BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

Nomor Lampiran Perihal

: 656/P.01/06/2014 : 3 (tiga) berkas : Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas S2 Dalam Negeri & Linkage di UNPAD Tahun 2014

23 Juni 2014

Kepada Yth.: 1. Kepala Biro Kepegawaian/SDM Kementerian/Lembaga; 2. Kepala BKD/Biro Kepegawaian/SDM Provinsi/Kabupaten/Kota (daftar terlampir) Sehubungan dengan surat Kepala Pusbindiklatren Bappenas Nomor: 515/P.01/05/2014 tanggal 26 Mei 2014 Perihal: Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren S2 Dalam Negeri Tahun 2014, dan Tes Wawancara di UNPAD pada tanggal 30 Mei 2014, serta hasil pengumuman tes masuk ke Universitas Padjadjaran tanggal 12 Juni 2014, dengan ini kami sampaikan bahwa staf Bapak/Ibu/ Saudara (terlampir) telah terseleksi dan lulus memenuhi syarat dalam mengikuti program S2 Dalam Negeri dan Linkage di UNPAD dan dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi, kami mohon agar mereka yang namanya tercantum dalam lampiran segera untuk: 1. 2.

3.

4. 5. 6.

Menghubungi/menunggu dihubungi Program Studi; Menyiapkan 6 (enam) surat sesuai format terlampir dan foto copy Buku Bank selain buku bank yang digunakan untuk gaji, serta NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) sebanyak 2 (dua) rangkap disampaikan langsung atau dikirim melalui pos ditujukan kepada Kepala Pusbindiklatren Bappenas dengan alamat: Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 INDONESIA Telepon: (62 21) 319 28280; 319 28285; 31928279 Faksimili: (62 21) 310 3705 atau 319 28281   Email: [email protected]  Situs web: www.pusbindiklatren.bappenas.go.id paling lambat tanggal 27 Juni 2014. Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren dan/atau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai: a) Status Kepegawaian: IPK, masa kerja, pangkat/golongan ruang, tahun lulus; b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang menjalani, misalnya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2 atau sedang mengikuti program S2 di tempat lain; Tidak diperbolehkan mengambil cuti akademis dengan alasan apapun; Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing – masing Program Studi; Memberikan konfirmasi keberatan kepada Pusbindiklatren apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah – rendahnya oleh Eselon II, paling lambat tanggal 13 Juni 2014.

Mekanisme pembiayaan program ini adalah cost sharing, Pusbindiklatren menanggung tution fee, tunjangan biaya hidup dan biaya tesis sesuai dengan Standar Harga Satuan Umum. Biaya yang menjadi tanggungan instansi asal peserta adalah: a) tiket PP dari tempat asal peserta ke tempat program studi; b) tunjangan penempatan awal minimal setara dengan 5 (lima) hari perdiem; c) uang saku peserta. Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281  Email: [email protected]  Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id

Dalam proses pelaksanaan penempatan beasiswa Pusbindiklatren Bappenas diprioritaskan bagi peserta yang berasal dari Indonesia Timur yaitu: Provinsi Papua, Provinsi Papua Barat, Provinsi Maluku, Provinsi Maluku Utara, Provinsi Sulawesi Utara, Provinsi Gorontalo, Provinsi Sulawesi Barat, Provinsi Sulawesi Tengah, Provinsi Sulawesi Tenggara, Provinsi Nusa Tenggara Timur dan Provinsi Nusa Tenggara Barat. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang namanya tercantum dalam lampiran, serta membantu proses pengurusan administrasi bagi yang bersangkutan. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubung: Bidang Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan I (Diklat Gelar), telepon: (021) 319 28280/85/79 fax. (021) 310 3705 atau 319 28280 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sekjen Kementerian/Lembaga (terlampir); Sekda Provinsi/Kabupaten/Kota (terlampir); Ketua Program Studi; Kepala Unit Kerja; Sesmen PPN/Settama Bappenas; PPK DM IV Sesmen PPN/Settama Bappenas.

Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281  Email: [email protected]Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id

Lampiran 1 Surat Nomor Tanggal

: 656/P.01/06/2014 : 23 Juni 2014

Kepada Yth. A. Kepala Biro Kepegawaian (SDM)/Pusdiklat Kementerian/Lembaga: 1. 2. 3. 4. 5.

Kementerian ESDM (Energi Sumber Daya Mineral); Kementerian Kehutanan; Kementerian Perindustrian; Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi; BPS (Badan Pusat Statistik);

B. Kepala Badan/Biro Kepegawaian (SDM)/Bappeda/Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota : 1.

Pemkab Bangka Barat

Provinsi Bangka Belitung

2.

Pemkot Tangerang Selatan

Provinsi Banten

3.

Pemprov DI Yogyakarta

Provinsi DI Yogyakarta

4.

Pemprov Jambi

Provinsi Jambi

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Pemkab Bandung Pemkab Bandung Barat Pemkab Garut Pemkab Sukabumi Pemkot Bandung Pemkot Cimahi Pemkot Sukabumi

Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Barat Provinsi Jawa Barat

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Pemprov Jawa Tengah Pemkab Banjarnegara Pemkab Banyumas Pemkab Brebes Pemkot Salatiga Pemkab Gresik Pemkab Kediri Pemkab Pasuruan Pemkab Sumenep Pemkot Madiun Pemkab Barito Selatan

Provinsi Jawa Tengah Provinsi Jawa Tengah Provinsi Jawa Tengah Provinsi Jawa Tengah Provinsi Jawa Tengah Provinsi Jawa Timur Provinsi Jawa Timur Provinsi Jawa Timur Provinsi Jawa Timur Provinsi Jawa Timur Provinsi Kalimantan Tengah

23.

Pemkab Tabalong

Provinsi Kalimantan Selatan

24.

Pemkab Kampar

Provinsi Kepulauan Riau

25. 26.

Pemprov Lampung Pemkab Lampung Barat

Provinsi Lampung Provinsi Lampung


27.

Pemkab Lampung Selatan

Provinsi Lampung

28.

Pemprov Nusa Tenggara Barat

Provinsi Nusa Tenggara Barat

29.

Pemkot Palopo

Provinsi Sulawesi Selatan

30. 31. 32. 33.

Pemkab Pesisir Selatan Pemkot Bukittinggi Pemkot Sawah Lunto Pemkot Solok

Provinsi Sumatera Barat Provinsi Sumatera Barat Provinsi Sumatera Barat Provinsi Sumatera Barat

34. 35.

Pemprov Sumatera Selatan Pemkab Lahat

Provinsi Sumatera Selatan Provinsi Sumatera Selatan

36. 37. 38.

Pemkab Hubang Hasudutan Pemkab Pakpak Barat Pemkot Medan

Provinsi Sumatera Utara Provinsi Sumatera Utara Provinsi Sumatera Utara


Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MET UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014

NO.

NAMA

NIP

INSTANSI

KAB/KOTA

PROVINSI

1

ADI ACHMAD TAUFIK

198005122010011012

PEMKOT CIMAHI

CIMAHI

JABAR

2

ANGGI PRAMADHYA MUKTI W.

198510152009111002

KEMENPERIN

BANDUNG

JABAR

3

APRIJAL KURNIAWAN

198404112009111001

KEMENPERIN

JAKSEL

DKI

4

ATI SANTI SULASTRI

198606262010012004

PEMKOT CIMAHI

CIMAHI

JABAR

5

BAMBANG

197510022010011010

PEMPROV JAMBI

JAMBI

JAMBI

6

DIKI ARIF RACHMAN SADIKIN

19780619201101008

PEMKAB GARUT

JABAR

7

EVIANI VANITA

197811102011012001

PEMKAB BANDUNG

JABAR

8

FAHMY RAHARDIAN

198609162010011008

PEMKOT TANGSEL

9

IMAN SUSANTO

198110072006041007

PEMKAB SUKABUMI

JABAR

10

KURNIADIN

197705072011011001

PEMKAB BANDUNG

JABAR

11

LILIK SUSANTI

197908162011012006

PEMPROV DIY

YOGYAKARTA

DIY

12

MAULDIA NOPRITA

198411262011012005

PEMPROV LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

LAMPUNG

13

MISAEL H. SIMAMORA

198209282006041004

PEMKAB HUMBANG HASUNDUTAN

14

MOCHAMAD RYNALDI

198406272009111001

KEMENPERIN

15

ONDRI

198504112005011001

PEMKOT BUKITTINGGI

TANGSEL

BANTEN

SUMUT JAKSEL

DKI SUMBAR 1

Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280; 391 28285; 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705 atau 391 28281  Email: [email protected]  Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id

Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MET UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014

NO.

NAMA

NIP

INSTANSI

16

RAHMAWATY

197806162009022005

BPS

17

RIA YUNITA EMKAEN

198206022009022008

BPS

18

RIANTI YUSTI MADINA

198607142009112001

KEMENPERIN

19

SHISTA VIRGO WINATHA

198508242006041002

BPS

20

TITA MARTIANA

197903142009022002

PEMKOT CIMAHI

KAB/KOTA BANDUNG

PROVINSI JABAR JABAR

JAKSEL

DKI LAMPUNG

CIMAHI

JABAR

2


Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MET UNPAD JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014

NO.

NAMA

NIP

INSTANSI

KAB/KOTA

PROVINSI

1

ADAMI FAJRI

198605032010011017

PEMKOT SOLOK

SOLOK

SUMBAR

2

DARU ANGGORO AJI

198602182009031006

PEMKAB BANJARNEGARA

BANJARNEGARA

JATENG

3

IRWAN MUHAMMAD

198009062009021001

PEMKAB KAMPAR

BANGKINANG

RIAU

4

ISHNA RIZQI AMALIA

198601012010012035

PEMKOT BUKITTINGGI

BUKITTINGGI

SUMBAR

5

LAILATUL MARZUQOH

198007082005011014

PEMKAB GRESIK

GRESIK

JATIM

6

M. NATSIR ARI

198005242009021002

PEMKOT PALOPO

PALOPO

SULSEL

7

MEGAWATI

198705212011012005

PEMPROV SUMSEL

PALEMBANG

SUMSEL

8

MUHLIS RAJAPRIANA

198304182006041004

BPS

JAKPUS

DKI

9

RAHADI SRI RAHMANTO

198204192009111001

KEMENPERIN

JAKSEL

DKI

10

RONI JATMIKO

198004032009011012

PEMKAB KEDIRI

KEDIRI

JATIM

11

TATARUDIN

198301112006041004

BPS

RAHA

SULTENG

12

GADIS OCTAVIA ARDIANI

198609122010012000

PEMKOT SALATIGA

SALATIGA

JATENG

13

SYOFIATIN SYAMSIYAH

198601012010012056

PEMKOT MADIUN

MADIUN

JATIM

3


Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MIL BPP SDA UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014

NO.

NAMA

NIP

INSTANSI

KAB/KOTA

PROVINSI

1

ALIN FITRIYANI

197609302005012006

PEMKAB GARUT

GARUT

JABAR

2

ANITA HANDAYANI

197810262010012004

PEMKOT TANGERANG SELATAN

TANGSEL

BANTEN

3

ANWAR SYARIF

198408222011011006

PEMKOT MEDAN

MEDAN

SUMUT

4

ARI PUJIWINARKO

198006102009031009

PEMKAB BANJARNEGARA

BANJARNEGARA

JATENG

5

ARIFMAN

198010182010011014

PEMKOT SAWAHLUNTO

SAWAHLUNTO

SUMBAR

6

ARYANI NURCAHYA PRAHARASARI

197803242003122003

KEMENHUT

BONTANG

KALTIM

7

DARMAWAN

198107272010011022

PEMKAB BANGKA BARAT

8

DEDE ABDUL HY

198210232010011006

PEMKAB GARUT

GARUT

JABAR

9

DISMA PRASAJA

198302202010121002

KEMENPERIN

MAKASSAR

SULSEL

10

EDI YULIANTO

197507112010011009

PEMKAB SUMENEP

SUMENEP

JATIM

11

IID MOH ABDUL WAHID

197907012009041003

PEMKAB TABALONG

12

ILMIAWAN SURYA BAYUAJI

198004012006041009

PEMKAB BREBES

BREBES

JATENG

13

INDRA NUGRAHA

198312122006041006

PEMKOT CIMAHI

CIMAHI

JABAR

14

KHAIRUDDIN

197905292010011007

PEMPROV NTB

MATARAM

NTB

15

M. ALI HUSIN

198411072009031001

PEMKAB LAHAT

LAHAT

SUMSEL

BABEL

KALSEL

4


Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MIL BPP SDA UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014

NO.

NAMA

NIP

INSTANSI

KAB/KOTA JAKARTA

PROVINSI

16

MAULANA YUSUF

198010072006041005

KEMENHUT

DKI

17

MIFTAHUL HAYATI

198402292009022002

PEMKAB LAMPUNG BARAT

18

NIA KANIA

197809272010012008

PEMKOT SUKABUMI

SUKABUMI

JABAR

19

NOFENDRI

198011072008011002

PEMKAB PESISIR SELATAN

PAINAN

SUMBAR

20

NUNGKY DWI HAPSARI

198510282009012001

KEMEN ESDM

BANDUNG

JABAR

21

NURHARYANTI

198510142009122005

KEMENHUT

22

NURULHAYATI

197506262010012005

PEMKOT TANGSEL

TANGSEL

BANTEN

23

YUDHA ADI PRADANA

198601022009121004

KEMENNAKERTRANS

JAKTIM

DKI

LAMPUNG

JABAR

5


Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MIKM FK UNPAD PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014

NO.

NAMA

NIP

INSTANSI

KAB/KOTA

PROVINSI

1

ACHMAD CHAIRUL HAMDI

198409192009031004

PEMKAB BANYUMAS

BANYUMAS

JATENG

2

ANHAR ARIF SETIADI

197606262009031004

PEMKAB BANJARNEGARA

BANJARNEGARA

JATENG

3

GIONTALINA BR SITORUS

198506022010012024

PEMKAB PAKPAK BHARAT

4

IQNATYA DEWI INDRAYANI

198701232010012002

PEMKAB BARITO SELATAN

BARSEL

KALTENG

5

KRISTYAWAN SUTRIYANTO

198105072009011013

PEMKAB BANDUNG BARAT

BANDUNG BARAT

JABAR

6

RENI SURYANDINI

197505132005012008

PEMKOT BANDUNG

7

THERESIA MEIDA TAMBA

198605122009032009

PEMKAB PAKPAK BHARAT

8

VICTOR HENDRATMOKO

198508252009021004

PEMKAB PASURUAN

SUMUT

JABAR PAKPAK BHARAT

SUMUT JATIM

6


Lampiran 2 Surat Nomor : 656/P.01/06/2014 Tanggal : 23 Junii 2014 DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIKM FK UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2014

NO.

NAMA

NIP

INSTANSI

KAB/KOTA

PROVINSI

1

DINDA NUR LESTARI

197909212009012001

PEMKOT TANGERANG

TANGERANG

BANTEN

2

MAYANG SARI

198503082009022009

BPS

JAKPUS

DKI

3

NUR RAHMI SA'ADAH

198803242011012006

PEMPROV JATENG

SEMARANG

JATENG

4

NURMA SURI

198603102009022002

PEMKAB LAMPUNG SELATAN

LAMPUNG

7


LAMPIRAN 2 Lampiran 3 Surat Nomor Tanggal

:656/P.01/06/2014 : 23 Juni 2014

JADWAL PENEMPATAN S2 DALAM NEGERI TAHUN 2014 NO.

KETENTUAN

PELAKSANAAN

1

Serah terima peserta S2 Dalam Negeri (H)

21 & 23 Mei 2014

2

Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7)

30 Mei 2014

3

Batas akhir pengunduran diri peserta (H + 14)

6 Juni 2014

4

Pemberitahuan/konfirmasi dari Prodi (H + 21)

13 Juni 2014

5

Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)

20 Juni 2014

6

Kelengkapan persyaratan 6 dokumen/formulir + kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (H + 35)

27 Juni 2014

7

Kelengkapan dokumen NOTA PERSETUJUAN dan Surat Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

4 Juli 2014

JADWAL PENEMPATAN S2 LINKAGE JEPANG TAHUN 2014 NO.

KETENTUAN

PELAKSANAAN

1

Serah terima peserta S2 Linkage (H)

21 Maret 2014

2

Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7)

2 April 2014

3

EAP untuk S2 Linkage (H + 14)

11 April 2014

4

Batas akhir pengunduran diri peserta (H + 21)

22 April 2014

5

Pemberitahuan/konfirmasi dari Prodi (H + 28)

1 Mei 2014

6

Konfirmasi daftar peserta final (H + 35)

5 Mei 2014

7

Kelengkapan persyaratan 6 dokumen/formulir + kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (H + 42)

12 Mei 2014

7

Kelengkapan dokumen NOTA PERSETUJUAN dan Surat Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 49)

21 Mei 2014

PETUGAS PEMANTAU PROGRAM S2 LINKAGE JEPANG TAHUN 2014 NO.

PROGRAM STUDI

UNIVERSITAS

PETUGAS PEMANTAU

1

PPIE

Universitas Indonesia

Dra. Zamilah Chairani., M.Si

2

MPWK

Institut Teknologi Bandung

Drs. Hari Nasiri Mochtar., M.Com

3

MPKD

Universitas Gadjah Mada

Meily Djohar., SH., MBA

4

MEP


Dra. Zamilah Chairani., M.Si

5

MIAP FIA

Universitas Brawijaya

Wiwit Kuswidiatai., SS., MA 8

Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280, 391 28285, 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705  391 28281  Email: [email protected]Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id

LAMPIRAN 2 PETUGAS PEMANTAU PROGRAM S2 LINKAGE JEPANG TAHUN 2014 PROGRAM STUDI

NO.

UNIVERSITAS

PETUGAS PEMANTAU

6

MET

Universitas Padjadjaran

Rita Miranda., S.Sos., MPA.

7

MIKM FK

Universitas Padjadjaran

Shri Mulyanto., S.Sos., MT., M.Sc

PETUGAS PEMANTAU PROGRAM S2 DALAM NEGERI TAHUN 2014 NO.

PROGRAM STUDI

UNIVERSITAS

PETUGAS PEMANTAU

1

MIESP

Universitas Syiah Kuala

Wignyo Adiyoso., S.Sos., MA., Ph.D.

2

MPP

Universitas Andalas

Ch. Nunik Ispriyanti., SAP

3

MAP

Universitas Sriwijaya

Wahyu Ris INDARKO., S.Sos., MA., MPA

4

MPKP


Wahyu Ris INDARKO., S.Sos., MA., MPA

5

PPIE


Edy Susanto., S.Sos., M.Si

6

MSIPW

Institut Pertanian Bogor

Eko Slamet Suratman., SH., M.Si

7

MPWK


Dwi Harini Septaning Tyas., SE

8

MSP


Maslaka Murni., S.Pd., MAP

9

MET

UnivertasPadjadjaran

Mulyani Rachmiyati., S.Sos

10

MIL BPP SDA


Sugiyanti., S.Sos., MAP

11

MTPWK

Universitas Diponegoro

Niken Wardani., SE

12

MIL

Universitas Diponegoro

Karyoto., S.Sos

13

MPKD


Wahyu Pribadi., S.Pt., MT., MA.

14

MEP


Agustin Setyaningsih., S.Sos

15

MAP


Feita Puspita Murti., SE

16

MIAP FIA

Universitas Brawijaya

Edy Susanto., S.Sos., M.Si

17

PPW KMP

Universitas Hasanuddin

Yuliarni., S.Sos

18

MIKM FK


Wiky Witarni., S.Sos., MA

9

Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280, 391 28285, 391 28279 Faksimili : (62 21) 310 3705, 391 28281  Email: [email protected]Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id

LAMPIRAN 3

KOP SURAT KANTOR YBS

CONTOH SURAT

SURAT PERJANJIAN Bagi PNS Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: 656/P.01/06/2014 tanggal 23 Juni 2014, perihal: Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas S2 Dalam Negeri & Linkage di UNPAD Tahun 2014, bahwa saya telah diterima di ................ dan direncanakan mulai kuliah pada bulan ……………., 2014. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan/Pekerjaan Lembaga Alamat

: : : : :

Menerangkan dengan sungguh – sungguh atas kehendak sendiri dan semata – mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat – syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban – kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961. Saya berjanji pula: 1. Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren; 2. Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat; 3. Akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya; 4. Akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil perpanjangan waktu;

tanpa

5. Akan menerima sanksi apa pun dari Pusbindiklatren jika: a) Dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi; 6. Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang – kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun); 7. Akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika: a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi; 8. Jika saya melanggar ketentuan – ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Nama Kota, Mengetahui, Pimpinan Instansi

CAP BASAH ( ....................................................................... ) NIP

, 2014

Yang berjanji, MATERAI Rp6.000,(Enam Ribu Rupiah) ........................................................................

( NIP

)

10

LAMPIRAN 3


CONTOH SURAT

SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Instansi

: (Nama Pimpinan) : : (Jabatan Pimpinan) :

Dengan ini menyetujui: Nama NIP Jabatan Instansi

: (Nama Peserta) : : (Jabatan Pesrta) :

untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi

: : S2 (Master) : : 18 Agustus 2014 s.d. 15 Oktober 2015 : 15 (lima belas) bulan

Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. (nama kota), .........................2014 Pimpinan Instansi

Peserta

CAP (Tuliskan Jabatannya) BASAH Ttd + stempel ( ......................................................... ) NIP

( ............................................................... ) NIP

11

LAMPIRAN 3


CONTOH SURAT

SURAT TUGAS Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: 656/P.01/06/2014, tanggal 23 Juni 2014, perihal Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas S2 Dalam Negeri & Linkage di UNPAD Tahun 2014, dengan ini kami perintahkan kepada: Nama NIP Panggkat/Golongan Jabatan Unit Kerja

: (Nama Peserta) : : (Jabatan Peserta) : :

untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi


Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. (nama kota), .........................2014 Kepala Badan Kepegawaian Daerah*

CAP BASAH ( ............................................................... ) NIP Tembusan: 1. 2. 3. 4. *

Gubernur/Bupati/Walikota Kepala Unit Kerja Ybs. Kepala Pusbindiklatren, Kementerian PPN/Bappenas PPK DM IV Sesmen PPN/Sestama Bappenas Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Kepala Biro Kepegawaian Kementerian/Lembaga

12

LAMPIRAN 3


CONTOH SURAT

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI (Sesuai dengan Program Studi Masing- masing)

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Panggkat/Golongan Jabatan Unit Kerja Instansi

: : : : : :

(Nama Peserta)

(Jabatan Peserta) (Unit Kerja Peserta) (Instansi Peserta)

menyatakan bersedia mengikuti program studi pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi


Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. . (nama kota), .........................2014 Mengetahui/menyetujui,

Peserta

CAP BASAH

(Atasan Langsung Minimal Eselon II Tuliskan Jabatannya) Ttd + stempel

( ............................................................... ) NIP

( ......................................................... ) NIP

13 2

SURAT KESEDIAAN COST – SHARING

LAMPIRAN 3


CONTOH ..........., ............. SURAT (tempat/tgl/bln/th)

Nomor : .................... Lampiran : ....... (berkas) Hal : Kesedian Pembiayaan Diklat an.: 1. Sdr/Sdri. X 2. Sdr/Sdri. Y 3. Sdr/Sdri. Z Kepada Yth.: Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPN/Bappenas

Sehubungan dengan surat Kepala Pusbindiklatren No. 656/P.01/06/2014 tanggal 23 Juni 2014 Hal: Pemanggilan Calon Peserta Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas S2 Dalam Negeri & Linkage di UNPAD Tahun 2014, dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr/Sdri. X, Y, Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut:

NO 1 2 3

NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY

ITEM VOLUNTARY (dalam Rp.)

JUMLAH (dalam Rp.)

X Y Z

Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sekretaris Daerah,

CAP BASAH ( ............................................................... ) NIP Tembusan Yth.: 1. Gubernur/Bupati/Walikota; 2. Penyelenggara Diklat (Program Studi); 3. Sesmen PPN/Sestama Bappenas; 4. Peserta diklat yang bersangkutan. Catatan: Mandatory Voluntary

: adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa: a) Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage); b) Uang saku. : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal. 14

LAMPIRAN 3

FORMULIR RENCANA PENEMPATAN KEMBALI CONTOH KARYASISA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

SURAT

1.

Nama

2.

NIP

3.

Jenis Kelamin L P

4.

Alamat Rumah Nama jalan Kota/Kab Provinsi Telp Fax HP Email address

5.

Alamat Selama Studi Jalan Kota/Kab Telp. Fax HP Email address

6.

Instansi Asal Nama Unit kerja Jabatan Alamat Kota/Kab Telp. Fax Email address

7.

Tempat studi tahun I Program studi Universitas Tahun masuk Waktu studi

8.

Rencana Tempat Kerja Setelah Selesai Studi (dikonsultasikan dengan atasan)

Persetujuan Atasan (minimal Eselon II)

Karyasiswa

Catatan: Mohon dikirikan kembali/kepada: Pusbindiklatren Kementerian PPN/Bappenas Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320 Telepon: (62 21) 319 28280, 391 28285, 391 28279  Faksimili : (62 21) 310 3705  391 28281  Email: [email protected] Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id

15

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

Recommend Documents