Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Signalement

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Signalement

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Onderwerp Uw kenmerk Ons kenmerk Bijlagen Datum

: : : : :

aanbieding advies 'Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker' U0036/WvV/iv 1 19 januari 2001

Mevrouw de minister, Hierbij bied ik u het signalerende advies 'Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker' aan. Het is totstandgekomen na raadpleging van externe deskundigen en van de Beraadsgroep Geneeskunde. In het advies vraagt de Gezondheidsraad uw aandacht voor de ziektelast en de sterfte door dikkedarmkanker en voor mogelijkheden om beide te verminderen via screening. De introductie van landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker verdient serieuze overweging. Eerst dienen echter verschillende vragen beantwoord te worden, deels via empirisch en modelmatig onderzoek. De uitkomsten van al op dit vlak in ons land genomen initiatieven kunnen van groot belang zijn voor de beleidsontwikkeling. Hoogachtend,

prof. dr JJ Sixma

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Signalement

aan: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Nr 2001/01, Den Haag, 19 januari 2001

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement “voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet). De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieubeheer, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuurbeheer & Visserij. De Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen opgesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van—op persoonlijke titel benoemde—Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.

Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald: Gezondheidsraad: Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatienr 2001/01. Preferred citation: Health Council of the Netherlands: Population screening for colorectal cancer. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2001; publication no. 2001/01. auteursrecht voorbehouden all rights reserved ISBN: 90-5549-356-2

Inhoud

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 7 Executive summary 10 1 1.1 1.2 1.3 1.4

Inleiding 12 Sterfte en ziektelast 12 Preventie 13 Behandeling 14 Samengevat 15

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Screeningsmethoden 16 FOBT 16 Sigmoïdoscopie 18 Colonoscopie 21 Virtuele colonoscopie 24 Conclusie 25

3 3.1 3.2 3.3 3.4

Doelmatigheid, organisatie, kwaliteitsbewaking 26 Verhouding tussen effectiviteit en kosten 26 Organisatie 27 Kwaliteit 28 Internationaal perspectief 30

Inhoud

5

3.5

Conclusie 31 Literatuur 32

A B

Bijlagen 40 Verantwoording 41 Totstandkoming van dit advies 42

Inhoud

6

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen

Jaarlijks overlijden in Nederland 4400 mensen aan kanker van de dikke darm of de endeldarm — hier kortweg aangeduid als dikkedarmkanker. De ziekte is na longkanker de belangrijkste oorzaak van sterfte aan kwaadaardige nieuwvormingen. De uitkomsten van drie experimenten — uitgevoerd in Denemarken, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten — geven overtuigend aan dat de sterfte verminderd kan worden via screening op sporen bloed in de ontlasting (met een fecal-occult-blood test, FOBT-screening). Deze sterftereductie bedraagt ten hoogste 21 procent bij tweejaarlijkse screening. Afhankelijk van de frequentie waarin dikkedarmkanker voorkomt, moeten 700 tot 2800 mensen tien jaar deelnemen aan FOBT-screening om één sterfgeval te kunnen voorkomen. Waarschijnlijk is de werkelijke verhouding gunstiger. Daarnaast zijn er goede aanwijzingen, maar nog geen directe bewijzen, dat via screening met flexibele sigmoïdoscopie (FS) niet alleen de sterfte aan dikkedarmkanker belangrijk is terug te dringen, maar ook de ziektelast. FS is een kijkonderzoek met een video-endoscoop die via de anus wordt ingebracht. Daarmee worden de endeldarm en het laatste deel van de dikke darm (colon sigmoideum, tot de flexura lienalis) bekeken. Door gevonden poliepen te verwijderen, hoopt men het optreden van dikkedarmkanker te voorkomen. De verhouding tussen kosten en baten van screening met FS zou belangrijk gunstiger kunnen zijn dan die van FOBT-screening. Zelfs zou FS een netto besparing kunnen opleveren. Screening met colonoscopie, waarmee de gehele dikke darm onderzocht kan worden, heeft mogelijk een minder gunstige kostenbatenverhouding dan FS-screening. Toch zou


7

colonoscopische screening gunstiger kunnen uitpakken als een lagere screeningsfrequentie (om de tien jaar of eenmalig) toereikend zou zijn. Het ziet ernaar uit dat belangrijke bezwaren van colonoscopie op termijn te ondervangen zijn door nieuwe ontwikkelingen, met name de zogenaamde virtuele colonoscopie. Bij deze afbeeldingstechniek worden digitale gegevens, verkregen met CT-scanning of MRI, gereconstrueerd tot driedimensionale beelden van het inwendige van dikke darm en endeldarm. Wil virtuele colonoscopie kunnen concurreren met conventionele colonoscopie dan moeten waarschijnlijk ofwel de screeningskosten veel lager zijn ofwel de deelnamegraad hoger. Het verdient aanbeveling om onder meer de acceptatie en kosten van deze nieuwe techniek als screeningsmethode te onderzoeken. De introductie van een landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker verdient serieuze overweging, maar eerst moeten verschillende vragen worden beantwoord. Die vragen betreffen allereerst de screeningsstrategie: de keuze van de screeningsmethode, het screeningsinterval, de leeftijdsgrenzen voor de doelgroep en de indicaties voor nadere diagnostiek. Een gedegen analyse vergen de te verwachten deelnamegraad, de organisatorische opzet, de rol van de huisarts, de bij- en nascholing van degenen die het bevolkingsonderzoek verrichten, en de kwaliteitsbewaking en evaluatie van het bevolkingsonderzoek. Grote aandacht verdienen ook de consequenties van een eventueel bevolkingsonderzoek voor de capaciteit aan menskracht en voorzieningen, vooral voor colonoscopie. Hierbij dienen ook betrokken te worden de indicaties voor surveillance (periodieke colonoscopische controle, ook wel follow-up genoemd, van mensen bij wie kanker of een adenomateuze poliep is gevonden), de vraag hoe vaak colonoscopie nodig is en wanneer colonoscopie achterwege kan blijven. Aanbevolen wordt om deze vragen deels via empirisch en modelmatig onderzoek te beantwoorden. Het is van belang een simulatiemodel goed te valideren. Onvoldoende gevalideerde modellen leiden tot uiteenlopende conclusies, ook als ze op aannemelijke veronderstellingen gebaseerd zijn. Welke screeningstest de voorkeur heeft, hangt sterk af van veronderstellingen over het natuurlijk beloop van adenomateuze poliepen en kanker van de dikke darm. Grondige analyse van de uitkomsten van de screeningsexperimenten en het periodiek onderzoek na poliepectomie is nodig om het natuurlijk beloop van poliepen en kanker van de dikke darm beter in kaart te brengen. In Rotterdam is sinds 1995 een simulatiemodel voor het natuurlijk beloop van dikkedarmkanker in ontwikkeling. Het is gebaseerd op een grondige analyse van de bevindingen die zijn waargenomen in de Europese en Amerikaanse onderzoeken naar screening en surveillance. Een goed gevalideerd ziektemodel is nodig voor betrouwbare schattingen van de kosten en effecten van bevolkingsonderzoek. Het kan ook dienstig zijn om te bepalen voor welke vragen nog empirisch onderzoek nodig is. Met betrekking tot de effec-


8

ten van een bevolkingsonderzoek moet niet alleen gedacht worden aan vermindering van de sterfte aan dikkedarmkanker. Het gaat ook om de gevolgen voor de kwaliteit van leven voor de deelnemers en om de consequenties voor de gezondheidszorg.


9

Executive summary Health Council of the Netherlands. Population screening for colorectal cancer. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2001; publication no. 2001/01

Colorectal cancer (CRC) is the second leading cause of cancer-related mortality in the Netherlands, resulting in approximately 4400 deaths in 1998. Three randomised trials have shown that screening by faecal occult blood testing (FOBT) every two years has the potential to reduce mortality by up to 21%. Acccording to a meta-analysis, the number needed to screen in order to prevent one death from CRC over 10 years is 1200 (700 to 2800). The real number is probably lower. We don’t have proof that other screening strategies for CRC can reduce mortality. However, much clinical and epidemiologic evidence suggests that flexible sigmoidoscopy (FS) or total colonoscopy, and removal of colonic polyps, may effectively reduce CRC-related mortality and incidence. Screening programmes based on FS may be more cost-effective than those based on FOBT. FS-screening could even result in a net savings of direct health care costs due to prevention of cancer treatment costs. Colonoscopic screening may be less cost-effective than FS-screening, unless delivered at less frequent intervals (10-yearly or a one-time examination). A recent contender for screening is virtual colonoscopy. This developing technology (computed tomography or MRI colography) has several potential advantages as a screening test. An ecomic analysis indicates that, to become cost-effective, virtual colonoscopy would need be offered at a very low price or result in compliance rates better than those associated with conventional colonoscopy. Feasibility studies are needed to examine issues such as participation rates, acceptability and cost.

Executive summary

10

Increasingly compelling evidence shows that CRC screening programmes can save lives at a cost similar to, or less than that of the existing breast cancer screening programme. It is recommended that a national policy on population screening for CRC be developed. A first priority is to resolve remaining issues, such as: which screening test should be used, at what ages, how often, and who is going to do these investigations. Other important questions are the acceptability of screening for CRC, the GP’s role, the programme organisation and evaluation, quality assurance, and the indications for surveillance colonoscopy of those who screen positive. It is recommended that feasibility studies and pilot trials be conducted and that a simulation model be developed in order to make well-founded judgements about screening strategies. The most uncertain parts in the present models are the dwelling time distribution of adenomas that grow into cancer, and the percentage of cancers not preceded by adenomas. Simulation outcomes depend heavily on assumptions about the natural history of CRC. Better estimates can be made after analysis of observational data from CRC screening trials and surveillance studies. Such an analysis is going on in Rotterdam, taking advantage of emerging data in this area. It is recommended that these validation studies and more detailed modeling be used, and that also feasibility studies and pilot trials be conducted in planning for a possible national CRC screening programme.

Executive summary

11

Hoofdstuk

1 Inleiding

In Nederland en andere landen worden proefprojecten — in de vorm van wetenschappelijke experimenten en haalbaarheidsonderzoek — voorbereid voor landelijk bevolkingsonderzoek naar kanker van de dikkedarm en endeldarm (colorectaal carcinoom), hier kortweg genoemd: dikkedarmkanker. Aanleiding vormen de gunstige uitkomsten van experimentele onderzoeken naar het effect van screening op de sterfte aan dikkedarmkanker in het buitenland (Denemarken, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten). Er zijn echter nog belangrijke vragen over de beste screeningsstrategie. Het voorliggende advies (zie ook bijlage A) gaat over dit onderwerp. Aan de orde komen de aard en frequentie van de ziekte, de mogelijkheden van vroege opsporing en de alternatieven daarvoor. Ook wordt aandacht besteed aan buitenlandse initiatieven en de doelmatigheid van bevolkingsonderzoek. Bijlage B bevat informatie over de totstandkoming van dit advies. 1.1

Sterfte en ziektelast Binnen de totale sterfte aan kanker komt dikkedarmkanker op de tweede plaats, na longkanker. Gemeten in verloren levensjaren komt dikkedarmkanker (in 1994: ruim 50 000 verloren levensjaren) op de derde plaats, na longkanker (115 300) en borstkanker (64 400) (VTV97). Met ongeveer 4400 overledenen per jaar in 1998 is dikkedarmkanker verantwoordelijk voor bijna 12 procent van de totale kankersterfte (CBS00, Vis00). Na correctie voor de leeftijdsopbouw van de bevolking is de sterfte aan dikkedarmkanker sinds 1950 ongeveer gelijk gebleven, zowel bij mannen als vrouwen (KWF99).

Inleiding

12

Het jaarlijkse aantal nieuwe gevallen van dikkedarmkanker – sinds 1973 geregistreerd in Zuid-Oost Nederland en vanaf 1989 landelijk – is, na een aanzienlijke toename, vanaf 1992 ongeveer constant (Coe95, KWF99, Vis00). In 1996 zijn in Nederland ongeveer 8400 nieuwe ziektegevallen geregistreerd (Vis00). Voor iemand die de leeftijd van 75 jaar bereikt, is de kans om ooit dikkedarmkanker te krijgen 4,4 procent voor mannen en 3,2 procent voor vrouwen (Vis00). Mannen met een hoge sociaal-economische status (SES) hebben een bijna tweeënhalf maal zo hoge kans op kanker van het colon (maar niet van het rectum) als mannen met een lage SES. Deze samenhang tussen SES en colonkanker is bij vrouwen minder uitgesproken (Tav99) of afwezig (Loo97). Wanneer de diagnose ‘dikkedarmkanker’ gesteld wordt, zijn de betrokken personen gemiddeld 67 jaar. Zeven van de acht patiënten zijn dan 55 jaar of ouder (Coe95). De vijfjaarsoverlevingskans, gecorrigeerd voor het effect van sterfte aan andere doodsoorzaken dan dikkedarmkanker, is tussen 1955 en 1992 toegenomen van 42 tot 56 procent (KWF99). Patiënten die tien jaar na het stellen van de diagnose ‘dikkedarmkanker’ nog in leven zijn, hebben een normale levensverwachting (Coe95). De overlevingskans van patiënten met dikkedarmkanker in Nederland is gunstig vergeleken met andere Europese landen (Coe95, Gat98), maar lager dan in de Verenigde Staten (Gat00). 1.2

Preventie Er wordt veel onderzoek verricht naar de rol van voedingsgewoonten en de voedingstoestand bij het ontstaan van dikkedarmkanker (COMA98, WCRF97). Anders dan aanvankelijk werd verwacht, lijkt het verband tussen vetconsumptie en dikkedarmkanker niet sterk. Als er een verband wordt gevonden, verdwijnt het na correctie voor energie-inneming. Slechts in één van de acht prospectieve onderzoeken was er sprake van (statistisch significante) samenhang (COMA98, Tru99). Een duidelijker, ditmaal negatief, verband lijkt er te zijn met de consumptie van groente: in 23 van de 28 patiëntcontrole-onderzoeken en in vier van de zes prospectieve onderzoeken ging het eten van veel groente samen met een laag risico van dikkedarmkanker (COMA98). Daarentegen zijn er geen sterke aanwijzingen dat fruit of voedingsvezel beschermt tegen deze ziekte (COMA98, Fuc99, Voo00). Die zijn er wel voor een belangrijk beschermend effect van lichamelijke activiteit (NKB99, Pot93) en voor langdurig gebruik van aspirine en andere non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) (Ber96, Ber99). Voor mannen, maar niet voor vrouwen, is er een duidelijk verband tussen overgewicht en het vóórkomen van dikkedarmkanker. In de ongeveer vijftien tot dusver verrichte prospectieve onderzoeken bij mannen is vrijwel steeds een positieve, zij het niet altijd statistisch significante samenhang met overgewicht gevonden (COMA98, For99, Rob99). Dit man-vrouwverschil is opmerkelijk. Factoren die te maken hebben met de voortplanting (zoals het aantal doorgemaakte

Inleiding

13

zwangerschappen en de leeftijd bij de geboorte van het eerste kind) lijken niet samen te hangen met de kans op dikkedarmkanker, evenmin als het gebruik van de anticonceptiepil of van hormonale substitutietherapie (Pot93, Yoo99). Screening op occult bloed in de ontlasting en endoscopische screening (met sigmoïdoscopie of colonoscopie) komen aan de orde in hoofdstuk 2. Alternatieven hiervoor zijn in onderzoek. Het aantonen van K-ras en andere mutaties in ontlasting, is arbeidsintensief en moeilijk reproduceerbaar en heeft een matige specificiteit voor dikkedarmkanker. Er zijn moleculair-genetische tests in ontwikkeling voor toepassing op grote schaal (Ahl00, Ste00). Naast screening van de algemene bevolking zijn er (intensievere) opsporingsprogramma’s voor mensen met een hoog risico. Dit zijn patiënten met darmziekten als colitis ulcerosa, mensen bij wie adenomateuze poliepen zijn verwijderd (CBO00) en leden van families met familiaire (GR00) of erfelijke vormen van dikkedarmkanker (GR98, GR98a). Van de erfelijke vormen van dikkedarmkanker zijn familiaire adenomateuze polyposis (FAP) en hereditair non-polyposis colorectumcarcinoom (HNPCC) de bekendste. Het gen dat verantwoordelijk is voor het optreden van FAP — het zogenoemde APC-gen (adenomatous polyposis coli) — is in 1991 geïdentificeerd. DNA-diagnostiek valt in ongeveer 90 procent van de voor FAP ‘verdachte’ families met succes (in technische zin) toe te passen. Gendragerschap kan dan met vrijwel absolute zekerheid worden aangetoond of uitgesloten (GR98). Sinds 1993 zijn vijf genen geïsoleerd die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van HNPCC. Met DNA-onderzoek valt hier tot nu toe in ‘slechts’ 50 tot 70 procent van de ‘verdachte’ families gendragerschap te bevestigen (GR98a). Van de nieuwe gevallen van dikkedarmkanker berust niet veel meer dan vijf procent op een bekende erfelijke aanleg (Aal98, Pee00). 1.3

Behandeling De kans op genezing is groter naarmate de ziekte op jongere leeftijd optreedt of in een eerder stadium ontdekt wordt (Gat98). De vijfjaarsoverlevingskans is in een vroeg stadium (Dukes’ A) 88 procent en in een laat stadium (Dukes’ D) slechts enkele procenten (Coe95). Patiënten met dikkedarmkanker in een vroeg stadium krijgen uitsluitend chirurgische behandeling (radicale resectie). Patiënten met kanker in een verder gevorderd stadium krijgen steeds vaker aanvullende behandeling: met bestraling in geval van endeldarmkanker of — vanaf begin jaren negentig — chemotherapie bij kanker van het colon (Coe95, Mid00). Dankzij vooral betere operatiemogelijkheden en een lagere postoperatieve sterfte is in de afgelopen decennia de overlevingskans geleidelijk gestegen (CETS00, Gat98, KWF99).

Inleiding

14

1.4

Samengevat Dikkedarmkanker veroorzaakt veel ziekte en sterfte. Primaire preventie kan hierop nog weinig effect hebben. Ondanks betere behandelingsmogelijkheden is er slechts een bescheiden toename in de overlevingskans. Er zijn belangrijke wetenschappelijke vorderingen op het terrein van erfelijke vormen van dikkedarmkanker. Deze kunnen echter weinig bijdragen aan vermindering van de totale ziektelast en sterfte aan dikkedarmkanker. De ziekte komt in overgrote meerderheid voor in de ‘sporadische’ vorm, zónder bekende erfelijke aanleg. Screening op (‘sporadische’) dikkedarmkanker zou een mogelijkheid kunnen bieden de ziektelast en sterfte substantieel te verminderen.

Inleiding

15

Hoofdstuk

2 Screeningsmethoden

2.1

FOBT De FOBT (faecal-occult-blood test) is een eenvoudige test op de aanwezigheid van sporen bloed in de ontlasting. Een ‘positieve’ uitkomst (bloed in de ontlasting) wijst op dikkedarmkanker. Bloedverlies komt echter niet altijd door kanker, een FOBT reageert niet alleen op (menselijk) bloed en kanker leidt niet altijd tot bloedverlies. Dit betekent dat de uitkomst van screening fout-positief respectievelijk fout-negatief kan zijn. Desondanks is in drie (gerandomiseerde) experimenten aangetoond dat via screening met FOBT dikkedarmkanker in een vroeger stadium kan worden opgespoord en de kans verminderd kan worden om aan die ziekte te overlijden. Het eerste experiment begon in 1976. Dit onderzoek van de Universiteit van Minnesota omvatte bijna 47 000 deelnemers tussen 50 en 80 jaar. Het ging niet om een bevolkingsonderzoek in strikte zin. Tot de deelnemers behoorden leden van verschillende organisaties die zich vrijwillig hadden gemeld. Van respondenten op een uitnodiging aan de leden van een omschreven populatie was geen sprake. Ze werden volgens het lot ingedeeld in drie groepen: twee experimentele groepen die ofwel jaarlijks ofwel tweejaarlijks gescreend werden, en een controlegroep (geen screening). Elke screening bestond uit zes tests per deelnemer: telkens twee tests op drie achtereenvolgende defecaties. Na een observatieperiode van 13 jaar was de sterfte aan dikkedarmkanker in de groep met jaarlijkse screening 33 procent lager dan in de controlegroep: 4,5 respectievelijk 6,6 per 10 000 persoonsjaren. Screening om de twee jaar had slechts een klein, statistisch niet signifi-

Screeningsmethoden

16

cant effect op de sterfte (Man93): de sterftereductie bedroeg na 13 jaar 6 procent, maar liep op tot 21 procent na een observatieperiode van 18 jaar (Man99). Een tweede experiment begon in 1981 in Nottingham. Aan dit Britse onderzoek namen 150 000 personen tussen 45 en 75 jaar deel, die gerecruteerd waren uit huis- artspraktijken. Ongeveer 75 000 personen waren ingeloot in de experimentele groep en kregen om de twee jaar FOBT-screening aangeboden. Een even grote controlegroep kreeg dit aanbod niet. Na een observatieperiode van bijna acht jaar was de sterfte aan dikkedarmkanker in de groep die screening kreeg aangeboden 15 procent lager dan in de controlegroep: 6 respectievelijk 7 per 10 000 persoonsjaren (Har96). In 1985 begon een experiment op het Deense eiland Funen. Het omvatte 62 000 personen tussen 45 en 75 jaar, gerecruteerd uit de centrale persoonsregistratie. Tien jaar later, in 1995, was de sterfte aan dikkedarmkanker in de experimentele groep, die om de twee jaar screening aangeboden kreeg, 18 procent lager dan in de controlegroep: 7,3 respectievelijk 8,9 per 10 000 persoonsjaren (Kro96). Van een in 1982 begonnen Zweeds experiment onder 68 000 personen tussen 60 en 65 jaar is de uitkomst nog niet bekend (Kew88, Kew94). De zojuist bedoelde uitkomsten van gerandomiseerd interventieonderzoek geven overtuigend aan dat via FOBT-screening de sterfte aan dikkedarmkanker verminderd kan worden. De sterftereductie loopt uiteen van 15 tot 33 procent en hangt vooral af van het screeningsinterval en de bereidheid om aan het onderzoek deel te nemen. Een meta-analyse van zes onderzoeken (gemiddelde observatieperiode ongeveer tien jaar) had als uitkomst dat ongeveer 1200 mensen tien jaar moeten deelnemen aan FOBTscreening om één sterfgeval te kunnen voorkomen (Tow98). Waarschijnlijk is de werkelijke verhouding gunstiger, berekend over een langere observatieperiode dan tien jaar. Dit is na te gaan met een simulatiemodel. Ter vergelijking: uit een modelberekening voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland (screening gedurende 27 jaar, Kon91) valt af te leiden dat daaraan 155 vrouwen tien jaar moeten deelnemen om één sterfgeval door borstkanker te kunnen voorkomen. De deelnamegraad in de zojuist genoemde onderzoeken bedroeg bij de eerste screeningsronde 60 procent in Nottingham en 67 procent op Funen (Har96, Kro96). Van de doelgroep deed 38 tot 60 procent aan àlle tweejaarlijkse screeningsronden mee (Har96, Man93). Voor jaarlijkse screening bedroeg dit percentage 46 (Man93). Blijkens een uitvoerig literatuuronderzoek heeft FOBT-screening echter over het algemeen een lage deelnamegraad, in de orde van 30 à 50 procent (Ver97). De deelnamegraad is het laagst als het screeningsaanbod de vorm heeft van een schriftelijk verzoek aan de doelgroep om testbenodigdheden op te halen, bijvoorbeeld bij een apotheker, of om een antwoordkaart te retourneren om dit materiaal toegestuurd te krijgen (Bou99, Ver97). Het kost veel moeite de deelnamegraad boven de 50 procent te brengen (Ver97). Als gemotiveerde

Screeningsmethoden

17

huisartsen bij de screening betrokken zijn, lijkt de kans op succes het grootst (Har96, His87, Taz97, Ver97). FOBT-screening heeft een matige tot slechte gevoeligheid (sensitiviteit) voor dikkedarmkanker. De sensitiviteit is onder meer te schatten uit de verhouding tussen het aantal via screening ontdekte ziektegevallen en de som van dit aantal plus het aantal ziektegevallen die na een ‘negatieve’ screeningsuitkomst tijdens het interval tussen twee screeningsrondes aan het licht komen. Op deze klassieke wijze geschat, en uitgaande van een screeningsinterval van twee jaar, bedraagt de sensitiviteit 50 à 70 procent bij eerste screening en 40 à 50 procent bij vervolgscreening (Bou99, Møl92, Mos99). De sensitiviteit (van het screeningsprogramma, niet van de test) is uiteraard hoger bij bekorting van het screeningsinterval, maar die bekorting benadeelt waarschijnlijk de bereidheid om te blijven deelnemen aan het onderzoek (Man93). De Hemoccult-test, een veel gebruikte FOBT, is gevoeliger bij rehydratie van de fecesmonsters (Kew94, Man93), maar dit gaat ten koste van de specificiteit van de test. In het proefbevolkingsonderzoek in Minnesota daalde de specificiteit van de test van 98 procent zonder rehydratie naar 90 procent met rehydratie (Man93). Dit betekent vijfmaal zo veel ‘positieve’ uitkomsten van de test (10 procent in plaats van 2 procent) en een navenante toename van het aantal diagnostische verrichtingen (colonoscopieën), die leiden tot opsporing van een marginaal aantal extra gevallen van dikkedarmkanker. De voorspellende waarde van een ‘positieve’ screeningsuitslag is bij rehydratie van de fecesmonsters twee procent. Dit wil zeggen dat twee op de honderd mensen met een ‘positieve’ testuitslag inderdaad dikkedarmkanker hebben. De andere 98 hadden dus — achteraf bezien — een fout-positieve uitkomst. Een andere beperking van FOBT-screening is dat daarmee wel gevallen van dikkedarmkanker op te sporen zijn maar nauwelijks de voorstadia daarvan (adenomateuze poliepen bloeden zelden). Anders gezegd: FOBT-screening vermindert wel de sterfte aan dikkedarmkanker maar niet (Har96, Kro96, Man93) of pas op de langere duur (Man99, figuur 2; Man00) de incidentie. 2.2

Sigmoïdoscopie Door de beperkingen van FOBT-screening trekt endoscopische screening – met flexibele sigmoïdoscopie (FS) of colonoscopie (zie 2.3) – de aandacht. FS heeft zich ontwikkeld uit een techniek waarmee met een starre buis via de anus alleen de eerste 10 tot 15 cm van de dikke darm bekeken kan worden (rigide proctoscopie). Tegenwoordig is met een video-endoscoop gemakkelijk 40 tot 60 procent van de kankers en poliepen in de dikke darm binnen bereik (Dev93, Lie00, Nic00, Sla96, Vis00). Gevallen van dikkedarmkanker die zijn opgespoord via FS verkeren vaker in een vroeg stadium dan in het geval van FOBT-screening: respectievelijk 55 procent of meer gevallen (Atk98, Roz87) en rond de

Screeningsmethoden

18

40 procent (Bou99, Har96, Kew88, Kro96, Roz87) zijn in het stadium Dukes’ A. Met FS kunnen veel meer adenomen met advanced pathology (AAP) worden ontdekt dan via FOBT (Roz87). Gevonden poliepen zijn direct te verwijderen. Dit biedt de potentiële mogelijkheid dikkedarmkanker te voorkómen, en niet alleen de kans te verminderen om aan die ziekte te overlijden. Er zijn nog geen uitkomsten van gerandomiseerd onderzoek die overtuigend aantonen dat die hoop te verwezenlijken valt. Een onderzoek in Noorwegen (Hof96a) had na 13 jaar als uitkomst een gunstig effect van screening met FS op de incidentie maar niet op de sterfte aan dikkedarmkanker (Thi99). Het feit dat het preventieve effect op de incidentie ondanks kleine aantallen statistisch significant was, wijst op een grote doeltreffendheid van screening met FS. De uitkomsten van patiëntcontrole-onderzoek wijzen eveneens op een preventief effect van FS-screening (Mül95, New92, Sel92). In een enkel geval kon geen beschermend effect van screening worden vastgesteld, maar dat kan toe te schrijven zijn aan het feit dat in de onderzoekspopulatie weinig gebruik gemaakt werd van sigmoïdoscopie (Sch99). Op de zojuist genoemde patiëntcontrole-onderzoeken is veel methodologische kritiek (AHTAC97). Het ‘effect’ zou toe te schrijven zijn aan vertekening. Daar staat tegenover dat de uitkomsten een aanzienlijk effect aangeven. Het is daarom niet aannemelijk dat de winst geheel door vertekening te verklaren is. Bovendien geldt de winst specifiek voor ‘distale’ dikkedarmkanker (New92, Sel92). Zoals gezegd in het begin van deze paragraaf, is ongeveer de helft (40 tot 60 procent) van de poliepen en kankers van de dikke darm ‘distaal’ gelegen. Toch is de sensitiviteit van de FS-screeningsprocedure groter dan 50 procent. Als bepaalde afwijkingen in het distale deel van de dikke darm gevonden worden, is de kans vergroot dat dergelijke afwijkingen ook aanwezig zijn in het — bezien vanuit de scopist — verderop gelegen (‘proximale’) deel (Sch98). Afwijkingen die worden vastgesteld bij endoscopie van het distale deel van de dikke darm, worden verwijderd. Als bij pathologisch onderzoek blijkt dat het gaat om een adenomateuze afwijking, wordt de screening in tweede instantie uitgebreid tot colonoscopie. Daardoor bereikt de screeningsprocedure een sensitiviteit van 70 tot 80 procent (Cas95, Imp00, Lie00, Nic00, Win97). In het algemeen wordt aanbevolen om altijd colonoscopie te doen bij het vinden van adenomen, ongeacht hun kenmerken. Maar het is de vraag of colonoscopie de moeite waard is bij het vinden van kleine distale poliepen (tubulaire adenomen met een diameter van 5 mm of kleiner). Sommige onderzoekers pleiten hiervoor (Imp00, Rea97, Sch98). Zij beroepen zich echter op kleine onderzoeken (die geen nauwkeurig onderscheid toelaten tussen de grootte en de histologische kenmerken van poliepen), uitgevoerd onder naar specialistische centra verwezen patiënten (selectiebias) en zonder controlegroep. Daardoor is niet duidelijk of de prevalentie van adenomen met advanced pathology (AAP, tubulovilleuze of villeuze adenomen en adenomen met ernstige dysplasie, carcinoma in situ

Screeningsmethoden

19

of invasief carcinoom) bij mensen met distale poliepen hoger is dan bij degenen zònder distale poliepen. Daarom wordt terecht bepleit het onderzoek op grotere schaal te herhalen onder personen zonder klachten (Sch98). Blijkens de uitkomsten van een — in het kader van een screeningsprogramma verricht — onderzoek brengt colonoscopie geen AAP aan het licht als met FS een (solitaire) poliep gevonden wordt van 5 mm of kleiner zonder ‘geavanceerde’ histologische kenmerken (matige tot ernstige dysplasie, villeus of tubulovilleus adenoom) (Wal98). Kleine poliepen, meestal zogenoemde tubulaire adenomen, maken ongeveer de helft uit van alle (neoplastische) poliepen die met FS gevonden worden (Atk93, Lev99, Rea97, Sch98, Wal98). Een ander screeningsonderzoek had als uitkomst dat AAP in het proximale deel van de dikke darm niet vaker voorkomt bij mensen met kleine distale tubulaire adenomen dan bij mensen zónder dergelijke poliepen (Lev99). Waarschijnlijk is niet de grootte van perifere poliepen bepalend voor het vinden van proximale AAP maar de vraag of de poliepen ‘geavanceerde’ kenmerken hebben (Lev99). Overigens is het niet waarschijnlijk dat personen met distale hyperplastische poliepen in vergelijking met mensen zónder zulke poliepen een grotere kans op proximale adenomen of AAP hebben. De uitkomsten van een enkel onderzoek wijzen hier wel op (Imp00), maar andere niet (Lie00, Pro90, Zau97). Sommigen brengen naar voren dat sinds enige tijd de verdeling van dikkedarmkanker naar plaats van oorsprong verschuift van distaal naar proximaal (CETS00, Dev93). Dit zou de sensitiviteit van FS kunnen bedreigen. Overtuigende bewijzen ontbreken (Woo95), althans in de Nederlandse kankerregistratie tot dusver (1989 tot 1996) (Vis00). Mogelijk is de zojuist bedoelde verschuiving — waargenomen in de Verenigde Staten, waar relatief vaak FS-screening plaatsheeft — juist een teken van de doeltreffendheid van FS-screening (Cre00). Samengevat behelst het voorgaande dat er goede aanwijzingen lijken te zijn voor een belangrijk preventief effect van screening met FS. In verschillende landen is onderzoek gaande naar de vraag of dit effect daadwerkelijk te realiseren valt. Het antwoord op die vraag hangt niet alleen af van de werkzaamheid (efficacy) van screening, maar ook van de deelnamegraad. Deze varieert sterk, afhankelijk van de onderzoekspopulatie en de benaderingswijze (Bre97, Sen96, Ver97, Ver98), en kan oplopen tot boven de 80 procent (Hof96a). Gecombineerde FOBT-FS screening heeft een deelnamegraad van 30 à 40 procent (Bre97, Ver98). Gunstig voor het handhaven van een aanvaardbare deelnamegraad is dat het niet nodig is FS-screening frequent te herhalen. Het optimale screeningsinterval staat niet vast. Mogelijk kan worden volstaan met een interval van zeven of zelfs tien jaar (Mül95, Sel92). Sommigen bepleiten zelfs een eenmalige screening, bijvoorbeeld tussen het 55-ste en 60-ste jaar (Atk93, Woo95).

Screeningsmethoden

20

2.3

Colonoscopie Colonoscopie is een endoscopisch onderzoek van de dikke darm en de endeldarm, van anus tot blindedarm (coecum). Het is nodig de darm goed voor te bereiden voor het onderzoek. Dit gebeurt door twee tot vijf liter van een elektrolytenoplossing te drinken: ofwel ‘s morgens voor colonoscopie in de namiddag ofwel ‘s avonds voor colonoscopie in de ochtend. Het is gebruikelijk voor de colonoscopie, die 15 tot 20 minuten duurt, een kalmerend middel (midazolam of een ander sedativum) en een middel tegen darmspasmen te geven (Sha00, Win97, Win00). Colonoscopie lijkt niet op voorhand geschikt als screeningstest (zie ook 3.3). Toch is er groeiende belangstelling voor colonoscopische screening (Pod00, Rex00). Het is niet zeker of er meer mensen zouden meedoen aan screening met FOBT of FS dan met colonoscopie. Wel duidelijk is dat, gegeven een bepaalde deelnamegraad, een colonoscopisch screeningsprogramma de hoogste sensitiviteit heeft (Win97). Recente onderzoeksresultaten duiden erop dat colonoscopische screening haalbaar is (Imp00, Lie00, Thi99). Het staat niet vast dat via colonoscopische screening de ziektelast en sterfte aan dikkedarmkanker daadwerkelijk verminderd kunnen worden. Wel zijn daar aanwijzingen voor. Zoals gezegd (in 2.1) is de doeltreffendheid van screening met FOBT overtuigend aangetoond. Dit geeft steun aan de veronderstelde doeltreffendheid van colonoscopische screening, omdat dit darmonderzoek onderdeel is van de interventie in de screeningsexperimenten met FOBT (diagnostiek bij een ‘positieve’ uitkomst van FOBT-screening, verwijdering van gevonden poliepen). De bijdrage van colonoscopie kan belangrijk zijn doordat FOBT-screening vaak een ‘positieve’ (meestal fout-positieve) uitkomst heeft, waarna colonoscopie volgt. In de loop van dertien jaar had één op de drie deelnemers aan het FOBT-experiment in Minnesota ten minste eenmaal colonoscopie ondergaan (Lan94, Man93, Man94). Een ander argument voor de effectiviteit van colonoscopische screening is te ontlenen aan de National Polyp Study. Dit Amerikaanse onderzoek betreft ruim 1400 patiënten die colonoscopie hadden ondergaan èn bij wie een of meer adenomateuze poliepen verwijderd waren. In de zes jaar daarna werden zij periodiek gecontroleerd met colonoscopie. In vergelijking met drie historische controlegroepen werden bij hen 75 tot 90 procent minder gevallen van dikkedarmkanker vastgesteld (Win93). Dit wijst op een grote doeltreffendheid van colonoscopische screening, omdat de deelnemers aan de National Polyp Study een hoogrisicogroep vormen: patiënten die wegens klachten of symptomen waren verwezen voor colonoscopie, van wie 60 procent 60 jaar of ouder was, allen adenomateuze poliepen hadden (21 procent drie of meer), met in 40 procent een villeuze component (Win93a).

Screeningsmethoden

21

In dezelfde richting als die van de National Polyp Study wijzen de uitkomsten van een onderzoek met een langere vervolgduur (7,3 jaar) in het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam (CBO00) en van een kleiner maar gerandomiseerd, Deens onderzoek (JØr93). De resultaten van het zojuist (in 2.2) aangegeven onderzoek naar het nut van FS-screening zijn hiermee in overeenstemming. Colonoscopie heeft — voor zover bekend uit onderzoek buiten screeningssituaties — een hoge sensitiviteit. Met deze methode zou ongeveer tien procent van de belangrijke poliepen en ten hoogste vijf procent van de dikkedarmkankers worden gemist (Rex97, Win97). Het betreft hier colonoscopie voorafgaand aan een operatie wegens dikkedarmkanker. Op grond van onderzoek onder poliklinische patiënten die tweemaal op dezelfde dag zijn onderzocht door ervaren scopisten, wordt de sensitiviteit geschat op 94 tot 100 procent voor kanker of poliepen van een centimeter of groter, en op 75 tot 85 procent voor kleinere poliepen (Hix90, Rex97). Het is te verwachten dat de sensitiviteit lager is bij bevolkingsonderzoek op grote schaal, onder personen zónder klachten, tenzij colonoscopie van hoge kwaliteit is te waarborgen (zie verder 3.3). Dikkedarmkanker wordt via colonoscopische screening in bijna drie van de vier gevallen in een vroeg stadium (Dukes’ A of B) vastgesteld (Imp00, Lie00). Het staat niet vast welk screeningsinterval optimaal is. Aanbevelingen voor surveillance gelden voor patiënten met klachten bij wie adenomateuze poliepen zijn aangetoond. Zij gelden niet zonder meer voor deelnemers aan bevolkingsonderzoek. Dan gaat het om mensen zònder klachten en in ten minste 70 procent van de gevallen ook zonder adenomateuze poliepen. Overigens is het opmerkelijk dat steeds vaker langere controle-intervallen worden geadviseerd dan tot dusver verantwoord geacht. Dit geldt zowel voor surveillance (CBO00, Hof96) als voor screening (ASGE00, Win97). Met betrekking tot colonoscopische screening wordt steeds vaker een interval van tien jaar geadviseerd, ook wel voor mensen met een verhoogd risico wegens familiaire belasting. Ook wordt wel eenmalige screening aanbevolen (Bur98, Win97). Zoals gezegd in 2.2 zijn er aanwijzingen op grond van onderzoek naar FS-screening, dat kan worden volstaan met een interval van zeven of tien jaar of zelfs met eenmalige screening. Verder is — uit onderzoek buiten screeningssituaties — bekend dat het over het algemeen lang duurt voordat poliepen in kanker ontaarden. Bij patiënten met FAP zou dit gemiddeld ten minste tien tot vijftien jaar duren (Mut75). Andere deskundigen schatten in het kader van modelberekeningen dat het in de algemene bevolking gemiddeld twintig jaar duurt voordat een poliep ontaardt in kanker en zonder screening klinisch manifest wordt (Loe00). Alleen al de duur van de preklinische stadia van kanker zou 3,6 jaar zijn (Loe00). Een ander onderzoek dat in dit verband vermeld kan worden, heeft betrekking op personen met solitaire poliepen. Deze poliepen waren groter dan een centimeter in doorsnee, röntgenologisch aangetoond, maar om uiteenlopende redenen niet ver-

Screeningsmethoden

22

wijderd. De kans op dikkedarmkanker binnen vijf jaar was vier procent en na tien jaar veertien procent (Str87). Er is onvoldoende bekend over het optreden van dikkedarmkanker na een ‘negatieve’ uitkomst van colonoscopische screening of na verwijdering van gevonden poliepen. Men mag aannemen dat in die gevallen de kans op dikkedarmkanker klein is, ook al zijn geen uitkomsten bekend van directe vergelijking met het ongemoeid laten van gevonden poliepen (Atk92, Bar99, Hof96, Win93, Win93a, Win97). In de National Polyp Study was de kans op dikkedarmkanker binnen drie jaar na verwijdering van poliepen bijna 0,5 procent (Win93a). Dit duidt op een laag risico, gezien het feit dat het hier gaat om een hoogrisicogroep. Poliepen die bij surveillance worden gevonden, zijn bijna altijd klein (Bar99, Win93a). Vele van die poliepen waren waarschijnlijk al aanwezig bij het eerste onderzoek (de ‘indexcolonoscopie’) (Rex97, CBO00). Bovendien verkeren dikkedarmtumoren die na verwijdering van gevonden poliepen ontstaan, bij ontdekking nog vaak in een vroeg stadium, zodat de genezingskans groot is (Cro99, Jør00, Win93a). Een indicatie voor het optimale screeningsinterval kan, tot slot, ook worden ontleend aan onderzoek naar screening op dikkedarmkanker met sigmoïdoscopie. De uitkomsten daarvan wijzen erop dat het nuttig effect van screening (en verwijdering van gevonden poliepen) na zeven tot tien jaar nog even groot is als na een korter tijdsverloop (Mül95, Sel92). De eerste uitkomsten van een Noors onderzoek (Hof96a) duiden ook op een langdurig preventief effect. Een ander onderzoek betrof ruim 1600 personen bij wie via een starre sigmoïdoscoop poliepen waren ontdekt en verwijderd, maar die daarna niet onder endoscopische controle bleven. Na gemiddeld 14 jaar waren er onder hen verhoudingsgewijs niet méér gevallen van endeldarmkanker dan in de algemene bevolking (Atk92). Als die ziekte optrad, was dat meestal toe te schrijven aan onvolledige verwijdering van de aanvankelijk gevonden poliepen (Atk92). Ook deze bevindingen pleiten voor een lang screeningsinterval, zeker bij een ‘schone’ dikke darm. Uit de National Polyp Study valt niet op te maken of periodiek herhaalde screening met colonoscopie veel toevoegt aan het preventieve effect van verwijdering van poliepen bij eerste screening. Het is aannemelijk dat de initiële poliepectomie verreweg de grootste bijdrage levert (CBO00, Zau00). Als vervolgscreening nodig is, blijft het de vraag hoe vaak deze moet plaatshebben. 2.4

Virtuele colonoscopie Een nieuwe afbeeldingstechniek van de dikke darm is de zogenoemde virtuele colonoscopie (Lam00). Hierbij worden digitale gegevens, verkregen met spiraal- computertomografie (CT) -scanning of magnetische-resonantiebeeldvorming (MRI), gereconstrueerd tot driedimensionale, endoscopische beelden. Deze methode is minder invasief dan de

Screeningsmethoden

23

klassieke colonoscopie en heeft geen ernstige complicaties. De darm wordt alleen met lucht of koolzuur en bij MRI met vloeistof gevuld om voor een goede darmontplooiing te zorgen (Lam00). Virtuele colonoscopie is minder belastend (Pap00) maar de darmvoorbereiding voorafgaand aan het onderzoek is identiek aan die voor de klassieke colonoscopie. Toediening van een sederend middel (en inschakeling van een anesthesist) is niet nodig. Het onderzoek duurt in totaal (met inbegrip van de beoordeling) 30 tot 60 minuten (Fen99, Men00). De scanning zelf duurt 30 seconden. De sensitiviteit voor kleine poliepen is lager dan die van de conventionele methode (Fen99). Technische verfijningen verhogen de sensitiviteit en verbeteren zowel de datatransmissie als de mogelijkheid van centrale beoordeling van de beelden (San00). Virtuele colonoscopie heeft op dit moment nog een tamelijk hoge stralingsbelasting als de methode berust op CT-scanning. De effectieve dosis van low-dose spiraal-CT-scanning is bijna 5 mSv: veel hoger dan die van mammografie (0,2 mSv) of een standaard thoraxfoto (0,04 mSv), maar weer lager dan die van een coloninloopfoto (8 mSv) (Men00). Om de stralingsbelasting te beperken wordt een zo laag mogelijke stroomsterkte gebruikt. De stralingsbelasting hoeft geen groot probleem te zijn als volstaan kan worden met eenmalige screening. Gezien de gevorderde leeftijd van de doelgroep is dit probleem minder relevant. Virtuele colonoscopie mist het voordeel dat gevonden poliepen meteen verwijderd kunnen worden. Bij een ‘positieve’ screeningsuitkomst moet alsnog conventionele colonoscopie worden verricht. Of virtuele colonoscopie te prefereren is boven conventionele colonoscopie, hangt volgens de uitkomst van een modelberekening ervan af of de test — vergeleken met de conventionele test — ten minste de helft minder kost óf meer deelnemers trekt (Son99). De uitkomst van een experiment in Salford, Verenigd Koninkrijk, zal in 2001 empirische gegevens verschaffen over kostenverschillen. Eind 2000 begon in Londen een groot onderzoek naar virtuele colonoscopie bij mensen met een ‘positieve’ FOBT-uitslag. De uitkomst is op zijn vroegst in 2004 te verwachten. Virtuele colonoscopie is nog niet als screeningsmethode getest. Wel begint binnenkort in Amsterdam een daarop gericht project onder poliklinische patiënten met een verhoogd risico van dikkedarmkanker. 2.5

Conclusie De uitkomsten van drie gerandomiseerde experimenten geven overtuigend aan dat de sterfte aan dikkedarmkanker verminderd kan worden via FOBT-screening. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat met endoscopische screening (FS of colonoscopie) niet alleen de sterfte maar ook de ziektelast belangrijk kan worden verminderd.

Screeningsmethoden

24

Hoofdstuk

3 Doelmatigheid, organisatie, kwaliteitsbewaking

3.1

Verhouding tussen effectiviteit en kosten Zonder bevolkingsonderzoek wordt de diagnose ‘dikkedarmkanker’ in de helft van de gevallen in een vroeg stadium (Dukes’ A of B) gesteld (Coe95). Dit aandeel neemt toe tot ruim 70 procent bij FOBT-screening (Har96, Kew88, Kro96). Daardoor vermindert FOBT-screening de sterfte aan dikkedarmkanker en de ziektelast van uitgezaaide kanker. Verder vermindert FOBT-screening de ziektelast van dikkedarmkanker en de kosten van primaire behandeling nauwelijks (Tuc89, Wag91, Why93). In slechts één op de tien ziektegevallen die via FOBT-screening aan het licht komen, is operatief ingrijpen te vermijden door endoscopische verwijdering van een poliep met kanker (Why93). Hoewel van FOBT-screening geen kostenbesparing te verwachten is, wijzen verschillende onderzoeken op een betrekkelijk gunstige verhouding tussen de kosten en de baten. De kosteneffectiviteitsratio zou vergelijkbaar zijn met of lager (gunstiger) zijn dan die van bevolkingsonderzoek naar borstkanker en veel lager dan die van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (Gyr98, Rob00, Sal96, Why98). Voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland zijn anno 1990 de kosten per gewonnen levensjaar geschat op rond de 8 000 gulden (Kon91). Wegens de beperkte sensitiviteit van FOBT-screening (2.1) wordt vaak aanbevolen, vooral in de Verenigde Staten (ASGE00, PSTF96, Win97), om deze screening eenmaal per vijf jaar te combineren met FS. Voor deze aanbeveling bestaat onvoldoende bewijskracht.

Doelmatigheid, organisatie, kwaliteitsbewaking

25

Over de doeltreffendheid van endoscopische screening is, zoals gezegd in hoofdstuk 2, nog onvoldoende bekend. Economische analyses doen echter een bijzonder gunstige kosteneffectiviteitsverhouding vermoeden. Berekend over tien jaar zouden de kosten (van screening, diagnostiek en therapie) van vijfjaarlijkse screening met FS of van colonoscopische screening om de tien jaar de helft bedragen van de kosten van jaarlijkse FOBTscreening (Sor99). Per vermeden sterfgeval door dikkedarmkanker zouden de kosten in beide scenario’s aanzienlijk lager zijn (een factor vijf; Sor99) dan bij FOBT-screening. Met endoscopische screening kunnen namelijk de (hoge) behandelkosten door preventie van dikkedarmkanker voor een groot deel worden vermeden. Op den duur zou vijfjaarlijkse FS-screening onder personen tussen de 50 en 75 jaar zelfs een netto besparing op de directe medische kosten kunnen opleveren (Loe00). Voor het Verenigd Koninkrijk is berekend dat eenmalige FS-screening, op een leeftijd tussen 55 en 60 jaar, per jaar £30 miljoen zou kosten en 3 500 sterfgevallen aan dikkedarmkanker (overeenkomend met 40 000 levensjaren) zou voorkomen (Atk93). Dit komt neer op £750 per gewonnen levensjaar. Een doelmatigheidsanalyse had als uitkomst dat de kosten per gewonnen levensjaar van virtuele colonoscopie niet lager zijn dan van screening met conventionele colonoscopie. Deze uitkomst gold bij veel aannamen over de sensitiviteit, specificiteit en kosten van de screeningstest. Wil de uitkomst gunstiger zijn voor screening met virtuele colonoscopie dan moeten ofwel daaraan minstens 20 procent meer mensen deelnemen dan aan een screeningsprogramma met conventionele colonoscopie ofwel de screeningskosten ruim de helft lager zijn (Son99). De uitkomsten van dergelijke analyses hebben uiteraard een voorlopig karakter. Zij berusten deels op aannamen waarover nog onzekerheid bestaat, zoals over de groeisnelheid van poliepen, over de kans op het ontstaan van dikkedarmkanker uit een poliep en over de sensitiviteit van de screeningstest. 3.2

Organisatie Een eventueel bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker heeft belangrijke consequenties voor de gezondheidszorg. Al bij een sober programma van eenmalige endoscopische screening, bijvoorbeeld onder allen die 55 jaar worden, gaat het in Nederland om jaarlijks bijna 200 000 uit te nodigen personen (CBS00a). Belangrijke vragen zijn welke screeningstest moet worden gekozen en wie de screening het best kan uitvoeren: radiologen, maagdarmartsen, paramedici, huisartsen, de mensen zelf? Behalve voor het screeningsonderzoek is capaciteit nodig voor nader onderzoek met colonoscopie van personen met een positieve FOBT-uitkomst of met bepaalde afwijkingen bij FS. Daarnaast is capaciteit nodig voor surveillance. Als men eraan vasthoudt dat iemand na verwijdering van een poliep altijd — en dan ook nog frequent en levenslang


26

— surveillance moet ondergaan, zou dit een enorm capaciteitsprobleem geven (Woo95). Zowel bij FOBT- als bij FS-screening zou op termijn de helft van de deelnemers colonoscopie moeten ondergaan of onder colonoscopische controle komen (Wag91). De kosten van surveillance kunnen al snel oplopen tot eenderde van de totale kosten van het bevolkingsonderzoek (Atk93, Mar96) of meer (Wag91). Dit aandeel kan beperkt blijven tot een vierde (Woo95) of tot minder dan een achtste (Loe00, Mar96, Sal96) bij een terughoudender controlebeleid. Dit maakt de vraag actueel wie profijt mag verwachten van surveillance (Hac98). Zo is voor patiënten die (radicaal) geopereerd zijn wegens dikkedarmkanker het nut van jaarlijkse colonoscopie niet aangetoond in termen van overleving of kwaliteit van leven (Ber00, Mäk95, McA00, Sch98, Sti97). Onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft een werkgroep de consensus ‘Follow-up na poliepectomie’ van 1987 geactualiseerd (CBO00). Naleving van de nieuwe consensus kan de nu gemaakte endoscopiekosten halveren. De controle na één jaar is obsoleet (Win93a) en vervalt (CBO00, Nag98). Voor mensen met minder dan drie adenomateuze poliepen heeft de eerste controle na zes jaar plaats; bij drie of meer adenomen na drie jaar. Een op de vier mensen die wegens adenomen periodiek gecontroleerd worden, heeft niet meer dan twee adenomen ooit gehad (cumulatief) en is ouder dan 65 jaar. Geadviseerd wordt de controle te beëindigen bij mensen ouder dan 65 jaar met één adenoom en bij mensen ouder dan 75 jaar met (cumulatief) twee adenomen (CBO00). De ervaring met bevolkingsonderzoek naar borstkanker leert dat de werkelijke kosten van mammografische screening aanzienlijk lager zijn (onder meer door schaalvoordelen) dan het tarief voor mammografie als poliklinische verrichting. Een dergelijk effect is ook voor FS en colonoscopie te verwachten (Lew99), maar biedt uiteraard geen soelaas voor capaciteitsproblemen. Voor een oplossing daarvan kan — naast grotere terughoudendheid met surveillance — gedacht worden aan delegatie van FS (AHTAC97). Mits goed opgeleid, kan paramedisch personeel even veilig en betrouwbaar screenen op dikkedarmkanker met FS als een ervaren maagdarmarts (DiS93, Mau94, Wal99). Dit geldt wellicht ook voor virtuele colonoscopie, maar dat is nog niet onderzocht. De werving, opleiding en bij- en nascholing van voldoende personeel zal hoe dan ook een fors probleem zijn. 3.3

Kwaliteit Nadelen van colonoscopie zijn dat het onderzoek belastend is voor de onderzochte mensen, veel tijd vergt en risico’s meebrengt. Colonoscopie kan bloedingen en darmperforaties veroorzaken, vooral als er poliepen worden verwijderd (Win97). Dergelijke complicaties kunnen een operatie vergen en verlopen soms dodelijk. Dit ernstige bezwaar is navrant: de screening heeft een levensreddend oogmerk. De sterftekans wordt geschat op 1


27

tot 2 per 10 000 colonoscopieën (CBO00, Lo94, Win97). Mogelijk is dit risico kleiner bij bevolkingsonderzoek omdat er dan zelden sprake is van een ernstige ziekte van de dikke darm. In het Amerikaanse proefbevolkingsonderzoek met FOBT in Minnesota werden bijna 12 250 colonoscopieën verricht. Deze leidden in 15 gevallen (12 per 10 000) tot een ernstige complicatie, steeds zonder dodelijke afloop (Man93). Een epidemiologisch bevolkingsonderzoek met colonoscopie onder 3200 mensen tussen 50 en 75 jaar zonder darmklachten leidde evenmin tot fatale complicaties (Lie00). De meeste literatuur over risico’s van colonoscopie betreft de periode vóór 1990. Maagdarmartsen hebben de indruk dat de risico’s tegenwoordig kleiner zijn. De kwaliteitscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie verzamelt nieuwe gegevens over endoscopische verrichtingen. Een ander nadeel van colonoscopie is dat de uitkomst sterk afhankelijk is van de scopist. Bij een onderzoek dat langer duurt worden waarschijnlijk minder poliepen gemist dan bij een korter durend onderzoek (Hix90), maar goed onderzocht is dit niet. Er is een grote variatie tussen scopisten in de mate van volledigheid van colonoscopie. Scopisten die de blindedarm vaak niet bereiken met de scoop (Col97) hebben een veel grotere kans op het missen van afwijkingen (Buc97). Er wordt in zo’n geval meestal röntgenologisch onderzoek van de dikke darm (coloninloopfoto volgens de dubbelcontrasttechniek) gedaan. Dit onderzoek heeft een veel lagere sensitiviteit dan colonoscopie (Win97, Win00). Volgens de meest recente gegevens wordt van de (adenomateuze) poliepen groter dan een halve centimeter die via colonoscopie zijn vast te stellen, op een coloninloopfoto de helft gemist, en van de kleinere poliepen twee op de drie (Win00). Een evaluatie in het Verenigd Koninkrijk had als uitkomst dat in sommige regio’s bij slechts de helft van de colonoscopieën de blindedarm bereikt wordt (Gar98). Nationaal zou dit aandeel slechts 77 procent bedragen, ver beneden het vereiste kwaliteitsniveau van ten minste 95 procent (Sha00). Onderzoek in een Nederlands ziekenhuis gaf aan dat in 79 procent van de gevallen het coecum werd bereikt bij eerste onderzoek (Hac98). Ervaren scopisten bereiken de blindedarm in 95 tot 99 procent van de gevallen als er geen anatomische belemmering is (Cas93, Cro99, Imp00, Lie00, Rem00, Rex97, Win00). Om een niveau van meer dan 90 procent te kunnen bereiken, is ervaring met ten minste 100 tot 200 colonoscopieën nodig (Cas93). Een nieuwe techniek om de locatie van de scoop tijdens het onderzoek (bijvoorbeeld bij looping) te bepalen, magnetic endoscope imaging, kan helpen dit doel te bereiken (Sha00). Verder bepaalt het verstrekken van een sederend middel het succespercentage (Col97). Er zijn nog weinig empirische gegevens over de precieze samenhang tussen opleidingseisen, uitvoeringsaspecten, ervaring en kwaliteit van colonoscopie (Cas93, Rem00, Rex00). Met colonoscopie kunnen onschuldige (hyperplastische) poliepen niet altijd worden onderscheiden van potentieel kwaadaardige (adenomateuze poliepen). Eenderde tot de helft van de verwijderde poliepen is onschuldig (Hix90, Imp00, Jør93, Lie00, Win93a,


28

Win97). Eén tot twee procent van de gevonden adenomateuze poliepen is kwaadaardig (Imp00, Kor93, Lie00). Tegenwoordig verschijnen derdegeneratie colonoscopen op de markt. Zij hebben als voordeel een sterkere vergroting en scherpere beelden. De gegevens kunnen worden gedigitaliseerd en vastgelegd en beter worden nabeschouwd. De scopen zijn gemakkelijker te hanteren en worden beter verdragen. De leercurve is korter. De grotere duidelijkheid van de beelden op de monitor maakt real-time-beoordeling door een tweede waarnemer mogelijk. Maagdarmartsen verwachten dat deze voordelen de doeltreffendheid van colonoscopische screening en de deelname daaraan vergroten en het risico verkleinen. Colonoscopie is in goede handen een veilig en betrouwbaar onderzoek (CBO00). De kans op het missen van adenomen en het risico van complicaties onderstrepen de noodzaak om aan een eventueel (proef)bevolkingsonderzoek hoge kwaliteitseisen te stellen. Dit geldt voor colonoscopie als nadere diagnostiek (naar aanleiding van afwijkende bevindingen bij FOBT- of FS-screening), en ook als het gaat om colonoscopie als primaire screeningstest. Net als bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker, zouden kwaliteitscriteria ontwikkeld moeten worden en zou een verplichting moeten gelden voor bij- en nascholing, kwaliteitsbewaking, visitatie en jaarlijkse evaluatie. Kwaliteitsbewaking van een bevolkingsonderzoek dient niet alleen betrekking te hebben op de screening maar ook op de diagnostiek en de therapie. Vroege opsporing van mensen met poliepen of kanker van de dikke darm kan alleen zinvol zijn als adequate behandeling wordt gewaarborgd. Daar kan veel aan mankeren (Bon99, McA00a). 3.4

Internationaal perspectief Onder meer in Duitsland, Frankrijk, Oostenrijk, Israël, Japan en de Verenigde Staten is — landelijk of regionaal — screening op dikkedarmkanker met de FOBT of FS al jarenlang aanvaarde praktijk (ASGE00, Bou99, Bre83, CDC99, CETS00, Gyr98, Lau00, Osh94, Roz98, Sou00, Taz97). De screening heeft echter niet de vorm van een georganiseerd bevolkingsonderzoek, zoals dat naar borstkanker in Nederland. In landen als Australië, Canada, Finland en Frankrijk bepleiten adviescommissies om een georganiseerd bevolkingsonderzoek op te zetten en eerst enkele vragen over de screeningsstrategie te onderzoeken in proefregio’s en met behulp van mathematische modellen (AHTAC97, Bam00, CETS00, Dub95, Fin00, Lau00, Men00). In het Verenigd Koninkrijk wordt sinds 1999 de haalbaarheid van een landelijk bevolkingsonderzoek daadwerkelijk onderzocht. Het betreft tweejaarlijkse FOBT-screening onder mensen tussen de 50 en 70 jaar. Dit haalbaarheidsonderzoek duurt twee tot drie jaar en heeft plaats in twee regio’s, in Engeland en Schotland, elk met een bevolking van een miljoen mensen van wie 200 000 in de leeftijd tussen 50 en 70 jaar (Bro98, Gar98).


29

In de Verenigde Staten (Smi93), Engeland en Italië (Atk98, Atk00, Sen96, Sut00) en in Noorwegen (Hof96a) zijn gerandomiseerde onderzoeken begonnen naar de doeltreffendheid en acceptatie van FS-screening. De uitkomst van het Noorse onderzoek wordt niet voor 2002 verwacht (SMM00), die van het Amerikaanse onderzoek omstreeks 2008. In Nederland lijkt de capaciteit voor endoscopie ruimer en beter verdeeld te zijn dan bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk, waar al zonder landelijk bevolkingsonderzoek een tekort bestaat (Fer00). Empirisch en modelmatige onderzoek is nodig om de feitelijke benodigde capaciteit te bepalen. De keus van de screeningstest hangt sterk af van het natuurlijk beloop van poliepen en kanker van de dikke darm. Met steun van het Amerikaanse National Cancer Institute en de Europese Unie wordt in Nederland een mathematisch model voor het natuurlijk beloop van de ziekte ontwikkeld (Loe98). Hierbij worden de waargenomen gegevens in de experimentele en observationele onderzoeken naar screening en surveillance in Europa en de Verenigde Staten geanalyseerd en getoetst in een model. Dit uitvoerige ‘valideringsonderzoek’ is nodig om het natuurlijk beloop nauwkeurig te kunnen schatten. Juist over belangrijke vragen bestaat nog onzekerheid (hoe lang duurt het voordat poliepen in kanker ontaarden? hoe vaak wordt kanker niet door een poliep voorafgegaan?). Vervolgens wordt een onderzoek — in de vorm van een gerandomiseerd experiment — voorbereid naar de beste strategie voor screening op dikkedarmkanker. Daarbij zullen de effecten van screening op de sterfte aan dikkedarmkanker of de kwaliteit van leven worden geschat, evenals de consequenties voor de gezondheidszorg. Aan het experiment zal een kosteneffectiviteitsanalyse worden verbonden (Loe98, Loe00). 3.5

Conclusie De introductie van een landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker verdient serieuze overweging maar roept nog veel vragen op. Deze betreffen onder meer de screeningsstrategie en de benodigde capaciteit aan menskracht en middelen. Eerst dienen deze vragen beantwoord te worden, deels via empirisch en modelmatig onderzoek. De uitkomsten daarvan zijn van groot belang voor een betrouwbare schatting van de te verwachten kosten en effecten van een bevolkingsonderzoek.


30

Literatuur

Aal98

Aaltonen LA, Salovaara R, Kristo P, e.a. Incidence of hereditary nonpolyposis colorectal cancer and the feasibility of molecular screening for the disease. N. Engl J Med 1998; 338: 1481-7.

Ahl00

Ahlquist DA. Molecular stool screening for colorectal cancer. Br Med J 2000; 321: 254-5.

AHTAC97

Australian Health Technology Advisory Committee. Colorectal cancer screening. Canberra: AHTAC, 1997.

Atk92

Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med 1992; 326: 658-62.

Atk93

Atkin WS, Cuzick J, Northover JMA, e.a. Prevention of colorectal cancer by once-only sigmoidoscopy. Lancet 1993; 341: 736-40.

Atk98

Atkin WS, Hart A, Edwards R, e.a. Uptake, yield of neoplasia, and adverse effects of flexible sigmoidoscopy screening. Gut 1998; 42: 560-5.

Atk00

Atkin WS, Hart A, Edwards R, e.a. Single blind, randomised trial of efficacy and acceptability of oral Picolax versus self administered phosphate enema in bowel preparation for flexible sigmoidoscopy screening. Br Med J 2000; 320: 1504-9.

ASGE00

Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Manchester, MA: ASGE, 2000; (ASGE Publication no. 1014).

Bam00

Bampton PA, Young GP, St John J. Screening for colorectal cancer will save lives. Colorectal cancer is detectable, preventable and beatable. Med J Austr 2000; 172: 576-7.

Bar99

Baron JA, Beach M, Mandel JS, e.a. Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. N Engl J Med 1999; 340: 101-7.

Ber96

Berkel HJ, Holcombe RF, Middlebrooks M, e.a. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and colorectal cancer. Epidemiol Rev 1996; 18:205-17.

Literatuur

31

Ber99

Berkel HJ. Does an ‘aspirin-a-day’ keep the doctor away? Br J Cancer 1999; 81: 1-2.

Ber00

Berman JM, Cheung RJ, Weinberg DS. Surveillance after colorectal cancer resection. Lancet 2000; 355: 395-9.

Bon99

Bond JH. Improving the effectiveness of fecal occult blood screening for colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1602-3.

Bou99

Bouvier V, Launoy G, Herbert C, e.a. Colorectal cancer after a negative Haemooccult II® test and programme sensitivity after a first round of screening: the experience of the Department of Calvados (France). Br J Cancer 1999; 81: 305-9.

Bre83

Brecht JG, Robra B-P, Schwartz FW. Ergebnisse des kolorektalen Screenings im Rahmen des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms 1981. In: Frühmorgen P (Hrsg). Prävention und Früherkennung Kolorektaler Krebse. Berlin, Heidelberg: Springer, 1983; pp 229-36.

Bre97

Brevinge H, Lindholm E, Buntzen S, e.a. Screening for colorectal neoplasia with faecal occult blood testing compared with flexible sigmoidoscopy directly in a 55-56 years’ old population. Int J Colorect Dis 1997; 12: 291-5.

Bro98

Brooks A. Pilot bowel screening scheme tot start in Britain. Br Med J 1998; 317: 769.

Buc97

Buccini RV, Manzione L, De Santis D, e.a. Colonic neoplasm in asymptomatic patients with family history of colon cancer. Gastrointest Endosc 1999; 49: 132-3.

Bur98

Burchert A, Schmassmann A, Evaluation der verschiedenen Screening- und Surveillance Strategien beim kolorektalen Karzinom. Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: 999-1011

Cas93

Cass OW, Freeman ML, Peine CJ, e.a. Objective evaluation of endoscopy skills during training. Ann Intern Med 1993; 118: 40-4.

Cas95

Castiglione G, Ciatto S, Mazzotta A, e.a. Sensitivity of screening sigmoidoscopy for proximal colorectal tumours. Lancet 1995; 345: 726-7.

CBO00

Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Syllabus herziening richtlijn follow-up na poliepectomie. Utrecht: CBO, 2000; (publicatie nr 358).

CBS00a

Anoniem. Jaarcijfers. Bevolking van Nederland naar burgerlijke staat, geslacht en leeftijd, 1 januari 2000. Mndstat Bevolking 2000; 48 (8): 19-22.

CBS00b

Anoniem. Sterfte naar doodsoorzaak in 1998. Mndstat bevolking 2000; 48 (4): 58-63.

CDC99

CDC. Screening for colorectal cancer - United States, 1997. MMWR 1999; 48: 116-21.

CETS00

Conseil d’évaluation des technologies de la santé du Québec. Colorectal cancer screening. Montréal: CETS, 2000; publication nr CETS 99-2 RE.

Coe95

Coebergh JWW, van der Heijden LH, Janssen-Heijnen MLG, red. Cancer incidence and survival in the southeast of the Netherlands 1955-1994. A report from the Eindhoven Cancer Registry. Eindhoven: IKZ, 1995.

Col97

Colombo J. Corti G, Magrì F, e.a. Results of a pilot study of endoscopic screening of first degree relatives of colorectal cancer patients in Italy. J Epidemiol Community Health 1997; 51: 453-8.

Cre00

Cress RD, Morris CR, Wolfe BM. Cancer of the colon and rectum in California: trends in incidence by race/ethnicity, stage and subsite. Prev Med 2000; 31: 447-53.

Literatuur

32

Cro99

Croese J. Colorectal cancer after open-access colonoscopy: a community and case survey. Med J Aust 199; 170: 251-4.

COMA98

Chief Medical Officer’s Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy. Nutritional aspects of the development of cancer. London: Stationery Office, 1998; Department of Health report on health and social subjects 48.

Dev93

Devesa SS, Chow WH. Variation in colorectal cancer incidence in the United States by subsite of origin. Cancer 1993; 71: 3819-26.

DiS93

DiSario JA, Sanowski RA. Sigmoidoscopy training for nurses and resident physicians. Gastrointest Endosc 1993; 39: 29-32.

Dub95

Groupe de travail sur le dépistage du cancer du côlon et du rectum en France. Rapport au Ministre délégué à la Santé sur le dépistage du cancer et du rectum en France. Paris: Ministère des Affaires-Sociales, de la Santé et de la Ville, 1995.

Fen99

Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, e.a. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal cancers. N Engl J Med 1999; 341: 1496-503.

Fer00

Ferriman A. Too early to introduce colorectal screening, say specialists. Br Med J 2000; 320: 1361

Fin00

Koskinen K, Paimela H, Mäkelä M (eds). Colorectal cancer screening in Finland: conditions and effects. Helsinki: Finnish Office for Health Care Technology Assessment, 2000; Fin OHTA report 15/2000. (In Finnish with abstract in English).

For99

Ford ES. Body mass index and colon cancer in a national sample of adult US men and women. Am J Epidemiol 1999; 150: 390-8.

Fuc99

Fuchs CS, Giovannuci EL, Colditz GA, e.a. Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl. J Med 1999; 340: 169-76.

Gar98

Garvican L. Planning for a possible national colorectal cancer screening programme. J Med Screen 1998; 5: 187-94.

Gat98

Gatta G, Faivre J, Capocaccia R, e.a. Survival of colorectal cancer patients in Europe during the period 1978-1989. Eur J Cancer 1998; 34: 2176-83.

Gat00

Gatta G, Capocaccia R, Coleman MP, e.a. Toward a comparison of survival in American and European cancer patients. Cancer 2000; 89: 893-900.

GR98

Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: familiaire adenomateuze polyposis. Den Haag: Gezondheidsraad, 1998; publicatie nr 1998/05WBO.

GR98a

Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: hereditair non-polyposis colorectumcarcinoom. Den Haag: Gezondheidsraad, 1998; publicatie nr 1998/06WBO

GR00

Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: familiaire dikkedarmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad 2000; publicatie nr 2000/02WBO

Gyr98

Gyrd-Hansen D, Søgaard J, Kronborg O. Colorectal cancer screening: efficiency and effectiveness. Health Economics 1998; 9-20.

Hac98

Hackmann RJP, van der Putten ABMM, Loffeld RJLF. De opbrengst van endoscopische follow-up na het verwijderen van adenomateuze poliepen uit het colon. Ned Tijdschr Geneeskd 1998: 142: 1720-23.

Literatuur

33

Har96

Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, e.a. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1472-7.

His87

Hislop TG, Morrison BJ, Hoogewerf PE, e.a. Occult blood testing for early detection of colorectal cancer: diagnostic outcomes. Can Fam Physician 1987; 33: 2703-6.

Hix90

Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE, e.a. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J Natl Cancer Inst 1990; 82: 1769-72.

Hof96

Hoff G, Sauar J, Hofstad B, e.a. The Norwegian guidelines for surveillance after polypectomy: 10-year intervals. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 834-6.

Hof96a

Hoff G, Sauar J, Vatn MH, e.a. Polypectomy of adenomas in the prevention of colorectal cancer: 10 years’ follow-up of the Telemark polyp study I. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 1006-10.

Imp00

Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, e.a. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2000; 343: 169-74.

Jør93

Jørgensen OD, Kronborg O, Fenger C. The Funen adenoma follow-up study. Incidence and death from colorectal carcinoma in an adenoma surveillance program. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 869-74.

Kew88

Kewenter J, Björk S, Haglind E, e.a. Screening and rescreening for colorectal cancer. A controlled trial of fecal occult blood testing in 27,700 subjects. Cancer 1988; 62: 645-51.

Kew94

Kewenter J, Brevinge H, Engarås B, e.a. Results of screening, rescreening, and follow-up in a prospective randomized study for detection of colorectal cancer by fecal occult blood testing. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 468-73.

Kon91

de Koning HJ, van Ineveld BM, van Oortmarssen GJ, e.a. Breast cancer screening and cost-effectiveness; policy alternatives, quality of life considerations and the possible impact of uncertain factors. Int J Cancer 1991; 49: 531-7.

Kor93

Koretz RL. Malignant polyps: Are they sheep in wolves’ clothing? Ann Intern Med 1993; 118: 63-8.

Kro96

Kronborg O, Fenger C, Olsen J, e.a. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: 1467-71.

KWF99

van Leer EM, Cleton FJ, van Leeuwen FE, red. Kanker 1999. Signaleringsrapport. Amsterdam: Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, 1999.

Lam00

Laméris JS, Stoker J. Virtuele colonoscopie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 60-4.

Lan94

Lang CA, Ransohoff DF. Fecal occult blood screening for colorectal cancer. Is mortality reduced by chance selection for screening colonoscopy? JAMA 1994; 271: 1011-3.

Lau00

Launoy G. Dépistage du cancer colorectal. Presse Méd 2000; 29: 1003-4.

Lev99

Levin TR, Palitz A, Grossman S, e.a. Predicting advanced proximal colonic neoplasia with screening sigmoidoscopy. JAMA 1999; 281: 1611-7.

Lew99

Lewis JL, Asch DA. Barriers to office-based screening sigmoidoscopy: does reimbursement cover costs? Ann Intern Med 1999; 130: 525-30.

Lie00

Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, e.a. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 162-8.

Loe98

Loeve F, Boer R, van Ballegooijen M, e.a. MISCAN-COLON: microsimulation model for colorectal cancer. Rotterdam: Erasmus University, 1998; (Final report NCI Project no. NO1-CN-55186).

Literatuur

34

Loe00

Loeve F, Brown ML, Boer R, e.a. Endoscopic colorectal cancer screening: a cost-saving analysis. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 557-63.

Lo94

Lo AY, Beaton HL. Selective management of colonoscopic perforations. J Am Coll Surg 1994; 179: 333-7.

Loo97

van Loon AJM. Sociaal-economische status en het risico op kanker. Tijdschr Kanker 1997; 6: 16-8.

Mäk95

Mäkalä JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer: results of a prospective randomized trial. Arch Surg 1995; 130: 1062-7.

Man93

Mandel JS, Bond JH, Church TR, e.a. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 1993; 328: 1365-71.

Man94

Mandel JS, Ederer LF, Church T, e.a. Screening for colorectal cancer: which test is best? JAMA 1994; 272: 1099.

Man99

Mandel JS, Church TR, Ederer F, e.a. Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 434-7.

Man00

Mandel JS, Church TR, Bond JH, e.a. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1603-7.

Mar96

Marshall JR, Fay D, Lance P. Potential costs of flexible sigmoidoscopy-based cancer screening. Gastroenterol 1996; 111: 1411-7.

Mau94

Maule WF. Screening for colorectal cancer by nurse endoscopists. N Engl J Med 1994; 330: 183-7.

McA00

McArdle C. Effectiveness of follow up. Br Med J 2000; 321: 1332-5.

McA00a

McArdle C. Primary treatment - does the surgeon matter? Br Med J 2000; 321: 1121-3.

Men00

Mendelson RM, Forbes GM. Virtually viewing the large bowel: the future of colorectal cancer screening? Med J Aust 2000; 172: 416-7.

Mid00

Midgley RSJ, Kerr DJ. Adjuvant therapy. Br Med J 2000; 321: 1208-11.

Mos99

Moss SM, Hardcastle JD, Coleman DA, e.a. Interval cancers in a randomized controlled trial of screening for colorectal cancer using a faecal occult blood test. Int J Epidemiol 1999; 28: 386-90.

Mül95

Müller A, Sonnenberg A. Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polyectomy. A case-control study of 32 702 veterans. Ann Intern Med 1995; 123: 904-10.

Mut75

Muto T, Bussey HJR, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975; 36: 2251-70.

Møl92

Møller Jensen B, Kronborg O, Fenger C. Interval cancers in screening with fecal occult blood test for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 779-82.

Nag98

Nagengast FM, Snel P. Herziening consensus follow-up na poliepectomie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1353.

New92

Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, e.a. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992; 84: 1572-5.

Nic00

Nicholson FB, Korman MG, Stern AI, e.a. Distribution of colorectal adenomas: implications for bowel cancer screening. Med J Austr 2000; 172: 428-30.

NKB99

Signaleringscommissie Kanker van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF. Kanker 1999. Amsterdam: NKB, 1999.

Literatuur

35

Osh94

Oshima A. A critical review of cancer screening programs in Japan. Int J Technol Assessment in Health Care 1994; 10: 346-58.

Pap00

Pappalardo G, Polettini E, Frattaroli FM, e.a. Magnetic resonance colonography versus conventional colonoscopy for the dection of colonic endoluminal lesions. Gastroenterology 2000; 119: 300-4.

Pee00

Peel DJ, Ziogas A, Fox EA, e.a. Characterization of hereditary nonpolyposis colorectal cancer families from a population-based series of cases. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1517-22.

Pot93

Potter JD, Slattery ML, Bostick RM, e.a. Colon cancer: A review of the epidemiology. Epidemiol Rev 1993; 15: 499-545.

Pro90

Provenzale D, Garrett JW, Condon SE, e.a. Risk for colon adenomas in patients with rectosigmoid hyperplastic polyps. Ann Intern Med 1990; 113: 760-3.

PSTF96

US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

Rea97

Read TE, Read JD, Butterfly LF. Importance of adenomas 5 mm or less in diameter that are detected by sigmoidoscopy. N Engl J Med 1997; 336: 8-12.

Rem00

Rembacken BJ, Fuji T, Cairns A, e.a. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000; 355: 1211-14.

Rex97

Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, e.a. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterol 1997; 112: 24-8.

Rex00

Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000; 51: 33-36.

Rob99

Robsahm TE, Tretli S. Height, weight and gastrointestinal cancer: a follow-up study in Norway. Eur J Cancer Prev 1999 ;8: 105-13.

Rob00

Robert G, Brown J, Garvican L. Cost of quality management and information provision for screening: colorectal cancer screening. J Med Screen 2000; 7: 31-4.

Roz87

Rozen P, Ron E, Fireman Z, e.a. The relative value of fecal occult blood tests and flexible sigmoidoscopy in screening for large bowel neoplasia. Cancer 1987; 60: 2553-8.

Roz98

Rozen P. Colorectal cancer screening in Israel. Gastrointest Endosc 1998; 47: 97-8.

Sal96

Salkeld G, Young G, Irwig L, e.a. Cost-effectiveness analysis of screening by faecal occult blood testing for colorectal cancer in Australia. Aust N Z J Public Health 1996; 20: 138-43.

San00

Sandrick K. Researchers refine imaging in virtual colonoscopy. Diagn Imaging 2000; 22 (4): 21.

Sch98

Schoen RE, Corle D, Cranston L, e.a. Is colonoscopy needed for the nonadvanced adenoma found on sigmoidoscopy ? Gastroenterol 1998; 115: 533-41.

Sch98

Schoemaker D, Black R, Giles L, e.a. Yearly colonoscopy, liver CT and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology 1998; 114: 7-14.

Sch99

Scheitel SM, Ahlquist DA, Wollan PC, e.a. Colorectal cancer screening: a community case-control study of proctosigmoidoscopy, barium enema radiography, and fecal occult blood test efficacy. Mayo Clin Proc 1999; 74: 1207-13.

Sel92

Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, e.a. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992; 326: 653-7.

Literatuur

36

Sen96

Senore C, Segnan N, Rossini FP, e.a. Screening for colorectal cancer by once only sigmoidoscopy: a feasibility study in Turin, Italy. J Med Screen 1996; 3: 72-8.

Sha00

Shah SG, Brooker JG, Williams CB, e.a. Effect of magnetic endoscope imaging on colonoscopy performance: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 356: 1718-22.

Sla96

Slattery ML, Friedman GD, Potter JD, e.a. A description of age, sex, and site distributions of colon carcinoma in three geographic areas. Cancer 1996; 78: 1666-70.

Smi93

Smigel K. Major cancer screening trial launched in 10 U.S. centers. J Natl Cancer Institute 1993; 85: 1903.

SMM00

Norwegian Centre for Health Technology Assessment (SMM). Screening for colorectal cancer. HTA Norway 2000; (2): 6.

Son99

Sonnenberg, Delcò F, Bauerfeind P. Is virtual colonoscopy a cost-effective option to screen for colorectal cancer? Am J Gastroenterol 1999; 94: 2268-74.

Sor99

Sorrentino D, Paduano R, Bernardis V, e.a. Colorectal cancer in Italy: feasibility and cost-effectiveness in a model area. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 655-60.

Sou00

Souques M, Zummer K. Le test Hémoccult II r: résultats de 16 ans de pratique dans la Service de prévention et dépistage des tumeurs de la Ville de Paris. Presse Méd 2000; 29: 983-6.

Ste00

Stephenson J. Experimental colon cancer test appears to hold promise. JAMA 2000; 284: 2584.

Sti97

Stiggelbout AM, de Haes JCJM, Vree R, e.a. Follow up of colorectal cancer patients: quality of life and attitudes towards follow up. Br J Cancer 1997; 75: 914-20.

Str87

Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, e.a. Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterol 1987; 93: 1009-13.

Sut00

Sutton S, Wardle J, Taylor T, e.a. Predictors of attendance in the United Kingdom flexible sigmoidoscopy screening trial. J Med Screen 2000: 7: 99-104.

Taz97

Tazi MA, Faivre J, Dassonville F, e.a. Participation in faecal occult blood screening for colorectal cancer in a well defined French population : results of five screening rounds from 1988 to 1996. J Med Screen 1997; 4: 147-51.

Tav99

Tavani A, Fioretti F, Franceschi S, e.a. Education, socioeconomic status and risk of cancer of the colon and rectum. Int J Epidemiol 1999; 28: 380-5.

Thi99

Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, e.a. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark polyp study I. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 414-20.

Tow98

Towler B, Irwig L, Glasziou P, e.a. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Br Med J 1998; 317: 559-65.

Tru99

Truswell AS. Whether meat is a risk factor for cancer remains uncertain. Br Med J 1999; 319: 187.

Tuc89

Tuck J, Walker A, Whynes DK, e.a. Screening and the costs of treating colorectal cancer: some preliminary results. Publ Health 1989; 103: 413-9.

Ver97

Vernon SW. Participation in colorectal cancer screening: a review. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1406-22.

Ver98

Verne JECW, Aubrey R, Love SB, e.a. Population based randomised study of uptake and yield of screening by flexible sigmoidoscopy compared with screening by faecal occult blood testing. Br Med J 1998; 317: 182-5.

Literatuur

37

Vis00

Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, e.a., red. Incidence of cancer in the Netherlands 1996. Utrecht: Vereniging van Integrale kankercentra, 2000.

Voo00

Voorrips LE, Goldbohm RA, van Poppel G, e.a. Vegetable and fruit consumption and risks of colon and rectal cancer in a prospective cohort study. The Netherlands cohort study on diet and cancer. Am J Epidemiol 2000; 152: 1081-92.

VTV97

Ruwaard D, Kramers PGN, red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. De som der delen. Bilthoven: RIVM, 1997.

Wag91

Wagner JL, Herdman RC, Wadhwa S. Cost effectiveness of colorectal cancer screening in the elderly. Ann Intern Med 1991; 115: 807-17.

Wal98

Wallace MB, Kemp JA, Trnka YM, e.a. Is colonoscopy indicated for small adenomas found by screening flexible sigmoidoscopy? Ann Intern Med 1998; 129: 273-8.

Wal99

Wallace MB, Kemp AK, Meyer F, e.a. Screening for colorectal cancer with flexible sigmoidoscopy by nonphysician endoscopists. Am J Med 1999; 107: 214-8.

WCRF97

World Cancer Research Fund. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington DC: WCRF/American Institute for Cancer Research, 1997.

Why93

Whynes DK, Walker AR, Chamberlain JO, e.a. Screening and the costs of treating colorectal cancer. Br J Cancer 1993; 68: 965-8.

Why98

Whynes DK, Neilson AR, Walker AR, e.a. Faecal occult blood screening for colorectal cancer: is it cost-effective? Health Econ 1998; 7: 21-9.

Win93

Winawer SJ, Zauber AG, Ho M, e.a. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 1993; 329: 1977-81.

Win93a

Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ, e.a. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. N Engl J Med 1993; 328: 901-6.

Win97

Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, e.a. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterol 1997; 112: 594-642.

Win00

Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, e.a. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. N Engl J Med 2000; 342: 1766-72 (correspondence N Engl J Med 2000; 343: 1728-30).

Woo95

Woodman CBJ, Prior P, Joseph R, e.a. Prospects for the secondary prevention of colorectal cancer: screening by flexible sigmoidoscopy? J Med Screen 1995; 2: 71-8.

Yoo99

Yoo K-Y, Tajima K, Inoue M, e.a. Reproductive factors related to the risk of colorectal cancer by subsite: a case-control analysis. Br J Cancer 1999; 79: 1901-6.

Zau97

Zauber AG, Winawer SJ. Initial management and follow-up surveillance of patients with colorectal adenomas. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26: 85-101.

Zau00

Zauber AG, Winawer SJ, Loeve F, e.a. Effect of initial polypectomy versus surveillance polypectomy on colorectal cancer incidence reduction: microsimulation modeling of National Polyp Study data. Gastroenterology 2000; 118: Suppl 2: A187, abstract.

Literatuur

38

A

Verantwoording

B

Totstandkoming van dit advies

Bijlagen

39

Bijlage

A Verantwoording

De Gezondheidsraad heeft als wettelijke taak (Gezondheidswet van 1956, herzien in 1997) “Onze Ministers en de beide kamers der Staten-Generaal voor te lichten over de stand van de wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid”. Deze taak strekt zich uit tot het signaleren van ontwikkelingen die voor het overheidsbeleid van belang zijn. Het voorliggende advies is bedoeld als een dergelijk signalement.

Verantwoording

40

Bijlage

B Totstandkoming van dit advies

Dit advies is voorbereid door WA van Veen, arts, secretaris bij de Gezondheidsraad, met raadpleging van de volgende deskundigen: dr ir R Boer, informaticus-statisticus; Rand Corporation, Santa Monica, Verenigde Staten; Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam dr P Snel, gastro-enteroloog; Slotervaartziekenhuis, Amsterdam.

Totstandkoming van dit advies

41

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Signalement

Recommend Documents