Basismethodiek psychosociale hulpverlening
Basismethodiek psychosociale hulpverlening Ervaringsgericht Oplossingsgericht Systeemgericht
Sjef de Vries
Bohn Stafleu van Loghum Houten
© 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5243 2 NUR 741 Ontwerp omslag: Bottenheft, Marijenkamp Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Alfabase, Alphen aan den Rijn Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
Inleiding
Hulpverlener zijn is geen werk, het is een privilege, het stelt ons in staat om een diepe universele behoefte te vervullen: van betekenis zijn voor anderen. (Walter Kempler)
Geschiedenis In 1992 verscheen de voorloper van dit boek, Psychosociale hulpverlening in het Maatschappelijk Werk (De Vries & Bouwkamp, 1992). De daarin beschreven methode, de Ervaringsgerichte Psychosociale Therapie (EPT), is inmiddels, als een van de basismethoden van het maatschappelijk werk, ingeburgerd in opleidingen en praktijk. De methode werd ontwikkeld in samenspraak met de gebruikers en na zorgvuldige analyses van het doel, de functie en de kenmerken van het werkveld, de cliënten, en de plaats van de psychosociale hulpverlening in welzijn en zorg (zie voor een beschrijving daarvan De Vries, 1996). In de loop der jaren zijn er vele artikelen en boeken verschenen die de toepassing van EPT op specifieke sociale problemen beschreven zoals opvoedingsproblemen, seksueel misbruik (Bouwkamp & Bouwkamp, 1995) en vluchtelingen (De Vries, 2000). In 1999 promoveerde R. Bouwkamp op Experiëntiële Interpersoonlijke Therapie; hij vertaalde de EPT-principes voor de psychotherapeutische praktijk. De EPT werd gezien als een opvolger van het social casework (Snellen, 2002), maar bracht daarin een aantal vernieuwingen aan waaronder het consequent systeemgerichte en actief sturende van de werkwijze. Maar het meest aansprekende deel van de EPT was (en is) dat het de hulpverlener een eigen, persoonlijke plaats geeft in de hulp. Zijn persoonlijke reacties, ervaringen en ideeën vormen een integraal onderdeel van het hulpverleningsgesprek en het empathisch confronteren door middel van de ‘complete boodschap’ wordt als een wezenlijk bestanddeel gezien om effectief te zijn én zichzelf te kunnen blijven
6
Basismethodiek psychosociale hulpverlening
in intense en ingewikkelde interacties. Dat opende volgens Van der Laan e.a. (Van der Laan, 1995, 2007; Besling e.a., 1996) nieuwe mogelijkheden, juist in moeilijke gevallen. Hoewel de methode steeds de verbinding heeft gelegd tussen materiële en immateriële hulp werd zij toch gezien als een methode die het therapeutische element te veel benadrukt daar waar de doelgroepen van het maatschappelijk werk om meer praktische hulp zouden vragen. De EPT heeft inderdaad een uitgesproken therapeutische gerichtheid en wil die ook hebben. De doelgroep van het maatschappelijk werk vindt maar moeilijk zijn weg naar de psychotherapeutische hulp (en vice versa). Deze doelgroep het ‘psycho’-element in de psychosociale hulp ontzeggen betekent een onderschatting van de behoeften en mogelijkheden van deze groep en plaatst hen voor de moeilijkheid waar die hulp dán te vinden. De EPT ontstond in de jaren tachtig van de vorige eeuw, toen de vraag of hulpverlening en therapie effectief waren nog niet beantwoord was en men naar nieuwe, effectievere methoden zocht dan het heersende ‘social casework’ met zijn psychodynamische en rogeriaanse basis. Er ontstonden methoden waarvan de basis lag in (cognitieve) gedragstherapie en gezinstherapie en die de nadruk legden op welomschreven interventies en de directiviteit van de hulpverlener. Dat creëerde de indruk dat de invloed van de hulpverlener en interventies die actief aanstuurden op gedragsveranderingen het effect van de hulp bepaalden. Er was ook sprake van een methodestrijd en elke methode verstevigde haar positie door het specifieke en effectieve van de werkwijze te benadrukken. Dat gold ook voor de EPT. Hedendaags onderzoek zet echter grote vraagtekens bij zowel de bepalende rol van de hulpverlener en zijn interventies als bij het verschil dat de diverse methoden maken; de nadruk wordt gelegd op het gemeenschappelijke daarin. Methodiekontwikkeling anno 2008 Sinds 1992 is er veel veranderd, zowel in de maatschappij, het werkveld, als in de inzichten wat werkt in de hulpverlening. Dat heeft zijn weerslag op het methodisch handelen. In hoofdstuk 1 zal ik dat uitgebreider beschrijven, onder andere dat er methodische antwoorden gevonden moeten worden: – om het doel van het maatschappelijk werk, ‘empowerment’ handen en voeten te geven; – voor doelgroepen die nadrukkelijk om aandacht vragen zoals allochtonen en multiprobleemgezinnen;
Inleiding
– op nieuwe uitdagingen als vraaggericht, kortdurend en outreachend werken; – op het versterken van de positie van zowel de cliënt als de hulpverlener. Al deze punten zullen in dit boek aan de orde komen met de nadruk op praktisch methodisch handelen. Er dient zich echter een merkwaardige paradox aan. De huidige inzichten in wat werkt in de hulpverlening laten zien dat de methode en specifieke technieken voor het effect geen of heel weinig verschil maken. De common factors, de cliënt, zijn relatie met de hulpverlener en de persoon van de hulpverlener hebben, in die volgorde, veel meer invloed. Het medisch model (diagnose + behandelplan + interventies = effect) lijkt geen verklaring te kunnen geven voor wat werkt. Het ‘common factors’-model met zijn nadruk op aansluiten bij de cliënt, het belang van de werkrelatie en van een betrokken hulpverlener lijkt daarvoor meer mogelijkheden te hebben (De Vries, 2007). Dat plaatst de methodiekontwikkelaar voor een aantal dilemma’s; als methodieken geen verschil maken, waarom er dan eentje ontwikkelen? Elke methodiek beschrijft specifieke interventies als gewenst, maar waarom als ze geen verschil maken? Hoe kan ik in het beschrijven van een geordende reeks handelingsvoorschriften niet een nieuwe illusie creëren van een ‘betere’ methode? Deze vragen zijn redelijk nieuw en de antwoorden verre van eenvoudig. Ik heb dan ook niet de pretentie er iets definitiefs over te kunnen zeggen. De posities die ik in dit boek inneem op basis van mijn onderzoek naar ‘Wat werkt?’ en de actuele taken van het maatschappelijk werk zijn dus voorlopige standpunten. Het ontwikkelen van een methodiek is ‘werk in uitvoering.’ zozeer zelfs dat pas bij het daadwerkelijk uitvoeren duidelijk wordt wat ervan werkt en wat niet. Het zijn de hulpverlener en de cliënt die uit zullen maken of iets werkt of niet. De standpunten die als leidraad hebben gediend voor dit boek zijn de volgende. Ten eerste: het heeft geen zin de nadruk te leggen op monomethodisch werken. Maatschappelijk werkers weten dit allang, zoals de meeste hulpverleners en therapeuten eclectisch werken en blijven werken. In dit boek heb ik de verbinding willen leggen tussen Kortdurende oplossingsgerichte therapie (KOT) en EPT, maar ik laat alle ruimte voor andere interventies. De reden waarom ik voor deze twee methoden heb gekozen is dat zij ontwikkeld zijn binnen het maatschappelijk werk en maatschappelijk werkers aangeven er in de praktijk goed mee overweg te kunnen. De KOT blijkt bovendien goed te
7
8
Basismethodiek psychosociale hulpverlening
integreren in bestaande werkwijzen (De Vries, 2008). Het zijn bovendien atheoretische methoden: het gaat eerder om theoretische notities dan een uitgewerkt theoretisch gefundeerd verklaringsmodel voor het ontstaan en verhelpen van problemen. Hun pragmatisch uitgangspunt maakt het mogelijk op praktisch niveau verbindingen te leggen en er is bewust geen integratie nagestreefd, om niet de valse hoop te geven van een ‘betere’ methode. De integratie hoort thuis in het hulpverleningsgesprek zelf tussen cliënt en hulpverlener, hoort niet vooraf te worden gegeven door een methode. De lezer vindt in dit boek dan ook voorbeelden waarin alleen EPT- of alleen KOT-interventies plaatsvinden of een mix ervan. Alle drie kan namelijk effectief zijn. Ten tweede: het idee dat er een lineair, causaal verband zou bestaan tussen een interventie en beoogd effect moet vermeden worden. Het is namelijk niet de interventie maar de cliënt die hem moet hanteren die het effect ervan bepaalt. Dat betekent dat, willen we weten wat het effect van ons handelen is, we dat steeds na moeten vragen bij de cliënt. ‘Het bewijs van de effectiviteit van de hulp moet meer gebaseerd zijn op het meten van hoe op de hulpverlening gereageerd wordt dan op het geven van de “juiste” behandeling,’ zegt Lambert (2004) in zijn overzicht van de effectiviteit van hulpverlening en therapie. Hoe dat per sessie en per hulpverleningsgeval te doen, zal dan ook nadruk krijgen. Ten derde: een methode moet anno 2008 dé werkzame bestanddelen van alle hulpverlening en elke methode de common factors bekrachtigen en verstevigen met de nadruk op de cliënt. Deze blijkt de factor met de meeste invloed op het effect. Hij stelt zich meestal op als een actieve en zelfstandig oordelende gebruiker van de hulp. Immers, voor de cliënt is de hulpverlening te belangrijk om maar aan de hulpverlener over te laten. Dat is een tweede reden waarom ik gekozen heb voor KOT en EPT. De kracht van KOT is dat zij meer dan welke andere methode ook de cliënt in staat stelt om als volwaardig deelnemer aan het proces zijn eigen hulpverlening vorm te geven, de EPT omdat zij meer dan welke andere methode ook de common factor, hulpverlener, in staat stelt een zelfstandige en persoonlijk positie te behouden tijdens het proces en een betrokken en persoonlijke werkrelatie te creëren. Bovendien zijn ze beide expliciet gericht op het doel van het maatschappelijk werk: empowerment. De EPT door het aanbrengen van nieuwe ervaringen en gedrag, de KOT door het verstevigen en gebruiken van wat mensen al in huis hebben. Ten slotte: ik heb een bij uitstek praktisch boek willen schrijven, handvatten en concrete richtlijnen willen geven voor drie basisvaar-
Inleiding
digheden voor een effectief hulpverleningsgesprek. Dat zijn: zichzelf zijn als persoon en professional, een werkzame hulpverleningsrelatie kunnen opbouwen en onderhouden en de cliënt helpen zijn eigen kracht en oplossingen te vinden. Geen basismodel maar een basismethodiek dus. Het is geen kant-en-klare methode, er zitten theoretische en praktische tegenstrijdigheden in en nog onopgeloste vragen. Zoals ik er een groot vertrouwen in heb dat mijn cliënten datgene meenemen uit onze gesprekken wat hen verder helpt, zo heb ik er ook een groot vertrouwen in dat de lezer hetzelfde doet en uit dit boek gebruikt wat hem hier en nu in zijn professionele ontwikkeling verder zal helpen. Want effectief worden in de hulpverlening is eerder een proces van binnenuit, via begrip van en respect voor de ervaringen van cliënten en van zichzelf, dan van buitenaf via methoden. Dankwoord Uitgeverij SWP in Amsterdam en Pharos in Utrecht gaven toestemming om onderdelen uit mijn publicaties bij hen (respectievelijk De Vries, 1996, 2007 en De Vries, 2000b) te gebruiken in dit boek, Scott D. Miller gaf toestemming om ORS- en SRS-schalen over te nemen (zie hoofdstuk 13). Daarvoor dank ik hen. In 2007 stierven twee methodiekontwikkelaars die mij persoonlijk en de hier beschreven methoden wezenlijk beïnvloed hebben: Walter Kempler (*1923) legde de basis voor de ervaringsgerichte werkwijze. Ik volgde mijn opleiding bij hem en we bleven daarna vrienden. Om hem te eren heb ik boven elk hoofdstuk een motto van hem geplaatst. Ik heb niemand gekend die zo zichzelf bleef in therapie en met zijn persoonlijke reacties mensen zo verder hielp dan hij. Ik heb ook niemand gekend die zo’n oprecht en diep respect toonde voor elk individu en zo in zijn kracht geloofde dan Insoo Kim Berg (*1935). Zij was de kern van de ontwikkeling van de Kortdurende Oplossingsgericht Therapie (KOT). Ik ben blij dat ik mijn training in de KOT onder anderen van haar gehad heb en een aantal keren met haar heb gesproken. Zij bereikte heel veel met heel weinig, ook bij mij. Ik dank hen beiden. Ten slotte dank ik Jo Janssen voor het lezen van de eerste versie van dit boek en zijn commentaar daarop en José Bijker voor haar bijdrage aan het laatste hoofdstuk(14). Ook voor hun uiterst prettige manier van samenwerken in het Nascholingscentrum Maatschappelijk Werk dank ik hen. Sjef de Vries Batenburg, juni 2008
9
Inhoud
I5nleiding Geschiedenis 5 Methodiekontwikkeling anno 2008 6 Dankwoord 9 1 1.1
1.2
1.3 1.4 1.5
1.6 2 2.1 2.2 2.3
2.4 2.5
5 5 6 9
21 Psychosociale hulpverlening: de maatschappelijke context Maatschappelijke ontwikkelingen 21 Individualisering 22 Digitalisering 22 Globalisering 23 Interculturalisatie 23 Terugtredende overheid en optredende overheid 24 Marktwerking en verzakelijking 25 Effecten 28 Reacties van maatschappelijk werkers 33 De genegeerde cliënt 34 Het genegeerde vakmanschap 36 Wat werkt? 39 Twee metatheorieën 39 Wat zegt vijftig jaar onderzoek? 43 De common factors 45 Samenvatting; actuele vragen en taken 48
21 21 22 22 23 23 24 25 28 33 34 36 39 39 43 45 48
51 Problemen en hulpverlening Een korte schets 51 Enkele cijfers 53 Psychosociale problemen 56 Structuur en verbanden 57 Levensgebieden en problemen 60 Psychosociale problemen: enkele cijfers 63 Hoe effectief is de psychosociale hulp? 65
51 51 53 56 57 60 63 65
12
Basismethodiek psychosociale hulpverlening
3 3.1 3.2
3.3
4 4.1
4.2
5 5.1 5.2 5.3
5.4
5.5
Conclusie 67
67
68 cliënten De Enkele cijfers 68 De cliënten 69 Vrouwen 69 Alleenstaanden en eenoudergezinnen 70 Allochtonen 72 Lage sociaaleconomische status (LSES) 77 Aard van de problemen 80 Kijk op problemen 82 Probleemuitingen 86
68 68 69 70 72 77 80 82 86
90 en taak van de hulpverlening Doel Empowerment 90 Drie dimensies 91 Uitgangspunten 92 Krachten en hulpbronnen 93 De houding van de hulpverlener 95 Cliënten over empowerment 96 Medisch model en empowerment 97 Het relationele, systeemgerichte uitgangspunt 98 Zelf, de ander en samen 100 Verantwoordelijkheid van de hulpverlener 101 Hulp aan bestaande sociale verbanden 102
90 90 91 92 93 95 96 97 98 100 101 102
104 Stress, coping, sociale steun en symptomen Een model: het behoud van hulpbronnen 104 Verlies van hulpbronnen 106 Coping: herstel, vernieuwen of vervangen van 108 hulpbronnen Inschatting van de copingmogelijkheden 109 Persoonlijke kenmerken en copingstijl 109 Sociale steun: hulpbronnen van anderen 111 Effecten van sociale steun 112 Sociale steun: het proces van vragen en krijgen 112 Conclusies 114 Onze basisbehoeften 115
104 104 106 108 109 109 111 112 112 114 115
Inhoud
5.6
6 6.1
6.2
6.3 7 7.1
7.2 7.3 7.4 7.5 7.6
8 8.1 8.2 8.3
13
116 Autonomie: zorg voor zichzelf Verbondenheid: zorg voor anderen 116 Algemene kenmerken van de basisbehoeften 117 De basisbehoeften en onze relaties 118 Symptomen en relaties 120 Symptomen: ideeën die hulpverleners in de weg staan 121 Symptomen: ideeën die hulpverleners kunnen helpen 125
116 116 117 118 120 121 125
129hulpverlener, de cliënt en hun relatie De De hulpverlener 129 Zorgen voor jezelf in relatie met de ander 130 Wat is persoonlijk reageren? 131 Wat is persoonlijk leiding geven? 134 De cliënt 135 De hulpverlener wikt, de cliënt beschikt 135 ‘Theory of change’ van de cliënt 135 Wat zeggen cliënten dat helpt? 138 Waarom veranderen mensen? 139 De werkrelatie 141
129 129 130 131 134 135 135 135 138 139 141
145basisingrediënten De Het tegenstrijdige van methoden 145 Methoden zijn gevaarlijk, ook de onze 145 Methoden zijn noodzakelijk 146 Methoden zijn als een collega 147 E = MC2 147 Vijf fasen 149 Vijf basisactiviteiten 149 De basisstappen: een overzicht 151 Drie principes 152 Eén vuistregel 153 Psychosociale hulpverlening: een uitvoerig voorbeeld 154 Basisvisie 155 Basishouding 157
145 145 145 146 147 147 149 149 151 152 153 154 155 157
162 Aanmelding Verwijzingen 162 Het eerste gesprek: de aanmeldingsfunctie 164 Het betrekken van de context 167
162 162 164 167
14
Basismethodiek psychosociale hulpverlening
8.4
9 9.1
9.2 9.3
9.4
10 10.1 10.2
10.3
10.4
10.5 10.6
169 de context te betrekken? Hoe Een proces van onderzoeken en onderhandelen 171 Het betrekken van partners 172 Omgaan met cultuurverschillen 176 Overeenkomsten tussen hulpverleners en cliënten 179 Verschillen in uitgangspunten, visies en communicatie 181 Cultuursensitieve interactie 183
169 171 172 176 179 181 183
188 en probleembepaling Intake De intake 188 Zijn intakeprocedures nodig? 189 De persoonlijke intake van de hulpverlener 193 De persoonlijke intake van de cliënt 194 De opening 197 Probleembepaling 200 De aanmeldingsklacht 200 Probleembepaling: wat te doen? 201 Ventileren en verhelderen; vijf handvatten 203 Het verborgen verhaal van coping 210 Copingvragen 211 Erkenning en complimenten 214 9.5 Een checklist 216
188 188 189 193 194 197 200 200 201 203 210 211 214 216
217 Probleembespreking en doelformulering Probleembespreking en doelformulering: wat te doen? 217 Probleembespreking 219 Het ‘diagnose in actie’-model 219 Onderwerp, werkpunt 221 Het werkpunt vinden 226 Doelformulering 232 Goed geconstrueerde doelen 233 Behulpzame vragen 235 Een gesprek leiden 238 Een behulpzaam beeld 238 Een gesprek als een open, angstvrije ruimte 239 De houdingen van ‘weten’ en van ‘niet weten’ 240 Richtlijnen voor het leiden van een gesprek 242 Zie toe op een eerlijke en persoonlijke interactie 242 Blijf in het hier-en-nu van het gesprek 245 Houd het gesprek bij het onderwerp 245 Over zelfonthulling 245 Materiële problemen bespreken 249
217 217 219 219 221 226 232 233 235 238 238 239 240 242 242 245 245 245 249
Inhoud
11 11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
12 12.1 12.2
12.3 12.4 12.5
15
251 Algemene principes Financiële problemen 252
251 252
255 Probleemoplossing Over protocollen en technieken 255 Richtlijnen voor het gebruik van technieken en 257 protocollen Probleemoplossing 258 Positie van de hulpverlener 258 Probleemoplossing: wat te doen? 260 De centrale rol van uitzonderingen 263 Uitzonderingen ontdekken 267 Hoe verder? 268 Met de schaalvraag werken 269 Cliëntervaringen 274 Nog meer schaalvragen 274 De belangrijkste vraag: helpt het? 275 Effect 279 Legitimatie 280 Oplossingen en interpersoonlijke problemen 281 Praktisch vertrekpunt: leren omgaan met problemen 281 en symptomen Inzicht geven in de werking van symptomen; 282 psycho-educatie Als iets niet werkt, doe dan iets anders 282 Observatieopdrachten 283 Oplossingen: materiële problemen 285 Functies 286 Richtlijnen 287 Valkuilen 291 Een voorbeeld 294
255 255
299 Probleembehandeling Begeleiden of behandelen 299 Vervolggesprekken 301 En… wat is er anders sinds ons vorige gesprek? 301 Wat is er anders? Enkele andere reacties 308 Het behandelplan van de cliënt 311 Probleembehandeling: wat te doen? 311 Het werkpunt volgen 314 Confrontatie 317
299 299 301 301 308 311 311 314 317
257 258 258 260 263 267 268 269 274 274 275 279 280 281 281 282 282 283 285 286 287 291 294
16
Basismethodiek psychosociale hulpverlening
12.6
12.7 12.8
12.9
13 13.1
13.2
13.3
14 14.1
14.2 14.3
14.4
317 is confrontatie? Wat Wat is confrontatie niet? 318 Is confrontatie noodzakelijk? of ‘Wat is jouw goede 319 reden om…?’ Voorwaarden voor confrontatie 321 Indicaties en contra-indicaties 321 Richtlijnen voor confronteren 322 Enkele vormen van confrontatie 324 Katalyserende confrontaties 324 Deelnemende confrontaties 326 Een uitgebreid voorbeeld 331 Impasses 337 Signalen 337 Impasses: wat te doen? 339 De werkrelatie herstellen 339 Het doel van de hulpverlening terughalen 341 Afsluiten van de hulpverlening 342 Motieven voor afsluiten 342 Afsluiten: behulpzame vragen 343 Afsluiten: wat te doen? 344
317 318 319 321 321 322 324 324 326 331 337 337 339 339 341 342 342 343 344
346 Effectevaluatie van kortdurend werken en cliëntbespreking Hoe kort of lang? 346 Poging tot inventarisatie 347 Conclusies 352 Voortgangsevaluatie 353 Voorspellers 353 Evaluatie van het derde gesprek 354 Kortdurende cliëntbespreking 360 Het PSPT-model 361
346 346 347 352 353 353 354 360 361
367 Multiprobleemgevallen en outreachend werken Multiprobleemgezinnen 367 Multiprobleemindividuen 369 Hard living en settled living 370 Kenmerken van multiprobleemgezinnen 371 Wat werkt bij multiprobleemgezinnen? 374 Hoe effectief is de hulpverlening? 375 Wat werkt volgens de cliënten? 375 Houding en competenties van de hulpverlener 377
367 367 369 370 371 374 375 375 377
Inhoud
14.5 14.6
14.7
17
377 Afweermechanismen Competenties 379 Multiprobleemgezinnen: wat te doen? 393 Kernactiviteiten 393 Outreachend werken 406 Randvoorwaarden 410 De positie van de hulpverlener 413 Outreachend werken: wat te doen? 415 Signalen hanteren 415 Contact maken 419 Van onwillig naar vrijwillig 420 Nu verder 423
377 379 393 393 406 410 413 415 415 419 420 423
Literatuur 426
426
