Beteg megfigyelés Fiziológiás szükséglet támogatás
A felmérés és újrafelmérés módszerei
A dokumentáció módszerei
A beteg, a család, a közösség szükségleteinek és erıforrásainak felmérése az ápolás céljából
Tervezés a beteggel, családdal, e szükségletek kielégítésére
Egészségfelmérés a szükségletek meghatározása és rangsorolása
Az ápolási terv végrehajtása az erıforrásokkal (ember, eszköz)
Értékelés és visszajelzés a betegtıl, a családtól, a közösségtıl
Ápolási terv mérhetı célkitőzések, tervezett beavatkozások
tényleges beavatkozások
A diszciplína megértése és fejlıdése
tényleges eredmény Minıségi ápolás
Ápolási terv 1. lépés: Felmérés Ez magába foglalja az alábbiakat: 1. A szükséges információk összegyőjtése.(beteg , kísérı, megfigyeléseink, dokumentumok ) 2. Az összegyőjtött információk értelmezése. 3. A személy tényleges és lehetséges problémáinak és gondozási szükségleteinek azonosítása. ( objektív- szubjektív szükséglet ) 4. A gondozás prioritásának kidolgozása. 5. Az azonosított szükségletek és a prioritások leellenırzése a beteggel/klienssel, amennyiben lehetséges.
2. lépés: Tervezés
Ez magába foglalja az alábbiakat: 1. A gondozás kívánatos kimeneteli eredményeinek a meghatározása a személlyel közösen.
2. Annak az eldöntése, hogy a személynek mely ápolási beavatkozásra van szüksége.
3. Az ápolási /gondozási terv megbeszélése a személlyel.
4. Az ápolási/ gondozási terv kommunikálása mások felé.
3. lépés: Megvalósítás Ez magába foglalja az alábbiakat: 1. Az ápolási ellátás koordinálása és kivitelezése az elfogadott ápolási/gondozási terv szerint. 2. Az ellátás/gondozás módosítása, hogy az figyelembe vegyen esetleges nem tervezett, de nyújtott ellátást, vagy tervezett, de nem nyújtott ellátást.
4. lépés: Értékelés Ez magába foglalja: 1. Az elırehaladás és az eredmények megítélése az ellátás/gondozás kívánatos eredményeihez viszonyítva. 2. A tervezett ápolási beavatkozások hathatóságának a mérése. 3. További felmérés és tervezés, ha egy elıre várt eredményt nem értek el. 4. A folyamat lépéseinek kritikus elemzése és az esetlegesen szükségessé váló módosítások elvégzése.
Általános betegmegfigyelés - Alkat - arc - Nyak , mellkas - Gerincoszlop , - járás - Bır - kültakaró - Fájdalom (lokalizáció , erıssége , idı) - Magatartás (szorongás, együttmőködés ) - Váladékok (köpet,vizelet,széklet,hányadék ) - Tudat ( orientáltság )
Kardinális tünetek megfigyelése - pulzus ( szám , teltség, ritmus ) - vérnyomás - hımérséklet - légzés
Tudat megfigyelés Glasgow-kómaskála INGER szemnyitás
TÜNET Spontán Felszólításra Fájdalomra Nem váltható ki
PONTÉRTÉK 4 3 2 1
motoros
Felszólításra Céltott fájd. Elhárítás Nem célzott menek. R Kóros flexió Nincs motoros válasz
5 4 3 2 1
verbális
Tájékozott, adekvát Zavaros beszéd Nem odaillı szavak Érthetetlen hangok Nincs válasz
5 4 3 2 1
Értékelés: (elemenként külön-külön ) Koponyasérültek súlyossági csoportjai Enyhe: GCS 14-15 pont Köz. Súlyos: GCS 09-13 pont Súlyos: GCS 03-08 pont Egyéb megfigyelés :EEG,Koponyaüregi nyomás ICP
Légzés támogatás
Átjárható légút (idegentest ,váladék….) Megfelelı fektetés - ágynemő Kórterem szellıztetés Oxigén th. ( orvosi utasítás sz. ) Légzı torna Inhalálás , gyógyszerek ( orvosi utasítás sz. )
Pihenés szükséglete Betegágy: Kényelmes, fertıtleníthetı, gyógyítási tevékenységre alkalmas. Könnyen mozg., minden oldalról hozzáférhetı, megfelelı magasság, állítható helyzet. Ágytípusok: Csecsemı és gyermekágy, Régi típusú betegágy (190/90/60): rácsos rögzített végek, nem emelhetı. Új típusú betegágy: végek kiemelhetı, fejrész emelhetı, gördíthetı. Különleges ágyak – Funkcionális betegágy (fej-, derék-, lábrész és ágymagasság külön állítható). – Traumatológiai betegágy (erıs váz, húzókezelésre alkalmas). – Intenzív ágy (merev lemező, újraélesztésre alkalmas).
Beteg elhelyezés, fekvés, fektetés Ágynyugalom - teljes (testhelyzetet a beteg választja) - egyszerő (felkelhet) - szigorú ágynyugalom Fekvés - aktív hátfekvés (végtagok kissé hajlítottak) - passzív hátfekvés (homokzsák szerő) - aktív oldalfekvés - kóros fekvési módok („ vadász kutya” )
Fektetés Fektetés háton - egyszerő hátfekvés - nyújtott hátfekvés (kivérzett, gerinccsapolás) - nyújtott hátfekvés kemény ágyon - háton fekvés alsó végtag emeléssel Oldalfektetés - magas oldalfektetés - döntött oldalfektetés - vízszintes oldalfektetés (pl. gerinccsapolt) Félig ülı helyzet: törzs 40-45°-kal megemelve
Ülıhelyzet: súlyos szívbeteg Hason fektetés: csípı-, hátmőtét Lejtıztetı fektetés - emelt,( pl. nyakcsigolya húzatás) - süllyesztett Fektetések vizsgálatokhoz - oldalfekvés felhúzott lábakkal - térd könyök helyzet - mellkas-térd helyzet (végbél tükrözés)
Higiénés szükséglet kielégítése Cél:
- komfortérzet biztosítás (szennyezıdés, izzadtság eltáv.) - Keringés serkentés - Pszichés nyugtatás
Szükséges eszközök (meghatározza a módszer) - mosdótál (ép felszínő) - folyékony szappan (sz.e. fertıtlenítı hatású) - mosdókesztyő (egyszer használatos v. fertıtleníthetı) - törölközı (2 db alsó-felsıtest) - kancsó (alsótest lemosás) - ágytál (alsótest lemosás) - gumilepedı (ágynemő védelem) - fogkefe, pohár, fogkrém, vesetál (fogmosáshoz) - körömkefe, olló (köröm toaletthez) - féső, hajkefe - sampon, balzsam - hintıpor, dezodor
Alkalmazott módszert meghatározza - lehetıségek - beteg igénye - betegsége, fizikai állapota - orvos utasítása Ágyhoz kötött beteg mosdatása (mozgó/mozgatható, eszméletlen, nem mozgatható) Elıkészítés: - beteg - kórterem -eszközök (ld. elızıekben) Kivitelezés: segítés sz.sz. gyors, határozott mozdulat, testtakarás, fröcskölés mentes lemosás
Szájápolás Fogmosás - ülve: - fekve(fej oldalra fordítása, párnáról kissé lelógatása) Szájtoalett eszméletlen, nem táplálkozó betegnél - lepedék eltávolítás - nyálkahártya védelem - komfortérzet (lehelet) - (törlıpálcák, oldatok) mőfogsor tisztítás (védeni a töréstıl)
Gyógyszer adása Módszer: peros, sublinvális, rektális, inhaláció, parenteláris Injekció: iv., sc., ic, im, ia Veszélyei: fertızés, szövetártalom, allergiás reakció Gyógyszerelés szabályai: mely személynek? mikor? mit? mennyit? milyen módon?
A táplálás, energiaszükséglet Energia szükséglet: 25-45 kcal/ tskg/nap Fehérje: 5,3 kcal / 1g (20%) Zsír: 9,3kcal / 1g (30%) CH: 4,1kcal / 1g (50%) + Vitamin, ásványi anyagok, víz
Diéta Elkészítési mód szerint – – – – –
Folyékony Pépes Rost- és főszerszegény Könnyő vegyes Diétás rostban gazdag (40-50g rost)
Tápanyagtartalom szerint – – – – – – –
Normál alapétrend Energiaszegény étrend Fehérjeszegény étrend Zsírszegény étrend CH diéta (160g, 180g, 200g) Roboráló étrend Vizsgálati étrend (hgb- mentes, allergia keresı)
Táplálás módjai
Táplálás természetes módon (diéta összetétel és elkészítés , nosocomiális ártalmak, ….)
Mesterséges táplálás 1. parenterális 2. enterális
- szájon át - táplálószondán (nasogastrikus , PEG, jejunum ) (diéta összetétel beadási mód , nozocomiális ártalmak, ….)
„Általános ápolás” besorolási jellemzık az ápolási fokozatokhoz
B eso rolási jellem zık
S zolgáltatáso k T estáp olás
A1 A lap szolgáltatások
É tkezés
A2 K ibı vített szolgáltatáso k
A3 K ülönleges szolgáltatások
S egítség, túln yom órészt ö nálló testáp olásnál
A testápo lás nagy részt v agy teljes átvétele a b etegtı l
É telelı készítés, vagy szo nd ás etetés
K iv álasztás
M ozgás és fektetés
M ind en beteg, akit nem soroltak b e az A 2-b e, v agy A 3-b a.
S egítség az étkezésnél
T ám ogatás az ellen ırzött h óly ag, vagy bélürítésko r E llátás gyako ri hány ásko r K atéter, v agy stom azacskók ürítése és cseréje S egítség felállásn ál és járásnál. E gyszerő fektetés és m ozgatás
E llátás nem kon trollált hó lyag vagy bélürítéskor
G yakori fektetés, v agy m ozgatás
„Speciális ápolás” besorolási jellemzık az ápolási folyamatokhoz Besorolási jellem zık
Szolgáltatások Szolgáltatások • m őtétekkel • invazív intézkedésekkel • akut betegségi szakaszokkal kapcsolatban
Gyógyszerellátás
A1 Alapszolgáltatások
M inden beteg, akit nem soroltak be az A2-be, vagy A3-ba.
A2 Kibıvített szolgáltatások
A3 K ülönleges szolgáltatások
Betegm egfigyelés és legalább 2 param éter ellenırzése 8 órán belül 4-6-szor
Betegm egfigyelés és legalább 3 param éter folyam atos ellenırzése legalább 12 órán belül az akut veszély felism erése
Elvezetı, vagy elszívórendszerek m unkaigényes üzem eltetése Állandó, vagy többször ism ételt infúziós terápiánál vagy több transzfúzió esetén Citosztatikum intravénás beadással cseréje M unkaigényes kötéscsere
Seb- és bırkezelés
Nagy kiterjedéső, vagy m ély sebek, vagy nagy bırfelületek kezelése
A beteg folyam atos m egfigyelése és gondozása súlyos gyógyszerhatás esetén
Naponta többször: nagy kiterjedéső, vagy m ély sebek, vagy nagy bırfelületek kezelése
