Bijlagen bij het draaiboek Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker

Bijlagen bij het draaiboek Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker

Bijlage 4. Formulieren en brieven BIJLAGE 4. FORMULIEREN EN BRIEVEN ......................................... 1 4.1 Uitnodigingsbrief (Ivu) ........................................... 1 4.2 Bijlage bij de uitnodigingsbrief (Ivub) ........................... 3 4.3 Aanvraagformulier (Fa) ............................................ 7 4.4 Registratieformulieren ........................................... 10 4.4.1 Registratieformulier eerste lezer (Fr1) ...................... 10 4.4.2 Registratieformulier tweede lezer (Fr2) ...................... 12 4.4.3 Registratieformulier derde lezer (Fr3) ....................... 14 4.5 Brieven bij (technische recall) .................................. 16 4.5.1 Brief voor de vrouw bij technische recall (IIvtr) ............ 16 4.5.2 Brief voor de mammografische eenheid bij niet technische recall (IImtr) 18 4.6 Uitslagbrieven bij een niet afwijkend screeningsresultaat ........ 20 4.6.1 Uitslagbrief voor de vrouw bij een niet afwijkend screeningsresultaat (IIv) ............................................ 20 4.6.2 Uitslagbrief voor de arts bij een niet afwijkend screeningsresultaat (IIa) ............................................ 22 4.6.3 Uitslagbrief voor de mammografische eenheid bij een niet afwijkend screeningsresultaat (IIm) .................................. 24 4.7 Uitslagbrieven bij een afwijkend screeningsresultaat ............. 26 4.7.1 Uitslagbrief voor de vrouw bij een afwijkend screeningsresultaat (IIvrfa) ......................................... 26 4.7.2 Uitslagbrief voor de arts bij een afwijkend screeningsresultaat (IIarfa) ............................................................. 28 4.7.3 Uitslagbrief voor de mammografische eenheid bij een afwijkend screeningsresultaat (IImtfa) ......................................... 30 4.8 Brieven en formulieren opvolgingsonderzoeken bij een afwijkend screeningsresultaatmet ................................................. 32 4.8.1 Brief opvolgingsonderzoek voor de arts (IIIaf) ............... 32 4.8.2 Formulier opvolgingsonderzoek voor de arts (IIIaf) ........... 34

4.1

Uitnodigingsbrief (Ivu)

Laatst bijgewerkt: 12 december 2005

B4, pag. 1


[INSZ-nummer] Mevrouw [Voornaam en Naam] [Straat en nummer] [Postnummer en Woonplaats] [Plaats centrum en Datum] Geachte mevrouw, Wij nodigen u uit om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Borstkanker is moeilijk te voorkomen omdat de oorzaken nog niet bekend zijn. Daarom is vroegtijdige opsporing heel belangrijk. Door borstkanker op te sporen nog vóór er klachten zijn, vergroot de kans op volledige genezing. De behandeling is dan meestal minder ingrijpend. De meest betrouwbare methode om borstkanker in een vroeg stadium op te sporen is een röntgenopname van de borsten. Zo’n mammografie kan kleine afwijkingen aan het licht brengen. De bedoeling is dat alle vrouwen van 50 tot en met 69 jaar om de twee jaar een mammografie laten nemen. Dit onderzoek is volledig kosteloos als u in orde bent met de Belgische ziekteverzekering en duurt doorgaans niet langer dan een halfuur. Wij verwachten u voor het onderzoek op: [donderdag 16 augustus 2001] om [10.00 u] op dit adres: [volledig adres]. Wat brengt u mee? Deze brief, uw SIS-kaart, een kleefbriefje van het ziekenfonds en vroegere mammografieën Om te kunnen deelnemen zal u de naam van een arts dienen op te geven die het resultaat van het onderzoek zal opvolgen. Er zal ook worden gevraagd of u ermee instemt dat de gegevens van het onderzoek verzameld en verwerkt worden om de kwaliteit van het opsporingsonderzoek te kunnen opvolgen. Ten laatste 3 weken na het onderzoek krijgen u en uw arts bericht over het resultaat. Wenst u een andere afspraak, gaat u liever naar een andere erkende dienst (optioneel: zie lijst als bijlage), of wenst u niet deel te nemen of niet meer uitgenodigd te worden, bel dan even het nummer [telefoonnummer]. Heeft u de afgelopen twee jaar al een mammografie gehad of bent u in behandeling voor borstkanker, dan hoeft u deze mammografie nu niet te laten nemen. Gelieve ons dit te melden op hetzelfde telefoonnummer. In de bijgevoegde folder vindt u meer informatie. Met vriendelijke groeten,

Het centrum voor borstkankeropsporing [Voornaam en Naam van de verantwoordelijke aangeduid binnen het centrum]

[Hier of bovenaan: de gegevens van het centrum voor borstkankeropsporing met contactmogelijkheden]


B4, pag. 2


4.2

Bijlage bij de uitnodigingsbrief (Ivub)


B4, pag. 3


11 antwoorden op 11 vragen over het bevolkingsonderzoek naar borstkanker

1. Wie organiseert het bevolkingsonderzoek? Dit bevolkingsonderzoek wordt georganiseerd door de Vlaamse overheid, samen met de centra voor borstkankeropsporing, de huisartsen, gynaecologen en radiologen en het lokaal gezondheidsoverleg (Logo) uit uw streek. Voor het versturen van de uitnodigingen maakt de Vlaamse overheid gebruik van de persoonsgegevens (naam, geboortedatum, adres) die bekend zijn bij de Kruispuntbank van de sociale zekerheid. Het onderzoek is niet verplicht, maar wordt wel sterk aanbevolen. 2. Voor wie is het bevolkingsonderzoek bedoeld? Het onderzoek richt zich tot vrouwen van 50 tot en met 69 jaar, waarbij de eerste dag van het kalenderjaar waarin u 50 jaar wordt en de laatste dag van het kalenderjaar waarin u 69 jaar wordt als referentie gelden. Borstkanker is in die groep de belangrijkste doodsoorzaak en het best op te sporen met een mammografie. Het is ook bewezen dat een mammografie in het kader van een bevolkingsonderzoek de sterfte door borstkanker in deze groep kan doen dalen. Het bevolkingsonderzoek is niet bestemd voor: - vrouwen die in behandeling zijn voor borstkanker tot tien jaar na de laatste behandeling; vrouwen met klachten of ziektetekens die kunnen wijzen op borstklieraandoeningen; - vrouwen waarvan de arts bepaalde dat ze erfelijk een verhoogd risico op borstkanker hebben. Deze vrouwen dienen te worden opgevold door hun behandelend arts. 3. Waarom een bevolkingsonderzoek naar borstkanker? Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen in Vlaanderen. De oorzaken ervan zijn nog onbekend. Vroegtijdig opsporen is de beste manier om de genezings- en overlevingskansen te vergroten. Als borstkanker in een vroeg stadium ontdekt wordt, is er meestal een minder ingrijpende operatie en behandeling nodig. 4. Wat gebeurt er precies tijdens het onderzoek? U meldt zich aan met de uitnodigingsbrief, uw SIS-kaart, een kleefbriefje van het ziekenfonds en vroegere mammografieën. Daarna gaat u naar de onderzoekskamer. Daar beantwoordt u enkele vragen. Om te kunnen deelnemen is het nodig dat u de naam van een arts opgeeft, die het resultaat van het onderzoek zal opvolgen. Als dit niet uw huisarts is wordt het resultaat toch ook aan uw huisarts bezorgd, tenzij u dit weigert. Uw toestemming wordt gevraagd om uw gegevens te verzamelen en om de resultaten van de eventuele opvolgingsonderzoeken bij een afwijkend resultaat op te vragen. De met uw toestemming verzamelde gegevens worden verwerkt. Dit is zeer belangrijk voor de opvolging van uw eigen gezondheidstoestand, maar ook om de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek in zijn geheel op te volgen. Dit alles gebeurt onder toezicht van artsen en volgens de regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer. U kan echter het verzamelen en verwerken van uw gegevens weigeren. Dan wordt de mammografie genomen. Een radioloog of een gespecialiseerd medewerker legt uw borst op een steunplaat. De borst wordt dan met een plaat aangedrukt. Dat kan onaangenaam zijn, maar het is nodig om een scherpe foto te kunnen maken en het is snel voorbij. Zodra de foto’s van beide borsten gemaakt zijn, worden


B4, pag. 4


ze gecontroleerd op kwaliteit. U wacht nog even tot duidelijk is dat de opnamen technisch in orde zijn. Het hele onderzoek, met aan- en uitkleden erbij, duurt doorgaans niet langer dan een halfuur. Alles verloopt rustig en vertrouwelijk. 5. Is het onderzoek gratis? Voor dit onderzoek hoeft u niet te betalen indien u in orde bent met de Belgische ziekteverzekering. De ziekteverzekering en de Vlaamse overheid dragen bij tot de financiering van dit programma. Indien u niet, of via een ander systeem, verzekerd bent, dan kan u ook deelnemen aan het onderzoek. Wel zal u dan de kosten voor de mammografie en het beoordelen van de foto’s eerst zelf moeten betalen en deze dan, indien mogelijk, terugvorderen bij de instelling waar u verzekerd bent. 6. Is dit een eenmalig onderzoek? Neen, het is belangrijk dit onderzoek elke twee jaar te herhalen bij alle vrouwen van 50 tot en met 69 jaar, waarbij de eerste dag van het kalenderjaar waarin u 50 jaar wordt en de laatste dag van het kalenderjaar waarin u 69 jaar wordt als referentie gelden. 7. Ken ik onmiddellijk het resultaat? Nee, minstens 2 radiologen moeten na de opnamen de röntgenfoto’s nog beoordelen. Ten laatste 3 weken na het onderzoek krijgen u en uw arts een schriftelijk bericht van het resultaat van het onderzoek. Bij ongeveer 95% van de vrouwen stellen de radiologen geen afwijkingen vast en is er dus geen verder onderzoek nodig. Wordt er toch een afwijking vastgesteld, dan wordt u gevraagd contact op te nemen met uw huisarts of gynaecoloog. Een afwijkend resultaat betekent nog niet dat het om kanker gaat. Bijkomend onderzoek is dan nodig. Dat bijkomend onderzoek wijst in 90% van de gevallen uit dat er geen sprake is van borstkanker, maar enkel van een goedaardige afwijking. 8. Is het resultaat betrouwbaar? De mammografie gebeurt volgens strenge normen en met de beste apparatuur, bediend door bekwame specialisten, in een erkende dienst voor mammografie. Twee radiologen bekijken de foto’s, onafhankelijk van elkaar. Komen zij tot een verschillende vaststelling, dan wordt het advies van een derde radioloog gevraagd. Zo wordt het risico op een foutief resultaat tot een minimum beperkt. Toch kan het voorkomen dat een bestaande afwijking niet wordt gevonden. 9. Waar en wanneer vindt het onderzoek plaats? Op uw uitnodigingsbrief staat precies vermeld waar en wanneer u verwacht wordt. Wenst u elders of op een ander tijdstip uw mammografie te laten nemen, bel dan naar het nummer op de uitnodigingsbrief voor meer informatie. 10. Wat moet ik doen als ik ongerust ben of klachten heb? Voelt u zich ongerust of hebt u klachten, wacht dan niet tot de dag van het onderzoek. Neem contact op met uw huisarts of gynaecoloog. Die zal u verder helpen en zeggen wat u het best kunt doen. 11. Waar kan ik meer informatie krijgen? Wenst u meer informatie? Bel naar het nummer op de uitnodigingsbrief of neem contact op met uw huisarts of gynaecoloog.

V.U.: Dr. Dirk Dewolf, Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Markiesstraat 1, 1000 Brussel


B4, pag. 5


4.3

Aanvraagformulier (Fa)

In de oorspronkelijke versie was de formulering van de ‘informed consent’ beknopter weergegeven. In de tekst die aan de commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer werd voorgelegd werd dit uitgebreid en luidde als volgt: “In de mammografische eenheid werd mij uitgelegd dat screeningsmammografie niet alle bestaande afwijkingen kan opsporen. Een afwijkend resultaat betekent nog niet dat het om kanker gaat. Om dit te weten is verder onderzoek nodig. Ik ga ermee akkoord dat 1. het resultaat van het onderzoek mij schriftelijk wordt bezorgd op hogervermeld (*) adres; 2. het resultaat van het onderzoek wordt meegedeeld aan de hogervermelde arts of artsen; 3. dit resultaat ook wordt meegedeeld aan mijn huisarts (*); 4. mijn medische gegevens van dit onderzoek worden verzameld en verwerkt (*); 5. de resultaten van eventuele opvolgingsonderzoeken na een afwijkend resultaat, bij mijn behandelende arts(en) worden opgevraagd, en verder worden verzameld en verwerkt (*); (*) schrappen waar u niet akkoord mee bent Het verzamelen en verwerken van gegevens dient voor de opvolging van mijn eigen gezondheidstoestand, voor het opvolgen van de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek in zijn geheel en voor wetenschappelijke doeleinden. Dit alles gebeurt volgens de regels die zijn vastgelegd ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Het verzamelen en verwerken van medische gegevens gebeurt onder toezicht van een arts van het centrum voor borstkankeropsporing waarmee de radioloog een samenwerkingsovereenkomst heeft en waar ik steeds terecht kan voor aanvulling en verbetering van mijn gegevens.” Later (R0 datum)(nog laten bekrachtigen door juridisch advies de tekst aangepast (zie verder).


de

werkgroep)

werd,

na

B4, pag. 7


Aanvraagformulier voor screeningsmammografie / 2° lezing In te vullen door de aanvrager Graag een screeningsmammografie bij (Invullen of kleefbriefje aanbrengen) Naam en voornaam : Adres : Verzekeringsinstelling : Inschrijvingsnummer : Huisarts (bewaarder GMD) : Dr ................................................................ .......................................................................................................................... Geboortedatum: ../../…. INSZ-nummer :(zie kaart rechts boven) : Laatste mammografie op : Datum .. / .. / …. Screening : nee 0 ja 0 Bijgevoegd : nee 0 ja 0 Besluit : 0 normaal 0 afwijking : preciseer ……………………………………………… 0 andere : preciseer ………………………………………………… Antecedenten :

Menopauze : nee 0 ja 0

De aanvrager (stempel, datum, handtekening) :

Hormonale substitutie of pilgebruik : nee 0 ja 0 Gelieve een kopie van het protocol te sturen naar: Dr. ……………………………………………………. Adres : ………………………………………………

Bescherming van de persoonsgegevens en toestemming In de mammografische eenheid werd mij uitgelegd dat screeningsmammografie niet alle bestaande afwijkingen kan opsporen. Een afwijkend resultaat betekent nog niet dat het om kanker gaat. Om dit te weten is verder onderzoek nodig. Ik ga ermee akkoord dat: 1. het resultaat van het onderzoek mij schriftelijk wordt bezorgd op bovenvermeld adres; 2. het resultaat van het onderzoek wordt meegedeeld aan de bovenvermelde arts of artsen; 3. dit resultaat ook wordt meegedeeld aan mijn huisarts (*); 4. de resultaten van eventuele opvolgingsonderzoeken na een afwijkend resultaat, bij mijn behandelende arts(en) worden opgevraagd, en verder worden verzameld en verwerkt (*); (*) schrappen waar u niet akkoord mee bent

Het verzamelen, bijhouden en verwerken van gegevens dient voor de opvolging van mijn eigen gezondheidstoestand en de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek. Dit gebeurt volgens de wet van 8/12/1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens en onder toezicht van een arts van het centrum voor borstkankeropsporing waarmee de radioloog een samenwerkingsovereenkomst heeft en waar ik terecht kan voor raadpleging, aanvulling en verbetering van mijn gegevens. Deze gegevensverwerking werd aangegeven bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (Hoogstraat, 139, 1000 Brussel, tel. 02 213 85 40) en opgenomen in het openbaar register, dat ik kan raadplegen voor meer informatie. Bij verwerking voor statistische en wetenschappelijke doeleinden worden de gegevens gecodeerd zodat mijn identiteit niet herkenbaar is. Datum : . . / . . / . . . .

Handtekening:

In te vullen door de mammografische eenheid (ME) Opmerkingen van de ME (ten behoeve van de 2° lezer) Tepelretractie links : 0 Wratten/littekens :

links : 0

rechts : 0 rechts: 0

recent: nee 0

ja 0

(Schets op de tekening )

Opmerkingen : .................................................................................................. ........................................................................................................................... ..........................................................................................................................


B4, pag. 9


4.4

Registratieformulieren

4.4.1 Registratieformulier eerste lezer (Fr1)


B4, pag. 10



B4, pag. 11


4.4.2 Registratieformulier tweede lezer (Fr2) Dit formulier is analoog met het registratieformulier eerste lezer. (pdf formaat van dit formulier opvragen en importeren)


B4, pag. 12



B4, pag. 13


4.4.3 Registratieformulier derde lezer (Fr3) Dit formulier is analoog met het registratieformulier eerste lezer (pdf formaat van dit formulier opvragen en importeren)


B4, pag. 14



B4, pag. 15


4.5

Brieven bij (technische recall)

4.5.1 Brief voor de vrouw bij technische recall (IIvtr)


B4, pag. 16


Aan Mevr. [Voornaam en Naam] [Straat en nummer] [Postnummer en Woonplaats]

[Plaats centrum en Datum]

Geachte mevrouw, Op [Datum] liet u in het kader van het bevolkingsonderzoek een screeningsmammografie uitvoeren bij [Voornaam en Naam radioloog eerste lezer] [Naam mammografische eenheid] [Straat en nummer] [Postnummer en Plaats] Bij verder nazicht is gebleken dat de kwaliteit van de opnamen niet helemaal voldoet aan de opgelegde technische normen. Het zou dan ook best zijn dat een of meerdere opnamen opnieuw genomen worden. U zal van [Voornaam en Naam radioloog eerste lezer] daarover nog een bericht ontvangen. Voor de nieuwe opnamen worden geen kosten aangerekend.

Met vriendelijke groeten,

Het Centrum voor Borstkankeropsporing [Voornaam en Naam van de verantwoordelijke aangeduid binnen het centrum]



B4, pag. 17


4.5.2 Brief voor de mammografische eenheid bij niet technische recall (IImtr)


B4, pag. 18


Aan Dr. [Voornaam en Naam radioloog eerste lezer] [Naam mammografische eenheid] [Straat en Nummer] [Postnummer en Plaats]

[Plaats centrum en Datum] Betreft: [Voornaam Naam] [Straat en Nummer] [Postnummer en Plaats] [INSZ-nummer] Screeningsdatum: [Datum]

Geachte collega In het kader van het bevolkingsonderzoek werd bij bovengenoemde mevrouw een screeningsmammografie uitgevoerd in uw dienst. De mammografieën werden door u beoordeeld en geprotocolleerd. Bij dubbele lezing bleek dat de opnamen niet helemaal voldoen aan de opgelegde technisch normen. Technische Kwaliteit -Technisch Fysisch [Bijvoorbeeld: Technisch-fysisch links niet goed: artefacten Technisch-fysisch rechts niet goed: artefacten]

Ingesloten sturen wij u de screeningsmammografieën, het aanvraagformulier en de registratieformulieren terug. Uiteraard dient de screeningsprocedure (1° lezing, 2° lezing en eventueel 3° lezing) opnieuw te gebeuren. Mevrouw zal een bericht ontvangen met de melding dat zij van u een heroproep mag verwachten. Voor de nieuwe opnamen mogen geen kosten worden aangerekend. Met vriendelijke groeten,


Bijlage : screeningsmammografieën en -documenten.



B4, pag. 19


4.6

Uitslagbrieven bij een niet afwijkend screeningsresultaat

4.6.1 Uitslagbrief voor de vrouw bij een niet afwijkend screeningsresultaat (IIv)


B4, pag. 20


Aan Mevr. [Voornaam en Naam] [Straat en Nummer] [Postnummer en Woonlaats]


Geachte mevrouw, Onlangs heeft u deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Op basis van de beoordeling van de opnamen door de radiologen werd besloten dat er geen afwijkingen zijn gevonden die wijzen op borstkanker. Er is geen verder onderzoek noodzakelijk. Wij raden u aan dit onderzoek over twee jaar te herhalen. U kan dan zelf een voorschrift vragen aan uw arts, ingaan op de oproep van uw arts of wachten op de uitnodiging van ons centrum. Borstkanker groeit bij vrouwen van uw leeftijd meestal langzaam. De meeste gevallen van borstkanker kunnen via een tweejaarlijks onderzoek tijdig ontdekt worden. Toch houdt u intussen best zelf in het oog of er iets aan uw borsten verandert. Dat kan door de borsten geregeld te bekijken en te betasten (bv. tijdens het wassen). Indien u veranderingen ziet of voelt (een knobbeltje, een kuiltje in de borst, intrekking van de tepel, huiduitslag rond de tepel, een ontsteking, vochtverlies …), gaat u best zo vlug mogelijk naar uw arts.





B4, pag. 21


4.6.2 Uitslagbrief voor de arts bij een niet afwijkend screeningsresultaat (IIa)


B4, pag. 22


Aan Dr. [Voornaam en Naam arts aangeduid door de vrouw] [Straat en Nummer] [Postnummer en Plaats]


Aan: Dr. [Voornaam en Naam arts aangeduid door de vrouw] Betreft: Bevolkingsonderzoek borstkanker

Geachte, In het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker werden bij uw patiënte

[Voornaam en Naam] [Straat en Nummer] [Postnummer en Woonplaats] [INSZ-nummer] na screening op [datum], op basis van de beoordeling van de opnamen door de radiologen, geen afwijkingen gevonden die wijzen op borstkanker. Er is geen verder onderzoek noodzakelijk. Uw patiënte werd hiervan op de hoogte gesteld. Om tot dit besluit te komen gebeurde [een/geen] derde lezing.



PS: De originele opnamen werden teruggestuurd naar de mammografische eenheid waar de screeningsmammografie werd genomen, namelijk: [Naam], [Straat en Nummer], [Postnummer en Plaats] (tel.: [Telefoonnummer)].



B4, pag. 23


4.6.3 Uitslagbrief voor de mammografische eenheid bij een niet afwijkend screeningsresultaat (IIm)


B4, pag. 24


Aan Dr. [Voornaam en Naam radioloog eerste lezer] [Naam mammografische eenheid] [Straat Nummer] [Postnummer Plaats] KOPIE voor de radioloog eerste lezer van de resultaatsmededeling aan de door de vrouw aangeduide arts [Plaats centrum Datum] Aan Dr. [Voornaam en Naam arts aangeduid door de vrouw] Betreft: Bevolkingsonderzoek borstkanker

Geachte, In het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker werden bij uw patiënte [Voornaam en Naam] [Straat en Nummer] [Postnummer en Woonplaats] [INSZ-nummer] na screening op [datum], op basis van de beoordeling van de opnamen door de radiologen, geen afwijkingen gevonden die wijzen op borstkanker. Er is geen verder onderzoek noodzakelijk. Uw patiënte werd hiervan op de hoogte gesteld. Om tot dit besluit te komen gebeurde [een/geen] derde lezing.



PS: De originele foto's bevinden zich bij de mammografische eenheid waar de screeningsmammografie werd genomen, namelijk: [Naam], [Straat en Nummer], [Postnummer en Plaats] (tel.: [Telefoonnummer)].



B4, pag. 25


4.7

Uitslagbrieven bij een afwijkend screeningsresultaat

4.7.1 Uitslagbrief voor de vrouw bij een afwijkend screeningsresultaat (IIvrfa)


B4, pag. 26


Aan Mevr. [Voornaam en Naam] [Straat en Nummer] [Postnummer en Woonplaats]


Geachte mevrouw, Onlangs heeft u deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Op basis van de beoordeling van de opnamen door de radiologen werd besloten dat verder onderzoek aangewezen is omdat een afwijking is vastgesteld.

In de meeste gevallen gaat het om een goedaardige afwijking, maar om hierover zekerheid te krijgen is aanvullend onderzoek nodig. Uw arts heeft reeds een verslag van het onderzoek ontvangen. U neemt best contact op met Dr. [Voornaam en Naam arts aangeduid door de vrouw] [Straat en Nummer] [Postnummer en Plaats] om de resultaten te bespreken en verdere afspraken te maken. Indien op het aanvraagformulier meerdere artsen werden vermeld, kregen ook zij een verslag, tenzij u dit weigerde.





B4, pag. 27


4.7.2 Uitslagbrief voor de arts bij een afwijkend screeningsresultaat (IIarfa)


B4, pag. 28




Aan Dr. [Voornaam en Naam arts aangeduid door de vrouw] Betreft: Bevolkingsonderzoek borstkanker Betreft uw patiënte: [Voornaam en Naam] [Straat en Nummer] [Postnummer en Woonplaats] [INSZ-nummer] Geachte, In het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker op [datum] werd bij bovengenoemde mevrouw een screeningsmammografie uitgevoerd. Er werd een afwijking gevonden. Om tot dit besluit te komen gebeurde [een/geen] derde lezing. Mevrouw ontvangt een paar dagen na dit schrijven een brief waarin haar gevraagd wordt met u contact op te nemen. Haar brief vermeldt: “Op basis van de beoordeling van de opnamen door de radiologen werd besloten dat verder onderzoek aangewezen is omdat een afwijking is vastgesteld. In de meeste gevallen gaat het om een goedaardige afwijking, maar om hierover zekerheid te krijgen is aanvullend onderzoek nodig. Uw arts heeft reeds een verslag van het onderzoek ontvangen.” Gelieve bij verwijzing voor verder onderzoek alle relevante medische gegevens, inclusief de screeningsmammografie en vroegere opnamen, mee te geven. Besluit screeningsmammografie [bijvoorbeeld: links: geen afwijking rechts: waarschijnlijk goedaardig] Toelichting [bijvoorbeeld: verdachte opaciteit rechts oblique inferior] Advies [bijvoorbeeld: links: geen verder onderzoek rechts: verder onderzoek mammografie rechts: echografie] Met vriendelijke groeten, Het Centrum voor borstkankeropsporing [Voornaam en Naam van de verantwoordelijke aangeduid binnen het centrum] PS: De originele opnamen werden teruggestuurd naar de mammografische eenheid waar de screeningsmammografie werd genomen, namelijk: [Naam], [Straat en Nummer], [Postnummer en Plaats] (tel.: [Telefoonnummer)]. Gelieve ermee rekening te houden dat het enkele dagen kan duren eer de opnamen er aankomen. Bij twijfel kan u, vooraleer een afspraak te maken voor uw patiënte, best eerst contact opnemen met de mammografische eenheid om na te gaan of de opnamen reeds aanwezig zijn. [Hier of bovenaan: de gegevens van het centrum voor borstkankeropsporing met contactmogelijkheden]


B4, pag. 29


4.7.3 Uitslagbrief voor de mammografische eenheid bij een afwijkend screeningsresultaat (IImtfa)


B4, pag. 30


Aan Dr. [Voornaam en Naam radioloog eerste lezer] [Naam mammografische eenheid] [Straat Nummer] [Postnummer Plaats] KOPIE voor de radioloog eerste lezer van de resultaatsmededeling aan de door de vrouw aangeduide arts [Plaats centrum Datum] Aan Dr. [Voornaam en Naam arts aangeduid door de vrouw] Betreft: Bevolkingsonderzoek borstkanker Betreft uw patiënte: [Voornaam en Naam] [Straat en Nummer] [Postnummer en Woonplaats] [INSZ-nummer] Geachte, In het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker op [datum] werd bij bovengenoemde mevrouw een screeningsmammografie uitgevoerd. Er werd een afwijking gevonden. Om tot dit besluit te komen gebeurde [een/geen] derde lezing. Mevrouw ontvangt een paar dagen na dit schrijven een brief waarin haar gevraagd wordt met u contact op te nemen. Haar brief vermeldt: “Op basis van de beoordeling van de opnamen door de radiologen werd besloten dat verder onderzoek aangewezen is omdat een afwijking is vastgesteld. In de meeste gevallen gaat het om een goedaardige afwijking, maar om hierover zekerheid te krijgen is aanvullend onderzoek nodig. Uw arts heeft reeds een verslag van het onderzoek ontvangen.” Gelieve bij verwijzing voor verder onderzoek alle relevante medische gegevens, inclusief de screeningsmammografie en vroegere opnamen, mee te geven. Besluit screeningsmammografie [bijvoorbeeld: links: geen afwijking rechts: waarschijnlijk goedaardig] Toelichting [bijvoorbeeld: verdachte opaciteit rechts oblique inferior] Advies [bijvoorbeeld: links: geen verder onderzoek rechts: verder onderzoek mammografie rechts: echografie] Met vriendelijke groeten,

Het Centrum voor borstkankeropsporing [Voornaam en Naam van de verantwoordelijke aangeduid binnen het centrum] PS: De originele opnamen werden teruggestuurd naar de mammografische eenheid waar de screeningsmammografie werd genomen, namelijk: [Naam], [Straat en Nummer], [Postnummer en Plaats] (tel.: [Telefoonnummer)]. Gelieve ermee rekening te houden dat het enkele dagen kan duren eer de opnamen er aankomen. Bij twijfel kan u, vooraleer een afspraak te maken voor uw patiënte, best eerst contact opnemen met de mammografische eenheid om na te gaan of de opnamen reeds aanwezig zijn.



B4, pag. 31


4.8

Brieven en formulieren opvolgingsonderzoeken bij een afwijkend screeningsresultaatmet

4.8.1 Brief opvolgingsonderzoek voor de arts (IIIaf)


B4, pag. 32



[Plaats centrum en Datum] Betreft: [Voornaam en Naam] [Straat en Nummer] [Postnummer en Woonplaats] [INSZ-nummer]

Geachte collega, Uw patiënte liet in het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker een screeningsmammografie uitvoeren. Op basis van het screeningsresultaat werden bij haar bijkomende onderzoeken voorgesteld. Voor de screeningsmammografie gaf uw patiënte toestemming om, bij de behandelende arts(en), de resultaten op te vragen van eventuele opvolgingsonderzoeken na een afwijkend screeningsresultaat.

Mag ik u dan ook vragen om de bijgevoegde vragenlijst nauwgezet na te kijken en de ontbrekende informatie te bezorgen. Liefst ontvang ik een kopie van de specialistische verslagen. U mag ook de vragenlijst zelf verder aanvullen. Alvast bedankt voor uw bereidwillige medewerking.

Met collegiale groeten,

Het Centrum voor borstkankeropsporing [Voornaam en Naam van de verantwoordelijke arts aangeduid binnen het centrum]

(Hierna komt invulformulier)



B4, pag. 33


4.8.2 Formulier opvolgingsonderzoek voor de arts (IIIaf)


B4, pag. 34


Betreft: [Voornaam en Naam] [Straat en Nummer] [Postnummer en Woonplaats] [INSZ-nummer] O Ik vul dit formulier zelf in O Ik stuur een kopie van de specialistische verslagen O U kan deze informatie bekomen bij collega Dr : .................................................................... Adres : .............................................................. Datum van invullen van deze vragenlijst: ../..../........ Datum van uw eerste contact met patiënte na de screening: ../..../........ 1. Informatie screeningsmammografie Screening op [datum] uitgevoerd in [Naam] te [Poqtnummer en Plaats] Screeningsbesluit: [Bijvoorbeeld: links: geen afwijking - rechts: waarschijnlijk goedaardig] Advies: [Bijvoorbeeld: links: geen verder onderzoek - rechts: verder onderzoek mammografie] Toelichting [Bijvoorbeeld: Verdachte microverkalkingen rechts. Voorstel: vergrotingsmammografie.] 2. Waar werd patiënte verder onderzocht en opgevolgd Dr. ............................................................................................................................. Kliniek ............................................................................................................................. Adres ............................................................................................................................. Dr. ............................................................................................................................. Kliniek ............................................................................................................................. Adres ............................................................................................................................. Dr. ............................................................................................................................. Kliniek ............................................................................................................................. Adres ............................................................................................................................. Indien geen vervolgonderzoeken werden uitgevoerd, vermeld hier de reden O gekend probleem, geen verder onderzoek noodzakelijk O patiënte weigert O patiënte uit het oog verloren O patiënte consulteerde bij collega: Dr : .................................................................... Adres : ................................................................... O aanvullend onderzoek moet nog gebeuren O andere reden


B4, pag. 35



B4, pag. 36


[Voornaam en Naam]

[Straat en Nummer]

3. Opvolgingsonderzoeken – LINKS / RECHTS Resultaat bijkomende onderzoeken (in te vullen Niet invasief niet onbekend onderzoek verricht of verricht klinisch onderzoek mammografie echografie MRI Invasief onderzoek niet onbekend verricht of verricht fijne naaldaspiratie core biopsie open biopsie andere niet onbekend verricht of verricht ................ ................

[Postnummer en Woonplaats]

[INSZ-nummer]

of kopie van protocols) datum geen duidelijk twijfel onderzoek afwijkingen benigne maligne

duidelijk resultaat maligne onbekend

datum geen duidelijk twijfel maligne onderzoek afwijkingen benigne


datum geen duidelijk twijfel onderzoek afwijkingen benigne maligne


Indien resultaat biopsie benigne: histologie: ......................................... Indien resultaat biopsie maligne: histologie: O ductaal carcinoma in situ O andere:......................... p-TNM: ............... Datum einddiagnose: ../..../........ Behandeling (ook in te vullen in geval van negatief of benigne resultaat / meerdere behandelingsmethoden kunnen worden aangekruist) O geen O voorlopig geen behandeling : afwachten en controleren na ..... maanden O wel behandeling O operatie O datum: ../..../........ O borstsparend O met okselevidement O mastectomie O met okselevidement O chemotherapie: datum:../../ .... O radiotherapie: datum:../../ .... O hormoontherapie: datum: ../../.... O andere: namelijk ............................... HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING! Laatst bijgewerkt: 12 december 2005

B4, pag. 37

Bijlagen bij het draaiboek Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker

Recommend Documents