REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL Nomor : 3439 /P.01/06/2011 Lamp. : 2 berkas hal : Pelaksanaan Diklat Non-Gelar Substantif Tahun 2011
16 Juni 2011
Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota 2. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka mendukung program-program sinergitas antara pusat dan daerah serta peningkatan kapasitas institusi perencana di pemerintah pusat dan daerah, dalam TA 2011 ini Pusbindiklatren akan menyelenggarakan jenis-jenis diklat non gelar substantif di dalam negeri, dengan topik sebagai berikut: 1. Perencanaan Pembangunan Daerah RPJMD. 2. Mitigasi Bencana. 3. Pro Poor Planning Budgetting 4. Green Economic Apabila Saudara berminat meningkatkan kapasitas institusi Saudara melalui peningkatan kompetensi para staf perencana, mohon dapat mengirimkan usulan calon penerima beasiswa program Non Gelar dengan melampirkan formulir bermaterai dan bertandatangan asli yang sudah diisi informasi lengkap untuk setiap program non gelar yang diminati, kepada Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana, Bappenas. Kriteria yang dipersyaratkan untuk mengikuti diklat Non Gelar Pusbindiklatren adalah sebagai berikut: a. PNS yang memiliki masa kerja minimal 2 tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan PNS 100% dalam gelar S-1 dan dalam golongan III/a. b. Usia setinggi-tingginya 50 tahun terhitung hingga 15 Agustus 2011 c. Diusulkan oleh pejabat pembina kepegawaian atau serendah-rendahnya pejabat eselon II atasan langsungnya berdasarkan rencana pengembangan pegawai di instansi yang bersangkutan, dengan melampirkan SK kenaikan pangkat/golongan terakhir. d. Menyampaikan surat pernyataan bersedia menanggung sebagian biaya diklat (cost-sharing) yang ditandatangani oleh pejabat pembina kepegawaian atau serendah-rendahnya pejabat eselon II atasan langsungnya. Surat usulan, formulir dan dokumen pendukung disampaikan langsung ke Pusbindiklatren, Bappenas, dengan alamat Jl. Sunda Kelapa No 9 Jakarta Pusat 10310, paling lambat tanggal 14 Juli 2011 (cap pos). Untuk Program Non Gelar Pusbindiklatren Bappenas ini, kami tidak akan memproses usulan dan formulir yang disampaikan melalui faksimili. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami mengucapkan terima kasih. Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Bappenas
Tembusan : - Sekretaris Kementerian PPN/Sestama Bappenas. - Sekretaris Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota. - PPK DM IV Sekretaris Kementerian.
Ir. Yahya Rachmana Hidayat, MSc. PhD. NIP. 196203231989031003
Jl. Taman Surapati No. 2 Jakarta 10310 Telepon: (021) 31934147 *Faksimili (021) 3103705 * Situs Web: www.bappenas.go.id
Nomor Surat Tanggal
: 3439 /P.01/06/2011 : 16 Juni 2011
DAFTAR LAMPIRAN Kepada Yth: Sekretaris Daerah/BKD/Bappeda Propinsi/Kabupaten/Kota 1 Propinsi Bali 2 Kabupaten Badung 3 Kabupaten Bangli 4 Kabupaten Buleleng 5 Kabupaten Gianyar 6 Kabupaten Jembrana 7 Kabupaten Karang Asem 8 Kabupaten Klungkung 9 Kabupaten Tabanan 10 Kota Denpasar 11 Propinsi Bangka Belitung 12 Kabupaten Bangka 13 Kabupaten Bangka Barat 14 Kabupaten Bangka Selatan 15 Kabupaten Bangka Tengah 16 Kabupaten Bangka Timur 17 Kabupaten Belitung 18 Kota Pangkal Pinang 19 Propinsi Banten 20 Kabupaten Lebak 21 Kabupaten Pandeglang 22 Kabupaten Serang 23 Kabupaten Tangerang 24 Kota Cilegon 25 Kota Tangerang 26 Propinsi Bengkulu 27 Kabupaten Bengkulu Selatan 28 Kabupaten Bengkulu Utara 29 Kabupaten Kaur 30 Kabupaten Kepahiang 31 Kabupaten Lebong 32 Kabupaten Muko-muko 33 Kabupaten Rejang Lebong
34 Kabupaten Seluma 35 Kota Bengkulu 36 Propinsi D.I Yogyakarta 37 Kabupaten Bantul 38 Kabupaten Gunung Kidul 39 Kabupaten Kulon Progo 40 Kabupaten Sleman 41 Kota Yogyakarta 42 Propinsi DKI Jakarta 43 Kabupaten Adm. Kepulauan Seribu 44 Kota Jakarta Barat 45 Kota Jakarta Pusat 46 Kota Jakarta Selatan 47 Kota Jakarta Timur 48 Kota Jakarta Utara 49 Propinsi Gorontalo 50 Kabupaten Boalemo 51 Kabupaten Bone Bolango 52 Kabupaten Gorontalo 53 Kabupaten Pahuwato 54 Kota Gorontalo 55 Propinsi Irian Jaya Barat 56 Kabupaten Fak-Fak 57 Kabupaten Kaimana 58 Kabupaten Manokwari 59 Kabupaten Raja Ampat 60 Kabupaten Sorong 61 Kabupaten Sorong Selatan 62 Kabupaten Teluk Bintuni 63 Kabupaten Wondamah 64 Kota Sorong 65 Propinsi Jambi 66 Kabupaten Batanghari 67 Kabupaten Bungo 68 Kabupaten Kerinci 69 Kabupaten Merangin 70 Kabupaten Muaro Jambi 71 Kabupaten Sarolangun 72 Kabupaten Tanjung Jabung Barat 73 Kabupaten Tanjung Jabung Timur
74 Kabupaten Tebo 75 Kota Sungai Penuh 76 Kota Jambi 77 Propinsi Jawa Barat 78 Kabupaten Bandung 79 Kabupaten Bandung Barat 80 Kabupaten Bekasi 81 Kabupaten Bogor 82 Kabupaten Ciamis 83 Kabupaten Cianjur 84 Kabupaten Cirebon 85 Kabupaten Garut 86 Kabupaten Indramayu 87 Kabupaten Karawang 88 Kabupaten Kuningan 89 Kabupaten Majalengka 90 Kabupaten Purwakarta 91 Kabupaten Subang 92 Kabupaten Sukabumi 93 Kabupaten Sumedang 94 Kabupaten Tasikmalaya 95 Kota Bandung 96 Kota Banjar 97 Kota Bekasi 98 Kota Bogor 99 Kota Cimahi 100 Kota Cirebon 101 Kota Depok 102 Kota Sukabumi 103 Kota Tasikmalaya 104 Propinsi Jawa Tengah 105 Kabupaten Banjarnegara 106 Kabupaten Banyumas 107 Kabupaten Batang 108 Kabupaten Blora 109 Kabupaten Boyolali 110 Kabupaten Brebes 111 Kabupaten Cilacap 112 Kabupaten Demak 113 Kabupaten Grobokan
114 Kabupaten Jepara 115 Kabupaten Karang Anyar 116 Kabupaten Kebumen 117 Kabupaten Kendal 118 Kabupaten Klaten 119 Kabupaten Kudus 120 Kabupaten Magelang 121 Kabupaten Pati 122 Kabupaten Pekalongan 123 Kabupaten Pemalang 124 Kabupaten Purbalingga 125 Kabupaten Purworejo 126 Kabupaten Rembang 127 Kabupaten Semarang 128 Kabupaten Sragen 129 Kabupaten Sukoharjo 130 Kabupaten Tegal 131 Kabupaten Temanggung 132 Kabupaten Wonogiri 133 Kabupaten Wonosobo 134 Kota Magelang 135 Kota Pekalongan 136 Kota Salatiga 137 Kota Semarang 138 Kota Surakarta 139 Kota Tegal 140 Propinsi Jawa Timur 141 Kabupaten Bangkalan 142 Kabupaten Banyuwangi 143 Kabupaten Blitar 144 Kabupaten Bojonegoro 145 Kabupaten Bondowoso 146 Kabupaten Gresik 147 Kabupaten Jember 148 Kabupaten Jombang 149 Kabupaten Kediri 150 Kabupaten Lamongan 151 Kabupaten Lumajang 152 Kabupaten Madiun 153 Kabupaten Magetan
154 Kabupaten Malang 155 Kabupaten Mojokerto 156 Kabupaten Ngajuk 157 Kabupaten Ngawi 158 Kabupaten Pacitan 159 Kabupaten Pamekasan 160 Kabupaten Pasuruan 161 Kabupaten Ponorogo 162 Kabupaten Probolinggo 163 Kabupaten Sampang 164 Kabupaten Sidoarjo 165 Kabupaten Situbondo 166 Kabupaten Sumenep 167 Kabupaten Trenggalek 168 Kabupaten Tuban 169 Kabupaten Tulung Agung 170 Kota Administratif Batu 171 Kota Administratif Jember 172 Kota Blitar 173 Kota Kediri 174 Kota Madiun 175 Kota Malang 176 Kota Mojokerto 177 Kota Pasuruan 178 Kota Probolinggo 179 Kota Surabaya 180 Propinsi Kalimantan Barat 181 Kabupaten Bengkayang 182 Kabupaten Kapuas Hulu 183 Kabupaten Ketapang 184 Kabupaten Landak 185 Kabupaten Melawi 186 Kabupaten Pontianak 187 Kabupaten Sambas 188 Kabupaten Sanggau 189 Kabupaten Sekadau 190 Kabupaten Sintang 191 Kota Pontianak 192 Kota Singkawang 193 Propinsi Kalimantan Selatan
194 Kabupaten Balangan 195 Kabupaten Banjar 196 Kabupaten Barito Kuala 197 Kabupaten Hulu Sungai Selatan 198 Kabupaten Hulu Sungai Tengah 199 Kabupaten Hulu Sungai Utara 200 Kabupaten Tabalong 201 Kabupaten Tanah Bumbu 202 Kabupaten Tanah Laut 203 Kabupaten Tapin 204 Kota Banjar Baru 205 Kota Banjarmasin 206 Kota Baru 207 Propinsi Kalimantan Tengah 208 Kabupaten Barito Selatan 209 Kabupaten Barito Timur 210 Kabupaten Barito Utara 211 Kabupaten Gunung Mas 212 Kabupaten Kapuas 213 Kabupaten Katingan 214 Kabupaten Lamandau 215 Kabupaten Murung Raya 216 Kabupaten Pulau Pisau 217 Kabupaten Seruyan 218 Kabupaten Sukamara 219 Kota Palangkaraya 220 Kota waringin Barat 221 Kota Waringin Timur 222 Propinsi Kalimatan Timur 223 Kabupaten Berau 224 Kabupaten Bulungan 225 Kabupaten Kutai Barat 226 Kabupaten Kutai Kertanegara 227 Kabupaten Kutai Timur 228 Kabupaten Malinau 229 Kabupaten Nunukan 230 Kabupaten Pasir 231 Kabupaten Penajam Paser Utara 232 Kota Balikpapan 233 Kota Bontang
234 Kota Samarinda 235 Kota Tarakan 236 Propinsi Kep. Riau 237 Kabupaten Bintan 238 Kabupaten Karimun 239 Kabupaten Linggau 240 Kabupaten Natuna 241 Kota Batam 242 Kota Tanjung Pinang 243 Propinsi Lampung 244 Kabupaten Lampung Barat 245 Kabupaten Lampung Selatan 246 Kabupaten Lampung Tengah 247 Kabupaten Lampung Timur 248 Kabupaten Lampung Utara 249 Kabupaten Pesawaran 250 Kabupaten Tenggamus 251 Kabupaten Tulang Bawang 252 Kabupaten Way Kanan 253 Kota Bandar Lampung 254 Kota Metro 255 Propinsi Maluku 256 Kabupaten Kepualauan Aru 257 Kabupaten Maluku Tengah 258 Kabupaten Maluku Tenggara 259 Kabupaten Maluku Tenggara Barat 260 Kabupaten Pulau Buru 261 Kabupaten Seram Bagian Barat 262 Kabupaten Seram Bagian Timur 263 Kota Ambon 264 Propinsi Maluku Utara 265 Kabupaten Halmahera Barat 266 Kabupaten Halmahera Selatan 267 Kabupaten Halmahera Tengah 268 Kabupaten Halmahera Timur 269 Kabupaten Kepulauan Sula 270 Kabupaten Halmahera Utara 271 KotaTernate 272 KotaTidore Kepulauan 273 Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam
274 Kabupaten Aceh Barat 275 Kabupaten Aceh Barat Daya 276 Kabupaten Aceh Besar 277 Kabupaten Aceh Jaya 278 Kabupaten Aceh Selatan 279 Kabupaten Aceh Singkil 280 Kabupaten Aceh Tamiang 281 Kabupaten Aceh Tengah 282 Kabupaten Aceh Tenggara 283 Kabupaten Aceh Timur 284 Kabupaten Aceh Utara 285 Kabupaten Bener meriah 286 Kabupaten Bireuen 287 Kabupaten Gayo Lues 288 Kabupaten Nagan Raya 289 Kabupaten Pidie 290 Kabupaten Simeuleu 291 Kota Banda Aceh 292 Kota Langsa 293 Kota Lhokseumawe 294 Kota Sabang 295 Kota Subulussalam 296 Propinsi Nusa Tenggara Barat 297 Kabupaten Bima 298 Kabupaten Dompu 299 Kabupaten Lombok Barat 300 Kabupaten Lombok Tengah 301 Kabupaten Lombok Timur 302 Kabupaten Lombok Utara 303 Kabupaten Sumbawa 304 Kabupaten Sumbawa Barat 305 Kota Bima 306 Kota Mataram 307 Propinsi Nusa Tenggara Timur 308 Kabupaten Alor 309 Kabupaten Belu 310 Kabupaten Ende 311 Kabupaten Flores Timur 312 Kabupaten Kupang 313 Kabupaten Lembata
314 Kabupaten Manggarai 315 Kabupaten Manggarai Barat 316 Kabupaten Ngada 317 Kabupaten Nagekeo 318 Kabupaten Rote-Ndao 319 Kabupaten Sikka 320 Kabupaten Sumba Barat 321 Kabupaten Sumba Timur 322 Kabupaten Timor Tengah Selatan 323 Kabupaten Timor Tengah Utara 324 Kota Kupang 325 Propinsi Papua 326 Kabupaten Asmat 327 Kabupaten Biak Numfor 328 Kabupaten Boven Digoel 329 Kabupaten Jayapura 330 Kabupaten Jayawijaya 331 Kabupaten Keerom 332 Kabupaten Mappi 333 Kabupaten Merauke 334 Kabupaten Mimika 335 Kabupaten Nabire 336 Kabupaten Nduga 337 Kabupaten Paniai 338 Kabupaten Pegunungan Bintang 339 Kabupaten Puncak Jaya 340 Kabupaten Sarmi 341 Kabupaten Supiori 342 Kabupaten Tolikara 343 Kabupaten Waropen 344 Kabupaten Yahukiomo 345 Kabupaten Yapen Waropen 346 Propinsi Riau 347 Kabupaten Bengkalis 348 Kabupaten Indragiri Hilir 349 Kabupaten Indragiri Hulu 350 Kabupaten Kampar 351 Kabupaten Kuantan Singingi 352 Kabupaten Pelalawan 353 Kabupaten Rokan Hilir
354 Kabupaten Rokan Hulu 355 Kabupaten Siak 356 Kota Dumai 357 Kota Pekan Baru 358 Propinsi Sulawesi Barat 359 Kabupaten Majene 360 Kabupaten Mamasa 361 Kabupaten Mamuju 362 Kabupaten Mamuju Utara 363 Kabupaten Polewali Mamasa 364 Kota Mamuju 365 Kabupaten Bantaeng 366 Kabupaten Barru 367 Kabupaten Bone 368 Kabupaten Bulukumba 369 Kabupaten Enrekang 370 Kabupaten Gowa 371 Kabupaten Jeneponto 372 Kabupaten Luwu 373 Kabupaten Luwu Utara 374 Kabupaten Luwu Timur 375 Kabupaten Maros 376 Kabupaten Pangkajene Kepulauan 377 Kabupaten Pinrang 378 Kabupaten Selayar 379 Kabupaten Sindenren Rapang 380 Kabupaten Sinjai 381 Kabupaten Soppeng 382 Kabupaten Takalar 383 Kabupaten Tana Toraja 384 Kabupaten Wajo 385 Kota Makassar 386 Kota Palopo 387 Kota Pare-Pare 388 Propinsi Sulawesi Selatan 389 Kabupaten Banggai 390 Kabupaten Banggai Kepulauan 391 Kabupaten Buol 392 Kabupaten Donggala 393 Kabupaten Morowali
394 Kabupaten Parigi Moutong 395 Kabupaten Poso 396 Kabupaten Tojo Una-Una 397 Kabupaten Toli-Toli 398 Kota Palu 399 Propinsi Sulawesi Tengah 400 Kabupaten Bombana 401 Kabupaten Buton 402 Kabupaten Kolaka 403 Kabupaten Kolaka Utara 404 Kabupaten Konawe 405 Kabupaten Konawe Selatan 406 Kabupaten Muna 407 Kabupaten Konawe Utara 408 Kota Bau-Bau 409 Kota Kendari 410 Propinsi Sulawesi Tenggara 411 Kabupaten Bolaang Mongondow 412 Kabupaten Minahasa 413 Kabupaten Minahasa Selatan 414 Kabupaten Minahasa Utara 415 Kabupaten Sangihe 416 Kabupaten Kep. Talaud 417 Kota Bitung 418 Kota Manado 419 KotaTomohon 420 Propinsi Sulawesi Utara 421 Kabupaten Dharmasraya 422 Kabupaten Agam 423 Kabupaten Kepulauan Mentawai 424 Kabupaten Lima Puluh Kota 425 Kabupaten Padang Pariaman 426 Kabupaten Pasaman 427 Kabupaten Pasaman Barat 428 Kabupaten Pesisir Selatan 429 Kabupaten Sawah Lunto/Sijujung 430 Kabupaten Solok 431 Kabupaten Solok Selatan 432 Kabupaten Tanah Datar 433 Kota Bukit Tinggi
434 Kota Padang 435 Kota Padang Panjang 436 Kota Pariaman 437 Kota Payakumbuh 438 Kota Sawahluntoh 439 Kota Solok 440 Propinsi Sumatera Barat 441 Kabupaten Banyuasin 442 Kabupaten Lahat 443 Kabupaten Muara Enim 444 Kabupaten Musi Banyuasin 445 Kabupaten Musi Rawas 446 Kabupaten Ogan Ilir 447 Kabupaten Ogan Komering Ilir 448 Kabupaten Ogan Komering Ulu 449 Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan 450 Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur 451 Kota Lubuk Linggau 452 Kota Pagar Alam 453 Kota Palembang 454 Kota Prabumulih 455 Propinsi Sumatera Selatan 456 Kabupaten Asahan 457 Kabupaten Dairi 458 Kabupaten Deli Serdang 459 Kabupaten Humbang Hasundutan 460 Kabupaten Karo 461 Kabupaten Labuan Batu 462 Kabupaten Langkat 463 Kabupaten Mandailing Natal 464 Kabupaten Nias 465 Kabupaten Nias Selatan 466 Kabupaten Pak Pak Bharat 467 Kabupaten Samosir 468 Kabupaten Serdang Bedagai 469 Kabupaten Simalungun 470 Kabupaten Tapanuli Selatan 471 Kabupaten Tapanuli Tengah 472 Kabupaten Tapanuli Utara 473 Kabupaten Tobasamosir
474 Kota Binjai 475 Kota Medan 476 Kota Padang Sidempuan 477 Kota Pematang Siantar 478 Kota Sibolga 479 Kota Tanjung Balai 480 Kota Tebing Tinggi 481 Propinsi Sumatera Utara
\
PUSBINDIKLATREN – BAPPENAS FORMULIR PESERTA BEASISWA PROGRAM NON-GELAR JFP & SUBSTANTIF
1.
Nama (sesuai ijazah terakhir) : ……………………….................................... NIP: .............................................
2.
Tempat/tanggal lahir
: ……………..…………...................................... Jenis Kelamin .... ( L / P )*
3.
Alamat rumah
: ……………..…………..................................................................................... ………..……………………………………………… Kode Pos: …................... : Kab….…..……………. ..Kota………………………Prov……………………….
4. 5.
Telpon/Fax/HP
: (.................) ………….………………...…...………………………………........
e-mail address
: ……………………………………………………………………………………….
Nama instansi asal
: ………….............................................................………….……………...........
(sebutkan nama Departemen/LPND/Pemda asal Saudara)
6.
Nama Unit Kerja (eselon II/III) : ………….............................................................………….……………........... (sebutkan unit tempat Saudara bekerja sekarang)
7.
Alamat Unit Kerja
: ……………...................................................................................................... …………………………………...……………………. Kode Pos: ….................. : Kab............................... Kota................................. Prov..............................
Telpon & Fax
: (.................) ………………….……………………..........................
8.
Jabatan sekarang
: ………………………………..……………………...................Gol : ……………
9.
Unit/bagian tempat bekerja
: ……………..……….……..…...........................................................................
10. TMT PNS 100%, pada Gol. III/a : ............/…......../ ………….........Masa kerja: …………………....................... 11. Pendidikan Terakhir
:D
IV / S1 / S2 / S3
PT: ………………..........................................
Fakultas (DIV/S1/S2/S3)
: ................................................. Jurusan: ……………….….........................
Lulus tahun (DIV/S1/S2/S3)
: ................................................ IPK: …................. skala: ……....................
12. Apakah sedang mengikuti/dalam proses pelamaran program S2/S3 Pusbindiklatren?:
ya / tidak.*
13. Pilihlah diklat non-gelar yang akan diikuti: [ [ [ [
] ] ] ]
Pro-Poor Planning and Budgeting (P3B) RPJMD Green Economy Perencanaan Mitigasi Bencana
14. Uraikan secara singkat tugas pekerjaan Saudara sehari-hari saat ini : ……........................................................................................................................................................................ ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….….......................................................................................................................................................................
….….......................................................................................................................................................................
……........................................................................................................................................................................ ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ……........................................................................................................................................................................ ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….…....................................................................................................................................................................... ….….......................................................................................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren. …………………..tanggal……………………………20……
Menyetujui,
Pejabat Eselon II :……………………………………………………………
ttd
(………………………………………………………) Nama Jelas
Yang bersangkutan, MATERAI Rp.6.000,ttd
(……....……………………………………………) Nama Jelas
