Back on Track Terug op de Rails Instructiefilm Behandeling Reisfobie Asielzoekers
Instructieboek
Inhoud 1. Inleiding..................................................................................................................................................................3 1.1.Stichting Centrum ’45 .....................................................................................................................................3 1.2 Reisfobie.............................................................................................................................................................3 1.3.Project Terug op de Rails.................................................................................................................................4 1.4.Leeswijzer voor deze instructietekst.............................................................................................................. 4 2. Casus........................................................................................................................................................................... 6 3. Achtergrond: psychotraumatisering en psychotraumastoornissen........................................... 8 4. Reisfobie..................................................................................................................................................................12 5. Conditionering en cognitieve gedragstheorie bij posttraumatische psychopathologie.......13 5.1.Conditionering: klassiek en operant...........................................................................................................13 5.2.Cognitieve-gedragstheorie en posttraumatische psychopathologie...............................................14 5.3.Cognitieve gedragstheorie en conditionering in het licht van de reisfobie......................................14 5.4.Contraconditionering .....................................................................................................................................16 6. Behandeling van de reisfobie.......................................................................................................................18 6.1.Uitgangspunten: theorie................................................................................................................................18 6.2.Uitgangspunten: praktisch............................................................................................................................19 6.3 Gebruik werkboek ........................................................................................................................................ 19 7. De films....................................................................................................................................................................21 7.1.Hoofdmenu........................................................................................................................................................21 7.2 .Hoe de filmpjes te gebruiken........................................................................................................................22 8. Bijlage.......................................................................................................................................................................23 8.1.Tekst van psycho-educatie Trauma en Reisfobie.....................................................................................23 8.2.Tekst van psycho-educatie Reizen per Openbaar Vervoer....................................................................24 9. Literatuurlijst........................................................................................................................................................25
2
1. Inleiding 1.1 Stichting Centrum ’45 Stichting Centrum ’45 te Oegstgeest is een Nederlands psychotraumacentrum voor de behandeling van verzetsdeelnemers, oorlogsgetroffenen en slachtoffers van georganiseerd geweld. Behandelingen vinden plaats in de polikliniek, de dagkliniek en/of de kliniek. In Stichting Centrum ’45 worden tevens getraumatiseerde vluchtelingen behandeld, die afkomstig zijn uit vele landen van over de hele wereld. Deze getraumatiseerde vluchtelingen hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat zij gedwongen migrant zijn, verlieservaringen hebben, grote onzekerheden kennen op cultureel, economisch en/of juridisch vlak en lijden aan de psychiatrische gevolgen van georganiseerd geweld in het land van herkomst. Zij hebben hun land moeten verlaten op grond van vervolging, vrijheidsberoving, martelingen, al dan niet in samenhang met (burger)oorlogsomstandigheden. Deze – door mensen veroorzaakte – schokkende geweldservaringen bedreigen de huidige lichamelijke en/of geestelijke gezondheid van vluchtelingen. In deze instructietekst gebruiken wij de term ‘vluchtelingen’ zowel voor personen die beschikken over een vluchtelingenstatus als voor asielzoekers. 3 1.2 Reisfobie De praktijk leert dat een vluchteling met geestelijke gezondheidsklachten op grond van zijn traumatisering in het verleden (ook wel traumapsychopathologie genoemd) de neiging heeft nieuwe, potentieel spanningsvolle situaties en drukke omgevingen met veel onbekende mensen te vermijden. Soms gebeurt dat vermijden ook op grond van cultuuroverwegingen of uit verlegenheid, maar in veel gevallen zijn de vermijdingsreacties gebaseerd op traumapsychopathologie. Een van die vermijdingsreacties staat in dit project centraal. Het gaat om de reisfobie, die hier kortheidshalve wordt omschreven als de ziekelijke vrees voor reizen met het openbaar vervoer, dus per bus, tram of trein. De reisfobie kan ertoe leiden dat de toch al aanzienlijke kans op isolatie van de vluchteling in het nieuwe land nog groter wordt. Vaak is de financiële situatie van de vluchteling zo dat deze zich niet kan veroorloven per auto te reizen. Reizen met het openbaar vervoer is dan een must. Een reisfobie is alleen daarom al een serieus te nemen probleem. In het navolgende leest u meer over de uitingsvorm en achtergrond van de reisfobie en ook over het project ‘Terug op de Rails’, dat is gericht op behandeling hiervan.
1.3 Project Terug op de Rails Doelstelling van dit project is de reisfobie inzichtelijk te maken en vervolgens de getraumatiseerde vluchteling handvatten te geven om zijn reisproblemen te verminderen. De op de site te vinden films en het werkboek kunnen als zelfhulp dienen voor de vluchteling, maar wij raden ten sterkste aan het project in te bedden in een lopende behandeling. De behandelaar en vluchteling kunnen dan samen naar de filmbeelden kijken en de opdrachten bespreken. In het volgende hoofdstuk volgt een casusbeschrijving over Aisha. Met haar en haar vele medepatiënten in gedachten is dit project ontwikkeld. Het vloeit voort uit onze jarenlange klinische ervaring met getraumatiseerde vluchtelingen en hun klachten. Weliswaar is het project bedoeld voor de behandeling van reisfobie, maar wij willen benadrukken dat de films en het werkboek ook breder kunnen worden ingezet. Het staat behandelaren vrij af te wijken van het thema ‘reizen per openbaar vervoer’ en de reisfobie te zien als een voorbeeld van een klacht als gevolg van posttraumatische psychopathologie. Posttraumatische psychopathologie is immers zo veel méér dan alleen reisfobie. Behandelaren kunnen de films en het werkboek dus ook gebruiken als aanleiding voor het bespreken en behandelen van andere specifieke traumapsychopathologische klachten van hun patiënten. 4 1.4 Leeswijzer voor deze instructietekst Deze instructietekst is bedoeld voor degenen die direct praktisch aan de slag willen gaan, maar ook voor degenen die opteren voor een – globale – theoretische uiteenzetting en onderbouwing van traumapsychopathologie in het algemeen en reisfobie in het bijzonder. Er zal kort aandacht worden besteed aan aspecten van cognitieve gedragstheorie en de technieken die kunnen worden gebruikt bij de behandeling van de reisfobie. Voor een uitgebreid theoretisch overzicht wordt verwezen naar de respectievelijke handboeken. Na deze inleiding en de casusbeschrijving zijn de hoofdstukken als volgt opgebouwd: in hoofdstuk 3 volgt een beschrijving van de achtergronden van psychotraumatisering en psychotraumastoornissen. Hoofdstuk 4 handelt over de klinische presentatie van de reisfobie zoals wij die in de praktijk tegenkomen. Hoofdstuk 5 zal de praktijkgerichte lezer wellicht willen bewaren ‘voor later’. In dat hoofdstuk wordt een korte inleiding gegeven over enkele vormen van conditionering, cognitieve gedragstheorie bij traumapsychopathologie en verder contraconditionering. In hoofdstuk 6 komen de praktische aspecten aan bod en wordt uitgelegd hoe de films en het werkboek te gebruiken. Hoofdstuk 7 geeft een uitleg van het menu van de films,
de verschillende taalversies en hoe daarin te navigeren. In hoofdstuk 8 staan de uitgeschreven teksten die op de dvd worden gebruikt in de respectievelijke modules psycho-educatie ‘Reizen per Openbaar Vervoer’ en ‘Trauma en Reisfobie’. Ten slotte Een behandelaar is niet in staat de geschiedenis van zijn patiënt terug te draaien, diens herinneringen, verdriet en pijn weg te nemen of verloren geluk terug te toveren. Een behandelaar kan wel samen met zijn patiënt op zoek gaan naar een betere toekomst. Een toekomst waarin zelfbeschikking en een betere gezondheidsbeleving hand in hand gaan en de patiënt weer in staat is zichzelf te ontplooien, ondanks zijn last uit het verleden. De schakel daartoe ligt in het heden. Door in het hier en nu op respectvolle, geduldige én kundige wijze met een patiënt samen te werken, ontstaat er als vanzelf een cruciaal moment dat achteraf kan worden beschouwd als het punt waarop de wissel omging en de patiënt een ander spoor in zijn leven insloeg. In Stichting Centrum ’45 zijn wij ervan overtuigd dat dit geldt voor alle patiënten uit alle windstreken, ongeacht ras of religie. In dezen willen wij graag aansluiten bij de woorden van Louis Pasteur: Je ne te demande ni ta race ni ta religion mais dis-moi: quelle est ta souffrance? 1
Oegstgeest, Nederland, 2013 Ronald Rijnders & Patricia Strijk
1
Ik vraag je niet/ om je ras/ of je religie/ maar zeg me:/ wat is je lijden?
5
2. Casus Aisha is een 43-jarige vluchtelinge uit Tsjetsjenië met zowel een ernstige posttraumatische stress-stoornis als een ernstige depressieve stoornis op basis van een aanhoudende rouwstoornis. Zij is direct getuige geweest van de bombardementen op de hoofdstad Grozny en heeft daarbij familieleden verloren. Sindsdien staat zij er alleen voor. In Nederland verblijft zij in een asielzoekerscentrum in afwachting van de beslissing op haar asielaanvraag. In het asielzoekerscentrum ervaart zij angst voor vrijwel alles. Zij neigt zichzelf daardoor te isoleren. Zij heeft slechts één vriendin. Door de ernst van haar klachten en het uitblijven van verbetering in de ambulante therapie wordt zij in de kliniek van Stichting Centrum ’45 opgenomen. Met enige regelmaat wordt geobserveerd dat zij verstart of zo hevig schrikt van harde geluiden dat zij neervalt. Pas na enkele minuten komt zij dan weer bij. Overvliegende verkeersvliegtuigen leiden tot extreme schrikreacties, zelfs als deze op grote hoogte vliegen. Aisha doet haar best in de behandeling en begint langzaam de behandelaren te vertrouwen. Net als de andere kliniekpatiënten wordt van haar verwacht dat zij in de weekeinden naar haar asielzoekerscentrum terugkeert. Dat blijkt een groot probleem. Aisha wil en kan niet alleen reizen. Verscheidene pogingen daartoe mislukken. Het oefenen met een verpleegkundige helpt niet. Oorfilters, angstreducerende medicatie en ontspanningsoefeningen blijken evenmin effectief. Aisha heeft een ernstige fobie voor het reizen per openbaar vervoer. Haar vriendin toont zich bereid haar gedurende de bijna vijf uur durende reis te begeleiden – zowel op de heen- als de terugreis. Zelfs deze begeleiding voorkomt niet dat Aisha regelmatig onwel wordt tijdens de treinreis. Haar matig Nederlands sprekende vriendin kan niet altijd verhinderen dat verontruste medereizigers een ambulance bellen. Aisha zelf zegt hierover: ‘Zodra twee treinen elkaar passeren gaat het mis. Die klap van de luchtdruk, de beweging die je voelt tussen de twee treinen, dat is mij echt te veel. Het reizen op zich is al moeilijk, maar zodra ik dat geluid hoor, die druk voel, dan gaat het mis. Het voelt aan als die bombardementen op Grozny, hetzelfde doffe geluid van de klappen. En dan is het ineens of ze er weer zijn: de bommenwerpers die zo plotseling komen en zo weer verdwenen zijn; het vreemde geluid dat ze maken. Plotseling hoor ik dan ook weer die mitrailleurgeluiden, een enorm kabaal. En ik ruik dan verschroeide lucht. Ik stop mijn hoofd tussen mijn knieën, ik maak mij direct klein en zak door mijn benen op de grond. Ik voel me warm, ik zweet en ik tril. En dan weet ik het opeens niet meer. Ik raak elk besef van tijd en plaats kwijt. Hoe lang het allemaal duurt weet ik niet, maar ik krijg op een gegeven moment weer mijn besef terug. Gemakkelijk gaat dat niet.
6
Soms hoor ik mensen in een andere taal spreken dan Tsjetsjeens of Russisch. Dat helpt, moet ik zeggen, want ik kom daardoor sneller bij mijn positieven. Ik ben al verschillende malen vanaf een treinstation door een ambulance meegenomen naar een ziekenhuis. Gelukkig laat mijn vriendin die dokters nu een brief van de kliniek zien waarin staat geschreven wat er met mij aan de hand is. Dat ik geen lichamelijke ziekte heb en dat het voldoende is om mij te kalmeren zodat ik verder kan met mijn treinreis. Nu nemen zij mij gelukkig niet meer mee. Als het ergste over is, realiseer mij pas dat ik niet in mijn eigen land ben, maar in jullie land, in de trein. Ik ben niet in Tsjetsjenië, ik ben veilig! Ik voel me dan eventjes opgelucht, maar ook verdwaasd. En ik schaam mij heel erg. Al die mensen, wat moeten zij wel niet van mij denken? Als we weer verder reizen voel ik mij heel moe. Ik heb dan ook bonkende hoofdpijn. En ik blijf angstig. Mijn leven is ellendig.’
7
3. Achtergrond: psychotraumatisering en psychotraumastoornissen Sinds het einde van de negentiende eeuw is de acceptatie gegroeid dat het meemaken van schokkende gebeurtenissen bij de betrokkene kan leiden tot psychische verschijnselen op langere termijn (Herman, 1992). Janet en Freud bijvoorbeeld legden een relatie tussen ondergane traumatiseringen en de uitingsvormen hiervan in hun onderzoek naar het ziektebeeld van de hysterie. Kardiner schetste in 1941 in The Traumatic Neuroses of War de klinische verschijningsvorm waarin de posttraumatische stress-stoornis (PTSS), zoals die nu begrepen wordt, zich voordoet. In Nederland ontstond pas in de jaren zeventig van de twintigste eeuw erkenning voor de late gevolgen van oorlogservaringen. Na de Vietnamoorlog kwam in 1980 de definitieve erkenning van PTSS met de opname in het psychiatrische classificatiesysteem DSM-III. Het woord trauma betekent in het Grieks ‘wond’ of ‘verwonding’. Ter onderscheiding van lichamelijke verwonding wordt psychologische verwonding ook wel psychotrauma genoemd. Schokkende geweldservaringen bedreigen de lichamelijke en/of geestelijke integriteit. De betrokkene reageert hierop met intense angst, afschuw of hulpeloosheid. Bij blootstelling aan een psychotraumatische ervaring ervaart men een bedreiging met de dood, of men is slachtoffer dan wel getuige van ernstige verwonding of aantasting van de fysieke integriteit. Hierna ontstaat de kans op het optreden van diverse verschijnselen zoals herinneringen en herbelevingen, angsten, verhoogde prikkelbaarheid en pogingen tot vermijding van de herinneringen. Deze verschijnselen kunnen leiden tot ernstig disfunctioneren in het dagelijks leven. Meestal doven de reacties op een psychotrauma na verloop van tijd geleidelijk uit. Het is bekend dat psychotraumatisering niet altijd leidt tot het ontstaan van psychopathologie. Waarom de ene persoon wel en de andere geen traumapsychopathologie ontwikkelt is niet bekend. Wel zal iedere ernstig getraumatiseerde persoon moeite ervaren met de verwerking van zijn trauma. Horowitz (1976) beschreef verschillende fasen waarin het proces van verwerking kan verkeren. Iedere fase daarvan heeft eigen karakteristieken en functies. De intensiteit of de duur van de klachten in een bepaalde fase kunnen uiteindelijk leiden tot het ontstaan van traumapsychopathologie. Afhankelijk van het soort psychotrauma zal een wisselend percentage getraumatiseerden aan traumapsychopathologie lijden (Breslau e.a., 1998). Verschillende soorten traumapsychopathologie kunnen tegelijkertijd voorkomen. Men spreekt dan van comorbiditeit. Denk hierbij – naast de bekende PTSS – aan (een combinatie van) een depressieve stoornis, andere angststoornis, impulsregulatie- en gedragstoornis, kortdurende psychotische stoornis, verslavingen en/of
8
posttraumatische persoonlijkheidsverandering. Voor de beoordeling van de psychiatrische klachten en verschijnselen zijn de DSM-IV-TR-criteria voor de PTSS vaak ontoereikend. Veelal gaat het om langdurige, min of meer invaliderende condities met een blijvende kwetsbaarheid. Dit noodzaakt tot voorzichtigheid betreffende de therapieverwachting. Van een PTSS wordt pas gesproken als de klachten aanhouden of juist ontstaan na een periode van minimaal vier weken na de psychotraumatische ervaring. De verschijnselen van een PTSS bestaan uit drie kenmerkende clusters: 1. Intrusies: het onvrijwillig en voortdurend herbeleven van de psychotraumatische ervaring; 2. Vermijding en afstomping: hardnekkige pogingen alle prikkels die met de psychotraumatische ervaring in verband staan te vermijden; 3. Hyperarousal: sterk verhoogde prikkelbaarheid. Voor een volledige opsomming van de symptomen van de PTSS wordt verwezen naar het DSMclassificatiesysteem. Binnen het biopsychosociale model (Engel, 1977) is voldoende ruimte voor analyses van de gevolgen van trauma op meerdere niveaus. Naast de gevonden afwijkingen op het niveau van de neurobiologische processen en structuren, de onder druk staande sociale relaties en de grote existentiële veranderingen in de zelfschemata, worden bij getraumatiseerden op de niveaus van geconditioneerde responsen en cognitief-emotionele processen opmerkelijke bevindingen gedaan. In het volgende hoofdstuk vindt u meer informatie over cognitief-emotionele processen en diverse uitgangspunten. Het is van belang de psychotraumatisering in verschillende contexten te bezien: cultureel, politiek, religieus, familiair en individueel existentieel. Om een werkbare afweging te maken van wat de gevolgen zijn van de ondergane psychotraumatisering dient de behandelaar naast kennis over de posttraumatische fase ook zicht te hebben op de getraumatiseerde persoon in diens pretraumatische én peritraumatische periode. Wanneer bekend is dat een persoon psychotraumata in de voorgeschiedenis heeft, dienen de eventuele psychopathologische verschijnselen in een traumacontext te worden geplaatst. In een dergelijke traumacontext overweegt men of de ondergane traumata een direct of indirect causaal verband hebben met de psychopathologie. Verder geldt dat men bij de behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen in de bejegening nadrukkelijk aandacht dient te besteden aan culturele en sociale aspecten. Dat hoeft niet te betekenen dat een hulpverlener met een andere etnische of culturele achtergrond geen mogelijkheden heeft tot behandeling. Er is geen reden aan te nemen dat traumatherapieën niet zouden kunnen werken bij getraumatiseerde
9
vluchtelingen. Wel zijn zonder twijfel kennis over en begrip van de culturele en politieke context van een hulpvragende vluchteling belangrijk. Een welwillende en open houding zijn hiervoor noodzakelijk. Een open houding houdt in dat men zich bewust is van de eigen professionele en culturele grenzen en beperkingen, en dat men zich continu bewust is van de eigen interpretatieve raamwerken, methodieken en professionele waarden. Naast de veelal zeer ernstige en complexe psychiatrische klachten die de vluchteling kan hebben vanwege zijn traumavoorgeschiedenis, staat hij ook onder grote druk in het land waarin hij zijn toevlucht heeft gezocht. Hij kan een veelheid aan zogenoemde actuele stressfactoren ervaren. Denk hierbij aan zijn onzekerheid over de juridische procedure die hij moet doorlopen voor het verkrijgen van een verblijfsvergunning. Maar ook financiële problemen, socioeconomicdowngrading, taalachterstand, achterstelling door de autochtone bevolking of onderlinge discriminatie tussen vluchtelingen zelf. Dit zijn allemaal voorbeelden van actuele stressfactoren. Iedere actuele stressfactor op zich kan voor een vluchteling een bijna niet te verdragen stressbeleving vormen en aanleiding geven tot gezondheidsklachten. Het vergt weinig verbeelding te begrijpen dat een combinatie van posttraumatische psychopathologie
en
actuele
stressfactoren
de
psychische
gezondheid
van
een
vluchteling – of diens gezin – dubbel kan ondermijnen. In Stichting Centrum ’45 wordt deze gezondheid ondermijnende combinatie met regelmaat aangetroffen. Het is daarom van essentieel belang om tijdens de behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen aandacht te besteden aan de actuele stressfactoren die een vluchteling ondervindt in zijn nieuwe land. Een therapie die is gericht op posttraumatische psychopathologie kan bij een vluchteling alleen slagen als er gelijktijdig aandacht wordt gegeven aan zijn actuele noden. Een behandelaar van getraumatiseerde vluchtelingen is zodoende vaak – al dan niet indirect – getuige van een veelheid aan actuele stressfactoren bij zijn patiënt. Het gevaar bestaat dat de behandelaar vanwege eigen onmachtsgevoelens de problemen van de vluchteling gaat ‘psychiatriseren’. Deze term houdt in dat het accent in de diagnostiek en benadering verschuift van contextuele aspecten naar individuele factoren van de vluchteling. Het kan tot gevolg hebben dat de behandelaar een ‘individu met problemen’ gaat zien als een ‘problematische individu’. Het is daarom belangrijk dat er voor de posttraumatische psychopathologie op maat toegesneden – liefst evidence based – therapieën worden geboden. Doorgaans wordt bij getraumatiseerde vluchtelingpatiënten fasegewijs de posttraumatische psychopathologie bewerkt, waarbij allereerst stabilisatiemethodieken worden gebruikt (Herman, 1992). Deze wijze van fasebehandeling is echter
10
niet evidence based, maar grotendeels opinion based en experience based. Als een traumagerichte behandeling niet mogelijk is, door bijvoorbeeld een hoge mate van instabiliteit op basis van de grote actuele stress die een getraumatiseerde vluchteling ervaart, dan lijkt het voorlopig hoogst haalbare een stabiliserende behandeling. In de praktijk geldt het ervaringsfeit dat als een deel van de posttraumatische psychopathologie na therapie vermindert – of zelfs verdwijnt –, daarna andere posttraumatische klachten sneller en ook vollediger zullen verdwijnen. Op basis van die praktijkervaring kan het project ‘Terug op de Rails’ een grotere betekenis hebben. Zo zal de vluchtelingpatiënt die succesvol is behandeld voor zijn angsten tijdens het reizen per openbaar vervoer meer coping ontwikkelen en daardoor vermoedelijk ook beter in staat zijn (eventuele) andere posttraumatische psychopathologie te boven te komen.
11
4. Reisfobie De term ‘reisfobie’ is geen officiële diagnostische beschrijving of classificatie, maar wordt door ons gebruikt om een in onze klinische praktijk frequent voorkomend probleem te omschrijven. In de behandeling blijken veel getraumatiseerde vluchtelingen sterke angst te ervaren tijdens hun reis in het openbaar vervoer, bijvoorbeeld van en naar de kliniek. Die angst is deels gebaseerd op onbekendheid met (de regels van) het openbaar vervoer of vanwege onoverkoombaar lijkende taal- en communicatieproblemen. Maar een vluchteling kan in het openbaar vervoer ook angst ervaren vanwege zijn eigen traumatische voorgeschiedenis in het land van herkomst. In gesprekken over de reisproblemen en angsten noemen vluchtelingpatiënten uiteenlopende redenen. Sommige bemerken een angstig gevoel bij het zien van massa’s onbekende mensen van verschillende etnische afkomst met voor hen moeilijk te onderscheiden gezichtsuitdrukkingen. Anderen hebben de vrees te verdwalen door plotselinge veranderingen in de reisschema’s, bijvoorbeeld door aankondigingen van vertragingen en omleidingen, soms omdat zij die aankondigingen niet goed begrijpen. Weer anderen ervaren grote angsten doordat zij onder hun reisgenoten personen ontwaren die symbool staan voor hun traumatische ervaringen in het land van herkomst, bijvoorbeeld militairen in uniform of landgenoten met een bepaald uiterlijk. Deze beschrijvingen vormen slechts enkele van de redenen die een reis met het openbaar vervoer voor een vluchteling tot een stressvolle ervaring kunnen maken en het gevoel van isolatie en verminderde controle kunnen versterken, waardoor hij uiteindelijk nog angstiger wordt. Deze angst kan in verschillende gradaties voorkomen: sterke ongerustheid, heftige angst, paniek, tot zelfs paniek met herbelevingen van vroegere traumatische ervaringen. Bij sterke angst hoort de algemeen menselijke neiging tot vermijden. Ook de vluchteling zal die neiging hebben. In de praktijk ervaart hij grote anticipatieangst bij de gedachte per openbaar vervoer te moeten reizen. De neiging tot vermijding is dan zeer moeilijk te onderdrukken, maar het alternatief is thuisblijven, afspraken laten verlopen en langzamerhand geïsoleerd raken. Gezien zijn financiële positie vormt het openbaar vervoer voor hem namelijk vaak de enige vorm van transport. Pogingen van de vluchteling om zijn angst te verminderen, leveren niet veel resultaat op. Zowel voor als tijdens zijn reis neigt hij tot inname van – nauwelijks werkzame – angstreducerende medicijnen, waardoor hij dus versuft reist en vervolgens geen goede copingvaardigheden aanleert zodat zijn angst niet zal uitdoven. Of de vluchteling reist onder begeleiding van een familielid of vriend van en naar zijn reisdoel, bijvoorbeeld onze kliniek. Kortom, de vluchteling vertoont alle tekenen die passen bij een fobie voor reizen per openbaar vervoer. Vanuit ons klinisch perspectief stellen wij dat hij lijdt aan een reisfobie (travel phobia).
12
5. Conditionering en cognitieve gedragstheorie bij posttraumatische psychopathologie 5.1 Conditionering: klassiek en operant Vanuit een leertheoretisch kader verklaart men het ontstaan van posttraumatische stresssymptomen door het aanleren van associaties tussen een angstopwekkende, traumatische gebeurtenis en een aanvankelijk neutrale prikkel. Het opnieuw ervaren van deze neutrale prikkel levert vervolgens angst en verhoogde prikkelbaarheid op. Dit proces wordt klassieke conditionering genoemd. Gedragstheoretisch dient men dit proces als volgt te zien: een traumatische ervaring geldt als een ongeconditioneerde stimulus (unconditioned stimulus; UCS). Hierop reageert de betrokkene met angst en verhoogde prikkelbaarheid, ook wel ongeconditioneerde respons genoemd (unconditioned response; UCR). Als de getraumatiseerde vervolgens wordt blootgesteld aan een op de oorspronkelijke traumatische ervaring gelijkende of daarmee geassocieerde stimulus (ook wel trauma cue genoemd), dan zal deze nieuwe stimulus gelden als een geconditioneerde stimulus (conditioned stimulus; CS). Deze CS zal leiden tot een geconditioneerde respons met angst en verhoogde prikkelbaarheid (conditioned response; CR). Bij PTSS is er sprake van deze vorm van klassieke conditionering, maar hiermee kan niet al het symptoomgedrag worden verklaard. Uitgaande van de klassieke conditionering zal een betrokkene bij een laag tot zeer laag frequent voorkomen van de CS (immers, betrokkene tracht deze zo veel mogelijk te vermijden) streven naar een ‘uitdoving’ van de gevreesde CR op grond van een verzwakking van de CS/UCS-associatie. Bij PTSS is dat echter niet het geval. Keane e.a. (1985) verklaren dat door het ‘twee-factorenmodel’ zoals dat in 1960 al door Mowrer is beschreven. Naast de eerste – hierboven beschreven – klassieke conditionering is er bij PTSS namelijk ook sprake van een tweede: de zogenoemde operante of instrumentele conditionering. Door vermijding van een veelheid aan interne of externe cues die los geassocieerd zijn met de traumatische ervaring, ondervindt betrokkene een ‘beloning’ in de vorm van vermindering van angst en verhoogde prikkelbaarheid. Deze beloning is zeer sterk en geldt dan weer als een belangrijke bekrachtiger (reinforcer) van vermijdingsgedrag, waardoor dit in stand blijft en er geen corrigerende ervaring plaatsvindt in de zin dat betrokkene een nieuwe associatie aanleert. Integendeel: zijn vermijdingsgedrag neemt toe. Het spreidt zich uit naar het vermijden van cues die steeds zwakker met de traumatische ervaring zijn verbonden. Op deze wijze ontstaat een aangeleerde fobie voor traumaherinneringen en voor prikkels die deze herinneringen kunnen uitlokken. Deze fobie kan uiteindelijk invloed hebben op meerdere levensterreinen.
13
5.2 Cognitieve-gedragstheorie en posttraumatische psychopathologie In de cognitieve gedragstheoretische visie op de PTSS is ook de theorie van Lang (1977, 1979) belangrijk. In deze theorie wordt uitgegaan van zogenaamde angstnetwerken (fear networks). Na een traumatische ervaring legt betrokkene automatisch informatie vast in zijn geheugensystemen. Het gaat hierbij om informatie over de traumatische ervaring zelf, zijn vroegere psychologische reacties op de traumatische ervaring en het verband tussen de stimulus en de gedragsmatige respons hierop. Kort gezegd gaat de theorie van Lang ervan uit dat in geheugennetwerken een soort ‘mal’ (template) wordt aangelegd van de traumatische ervaring. Kennis van het trauma, inclusief de emotionele betekenis ervan, is in die ‘mal’ georganiseerd in de vorm van zogenoemde proposities. Lang onderscheidt daarbij stimulus-, respons- en betekenisproposities. Wanneer voldoende elementen van het netwerk worden opgewekt, wordt het gehele netwerk geactiveerd en manifesteert zich de posttraumatische psychopathologie van de patiënt. Een persoon die in het verleden een traumatische ervaring heeft ondergaan zal dus bij blootstelling aan een stimulus die hierop lijkt informatie uit zijn angstnetwerken putten die van nut kan zijn voor de noodzakelijke respons op de nieuwe stimulus. Is vluchten (flight) in het verleden de respons geweest op de traumatische ervaring, dan is in de praktijk de kans vrij groot dat vluchtgedrag in de nieuwe situatie ook de eerste optie zal zijn. Vermoedelijk geldt dit ook voor vechten (fight) of verstijving door angst (fright, ook wel beschreven als freeze). Wijziging c.q. herevaluatie van informatie in bovengenoemd geheugennetwerk dient dan ook doel te zijn van iedere effectieve behandeling. Dit kan via de stimuluskant, bijvoorbeeld door stopmechanismen bij flash backs van traumatische ervaringen, via de betekeniskant door bijvoorbeeld schrijfopdrachten en psycho-educatie, en via de responskant door contraconditionering (zie paragraaf 5.4). 5.3 Cognitieve gedragstheorie en conditionering in het licht van de reisfobie Het openbaar vervoer biedt een situatie die op zichzelf een neutrale betekenis heeft. De emotionele waarde die patiënten eraan geven is ontstaan door de relatie die het openbaar vervoer heeft gekregen met betekenisvolle (vaak traumatische) ervaringen uit het verleden. Als er wordt gekeken naar de redenen die vluchtelingen aangeven voor hun angst in het openbaar vervoer, kunnen deze worden ingedeeld in twee categorieën:
14
1.
Het openbaar vervoer kan de functie van een CS hebben. Dit houdt in dat de van oorsprong neutrale stimulus gekoppeld is aan een andere betekenisvolle stimulus (UCS). Deze UCS wordt samen met de ongeconditioneerde respons (UCR) gezien als een cognitieve representatie. Deze UCS/UCR-representatie bevat informatie over de stimulus, de respons en de betekenis die de vluchteling aan de situatie heeft gegeven. Bij posttraumatische psychopathologie is vaak sprake van referentiële conditionering. Kort gezegd houdt deze conditioneringsvorm in dat een UCS/UCR-representatie verwijst naar een kerngebeurtenis (trauma) of een kernthema (bij traumatische voorvallen behorende gevoelens of gedachten zoals oncontroleerbaarheid, isolement, kwetsbaarheid, vernedering et cetera). Als het openbaar vervoer referentieel is geconditioneerd, zijn een of meerdere aspecten van het openbaar vervoer verantwoordelijk voor het oproepen van traumatische herinneringen. Bijvoorbeeld: een bus wekt de herinnering op aan een traumatische deportatie of het uniform van een conducteur wekt de herinnering op aan de mishandelende politieagenten in het land van herkomst.
Indien het openbaar vervoer sequentieel geconditioneerd is, ligt de reden van vermijding meer in het feit dat betrokkene de kans op bijvoorbeeld het krijgen van een paniekaanval of om flauw te vallen te hoog inschat. In deze conditioneringsvorm verwijst het openbaar vervoer niet – zoals bij bovengenoemde referentiële conditionering – naar een traumatische gebeurtenis of kernthema uit het verleden.
Bij de behandeling van referentieel geconditioneerde psychopathologie is het van belang vooraleerst aan te sturen op een UCS/UCR-herevaluatie (zie paragraaf 5.2) en pas daarna op exposure. Bij sequentiële geconditioneerde psychopathologie kan direct exposure worden toegepast, waarbij ten tijde van de exposure de kans op het optreden van bijvoorbeeld een paniekaanval door de betrokkene realistischer kan worden ingeschat.
2.
Vaker lijkt het openbaar vervoer de functie te hebben van een occasionsetter (OS). Hiermee wordt bedoeld dat er een bepaald verband bestaat tussen de CS en de UCS/UCR-representatie. Vervolgens ontstaat dan een – door de betrokkene gevreesde – CR. Het openbaar vervoer is volgens deze redenering de bepalende omgeving waarin door CS-en bestaande kernthema’s worden geactiveerd. De kernthema’s zijn dus UCS/UCR-representaties die in andere situaties ook een rol zouden kunnen spelen, maar in het openbaar vervoer sneller worden opwekt. Bijvoorbeeld: in het openbaar vervoer (OS) kan aanwezigheid van andere mensen (CS) de irrationele gedachte opwekken: Ze veroordelen me; Ze discrimineren me of; Ik ben anders (UCS/UCR-representatie). In het openbaar vervoer (OS) om hulp vragen of praten (CS) kan de
15
verwachting oproepen uitgelachen te worden (UCS/UCR). Genoemde irrationele gedachten verwijzen ook hier naar kernthema’s als vernedering, oncontroleerbaarheid of het gevoel te worden afgewezen of geïsoleerd. De kans dat deze kernthema’s in het openbaar vervoer worden uitgelokt is groter, of althans: de kans wordt door de betrokkene als groter ervaren. 5.4 Contraconditionering In het project ‘Terug op de Rails’ is een belangrijke rol weggelegd voor de cognitievegedragstherapeutische techniek van de contraconditionering. In zijn algemeenheid wordt contraconditionering gebruikt in situaties of gebeurtenissen die op ongewenste wijze een – onterechte – negatieve lading hebben verkregen. Deze negatieve lading ontstaat niet door een negatieve verwachting bij de betrokkene, zoals bij sequentiële conditionering het geval zou zijn. Hij ontstaat doordat in de situatie op een andere manier wordt verwezen naar een negatieve situatie of gebeurtenis. We spreken in dit geval van referentiële conditionering (zie ook voorgaande paragraaf ). Het gaat dan meestal om UCS en UCR die referentieel worden geassocieerd met een of meerdere CS-en (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Het centrale kenmerk van de contraconditionering is dat wordt getracht in plaats van de ongewenste UCS/UCR-paren juist gewenste responsparen aan te leren. Zoals hierboven beschreven heeft een persoon met posttraumatische psychopathologie geleerd op een neutrale prikkel te reageren met ongewenst gedrag. Logischerwijze wordt dan in de contraconditionering gestreefd naar het aanleren van normale reacties op deze neutrale prikkels. Wanneer een persoon bijvoorbeeld op trauma cues – die zoals hierboven beschreven voorheen neutrale prikkels behelsden – de neiging heeft te reageren met een herbeleving van zijn vroegere traumatische ervaring, dan zal hij middels contraconditionering een meer passende of adequate reactie aanleren door zich een aan het oorspronkelijke thema incompatibele situatie voor te stellen, alsmede een daarbij behorende lichaamshouding en positieve zelfverbalisatie op te roepen. Deze combinatie leidt dan tot een tegengestelde, juist wel gewenste emotie (Tomasoa & Appelo, 2007). Een voorbeeld: als het kernthema ‘oncontroleerbaarheid’ is in het openbaar vervoer, dan wordt middels contraconditionering een situatie voorgesteld die incompatibel is met oncontroleerbaarheid. De persoon neemt daarbij een lichaamshouding aan die controle uitstraalt en verbaliseert (meestal in zichzelf ) korte frases waaruit de overtuiging van controlegevoelens blijkt. Samenvattend: de contraconditionering omvat de volgende elementen: een imaginatie van een positieve situatie, een krachtige of prettige lichaamshouding en een positieve zelfverbalisatie.
16
Imaginatie Bij de imaginatie haalt de patiënt zich een situatie voor de geest waarin deze zich prettig voelde, of waarin hij gelukkig of succesvol was, of beter gezegd waarin het – met het oorspronkelijke traumakernthema incompatibele – tegenthema nadrukkelijk aanwezig is, bijvoorbeeld ‘trots’ in plaats van ‘vernedering’, of ‘controle’ in plaats van ‘oncontroleerbaarheid’. Deze situatie dient als het ware opnieuw te worden beleefd. Wanneer de patiënt nauwelijks of geen imaginaties weet te bedenken, spreekt het voor zich dat de behandelaar samen met hem op zoek gaat naar een passend tegenthema van het kernthema. Te denken valt bijvoorbeeld aan het gebruik van een foto, een geur of een ander middel dat een tegenbeeld kan vormen voor het kernthema. Krachtige of prettige lichaamshouding Vervolgens is het van belang dat de patiënt bij het zich zo goed mogelijk voor de geest halen van de situatie een passende houding en/of gezichtsuitdrukking aanneemt. Een prettige, krachtige of alert ontspannen houding die past bij het tegenthema van het kernthema. Daarbij dient de ademhaling niet vergeten te worden. Positieve zelfverbalisatie Van belang is dat de patiënt terwijl deze de imaginatie en de krachtige of prettige lichaamshouding vasthoudt, in zichzelf dan wel hardop een positieve zelfverbalisatie uitspreekt. Uiteraard moet deze zelfverbalisatie wel (enigszins) passend zijn.
17
6. Behandeling van de reisfobie 6.1 Uitgangspunten: theorie In deze paragraaf wordt kort teruggegrepen op de theorie uit het vorige hoofdstuk. De meer praktisch ingestelde lezer kan direct naar paragraaf 6.2 gaan. Het project ‘Terug op de Rails’ heeft op verschillende niveaus invloed. Ten eerste op het niveau van de occasionsetter of de geconditioneerde stimuli. Door nieuwe conditionering kan een nieuwe UCS/UCR-representatie worden gekoppeld aan de CS of occasionsetter. Dit gebeurt bijvoorbeeld door het verstrekken van informatie over het openbaar vervoer. Het belang hiervan is dat de betekenis die de vluchtelingpatiënt verleent aan de UCS/UCR-representatie in positieve zin verandert. Ten tweede heeft het project invloed op het niveau van de associatiesterkte tussen de CS en UCS/ UCR-representatie. Door geleidelijk toenemende blootstelling aan de CS zonder dat de gevreesde UCS/UCR aan de orde is, zal de associatiesterkte op een gegeven moment verzwakken. Dit geldt zowel voor referentieel als voor sequentieel geconditioneerde stimuli. Hoewel het project niet pretendeert een exposurebehandeling te zijn, moeten de mogelijke effecten van blootstelling aan bijbehorende filmbeelden niet worden onderschat. Als derde heeft het project ook invloed op het niveau van symbolische beïnvloeding van de UCS/UCR-representatie. Een herevaluatie van de UCS/UCR-representatie vindt plaats door het verstrekken van informatie (zie ook hierboven), heretikettering en contraconditionering van de UCS/UCR. Er wordt aandacht besteed aan psycho-educatie over bijvoorbeeld lichamelijke reacties op angst en hoe daarop te reageren. Naast informatieverstrekking heeft ook succesvolle modelling door acteurs een sterke invloed op de heretikettering door de vluchtelingpatiënt. De acteur krijgt bijvoorbeeld een paniekaanval, maar hij of zij komt er wel weer bovenop. Een herbeleving is akelig, maar de acteur weet zich hier wel uit te ontworstelen via contraconditionering. Kortom, de vluchtelingpatiënt krijgt via de films de boodschap: posttraumatische psychopathologie komt voor (óók bij anderen!), is soms heel akelig, maar er kan mee worden omgegaan. Hierdoor wint hij of zij aan kracht en zelfvertrouwen en dat op zich kan er al toe leiden dat hij minder klachten ervaart.
18
6.2 Uitgangspunten: praktisch Het project ‘Terug op de Rails’ bestaat uit films, een werkboek voor de vluchteling en een instructietekst voor de behandelaar. In Terug op de Rails wordt aandacht besteed aan een deelaspect van de posttraumatische psychopathologie, namelijk de grote angsten die getraumatiseerde vluchtelingpatiënten vaak hebben tijdens hun reis met het openbaar vervoer. In het werkboek staan uitleg en instructies beschreven van hoe de getraumatiseerde vluchteling zijn eigen reisfobie te boven kan komen. Op de films staan films van vluchtelingen die acteurs zijn en hun reisfobie inmiddels hebben overwonnen. Zij leggen de kijker uit hoe zij dat hebben gedaan. Deze acteurs kunnen door de vluchtelingpatiënt worden gezien als een rolmodel. Het werkboek dient door de patiënt in combinatie met de instructiefilm te worden gebruikt. 6.3 Gebruik werkboek Het werkboek is in pdf beschikbaar in het Nederlands en in het Engels. Alle taalversies zijn te downloaden van de website www.terugopderails.centrum45.nl of www.backontrack.centrum45.nl. Wij raden de behandelaar en de vluchteling aan om in ieder geval de bladzijden uit het werkboek die van belang zijn voor de oefeningen te downloaden van de site. Alle taalversies zijn gelijk qua inhoud. De behandelaar kan dus zijn eigen taalversie gebruiken naast de taalversie van de vluchteling. In het werkboek staan eerst algemene vragen. Het is de bedoeling dat de vluchtelingpatiënt bij zichzelf nagaat of hij angsten heeft bij het reizen per bus of trein. En natuurlijk ook wat hij denkt en doet tijdens het reizen. Vervolgens worden zogenoemde ‘stoptechnieken’ beschreven die de patiënt kunnen helpen herinneringen aan traumatische ervaringen of herbelevingen daarvan te stoppen of – wanneer ze wel voorkomen – deze zo snel mogelijk te beëindigen. Wij leggen de patiënt uit hoe dit werkt en hoe hij zijn eigen ‘stoptechnieken’ samenstelt. In het werkboek kan de vluchteling in eenvoudige bewoordingen de technieken van de contraconditionering teruglezen. Het verdient aanbeveling dat de behandelaar deze teksten tijdens de therapie helemaal met de vluchteling doorneemt. De drie in paragraaf 5.4 beschreven werkzame elementen zullen in het werkboek ‘stoptechniek’ worden genoemd. Zoals vaak het geval is geldt ook hier dat het verkrijgen van vaardigheid in de ‘stoptechniek’ zit in de herhaling van de oefeningen. Door deze vorm van contraconditionering te oefenen zal een getraumatiseerde vluchteling in staat zijn zich in angstige situaties in het openbaar vervoer weerbaar op te stellen. Zijn angst zal minder heftig zijn of korter duren en misschien zelfs wel helemaal zijn te voorkomen.
19
Daarnaast worden bij de verschillende films vragen gesteld over de situatie waarin de acteur zich bevindt. De patiënt kan – samen met zijn behandelaar – op deze manier nagaan welke situaties of niveaus van angst op hem van toepassing zijn. Ook kan hij in gesprek met zijn behandelaar bekijken welke oplossingen van de acteur hij zelf zou kunnen gebruiken in gelijksoortige situaties. Deze oplossingsgerichte strategie treft men aan in de vragen en opdrachten die bij iedere filmscène in het werkboek staan beschreven. Achter in het werkboek vindt u werkbladen die u kunt gebruiken bij de verschillende opdrachten. De film, het werkboek en de instructietekst zijn in tien talen2 beschikbaar. De films zijn ingesproken door native speakers en niet ondertiteld. De filmbeelden zijn dus ook geschikt voor analfabeten.
20
2
Arabisch, Armeens, Engels, Farsi, Frans, Nederlands, Portugees, Russisch, Servo-Kroatisch en Turks
7. De films 7.1 Hoofdmenu Op de site ziet u eerst het hoofdmenu. Na de keuze van een van de tien mogelijke talen verschijnt het keuzemenu in de desbetreffende taal (inclusief Nederlands en Engels). Het geluidsvolume dient hard te worden gezet. Alle taalversies zijn gelijk qua inhoud. De behandelaar kan dus voorafgaande aan de sessie zijn eigen taalversie bekijken om zo te begrijpen wat de vluchteling te horen krijgt. In het hoofdmenu kan vervolgens worden gekozen uit: - psycho-educatie Trauma en Reisfobie - psycho-educatie Reizen per Openbaar Vervoer - films met Angstniveau I - films met Angstniveau II - films met Angstniveau III In de module psycho-educatie Trauma en Reisfobie krijgt de vluchteling inzicht in de aard van de problemen en klachten en in de manier waarop hij ermee om kan gaan. Door te kijken naar deze psycho-educatie kan de vluchteling bij zichzelf onderzoeken in welke situaties hijzelf last heeft van de getoonde triggers, zodat hij deze in het vervolg kan herkennen. In hoofdstuk 8 staat de letterlijke tekst van deze psycho-educatie.
In de module psycho-educatie Reizen per Openbaar Vervoer leert de vluchteling waarop hij moet letten als hij per trein of bus reist, wat hij kan doen bij onverwachte gebeurtenissen tijdens zijn reis en aan wie hij informatie kan vragen als hij die nodig heeft. In hoofdstuk 8 staat de letterlijke tekst van deze psycho-educatie. De films met verschillende angstniveaus zijn opgebouwd uit diverse scènes. Deze zijn onafhankelijk van elkaar te bekijken. De scènes worden gespeeld door professionele acteurs. Deze mannen en vrouwen spelen herkenbare situaties na in bus, trein of station. Aan het begin van iedere scène wordt met hen kennisgemaakt. Zij vertellen over de problemen die zij vroeger hadden en hoe zij deze problemen hebben overwonnen. Een belangrijk gegeven is dus dat zij deze problemen nu niet meer hebben. Zij kunnen weer vrijelijk reizen per trein of bus! De acteur laat zien wat voor hem of haar vroeger angstaanjagend was aan het reizen per openbaar vervoer. Vervolgens laat de acteur zien hoe hij of zij angsten, gedachten en gedragingen heeft leren veranderen waardoor het reizen per openbaar vervoer weer goed mogelijk is.
21
Op Angstniveau I speelt de acteur dat hij of zij lichte tot matige angst ervaart. Op Angstniveau II staat de door de acteur ervaren paniek centraal. Hij of zij heeft de angst dat de traumatische ervaringen uit het verleden zich herhalen, maar glijdt niet af in een herbeleving. Het traumatische verleden klopt als het ware op de deur, maar komt toch niet binnen in de beleving. Op Angstniveau III is er sprake van traumapaniek, die hoort bij herbelevingen van traumatische ervaringen uit het verleden. 7.2 Hoe de filmpjes te gebruiken Uitgangspunt bij het bekijken van de films dient een graduele opbouw te zijn. Het beste kan worden gestart met de film psycho-educatie over Trauma en Reisfobie. Vervolgens kunnen de andere films worden bekeken, eerst filmbeelden van het laagste angstniveau, daarna beelden van de hogere angstniveaus. Wij raden de vluchtelingpatiënt ten sterkste aan samen met zijn behandelaar naar de filmbeelden te kijken. Belangrijk is dat de behandelaar benadrukt dat zijn patiënt regelmatig de ‘stoptechnieken’ dient te oefenen. Wanneer de vluchteling zelf de films bekijkt, is het van belang dat hij begint met films van het laagste Angstniveau (niveau I) en pas na overleg met zijn behandelaar kijkt naar filmbeelden van de hogere Angstniveaus (niveau II, vervolgens eventueel III). Het is belangrijk om een computer te gebruiken met goed geluid en de mogelijkheid filmbeelden te kunnen stoppen, de kleur te veranderen (naar zwart-wit bijvoorbeeld), het geluidsniveau te veranderen en/of de filmbeelden versneld of vertraagd af te spelen. Hiermee ontstaat in de therapie de mogelijkheid om de omvang van de confrontatie naar eigen hand te zetten. Dit doet recht aan het autonomiegevoel van de vluchteling en dus ook aan de acceptatie van het project. Huiswerkopdrachten zijn belangrijk, zowel de schriftelijke vragen als de oefeningen van imaginatie, een krachtige of prettige lichaamshouding en positieve zelfverbalisatie (zie ook paragraaf 5.4). Dit project kan werken als onderdeel van een therapie, maar vervangt deze niet.
22
8. Bijlage Hieronder staan de teksten van de respectievelijke modules psycho-educatie vermeld. 8.1 Tekst van psycho-educatie Trauma en Reisfobie Wij van Centrum ’45 behandelen vluchtelingen uit de hele wereld. Mensen die gevlucht zijn wegens traumatische ervaringen in hun eigen land en daar zwaar onder lijden. Iedereen bouwt herinneringen op. Herinneringen ontstaan doordat in het geheugen, in onze hersenen, gebeurtenissen uit het leven worden opgeslagen. Bij een gewone of normale herinnering is het geen probleem om controle te behouden. Bij een herinnering aan een traumatische ervaringen uit het verleden, is dat heel wat anders. De hersenen registeren dit soort herinneringen en komen in een alarmsituatie, in een alarmfase. Een traumatische herinnering kan heel snel ‘actief’ worden. Soms komt dat door piekeren, maar vaker doordat er iets om ons heen gebeurt. Dat kan zijn: het zien van beelden op televisie of in de krant. Soms kan het gebeuren door het ruiken van een geur, of het horen van een geluid uit het verleden. En daarover hebben de hersenen vrij weinig controle, althans: zo wordt dat ervaren. Dit soort aanleidingen noemen we ‘triggers’. Na het ervaren van een trigger denken de hersenen dat er weer een alarmsituatie ontstaat. Alsof het verleden naar boven komt en het heden verdwijnt. Alsof het hier-en-nu wordt vervangen door het toen-en-daar. Dat kan heel beangstigend zijn. Bij het reizen per trein of bus ervaren mensen met traumatische herinneringen veel triggers. Hierdoor worden ze soms zó angstig dat het erg moeilijk wordt om te reizen. Ze proberen het reizen per trein of bus te vermijden of ze reizen onder begeleiding en dan altijd met heel veel angst. Deze mensen hebben een reisfobie. Als u daar last van heeft dan is het belangrijk om te leren hoe u dit kunt oplossen. Dat kunt u doen door allereerst te onderzoeken in welke situaties u last heeft van deze triggers. Zodat u deze in het vervolg kunt herkennen en er niet meer door wordt overvallen. Verder is het van belang om tijdens angstige, traumatische herinneringen oefeningen te doen. Dat kan door uw aandacht te richten op andere, goede gedachten, goede herinneringen en leuke fantasieën. Het zoeken van afleiding en het zoeken van een goed gevoel, daar gaat het dan om. Daarbij is het natuurlijk altijd van belang om een krachtig, stevig, goed gevoel in uw lichaam op te zoeken. Dat helpt.
23
U gaat kijken naar verschillende manieren hoe met angstige traumatische situaties in trein of bus om te gaan. U kunt zelf kijken wat bij het beste bij u past. Een goede reis! 8.2 Tekst van psycho-educatie Reizen per Openbaar Vervoer Als u reist met het openbaar vervoer is het belangrijk dat u met goede reisinformatie op pad gaat. Zorg dat u op tijd te vertrekt, zodat u zich niet hoeft te haasten en de reis prettig verloopt. Op het station aangekomen kunt u een kaartje kopen bij de loketten of bij de kaartjesautomaten. De aankomst- en vertrektijden van de treinen zijn te vinden op de gele borden in de stationshal. In de hal van de grotere stations vindt u de informatie ook op de grote blauwe borden. Maar kijk voor de zekerheid bij het instappen van de trein altijd op de witte borden boven de perrons. Want die geven de juiste tijd en de juiste reisbestemming aan. Mochten de vertrektijden door omstandigheden veranderen, dan wordt dat omgeroepen in een omroepbericht. Let ook dan goed op de witte borden boven de perrons. Als u vragen heeft, kunt u terecht bij verschillende mensen, zoals de medewerkers bij het loket. En bij de grotere stations kunt u voor vragen terecht bij de informatiebalie. De medewerkers van de informatiebalie zijn herkenbaar aan een rode pet. Verder kunt u met vragen ook terecht bij conducteurs op de trein.
24
9. Literatuurlijst Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD, Schultz LR, Davis GC, Andreski P (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Arch Gen Psychiatry 55: 626-632. Engel GL (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science 196: 129-136. Herman JL (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books. Horowitz MJ (1976). Stress Response Syndromes. Northvale, NJ: Aronson. Keane TM, Zimmering RT, Cadell JM (1985). A behavioral formulation of post-traumatic stress disorder in Vietnam veterans. Behav Ther 8: 9-12. Korrelboom K, Ten Broeke E (2004). Aangrijpingspunt van de behandeling (II): interventies die de intrinsieke betekenis van de UCS/UCR representatie beïnvloeden. Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk: 329-371. Bussum: Uitgeverij Coutinho. Lang, PJ (1977). Imagery in therapy: An information processing analysis of fear. Behav Ther 8: 862-886. Lang PJ (1979). A bio-informational theory of emotional imagery. Psychophysiology 16: 495-512. Tomasoa AT, Appelo MT (2007). Rational Rehabilitation in the treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). A pilot study. Tijdschr Psychiatr 49: 529-536.
25
