BASISSCHOOL DE BLOKKENBERG KERKRADE Postbus 2001, 6460 CA Kerkrade, telefoon 045-5453704 Directeur: Dhr. R. Könings Akkerheide 19, 6463 DC Kerkrade
Inschrijfformulier
Naam Leerling: ……………………………………. Geboortedatum: …………………………………… Datum aanmelding: …………………………………… Datum inschrijving: ……………………………………
Leerlinggegevens Achternaam
……………………………………………………………..
Roepnaam
……………………………………………………………..
Voornamen
……………………………………………………………..
Geslacht
m/v
Geboortedatum …………………………………………………………….. Nationaliteit
……………………………………………………………..
Geboorteplaats ……………………………. Geboorteland …………….. Gezindte
……………………………………………………………..
Contactpersoon …………………………………………………………….. Sofinummer
……………………………………………………………..
Spreektaal
……………………………………………………………..
Broer / zus van …………………………............uit groep………………. Gegevens vorige school O peuterspeelzaal
O Basisschool
O Speciaal onderwijs
Naam
……………………………………………………………..
Adres
……………………………………………………………..
Uit leerjaar
…..
Gedoubleerd in groep …………………….
Onderwijs sinds …………………………………………………………….. Bijzondere onderzoeken: O pedagogisch O didactisch
O anders
Medische gegevens Huisarts
………………………………………………………………….
Tandarts
………………………………………………………………….
Is het kind door een schoolarts onderzocht? Is het kind in behandeling van een specialist? Heeft het kind problemen met horen of zien? Gebruikt het kind medicijnen? Wordt het kind begeleid? (jeugdzorg, logopedie)
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
Persoonsgeschiedenis Zindelijkheidstraining ………………………………………………….. ………………………………………………….. Eetgewoonten ………………………………………………….. ………………………………………………….. Slaapgewoonte ………………………………………………….. ………………………………………………….. Zelfstandigheid ………………………………………………….. ………………………………………………….. Spelontwikkeling ………………………………………………….. ………………………………………………….. Vrije tijd ………………………………………………….. ………………………………………………….. Sociale ontw. ………………………………………………….. ………………………………………………….. Houden aan regels ………………………………………………….. ………………………………………………….. Allergie ………………………………………………….. ………………………………………………….. Gezinssamenstelling …………………………………………………..
Opmerkingen:
Ouderverklaring Is er sprake van een eenoudergezin
0 ja 0 nee
(Indien ja, alleen ouder 1 vult de verklaring in)
Ouder 1 (moeder)
Ouder 2 (vader)
Naam (meisjesnaam)…………………..
……………………..
Voorletters
…………………..
……………………..
Adres
………………………………………………………………
Geb. datum
………………….
……………………..
Geb.Land
………………….
……………………..
Nat.
………………….
……………………..
Gezindte
………………….
……………………..
Tel thuis
………………….
……………………..
Tel. Werk
………………….
…………………….
Burg. Staat
………………….
…………………….
Relatie kind
………………….
…………………….
Beroep
………………….
…………………….
Email
………………….
…………………….
De gegevens voor aanmelding naar waarheid ingevuld Datum
Plaats
Handtekening
……..
………………
………………..
Gegevens opleiding ouder 1 0 Opleiding gevolgd in Nederland
0 Opleiding gevolgd in het buitenland - Heeft een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. s.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie: 0 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk 0 ambachtschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals: vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) 0 Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, have, vwo 0 Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo Mbo, hbo, wo-opleiding Anders, nl.…………………………………………………………………..
Gegevens opleiding ouder 2 0 Opleiding gevolgd in Nederland 0 Opleiding gevolgd in het buitenland - Heeft een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. s.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie:
0
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk 0 ambachtschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals: vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) 0 Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, have, vwo 0 Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo Mbo, hbo, wo-opleiding Anders, nl ……………………………………………………………………..
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.**
Naam van ouder/verzorger (1)*
Naam van ouder/verzorger (2)*
…………………………………..
……………………………………..
Datum ………………………….
Datum …………………………….
Handtekening
Handtekening
…………………………………..
……………………………………..
** Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens
Ouders onderschrijven de gedragscode, de huisregels en het internetprotocol. Ouders gaan akkoord, dat de school de adresgegevens doorgeeft aan de GGD. Ja/nee Ouders gaan akkoord, dat de school werkjes en foto’s van activiteiten op de site plaatsen. Ja/nee Ouders gaan akkoord, dat de schoollogopedist de resultaten van onderzoek met de groepsleerkracht en/of intern begeleider bespreekt. Ja/nee Opmerkingen:
De gegevens voor aanmelding naar waarheid ingevuld Datum
Plaats
Handtekening
……..
………………
………………..
Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gegevens ouder/verzorger(1) Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar) (zie inschrijfformulier) …………………………………………………… b land waarin de opleiding is gevolgd …………………………………. c naam van de opleiding ………………………………………………… d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) …………………………………………………………………………….. e duur van de opleiding in het aantal leerjaren/klassen ……………… f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd …………………… g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar ………………………………………………………… Gegevens ouder/verzorger(2) Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar) (zie inschrijfformulier) …………………………………………………… b land waarin de opleiding is gevolgd …………………………………. c naam van de opleiding ………………………………………………… d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) …………………………………………………………………………….. e duur van de opleiding in het aantal leerjaren/klassen ……………… f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd …………………… g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar …………………………………………………………
