STATUS PASIEN
Nama
:
Tanggal/ Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Suku/ Bangsa
:
Alamat Sekarang
:
Keluhan Umum
:
Anamnese
:
Universitas Sumatera Utara
RPO
:
RPT
:
PEMERIKSAAN TB BB TDD TDS
HASIL LABORATORIUM NO
PEMERIKSAAN
1
Total Cholesterol
2
Trigliserida
3
HDL
4
LDL
5
KGD Puasa
6
KGD 2 jam PP
HASIL
Universitas Sumatera Utara
SURAT PERSETUJUAN / IZIN TINDAKAN MEDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : ………………………………… Alamat lengkap
Lk/Pr *; Umur: ………Thn.
:
Selaku Pasien / Keluarga Terdekat Pasien (ayah / Ibu / Suami / istri / Kakak / Adik / Anak / Lainlain (sebutkan) : …………………………………………………………………. Menyatakan telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan peneliti, dr…………………………… tentang tujuan dan manfaat pemeriksaan ……………………………. Pada penelitian …………………………………………ini, dan untuk itu perlu tindakan medik dengan mengambil darah pasien sebanyak ……… ml yang dilakukan dalam …… kali pengambilan. Dengan ini memberikan persetujuan / izin dilakukan tindakan medik yang diperlukan menurut standard medik / profesi terhadap pasien: Nama lengkap : ………………………………………….. Umur
: …………………Thn., Jenis kelamin: Lk/Pr *
Alamat lengkap
:
Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sepenuhnya atas segala resiko tindakan medik menurut cara tersebut di atas pada saat ini, selama pasien dalam perawatan maupun sesudah perawatan. Dibuat di Medan, pada hari: ..………………, tanggal: ………………., pukul:…..….WIB. Pasien / Keluarga Terdekat Pasien, ……………………..
(-----------------------------------------------------------) Saksi saksi: I.
II.
(-------------------------------------------------) (---------------------------------------------) nama lengkap tanda tangan & nama lengkap
tanda tangan &
Dokter,
(-----------------------------------) (-----------------------------------) (-----------------------------) tanda tangan & nama lengkap
tanda tangan & nama lengkap
tanda tangan & nama lengkap
Universitas Sumatera Utara
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departmen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul KADAR ASAM URAT PADA PENDERITA DM TIPE 2 YANG MENGALAMI STROKE ISKEMIK, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, ……………….. 2011 Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung Jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas …………………)
(Nama Jelas ……….) Saksi (Nama Jelas ……….)
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/ Ibu Yth, Saya dr. Ismed Hidayat saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : “KADAR ASAM URAT PADA PENDERITA DM TIPE 2 YANG MENGALAMI STROKE ISKEMIK”. Penelitian ini mengenai kadar asam urat yang dapat meningkat pada penderita DM Tipe 2 yang mengalami stroke iskemik. Untuk membuktikan hubungan penyakit DM Type 2 yang mengalami stroke iskemik dengan peningkatan kadar asam urat dalam darah maka saya akan mengikutsertakan Bapak dan Ibu dalam penelitian ini dengan tujuan untuk mengetahui apakah Bapak dan Ibu yang menderita DM tipe 2 yang mengalami stroke iskemik akan terjadi peningkatan kadar asam uratnya. Untuk itu saya mencatat identitas Bapak/ Ibu, tanggal berobat, No Rekam Medik, Nama, Umur, Jenis Kelamin, Tekanan Darah,Berat Badan, Pekerjaan dan Alamat. Selanjutnya saya akan mengambil darah Bapak/ Ibu sebanyak 5 cc pada lengan kiri oleh seorang yang ahli dibidangnya sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengabilan darah akan sangat kecil. Dalam penelitian ini Bapak/ Ibu tidak dikenakan biaya apapun. Manfaat dari penelitian ini adalah dengan mengetahui kadar asam urat pada Bapak/ Ibu yang menderita DM tipe 2 yang mengalami stroke iskemik dapat mengetahui perjalanan dan kondisi penyakit yang sedang Bapak/ Ibu alami.
Universitas Sumatera Utara
Bapak/ Ibu Yth Pemeriksaan ini umum dilakukan sehingga tidak membahayakan Bapak/ Ibu. Namun apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan Bapak/ Ibu dapat menghubungi saya (HP : 081361097177) Departemen Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan setiap hari kerja. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/ biaya/ pengobatan/ membantu mengatasi masalah/ efek samping tersebut. Bapak/ Ibu Yth Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat suka rela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada Bapak/ Ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila Bapak/ Ibu tidak bersedia ikut dalam penelitian ini. Bila masih belum jelas maka Bapak/ Ibu dapat menanyakan langsung pada saya. Pada penelitian ini identias Bapak/ Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak/ Ibu. Kerahasiaan data Bapak Ibu sepenuhnya akan dijamin. Setelah Bapak/ Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Medan,...................... 2011 Peneliti
(dr. Ismed Hidayat)
Universitas Sumatera Utara
KONTROL NO
NAMA
JENIS KELAMIN
UMUR
CHOLE
TG
HDL
LDL
KGD N
KGD 2 JPP
A.URAT
1
DARWIS
PRIA
44
222
299
14
135
153
279
5,6
2
SUMANTRI
PRIA
40
190
140
51
96
195
280
4,2
3
HESTI PASARIBU
WANITA
45
134
264
15
49
204
244
6,4
4
MARJATTA ELISA
WANITA
60
253
156
41
162
101
168
5,1
5
ANIZAR PILIANG
WANITA
54
214
196
34
132
131
178
5,6
6
MIMI HANDASARI
WANITA
42
218
198
21
160
200
220
7,1
7
SUDRIYAH
WANITA
61
222
103
47
144
333
363
4,6
8
RUMONDANG TAMPUBOLON
WANITA
53
254
127
39
176
161
233
6,2
9
MANGANTAR SIRAIT
PRIA
66
192
132
25
133
174
411
4,9
10
RATNAWATY TARIGAN
WANITA
57
164
70
34
109
146
230
5,2
11
SRI MURNAH
WANITA
52
165
92
16
62
235
265
5,9
12
LENTINA SIPAYUNG
WANITA
56
259
245
39
176
194
319
5,8
13
BENGAS SIMATUPANG
PRIA
67
194
142
26
129
143
215
7,0
14
LASMA SARAGIH
WANITA
45
227
82
45
143
106
112
4,6
15
FAUZIAH ANIM
WANITA
46
207
108
32
136
260
312
3,0
16
MARTA SEMBIRING
WANITA
79
137
76
38
67
103
125
6,1
17
MOINA PASARIBU
WANITA
57
139
122
32
53
211
334
4,7
18
JANUAR MARPAUNG
PRIA
42
298
212
29
167
125
170
5,0
19
MUTI SINURAT
WANITA
53
213
80
30
167
111
144
6,2
20
FATIMAH
WANITA
64
186
123
23
97
203
360
6,8
21
LATIFAH HANUM
WANITA
62
248
180
27
136
109
252
6,9
22
JIHAR SIBARANI
PRIA
59
277
207
25
148
178
229
7,0
23
JUMIATY
WANITA
64
361
230
36
208
225
319
6,5
24
AHMAD SUNARDI
PRIA
59
233
251
25
123
165
325
6,8
25
KASANIAH
WANITA
53
266
166
30
142
231
307
5,2
26
SYARIF HUSEIN
PRIA
56
145
30
85
130
169
201
5,2
27
A.SULAIMAN
PRIA
58
123
170
32
63
107
173
7,6
28
BASIRUN ANGKAT
PRIA
65
171
327
29
95
125
292
7,2
29
NURAIMI
WANITA
41
121
170
18
55
330
432
5,2
30
DRA.FARIDA HANUM
WANITA
39
215
132
44
146
136
192
4,8
31
LEO JANSER SITUMORANG
PRIA
46
221
193
55
163
175
254
4,0
32
MAIMUNAH SIMANJUNTAK
WANITA
72
218
172
41
162
156
428
4,2
33
M.SOFYAN
PRIA
52
202
252
49
147
290
425
5,2
34
MUHAMMADIN
PRIA
42
106
103
23
62
406
475
3,7
35
AGUSTINUS
PRIA
56
212
331
56
138
246
324
6,9
KETERANGAN: CHOLE: Cholesterol, TG: Trigliserida, HDL: High Density Lipoprotein, LDL: Low Density Lipoprotein, KGD N: KGD Nuchter, KGD 2JPP: KGD 2 Jam Post Prandial, A.Urat: Asam Urat
Universitas Sumatera Utara
SAMPEL NO
NAMA
JENIS KELAMIN
UMUR
CHOLE
TG
HDL
LDL
KGD N
KGD 2 JPP
A.URAT
1
JUMINI
WANITA
43
163
87
40
105
297
306
8,1
2
AMRI BATUBARA
PRIA
40
141
310
10
126
135
235
6,3
3
MUHAMMADIN
PRIA
63
114
135
11,9
69,6
107
202
5,3
4
PONIRIN
PRIA
50
106
91
22
64
138
154
9,4
5
ROSMA
WANITA
56
210
209
29
132
101
123
5,9
6
MHD. HASAN
PRIA
53
177
240
35
94
89
168
8,8
7
WATIYEM
WANITA
45
134
264
15
49
331
403
6,8
8
LINCE HUTAGALUNG
WANITA
56
197
71
68
113
126
138
5,4
9
JAPAYAMAN TAMBA
PRIA
61
202
101
39
138
101
220
9,4
10
BERNAT SITORUS
PRIA
57
96
116
21
52
88
106
4,1
11
FIRMAN SITUMORANG
PRIA
74
126
77
25
71
141
187
7,1
12
LOTTER T
PRIA
52
198
145
12
133
119
211
9,7
13
RUKIAH
WANITA
52
198
235
26
114
149
257
5,5
14
KANDAR ARIGA
PRIA
46
157
110
30
104
113
125
5,4
15
MOH. TOHIR RITONGA
PRIA
62
192
130
27
139
106
132
7,1
16
KURSI KRISTINA
WANITA
62
204
96
40
130
129
143
9,1
17
JAD GINTING
PRIA
53
91
72
30
43
111
145
5,7
18
ZULKIFLI
PRIA
56
141
68
28
93
155
182
12,8
19
HAYUN
PRIA
52
191
122
31
131
304
370
11,2
20
NAZAR ZEBUA
PRIA
61
151
48
34
93
148
195
10,3
21
NGATERKEN GINTING
WANITA
66
136
121
26
91
204
348
9,6
22
M.YUSUF
PRIA
49
286
175
20
224
343
415
11,9
23
SARIUM
PRIA
75
205
145
52
124
277
343
9,7
24
DAMENTA SITEPU
WANITA
61
245
216
32
165
374
384
10,2
25
HAFNIZAR HASYIM
PRIA
57
196
172
28
158
196
172
8,7
26
HERMAN SITOMPUL
PRIA
63
258
142
36
188
365
521
6,8
27
NGATEMEN
PRIA
78
249
148
26
176
147
222
7,3
28
DERIADRY
PRIA
65
337
158
37
195
92
110
8,4
29
MARDIANA SITUMORANG
WANITA
34
110
123
38
46
110
135
6,2
30
MURTINAH
WANITA
65
157
154
45
81
164
235
7,2
31
YUSUF RAMLI
PRIA
63
180
98
26
131
104
215
6,8
32
JUMIAH
WANITA
51
196
110
31
139
128
156
7,4
33
PERSATUAN TARIGAN
PRIA
53
193
117
47
122
307
366
10,4
34
RAMLI
PRIA
63
174
72
50
103
179
187
6,8
35
HAPSAH NURJONO
WANITA
63
143
62
47
83
138
160
7,2
KETERANGAN: CHOLE: Cholesterol, TG: Trigliserida, HDL: High Density Lipoprotein, LDL: Low Density Lipoprotein, KGD N: KGD Nuchter, KGD 2JPP: KGD 2 Jam Post Prandial, A.Urat: Asam Urat
Universitas Sumatera Utara
DATA PRIBADI PENULIS Nama
:
Dr.Ismed Hidayat
NIP
:
400050283
Alamat
:
Jl. Rahmad Syah 433 A MEDAN
Telp / HP
:
0813610971777
Pangkat dan Golongan
:
Penata Muda , Gol III/C
Asal
:
Dinas Kesehatan Kabupaten Deli serdang
Mulai Pendidikan
:
02 januari 2008
Institusi Pendidikan
:
Departemen Patologi Klinik FK-USU Medan
Bidang Pendidikan
:
Ilmu Patologi Klinik
Nama istri
: dr. Sri Endah Prihartini
Nama anak
: Nurul Hidayah Syifa Annisa
Universitas Sumatera Utara
II. JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI
No
Judul
PENDIDIKAN
Dipresentasikan Tanggal
Tempat
1. Incidence of Microalbuminuria In Tobacco Chewers
RSUP.HAM
2. Role of Enteric Fever in Ileal Perforation an Overstated Problem in Tropics?
RSUP.HAM
3. Reduced Interference by Phenothiazines in Amphetamine drug of Abuse Immunoassays
RSUP.HAM
4. Mycobacteri Culture of Fine Needle Aspirate – A Useful Tool In Diagnosing Tuberculosis Lymphadenitis
RSUP.HAM
5.
RSUP.HAM
6.
RSUP HAM
Universitas Sumatera Utara
III.TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
No
Judul
1.
Tes Pemeriksaan Pada Fungsi Faal Hati dan Kelainannya
2.
Cobas 6000
3.
Ion Selektif Elektroda
4.
Pemantapan Kualitas Di Bidang Kimia Klinik
5.
Pengelolaan Laboratorium
6.
Statistik Laboratorium
7.
Serum Protein Elektroforese
8.
Analisa Gas Darah
9.
Gagal Ginjal Kronik Yang Disebabkan Oleh Hypertensi
10.
Hemolytic Disease Of The New Born (ABO System)
11.
Uretritis Non Gonococcal
12.
Kadar Asam Urat Pada Penderita Stroke Dengan DM Type II
13.
Respon Imun Pada Dengue Haemorrhagic Fever.
14.
Streptococcus Pneumoniae Yang Menyebabkan Pneumonia
Universitas Sumatera Utara
IV.EVENT ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI SELAMA PENDIDIKAN
No
Tanggal Pelaksanan
Tempat dan Kota
Kepesertaan
6th Pre National Congress & 8th National Scientific Meeting Of The Indonesian Association Of Clinical Pathologists
29-01November 2009
Balikpapan
Participant
The Relation Between The Uric Acid Level And Insidence Of Stroke In Type II Diabetic Patience
29-01November 2009
Balikpapan
Penyaji
3.
Advances In Breast Cancer
21 Februari 2009
FK USU, Medan
Participant
4.
Simposium Penanganan Thalassemia Secara Menyeluruh
24 Mei 2008
FK USU, Medan
Participant
5.
Pertemuan Nasional V
Hotel Danau Toba International Medan
Participant
Hotel Danau Toba International Medan
Participant
1.
2.
Nama Event Ilmiah
Jaringan Bioetika Dan Humaniora Kesehatan Indonesia (JBHKI) 6.
Workshop Nasional III Pendidikan Bioetika dan Medikolegal
15-16 Desember 2009
16-17 Desember 2009
Universitas Sumatera Utara
