurd kan worden. De temperatuur en vochtigheid kunnen de stabiliteit van de hemoglobinebuffer immers aantasten. Bij het laattijdig analyseren van de iFOBT (analyse na meer dan 7 dagen na ontvangst van iFOBT in labo) zouden voornamelijk kleine adenomen, maar ook carcinomen kunnen gemist worden en levert de iFOBT vaker een vals negatief resultaat op. Dit nadeel is vooral groot in landen waar de post trager werkt en in landen met gemiddeld hogere temperaturen. In deze landen zal een verval veel sneller optreden en zal men een oplossing moeten bedenken om het aantal vals-negatieve testresultaten te reduceren.

8

Colorectal Cancer: To screen or not to screen? That is the question. ISBN: 978-90-9024297-2. Doctoral thesis to obtain the degree of doctor from Radboud University Nijmegen, 2009b.

10

iFOBT Specifiek menselijke hemoglobine Geen dieetvoorwaarden Eén staalname Kwantitatieve analyse (+ aanpasbare drempelwaarde) Hogere sensitiviteit Kosteffectiever Duurder maar minder arbeidsintensief

gFOBT Aspecifiek: detectie van peroxidase activiteit van haem in Hg Dieetvoorwaarden Drie staalnames Kwalitatieve analyse (geen aanpasbare drempel) Lagere sensitiviteit Minder kosteffectief Goedkoper maar arbeidsintensiever

Verschillen iFOBT - gFOBT

11

Samenvattende tabel performantie iFOBT - gFOBT

9

Keuze voor iFOBT Een opsporingstest voor dikkedarmkanker moet ‘early stage’ carcinomen tijdig kunnen detecteren, alsook de ‘advanced adenoma’, die een risico vormen tot ontwikkelen van een colorectaal carcinoom in de toekomst. Naast een hoge sensitiviteit, moeten deze opsporingstest ook een hoge specificiteit om follow9

Van Rossum L. Colorectal Cancer: to screen or not to screen? That is the question. PhD thesis, ISBN: 978-90-9024297-2, 2009, p44. Zie bijlage ‘Van Rossum 2009’

12

up colonoscopieën niet exuberant te doen stijgen. De tot heden meestal gebruikte gFOBT, waarmee gerandomiseerde trials gebeurden, heeft een lage specificiteit voor de detectie van humaan hemoglobine, en een relatief lage sensitiviteit voor de opsporing van klinisch significante colorectale letsels. Gerandomiseerde gecontroleerde trials bereikten participatiecijfers van 59-67%10, maar andere studies toonden lagere participaties11. Om een echt effect te hebben, is herhaaldelijke deelname bovendien noodzakelijk. De mortaliteitsreductie van colorectaal carcinoom schommelde in de RCT’s tussen 14-21% (intention to screen). Deze relatief beperkte mortaliteitsreductie is een gevolg van de vrij lage sensitiviteit van de gFOBT. Een meer sensitieve opsporingstest zou vrijwel zeker een grotere impact hebben op de mortaliteit, omdat een groter aantal kankers zou ontdekt worden bij de opsporing. De verbetering van de sensitiviteit leidt bij de klassieke guajac-testen echter tot een significante daling van de specificiteit, wat de prijs van het opsporingsprogramma gevoelig verhoogt (gezien de sterke stijging van het aantal colonoscopieën bij vervolgonderzoek na positief testresultaat). De faecale immunochemische testen, die meer specifiek humaan hemoglobine opsporen en meer colonselectief zijn, hebben een betere sensitiviteit, zonder een onaanvaardbare vermindering van de specificiteit. Een ander voordeel van deze immunochemische testen is de gebruiksvriendelijkheid voor de deelnemers. Een voorafgaandelijk dieet is niet noodzakelijk, de collectiemethode is aanvaardbaarder (de stoelgang moet niet uitgewreven worden) en er is maar één staal vereist. Dit bleek ook uit het proefonderzoek in Nederland waar de participatie 13% hoger lag voor de iFOBT in vergelijking met de klassieke gFOBT (60% voor iFOBT versus 47% gFOBT). Gezien de hierboven beschreven voordelen adviseert de werkgroep Darmkankeropsporing het gebruik van de iFOBT als screeningsinstrument. Wanneer kosteneffectiviteit in rekening wordt gebracht, gaat ook daar de keuze naar de iFOBT. Recente buitenlandse studies tonen aan dat de iFOBT in vergelijking met de gFOBT meer kosteneffectief is (8). Zowel aankoop, organisatie van de campagne, verdeling van de testen, analyse van de testen, kosten van colonoscopieën als vervolgonderzoek bij positieve resultaten en de kost van de behandeling van tumoren werden in deze studies in rekening gebracht om de kosteneffectiviteit te berekenen. Zowel inzake totale kostprijs en daling van de mortaliteit scoren immunochemische testen beter dan de guajac-varianten12. Het gebruik van iFOBT geeft minder kosten per gewonnen levensjaar dan het gebruikt van gFOBT (Europese aanbevelingen). De kosteneffectiviteit van een geautomatiseerde immunochemische test is echter wel afhankelijk van de drempelwaarde die gekozen wordt bij de analyse. Een hogere grenswaarde maakt de iFOBT minder duur in gebruik, maar is dan ook minder effectief. De grotere sensitiviteit van de iFOBT, de grotere participatie bij onderzoeken die gebruik maken van de iFOBT en de geautomatiseerde analyse van de iFOBT en mogelijkheden tot kwaliteitscontrole maken de kosteneffectiviteit van iFOBT nog gunstiger. Ook het onderzoek van Van Rossum in Nederland waar gFOBT en iFOBT werden vergeleken in een proefonderzoek toont aan dat wanneer

Hewitson, P, Glasziou, P, Watson, E, Towler, B, and Irwig, L. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 2008; 103(6):1541-9. 11 Bernard Denis, Marcel Ruetsch, Patrick Strentz, Jean Yves Vogel, Francis Guth, Jean Marc Boyaval, Xavier Pagnon, Jean François Ebelin, Isabelle Gendre, and Philippe Perrin. Short term outcomes of the first round of a pilot colorectal cancer screening programme with guaiac based faecal occult blood test. Gut. 2007 November; 56(11): 1579–1584. Van Rossum L. Colorectal Cancer: to screen or not to screen? That is the question. PhD thesis, ISBN: 978-90-9024297-2, 2009. Callum G Fraser, Catriona M Mathew, N Ashley G Mowat, John A Wilson, Francis A Carey, and Robert J C Steele. Evaluation of a card collection‐based faecal immunochemical test in screening for colorectal cancer using a two ‐tier reflex approach. Gut. 2007 October; 56(10): 1415–1418. Hol L, Wilschut JA, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, van der Valk H, Reijerink JC, van der Togt AC, Kuipers EJ, Habbema JD, van Leerdam ME. Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different cutoff levels. Br J Cancer 2009. 100: 1103– 1110. Manfredi, S., Piette, C., Durand, G., Plihon, G., Mallard, G., Bretagne, J.-F. Colonoscopy results of a French regional FOBTbased colorectal cancer screening program with high compliance. Endoscopy 2008; 40: 422-427. 12 Berchi, 2010 Lejeune, 2010 10

13

dikkedarmkankeropsporing op nationaal (Europees) niveau geïmplementeerd wordt de keuze moet gaan naar de iFOBT, en niet naar de gFOBT.

12 Toon aan wat de (te verwachten) verdeling van de screeningsresultaten binnen de doelgroep is en verduidelijk in welke mate er consensus bestaat over een duidelijk gedefinieerde en toepasbare grens tussen een normaal en een afwijkend screeningsresultaat. Bij het gebruik van een iFOBT is de verwachte verdeling van screeningsresultaten afhankelijk van de afkapwaarde (hoeveelheid ng/ml) die men hanteert om de grens tussen een afwijkend en niet-afwijkend screeningsresultaat te bepalen. Meestal ligt de waarde van deze drempel in de buurt van 100 ng/ml wat overeenkomt met ongeveer 20 μg hemoglobine per gram feces. Indien de drempelwaarde laag is zullen meer mensen een positieve test afleggen en zullen er dus meer mensen met vals-positieve resultaten onnodig een colonoscopie moeten ondergaan. Als men echter de drempelwaarde te hoog legt zullen mensen met dikkedarmkanker in een vroeg stadium vaker vals-negatief testen13. In het pilootproject werd de drempelwaarde vastgesteld op 75 ng/ml. Voortgaande op ondermeer twee recente studies14 kan een drempelwaarde van 75 ng/ml als een aanvaardbare keuze verdedigd worden voor mensen met een gemiddeld risico. Op basis van de gegevens uit het pilootproject werden volgende percentages gesimuleerd: Testkarakteristieken van de iFOBT (OC-sensor) bij verschillende drempelwaarden (n=8219) Drempelwaarde in ng/ml 50 75 100 150 200

aantal positieve iFOBT’s 547 435 388 295 251

ratio (%) 6,7 5,3 4,7 3,6 3,1

Het behaalde verwijspercentage van 5,3% bij 75 ng/ml wordt internationaal als aanvaardbaar beschouwd in het kader van screening naar dikkedarmkanker15. 13 Toon aan dat het te hanteren screeningsinstrument aanvaardbaar is voor de personen in de doelgroep. Uit de evaluatie van het pilootproject bleek dat de meerderheid van de deelnemers (ongeveer 92%) de stoelgangtest gemakkelijk uitvoerbaar vonden. Bij het onderzoeken van de redenen tot niet-deelname, gaf 4,6% aan niet te hebben deelgenomen omdat men het nemen van een stoelgangstaal vervelend vond. Daarnaast vond 1,3% het uitvoeren van de stoelgangtest onpraktisch. Hierbij dient de opmerking worden gemaakt dat men meerdere redenen van niet-deelname kon aanduiden, en er dus een overlap kan bestaan in mensen die de twee bovenstaande argumenten aankruisten. Hol et al. Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different cutoff levels. Br J Cancer, 2009, 100(7): 1103–1110. 14 Levi Z. et al. A quantitative immunochemical Faecal Occult Blood Test for colorectalneoplasia. Ann Int Med, 2007, 146:244255. Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, Vallee J, Arsène D, Boutreux S, Tichet J, Launoy G: Comparison of a 13

guajac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. Gut, 2007, 56, 210-214.

Hol et al. Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different cutoff levels. Br J Cancer, 2009, 100(7): 1103-1110. 15

14

Ook de hoge participatiecijfers op zich (gemiddeld 44%, tot 64% bij de post-groep) tonen aan dat het nemen en versturen van een stoelgangstaal m.b.v. een iFOBT-test voor de doelgroep een aanvaardbaar screeningsinstrument is. De werkgroep Darmkankeropsporing concludeert uit deze cijfers dat de iFOBT als screeningsinstrument, en de manier waarop het stoelgangstaal wordt afgenomen (iFOBT ontvangen per post – thuis staal afnemen – zelf naar het labo versturen) aanvaardbaar is voor de doelgroep.

15

V. De diagnose, de behandeling of andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen 14 Toon aan dat behandeling of andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen in een vroeg stadium een beter resultaat, onder andere een betere case-fatality, opleveren dan in een later stadium. 15 Beschrijf de voordelen (gezondheidswinst) en nadelen (ongunstige bijwerkingen) van verder diagnostisch onderzoek, van verdere behandeling of van andere handelingen bij een afwijkend screeningsresultaat. 16 Verduidelijk het beleid en de keuzemogelijkheden voor verder diagnostisch onderzoek bij een afwijkend screeningsresultaat, en geef aan in welke mate daarover consensus bestaat. 17 Verduidelijk het beleid en de keuzemogelijkheden voor behandeling of voor andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen, en geef aan in welke mate daarover consensus bestaat. 18 Verduidelijk in welke mate onderzocht is of diagnosestelling, behandeling of andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen beschikbaar en toegankelijk zijn, en bespreek wat de resultaten van dat onderzoek inhielden. 19 Toon aan dat het diagnostisch onderzoek, de behandeling of andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen door de meeste zorgverleners kwaliteitsvol uitgevoerd kunnen worden, en op welke wijze die kwaliteit gemonitord wordt. Vraag 14, 1, 16 17, 18 en 19 worden samen behandeld De prognose bij colorectale kanker wordt sterk bepaald door het stadium bij diagnosestelling (voor informatie over staging bij colorectale kanker: zie bijlage ‘Staging CRC TNM 7’). Stadium I : beperkt tot wand : 95% 5-jaars overleving Stadium II: doorheen darmwand : 70 – 80 % 5-jaars overleving Stadium III: klieraantasting : 50 – 60 % 5-jaars overleving Stadium IV: metastasen/uitzaaiingen : 5 – 10 % 5-jaars overleving Behandeling van mogelijke voorlopers van dikkedarmkanker (poliepen en adenomen) in plaats van te wachten op de presentatie van duidelijke klachten is aangewezen aangezien er bij ongeveer 25% van de mensen die zich presenteren met klachten, metastasen worden vastgesteld en de kanker dus reeds in een vergevorderd stadium is. Er bestaat evidentie16 dat het gebruik van iFOBT als screeningsinstrument voor colorectale kanker bij asymptomatische personen deze kanker in een significant vroeger stadium detecteert in vergelijking met de stadia bij diagnose van personen die zich aandienen met symptomen. Er zijn geen cijfers over case-fatality of mortaliteitsreductie bekend voor Vlaanderen, noch zijn er studies die de veranderingen in case-fatality hebben onderzocht na screening m.b.v. een iFOBT-test. Indirect bestaan er wel aanwijzingen dat behandeling van colorectale kanker in een vroeger stadium tot een betere case-fatality leidt dan behandeling in een later stadium. De Europese aanbevelingen beschrijven 4 gerandomiseerde gecontroleerde studies17 waarin een relatieve risicoreductie van CRC mortaliteit is aangetoond tussen de 11 en 21%. In deze studies werden deelnemers gescreend met behulp van een gFOBT in leeftijdscategorieën tussen 45 en 80 jaar, en werd men tussen de 11 en 18 jaar na screening opgevolgd. Aangezien de iFOBT sensitiever en meer specifiek is dan de gFOBT, kan verwacht worden dat de effecten van screening m.b.v. iFOBT minstens even gunstig zijn als deze bij screening met gFOBT.

Van Rossum et al. Earlier stage presentation in colorectal cancer patients detected with immunochemical faecal occult blood tests, Netherlands Journal of Medicine, 2009, 67, 25-9. Zie ook bijlage ‘Van Rossum 2009’ p 74-84. 17 European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, European Union, 2010, p13. 16

16

Een colonoscopie geldt als gouden standaard na een positieve screeningstest (Europese aanbevelingen). Tijdens de colonoscopie kunnen niet alleen poliepen en tumoren ontdekt worden, er kunnen ook poliepen worden gereseceerd en er kunnen biopsies worden genomen. Andere opties, zoals RX colon, CT colonografie (virtuele colonoscopie) en een videocapsule zijn minder gevoelig en biopsies en/of therapeutische handelingen zijn niet mogelijk, waardoor deze onderzoeken indien nodig nog gevolgd dienen te worden door een colonoscopie. Een sigmoïdoscopie visualiseert niet het gehele colorectum, waardoor tussen de 22 en 35% van de aanwezige colorectale kankers gemist zou worden t.o.v. het toepassen van een colonoscopie18. (zie ook vraag 11 voor nadelen van deze alternatieve opvolgingsmethoden). De colonoscopie heeft als voordelen dat het het enige onderzoek is waarbij het volledige colon en rectum kan worden gevisualiseerd, en waarbij vaak een directe resectie en biopsie van waargenomen poliepen of carcinomen kan gebeuren. De techniek heeft als nadelen: de invasiviteit van het onderzoek, de operator-afhankelijkheid van de kwaliteit, de mogelijks ernstige verwikkelingen (perforatie risico 0,05%-0,1%; bloeding 0,2%)19 en de hoge kostprijs. Ook komen ondanks een uitgevoerde colonoscopie intervalkankers voor, meestal door gemiste of onvolledig weggenomen letsels. De kwaliteit van de colonoscopie bepaalt de effectiviteit voor detectie van kanker en de verwijdering van poliepen. De colonoscopie kent naast de hierboven vermelde mogelijke bijwerkingen een lagere acceptabiliteit bij de bevolking dan minder invasieve onderzoeken, en het systematisch uitvoeren van een colonoscopie zou een te zware belasting van de gezondheidszorg betekenen (capaciteit en kost). Om deze redenen is ervoor gekozen om bij personen met een gemiddeld risico de colonoscopie niet als primair screeningsinstrument voor te stellen. In het kader van deze aanvraag is het belangrijk te vermelden dat tijdens het pilootproject een deelnemer (vrouw, °1936) overleden is ten gevolge van een hypovolemische shock. De patiënte had na positieve iFOBT een colonoscopie ondergaan waarbij een perforatie van de darmwand was opgetreden. (voor meer informatie: zie bijlage ‘Overlijden Vosselaar’) Beleid: uitvoering colonoscopie 1) Capaciteit colonoscopie Op basis van het pilootproject werd een inschatting gemaakt van de extra capaciteit aan colonoscopieën die nodig zou zijn om een bevolkingsonderzoek in Vlaanderen te implementeren. De uitvoerders van het pilootproject bevroegen daarna aan de hand van deze schatting de gastro-enterologen die aan het pilootproject hadden meegewerkt over de haalbaarheid om dit aantal extra colonoscopieën in de praktijk uit te voeren. Bij een participatie van 40% wordt het aantal extra colonoscopieën per gastro-enteroloog geschat op 1,27 per week (uitgaande van 44 werkweken; er worden geen uitnodigingen verstuur in juli-augustus), bij een participatie van 60% zou dit 1,91 per week worden. De bevraagde gastro-enterologen gaven allen aan dat dit haalbaar zou zijn voor hun dienst, al werd wel opgemerkt dat het een probleem zou kunnen vormen indien deze colonoscopieën voorrang zouden krijgen op de reguliere colonoscopieën. Er moet opgemerkt worden dat deze haalbaarheid afhankelijk is van de strategie van regionale spreiding in de uitnodigingen die gevolgd zal worden (zie verder).

18

Mulder S.A. et al. Risk analyses for screening sigmoidoscopy based on a colorectal cancer (CRC) population. Scand J Gastroenterol, 2009, 44(2):205-10. 19 A. Crispin, B. Birkner, A. Munte, G. Nusko, U. Mansmann. Process quality and incidence of acute complications in a series of more than 230 000 outpatient colonoscopies. Endoscopy 2009; 41(12): 1018-1025.

17

Schatting extra benodigde capaciteit colonoscopieën Participatie

Uitnodigingen/ jaar

Deelnemers

≠ pos iFOBT

Extra colonoscopie /jaar

≠ gastroenterologen (RIZIV)

Extra colonoscopie/ GE/jaar

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

950.000 950.000 950.000 950.000 950.000 950.000 950.000 950.000 950.000 950.000

95.000 190.000 285.000 380.000 475.000 570.000 665.000 760.000 855.000 950.000

5.035 10.070 15.105 20.140 25.175 30.210 35.245 40.280 45.315 50.350

4.305 8.610 12.915 17.220 21.525 25.830 30.134 34.439 38.744 43.049

308 308 308 308 308 308 308 308 308 308

14 28 42 56 70 84 98 112 126 140

≠ Colonoscopie /week (44w) 0,32 0,64 0,95 1,27 1,59 1,91 2,22 2,54 2,86 3,18

2) Sedatie bij colonoscopie20 Het beleid i.v.m. sedatie is sterk wisselend tussen de ziekenhuizen onderling in Vlaanderen. Het is in België niet gebruikelijk om geen sedatie te geven bij het uitvoeren van een colonoscopie. Toediening van sedatie geeft een hogere patiënten tevredenheid doch te diepe sedatie kan ook meer cardiorespiratoire complicaties veroorzaken, vooral bij ouderen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen: 1. Matige sedatie of ‘conscious sedation’: deze wordt verkregen door de toediening van opiaten en/of benzodiazepines tijdens endoscopie. Hierbij blijft patiënt spontaan ademhalen en wordt de cardiovasculaire functie meestal bewaard. Patiënt antwoordt op verbale of tactiele stimuli. 2. Diepe sedatie: dit wordt verkregen door de toediening van propofol. Spontane ademhaling kan onvoldoende zijn, en hiervoor kan een interventie noodzakelijk zijn, de cardiovasculaire functie blijft meestal bewaard. Patiënt antwoordt enkel op herhaaldelijke of pijnlijke stimuli. Hiervoor is het in België noodzakelijk dat een anesthesist aanwezig is. 3. Algemene anesthesie: geen spontane ademhaling, patiënt is niet te wekken zelfs niet door pijnlijke stimuli. Bij de meeste patiënten kan een routine colonoscopie makkelijk uitgevoerd worden met matige sedatie. Diepere sedatie kan nodig zijn voor langere en complexere procedures of voor patiënten die niet adequaat gesedeerd waren met benzodiazepines en opiaten. De keuze is afhankelijk van de uitvoerende arts en is erop gericht om de patiënt maximaal comfort te geven met een minimaal risico. Voordelen en nadelen van sedatie met opiaten en benzodiazepines: Voordelen - grote patiënten tevredenheid en tevredenheid van de uitvoerende arts - laag risico op belangrijke complicaties - proceduretijd idem als propofol 20

McQuaid K, Laine L. A Systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008; 67: 910-23. Sipe B, Rex D, Latinovich R et al. Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy : administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc 2002; 55: 815-25. Sipe B, Rex D, Latinovich R et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 68: 815-26. Waring P, Baron T, Hirota W et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003, 58: 317-22. Leung J, Mann S, Leung F. Options for screening colonoscopy without sedation: a pilot study in United States veterans. Aliment Pharmacol Ther 26, 627-31.

18

Nadelen - langer durende sedatie en langere recuperatie t.o.v. propofol Voordelen en nadelen van diepe sedatie: Voordelen - grote patiënten tevredenheid - werkt sneller - diepere sedatie - snelle recuperatie Nadelen - hogere kosten (anesthesist ter plaatse) - hoger risico op cardiorespiratoire complicaties, vooral bij ouderen, mensen > ASA II en bij niet getraind personeel - geen antagonist voorhanden - patiënten zijn moeilijker te draaien waardoor het soms moeilijker wordt om het onderzoek volledig tot de caecumbodem uit te voeren In beide gevallen is monitoring tijdens de procedure noodzakelijk (zuurstofsaturatie, polsslag, eventueel bloeddruk). Samenvattend kan men stellen dat er geen klinisch belangrijk voordeel is bij ‘average risk’ patiënten van propofol t.o.v. benzodiazepines/opiaten wat betreft kwaliteit en veiligheid van de procedures. Ook de caecale intubatie en proceduretijd zijn dezelfde. Propofol heeft wel een snellere werking, geeft een diepere sedatie en snellere recuperatie. De kosten ervan liggen echter ook veel hoger gezien een anesthesist aanwezig moet zijn. Bovendien bestaan er nog andere technieken die tot doel hebben het comfort van patiënt tijdens de colonoscopie te verhogen (waardoor dus minder sedatie nodig is) doch die in Vlaanderen nog weinig gebruikt worden, zoals de insufflatie met CO2 en de toediening van lauwwarm water tijdens de procedure. De werkgroep Darmkankeropsporing is van oordeel dat binnen het screeningsprogramma de keuze voor de sedatie bij de uitvoerende arts moet liggen, in overleg met de patiënt. Deze keuze heeft een impact op de federale budgetten en dit zal mee aan bod moeten komen in de besprekingen met het RIZIV. 3) Kwaliteit colonoscopie Zoals eerder aangehaald bepaalt de kwaliteit van de colonoscopie de effectiviteit voor detectie van kanker en de verwijdering van poliepen. Het succes van een screeningsprogramma hangt samen met de participatiegraad en de kwaliteit van de uitgevoerde procedures. Volgende risico’s bestaan: - Poliepen en kankers kunnen gemist worden tijdens colonoscopie. - Intervalkankers kunnen ontstaan, vooral in het rechter hemicolon, en deze zijn vermoedelijk deels te wijten aan gemiste of onvolledig gereseceerde poliepen. - Letsels kunnen gemist worden door een slechte voorbereiding. - De kwaliteit van het onderzoek is afhankelijk van de endoscopist die het onderzoek uitvoert: - slechte techniek: onvolledige poliepresectie of onvolledige colonoscopie. - persoonlijkheidsfactoren: motivatie etc… - financiële factoren: betaling per prestatie maakt dat sommige artsen zoveel mogelijk procedures wensen uit te voeren in een zo kort mogelijke tijd. - ook andere karakteristieken van de uitvoerende endoscopist zijn gerelateerd aan intervalkankers: de specialiteit (endoscopist-algemeen, internist-chirurg), cecale intubatiegraad van de endoscopist (hoe hoger, hoe minder intervalkanker) en de beheersing van de techniek van de poliepectomie (hoe beter, hoe minder intervalkanker).

19

Patiënten moeten de uitslag van de colonoscopie persoonlijk te horen krijgen, er moet een brief naar de huisarts gaan, de uitslag van de pathologie moet ook aan patiënten en huisartsen gecommuniceerd worden en een voorstel voor follow-up dient geformuleerd te worden (gegevensstromen: zie later). Dit zijn de belangrijkste kwaliteitsparameters van screeningscolonoscopieën21: Voor de procedure - rekening houdend met de psycho-sociale beleving na een afwijkend screeningsresultaat moet de wachttijd zo kort als mogelijk gehouden worden. D.w.z. dat er voldoende capaciteit moet zijn om de screeningscolonoscopieën uit te voeren. - aanwezigheid van een wachtzaal met toilet. - informed consent moet verkregen worden. - patiënt wordt best op voorhand op consultatie gezien (nagaan anticoagulatie, leeftijd, ASA status ed..) - desinfectie van het gebruikte materiaal: - de endoscopen moeten gedesinfecteerd worden volgens de bestaande aanbevelingen: - ESGE/ESGNA Technical Note on Cleaning and Disinfection. - WGO-OMGE/OMED Practice Guideline Endoscope Disinfetion (adequate mechanische en manuele reiniging vooraf, desinfectie onmiddellijk na gebruik, liefst in een wasmachine, bewaren in propere omgeving, sterilisatie van accessoires, wegwerpmateriaal mag slechts een maal gebruikt worden, regelmatige microbiologische controle). Tijdens de procedure De belangrijke kwaliteitsparameters hier zijn het aantal complicaties (perforaties) en het voorkomen van intervalkanker. Deze parameters zijn echter moeilijk te gebruiken gezien ze zeldzaam voorkomen. Bovendien duurt het een aantal jaren vooraleer intervalkankers zich manifesteren. Om deze redenen worden vooral surrogaat kwaliteitsparameters gebruikt. Surrogaat kwaliteitsparameters zijn o.a. cecale intubatiegraad en ADR (adenoma detection rate). - voorbereiding: moet voldoende zijn in meer dan 90% van de patiënten (betrouwbaar genoeg om poliepen te ontdekken van meer dan 5 mm). Zo dit niet het geval is dienen de patiënteninstructies of het type voorbereiding te worden aangepast. - monitoring in de endoscopieruimte (oximetrie, polsslag). - aantal uitgevoerde procedures door de endoscopist: geen echte betrouwbare kwaliteitsparameter, toch is het noodzakelijk dat elke endoscopist een minimum aantal onderzoeken uitvoert om de techniek te verkrijgen en te behouden. Een minimum aantal procedures van 300 per jaar wordt vooropgesteld door de Europese aanbevelingen. Het is niet waarschijnlijk dat deze norm in Vlaanderen kan gehanteerd worden. - volledigheid van het onderzoek: een volledig onderzoek is een onderzoek waarbij de caecumbodem wordt gevisualiseerd (cecale intubatie). Cecale intubatiegraad stijgt met de ervaring. De cecale intubatiegraad moet meer dan 90-95% bedragen. Nieuwere endoscopen zoal de variable stiffness colonoscope kunnen hierbij helpen. - adenoma detection rate (ADR). Studies beschrijven grote variatie in het aantal poliepen dat ontdekt wordt bij verschillende endoscopisten (4 tot 10 maal). Bij patiënten die voor de eerste maal een colonoscopie ondergaan dient de ADR > 25% (35% in Engeland) te bedragen bij mannen en > 15 % bij vrouwen van meer dan 50 jaar oud.

21

Baxter N, Sutradhar R, Forbes S et al. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures -associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology 2011; 140: 65-72. Macken E, Moreels T, Pelckmans P et al. Quality assurance and recommendations for quality assessment of screening colonoscopy in Belgium. Acta gastr-Enterologica Belgica, vol LXXXII, Jan-March 2009. Macken E, Moreels T, Vannoote J et al. Quality assurance in colonoscopy for colorectal cancer diagnosis. ESJO 2010.

20

- terugtrektijd lijkt minder belangrijk gezien dit niet gecontroleerd kan worden, een minimum terugtrektijd is wel noodzakelijk om het colon volledig te beoordelen. Vermoedelijk is de terugtrektijd enkel belangrijk voor endoscopisten die te weinig poliepen ontdekken. - resectie van poliepen (<2 cm) dient te gebeuren van alle poliepen die worden gezien tijdens colonoscopie. Poliepen moeten in meer dan 90% van de patiënten kunnen gerecupereerd worden voor anatomopathologisch onderzoek. - registratie van complicaties (perforatie moet minder dan 1/1000 zijn in screeningscolonoscopieën en postpoliepectomie bloedingen moeten minder dan 1/100 zijn). 90% van de bloedingen moet endoscopisch behandeld kunnen worden. Na de procedure - de patiënt moet de uitslag van de colonoscopie krijgen, duidelijke instructies i.v.m. de verdere follow-up (ook i.v.m. de uitslag van een eventueel pathologisch onderzoek). Een verslag moet onmiddellijk na de procedure gemaakt worden en een kopij moet worden meegegeven voor de huisarts. Het endoscopieverslag - moet gestandaardiseerd zijn, bewaard op de computer en moet volgende gegevens bevatten: identificatiegegevens patiënt, sedatie, complicaties, informed consent, datum en tijd van de procedure, naam endoscopist en verpleegkundige, voorgeschiedenis en risico-analyse patiënt, indicatie, instrumenttype en nummer, cecale intubatie, documentatie caecumbodem, moeilijkheidsgraad, terugtrektijd, retrovisie in het rectum, type voorbereiding, evaluatie voorbereiding, bevindingen, therapeutische interventie, complicaties, follow-up en aanbevelingen. De laatste jaren is er veel onderzoek gebeurd naar kwaliteitscontrole. Op dit moment is er absoluut geen controle over de kwaliteit van de uitgevoerde onderzoeken. In vele van de ons omringende landen bestaat al een kwaliteitsprogramma of wordt eraan gewerkt. - In Duitsland mogen enkel ervaren endoscopisten (minimum 200 colonoscopieën en 50 poliepectomieën de laatste twee jaar) deelnemen aan het screeningsprogramma. Adequate desinfectie moet twee maal per jaar gedocumenteerd worden door onafhankelijke microbiologische testen. De volledigheid van het onderzoek, bevindingen en complicaties moeten gedocumenteerd worden of er is geen terugbetaling (‘no cecum, no money’). Deze documentatie wordt centraal geëvalueerd. De artsen krijgen een individuele feedback. - In Engeland bestaat een zeer uitgebreid kwaliteitsprogramma in het kader van het ‘NHS bowel cancer screening programme’ (BCSP). Endoscopisten die wensen deel te nemen aan dit screeningsprogramma moeten beantwoorden aan strikte criteria. Ze moeten deel uitmaken van een centrum dat werd goedgekeurd voor het uitvoeren van screeningscolonoscopieën, ze moeten minimum 150 colonoscopieeën uitgevoerd hebben de laatste 12 maanden, ze moeten minimum 1000 colonoscopieën gedaan hebben gedurende hun loopbaan, ze moeten een cecale intubatiegraad hebben van meer dan 90 % het laatste jaar en de complicaties documenteren. Bovendien worden ze onderworpen aan een multiple choice examen en een endoscopie-examen (twee procedures). Jaarlijks wordt de accreditatie herbekeken. Om de accreditatie te behouden moeten endoscopisten jaarlijks minimum 150 screening colonoscopieën uitvoeren met een cecale intubatiegraad (met foto van de caecumbodem) van meer dan 90 % en een ‘adenoma detection rate’ volgens de geldende standaarden. - In Frankrijk is kwaliteitsbewaking van endoscopische procedures een verplichting voor alle artsen, maar iedereen is vrij een eigen systeem te kiezen. - In Nederland bestaat op dit moment geen programma voor kwaliteitsbewaking van screeningcolonoscopieën, doch studies zijn wel lopende. Wat in Nederland wel bestaat zijn kwaliteitsvisitaties. Een visitatie is een ter plaatse te verrichten onderzoek, waarbij leden van de beroepsgroep in georganiseerd verband de omstandigheden waaronder zorg verleend wordt door collegae beoordelen op grond van de door de wetenschappelijke vereniging vastgestelde kwaliteitsnormen. Bij de visitatie wordt nagegaan of de voorwaarden aanwezig zijn om kwalitatief goede zorg te kunnen verlenen. De praktijkvoering wordt beoordeeld aan de hand van tevoren schriftelijk verstrekte gegevens en van gesprekken met de artsen en vertegenwoordigers van relevante geledingen binnen en buiten het ziekenhuis. Een rondleiding door het ziekenhuis en inzage in de dossiers maakt deel uit van de visitatie.

21

De werkgroep Darmkankeropsporing stelt voor dat in overleg met de sector bekeken wordt welke van bovenstaande opties mogelijk zijn in Vlaanderen. Minimaal zou, vooraleer een bevolkingsonderzoek in Vlaanderen van start kan gaan, moeten onderzocht worden welke van de vermeldde kwaliteitsparameters haalbaar en nodig zijn om op te nemen in een ‘colonoscopie-register’ (momenteel onbestaand). Om na verloop van tijd een optimaal uitnodigingsbestand te kunnen genereren, zou een ideale situatie erin bestaan alle in Vlaanderen uitgevoerde colonoscopieën te registreren (dus niet enkel de colonoscopieën uitgevoerd in kader van het bevolkingsonderzoek); zo zouden mensen die buiten het screeningscircuit een colonoscopie hebben gehad, niet onnodig frequent uitgenodigd worden. De werkgroep Darmkankeropsporing acht een gefaseerde ontwikkeling van een colonoscopie-register het meest haalbaar. Indien de minister beslist een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker op te starten, zou zo snel als mogelijk na die beslissing werk moeten worden gemaakt van de ontwikkeling van het colonoscopieregister, in verleg met alle betrokken partners. De werkgroep Darmkankeropsporing beschouwt volgende data binnen een colonoscopieregister als noodzakelijk om te kunnen starten met het bevolkingsonderzoek: - identificatie van de patiënt - datum waarop de patiënt een colonoscopie heeft gehad (in het kader van het screeningsprogramma) - datum waarop de patiënt voor een volgende ronde moet worden uitgenodigd (bepaald door de gastro-enteroloog) Deze gegevens laten nog geen kwaliteitscontrole toe, maar garanderen wel dat men op het correcte tijdstip wordt uitgenodigd om deel te nemen aan de screening. Deze minimale data moeten aangevuld worden met kwaliteitsparameters. Er moet onderhandeld worden welke hiervan noodzakelijk zijn voor een optimale kwaliteitscontrole, en welke colonoscopieën geregistreerd zullen worden (alle in Vlaanderen uitgevoerde colonoscopieën, enkel colonoscopieën uitgevoerd binnen het kader van het bevolkingsonderzoek, enkel voor de doelgroep 50-74 jaar, …). Beleid bij detectie poliepen en adenomen Wanneer poliepen tijdens een endoscopische procedure gevonden worden, worden deze, indien mogelijk, in eenzelfde tijd endoscopisch gereseceerd. Indien te groot maar nog endoscopisch te reseceren of groter perforatie of bloedingsrisico, wordt dit soms in een tweede tijd gedaan na uitvoerig overleg met patiënt. Bij letsels of poliepen die te groot zijn voor endoscopische resectie, worden biopsies genomen ter verdere differentiatie en wordt er meestal overgegaan tot heelkunde. Door het tijdig verwijderen van poliepen wordt de adenoma-carcinoma sequens voortijdig onderbroken, en kan een impact op de incidentie van dikkedarmkanker verwacht worden. Poliepen groeien echter niet altijd uit tot een maligniteit. Een deel van de deelnemers aan de screening die een colonoscopie ondergaan na een positief testresultaat, zal dus onnodig behandeld worden. Beleid bij detectie colorectale kanker Indien de dikkedarmkanker zeer oppervlakkig gelegen is, kan deze soms endoscopisch weggenomen worden. Het belangrijkste is dat het letsel in zijn totaliteit wordt verwijderd. De belangrijkste therapie is nog steeds een adequate, oncologische heelkunde resectie. Bij rectale tumoren wordt dit in een aantal stadia voorafgegaan door een inductiebehandeling met radiochemotherapie. Bij een gemetastaseerde patiënt met een primaire tumor die geen symptomen geeft, wordt er meestal gestart met systemische therapie. De primaire tumor wordt ter plaatse gelaten. Instroom/uitstroom screeningsprogramma Indien de colonoscopie volledig normaal is, zal men 10 jaar later opnieuw worden uitgenodigd via de standaard-procedure (uitnodiging per post om via iFOBT een stoelgangstaal op te sturen). Hoewel de evidentie voor het screeningsinterval na negatieve colonoscopie beperkt is, is voldoende aangetoond dat het interval 10 jaar mag bedragen om voldoende risicoreductie op de ontwikkeling van colorectale kanker

22

te behouden22. Indien een voorstadium van colorectale kanker wordt gedetecteerd en behandeld, zijn er twee mogelijkheden: ofwel stroomt de patiënt na x aantal maanden terug in het screeningscircuit, ofwel gaat de patiënt over naar de curatieve zorg en zal hij/zij niet langer uitgenodigd worden om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek (beide te bepalen door de gastro-enteroloog i.f.v. diagnose). In overleg met de gastro-enterologen moeten duidelijke criteria en richtlijnen worden opgesteld over de in- of uitstroom in het screeningsprogramma (beslissingsproces na detectie van poliepen of adenomen). Deze criteria en richtlijnen zijn noodzakelijk voor adequate kwaliteitsbewaking. Indien colorectale kanker wordt vastgesteld, gaat de patiënt over naar het curatieve circuit, men zal niet langer uitgenodigd worden voor deelname aan het bevolkingsonderzoek.

22

European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, European Union, 2010, p20.

23

VI. Het bevolkingsonderzoek in zijn geheel 20 Omschrijf het doel en de potentiële gezondheidswinst van het bevolkingsonderzoek op populatieniveau. Het doel van het bevolkingsonderzoek is het tijdig opsporen van dikkedarmkanker om gezondheidswinst te realiseren en de aan dikkedarmkanker gerelateerde mortaliteit te reduceren. 21

Geef eventuele intermediaire doelstellingen, met indicatoren en streefcijfers.

Op basis van de Europese aanbevelingen (kolom 2,3,4,5) kunnen onderstaande indicatoren en doelstellingen geformuleerd worden (kan aangevuld worden). Waar beschikbaar worden cijfers uit het pilootproject weergegeven. Voor de participatiecijfers worden de cijfers gebruikt van de post-groep (vergelijkbare uitnodigingsmethode als voorgesteld voor het bevolkingsonderzoek). 1 ≠ screening Uitgenodigd % doelgroep Participatie Positieve iFOBT Colonoscopie compliance Colonoscopie volledig Adenoma detectie Kanker detectie PPV adenomen PPV kanker Ontoereikend staal (technische recall) Max tijd analyse test – resultaatsmededeling: 15 dagen Max tijd doorverwijzing na pos test – colonoscopie: 31 dagen Definitief management van positieve colonoscopie: 31 dagen Min aantal procedures endoscopisten Rapportering van screeningsprogrammabiopsies en laesies % hooggradige neoplasieën gerapporteerd door pathologen

1e 2e

1e 1e 2e 1e 1e 2e

2

3

4

5

6

RCT

Range populatiegebaseerde screeningsprogramma’s

Aanvaardbaar

Gewenst

Pilootproject

-

-

95%

>95%

61,5% 4,8% -

17% - 90,1% 4,4% - 11,1% 3,9%

> 45% -

>65% -

64,27%* 5,29% -

96%

60% - 93,1%

90%

>95%

85,52%

98% 27,6% 4,7% 59,8% 10,2% -

13,3% - 22,3% 1,8 – 9,5% 1,3 19,6% - 40,3% 4,5% - 8,6% 4,0%

>90% -

>95% -

44,33% 5,66% 32,14% 4,14% -

-

-

<3%

<1%

0,96%

-

-

>90%

-

-

-

-

>90%

>95%

-

-

-

>95%

-

-

-

-

300

>300

-

-

-

>90%

-

-

<10%

-

-

* participatie in het pilootproject na uitnodiging per post (deze uitnodigingswijze sluit het best aan bij de in deze adviesvraag voorgestelde uitnodigingsmethode). Er dient wel opgemerkt dat het onduidelijk is of deze participatie volledig toe te

24

schrijven is aan de uitnodigingsmethode zelf, of dat een deel toe te schrijven is aan het feit dat men herinnerd werd aan de vraag tot deelname aan het bevolkingsonderzoek.

22 Toon aan dat het bevolkingsonderzoek uitvoerbaar is op het vlak van personele en andere middelen. De organisatie van een bevolkingsonderzoek impliceert kosten voor de Vlaamse en de federale overheid. Met het federale niveau zullen afspraken gemaakt moeten worden over de tussenkomst van het RIZIV die kan voorzien worden per uitgevoerde iFOBT. Daarnaast moet de impact ingeschat worden die het bevolkingsonderzoek kan hebben op het aantal uitgevoerde colonoscopieën, afhankelijk van de participatiegraad. Het gaat daarbij niet alleen om de screeningcolonoscopieën, maar ook om de stijging in het aantal colonoscopieën dat zal volgen door de opvolging van personen bij wie poliepen, adenomen of carcinomen zijn vastgesteld. Er zal ook een impact zijn op de kosten voor anesthesie en verdere behandelingen. De kosten voor het Vlaamse niveau zullen afhankelijk van het gekozen uitnodigingsmodel en de wijze waarop men de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek wil evalueren. Op basis van het pilootproject werd een inschatting gemaakt van de extra capaciteit aan colonoscopieën die nodig zou zijn om een bevolkingsonderzoek in Vlaanderen te implementeren (zie vraag 18). Volgens deze inschatting is voldoende capaciteit aanwezig 23 Toon aan dat de organisatie van het bevolkingsonderzoek en de communicatie met de doelgroep bijdraagt tot de toegankelijkheid van het bevolkingsonderzoek en het nemen van geïnformeerde beslissingen zonder morele druk. Organisatie De werkgroep Darmkankeropsporing adviseert dat deelname aan het bevolkingsonderzoek gratis is voor de doelgroep voor wat betreft de verzending van de uitnodigingsmaterialen, de verzending van het stoelgangstaal en de analyse ervan. Er moet duidelijk gecommuniceerd worden dat kosten verbonden aan vervolgonderzoeken en -behandelingen na een positief testresultaat volgens de geldende tarieven en terugbetalingsregelingen voor rekening van de deelnemer zijn. Communicatie In de materialen die gebruikt zullen worden in de communicatie met de doelgroep, zal informatie worden gegeven over volgende zaken om een geïnformeerde keuze mogelijk te maken: - Dikkedarmkanker: voorkomen in Vlaanderen, alarmsignalen, opsporingsmogelijkheden, behandelmogelijkheden. - Bevolkingsonderzoek: motivering, opzet en verloop, vermelding van eventuele kosten. - iFOBT: handleiding voor staalafname, voor- en nadelen, mogelijke testresultaten en aangewezen vervolgonderzoeken hierbij. (zie bijlagen ‘Informatiefolder darmkanker’ en ‘Handleiding iFOBT’ als voorbeeld) In de materialen zal eveneens informatie over privacy, doorstroming en registratie van de testresultaten worden gegeven. De informatie zal een passage bevatten dat men door te deel te nemen, zich akkoord verklaart met de registratie van zijn gegevens in het kader van het bevolkingsonderzoek (er zal geen gehandtekende toestemming worden gevraagd). De werkgroep Darmkankeropsporing adviseert om een klachtenregistratiesysteem uit te werken voor de start van het bevolkingsonderzoek. Burgers met vragen of klachten zouden deze via een gratis telefoonnummer moeten kunnen stellen of neerleggen.

25

In de communicatie met de doelgroep moet aandacht zijn voor personen die het Nederlands niet of onvoldoende machtig zijn; uitnodigingsmaterialen moeten op vraag in andere talen dan het Nederlands beschikbaar zijn. De werkgroep Darmkankeropsporing adviseert om de communicatie bij de start van het bevolkingsonderzoek te richten op de algemene bevolking, zonder reeds aparte communicatie- of sensibilisatieacties op te zetten naar bepaalde doelgroepen (kansarmen, allochtonen, …). Op basis van ervaringen met andere bevolkingsonderzoeken kan verwacht worden dat de participatie van deze doelgroepen lager zal liggen dan die van de algemene bevolking. Vooraleer specifieke acties op te zetten om de toegankelijkheid van het bevolkingsonderzoek voor deze doelgroepen te onderzoeken, zou echter een specifieke analyse moeten gebeuren die nagaat of er problemen met toegankelijkheid zijn, welke factoren hier een rol in spelen en hoe deze best kunnen worden aangepakt. De werkgroep Darmkankeropsporing pleit voor een gefaseerde communicatiestrategie bij het bevolkingsonderzoek, waarbij aanpassingen gebeuren op basis van concrete ervaringen en evaluaties. 24 Verduidelijk welke andere opties voor het voorkomen van de ziekte, de aandoening of verwikkelingen ervan overwogen of geïmplementeerd zijn. Primaire preventie Is gericht op het voorkomen van of interfereren met een aantal oorzakelijke factoren. Er zijn epidemiologische gegevens beschikbaar dat een tekort aan vezels, te veel vet, van overgewicht, te veel alcohol en te weinig lichaamsbeweging gerelateerd zijn aan het voorkomen van colorectale kanker. De impact op de incidentie van het CRC is niet duidelijk en is moeilijk te becijferen. Ondanks het ontbreken van cijfers over de impact op incidentie is het algemeen aanvaard om ter preventie van colorectale kanker gezondheidspromotie-boodschappen mee te geven. De werkgroep Darmkankeropsporing adviseert niet om algemene gezondheidspromotie-boodschappen op te nemen in communicatie naar de doelgroep. Deze boodschappen kunnen wel op bijvoorbeeld een website over het bevolkingsonderzoek worden geplaatst. Niet-georganiseerde screening Volgens de aanbevelingen van de Europese Commissie (2003) is een georganiseerde screening naar colorectale kanker met gebruik van stoelgangs-screeningtests en volgens de geldende kwaliteitsnormen te verkiezen boven het niet-organiseren van een screening. Indien screeningsonderzoek georganiseerd verloopt, zijn er kwaliteitscontroles op de verschillende stappen in dit proces en wordt een betere sensibilisatie en participatie van de doelgroep bereikt. 25 Geef een schematische beschrijving van het bevolkingsonderzoek, met inbegrip van het traject dat de personen uit de doelgroep moeten volgen. 26 Geef in een organogram een schematische beschrijving van de organisatie en implementatie van het bevolkingsonderzoek, met de belangrijkste taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken partners. Vraag 25 en 26 worden samen behandeld. 1) Beschrijving Selectie van de doelgroep Op basis van het bevolkingsregister (Kruispuntbank) wordt rekening houdend met leeftijd, geslacht en woonplaats een doelgroepbestand geselecteerd (alle in het Vlaamse Gewest woonachtige mannen en vrouwen van 50 t.e.m. 74 jaar). Op basis van schattingen van het Federaal Planbureau wordt de omvang

26

van de doelgroep in 2013 geschat op 1.894.426 personen (938.302 mannen en 956.124 vrouwen). Dit doelgroepbestand moet periodiek geüpdate worden. Dit doelgroepenbestand zal een bepaald aantal personen bevatten die eigenlijk niet in aanmerking komen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Het gaat hierbij om personen die niet meer over een dikke darm beschikken. In de uitnodiging moet vermeld worden dat deelname niet zinvol is, en dat men, indien men dat wenst, kan meedelen niet langer te willen uitgenodigd worden voor het bevolkingsonderzoek. Daarnaast zal dit doelgroepenbestand een ook een bepaald aantal personen bevatten waarvoor het in het bevolkingsonderzoek gebruikte screeningsinstrument, niet het meest geschikte is om het risico op het ontstaan of de aanwezigheid van darmkanker na te gaan. Het gaat hierbij om personen die: - momenteel colonkanker hebben - in het verleden colonkanker hebben gehad - momenteel klachten vertonen die kunnen wijzen op colonkanker. Het gaat hierbij om o.a. aanwezigheid van bloed of slijm in de stoelgang, aanhoudende onregelmatige stoelgang, verstopping of diarree, vaak buikpijn hebben, krampen, het gevoel hebben naar het toilet te moeten, zonder dat het echt moet, zonder aanwijsbare reden vermageren. - in behandeling zijn voor inflammatoire darmziekten zoals colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. - behoren tot de groep personen met een familiaal syndroom van colorectale kanker. Personen die tot hogervermelde groepen behoren, kan best worden aangeraden contact op te nemen met hun (behandelend) arts om advies te vragen over zinvolle handelingen. Uitsluiting van deelname aan het bevolkingsonderzoek is echter (ethisch en praktisch) niet mogelijk. Tot slot zal screening niet aangewezen zijn indien men: - minder dan 2 jaar voor de uitnodiging een negatieve FOBT heeft gehad - in de periode minder dan 10 jaar voor de uitnodiging een colonoscopie heeft ondergaan die volledig normaal was Aangezien het te riskant is om op basis van (terugbetaalde) verstrekkingen personen niet uit te nodigen voor een eerste ronde van het bevolkingsonderzoek, is het aan te raden de uitnodigingstermijn voor een individu pas aan te passen indien een registratie van een negatieve FOBT de laatste 2 jaar of een volledig normale colonoscopie de laatste 10 jaar beschikbaar is. Uitnodiging van de doelgroep Om overbelasting van de beschikbare capaciteit aan colonoscopieën te vermijden, adviseert de werkgroep Darmkankeropsporing om de uitnodiging van de in aanmerking komende doelgroep steeds te spreiden over 2 jaar. Eveneens om overbelasting van de gastro-enterologen te voorkomen, wordt geadviseerd een regionale spreiding te voorzien in het uitnodigen van de doelgroep. Deze zou best doorgevoerd worden tot op straatniveau. Op die manier worden mensen uit hetzelfde huishouden tegelijkertijd uitgenodigd, maar wordt overbelasting zoals wanneer een hele gemeente tegelijk wordt uitgenodigd, vermeden. Een nadeel van deze werkwijze is dat regionale sensibilisatiecampagnes moeilijker te organiseren zijn. Vanaf de tweede uitnodigingsronde zou men kunnen uitgenodigd worden op basis van de vorige deelname en de resultaten van die deelname. Gezien de mogelijke afname van kwaliteit van het staal in warme periode, wordt afgeraden mensen uit te nodigen in de maanden juli-augustus. Rekening houdend met de omvang van de doelgroep en een spreiding van uitnodigingen voor de eerste ronde over een periode van 20 maanden, zullen maandelijks maximaal 94.721 personen worden uitgenodigd. Verspreid over een periode van 2 jaar zal iedereen in het uitnodigingsbestand via de post een uitnodiging ontvangen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Deelname gebeurt door thuis een stoelgangstaal af te nemen m.b.v. de samen met de uitnodiging verstuurde testkit, en dit staal daarna op te sturen naar het screeningslaboratorium m.b.v. de bijgevoegde gefrankeerde enveloppe.

27

Indien mensen die tot de doelgroep behoren niet wensen te wachten op de uitnodiging, kan verwacht worden dat zij naar hun huisarts stappen met de vraag tot deelname. De werkgroep Darmkankeropsporing adviseert om de huisartsen grondig te informeren over alle aspecten van het bevolkingsonderzoek, en hen te vragen mensen die om deze reden consulteren, aan te raden een testkit te bestellen bij de instantie die de uitnodigingen voorziet (via een 0800-nr). Deze uitnodigingsinstantie verstuurt een standaarduitnodigingspakket met de post, waarna de deelnemer zelf het afgenomen staal kan versturen naar het screeningslaboratorium met bijgevoegde gefrankeerde enveloppe (idem standaardprocedure). Via deze werkwijze komt de deelnemer in het screeningscircuit terecht i.p.v. in het opportunistische circuit, maar dit vereist uiteraard een bereidwilligheid van de huisarts om deze manier van werken te volgen. Indien men 6 weken na de eerste uitnodiging nog geen stoelgangstaal heeft ingestuurd, wordt aanbevolen een herinneringsbrief te sturen (Europese aanbevelingen en pilootproject). Deze brief vermeldt dat men indien men de ongeopende testkit nog in bezit heeft, deze kan gebruiken om deel te nemen, of indien dit niet het geval is, dat men een nieuwe testkit kan aanvragen via het 0800-nummer. Er wordt ook benadrukt dat indien men vragen heeft, men zich tot de huisarts kan richten voor meer uitleg. Er kan in de herinneringsbrief gevraagd worden dat indien men een ongeopende testkit bezit en men niet wenst deel te nemen, men deze kan terugsturen. Op deze manier kunnen een aantal testkits gerecupereerd worden (kostenbesparing). In internationale literatuur wordt een screeningsinterval van 2 jaar aanbevolen in geval van negatieve iFOBT. Bij een positieve iFOBT worden zowel de huisarts als de deelnemer op de hoogte gesteld van het positieve testresultaat. De deelnemer ontvangt hierbij een doorverwijzingsbrief voor een colonoscopie enkel dagen nadat de huisarts geïnformeerd is over het testresultaat. Er zijn daarna verschillende mogelijkheden: 1) de deelnemer gaat in op de doorverwijzing voor een colonoscopie. a) de colonoscopie is volledig normaal -> men ontvangt de volgende uitnodiging tot deelname aan het bevolkingsonderzoek 10 jaar na de laatste uitnodiging. b) er wordt een potentieel voorstadium van colorectale kanker gedetecteerd en behandeld > men ontvangt de volgende uitnodiging tot deelname aan het bevolkingsonderzoek volgens een termijn geschikt geacht door de gastro-enteroloog, of men gaat over naar het curatieve circuit indien de gastro-enteroloog dit aanbeveelt.. c) er wordt colorectale kanker gediagnosticeerd -> de persoon gaat over naar het curatieve circuit, wordt behandeld en wordt tijdens/na curatie idealerwijze door zijn/haar behandelend arts opgevolgd. Er zal met de Privacycommissie moeten bekeken worden of het mogelijk is personen die colorectale kanker hebben of hebben gehad te selecteren uit het uitnodigingsbestand. Indien dit niet mogelijk is, zullen deze personen om de 2 jaar toch een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek blijven ontvangen, tenzij zij zelf aangeven niet meer uitgenodigd te willen worden. 2) de deelnemer gaat niet in op de doorverwijzing voor een colonoscopie. Hij/zij ontvangt 2 jaar na de laatste uitnodiging een nieuwe uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. De elementen beschreven onder punt 1) en 2) kunnen enkel doorgevoerd worden zoals beschreven indien er een registratie plaatsvindt van de colonoscopieën uitgevoerd in het kader van het bevolkingsonderzoek, en van de geassocieerde anatomo-pathologische gegevens. De gewenste inhoud van deze registratie (colonoscopie-register) wordt elders in dit document beschreven. Schematisch overzicht: zie volgende pagina.

28

Standaardcircuit Uitnodiging per post

0800-nr

Consultatie huisarts

Niet-deelname

Deelname Staal opgestuurd

Reminder

Staal van voldoende kwaliteit

Niet-deelname

Negatieve iFOBT

Positieve iFOBT

Uitnodiging per post 24 maanden na de vorige

Resultaatsmededeling Deelnemer

Resultaatsmededeling positief Huisarts + deelnemer Doorverwijzing colonoscopie

Geen colonoscopie

Colonoscopie normaal

Uitnodiging per post 10 jaar na de vorige tenzij anders beslist door gastro-enteroloog

Voorstadium Behandeld

Technische recall

Staal van onvoldoende kwaliteit

Colonoscopie

Colonoscopie afwijking

Colorectale kanker

Curatieve zorg Uitnodiging na X maanden i.f.v. beslissing gastro-enteroloog Stop uitnodiging

29

Partners - Uitnodigingsinstantie: organisatie met terreinwerking De werkgroep Darmkankeropsporing adviseert een organisatie met terreinwerking te erkennen die zal instaan voor de uitnodiging van de doelgroep en het versturen van de resultaatsmededeling. Dit vereist het up-to-date houden van een correct uitnodigingsbestand en op basis hiervan versturen van uitnodigingen en testkits. De organisatie met terreinwerking kan ook instaan voor het beheren van een 0800-nummer waar burgers terecht kunnen met vragen over het bevolkingsonderzoek en waar men op doorverwijzing van de huisarts een testkit kan bestellen, evenals het beheren van een informatieve website. Rekening houdend met de uitvoeringsbesluiten van het preventiedecreet, moet ten minste één jaar vooraleer men van start wil gaan een oproep gelanceerd worden voor zulke organisatie met terreinwerking. Om uitnodigingen te kunnen versturen, zal deze organisatie met terreinwerking over iFOBT testkits moeten beschikken. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid is van mening dat het aankopen van iFOBT-kits een opdracht is die in aanmerking komt om via een overheidsopdracht uitgeschreven te worden. In deze overheidsopdracht moet de afstemming met het analysetoestel van het laboratorium als voorwaarde worden opgenomen. Het bewaken van de faalveiligheid zal een opdracht van de organisatie met terreinwerking zijn. Dit kan doordat in deze organisatie gegevens samenkomen uit het uitnodigingsbestand, het laboratorium waar de stalen geanalyseerd worden en gegevens uit het colonoscopie-register en Kankerregister (zie verder: gegevensstromen). - Analyse van de stoelgangstalen: laboratorium De werkgroep Darmkankeropsporing adviseert de analyse van de stoelgangstalen centraal door te laten gaan, en dit vanuit zowel praktisch oogpunt als vanuit de mogelijkheden om de kwaliteit te bewaken. Het in het pilootproject gebruikte toestel (OC-sensor Diana), beschikt over een capaciteit van 280 stalen/uur, wat ongeveer 582.400 geanalyseerde stalen op jaarbasis betekent (280 (stalen)*8(werkuren per dag)*52(weken)*5(werkdagen)). Rekening houdend met een doelgroepenbestand van 1.894.426 personen per 2 jaar, of 947.213 personen per jaar, is pas vanaf een participatiegraad van 61,48% een tweede toestel vereist om de stalen die binnen het bevolkingsonderzoek worden afgenomen, te analyseren. De analyse laten uitvoeren door één enkel labo (dat weliswaar in een back-up moet voorzien) lijkt dan ook een logisch gevolg. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid is van mening dat het analyseren van de stoelgangstalen een opdracht is die in aanmerking komt om via een overheidsopdracht uitgeschreven te worden. - Stichting Kankerregister Deze zal instaan voor de verzameling van klinische gegevens via de MOC (klassieke kankerregistratie) + de aanleg van een centraal cyto-histopathologisch register (COLOBASE). Voor gegevens relevant voor faalveiligheid wordt een koppeling gemaakt met de uitnodigingsinstantie. - Huisartsen, specialisten en anatomo-pathologen Deze 3 beroepsgroepen zullen intensief betrokken zijn bij de opvolging van deelnemers aan het bevolkingsonderzoek. De huisarts vervult een belangrijke rol in het sensibiliseren en motiveren van personen die twijfelen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek, en in de opvolging van patiënten die een afwijkend resultaat hebben. Een goede communicatie tussen huisarts en specialist is noodzakelijk wanneer verder diagnostisch onderzoek nodig is, of wanneer een behandeling wordt ingezet. Specialisten staan in voor het uitvoeren van de colonoscopie na positieve iFOBT, en voor correcte behandeling en/of doorverwijzing in geval van afwijkende colonoscopie. De kwaliteit van het bevolkingsonderzoek hangt sterk samen met de kwaliteit van de uitgevoerde colonoscopieën, en van de uitgebreidheid van de informatie die in het colonoscopie-register zal worden geregistreerd (zie vraag 19).

30

Ook correcte registratie en gegevensdoorstroming vanuit de laboratoria voor pathologische anatomie naar specialisten en de Stichting Kankerregister is essentieel voor de kwaliteitsbewaking en evaluatie van het bevolkingsonderzoek. - De Post Hoewel geen actieve partner, kan de tussenschakel van de post een impact hebben op de kwaliteit van de stalen die in kader van het bevolkingsonderzoek worden opgestuurd. Vertraging in de verzending kan immers tot een stijging van het aantal vals-negatieve resultaten leiden (wegens afname van de kwaliteit van het stoelgangstaal). 2) Gegevensstromen In onderstaande figuur is de algemene (ideale) gegevensdoorstroom van de screening voorgesteld. Alle deelnemende partners, de wenselijke informatiestromen en koppelingen zijn weergegeven. Op basis van dit model kan de voortgang en de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek opgevolgd worden en zijn de gegevens voorhanden nodig om de effecten van de screening te evalueren. Reeds bestaande kanalen zijn blauw, nieuw op te zetten gegevensstromen zijn grijs)

1. Uitnodiging met iFOBT 2. Opsturen stoelgangstaal naar laboratorium via post. 3. Mededeling van testresultaten van het labo naar de uitnodigingsinstantie, die huisarts en deelnemers de resultaatsmededeling bezorgt. 4. Doorverwijzing voor colonoscopie, ontvangen resultaten specialist. 5. Opsturen biopsie naar laboratoria voor pathologische anatomie, resultaatsmededeling van pathologische anatomie aan specialist. 6. Colonoscopieregister: mededeling van (geregistreerde) colonoscopieën, eventuele pathologische verslagen en behandelingen naar huisartsen, Kankerregister en uitnodigingsinstantie. 7. Testresultaten van alle onderzoeken op stalen afkomstig van colon-rectum, ongeacht diagnose, ongeacht deelname aan screening of niet. 8. Uitwisseling tussen databank uitnodigingsinstantie en COLOBASE (Stichting Kankerregister). Overzicht van activiteiten per partner in functie van de gegevensstroom Uitnodigingsinstantie: - De uitnodigingsinstantie is verantwoordelijk voor de sensibilisatie van de doelpopulatie en het versturen van de iFOBT’s met bijhorende uitnodigingsbrief (1). - De uitnodigingsinstantie beschikt over een uitnodigingsbestand. Dit is een database met alle INSZen (identificatienummer voor de sociale zekerheid) van de doelpopulatie.

31

-

-

Het uitnodigingsbestand wordt aangepast aan de hand van uitsluitingslijsten. Dit zijn lijsten van INSZen van personen die niet in aanmerking komen voor een screeningtest omdat zij reeds in behandeling zijn voor colorectale kanker (aangeleverd door de Stichting Kankerregister indien toestemming) of omdat ze reeds een screeningstest ondergingen en de aanbevolen termijn voor een volgende screening nog niet overschreden is (op basis van data aangeleverd door laboratorium aan uitnodigingsinstantie en koppeling met COLOBASE-Stichting Kankerregister). Indien de uitnodigingsinstantie binnen de vooropgestelde tijd geen resultaat van de iFOBT-analyse ontvangen heeft, wordt een herinnering verstuurd naar de te screenen personen.

Doelpopulatie - De doelpopulatie ontvangt de iFOBT thuis, voert deze uit en stuurt het staal op naar het laboratorium (2). - De deelnemer ontvangt het resultaat van deze test, samen met de huisarts in geval van positief resultaat (3). - In geval van een positieve test wordt de deelnemer aangespoord om zijn huisarts te consulteren. Indien de persoon hierop ingaat (al dan niet via de huisarts) komt er een vervolgonderzoek (colonoscopie). Laboratorium - Centrale en gestandaardiseerde analyse van de opgestuurde stalen. - Resultaat wordt meegedeeld aan (3): - Uitnodigingsinstantie - Gescreende persoon (via de uitnodigingsinstantie) - Huisarts (via de uitnodigingsinstantie) - In geval van negatief resultaat komt het INSZ op de uitsluitingslijst voor een volgende oproep (recall) tot de tijdsperiode tussen twee opeenvolgende screening verlopen is. Huisartsen/specialisten Huisarts - De huisarts wordt op de hoogte gebracht van een positieve iFOBT (3). - Personen met een positieve iFOBT komen (eventueel) op consultatie. In de resultaatsbrief bij positief resultaat zal opgenomen worden dat men zich tot de huisarts kan richten voor vervolgstappen. Men kan echter niemand verplichten om via de huisarts doorverwezen te worden naar een specialist. - Doorverwijzing naar specialist die colonoscopie uitvoert. - De huisarts wordt op de hoogte gebracht van de resultaten van de vervolgonderzoeken (4). -

Specialist Voert colonoscopie uit en registreert deze (6). Eventueel biopsies/behandelingen. Stalen worden verstuurd naar laboratoria voor pathologische anatomie, resultaten hiervan worden gerapporteerd aan de behandelende artsen. (5) Resultaatsmededeling aan patiënten (via huisarts), uitnodigingsinstantie en Kankerregister. (4,6).

Laboratoria voor pathologische anatomie - Voeren de cytologische en histologische analyses van de biopsies/resecties uit. - Registeren en coderen de testresultaten. - Geven de testresultaten door aan de behandelende artsen. (5) - Geven alle testresultaten van colorectale oorsprong ongeacht het resultaat (benigne of maligne) of de aanleiding van het onderzoek (al dan niet na een screeningstest) door aan de Stichting Kankerregister (wettelijk verplicht). (7) Stichting Kankerregister - Verzamelt en registreert alle testresultaten van kankerdiagnoses, waaronder ook colorectale kankers, met de bijhorende klinische gegevens (7).

32

Centraal-cyto-histopathologie register: alle gegevens colorectaal (COLOBASE), ongeacht de diagnose en reden van het onderzoek. - Klinische gegevens uit MOC. Colonoscopieregister - Specialisten registeren colonoscopieën (nog te bepalen). - Raadpleegbaar door huisartsen. - Koppeling naar Stichting Kankerregister en uitnodigingsinstantie. -

3) Planning implementatie April 2011: indienen formulier aanvraag bevolkingsonderzoek bij de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek i.k.v. een eerste advisering aan de minister. Juni 2011: advies Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek aan de minister over al dan niet opstart van een Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, voorwaarden. Afhankelijk van beslissing minister: Juli 2011 t.e.m. december 2011 - opstart gesprekken met RIZIV - lanceren oproep organisatie met terreinwerking - start uitwerking colonoscopie-register 2012 -

ontwikkelen colonoscopie-register definitieve aanvraag tot toestemming bij Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek gunstig advies Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek verkrijgen sensibilisatie zorgverstrekkers uitschrijven overheidsopdracht aanlevering iFOBT-kits uitschrijven overheidsopdracht labo: analyse stoelgangstalen

-

beheersovereenkomst sluiten met organisatie met terreinwerking gunnen van de 2 overheidsopdrachten sensibilisatie doelgroep start uitrol verdere ontwikkeling colonoscopie-register

2013

33

27 Toon aan dat het bevolkingsonderzoek voor de bevolking en de betrokken zorgaanbieders aanvaardbaar is en beschrijf de andere, al dan niet beoogde effecten van het bevolkingsonderzoek. Het voorgestelde screeningsinstrument (de iFOBT) kent een groter draagvlak bij de algemene bevolking dan andere screeningsinstrumenten (gFOBT of colonoscopie als primair screeningsinstrument). De aanvaardbaarheid werd aangetoond in het pilootproject (zie hoger). Het bevolkingsonderzoek brengt een aantal (mogelijke) kosten met zich mee voor de deelnemers. Deze zijn: remgeld indien men de huisarts consulteert, remgeld voor colonoscopie, remgeld voor andere diagnostische of curatieve handelingen. In de communicatie met de doelgroep moet duidelijk blijken welke kosten ten laste zijn van de overheid en welke kosten (mogelijks) ten laste van de patiënt komen. Het draagvlak bij zorgaanbieders zoals huisartsen en gastro-enterologen moet gevoed worden door tijdige informering over de modaliteiten van het bevolkingsonderzoek en door het plegen van overleg met deze beroepsgroepen bij de uitwerking van voor hen cruciale elementen (bijvoorbeeld colonoscopie-register, afspraken met huisartsen over hoe patiënten door te verwijzen naar screeningscircuit, …). 28 Verduidelijk of, en hoe, de voortgang van het bevolkingsonderzoek gecontroleerd wordt en hoe het bevolkingsonderzoek geëvalueerd wordt. 29 Verduidelijk op welke wijze de kwaliteitsbewaking voor (deelaspecten van) het bevolkingsonderzoek gerealiseerd wordt. Vraag 28 en 29 worden samen behandeld Door het uitvoeren van een koppeling tussen de databanken van de uitnodigingsinstantie, het colonoscopieregister en COLOBASE (Stichting Kankerregister) kan de kwaliteit opgevolgd worden en een fail-safe mechanisme ingebouwd. Voor deze koppelingen moeten machtigingsaanvragen ingediend worden bij de Privacy Commissie. Door de koppeling tussen beide databanken kunnen uitsluitingslijsten opgesteld worden en beide databanken vervolledigd. Indien de bovenvermelde datasets geregistreerd worden en gegevensstromen en koppelingen uitgevoerd worden kan het screeningsprogramma geëvalueerd worden aan de hand van volgende indicatoren (EU aanbevelingen).  Intervalkankers: de evaluatie van het aantal intervalkankers is een sleutelindicator in de evaluatie van het screeningsprogramma.  Stadiëring vergelijken tussen screen gedetecteerde kankers, niet-screen gedetecteerd kankers en intervalkankers. De stadiëring van screengedetecteerde kankers moet betere prognoses bieden in vergelijking met niet-screengedetecteerde kankers.  Verhouding van positieve iFOBT’s.  Resultaten van follow-up colonoscopie: detectiegraad per geslacht en leeftijd van o Negatieve colonoscopie. o Aanwezigheid van adenoma’s (eender welke grootte). o Aanwezigheid van non-advanded adenoma’s. o Aanwezigheid van advanced adenoma’s. o Aanwezigheid van kankers in vergevorderd stadium.  Detectiegraad van screeningsprogramma voor lesies, adenoma’s, advanced adenoma’s, kankers.  Positief predictieve waarde van screeningsprogramma voor lesies, adenoma’s, advanced adenoma’s, kankers.  Endocopische complicaties. Andere kwaliteitsparameters en indicatoren worden vermeld in vraag19 en 21.

34

30 Geef de vooropgestelde planning om het bevolkingsonderzoek aan alle wettelijke vereisten te laten voldoen. Uit te werken na advies Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek en beslissing minister.

35