Basisschool ‘De Schittering’
Aanmeldingsformulier
Burg. Godwaldstraat 2-4
(tevens wilsverklaring
4927 BB Hooge Zwaluwe
ouders/verzorgers)
Telefoon: 0168-482371 e-mail:
[email protected] GEGEVENS VAN DE LEERLING Achternaam Voorvoegsels Roepnaam
: _____________________________ : _____________________________ : _____________________________
In te vullen door school: Datum inschrijving:
Voornamen (voluit) Geslacht
: _____________________________ : mannelijk/vrouwelijk **
Leerlinggewicht: ______
Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Gemeente Land Nationaliteit Geboorteplaats
: _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________
Geboorteland Sofi-nummer
: _____________________________ : _____________________________
____________ 200_ Onderwijsnr.: ______ Plaatsing in groep: ___
Bij het inschrijfformulier dient u ook in te leveren een kopie van het officiële document van de belastingdienst waar het sofi-nummer van uw kind staat vermeld (bijv. kopie van een eigen identiteitskaart, een eigen paspoort, een zorgpas of een uittreksel uit het bevolkingsregister van uw kind waar het sofi-nummer op vermeld staat mag ook).
Kerkgezindte Gedoopt Eerste schooldag Bank/Giro Email Huisarts
: _____________________________ : ja/nee ** : ____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________
Adres
: _____________________________ _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________
Telefoon Tandarts Telefoon
SCHOOLGEGEVENS Ging uw kind reeds eerder naar een basisschool of peuterspeelzaal?
O ja
O nee
Indien ja, graag onderstaande vragen beantwoorden: Naam : ____________________________________________________________________ Adres : ____________________________________________________________________ Postcode : _____________________________ Plaats : _____________________________ Telefoon : _____________________________ Soort school : _____________________________ Uit groep : _____________________________ Indien afkomstig van andere school: laatst bezochte groep: ___ ** aankruisen wat van toepassing is Aanvullende persoonlijke gegevens van het kind Aankruisen wat van toepassing is 1. Is uw kind in behandeling bij een medisch specialist zoals oogarts/keel- neus-oorarts? 2. Is uw kind door een schoolarts onderzocht? 3. Vond er een psychologisch onderzoek plaats? 4. Vond er een didactisch onderzoek plaats? 5. Gebruikt uw kind regelmatig medicijnen? en zo ja, welke medicijnen __________________________. 6. Heeft uw kind problemen met zien? 7. Heeft uw kind problemen met horen? 8. Heeft uw kind een spraakprobleem? Logopedie? 9. Wat spreekt u thuis: Nederlands/ dialect/ andere taal: **... 10. Is er sprake van bijzondere ziekten? Informatie: _____________________________________. 11. Is er sprake van allergieën? Informatie: _____________________________________. 12. Heeft u een WA-verzekering? 13. Heeft uw kind alle inentingen passend bij zijn/haar leeftijd gehad?
O ja O ja O ja O ja O ja
O nee O nee O nee O nee O nee
O ja O ja O ja
O nee O nee O nee
O ja
O nee
O ja
O nee
O ja O ja
O nee O nee
Gezinssamenstelling Vermeld hier het aantal kinderen in het gezin. Geef a.u.b. tevens hun leeftijd in jaren aan. Aantal jongens _________ in de leeftijd van _________ jaar Aantal meisjes _________ in de leeftijd van _________ jaar Bijzonderheden (indien er sprake is van een onvolledig gezin). Aankruisen wat van toepassing is Het kind woont thuis?
O ja
O nee
Indien nee, op welk adres: _________________________________________________ Voogdij:
O ja
O nee
Welke instantie: _________________________________________________ Anders n.l. _________________________________________________________________ Extra telefoonnummer voor eventualiteiten (liefst twee) Als er tijdens schooltijden niemand thuis is, wat zijn dan de adressen indien uw kind plotseling naar huis moet i.v.m. ziekte of iets dergelijks. Contactadres 1 (naam en relatie tot het kind) __________________________________ telefoonnummer...______________ Contactadres 2 (naam en relatie tot het kind) __________________________________ telefoonnummer...______________ Indien er nog gegevens zijn over uw kind, die van belang zijn voor het onderwijs aan uw kind dan kunt u die hier verder noteren:
OUDERVERKLARING VOOR HET VASTSTELLEN VAN HET LEERLINGGEWICHT **Aankruisen wat van toepassing is Verzorger 1 (vader)
Verzorger 2 (moeder)
naam/meisjesnaam voornamen roepnaam Als beide verzorgers samenwonen, hoeven de adresgegevens slechts één keer te worden ingevuld Adres Postcode Woonplaats Gemeente Land Telefoonnummer Geheim: ja/nee **
Geheim: ja/nee **
ja/nee **
ja/nee **
Mobielnummer E-mail: Burgerlijke staat Relatie tot het kind Aansprakelijk Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Gezindte Hoogst genoten opleiding **
LBO/ MAVO
HAVO/ VWO
MBO/ HBO/
MBO/ HBO/ WO**
Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats/ land van de school waar het diploma is behaald Jaar waarin diploma is behaald Indien geen diploma: aantal jaren onderwijs binnen de betreffende
Beroep Telefoon werk
LBO/ MAVO
HAVO/ VWO WO**
opleiding
diploma? ja/ nee**
diploma? ja/ nee**
** aankruisen wat van toepassing is
Is er sprake van een éénoudergezin? Verblijft de leerling in een internaat of pleeggezin? Komt dyslexie(leesproblemen) voor in de familie? Komt dyscalculie(rekenproblemen) voor in de familie? Ik heb er bezwaar tegen dat herkenbaar beeldmateriaal van mijn zoon/ dochter gepubliceerd wordt op de website van de school
O ja O ja
O nee O nee
O ja
O nee
O ja
O nee
O ja
O nee
Verklaring Ondergetekende verklaart dat .................................................................(naam en voornaam van de leerling) O** de afgelopen zes maanden voorafgaand aan deze inschrijving niet op een andere school stond ingeschreven. O** ouder/verzorger/voogd toestemming verleent aan de ontvangende school om onderzoeksgegevens van de vorige school/peuterspeelzaal/speciaal onderwijs op te vragen. O** er g geen bezwaar tegen te hebben dat foto’s van zijn of haar kind op de website van de school worden geplaatst O**
de vrijwillige ouderbijdrage te voldoen zoals omschreven in de schoolgids
Ondergetekende verklaart dat bovenstaande verklaring naar waarheid is ingevuld Datum: _______________________
Plaats: ______________________
Naam ouder/verzorger/voogd ouder/verzorger/voogd
Handtekening
___________________________________
__________________________________
___________________________________________________________________________ Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen en aan de directie van de school ter beschikking te stellen. Wij garanderen u dat deze gegevens vertrouwelijk worden behandeld. Bij voorbaat dank voor uw medewerking.
Entreeformulier ‘Dit ben ik’ Naam van het kind : Adres : Postcode en plaats : Telefoonnummer : Eventueel telefoonnummer oppas, buren, werk: Geboortedatum Jongen/meisje
:
Datum eerste schooldag: Groep : Leerkracht : Invuldatum : A. Levensgeschiedenis Hoe was/is het kind als baby/peuter/nu Relaties met broertjes/zusjes Bijzondere gebeurtenissen zoals geboorte in het gezin, ziekte, scheiding ouders, verhuizing, sterfgeval etc.
B. Zelfstandigheid en zelfredzaamheid - Is uw kind zindelijk? - Kan uw kind zich redden bij het aan/uitkleden? - Kan uw kind zich redden bij het toiletbezoek?
nee nee nee
/ / /
ja ja ja
C. Persoonlijkheidsgegevens - Is uw kind driftig? - Vertoont uw kind agressief gedrag? - Is uw kind overbeweeglijk? - Is uw kind faalangstig?
nee nee nee nee
/ / / /
ja ja ja ja
nee
/
ja
nee
/
ja
D. Opvoedingsgegevens - Zijn er dingen in de opvoeding waar u regelmatig tegen aanloopt? - En zo ja, hoe gaat u daar mee om? E. Denkontwikkeling - Stelt het kind ook: waarom-vragen?
F. Taalontwikkeling - Spreekt het kind nederlands / dialect. - Is er interesse in boekjes bekijken/lezen? - Luistert het kind al tijdens het voorlezen? - Is uw kind verstaanbaar? - Is uw kind een vrije spreker? - Stottert uw kind? - Is er bij een van de ouders sprake van - dyslexie? G. Bewegen - Beweegt het kind zich houterig? - Kan het kind al knippen? - Kan het kind al wat tekenen/knutselen
nee nee nee nee nee nee
/ / / / / /
ja ja ja ja ja ja
nee
/
ja
nee nee nee
/ / /
ja ja ja
H. Sociale vaardigheden Hoe is de omgang met andere kinderen en volwassenen in de buurt en familie, peuterspeelzaal etc. Verwachtingen over aansluiting bij andere kinderen in de groep? Welke kinderen kent uw kind al op basisschool ‘De Schittering’?
I. Emotionele ontwikkeling Wat maakt het kind boos, angstig en hoe gaan ouders/verzorgers daarmee om? Zijn er geruststellende voorwerpen voor het kind?
J. Spelontwikkeling Favoriete spelactiviteiten binnen en buiten.
K. Verwachtingen Heeft het kind problemen met: - Regels in de klas? - Stilzitten? - Accepteren dat de leerkracht zegt wat er gaat gebeuren? - Rekening houden met anderen? - Goed luisteren? - Heeft het kind zin om naar school te gaan? - Denkt u dat uw kind het aankan?
nee nee
/ /
ja ja
nee nee nee nee nee
/ / / / /
ja ja ja ja ja
