De ‘dynamische-theoriegestuurde profielinterpretatie’ van Eurelings-Bontekoe en Snellen kan zich verheugen in een toenemende populariteit onder Nederlandse diagnostici. Al jaren wordt deze methode door het hele land gedoceerd en gebruikt.
Wetenschap
Be d e n k i n g e n b i j d e dy n a m i s c h e - t h e o r i e g e s t u u rd e pro f i e l i n t e r p re t a t i e
In 2003 publiceerden
de
Wineke Smid en Jan-Henk Kamphuis
bedenkers
het boek Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek, waarin uit-
Dit artikel sluit af met enEurelings-Bontekoe en Snellen gangspunten en werkwijze hiervan beschreven (2003) beschrijven in hun boek kele concrete aanbevelingen staan. Voldoende redenen om de methode eens Dynamische persoonlijkheidsditer verbetering van de dtp. agnostiek een diagnostische menauwkeurig te bestuderen. Dat levert ernstige thode gebaseerd op een aantal Wat omvat de DTPbedenkingen op bij de betrouwbaarheid en vaeenvoudig af te nemen vragenmethode precies? lijsten waarvan de uitkomsten liditeit van deze manier van diagnosticeren. met elkaar in verband worden Het boek maakt onvoldoende gebracht. Schalen binnen een duidelijk wat de methode pretest en schalen van verschillende tests vormen zogenaamde cies inhoudt. De auteurs openen het boek met het beschrijprofielen die door middel van psychodynamische theorieën ven van een zeer uitgebreide multidimensionale diagnostiek van betekenis worden voorzien. Tegenstrijdigheden in het ma- waarbij in zes domeinen van het menselijk functioneren met teriaal worden theoretisch verklaard, waardoor er volgens de meerdere instrumenten wordt gemeten. Direct na de beschrijvers geen informatie verloren gaat. Het doel is niet slechts schrijving van deze ideale diagnostische methode geven ze het diagnosticeren van de (voorgrond)pathologie van de patiënt aan dat een dergelijk uitgebreid onderzoek meestal niet tot maar het doorgronden en verstehen van het totale individu. de mogelijkheden behoort. Dat is niet verwonderlijk, want De ‘dynamische-theoriegestuurde profielinterpretatie’ dit programma omvat minstens vijftien uur aan vragenlijs(dtp) levert voor diagnostici op het oog fantastische uitkom- ten, projectieve tests en semi-gestructureerde interviews. In dat verband brengen de auteurs de methode terug sten op. Niet langer hoeft men zich te beperken tot het vaststellen van de symptomatologie, maar de rijke en coherente tot een zogenaamde ‘korte screening’ (p. 54), die bestaat uit beschrijvingen die uit de methode voortvloeien, geven een nvm (Luteijn en Kok, 1985), npv (Luteijn et al., 1985) en ucl compleet beeld van zowel de stoornis en persoonlijkheid van (Schreurs et al., 1993); drie vragenlijsten met in totaal 216 ja/ de patiënt, als van de onderliggende etiologische en verkla- nee-vragen en 47 vierkeuzevragen. Volgens de diverse handrende processen. De dtp-methode lijkt inmiddels dan ook leidingen kunnen deze lijsten samen in 95 minuten worden populair onder diagnostici, getuige de belangstelling voor de ingevuld, gescoord en geïnterpreteerd. Dat lijkt ineens wel erg dtp-workshops in het hele land en de tweede druk van het karig, zeker gezien de pretentie dat hiermee de totale persoon in beeld wordt gebracht. Er wordt voor de keuze van juist deze recent uitgegeven boek. Bij nadere bestudering van dit boek blijkt echter een aan- drie instrumenten in het boek geen andere reden genoemd dan tal ernstige bezwaren aan de dtp te kleven, welke wij hier dat ‘wij goede ervaringen hebben met’ deze methode (p. 54). In het boek worden lang niet alle onderdelen van de uitnader onder de aandacht willen brengen. Achtereenvolgens gebreide diagnostiek behandeld en er wordt evenmin een komen de volgende kwesties aan de orde: a) onduidelijkheid ten aanzien van wat de dtp-methode casus beschreven van de uitgebreide methode, wat doet verprecies omvat; moeden dat de dtp in de praktijk bestaat uit de korte screeb) oneigenlijk gebruik van de tests: conceptual drift; ning. De testbatterij van die korte screening varieert overic) veronachtzaming van de beperkte betrouwbaarheid van gens van hoofdstuk tot hoofdstuk. De nvm maakt er altijd deel van uit, aangevuld met mmpi-2, npv, ucl, neo-pi-r en tci testscores; d) extreem doorwerken van fouten; in wisselende combinaties. Aldus ontstaat de indruk dat de e) pathologiserende interpretaties; dtp in essentie bestaat uit de verschillende korte methodes f) gebrek aan empirische fundering. en dat zowel de conceptuele basis van de dtp als de daarop
Wetenschap februari 2005
71
gebaseerde uitgebreide diagnostische methode eerder voortkomen uit deze korte screening dan andersom. Hoe het ook zij, door alle onduidelijkheid over de precieze inhoud, valt uit het boek geen vastomlijnde methode te leren.
Oneigenlijk gebruik van de tests
Volgens de handleiding
Volgens de dt p
Negativisme lage score
Geen negatieve vijandige instelling
Gebrek aan introspectie en loochening of verdringing van dynamiek
Somatisatie hoge score
Neiging tot somatiseren of somatische aandoening
Regressieve afhankelijkheid en manipulatie, of bewaren psychisch evenwicht
Somatisatie lage score
Geen neiging tot somatiseren
Narcistische tegenafhankelijkheid
Verlegenheid hoge score
Vaak verlegen, terughoudend, introvert
Controle, frustratietolerantie, sociale aangepastheid
Duidelijk is dat de nvm (Nederlandse VerVerlegenheid Illusie van absolute controle over agresVlot, open en sociabel korte mmpi; Luteijn & Kok, 1985) de spil sieve gevoelens lage score van de dtp vormt. Door middel van die Sociale wenselijkheid, ontkenning van Psychopathologie Niet afwijkend lage score angst en kwetsbaarheid nvm wordt de persoonlijkheidsorganisaExtraversie Extravert, energiek en actief in Prikkelhonger, geen structuur van bintie volgens Kernberg (1984) bepaald en hoge score sociale contacten nenuit vervolgens worden de resultaten van alle Extraversie Introvert, naar binnen gekeerd, gedragsandere tests op basis van deze persoonlijkNiet extravert lage score inhibitie heidsorganisatie geïnterpreteerd. Basaal is de onderverdeling in neuroTabel 2. (Verschillen in de) meetpretenties van de NVM-Schalen tussen de handleiding tische, borderline, en psychotische peren de DTP. soonlijkheidsorganisatie en narcistische dynamiek. Binnen deze basale verdeling is nog een aantal sub- instrumenten, bijvoorbeeld het Structurele Interview van categorieën ondergebracht, wat leidt tot in totaal dertien moge- Kernberg zelf (1984). Eurelings-Bontekoe en Snellen werken lijke variaties in persoonlijkheidsorganisatie. Deze persoonlijk- om onvermelde redenen liever met de nvm, hetgeen een heidsorganisaties worden voorzien van uitgebreide, beeldende forse conceptual drift betekent ten opzichte van de oorspronbeschrijvingen, waarvan een voorbeeld wordt gegeven in Tabel kelijk meetpretentie van de nvm. 1 (zoals overgenomen uit het boek op p. 90). De conceptual drift geldt zowel voor het instrument als geheel, als per schaal. De nvm-handleiding (Luteijn & Kok, 1985) is in het algemeen terughoudend in het toeschrijven van meetpretenties aan de schalen. Eurelings-Bontekoe en Vroeg narcisme, ‘neurotisch’ overdekt (eveneens te categoriseren onder Snellen gaan daarin veel verder dan deze handleiding toestaat de ‘as-if’ borderline-pathologie): van dit profiel is sprake als psy = 0 - 3 (benedengemiddeld-bovengemiddeld) en verl = 11, 12 of 13 (benedengeen in een aantal gevallen staat de door hen gegeven betekenis middeld-hoog). zelfs haaks op de originele meetpretentie (zie Tabel 2). Hierbij is enerzijds sprake van borderline dynamiek, anderzijds wordt De enorme conceptuele verschuivingen beperken zich deze dynamiek op het manifeste niveau overdekt door een aangepaste/ overigens niet tot de nvm. Ook bij de interpretatie van de anneurotisch aandoende façade. Deze mensen kunnen vrij langdurig aangedere tests zijn opmerkelijke begripsverschuivingen te vinden. past en adequaat functioneren, maar kunnen, onverwacht en plotseling, deviant gedrag vertonen. Wanneer de Extraversie bovengemiddeld en Het boek biedt geen bewijs voor deze nieuwe en afwijkende hoger is bij dit profiel, zullen impulscontroleproblemen, mogelijk in de vorm meetpretenties, noch bestaat er enig gepubliceerd valideringsvan verslavingsproblemen, overheersen. Bij Extraversie-scores van benedenonderzoek naar deze betekenissen, hetgeen doet vermoeden gemiddeld en lager zal vooral de narcistische dynamiek overheersen, zich dat deze kennis berust op de klinische inzichten en ervaring manifesterend in krenkbaarheid, depressie, een grote controlebehoefte en van de auteurs. De Cotan-beoordeling ‘voldoende’ die de gedwangmatigheid, sterk perfectionisme, al dan niet bedekte grootheidsfantasieën en snel te mobiliseren woede na kritiek en verlating. De patiënt doet bruikte tests krijgen met betrekking tot hun validiteit (Evers et een appel op de hulpverlening met neurotisch aandoende klachten, maar al., 2000), geldt zodoende niet voor de validiteit van de dtp.
als men als hulpverlener hierop ingaat, stuit men op een zekere mate van trots, op basis waarvan de patiënt het ook weer moeilijk vindt hulp te accepteren en deze dan ook neigt af te wijzen. Er is dan ook vaak ambivalentie met betrekking tot het vragen van hulp. In feite ziet men onderliggend de (narcistische) dynamiek behorend bij het profiel van de ‘lage verl/lage ex’.
Tabel 1. Beschrijving van een persoonlijkheidsorganisatie vastgesteld door middel dan de NVM, conform de DTP-richtlijnen.
Dit gebruik van de nvm binnen de dtp is op zijn zachtst gezegd onorthodox. Zo hadden Luteijn en Kok het stellig niet bedoeld toen zij in hun handleiding meldden dat de nvm geschikt is voor de ‘bepaling van enige persoonlijkheidsaspecten’ (Luteijn & Kok, 1985, p. 5). Om de persoonlijkheidsorganisatie volgens Kernberg te bepalen bestaan andere
72
Veronachtzaming van de beperkte betrouwbaarheid De binnen de dtp gebruikte tests krijgen stuk voor stuk een Cotan-beoordeling ‘voldoende’ met betrekking tot betrouwbaarheid (Evers et al., 2000) en de standaardmeetfouten van de meeste schalen zijn normaal van omvang. De gerapporteerde meetfouten zijn echter wel te groot om de scores te gebruiken op de wijze die de auteurs voorstaan, waarbij met name het gebruik van de nvm twijfelachtig is. In het algemeen geldt dat hoe extremer de gevonden schaalscore van een individu is, des te aannemelijker het is dat diens werkelijke score ook van het gemiddelde afwijkt. Maar met behulp van de standaardmeetfout en eenvoudige algoritmes kan
Wetenschap februari 2005
men uitrekenen dat bijvoorbeeld een gevonden score van 22 (‘hoog’) op de ex-schaal van de nvm toch nog in meer dan 5% van de gevallen duidt op een werkelijke score gelijk aan of kleiner dan 17, het gemiddelde. Al met al is duidelijk dat specifieke scores van een individu met passende terughoudendheid geïnterpreteerd dienen te worden. Bij de dtp wordt op geen enkele wijze rekening gehouden met deze beperkingen. Sterker nog, er wordt in de dtp bewust ‘veel waarde gehecht aan slechts kleine scoreverschuivingen.’ (p. 67) Dat doen Eurelings-Bontekoe en Snellen onder andere door te kijken naar de zogenaamde ‘a-p-range’ van de scores. Dat wil zeggen dat de individuele scores afgezet worden tegen twee normgroepen tegelijk, de algemene normgroep en de psychiatrische patiëntengroep. In plaats van een matigende invloed, hebben deze extra vergelijkingen een polariserende invloed op de interpretatie. ‘Zo is een ruwe Verlegenheid-score van 11 bovengemiddeld voor normalen en benedengemiddeld voor psychiatrische patiënten. Een ruwe score van 12 is hoog voor normalen, maar nog steeds benedengemiddeld voor patiënten. Zouden we alleen de normgroep patiënten hanteren, dan zou er tussen de hoogte van deze twee scores geen verschil zijn: beide worden geclassificeerd als benedengemiddeld. Door de score af te zetten tegen beide normgroepen, wordt zichtbaar dat score 12 inderdaad hoger is dan score 11.’ Wat is hiervan het kernprobleem? Een scoreverschil van één punt kan leiden tot een wezenlijk andere uitspraak over iemands fundamentele persoonlijkheidsorganisatie (zie Tabel 3), welke dan vervolgens tot uitgangspunt en moderator wordt gemaakt voor alle andere interpretaties. ‘Van tekortschietende controle en dus van low-level borderlinepathologie is sprake wanneer de Verlegenheid-score ≤ 13. Van zwakke controle en dus van psychotische organisatie is sprake wanneer de Verlegenheid-score ≥ 14.’ (p. 139) Een verschil van één punt op de Verlegenheid-schaal (meetfout 2.75) maakt hier dus het verschil tussen een borderline- en een psychotische organisatie. De kans echter dat bij een gevonden score van 14 de werkelijke score 13 of lager is, is psy
verl
Zwak neurotisch
≥8
≥ 26
som
neg
Neurotisch 1
4-7
≥ 26
Neurotisch 2
0-3
≥ 20
High-level borderline
≥8
≥ 26
Impulsief/afhankelijke borderline
≥8
14-25
≥ 24
≥ 32
Psychotische borderline
≥8
14-25
≤ 23
≥ 32
Low-level (core) borderline
≥8
≤ 13
Latente low-level (core) borderline
4-7
≤ 13
Onrijpe persoonlijkheid
0-3
14-19
Overdekt vroeg narcisme
0-3
11-13
Vroeg narcisme
0-3
≤ 10
Latente psychotische organisatie
4-7
14-19
≤ 27
Psychotische organisatie
≥8
14-25
≤ 27
≤ 31
≥ 32
Tabel 3. Indeling van Persoonlijkheidsorganisaties op basis van nvmschaalscores.
Wetenschap februari 2005
ongeveer 36%, dus de diagnose bij zo’n grensscore is in drie tot vier van de tien gevallen verkeerd. Zelfs als de diagnoses in principe conceptueel valide zouden zijn, zijn ze daarmee in veel gevallen statistisch te onzeker.
Extreem doorwerken van fouten Naast de conceptual drift en de veronachtzaming van meetfouten van de individuele instrumenten is de dtp nog eens extra gevoelig voor fouten door de manier waarop de tests met elkaar in verband worden gebracht. Nadat de persoonlijkheidsorganisatie door middel van de nvm is vastgesteld, worden alle verdere resultaten in het licht van deze uitkomst bekeken. De met de nvm bepaalde persoonlijkheidsorganisatie is input en startpunt voor de interpretatie van de overige tests. De uitkomsten die stroken met de nvm vormen bevestiging en de uitkomsten die in tegenspraak zijn met de nvm worden ‘wegverklaard’ (door middel van toestandsbeeld, afweer, et cetera). De tegenstrijdigheden in de uitkomsten krijgen dus steevast een theoretisch inhoudelijke verklaring, waardoor de tegenstrijdigheden ook weer een bevestiging vormen voor die nieuwe theorie; er wordt dus niets gefalsifieerd/gecorrigeerd. Volgens de auteurs is het voordeel van deze werkwijze dat er geen informatie verloren gaat, alles wordt gebruikt. Dat is zeker waar, maar dat betekent dat er ook niets verloren gaat van wat wel verloren zou moeten gaan, namelijk meetfouten en verkeerde interpretaties. Een enkele meetfout op een enkele schaal van de nvm beïnvloedt zodoende niet alleen de beoordeling op die schaal, maar via de interpretatieve cascade de hele nvm en vervolgens alle andere tests. De invloed van fouten wordt exponentieel vergroot door deze manier van (over)interpreteren. Anderzijds leiden deze top-downinterpretaties tot verleidelijk/misleidend mooie samenhangende beschrijvingen zonder onaangename tegenstrijdigheden. Alles wordt passend gemaakt binnen het kader van de persoonlijkheidsorganisatie. Eenmaal door de nvm veroordeeld tot narcistische dynamiek bijvoorbeeld, wordt elke gunstige score op een ander instrument onveranderlijk geïnterpreteerd als ontkenning van de eigen zwakheden. Zo ontstaat een zeer duidelijke, coherente omschrijving van een narcistische persoonlijkheid. De interne consistentie van de beschrijvingen kan bij de clinicus ten onrechte de indruk wekken dat deze dan ook wel accuraat zullen zijn.
Pathologiserende interpretaties De dtp interpreteert zowel absolute verhogingen en verlagingen op de schalen alsook relatieve verhogingen van de schalen ten opzichte van elkaar. Een gevolg van deze relatieve interpretatie is dat ook gemiddelde scores geregeld problematische betekenis krijgen, wanneer ze relatief te hoog of te laag gevonden worden in vergelijking met andere schalen. Een gemiddelde Verlegenheid-score is bijvoorbeeld problematisch laag wanneer de Extraversie-score ook laag of juist hoog is (p. 72). De profielinterpretatie gaat daar zo ver in dat
73
zelfs een gemiddelde score op alle schalen (van de ucl) als zeer problematisch aangemerkt kan worden (p. 181), hetgeen toch bizar overkomt. Overigens kenmerkt dit fenomeen de dtp meer in het algemeen: het is onmogelijk om niet problematisch te scoren. Elke mogelijke score op de nvm leidt tot een neurotische, borderline- of psychotische persoonlijkheidsorganisatie dan wel narcistische dynamiek. Een neurotische organisatie wijst weliswaar op een relatief rijpere persoonlijkheid en ‘late persoonlijkheidpathologie’ (p. 85), maar dus nog steeds op persoonlijkheidspathologie. Iemand die volgens de algemene normen van de nvm op alle schalen volstrekt gemiddeld scoort, krijgt de diagnose ‘vroeg narcisme, de “as-if”-borderline [met een] structureel gebrek aan sociale souplesse, moeite met afhankelijkheid, vervreemding. [Daarbij] primair narcistische affectafweer, tegenafhankelijkheid, mogelijk ter overdekking van sociaal onvermogen en splijting van het gevoelsleven met massale loochening van primitieve agressie, die, gezien de stabiliteit, lang kan worden volgehouden, maar wel onverwacht kan doorbreken, leidend tot acting-out van agressie, angstklachten of zelfs psychose.’ (p. 89) Wellicht om voor de hand liggend commentaar voor te zijn, stellen de auteurs dat er voor het diagnostisch dtp-onderzoek een zogenaamde reason for encounter moet zijn. Dat wil zeggen dat er de zekerheid bestaat dat er iets mis is met de patiënt. Deze denktrant impliceert dat de dtp bij ‘zieken’ iets fundamenteel anders meet dan bij ‘gezonde’ mensen en dat is een opmerkelijk uitgangspunt dat op zijn minst wat meer toelichting had verdiend. Er is bovendien ook wat voor te zeggen om bij psychodiagnostiek open te houden óf er sprake is van pathologie, zeker gezien het feit dat hier sprake is van persoonlijkheidsdiagnostiek. Kan het niet zijn dat de patiënt ‘encounter’ zoekt op grond van een toestandsbeeld, of vanwege een moeizaam huwelijk, zonder dat er persoonlijkheidspathologie in het geding is?
Gebrek aan empirische fundering Zonder meer het grootste manco van de dtp is dat ruim tien jaar na de eerste beschrijvingen van de methode (Snellen, 1990; Snellen, 1993), nog steeds niets is gepubliceerd aan empirische onderbouwing. In het boek wordt melding gemaakt van één ongepubliceerde studie met ‘veelbelovende’ resultaten, die echter niet beschreven worden. Zeker gezien het feit dat de dtp in het hele land wordt gedoceerd en gebruikt, is dat een meer dan bedroevende stand van zaken. Eurelings-Bontekoe en Snellen voeren aan dat er wel sprake zou zijn van ‘voldoende klinische evidentie voor de in dit boek beschreven werkwijze’ (p. 11). Op dezelfde bladzijde geven ze aan wat die klinische ‘evidentie’ dan is: ze ‘horen van degenen die de dynamisch-diagnostische, hypothesegenererende werkwijze [= dtp] hebben leren kennen en hiermee aan de slag zijn gegaan hoezeer het hun klinisch werken heeft verdiept.’ Daaruit blijkt hooguit dat clinici het een prettige methode vinden om mee te werken. Dat is natuurlijk fijn en ook niet onbelangrijk, maar het zegt hoegenaamd niets over de betrouwbaarheid en validiteit van de
74
diagnoses. De auteurs melden tevens dat patiënten zich bij assessment met deze methode ‘zeer serieus genomen, begrepen en erkend voelen’. Dit is ook positief, maar laat een hoop te raden over. Voelen patiënten zich bij andere diagnostiek minder begrepen? Hoe accuraat zijn de diagnoses en leiden ze tot succesvolle behandeling? En hoe verhoudt dat zich tot andere diagnostische methodes? Klinische ervaring is zeker waardevol en kan uitstekend als uitgangspunt dienen voor wetenschappelijk/empirisch onderzoek, maar het kan nooit de enige kurk zijn waar een hele methode op drijft. Ook Luteijn, de maker van de nvm, heeft daar een uitgesproken mening over (Luteijn & Barelds, 2003): ‘Deze profielinterpretaties berusten echter vooral op klinische ervaring en enige gevalsbeschrijvingen en zijn bijgevolg speculatief.’ De auteurs houden uiteindelijk wel een empirische slag om de arm door te zeggen dat alle uitkomsten en diagnoses van de dtp in principe hypothesen zijn die nog getoetst moeten worden, maar ze geven niet aan hoe dat precies moet gebeuren. De suggestie die ze doen, is toetsen ‘met behulp van andere informatie, zoals informatie afkomstig uit andere tests, (hetero) anamnese en klinische observaties.’ (p. 12) Dit is een veel te vrijblijvende opstelling waarbij Eurelings-Bontekoe en Snellen het probleem doorschuiven naar de individuele diagnosticus, terwijl het beter zou zijn om zo veel mogelijk betrouwbaarheid en validiteit in de methode zelf in te bouwen, dan wel uitdrukkelijk te vermelden waar de problemen met betrekking tot de betrouwbaarheid en validiteit binnen de dtp precies liggen – vandaar ook deze bijdrage.
Conclusie en aanbevelingen Is de dtp nu waardeloos? Zeker niet per definitie: in de uitgangspunten ligt de belofte van een aantal aansprekende voordelen boven de ‘klassieke’ diagnostiek. Het voornaamste probleem is dat nog volstrekt onbekend is of de dtp die beloften waarmaakt, omdat er nog niets aan valideringsonderzoek is gedaan. Daarnaast leidt het voorbijgaan aan de statistische beperkingen van de instrumenten tot een onacceptabele onzekerheid van de uitkomsten. De volgende concrete aanbevelingen zouden een start kunnen zijn ter ontwikkeling van de dtp. Standaardiseren. De dtp zou gestandaardiseerd moeten worden, zodat duidelijk is welke tests er wel en niet bij horen. Vervolgens zou er, ten behoeve van de betrouwbaarheid, een eenduidig protocol van de methode moeten komen, waarin de regels voor interpretatie uitputtend worden beschreven, zodat iedereen precies dezelfde methode kan hanteren. Gebruik NVM heroverwegen. Daar de nvm niet is gemaakt om persoonlijkheidsorganisatie te meten, zou het beter zijn om hier toch een ander, specifieker instrument voor te gebruiken, mede gezien de grote invloed van de persoonlijkheidsorganisatie op de rest van de interpretaties. Te denken valt aan het Structurele Interview van Kernberg. Als de auteurs de nvm toch zouden willen handhaven, dan zou eerst een validatieonderzoek moeten worden gedaan waaruit blijkt dat de nvm-diagnoses voldoende correleren met een ‘gouden standaard’-maat voor persoonlijkheidsorganisatie (Kernbergs interview?).
Wetenschap februari 2005
Rekening houden met beperkte betrouwbaarheid. Men dient consequent de normale tolerantiemarges voor onzekerheid aan te houden bij het interpreteren van de scores. Daartoe lijkt het noodzakelijk het aantal categorieën van persoonlijkheidsorganisatie afgeleid uit de nvm drastisch terug te brengen om de betrouwbaarheid van de diagnose op een aanvaardbaar niveau te brengen. Empirisch verantwoorden. Er moet nog erg veel onderzoek worden gedaan om de betekenissen die de dtp aan schaalscores en combinaties van schaalscores geeft empirisch te verankeren. Daarnaast moet aan de gebruiker duidelijk worden gemaakt waar de huidige risico’s met betrekking tot de betrouwbaarheid en validiteit van de dtp liggen en hoe groot deze zijn. Met andere woorden: er moet worden aangegeven waar de betekenissen afwijken van de handleidingen en welke steun daar op dit moment voor is. Er moet worden aangegeven wat de meetfouten zijn en wat dat betekent voor de gevonden score ten opzichte van de werkelijke score. Pas dan kan de clinicus werkelijk met informed consent kiezen de dtp wel of niet te gebruiken. Er moet dus nog heel veel gebeuren aan de dtp. EurelingsBontekoe en Snellen geven in hun boek hooguit een ruwe schets van een diagnostische methode die interessant zou kunnen zijn, maar met de accurate omschrijving en de empirische fundering zijn ze eigenlijk nog maar net begonnen. Totdat er een acceptabele betrouwbaarheid van de diagnoses is bereikt en enige steun is gevonden voor hun validiteit, lijkt het niet verstandig deze methode op grote schaal te gebruiken.
Epiloog Met ingang van 2004 is de nvm uit de handel genomen omdat de uitgever van de mmpi-2 geen verkorte versies meer op de markt toestond. Daar de nvm de spil van de dtp vormt, lijkt dit een ernstige gebeurtenis. Te meer daar de officiële vervanger van de nvm, de npst (Luteijn, 2003), onbruikbaar lijkt als vervanger van de nvm binnen de dtp, wegens het ontbreken van de dimensies Verlegenheid (verl) en Extraversie (ex). Hoe nu verder? Er is een aantal mogelijkheden. De auteurs zouden een nieuwe nvm kunnen maken op basis van de mmpi-2 en deze niet zelfstandig uitgeven, maar steeds rechtstreeks uit de afgenomen mmpi-2 berekenen; als vijf extra supplementary scales. De tijdrovende mmpi-2 wordt dan wel een standaardonderdeel van de dtp. Een andere mogelijkheid is het vaststellen van de persoonlijkheidsstructuur met behulp van andere dtp-instrumenten, zoals in het boek beschreven wordt, bijvoorbeeld door middel van de mmpi-2clusters of door middel van npv- of tci-profielen. Het is ook een mogelijkheid, volgens ondergetekenden de beste optie, een heel nieuw instrument te introduceren om de persoonlijkheidsorganisatie te meten. Te denken valt aan het Klinisch interview van Kernberg of misschien de Dynamic Character Inventory-2. De vraag is echter of deze instrumenten niet te veel tijd en expertise vergen. Ten slotte zou men de oude nvm veelvuldig kunnen kopiëren en de dtp op de huidige manier blijven toepassen. Dat lijkt voor de huidige gebruiker op korte termijn een
Wetenschap februari 2005
praktische oplossing, maar met betrekking tot toekomstige publicaties en cursussen is deze ‘oplossing’ niet houdbaar. Ook het empirisch evalueren van de methode wordt moeilijk wanneer het centrale instrument illegaal is. Op den duur zullen Eurelings-Bontekoe en Snellen dus tot een werkbaar alternatief moeten komen. Drs. W.J. Smid is onderzoekspsycholoog bij de Dr. Henri van der Hoevenkliniek te Utrecht. E-mail:
. Dr. J.H. Kamphuis is als universitair hoofddocent verbonden aan de programmagroep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam.
Literatuur Eurelings-Bontekoe, E.H.M. & Snellen, W.M. (2003). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swets & Zeitlinger. Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van & Groot, C. J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Deel I Testbeschrijvingen. Assen: Van Gorcum. Kernberg, O.F. (1984). Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. New Haven/London: Yale University Press. Luteijn, F. & Barelds, D.P.H. (2003). NPST, Negativisme, ernstige Psychopathologie en Somatisering Test, Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Luteijn, F. & Kok, A. R. (1985). NVM, Nederlandse Verkorte MMPI, Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Luteijn, F., Starren, J. & Dijk, H. van. (1985). Handleiding bij de NPV. Lisse: Swets & Zeitlinger. Schreurs, P.J.G., Willige, G. van de, Brosschot, J.F., Tellegen, B. & Graus, G.M.H. (1993). De Utrechtse Coping Lijst UCL: Omgaan met problemen en gebeurtenissen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Snellen, W.M. (1990). MMPI- en NVM-profielen bij borderline-persoonlijkheden. In J.J. L. Derksen en F.J.S. Donker (red.), De borderline patiënt. Diagnostiek, behandeling en onderzoek (p. 72-81). Amersfoort, Leuven: Acco. Snellen, W.M. (1993). De voordelen van diagnostiek met behulp van persoonlijkheidsvragenlijsten. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe (red.), Persoonlijkheidsdiagnostiek in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (p. 33-41). Amsterdam: NIP.
Summary
Considerations concerning the DTP (Dynamic Theory-driven interpret ation of Profiles) W. Smid, J.H. Kamphuis This article criticaly examines the Dynamic Theory-driven interpretation of Profiles (DTP), developed by Eurelings-Bontekoe and Snellen. This method uses three self-rate questionnaires to asses the patient’s personality as well as explaining the underlying processes and etiology of this personality. The scales of the used instruments are combined into so-called profiles, explained by psychodynamic theories. Upon closer investigation, this method poses some serious problems. Interpretations of tests-scales are redefined, causing substantial conceptual drift. The limited reliability of the test results is disregarded. Any possible score leads to the description of a pathological personality. All of this without any published empirical support. It is concluded that this method needs a lot of research and development before being used so widely.
75
