REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL Jalan Taman Suropati Nomor 2, Jakarta 10310 Telp : (62) (21) 31936207 – 3905650
Nomor : 0632/P.01/01/2011 Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal: Pemanggilan EAP bagi para Calon peserta Program S2 Linkage Belanda Pusbindiklatren Bappenas Tahun 2011-2013
28 Januari 2011
Yth.: 1. Para Kepala Biro Kepegawaian/SDM Kementerian /Lembaga 2. Para Kepala BKD/Biro Kepegawaian/SDM Provinsi/Kabupaten/Kota di Tempat
Dengan selesainya proses seleksi dan penempatan untuk program Linkage Belanda, dengan ini kami sampaikan bahwa salah seorang staf Saudara yang namanya tercantum dalam lampiran, telah terpilih menjadi calon peserta S2 Linkage Belanda T.A. 2011-2013. Program S2 Linkage ini dirancang sedemikian rupa sehingga kuliah tahun pertama dapat dilaksanakan di Indonesia (di program studi unversitas di Indonesia) sedangkan kuliah tahun ke dua dilaksanakan di universitas di Belanda (apabila lulus wawancara NESO), dan di akhir perkuliahan, pesertanya berhak mendapat dua gelar dari masingmasing universitas tersebut. Sehubungan dengan hal tersebut, setiap calon yang namanya tercantum dalam lampiran diwajibkan untuk mengikuti program persiapan bahasa Inggris (EAP) selama kurang lebih 5,5 bulan, terhitung tanggal yang sesuai di masing-masing Lembaga Pusat Bahasa di bawah ini. Adapun Lembaga Pusat Bahasa tersebut adalah: 1. Lembaga Bahasa International (LBI), Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya UI, Gedung V, Lt.1 Kampus UI, Jalan Salemba Raya No. 4, Jakarta Pusat-10430, telepon (021) 3922436-31930335, dengan Ibu Alifah Ruswati bagi peserta Linkage PPIE UI – Belanda, pelatihan EAP akan dimulai terhitung tanggal 21 Pebruari 2011. 2. UPT Pusat Bahasa ITB, Jl. Ganesha No. 10, Bandung, telepon (022) 2505674, dengan Bapak Bambang Supriyanto, Hp:08122220765, bagi peserta Linkage antara MPWK ITB – Belanda, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011. 3. Pusat Pelatihan Bahasa UGM, Jl. Kaliurang, Yogyakarta, telepon (0274) 902550 dengan Bapak Adi Sutrisno, bagi peserta Linkage antara MPKD UGM – Belanda dan Geo UGM – Belanda, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011. 4. Pusat Pelatihan Bahasa UNSRI, Jl Padang Selasa, Bukit Besar, Palembang, Telepon (0711) 354222 Ext.120 dengan Bapak Muslih Hambali, bagi peserta Linkage ILM UNSRI – Belanda; pelatihan EAP akan dimulai tanggal 4 Juli 2011. 5. Fakulkas Sastra UNPAD Jl Dago Pojok No 23 Bandung, dengan Sdr. Susi Yuliawati No 08122108456, bagi peserta Linkage antara MIL Unpad - Belanda, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011. Perlu kami sampaikan lagi bahwa program EAP ini dilaksanakan secara cost sharing, di mana Pusbindiklatrean akan akan menanggung biaya tuition fee, tunjangan biaya hidup (sesuai dengan standar
Harga Satuan Umum), sedangkan Instansi asal peserta diharapkan dapat menanggung biaya (a) tiket pp di dalam negeri dari tempat asal instansi ke tempat studi (b) penempatan awal program; dan (c) uang saku peserta. Untuk biaya selama di Belanda, yaitu (d) tiket PP Jakarta-Belanda dan biaya studi selama di Belanda akan ditanggung oleh Pemerintah Belanda melalui Beasiswa Stuned. Selain daripada hal tersebut, para penerima beasiswa Bappenas wajib mengikuti persiapan Bahasa dan Program S2 Lingkagenya secara penuh (full-time), sehingga harus dibebaskan dari tugas-tugas kedinasannya. Penentuan keberangkatan peserta S2 Linkage ke universitas di Belanda ditentukan oleh hasil seleksi yang diselenggarakan oleh NESO dan Kedutaaan Belanda. Peserta yang tidak lolos seleksi penempatan di universitas Belanda dapat meneruskan ke program S2 Dalam Negeri di perguruan tinggi yang sama tanpa membayar SPP paling lama sampai dengan 18 bulan dengan ketentuan: (a) biaya hidup paling lama 13 bulan bagi peserta yang mempunyai nilai TOEFL < 550,; (b) biaya hidup sampai 18 bulan bagi peserta yang mempunyai nilai TOEFL ≥ 550; dan (c) mendapat satu gelar dari perguruan tinggi tersebut. Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi, kami mohon agar mereka yang namanya tercantum dalam lampiran dapat melengkapi format-format surat terlampir dan foto copi cover data pribadi buku bank yang aktif, juga foto copi cover data pribadi kartu NPWP disampaikan langsung kepada Pusbindiklatren Bappenas, Gedung 2A lantai 2, Jalan Taman Suropati No.2, Jakarta-10310, telp: (021) 31931447 dan fax.(021) 3103705 atau dikirimkan melalui pos ke alamat Jalan Sunda Kelapa No 9 Jakarta Pusat, paling lambat tanggal 18 Maret 2011. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Saudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang namanya tercantum dalam lampiran dan membantu pengurusan administrasi bagi yang bersangkutan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih. Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana
Ir. Yahya R. Hidayat, M.Sc, Ph.d NIP 19620323 198903 1 003 Tembusan Yth.: 1. SesmenPPN/Sestama Bappenas; 2. Sekjen Kementerian/Lembaga (daftar terlampir); 3. Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota (daftar terlampir); 4. Program Studi: PPIE-UI, MPWK-ITB, MPKD-UGM, GEOGRAFI-UGM, MIL Unpad, dan ILM UNSRI; 5. Pusat Bahasa : UI, ITB, UGM, UNSRI, Unpad; 6. PPK PPSDMA.
Lampiran No. 0632 /P.01/01/2011 Tanggal 28 Januari 2011
Daftar Lampiran Kepada Yth. A. Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/Biro Kepegawaian (SDM)/Pusdiklat Kementerian/Lembaga: 1. Kementerian Kehutanan 2. Badan Pertanahan Nasional 3. Kementerian Kelautan dan Perikanan 4. Badan Pusat Statistik 5. Kementerian Pertanian
B. SETDA/BADAN/BIRO/BAGIAN KEPEGAWAIAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA : 1. Nanggroe Aceh Darussalam; •
Pemkot Sabang
2. Sumatera Selatan; •
Pemkab Musi Rawas
3. Sumatera Barat; •
Pemkot Solok
•
Pemkot Padang
4. Sumatera Utara •
Pemkab Serdang Bedagai
5 Sulawesi Selatan; •
Pemkot Pare-pare
6. Jambi •
Pemkab Sarolangun
•
Pemkab Tanjung Jabung Timur
7. D I Y; •
Pemkot Yogyakarta
8. Lampung; •
Pemkot Bandar Lampung
•
Pemkab Lampung Timur
9. Jawa Barat •
Pemkab Cianjur
10. Banten •
Pemprov Banten
11.Jawa Timur •
Pemkot Surabaya
12.Jawa Tengah; •
Pemkab Sragen
•
Pemkab Kudus
•
Pemkab Brebes
•
Pemprov Jateng
•
Pemkab Kulon Progo
13. Kalimantan Barat; •
Pemprov Kalbar
•
Pemkab Sambas
•
Pemkot Pontianak
14. Kalimantan Selatan • Pemkab Hulu Sungai Tengah
JADWAL PENEMPATAN S2 LINKAGE No
Ketentuan
Tanggal
Pelaksana
1
Serah terima peserta S2 linkage (H)
28 Januari 2011
Pusbindiklatren kepada Prodi danBahasa
2
Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7)
7 Pebruari 2011
Prodi kepada Peserta
3
Batas akhir pengunduran diri (H + 14)
17 Pebruari 2011
Peserta kepada Prodi dan Pusbindiklatren
4
Pemberitahuan/konfirmasi dari Prodi (H+21)
28 Pebruari 2011
Prodi kepadaPusbindiklatren
5
Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)
9 Maret 2011
Prodi kepadaPusbindiklatren
6
Kelengkapan persyaratan 6 dokumen/formulir + kalender akademik+ SK Rektor untuk SPP (H+35)
18 Maret 2011
Peserta dan Prodi kepada Pusbindiklatren
7
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat Keberangkatan + copi cover data pribadi kartu NPWP + copi cover data pribadi buku aktif rekening bank pemerintah (H+ 42)
29 Maret 2011
Pusbindiklatren kepada PPK
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI - BELANDA PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
APRI DWI SUMARAH, S.HUT
198304262008011002
L
KEMENHUT
DIT BINA IURAN KEHUTANAN & PEREDARAN HSL HTN
DKI
2
DINAH YUNITAWATI
198306302008122010
P
KEMENKELPERIK
DIT TR LAUT, PESISIR & PULAU" KECIL
DKI
3
HENDRA NUR ROFIQ
198101192006041001
L
KEMENHUT
BALAI BESAR KSDA JABAR
JABAR
4
I GEDE GELGEL DARMA PUTRA WIRAWAN
198003021999031001
L
KEMENHUT
BALAI BESAR KSDA
JABAR
5
JAROT PANDU PANJI ASMORO
197803112002121004
L
KEMENHUT
BALAI PENELITIAN KEHUTANAN
PAPUA
6
KUSMIATI DEWI, SE
198409012002122001
P
PEMKAB LAMPUNG TIMUR
DIN PENDAPATAN PENGELOLAAN KEU & ASET DAERAH
LAMPUNG
7
NIRASARI ANDRIANI
198210162006042021
P
KEMENHUT
DIT PEMANFAATAN JASA LINGK & WISATA ALAM
JABAR
8
NOVIDA SITI JUBAEDAH
197711202003122002
P
KEMENTAN
SET DITJEN HOLTIKULTURA
DKI
9
PUSPA ANGGRAINI
198401272008042003
P
BPN
DIR WIL PESISIR PULAU KECIL PERBATASAN WIL TERTENT
DKI
10
RIAN PUSPITA SARI
197612152005022001
P
KEMENKELPERIK
DIR KONSERVASI & TAMAN NASIONAL LAUT
DKI
11
SRI WULANI REZEKI ELIDA, S.SI
197905282005012008
P
PEMKOT PONTIANAK
DIN PENDAPATAN DAERAH
KALBAR
12
TITIS WAHYU SETIYOWATI
198311152006022002
P
BPS
BIRO BINA PROGRAM
DKI
13
UTRI DIANNIAR
198009262008012007
P
PEMKOT PONTIANAK
DIN KELPRIK & KEHUTANAN
KALBAR
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPWK ITB - BELANDA PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
ANDY PRIHANDOKO
198104142006041019
L
PEMKOT SURABAYA
DPU BINA MARGA & PEMATUSAN
JATIM
2
DESIE YUDHIA RIKMAWATIE MUNGGARAN
197312142003122003
P
KEMENKELPERIK
SETDITJEN PERIKANAN BUDIDAYA BAG PROG
DKI
3
EMA TUSIANTI
198203292006022001
P
BPS
DIR ANALISIS DAN PENGEMBANGAN STATISTIK
DKI
4
IMAN KRESTIAN MAHARHANDONO
198207072006041023
L
PEMKOT SURABAYA
BADAN PERENC PEMBANGUNAN KOTA
JATIM
5
LIDYA, S.SI
197906262002122006
P
BPS
BPS KOTA SOLOK
SUMBAR
6
M. ENDIN TAJUDDIN
198205142006041007
L
PEMPROV BANTEN
BDN LH DAERAH
BANTEN
7
MARWEDHI NURRATYO
197925042008011001
L
KEMENHUT
BALAI BESAR TMN NASIONAL BETUNG KERIHUN
KALBAR
8
MUHAMAD IDRUS
198201012008011038
L
KEMENHUT
DIRJEN PHKA BALAI TAMAN NASIONAL BETUNG KERIHUN
KALBAR
9
SAHAT JULY TIRTA DEWI
198207062006042002
P
KEMENHUT
BALAI BESAR KSDA JABAR
JABAR
10
SOFYAN MASHUDI
198204152006041019
L
PEMKOT SURABAYA
DIN TAN
JATIM
11
SURIKA WATI
198007092005042002
P
PEMKOT SABANG
BAPEDALKEP
NAD
12
SYAEFULLOH
197803172008041001
L
BPN
KANWIL BPN PROV SULSEL
SULSEL
13
WAHYU WIDIASTUTI, S.SI
197801092005012009
P
KEMENHUT
DITJEN RLPS/BPDAS BRANTAS
JATIM
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - BELANDA PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011 NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
AGUNG BUDIANTO, S.SI
197611022006041004
L
PEMPROV KALBAR
DIN PERINDDAG
KALBAR
2
ANGELA YERINA MANDARIKA
198001292006042007
P
PEMPROV JATENG
DINAS CIPTA KARYA & TATA RUANG
JATENG
3
ASMOROWATI
198008242005012011
P
PEMKAB KULON PROGO
DIN KELAUT PERIK PETERNAKAN
DIY
4
DWI KUSHARYONO
198008071999031001
L
PEMKAB KAPUAS HULU
DIN PERKEBUNAN KEHUT
KALBAR
5
EDI
197610102002121008
L
PEMKAB SAMBAS
BADAN PENANAMAN MODAL & PELAYANAN PERIJINAN TERPAD
KALBAR
6
EVI AGUSTINA RAHAYU
197808042006042007
P
PEMKAB HULU SUNGAI TENGAH BAPPEDA
KALSEL
7
IBRAHIM ZAKY
198110092006041017
L
PEMKOT SURABAYA
BAPPEKOT
JATIM
8
MAGDALENA ANDARINI SATYAWATI
198504062008042002
P
PEMKOT BANDAR LAMPUNG
DPU
LAMPUNG
9
MUHAMMAD IRSYAD A. RAHMAN
197310282006041010
L
PEMKOT PAREPARE
DIN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH SEKRETARIAT
SULSEL
10
RACHMAWATI ARIANY
197902062003122005
P
KEMENHUT
BPTH BALI & NUSA TENGGARA
BALI
11
SANDRA SEPTA
198109052005012009
P
PEMKOT PADANG
BADAN KB & PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
SUMBAR
12
SUTOMO, ST
197703052006041011
L
PEMKOT YOGYAKARTA
BDN LH
DIY
13
VERA YUNIATI
198006202008042004
P
BPN
KANTOR PERTANAHAN KAB BARRU
SULSEL
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE ILM UNSRI - BLD PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
ARIEF SANTOSA, S.HUT
198210192005011004
L
KEMENHUT
DIT PENYIDIKAN & PERLINDUNGAN HTN DKI DITJEN PHKA
2
DYAH SUSANTI NUR CHASANAH, S.PI
198004072005012008
P
PEMKAB SAROLANGUN
DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN
JAMBI
3
INTAN NUR AZIZAH
198407122008012008
P
KEMENHUT
BALAI TN KUTAI
KALTIM
4
LAZUARDI
197910152003121002
L
PEMKAB MUSI RAWAS
BAG ORGANISASI SETDA
SUMSEL
5
MOHAMAD ALI MASHURI
198003192005011010
L
PEMKAB BREBES
DIN PERTANIAN TANAMAN PANGAN & HORTIKULTURA
JATENG
6
NINGSIH
198404082008032001
P
PEMKAB SERDANG BEDAGAI
KANTOR LH
SUMUT
7
NUR AZIS
197809152006041002
L
KEMENHUT
BALAI PENGELOLAAN DAS KAHAYAN
KALTENG
8
SUBHAN
197612062002121013
L
PEMKAB TANJUNG JABUNG TIMUR
BKD
JAMBI
9
VINA FITRIANA
198207202008012001
P
KEMENHUT
DITJEN PHKA/ BALAI BESAR KSDA RIAU RIAU
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE GEO UGM - BELANDA PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
AGUNG RUSDIYATMOKO
198010232006041002
L
KEMENHUT
DIRJEN RLPS/BPDAS KAHAYAN
KALTENG
2
ARIS DJATI DWI ISWANTO
198004042005011004
L
KEMENHUT
PUSAT DIKLAT KEHUTANAN
SUMUT
3
AYUN WINDYONINGRUM
198004162006042001
P
KEMENHUT
PUSLITBANG HUTAN & KONSERVASI ALAM
JABAR
4
DEDY HUMAIDI, S.HUT
198204082008011001
L
KEMENHUT
DIR BINA PENGEMBANGAN HUTAN TANAMAN
DKI
5
EDI SUKOCO, ST
197911262005021001
L
BPN
KANWIL PROV KALSEL
KALSEL
6
HERU SETIAWAN
198107102005011008
L
KEMENHUT
BDN PENELITIAN KEHUTANAN
SULSEL
7
LEO AGUNG WIDIARTO
198201092005011008
L
PEMKAB SRAGEN
DIN PU
JATENG
8
MAERI RIANI, ST
198205282006042015
P
PEMKAB KUDUS
KANTOR LH
JATENG
9
OKA PRATAMA
198207222006041004
L
BPN
KANWIL BPN PROV RIAU BID SURVEI PENGUKU PEMETAAN
RIAU
10
SANGGARA YUDHA
198104092000011005
L
KEMENHUT
DITJEN PHKA BALAI KONSERVASI SDA NTB
JABAR
11
SAPTA NUGRAHA, S.SI
198002102006041002
L
BPN
KANWIL BPN PROV JATENG
JATENG
12
SELLI FIDI YANI WARDANI, S.HUT
198203232005012007
P
KEMENHUT
DIT BINA PENGEMBANGAN HTN TANAMAN
DKI
13
SUSY NOFRITA,SP
198010032006042012
P
PEMKOT SOLOK
BAPPEDA
SUMBAR
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIL UNPAD - BELANDA PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
1
NAMA
INNA RATNA SOFIA
NIP
197511292005012005
L/P
P
INSTANSI
PEMKAB CIANJUR
UNIT KERJA BDN PEMBERDAYAAN MASY DESA & KETAHANAN PANGAN
PROVINSI
JABAR
KOP KANTOR YBS SURAT PERJANJIAN Bagi PNS Berdasarkan pemberitahuan dari Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas bahwa saya telah diterima di .......................dan direncanakan mulai kuliah pada bulan …. 2011. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan/Pekerjaan Lembaga Alamat
: _________________________________________________ :_________________________________________________ :_________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961. Saya berjanji pula: 1. akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren; 2. akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat; 3. akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya; 4. akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu; 5. akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika (a) dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; (b) melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi; 6. setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang-kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun); 7. akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika (a) terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; (b) mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau (c) mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi; 8. jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil .
Mengetahui Pimpinan Instansi cap instansi (..........................)
Nama kota,………………………………, 2011 yang berjanji,
materai Rp.6000,(......................................)
KOP KANTOR YBS
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Instansi
: (Nama Pimpinan) : : (Jabatan Pimpinan) :
Dengan ini menyetujui: Nama NIP Jabatan Instansi
: (Nama Peserta) : : (Jabatan Peserta) :
untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Dalam Negeri/Peningkatan Bahasa/S2 Linkage /S3 Dalam Negeri* : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
: : : : :
s.d.
Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. (nama kota), .........................2011 Pimpinan Instansi (Tuliskan Jabatannya)
ttd + stempel (................................) NIP.
* pilih salah satu
Peserta,
(......................................) NIP.
KOP KANTOR YBS
SURAT TUGAS Nomor:
Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: ……./P.01/0../11, tanggal: ………………………. Perihal………….., dengan ini kami perintahkan kepada: Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Kerja
: : : : :
Untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program Negeri/Peningkatan Bahasa/S2 Linkage /S3 Dalam Negeri* Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Terhitung Mulai Lama studi
: : : : :
pascasarjana
S2
Dalam
s.d.
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
(nama kota), ………………… 2011 Jabatan (minimal eselon 2)
ttd + stempel (nama pejabat) NIP: Tembusan Yth.: 1. Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana, Bappenas; 2. PPK PPSDMA; 3. Gubernur/Bupati/Walikota/ (sebagai laporan); 4. Kepala Kantor Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; 5. Sekjen/Sekretaris Utama Dep/LPND. *pilih salah satu
KOP KANTOR YBS
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI …… (sesuai program studi masing-masing)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Nip Jabatan Unit Kerja Instansi
: : : : :
Menyatakan bersedia mengikuti Program pascasarjana S2 Dalam Negeri/Peningkatan Bahasa/S2 Linkage /S3 Dalam Negeri*: Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program studi Terhitung mulai Lama studi
: : : : :
s.d.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui,
(nama kota), …………….. 2011,
Atasan Langsung
Yang Menyatakan,
(min. pejabat Eselon II)
Ttd + stempel (_________________________) NIP: * pilih salah satu
(__________________________) NIP:
(Surat Kesediaan Cost-Sharing) ….,…… (tempat/tgl/bln/thn) Nomor : …………….. Lamp. : …...(berkas) Perihal : Kesediaan Pembiayaan Diklat a.n. 1. Sdr. X 2. Sdr. Y 3. Sdr. Z
Kepada Yth. Sdr. Kapusbindiklatren Bappenas di Jakarta
Sehubungan dengan surat Sestama Bappenas, nomor ......../…../2010, tentang ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr. X, Y, dan Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut: NAMA PESERTA
NO 1 2 3
ITEM MANDATORY
JUMLAH (dalam Rp.)
ITEM VOLUNTARY
ITEM VOLUNTARY (dalam Rp.)
X Y Z
Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Sekretaris Daerah…………………………,
(………………………..) NIP: ………………….. Tembusan Yth.: 1. Gubernur/Bupati/Walikota………………..; 2. Penyelenggara Diklat; 3. Sesmeneg PPN/Sekretaris Utama Bappenas; 4. Peserta diklat yang bersangkutan. Catatan: Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa: a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau Linkage); b. Uang saku.
Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.
Jakarta 10310 atau melalui fax 0213103705
