REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL Nomor Lampiran Perihal
Yth.
: 4802/P.01/07/2012 : 1 berkas : Pemanggilan Peserta Beasiswa Pusbindiklatren Untuk Program S2 Dalam Negeri Universitas Hasanuddin
10 Juli 2012
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota 2. Kepala Biro Kepegawaian Kementerian/Lembaga 3. Pusdiklat Kementerian/Lembaga
Sehubungan telah selesainya seleksi beasiswa yang dilaksanakan oleh Pusbindiklatren Bappenas, dengan ini disampaikan bahwa staf Saudara (terlampir) telah lulus dan memenuhi syarat dalam mengikuti program beasiswa S2 Dalam Negeri. Sehubungan dengan hal tersebut, maka yang bersangkutan diharapkan segera untuk:
1. Menghubungi/menunggu dihubungi Program Studi; 2. Menyiapkan 6 (enam) surat sesuai format terlampir dan foto copy Buku Bank serta NPWP sebanyak 2 rangkap (menunjukkan dokumen asli waktu penyampaian) lewat Pos atau bisa disampaikan langsung kepada: Pusbindiklatren Bappenas, Jl Sunda Kelapa No 9, Jakarta Pusat 10310, paling lambat tanggal 30 Juli 2012.
3. Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren dan/atau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai: a) Status Kepegawaian: IPK, masa kerja, pangkat/golongan ruang, tahun lulu; b) status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang dijalani, misalnya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2 atau sedang mengikuti program S2 di tempat lain.
4. Tidak diperbolehkan mengambil cuti akademis dengan alasan apapun. 5. Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan oleh masing – masing program studi. 6. Memberikan konfirmasi keberatan kepada Pusbindiklatren apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah – rendahnya oleh Eselon II, paling lambat tanggal 20 Juli 2012. Mekanisme pembiayaan program ini adalah cost sharing, Pusbindiklatren menanggung tuition fee, tunjangan biaya hidup, dan biaya thesis yang sesuai Standar Harga Satuan Umum. Biaya yang menjadi tanggungan instansi asal peserta adalah: a) tiket PP dari tempat asal peserta ke tempat program studi S2; 2) tunjangan penempatan awal minimal setara dengan 5 hari perdiem; dan 3) uang saku peserta. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang namanya tercantum dalam lampiran, serta membantu pengurusan administrasi bagi yang bersangkutan. Untuk informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Bidang Penyelenggaraan Diklat, Pusbindiklatren, telepon: (021) 31931447 fax: (021) 3103705. Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih. Kepala pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas
Ir. Yahya Rachmana Hidayat, Msc, Ph.D NIP. 196203231989031003
Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sekretaris Kementerian PPN/Sestama Bappenas Sekretaris Kementerian/Sestama Lembaga Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Kepala Unit Kerja Ketua Program Studi PPK DM IV Sekretaris Kementerian PPN/Setama Bappenas. Jalan Taman Suropati No 2 Jakarta 10310 Telpon : (021) 31936207,3905650 * Faksimili : (021) 3145374*situs web: www.bappenas.go.id
Lampiran Surat Nomor Tanggal
: :
4802/P.01/07/2012 10 Juli 2012
Kepada Yth.: A.
BIRO KEPEGAWAIAN DAN PUSDIKLAT KEMENTERIAN/LEMBAGA:
1.
Kementerian Kehutanan
DKI
2.
Kementerian Pekerjaan Umum
DKI
B.
SETDA/BADAN/BIRO/BAGIAN KEPEGAWAIAN PROVINSI/KABUPATEN/ KOTA:
1.
Pemkab Gunung Kidul
DIY
2.
Pemkab Kulon Progo
DIY
3.
Pemkab Rembang
JATENG
4.
Pemkab Jombang
JATIM
5.
Pemkab Pasuruan
JATIM
6.
Pemkab Lombok Barat
NTB
7.
Pemkab Enrekang
SULSEL
8.
Pemkab Luwu Itara
SULSEL
9.
Pemkab Takalar
SULSEL
Jalan Taman Suropati No 2 Jakarta 10310 Telpon : (021) 31936207,3905650 * Faksimili : (021) 3145374*situs web: www.bappenas.go.id
DAFTAR CONTACT PERSON PROGRAM STUDI NO.
1
PROGRAM STUDI
Magister Konsentrasi Studi Manajemen Perencanaan
UNIVERSITAS
UNHAS
CONTACT PERSON PENGELOLA Asma
TELEPON/HP
Telp.: (0411) 582255/66 Hp.: 0815 240 11272
DAFTAR PESERTA S2 DALAM NEGERI MKSMP - UNHAS PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2012 NO
NAMA
NIP
INSTANSI
PROVINSI
1
NIA NURAINI ROHMAWATI
198308302006042007
PEMKAB REMBANG
JATENG
2
LUKMAN HAKIM
198601242009011003
KEMENHUT
MALUKU
3
FAJAR PURNAWAN
197512312000031016
PEMKAB LOMBOK BARAT
NTB
4
SITI MARYAM
197404112001122001
KEMENHUT
SULSEL
5
ADAMA RAHIM
198007272008041002
PEMKAB ENREKANG
SULSEL
6
ISWANU PRIHARSANTO, SP
197611152000031003
PEMKAB LUWU UTARA
SULSEL
7
MUHAMMAD ADLAN
197211072009011003
PEMKAB TAKALAR
SULSEL
8
DELA SATYA GUNIASTUTI, S.HUT
198301182008012001
KEMENHUT
DKI
9
FRANSISCUS XAVERIUS PAMENANG SETYADARMA
197301092005011007
PEMKAB GUNUNGKIDUL
DIY
10
FITRI DYAH RETNANINGSIH, SE
197912242003122005
PEMKAB JOMBANG
JATIM
11
WASIDI
197504191996031002
PEMKAB GUNUNGKIDUL
DIY
12
AGUS PRAMONO
110063491
KEMEN PU
DKI
13
ARDIE KURNIAWAN
198006192006041020
PEMKAB PASURUAN
JATIM
14
SAMANI
197407251996031001
PEMKAB KULONPROGO
DIY
15
DHANY TRIADI
198311152008011002
KEMENHUT
JATIM
16
SUGENG SUPRAPTO
197304282005011006
PEMKAB JOMBANG
JATIM
17
HERY SOPARI
198212142008011008
KEMENHUT
SULTRA
18
AHMAD DANIL EFFENDI, S.HUT
198501292009011005
KEMENHUT
SULSEL
KOP KANTOR YBS SURAT PERJANJIAN Bagi PNS Berdasarkan pemberitahuan dari Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: ………………… tanggal ……., perihal Hasil Seleksi Program S2 Dalam Negeri, bahwa saya telah diterima di .......................dan direncanakan mulai kuliah pada bulan ……………, 2012. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan/Pekerjaan Lembaga Alamat
: _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajibankewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961. Saya berjanji: 1. akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren; 2. akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat; 3. akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya; 4. akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu; 5. akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika (a) dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; (b) melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi; 6. setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangkurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun); 7. akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika (a) terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; (b) mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau (c) mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi; 8. jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil .
Mengetahui Pimpinan Instansi cap instansi (..........................)
Nama kota,………………………………, 2012 yang berjanji,
materai Rp.6000,(......................................)
KOP KANTOR YBS
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Instansi
: (Nama Pimpinan) : : (Jabatan Pimpinan) :
Dengan ini menyetujui: Nama NIP Jabatan Instansi
: (Nama Peserta) : : (Jabatan Peserta) :
untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
: : S2 : : Agustus 2012 s.d. Agustus 2013 : 13 Bulan
Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. (nama kota), ........................., 2012 Pimpinan Instansi (Tuliskan Jabatannya)
ttd + stempel (................................) NIP.
Peserta,
(......................................) NIP.
KOP KANTOR YBS
SURAT TUGAS Nomor:
Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: ……./P.01/06/2012, tanggal Juni 2012, Perihal Hasil Seleksi Program S2 Dalam Negeri, dengan ini kami perintahkan kepada: Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Kerja
: : : : :
Untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung Mulai Lama studi
: : S2 : : Agustus 2012 s.d. Agustus 2013 : 13 Bulan
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
(nama kota), …………………, 2012 Jabatan (minimal eselon 2)
ttd + stempel (nama pejabat) NIP:
Tembusan Yth.: 1. Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana, Bappenas; 2. Sekretaris Kementerian PPN/Settama Bappenas; 3. Gubernur/Bupati/Walikota/ (sebagai laporan); 4. Kepala Kantor Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; 5. Sekjen/Sekretaris Utama Dep/LPND.
KOP KANTOR YBS
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI ……………………. (sesuai program studi masing-masing)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Nip Jabatan Unit Kerja Instansi
: : : : :
Menyatakan bersedia mengikuti Program pascasarjana S2 Dalam Negeri: Perguruan Tinggi : Tingkat : S2 Nama Program studi : Terhitung mulai : Agustus 2012 s.d. Agustus 2013 Lama studi : 13 Bulan Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui, Atasan Langsung (min. pejabat Eselon II)
(nama kota), ……………, 2012 Yang Menyatakan,
Ttd + stempel (_________________________) NIP:
(__________________________) NIP:
(Surat Kesediaan Cost-Sharing)
….,…… (tempat/tgl/bln/thn) Nomor : …………….. Lamp. : …...(berkas) Perihal : Kesediaan Pembiayaan Diklat a.n. 1. Sdr. X 2. Sdr. Y 3. Sdr. Z
Kepada Yth. Sdr. Kapusbindiklatren Bappenas di Jakarta
Sehubungan dengan surat Kapusbindiklatren Bappenas, nomor: 0349/P.01/01/2012 tanggal 10 Januari 2012, tentang Seleksi Gelombang II Program Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas tahun 2012 ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr. X, Y, dan Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut:
NAMA PESERTA
NO 1 2 3
ITEM MANDATORY
JUMLAH (dalam Rp.)
ITEM VOLUNTARY
ITEM VOLUNTARY (dalam Rp.)
X Y Z
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
………………………, 2012
Jimmy r pardede (………………………..) NIP: ………………….. Tembusan Yth.: 1. Gubernur/Bupati/Walikota………………..; 2. Penyelenggara Diklat; 3. Sekretaris Kementeria PPN/Settama Bappenas; 4. Peserta diklat yang bersangkutan. Catatan: Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa: a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau linkage); b. Uang saku.
Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.
FORMULIR RENCANA PENEMPATAN KEMBALI KARYASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 1.
Nama
2.
NIP
3.
Jenis Kelamin L P
4.
Alamat Rumah Jalan Kota/Kabupaten Provinsi Telepon Fax. HP Email Address
5.
Alamat Selama Studi Jalan Kota/Kabupaten Provinsi Telepon Fax. HP Email Address
6.
Instansi Asal Nama Instansi Unit Kerja Jabatan Alamat Instansi Kota/Kabupaten Telepon Fax. Email Address
7.
Tempat Studi Program Studi Universitas Tahun Masuk Jangka Waktu
8.
Rencana Tempat Kerja Setelah Selesai Studi (dikonsultasikan dengan atasan)
Catatan: Mohon dikirimkan kembali kepada PUSBINDIKLATREN – BAPPENAS Gedung Bappenas 2A Lantai 2 Jalan Taman Suropati No. 2, Menteng (10310) Jakarta Pusat Atau melalui Fax. (021) 3103705
Persetujuan Atasan (minimal Eselon II)
Karyasiswa
