BAB III HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Kegiatan Gambar 3.1 Tampilan utama gedung Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama
1. Gambaran Umum RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya Rumah Sakit Umum Daerah
Singaparna Medika Citrautama
Kabupaten Tasikmalaya adalah Rumah Sakit Tipe C yang mulai beroperasional tahun 2011 sesuai dengan SK Bupati Tasikmalaya Nomor: 445/Kep.65A – Diskes /2011 Tanggal 25 Februari 2011. Posisi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya yang strategis terletak di daerah kabupaten Tasikmalaya, tepatnya di Jalan Rancamaya Singaparna merupakan jalan raya utama masuk Ibukota Tasikmalaya dari arah Kabupaten Garut, RSUD Kabupaten Tasikmalaya selain melayani pasien sekitar Kabupaten Tasikmalaya juga melayani pasien yang datang dari Garut.
43
44
Berdasarkan Masterplan RSUD Kabupaten Tasikmalaya tahun 2007 dan
berdasarkan
RJPMD
tahun
2011-2015,
Tasikmalaya adalah tipe C pada tahun 2015. a. Visi, Misi, Moto dan Tujuan 1) Visi “RSUD Kabupaten Tasikmalaya pertama
dan
pusat
rujukan
RSUD
Kabupaten
menjadi
pelayanan
pilihan
kesehatan
masyarakat Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015”. 2) Misi a) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang prima,
merata
dan
terjangkau
oleh
semua
lapisan
masyarakat. b) c) d)
Meningkatkan kemudahan akses pelayanan. Meningkatkan Sumber Daya Manusia yang profesional sesuai standar pelayanan. Meningkatkan pelaksanaan
manajemen
administrasi yang efektif dan efisien. 3) Motto “Kesembuhan Anda adalah Kebahagian Kami” 4) Tujuan Adapun tujuan dari RSUD Kabupaten Tasikmalaya adalah : a) Tujuan Umum Terpenuhinya kebutuhan dan kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman (zero accident) bagi masyarakat Kabupaten Tasikmalaya. b) Tujuan Khusus (1) Tersedianya sarana dan prasarana yang komprehensif dan modern, ditunjang oleh SDM yang handal dan professional. (2) Menjadikan Rumah Sakit yang berkualitas serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. b. Kedudukan, Tugas Pokok dan Fungsi 1) Kedudukan Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya adalah Rumah Sakit Umum Daerah Tipe D milik Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/2010
dan
SK
Bupati
Tasikmalaya
No.
45
445/Kep.65A – Diskes /2011 Tanggal 25 Februari 2011 tentang Izin Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tipe D. a) Kedudukan Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya Tipe D adalah merupakan unsur penunjang Pemerintah Daerah dibidang pelayanan kesehatan. b) Status Kelembagaan Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya Tipe D adalah Lembaga Teknis Daerah yang berbentuk kantor. c) Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya Tipe D dipimpin oleh seorang Kepala yang berada dan bertanggung jawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah. Organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya Tipe D sebagaimana dimaksud ditetapkan dengan Peraturan Bupati Nomor 11 Tanggal 11 Maret Tahun 2011 tentang Rincian Tugas Unit di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya. Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya mengelola manajemen rumah sakit dengan jenis pelayanan mencakup IGD , Poli Umum, Poli Gigi dan Mulut, Kebidanan dan Kandungan, Ruang Rawat anak, ruang rawat Dewasa . 2) Tugas Pokok Tugas Pokok Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya adalah memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu, terpadu dan menyeluruh serta terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. 3) Fungsi Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya adalah : a) Pelaksanaan Pelayanan Medik b) Pelaksanaan Pelayanan Penunjang Medik c) Pelaksanaan Rehabilitasi Medik d) Pelaksanaan Asuhan Keperawatan e) Pelaksanaan Sistem Rujukan
46
f) Pelaksanaan Administrasi Keuangan g) Tempat Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Bidang Kesehatan c. Stuktur Organisasi Susunan organisasi dan Tata Kerja SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2014
Tentang Pembentukan
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Tasikmalaya dengan susunan organisasi terlampir. d. Jenis Pelayanan Dalam rangka meningkatkan pembangunan di bidang pelayanan kesehatan kepada masyarakat, maka Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya mempunyai beberapa kemampuan dalam hal : 1) Menjalankan usaha pelayanan medis, penunjang medis dan penunjang non medis. 2) Melaksanakan pelayanan keperawatan. 3) Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya sebagai instansi yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat terus berupaya meningkatkan peranannya. Adapun jenisjenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya adalah : 1) Pelayanan Rawat Inap a) Ruang penyakit dalam; b) Ruang Penyakit Anak; c) Ruang Rawat Bedah; d) Ruang Kebidanan. 2) Pelayanan Rawat Jalan a) Poliklinik Umum; b) Poliklinik Spesialis; c) Poliklinik Dalam; d) Poliklinik Anak;
47
e) Poliklinik VCT; f) Poliklinik DOTS; g) Poliklinik Gigi. 3) Pelayanan Bedah 4) Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Gawat Darurat dilakukan oleh dokter dan paramedis full time selama 24 jam. 5) Pelayanan Penunjang Medik a) Pelayanan Radiologi, terdiri dari : (1) USG dengan Probe Profunda,
b) c) d) e) f) g)
Superfisial, Transvaginal; (2) Rontgen. Pelayanan Farmasi; Pelayanan Laboratorium; Pelayanan Gizi; EKG, upaya rujukan dan visum et repertum; Loundry; Pelayanan Gizi.
2. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis a. Perencanaan SDM Unit Kerja RMIK 1) Identifikasi SDM Unit Kerja RMIK Unit Kerja RMIK di RSUD Kabupaten Tasikmalaya terdiri dari 18 orang SDM yang mempunyai tugas, tanggung jawab dan wewenang yang berbeda-beda. Setiap pegawai dibagi dalam 7 sub unit kerja antara lain Kepala Unit Kerja RMIK, Eligibilitas Peserta Mandiri (SEP), Assembling dan Analising, Coding dan Indexing, Reporting, Filing serta Visum dan Jasa Raharja. Sementara
itu
di
RSUD
Kabupaten
Tasikmalaya,
unit
pendaftaran pasien bukanlah bagian dari Unit Kerja RMIK. Sub unit SEP terdiri dari SEP rawat jalan dan rawat inap yang bertempat terpisah dari ruangan Rekam Medis yakni di TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan).
48
Berikut ini merupakan uraian tugas dan wewenang masingmasing SDM yang berdasarkan unitnya di Unit Kerja RMIK : Tabel 3.1 Identifikasi SDM Unit Kerja RMIK di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
Unit Nama Kepala Unit Neng Lia
Jabatan Tugas dan Wewenang Penanggung - Sebagai unsur pimpinan dalam
Kerja
jawab
Amelia, S.KM
RMIK
Ruangan
menyelenggarakan kegiatan sub komite/panitia rekam medis. - Memberikan masukan dan informasi tentang perbaikan dan pengembangan formulir rekam medis kepada direktur RS. - Mengadakan koordinasi dan kerja sama dengan seluruh anggota SMF, kepala instalasi, kepala seksi dan kepala ruangan dalam lingkungan
RSUD
Tasikmalaya. - Mengadakan pembinaan
Kab. dan
bimbingan terhadap anggota. - Mempertanggungjawabkan tugastugas yang dilaksanakan kepada SEP (Surat 1.Hana Eligibilitas Pasien)
direktur Rumah Sakit. Farida, Koordinator - Membuat Surat Eligibilitas Pasien
AMd. RMIK 2.Feti S.D.,
berdasarkan surat rujukan. Anggota
AMd. RMIK Assembling 1.Rina Nurdini, dan Analysing
AMd. RMIK 2.Rani Nur
Koordinator - Merakit kembali status dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat Anggota
Indah Sari, AM.Keb 3.Ajeng Indria Ratinggi,
Anggota
inap. - Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir. - Mengendalikan status RM yang
49
AM.Keb
dikembalikan ke unit pencatatan data
karena
isinya
tidak
lengkap. - Menerima Sensus Harian Rawat Jalan (SHRJ), Menerima Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD) dan Menerima Sensus Harian Rawat Inap (SHRI) beserta status tiap hari. - Mencocokkan jumlah
status
dengan jumlah pasien. - Mengirimkan sensus harian ke fungsi reporting. - Menandatangani buku ekspedisi sebagai status. Hartiwi, Koordinator - Membuat
Coding
1.Elia
dan
AMD.RMIK 2.Awaludin G. Anggota
Indexing
Binekas,
(Coding)
AMd. RMIK
bukti
serah
terima
dan
meneliti
kode
diagnosis, kode tindakan, kode operasi, kode sebab kematian. - Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks
operasi
dan
indeks
kematian. - Membuat laporan penyakit dan laporan kematian. - Menerima status yang lengkap
dari
sudah
bagian
unit
assembling. - Menyusun laporan jumlah dan jenis sebab Reporting
penyakit,
operasi
kematian
dan
menurut
golongan umur. 1.Ivan R, AMd. Koordinator - Menerima dan merekap sensus RMIK 2.Aceu
Anggota
harian. - Mengolah data untuk penyusunan
50
Hermansyah, Filing
S.Kom 1.Andriyani,
laporan
Rumah
Sakit. Koordinator - Menyimpan status dengan metode
AMD 2.Ari Rijal Anggota 3.Ajis Nurahman Anggota 4.Ika Eka Sartika 5.Asep Lingga Anggota Anggota Purnama Anggota 6.Atep Aldi Nuriaman 7.Ega Ambarsari
pelayanan
Anggota
tertentu. - Mengambil kembali status untuk berbagai keperluan. - Meretensi status sesuai ketentuan yang diharapkan. - Memisahkan status in aktif dan aktif. - Membantu
dalam
pelaksanaan
pemusnahan formulir Rekam Medis (RM). - Menerima status
yang
sudah
lengkap dan sudah diberi kode dari bagian coding. - Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna. - Mencari nomor RM sesuai dengan permintaan. - Menyelipkan tracer pada status yang ditermukan. - Mencatat pengguna status pada buku peminjaman status. - Melakukan penyisiran untuk mengembalikan
status
salah letak. - Menghitung tingkat
yang
pengguna
status perbulan. - Menghitung tingkat kebandelan status. - Menghitung tingkat kehilangan status. - Bertanggungjawab pemeliharaan status.
dan
atas kerapihan
51
Visum
Nur Halimah
Kordinator
- Bertanggungjawab
dan Jasa
permintaan
Raharja
Raharja.
visum
atas dan
Jasa
Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
2) Perhitungan Kebutuhan SDM Unit Kerja RMIK di RSUD Kabupaten Tasikmalaya sebelumnya telah melakukan perhitungan kebutuhan SDM pada awal berdirinya Rumah Sakit. Perhitungan kebutuhan SDM yang dilakukan berdasarkan beban kerja dengan menggunakan metode Work Load Inndicator Staff Need (WISN). Pada PK III ini kami melakukan implementasi hasil pembelajaran dengaan menghitung unit coding. Saat ini di Unit Coding memiliki 2 orang petugas, dimana petugas ini mengode DRM pasien rawat inap dan rawat jalan. Adapun perhitungannya sebagai berikut: a) Menetapkan waktu kerja tersedia Tabel 3.2 Waktu Kerja Tersedia Unit Coding di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
Kode A B C D E F
Faktor Hari Kerja Cuti Tahunan Pendidikan dan Pelatihan Hari Libur Nasional Ketidakhadiran Kerja Waktu Kerja Hari Kerja Tersedia Waktu Kerja Tersedia
Jumlah 312 12 0 15 0 3 285 855
Keterangan Hari/Tahun Hari/Tahun Hari/Tahun Hari/Tahun Hari/Tahun Jam/Hari Hari/Tahun Jam/Tahun
Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
Waktu Kerja Tersedia={ A−( B+C+ D+ E ) }× F ¿ { 312−( 12+0+15+ 0 ) } ×3
¿ { 312−27 } ×3
¿ 285 ×3
52
¿ 855 Jam/Tahun ¿ 51300 Menit /Tahun
b) Menetapkan unit kerja dan kategori SDM Tabel 3.3 Unit Kerja dan Kategori SDM Unit Coding di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
Unit Kerja Unit Kerja RMIK
Sub Unit Kerja Coding Rawat Inap dan
Kategori SDM Coding
Rawat Jalan Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
c) Menyusun standar beban kerja Tabel 3.4 Standar Beban Kerja Unit Coding di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
Kegiatan Pokok Coding Rawat Inap
Rata-rata Waktu Kerja 1.5 menit
0.025Jam
Standar Beban Kerja 34200 Jam/Tahun
dan Rawat Jalan Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
SBK Ranap∧Rajal= ¿
Waktu Kerja Tersedia Rata−rataWaktu Perkegiatan Pokok 855 0,025
¿ 34200 Jam/Tahun
d) Menyusun standar kelonggaran Tabel 3.5 Standar Kelonggaran Unit Coding
53
di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
Faktor Kelonggaran Rapat Rutin Unit Kerja RMIK dan
Rata-rata Waktu
Satuan
4
Jam/Tahun
Komite Medik Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
SK =
¿
Rata−rata Waktu Perfaktor Kelonggaran Waktu kerjaTersedia
48 jam /Tahun 855 Jam/Tahun
¿ 0,056 e) Perhitungan Kebutuhan SDM Tabel 3.6 Perkiraan Jumlah Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
Tahun
Y
X
XY
X2
2011
9.945
-2
-19890
4
2012
13.422
-1
-13422
1
2013
18.762
0
0
0
2014
35.223
1
35223
1
2015
50.729
2
101458
4
2016
?
3
?
9
Jumlah
128.081
3
103369
19
Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
a=
¿
ΣY n
128.081 =42693,67 3
b=
ΣXY Σ X2
54
¿
103369 =5440,474 19
Y =a+bx ¿ 42693,67+(5440,474 ×3)
¿ 42693,67+16321,42 ¿ 59015,09
50915,09 perkiraan jumlah pasien yang datang ke Rumah sakit Tabel 3.7 Kuantitas Kegiatan Pokok Unit Coding di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016 Kuantitas
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Kegiatan Pokok coding Rawat
9.945
13.422
18.762
35.22
50.729
59.015,0
Inap dan Rawat
3
9
Inap Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016 Kebutuhan SDM =
Kuantias Kegiatan Pokok + Standar Kelonggaran Standar Beban Kerja
¿
59015,09 +0,05 34200
¿ 1.77 SDM Maka Jumlah SDM yang dibutuhkan untuk unit coding adalah 2 orang SDM b. Pengorganisasian Unit Kerja RMIK 1) Struktur Organisasi Unit Kerja RMIK Struktur organisasi Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya dibagi berdasarkan penanggung jawab tiap unit dan tupoksinya masing-masing. Sistem penempatan jabatan di RSUD Singaparna Medika Citrauntama Kabupaten Tasikmalaya dibagi berdasarkan syarat
55
dan kualifikasi jabatan, tetapi karena SDM Manajemen Informasi Kesehatan yang masih kurang, maka sisa dari penempatan jabatan adalah dengan memperdayakan sumber daya yang sudah ada. Untuk pembagian penempatan jabatan semuanya merata dan masing-masing unit bertanggung jawab kepada penanggung jawab ruangan. Adapun yang paling banyak terdapat di Unit Kerja RMIK adalah tenaga kerja kontrak (TKK) dengan kualifikasi pendidikan rata-rata lulusan SMA/Sederajat yang ditempatkan di unit Filing. Selain itu juga terdapat lulusan D3 kebidanan sebanyak 2 orang yang ditempatkan di unit Assembling dan Analising. Sedangkan SDM yang merupakan lulusan D3 Rekam Medis Informasi Kesehatan terdapat 6 orang yang ditempatkan di unit Reporting, SEP, Coding dan Indexing,. Sementara penanggung jawab ruangan Rekam Medis memiliki kualifikasi pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat (Epidemiologi). Tabel 3.8 Kualifikasi Pendidikan SDM Unit Kerja RMIK di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
Unit
Nama
Jabatan
Kepala Unit
Neng Lia Amelia,
Penanggung jawab
Kerja RMIK
S.KM
Ruangan
SEP
(Surat 1.Hana Farida, AMd. Koordinator
Eligibilitas Pasien)
RMIK 2.Feti S.D.,
AMd.
Kualifikasi Pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat (Epidemiologi) D3 RMIK
Anggota
D3 RMIK D3 RMIK
RMIK Assembling
1.Rina Nurdini,
Koordinator
dan Analysing
AMd. RMIK 2.Rani Nur Indah
Anggota
Sari, AM.Keb 3.Ajeng Indria
D3 Kebidanan Anggota
56
Ratinggi, Coding dan Indexing
D3 Kebidanan
AM.Keb 1.Elia Hartiwi, Koordinator AMD.RMIK 2.Awaludin Binekas,
G.
Anggota
D3 RMIK D3 RMIK
AMd.
RMIK Reporting
1.Ivan
R,
AMd. Koordinator
RMIK 2.Aceu Hermansyah, Anggota Filing
S.Kom 1. Andriyani, AMD 2.Ari Rijal 3.Ajis Nurahman 4.Ika Eka Sartika 5.Asep Lingga Purnama 6.Atep Aldi Nuriaman 7.Ega Ambarsari
Visum
Nur Halimah
Koordinator Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
Kordinator
D3 RMIK S1 Komputer D3 Komputer SMA SMA SMA SMA SMA SMA SMA
dan Jasa Raharja Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
2) Pengorganisasian Pekerjaan Unit Kerja RMIK Pengorganisasian pekerjaan pada Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya dilakukan dengan cara distribusi pekerjaan berupa shiff/rotasi dan assembly kerja. Adapun rotasi kerja ini dilakukan 1 tahun sekali untuk unit pengelolaan administrasi rekam medis. Sedangkan untuk Unit Filing rotasi dilakukan dalam jangka waktu 1 bulan sekali untuk shiff pagi dan sore-malam (SM)
57
metode assembly sendiri diterapkan di unit coding yaitu petugas yang menetap. 3) Hubungan Koordinasi Pada dasarnya Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya saling berhubungan terhadap semua unit yang ada di Rumah Sakit. Diantaranya hubungan koordinasi dengan unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, bagian logistik, billing, komite medik dan unit penunjang yang mencakup pelaporan internal maupun eksternal. 4) Penilaian Kinerja Tabel 3.9 Penilaian Kinerja Unit Coding di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
Unit
Output
Coding
96,56
Standar
Jumlah
Waktu
Waktu 1.5 menit
Tenaga Kerja 2
Kerja 294
RI&RJ Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016 Produktivitas=
Output × Standar Waktu ×100 Jumlah Tenaga Kerja ×Waktu Kerja ¿
96,56× 1.5 ×100 2 ×294
¿
144,84 ×100 588
¿ 24,63
c. Perencanaan Fasilitas di Unit Kerja RMIK 1) Perencanaan Sarana dan Prasarana Tabel 3.10 Sarana Prasarana Unit Kerja RMIK di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
No.
Nama Barang
Jumlah
58
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Meja Tulis Kursi Chitos Komputer Printer Rak Besi 2 sisi Rak Kayu Rak Lemari Kayu Rak Besi Rakit Dispenser AC Jam Dinding Lemari Arsip Telepon
5 Buah 13 Buah 3 Buah 1 Buah 4 Buah 1 Buah 7 Buah 5 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
2) Perencanaan kebutuhan di Unit Coding a) 1 buah Meja b) ICD lengkap (Volume 1, 2, 3, ICOPIM, 9-CM, PPDGJ, ICDO) 2 Paket c) 2 buah Komputer 3) Aspek Ergonomis Identifikasi dari beberapa unit yaitu Unit Indexing, Analising
dan
Assembling,
serta
pencari
dokumen
dan
pengembalian dokumen /Filing . Pada Praktik kilinik ini kami akan membahas aspek ergonomis di unit coding. Pada unit ini petugas berjumlah 2 orang dengan beban kerja seluruh DRM hari sebelumnya harus selesai pada hari tersebut, dengan jumlah pekerjaan yang cukup tinggi maka beban kerja yang dikerjakan oleh petugas tinggi dengan jarak komputer yang dekat dan posisi duduk yang tidak ergonomis. Gambar 3.2 Kondisi ergonomis di unit coding
59
3. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan a. Quality Assurance 1) Sasaran Mutu Unit Kerja RMIK Sasaran mutu pelayanan Rekam Medis pada Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tidak dicantumkan secara tertulis harus mencapai angka tertentu namun mengutamakan untuk selalu memberikan pelayanan sebaik mungkin dan bermutu, terutama yang berhubungan dengan pendokumentasian rekam medis untuk meningkatkan tingkat kelengkapan, ketepatan, keakuratan dan ketersediaan dokumen rekam medis yang berdasarkan pada Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 2) Metode Penetapan Sasaran Mutu Unit Kerja RMIK Metode penetapan sasaran mutu Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya harus sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berdasarkan pada Keputusan Mentri Kesehatan nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, juga berdasarkan pada visi dan misi yang dimiliki oleh rumah sakit. 3) Sasaran Mutu yang Harus Dicapai Unit Kerja RMIK Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya sasaran mutu yang harus tercapai pada Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna
60
Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tidak tertulis, namun secara tidak langsung berusha meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan rekam medis. Sasaran mutu yang dimaksud adalah tingkat keakuratan pengkodean diagnosa pada DRM pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 1x24 jam pasien keluar dari rumah sakit . Adapun langkah awal yang dilakukan koordinasi dan kerja sama dengan petugas BPJS serta dokter untuk penunjang dalam kearutan dalam pengodean dokumen. Sasaran yang ahrus dicapai oleh petugas coding adalah mengode dengan akurat berdasarkan diagnosa dan pemeriksaan penunjang sehingga penumpukan DRM tidak terjadi diruangan rekam medis. b. Manajemen Resiko Kebijakan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Manajemen Resiko. Berikut ini merupakan tahapan prosedur yang terdapat didalam SOP Penulisan Tanda Baca : 1) Tanda bahaya ditulis pada lembar rekam medis yang sudah dicap baik rawat jalan maupun rawat inap 2) Tanda bahaya ditulis dengan jelas c. Monitoring Kesesuaian Kebijakan dan SOP Berikut ini merupakan tahapan prosedur yang terdapat didalam SOP Pemberian Kode Penyakit (Coding) : 1) Berkas rekam medis yang telah lengkap pengisiannya diterima dari pelaksana penyusunan dan pengecekan kelengkapan rekam medis / assembling. 2) Gunakan buku ICD revisi ke 10 second edition sebagai kamus. 3) Baca diagnosa utama penyakit yang tertera pada lembar resume / CM 4 sebagai diagnosa yang pasti. 4) Gunakan buku ICD volume 3 (indeks alphabet) untuk mencari kode diagnosa yang sesuai dengan yang tertulis di diagnosa utama CM 4. 5) Gunakan buku ICD volume 1 (Tabulsi list) untuk mendapatkan penjelasan yang lebih terperinci, apakah
61
diagnosa yang dimaksud sudah benar dan sesuai dengan klarifikasi penyakit. 6) Tulis kode penyakit minimal 4 karakter alfa numerik (ditambah satu angka dibelakang titik) 7) Tulis kode penyakit yang dimaksud pada lembar rekam medis CM 4 dan seterusnya dipindahkan ke CM 1. Tabel 3.11 Pedoman Observasi Monitoring Standar Operasional Prosedur (SOP) Pemberian Kode Penyakit (CODING) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
NO
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
6 T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
8
CM 002
CM
T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TT √ √ √ √ √ √ √ √ -
03A.1 T TT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
62
26 27 28 29 30
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ -
√ √ √ √
√ √ √ √
√ -
√
√ √ √ √ -
Sumber : Data Primer RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
Keterangan : 1 2 3 4 5
: : : : :
Pengecekan kelengkapan rekam medis Menggunakan ICD 10 Membaca diagnosa utama di CM 3A.1 Mencari kode di ICD 10 Menggunakan ICD 10 volume 1 penjelasan lebih
6 7 8 T TT
: : : : :
terperinci Kode minimal 4 karakter Menulis di CM 2 Menulis CM 3A.1 Terisi Tidak Terisi
d. Standar Pelayanan Minimal RMIK Seluruh standar pelayanan minimal pada Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya ditetapkan berdasarkan KMK nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit baik dari segi kelengkapan pengisian rekam medis yakni 24 jam setelah selesai pelayanan, proses pelengkapan Informed Consent, waktu penyediaan dokumen rawat jalan dan waktu penyediaan dokumen rawat inap. 1) Indentifikasi SPM dalam Proses Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Judul
:
Kelengkapan
pengisian
rekam
medik 24 jam setelah selesai Dimensi Mutu
:
pelayanan Kesinambungan
Tujuan
:
keselamatan Tergambarnya dokter
pelayanan tanggung
dalam
dan jawab
kelengkapan
informasi rekam medik.
63
Definisi
:
Oprasional
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat
inap
diputuskan
untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis,
rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak :
lanjut dan resume 1 Bulan
: :
3 Bulan Jumlah rekam medik yang disurvey
Denominator
:
dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah rekam medik yang disurvey
Sumber Data Standar Penanggung
: : :
dalam 1 bulan. Survey 100% Kepala instalasi
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator
rekam
Jawab medik/wadir pelayanan medik. 2) Identifikasi SPM dalam Proses Pelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas Judul
:
Kelengkapan setelah
Dimensi Mutu Tujuan
: :
informed
mendapatkan
yang jelas Keselamatan Tergambarnya
concent informasi
tanggung
jawab
dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik Definisi Oprasional
:
yang dilakukan. Informed concent persetujuan
yang
adalah diberikan
64
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan medik Frekuensi
mengenai
yang
akan
:
terhadap pasien tersebut. 1 Bulan
: :
3 Bulan Jumlah pasien
tindakan dilakukan
Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator
yang
mendapat
tindakan medik yang disurvey yang mendapat
informasi
lengkap
sebelum memberikan persetujuan Denominator
:
tindakan medik dalam 1 bulan. Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
Sumber Data Standar Penanggung
: : :
dalam 1 bulan Survey 100% Kepala instalasi rekam medik
Jawab 3) Identifikasi SPM dalam Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan Judul
:
Waktu penyediaan dokumen rekam
Dimensi Mutu Tujuan
: :
medik pelayanan rawat jalan Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan
Definisi
:
pendaftaran rawat jalan Dokumen rekam medis rawat jalan
Oprasional
adalah
dokumen
rekam
medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
65
Frekuensi
:
Tiap Bulan
: :
Tiap 3 Bulan Jumlah kumulatif
Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator
waktu
penyediaan rekam medis sampel Denominator
:
rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
Sumber Data
:
kurang dari 100). Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran
rawat
jalan
untuk
pasien baru/diruang rekam medis Standar Penanggung
: :
untuk pasien lama. Rerata < 10 menit Kepala instalasi rekam medis
Jawab 4) Identifikasi SPM dalam Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Inap Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Oprasional
:
Waktu penyediaan dokumen rekam
: :
medik pelayanan rawat inap Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan
:
rekam medik rawat inap Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen
rekam
medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah
waktu
mulai
pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.
66
Frekuensi
:
Tiap Bulan
: :
Tiap 3 Bulan Jumlah kumulatif
Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator
waktu
penyediaan rekam medis sampel Denominator
:
rawat inap yang diamati Total sampel penyediaan rekam
Sumber Data
:
medis rawat inap yang diamati Hasil survei pengamatan diruang
: :
pendaftaran rawat jalan Rerata < 15 menit Kepala instalasi rekam medis
Standar Penanggung
Jawab e. Akreditasi Rumah Sakit Saat ini RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya sedang dalam proses perencanaan dan persiapan proses akreditasi KARS yang direncanakan tahun 2017. Pada bulan ini tahap persiapan yang dilakukan adalah pembentukan panitia untuk akreditasi, yang ikut terlibat dalam kepanitiaan akreditasi adalah petugas yang sudah menjadi pegawai negeri sipil (PNS) dimana di unit Rekam Medis sendiri, terdapat 2 petugas yang terlibat, diantaranya Kepala Rekam Medis yang bertugas menjadi Sekertaris MKI, dan Koordinator Reporting menjadi anggota safety patien. f. Root Cause Analysis (RCA) Aspek Ergonomis posisi tubuh petugas coding saat melakukan pengkodingan
di RSUD Singaparna Medika Citrautama
Kabupaten Tasikmalaya belum baik, hal tersebut dikarenakan posisi tubuh saat bergerak di ruangan unit coding sangat sempit sekali sehingga dokumen rekam medis yang ada di meja yang sudah di assembling disimpan sebelah petugas coding sedangkan meja yang tersedia tidak dapat menampung banyaknya dokumen rekam medis tersebut, Sehingga banyak dokumen yang disimpan
67
menumpuk di atas meja hal tersebut membuat petugas coding harus mengangkat tangan lebih tinggi untuk membawa dokumen rekam medis yang akan melakukan pengkodingan. Saat petugas coding mengoding ratusan dokumen rekam medis dalam setiap hari,
posisi
tubuh
petugas
ketika
duduk
membungkuk
menyebabkan cedera punggung, ketika menggunakan satu tangan mengambil
dokumen
rekam
medis
yang
terlalu
tebal
menyebabkan cedera otot tangan dan pegal-pegal serta posisi kaki yang tidak bertumpu pada tumpuan meja. Setiap hari petugas coding melakukan sikap posisi tubuh seperti itu akan berbahaya bagi kesehatan petugas coding. Adapun 21 tahapan RCA untuk mengatasi masalah ini adalah sebagai berikut : 1) Mengatur Team Perbaikan Sikap Posisi Tubuh Petugas Coding di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya, dilaksanakan Oleh Koordinator : Awaludin Gentur, Amd RMIK Anggota : Elia , Amd RMIK 2) Menentukan Masalah Masalah utama yang terjadi adalah karena kurang ergonomisnya sikap posisi tubuh petugas coding saat melakukan pengodingan. 3) Mempelajari Masalah Seperti yang telah disebutkan diatas, masalah timbul karena posisi tubuh saat bergerak di ruangan unit coding sangat sempit sekali sehingga dokumen rekam medis yang ada di meja yang sudah di assembling disimpan sebelah petugas coding meja yang tersedia tidak dapat menampung banyaknya dokumen rekam medis tersebut. Sehingga banyak dokumen yang disimpan menumpuk di atas meja hal tersebut membuat petugas coding harus mengangkat tangan lebih tinggi untuk membawa dokumen rekam medis yang akan melakukan mengkoding.
pengkodingan
dan
posisi
tubuh
ketika
68
4) Menentukan Apa yang Terjadi Dikarenakan petugas coding mengkoding ratusan dokumen rekam medis dalam setiap hari, posisi tubuh petugas ketika duduk membungkuk menyebabkan cedera punggung, ketika menggunakan satu tangan mengambil dokumen rekam medis yang terlalu tebal menyebabkan cedera otot tangan dan pegal-pegal serta posisi kaki yang tidak bertumpu pada tumpuan meja. 5) Identifikasi Faktor Masalah Adapun identifikasi faktor masalah yang ada adalah sebagai berikut : a) Sikap posisi tubuh membungkuk saat pengkodingan menyebabkan cedera punggung b) Sikap posisi tangan saat mengambil dokumen rekam medis dengan satu tangan menyebabkan nyeri otot c) Sikap posisi kaki yang tidak bertumpu pada meja menyebabkan keram d) Meja yang kurang memadai 6) Mengidentifikasi Faktor Lainnya Faktor masalah lainnya adalah ruangan unit coding yang sempit menyebakan sikap posisi tubuh pada petugas coding yang tidak bebas sehingga menyebabkan pegal-pegal. 7) Pengukuran, Penyebab Dasar dan Penyebab Lain 1) Mengukur jarak sikap posisi tubuh petugas coding dalam unit coding 2) Penyebab Dasar kurang ergonomisnya sikap posisi tubuh petugas coding 3) Penyebab Lain ruangan unit coding yang sempit 8) Perubahan Internal Adapun desain untuk perubahan internal adalah sebagai berikut : a) Lakukan pengukuran jarak posisi tubuh petugas bagian tangan ke dokummen rekam medis yang ada dimeja, mengukur jarak posisi tubuh dengan sandaran kursi, mengukur jarak posisi kaki harus bertumpu pada meja. b) Rubah cara posisi tubuh asalnya membungkuk menjadi duduk tegak lurus 90 derajat, rubah posisi tangan
69
mengambil dokumen rekam medis dengan dua tangan, rubah posisi kaki dengan nempel ke tumpuan meja. c) Berikan sosialisasi kepada petugas yang akan mengkoding dokumen rekam medis saat mngambil dengan dua tangan, posisi tubuh sedang duduk harus tegak lurus dam posisi kaki bertumpu pada meja ,seperti apa resiko terbesar yang akan perugas tersebut terima. d) Perbaharui SOP yang ada, agar mengutamakan keselamatan, dan kesehatan pegawai. e) Lakukan penambahan meja di unit coding sehingga dokumen tidak menumpuk 9) Identifikasi Sistem yang Terlibat Akar penyebab permasalahan adalah kurang ergonomisnya sikap
posisi
tubuh
petugas
coding
saat
melakukan
pengkodingan, unit ruang coding yang sempit sehingga petugas
coding
akan
mengalami
hambatan
dalam
pengkodingan. a) Pangkas Daftar Akar Penyebab Akar Penyebab yakni kurang ergonomisnya sikap posisi tubuh saat mengkoding b) Konfirmasi Akar Penyebab c) Sikap posisi tubuh petugas coding disaat melakukan pengkodingan dokumen rekam medis sedangkan petugas coding akan mengalami hambatan dalam pengkodingan. d) Pengamatan dan Identifikasi Strategi dalam Pengurangan Resiko e) Penerapan SOP sikap posisi tubuh dalam melakukan pengkodingan yang ergonomis f) Berikan sosialisasi kepada
petugas
yang
akan
mengkoding dokumen rekam medis saat mngambil dengan dua tangan, posisi tubuh sedang duduk harus tegak lurus dam posisi kaki bertumpu pada meja ,seperti apa resiko terbesar yang akan perugas tersebut terima. g) Rubah cara posisi tubuh asalnya membungkuk menjadi duduk tegak lurus 90 derajat, rubah posisi tangan
70
mengambil dokumen rekam medis dengan dua tangan, rubah posisi kaki dengan nempel ke tumpuan meja h) Perbaharui SOP yang ada, agar mengutamakan keselamatan, dan kesehatan pegawai. i) Lakukan penambahan meja di unit coding sehingga dokumen tidak menumpuk 10) Perumusan Tindakan Perbaikan a) Sikap posisi tubuh petugas coding b) Perubahan ruangan unit coding c) Sosialisasi pada petugas coding tentang faktor resiko yang mungkin terjadi saat terlalu lama dalam posisi duduk. 11) Evaluasi Pengusulan evaluasi dilakukan pada tanggal 1 Juni 2016, dan usulan untuk perbaikan adalah tanggal 9 Juni 2016 12) Desain Rencana Perbaikan Gambar 3.3 Desain Rencana Perbaikan Aspek Ergonomis sikap posisi tubuh petugas coding RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten
Tasikmalaya
13)
Sikap posisi tubuh petugas coding
Perubahan ruangan unit coding
Sosialisasi pada petugas coding tentang faktor resiko yang terjadi sikap posisi tubuh yang salah
Rencana Menanggapi Respon Cara mengatasi dan menanggapi respon terhadap perubahan adalah dengan menerima segala kritik dan saran dengan membuat kuisioner untuk mengukur tingkat kepuasan dan tingkat kecocokan rencana yang baru. 14) Rencana Perbaikan. Adapun perencanaan perbaikan ini akan dimulai pada tanggal 1 Januari 2017.
71
15) Pengembangan
Ukuran
dan
Efektifitas
dari
Rencana
Perbaikan Rencana perbaikan ini akan akan berhasi kurang lebih 95%, jika rencana ini didukung oleh kepala rekam medis, kepala pelayanan medik, direktur juga pemerintah Kabupaten Tasikmalaya. 16) Evaluasi Pelaksanaan Rencana Perbaikan Adapun evaluasi rencana perbaikan akan dilakukan 1 bulan setelah perbaikan dilakukan yaitu 1 Februari 2017. 17) Tindakan Penting Kembalikan semua rencana pada kebijakan rumah sakit, direktur, kabag pelayanan dan komite medis. 18) Komunikasi Hasil Rencana Perbaikan Hasil rencana perbaikan ini akan dipresentasikan di dalam rapat bulanan yang dilakukan di RSUD Singaparna Medika Citrautama pada tanggal 1 Maret 2017.
4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis a. Sistem Reproduksi 1) Sistem Reproduksi Laki-laki Tabel 3.12 Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Reproduksi Laki-laki Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
No. 1.
No. RM 160069XX
Diagnosis BPH (Benign Prostate
Kode Diagnosis N40
Kode Seharus-
Tindakan
nya N40
-
Kode Tindakan -
72
Hyperplasia) 2.
160096XX
Hernia
K40.9
K40.9
-
-
Inguinal (HIL) 3.
140122XX
Ca Testis
C63.9
C63.9
-
-
4.
150007XX
Infeksi saluran
N39.0
N39.0
-
-
kencing (ISK) Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
2) Sistem Reproduksi Wanita Tabel 3.13 Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Reproduksi Wanita Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
No .
No. RM
Diagnosis
Kode
Kode Diagnosis
Kode
Seharus-
Tindakan -
-
-
-
1. 2.
160092XX 160063XX
Ca Mammae Infeksi saluran
C50.9 N39.0
nya C50.9 N39.0
3. 4. 5.
160095XX 160064XX 150058XX
kencing (ISK) Haemorroid Kista Ovarium Mastitis
I84.9 N83.2 N61
I84.9 N83.2 N61
Tindakan
Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
3) Kehamilan, Persalinan dan Nifas Tabel 3.14 Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Kehamilan, Persalinan dan Nifas Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
No . 1.
No. RM 160077XX
Diagnosis
Kode Diagnosis
Kode Seharus-
P2A2 Post
O03.4
nya O03.4
Kuretase a/i
Z03.8
D99.0
Tindakan Kuretase
Kode Tindakan 69.01
73
D64.9
Ab Inkomplit
Z38.0
2.
160043XX
G5P4A0 a/i PEB + Susp. Pres.Majemuk
O14.1 Z03.8
SC
74.99
O36.4
O14.1 Z03.8 Z37.0 Z38.0 O36.4
3.
160042XX
G3P2A0 post
Curetage
69.01
O30.0
O32.2
SC
74.99
O13
O30.0
O82.9
O13
d/Fetal demise 4.
160043XX
P3A0 Proses melahirkan sectio cesarean PMSC a/i
O82.9
gemeli anak
Z38.0
I&II
Z37.2
let.lintang=K 5.
160050XX
MK=HTG P1A0 PMSC +
O13
O13
SC
74.99
IUD a/i gagal
B16.9
B16.9
IUD
69.7
drip oxy HTG
Z38.0
+ Hepatitis B +
Z37.2
Hypo Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
4) Malformasi Kongenital Tabel 3.15 Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Malformasi Kongenital Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
No . 1. 2.
No. RM
Diagnosis
Kode Diagnosis
Kode
Kode
Seharus-
Tindakan -
-
-
-
150128XX
Down sindrom
Q90.0
nya Q90.0
160083XX
Hydrocephalus
G91.9
G91.9
Tindakan
74
Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2016
B. Pembahasan 1 Manajemen Unit Kerja Rekam Medis a Perencanaan SDM Unit Kerja RMIK 1 Identifikasi SDM Unit Kerja RMIK Berdasarkan keterangan dari penanggung jawab ruangan Rekam Medis, Sumber Daya Manusia (SDM) yang terdapat di Unit Kerja RMIK RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya pada saat ini masih belum memadai, SDM yang ada pun tidak memiliki kualifikasi yang memadai sebagai lulusan praktisi Manajemen Informasi Kesehatan. Dikarenakan rumah sakit ini merupaka rumah sakit pemerintah, dan dalam SOP bahwa bagian rekam medis dilengkapi dengan pimpinan,
staf
dan
pimpinan
yang
cukup
untuk
menyelenggarakan fungsinya dengan baik dan efisien. Maka permintaan untuk menambah SDM cukup sulit, sehingga penanggung jawab ruangan membagi setiap lulusan praktisi Manajemen Informasi Kesehatan kedalam setiap unit yang ada, dan menjadi penanggung jawab terhadap masing masing tupoksi dalam setiap unit. Hal ini dikarenakan untuk menjalankan tugas seperti
halnya
Coding
memerlukan
pengetahuan
dan
kemampuan khusus yang hanya dimiliki oleh seorang praktisi Manajemen Informasi Kesehatan, agar kode yang dihasilkan dapat akurat dan sesuai dengan kondisi pasien sehingga tidak akan ada pihak yang dirugikan. Pada Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautam Kabupaten Tasikmalaya ini hanya mencakup 6 unit saja, yang mana unit pendaftaran pasien tidak termasuk didalamnya. Hal ini dikarenakan keterbatasan SDM yang ada. Di sisi lain seperti Unit SEP rawat jalan maupun rawat inap bertempat di TPPRJ. Hal ini dilakukan agar tempat pembuatan SEP lebih terpusat, terutama petugas verifikator dari pihak BPJS memiliki
ruangan
persis
diseberang
TPPRJ
dan
akan
75
memudahkan apabila petugas SEP ingin melakukan konsultasi kepada verifikator. Berdasarkan tugas pokok dan fungsi yang ditetapkan di Unit Kerja RMIK ini menunjukkan bahwa setiap unit memiliki tugas dan wewenang yang berbeda-beda. Namun tidak semua tugas dan wewenang tersebut dapat terlaksana, seperti pada Unit Assembling dan Analising yang tidak melakukan pengendalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap, mereka hanya menganalisis dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan. Tetapi mulai Juni tahun 2016 ini, penanggung jawab ruangan mulai melakukan perencanaan untuk mengatasi dokumen rekam medis yang tidak terisi 100% sesuai dengan standar
pelayanan
minimal
yang
diterapkan
di
RSUD
Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya. Adapun rencana yang akan dilakukan adalah melaporkan setiap ketidak lengkapan dokumen kepada kepala bidang kemedikan, yang nantinya akan ditindaklanjuti oleh kepala tersebut, sehingga para 2
petugas mengisi dokumen dengan lengkap dan benar. Perhitungan kebutuhan SDM Perhitungan SDM untuk Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya sudah pernah dilakukan pada awal berdirinya Rumah Sakit. Hal ini dilakukan untuk mengetahui berapa kebutuhan SDM yang diperlukan Unit Kerja RMIK untuk setiap unitnya dan juga sebagai dasar dalam upaya penambahan SDM. Pada PK III ini kami mencoba kembali untuk melakukan perhitungan kebutuhan SDM di Unit Coding. Alasan kami memilih unit ini adalah karena setiap hari petugas harus mengode DRM pasien rawat jalan dan rawat inap, dengan beban kerja yang tinggi petugas coding yang tersedia 2 orang dan petugas tersebut posisinya tetap sebab keterbatasan SDM dan
76
untuk ketepatan dan kearutan dalam pengoden sehingga petugas tersebut tidak digantikan. Adapun perhitungan yang kami lakukan berdasarkan KEPMENKES No. 81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit, dengan metode WISN menunjukan hasil kebutuhan SDM di Unit coding untuk tahun 2016 sebanyak 2 orang. Hal ini berdasarkan ratarata waktu kerja yang sebenarnya secara langsung terjadi yaitu 1.5 menit untuk pengodean DRM pasien rawat jalan dan rawat inap. Hasil perhitungan menunjukkan bahwa jumlah SDM yang telah tersedia sudah memenuhi standar kebutuhan SDM berdasarkan beban kerjanya dan rata-rata waktu kegiatan pokok yang sebenarnya terjadi. Dengan kebutuhan SDM yang memadai
maka
pekerjaan
yang
dilakukan
akan
cepat
terselesaikan dan meringankan beban kerja seperti yang diharapkan. Setiap dokumen yang datang dari unit perawatan cukup banyak, kemungkinkan petugas coding mendapatkan kelebihan beban kerja apabila salah satu tidak hadir maka beban kerja petugas akan lebih besar sebab pada hari tersebut pengodean harus selesai untuk mencegah penumpukan DRM. Sehingga dapat disimpulkan bahwa Unit coding kebutuhan b
SDM telah terpenuhi. Pengorganisasian Unit Kerja RMIK 1 Struktur Organisasi Unit Kerja RMIK Berdasarkan keterangan penanggung jawab ruangan, Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya memiliki struktur organisasi yang dibagi berdasarkan unit yang ada yaitu 6 unit dengan penanggungjawab pada setiap masing-masing unit hal tersebut berpacu pada SOP sebagai acuan dalam membuat sistem administrasi dan pengeloaan rekam medis, dengan tupoksi yang
77
telah dibagi sebelumnya. Pembagian ini didasarkan pada kulifikasi pegawai, setiap unit minimal memiliki satu praktisi Manajemen Informasi Kesehatan. Meskipun belum semua unit memiliki praktisi Manajemen Informasi Kesehatan tetapi pengorganisasian di rumah sakit ini sudah cukup baik. Menurut Pelayanan Medik (YANMED) di Singaparna
Medika
Citrautama
Kabupaten
RSUD
Tasikmalaya,
idealnya seluruh SDM yang bekerja di Unit Kerja RMIK seharusnya adalah praktisi Manajemen Informasi Kesehatan. Namun yang terjadi dilapangan, Unit Kerja RMIK sebagian besar
SDM-nya
Manajemen
memiliki
Informasi
kualifikasi
Kesehatan.
Hal
pendidikan ini
diluar
dikarenakan
keterbatasan SDM yang ada maka kepala ruangan berusaha keras untuk memberdayakan secara maksimal SDM yang ada. Meskipun beberapa petugas sudah terbiasa dalam melakukan manajemen rekam medis meskipun bukan merupakan praktisi manajemen informasi kesehatan tetapi tetap saja untuk beberapa unit memang harus dipegang oleh lulusan Rekam Medis seperti 2
Reporting, SEP, Coding dan Indexing,. Pengorganisasian Pekerjaan Unit Kerja RMIK Pengorganisasian pekerjaan Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna
Medika
Citrautama
Kabupaten
Tasikmalaya
dilakukan dengan cara shift pembagian kerja berdasarkan waktu. Menurut Monk dan Folkard unit pengeloaan data di Unit Kerja RMIK disebut Shift Tetap (Permanent), yang dilakukan setiap 1 tahun sekali, sementara itu khusus untuk Unit coding disebut sistem assembly. Jenis rotasi ini petugas akan menetap berdasarkan keahliannya dan memudahkan petugas dalam bekerja sebab ditetapka sesuai dengan keahlian petugas tersebut. Jenis rotasi ini diberlakukan di unit coding sebab ahli rekam medis yang ada terbatas dan apabila jenis rotasi ini tidak berlakukan keakuratan
78
dalam pengodean dapat dipertanyakan dan butuh pelatihan khusus apabila petugas di rotasi. Namun dari jenis rotasi ini akan memunculkan kejenuhan terhadap petugas sebab beban kerja yang tinggi dan keahlian dibidang lain tidak dapat dikembangkan. 3
Hubungan Koordinasi Berdasarkan keterangan penanggung jawab ruangan, pada dasarnya Unit Kerja RMIK berhubungan dengan hampir semua unit yang ada di Rumah Sakit sesuai dengan SOP yang berlaku saat ini hubungan koordinasi dengan Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat yaitu dalam bentuk penerimaan laporan jumlah kunjungan dari administrasi ruangan berupa Sensus Harian. Selain itu juga dalam bentuk permintaan pengiriman dokumen rekam medis kontrol/pasien lama. Selanjutnya untuk hubungan korrdinasi dengan bagian Logistik yaitu dalam bentuk permintaan barang seperti rak, meja, kursi dan fasilitas lainnya bisa dilakukan permintaan secara langsung tetapi kita harus menunggu konfirmasi dari bagian Logistik itu sendiri. Jika perangkat itu ada akan langsung di proses sedangkan jika belum ada harus menunggu bagian Logistik untuk melaporkan ke bagian perencanaan. Hubungan dengan unit Billing berupa perhitungan biaya perawatan pasien. Jadi semua diagnosis dan tindakan yang terdapat di LPP (Lembar Persetujuan Pembayaran) dihitung biayanya oleh Billing yang didasarkan pada urutan kode diagnosis dan tindakan dari Unit Coding.
Kode diagnosis
maupun tindakan yang dihitung oleh Billing terdapat di LPP yang berasal dari administrasi ruangan. Selain itu terkadang LPP ini terselip didalam dokumen, oleh karena itu di Assembling akan dirakit dan disusun agar memudahkan pada proses selanjutnya.
79
Untuk hubungan dengan Komite Medik yaitu jika ada diagnosa atau tulisan yang tidak dimengerti maka petugas Rekam Medis akan langsung ke Komite Medik ataupun pada level-level penyakit tertentu yang memerlukan dokumen pasien maka otomatis Komite Medik akan meminjam dokumen rekam medis dari Unit Filing. Untuk hubungan dengan Unit Penunjang yaitu jika hasil pemeriksaan penunjang atau laboratorium seperti rontgen tidak ada dalam dokumen rekam medis pada saat melakukan Assembling, maka Assembling akan melaporkannya untuk melengkapi dokumen rekam medis tersebut karena sangat penting dalam pengolahan selanjutnya seperti administrasi klaim biaya perawatan dan pengkodean tindakan ataupun jika hasil pemeriksaan penunjang perlu kejelasan lebih lanjut. Pada pengelolaannya unit rekam medis pada dasarnya sangat berhubungan dengan unit lain baik itu mencakup pelaporan internal maupun eksternal. Laporan internal akan dilaporkan pertama kepada Pelayanan Medik (YANMED), kemudian akan diteruskan kepada Direktur RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya, serta selanjutnya akan dilaporkan juga ke Bagian Perencanaan. Sedangkan untuk laporan eksternal akan dilaporkan kepada Dinas Kabupaten, Dinas 4
Provinsi,
serta
kepada
Kementerian
Kesehatan
(KEMENKES). Penilaian Kerja / Produktivitas Menurut Sritomo Wignjosoebroto (2016) Produktivitas bermanfaat untuk membantu menjamin bahwa organisasi telah berkompetensi dalam memproduksi pelayanan dengan kualitas yang tinggi dan biaya yang rendah. Pada PK III ini kami melakukan perhitungan penilaian kinerja SDM di Unit coding. Alasan kami memilih unit ini karena unit ini dikerjaka oleh 2 orang dengan melakukan
80
pengodean DRM pasien rawat jalan dan rawat inap maka kami mengitung apakah unit coding produktif atau belum. Berdasarkan rumus produktivitas, perhitungan penilaian kinerja pada Unit coding ini didasarkan pada perkiraan output tahun 2016 yaitu coding rawat inap dan rawat jalan sebanyak 59.015,09 pasien. Sehingga selama satu hari, output yang dikeluarkan adalah sekitar 96,56 dokumen per hari. Nilai ini didapat dengan cara membagi perkiraan jumlah pasien selama satu hari dibagi hari kerja efektif yaitu 285 hari. Kemudian standar waktu yang digunakan didasarkan pada rata-rata waktu kegiatan pokok yang dilakukan secara langsung yang terjadi dilapangan. Dengan cara merata-ratakan tiga puluh kali waktu kegiatan pokok dari mulai pembacaan diagnosis serta melihat pemeriksaan penunjang dan penulisan kode. Untuk perhitungannya dikurangi allowance sebesar 30 %. Sehingga dapat dihitung sebagai berikut: Jumlah jam kerja1 minggu=3 jam× 6 hari=18 jam Allowance =30 ×18 jam=5,4 jam
Jam kerja efektif 1 minggu=18 jam−5,4 jam=12,6 jam Jam kerja efektif 1 hari=
12,6 jam =6,6 jam=396 menit 6 hari
Dari hasil perhitungan penilaian kinerja tersebut dihasilkan nilai produktivitas untuk coding rawat inap dan rawat jalan sebesar 24,63% .Sementara nilai produktivitas minimal 100 %. Hal ini menunjukan bahwa Unit coding tidak produktif. Menurut teori standar produktivitas, untuk meningkatkan produktivitas dapat dilakukan dengan beberapa cara. Jika disesuaikan
dengan
kondisi
RSUD
Singaparna
Medika
Citrautama Kabupaten Tasikmalaya, yang tidak memungkinkan untuk mengurangi atau menambah SDM, maka cara terbaik
81
adalah dengan meningkatkan output dengan menjaga kualitas input. Meningkatkan output artinya dilakukan upaya-upaya agar jumlah
pasien
yang
berkunjung
ke
RSUD
Kabupaten
Tasikmalaya dapat meningkat. Sedangkan menjaga kualitas input artinya waktu kerja dan jumlah SDM yang ada tetap c
dipertahankan namun dengan meningkatkan kualitasnya. Perencanaan Fasilitas di Unit Kerja RMIK 1 Perencanaan Sarana dan Prasarana Berdasarkan SOP fasilits dan peralatan bahwa petugas rekam medis dapat mengelola rekam medis dengan baik apabila ada ruang kerja dan prasrana yang memadai, naum sarana dan prasarana yang terdapat pada Unit Kerja RMIK di RSUD terdapat beberapa hal yang dianggap masih kurang memadai. Misalnya masih kurangnya komputer PC untuk keperluan koding dan indeksing sebab selama ini petugas menggunakan sarana pribadi dan seluruh data tidak bisa disimpan di rumah sakit,
seperangkat
koding
sebab
selama
ini
petugas
menggunakan sarana pribadi yang menyebabkan koding tersebut rusak dan meja yang digunakan oleh 2 orang petugas menyebabkan DRM yang belum atau sudah di kode disimpan dilantai, dan kurangnya rak untuk kebutuhan dokumen rekam medis, sehingga masih banyak dokumen yang disimpan di 2
kardus bekas. Perencanaan kebutuhan sarana dan prasarana coding Berdasarkan perhitungan dilapangan perencanaan saran dan prasarana yang menunjang di unit koding adalah meja dengan ukuran panjang 119,5 cm, 64,5 cm, 71,5 cm sebab di unit tersebut hanya tersedia satu meja digunakan oleh 2 orang petugas yang berdampak pada DRM yang belum ataupun telah dikode disimpan di lantai, 2 paket koding yang terdiri dari ICD lengkap (Volume 1, 2, 3, ICOPIM, 9-CM, PPDGJ, ICDO) selama ini petugas hanya menggunakan paket koding pribadi
82
dan tidak ada pemberian aset dari rumah sakit sehingga ketika ada mahasiswa praktik atau akan penelusuran kode petugas harus bergantian dan menyebabkan rusak, coding dan indeksing dalam satu unit dan pengindeksan menggunakan elektronik maka dibutuhkan penambahan komputer atau laptop sebab selama ini petugas hanya menggunakan fasilititas pribadi 3
sehingga data-data tidak tersimpan di rumah sakit . Aspek Ergonomi Pada PK III ini kami melakukan identifikasi aspek ergonomi pada Unit Kerja coding di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya, hasilnya adalah unit coding diangap
masih
kurang
baik/kurang
ergonomis,
hal
ini
dikarenakan kurangnya luas ruangan, sebab terbatas ruangan menyebabkan satu meja digunakan oleh 2 orang dan tempat penyimpanan yang terbats sehingga dokumen yang akan dan telah di kode disimpan di lantai dengan dokumen disimpan dilantai sehingga menyebabkan petugas harus membungkuk dan dapat meyebabkan sakitnya tulang punggung dan jarak antara penglihatan dengan komputer terlalu dekat sehingga dapat menyebabkan mata lelah. Sehingga dapat disimpulkan bahwa yang menjadi penyebab utama ketidak ergonomisan unit coding adalah kurangnya meja petugas dengan kondisi luas ruangan 2
yang terbatas. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan a Quality Assurance 1 Sasaran Mutu Unit Kerja RMIK Berdasarkan hasil wawancara dengan penanggung jawab ruangan, pada dasarnya Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tidak memiliki sasaran mutu secara tertulis melainkan semua pekerjaan yang mereka lakukan berdasarkan pada visi, misi rumah sakit dan KMK no 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal.
83
Meskipun tidak memiliki sasaran mutu tertulis dan hanya mengacu pada visi misi dan standar pelyanan minimal yang sebelumnya telah di jelaskan, unit RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama namun berbagai upaya dilakukan untuk selalu memberikan pelayanan yang optimal dalam unit kerja rekam medis, sangat mengutamakan mutu dan kepuasan pelayanan rekam medis bagi pelanggan, dalam konteks ini yang 2
merupakan pasien. Metode Penetapan Sasaran Mutu Unit Kerja RMIK Metode penetapan sasaran mutu Unit Kerja RMIK di RSUD Kabupaten Tasikmalaya sudah sesuai dengan SOP yang berlaku dan sasaran mutu pelayanan yang tidak ditetapkan secara langsung dan tertulis, melainkan berpacu pada visi dan misi rumah sakit, namun dari waktu ke waktu berusaha untuk meningkatkan pelayanan rekam medis menjadi lebih baik dan memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien. Meskipun dalam pelaksanaannya masih ada beberapa hal yang belum dilakukan sesuai prosedur seperti dalam penanganan pendokumentasian yang belum lengkap RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya pada unit Analising. Padahal menurut Depkes RI, mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien dengan kata lain mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikatorindikator mutu rekam medis diantaranya ialah kelengkapan isian resume medis. Rekam medis belum dikatakan lengkap apabila semua pencatatan tidak ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya, nama terang,
3
dan tidak diberi tanggal. Sasaran Mutu yang Harus Dicapai Unit Kerja RMIK Sasaran mutu yang harus dicapai pada unit kerja RMIK di RSUD Kabupaten Tasikmalaya adalah tingkat keakuratan
84
pengodean diagnose pada DRM pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 1x24 jam pasien keluar dari rumah sakit. Yang mana sasaran mutu ini diutamakan mengingat akan dilakukannya akreditasi pada tahun 2017 . Selain itu menjadi langkah awal yang dilakukan koordinasi dan kerjasama dengan petugas BPJS serta dokter untuk penunjang dalam keakuratan dalam pengkodean dokumen rawat jalan maupun dokumen rawat inap.
Menurut keterangan Kepala Ruangan Rekam
Medis, sasaran mutu ini sangat penting bagi petugas coding karena untuk memenuhi Standar Pelayanan Minimal, juga dapat meningkatkan mutu dari pelayanan, mengkode diagnosa dengan akurat akan memperlancar pengklaiman BPJS sehingga menjadi b
lebih praktis, efektif dan efisien. Manajemen Resiko 1 Kebijakan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Manajemen Resiko Pada PK III ini kami menganalisis salah satu jenis manajemen resiko Unit Kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika
Citrautama
Kabupaten
Tasikmalaya
yaitu
SOP
Penulisan tanda baca. Hal ini dikarenakan penulisan tanda baca adalah hal yang sangat penting karena mengandung simbol untuk kerahasian dokumen rekam medis, baik data klinis maupun data administratif. Sementara di Unit Kerja RMIK RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya ini penggunaan penulisan tanda baca terhadap dokumen rekam medis tertentu seperti dokumen rekam medis penderita HIV/AIDS namun kami hanya diberitahu bahwa dokumen penderita tersebut dirahasiakan oleh tim khusus, demi menjaga 2
kenyamanan pasien tersebut dan kenyamanan pasien lainnya. Monitoring Kesesuaian Kebijakan dan SOP Berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) pemberian kode penyakit (Coding), menunjukkan hasil analisis dokumen rekam medis bahwa dari 30 sampel dokumen rekam
85
medis hanya 9 sampel yang sesuai dengan SOP yang mengisi kode di formulir CM 002 dan formulir CM 0A3.1, 13 sampel hanya mengisi kode di formulir CM 002, 5 sampel hanya mengisi kode di formulir CM 03A.1 dan 3 sampel tidak mengisi kode di formulir CM 002 maupun formulir CM 03A.1. Dalam hal ini petugas coding kurang ketelitian dalam membuka dokumen rekam medis untuk melihat formulir CM 002 dan formulir CM 03A.1 disaat akan melakuan pengkodean. Penyebab kurang ketelitian petugas coding dalam membuka dokumen rekam medis adalah dalam penyusunan dokumen rekam medis formulir rawat jalan dan rawat inap tidak tersusun dengan rapi sehingga kemungkinan formulir CM 002 dan CM c
03A.1 tidak terisi. Standar Pelayanan Minimal RMIK Standar pelayanan minimal di unit kerja RMIK di RSUD Singaparna Medika Citrautama berdasarkan KMK nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dimana petugas sudah mulai melakukan perhitungan terhadap setiap kegiatan yang ada pada SPM tersebut, dari mulai kelengkapan dokumen rekam medis, kelengkapan Informed Consent hingga pendistribusian dokumen rekam medis ke poli, URI dan UGD. Menurut keterangan Kepala Ruangan Rekam Medis, pada proses distribusi sudah sesuai dengan SPM, yang belum sesuai adalah isi kelengkapan dokumen rekam medis, masih kurang dari 100%, tetapi hal tersebut mulai diatasi dengan melaporkan ke Kepala Pelayanan Medis, dimana yang nantinya akan ditindak lanjuti oleh
d
bagian manajemen atas. Akreditasi Rumah Sakit Saat ini RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya sedang dalam proses persiapan akreditasi yang akan dilaksanakan pada tahun 2017, dan baru memasuki tahap pembentukan kepanitiaan. Dari unit rekam medis hanya 2 yang bergabung dan berstatus PNS.
86
e
Root Cause Analysis (RCA) Kasus yang kami teliti adalah tentang petugas yang sedang mengoding saat mengambil dokumen rekam medis tebal pada tumpukan yang sangat tinggi dengan menggunakan 1 tangan menyebabkan
nyeri
otot,
posisi
tubuh
membungkuk
pada
pengkodingan menyebabkan nyeri punggung dan pegal-pegal, alasan kami memilih kasus ini karena hal ini cukup berbahaya bagi keselamatan pegawai dan memiliki resiko tinggi. Sehingga sebaiknya dilakukan perencanaan untuk mengatasi masalah ini 3
sehingga terjaminnya keselamatan bagi pegawai itu sendiri. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis Berdasarkan SOP Sistem kodefikasi yang dilakukan pada Unit Coding di RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya dimulai dengan menerima dokumen dari Unit Assembling yang sudah dirakit. Kemudian petugas Coding akan melakukan kodefikasi pada beberapa formulir dalam dokumen rekam medis setiap pasien, tergantung pada jenis pasien tersebut apakah pasien umum atau BPJS. Pada dokumen rekam medis pasien umum, jika pasien rawat inap maka petugas Coding hanya tinggal melakukan kodefikasi pada dokumen rekam medis saja tepatnya di formulir ringkasan masuk dan keluar serta formulir pengantar dirawat. Namun jika pasien rawat jalan maka kodefikasi dilakukan pada formulir rawat jalan saja. Hal ini dilakukan sebagai riwayat penyakit pasien yang juga di dokumentasikan melalui kode. Pada dokumen rekam medis pasien BPJS, pada dasarnya sama dengan pasien umum yaitu dilakukan kodefikasi pada dokumen rekam medis. Namun khusus untuk pasien BPJS maka terdapat formulirformulir tambahan diluar dokumen rekam medis yang sudah dipisahkan oleh Unit Assembling yang disebut berkas berisi SEP, berbagai persyaratan dan LPP (Lembar Persetujuan Pembayaran). Pada LPP ini lah terdapat diagnosis penyakit yang dicatat oleh dokter dan perlu dikode. Kemudian tidak hanya diagnosis penyakit saja yang dikode melainkan
87
juga kode tindakan yang didasarkan pada fotocopy berbagai diagnosis prosedur dan bukti operasi yang telah dilakukan. Setelah dilakukan kodefikasi kemudian khusus berkas pasien BPJS ini dikirimkan ke pihak BPJS. Kode pada berkas ini sangat diperlukan untuk pengklaiman BPJS. Sedangkan dokumen rekam medis yang sudah di koding kemudian akan di simpan di Unit Filing sebagai bentuk dokumentasi riwayat penyakit pasien. Namun sebelum disimpan ke Unit Filing dokumen rekam medis yang sudah di koding akan di Analising terlebih dahulu untuk di analisis kelengkapannya. Kemudian jika sudah selesai maka dokumen rekam medis tersebut akan di distribusikan pada Unit Indexing untuk dilakukan pengelompokan penyakit berdasarkan dari kode penyakit. Barulah setelah itu disimpan di rak Filing. Petugas Coding di RSUD Kabupaten Tasikmalaya terdiri dari 2 orang.
Semua
petugas
Coding
tersebut
menggunakan
metode
pengkodingan secara elektronik. Sistem Kodefikasi di RSUD Kabupaten Tasikmalaya sudah sesuai, para petugas Coding menentukan lead term dari penyakit pasien dan mencarinya di volume 3 ICD-10 elektronik lalu mencari di volume 1 ICD-10 serta memastikan kode penyakit sampai menemukan kode akhir dari penyakit tersebut. Dalam hal ini kami membandingkan hasil pengodean di rumah sakit dengan pengodean bedasarkan ICD-10 Volume 2 dan yang kami bahas adalah penyakit yanng kodennya tidak lengkap : a) Diagnosa masuk G4P2A1 diagnosa anemia sedang+sus.ketuban pecah dini. Diagnosa utama P2A2 post kuretase atas indikasi aborsi komplit dengan tindakan kuretase. Diagnosa Utama: Abortion
Inkomplete
Keterangan
keterangan
Pengeluaran hasil konsepsi dari uterus
tidak lengkap
(Dorlan, 2008) (1) Lead term
: Abortion
88
(2) ICD-10 Vol 3: Abortion (Complete) (Incomplete) (nonmedical) -accidental O03.- (Halaman 14) ICD-10 Vol 1 : O03.- Spontaneous abortion [See before for subdivision] Inc: miscarriage (Halaman 644) (3) ICD-10 Vol 1: .4 incomplete, without complication (Halaman 642) (4) Kode Akhir : O03.4 (WHO. 2010) Komplikasi keadaan: (1) Lead term : Pregnancy (2) ICD-10 Vol 3: pregnancy (single)(uterine) -compicated by-continued --anemia (condition in ICD-10 Vol 1
D50-D64)O99.0
(halaman 527) : O99.0 anaemia complicating Pregnancy, chidlbirth and the puerperium (condition in D50-D64) (halaman 677)
ICD-10 Vol 3: Anaemia D64.9 (halaman 44) ICD-10 Vol 1: D64.9 Anaemia, unspecified (halaman234) ICD-10 Vol 3: Oservation -disease --specified NEC ZO3.8 (halaman 482) ICD010 Vol 1 : Z03.8 Observation for other suspected disease and condition (halaman 983) Kode tindakan yang diberikan: Dilatasion
Curetage
Keterangan
keterangan
Pelebaran
pengeluaran isi uterus
(1) Lead term : Curettage (2) ICD 9 CM Index : Curettage (with packing)(with secondary closure) - see also (Halaman 295) Dilatation and curettage ICD 9 CM Index : Dilatation and curettage, uterus (diagnostic) 69.09 after
89
Abortion 69.02 Delivery 69.02 To terminate pregnancy 69.01(Halaman 302) (3) ICD 9 CM Tabular
: 69.01 Dilation and curettage for
termination of pregnancy (Halaman 175) (4) Kode Akhir : 69.01 (WHO. 2010) Kode akhir : O03.4, O99.0, D64.9, Z03.8, 69.09 b) Diagnosa masuk G5P4A0 a/i 9 bulan PK 1 aktif d/PEB+susp. Presentasi majemuk. Diagnosa utama P5A0 a/i PEB+sus.presentasi majemuk. Dignosa utama : Pre-eclampsia
Severe
Keterangan
Suffix
Toksemia pada kehamilan
Berat
(1) Lead term : Delivery (2) ICD-10 Vol 3: - casarean-continued - - pre-eclampsia (see also Pre-eclampsia) 014.9 (Halaman 326) (3) ICD-10 Vol 3: Pre-eclampsia O14.9 - Severe O14.1(Halaman 526) (4) ICD-10 Vol 1: O14.1 Severe pre-eclampsia (Halaman 648) (5) Kode Akhir : O14.1 (WHO. 2010) Komplikasi keadaan: Susp. Pres.Majemuk Observation Keterangan Pemeriksaan, control (1) Lead term : Observation (2) ICD-10 Vol 3: - disease Z03.9 - - specified NEC Z03.8(Halaman 482) (3) ICD-10 Vol 1: Z03.8 Observation for other suspected diaseses and condition (Halaman 983) (4) Kode Akhir : Z03.8 (WHO. 2010) Kondisi:
90
ICD-Vol 3
: delivery -single --Live born Z37.0
ICD-Vol 1
: Z37.0 Single live born
ICD-Vol 3
: Infants -Live --Born ---in hospital Z38.0
ICD-Vol 1
: Z38.0 single, born in hospital
Kode tindakan : Cesarean section Keterangan Proses melahirkan melalui insisi abdome (1) Lead term : Cesarean section (2) ICD 9 CM Index : Cesarean section 74.99 (Halaman 285) (3) ICD 9 CM Tabular : 74.99 Other cesarean section of unspecified type Cesarean section NOS Obstetrical abdominouterotomy Obsterrical hysterotomy (Halaman 182) (4) Kode Akhir : 74.99 (WHO. 2010) Kode akhir : O14.1, Z038, Z37.0, Z38.0, 74.99. c) Diagnosa masuk G3P2A0 aterm gemeli an 1 dan 2 lintang. Diagnosa utama P3A0 PMSC (partus maturus secti cesarean) a/i gemeli anak 1 dan 2 letak lintang=KMK=HTG dengan diberi tindakan SC Diagnosa utama: Letak lintang 1 Lead term: Transverse 2 ICD- 10 Vol 3 : Transverse-see cndition -lie (Mother) O32.2 (halama 625) 3 ICD-10 Vol 1: O32.2 maternal care for transverse abd oblique lie (halaman 654) Lead term
: Delivery
ICD-10 Vol 3: Delivery, (Single) O80.9
91
(Halaman 187) - cesarean (for) O82.9 ICD-10 Vol 1: O82.9 Delivery by caesarean section unspecified ( Halaman 670) Kode Akhir : O82.9(WHO. 2010) Kompilkasi : Hipertention gestional HTG Hyper
Tention
Gestional
Prefix
suffix
keterangan
Berlebih
tekanan
kadang-kadang
(1) Lead term : Hypertention (2) ICD-10 Vol 3: Hypertention, hypertensive-continued - gestional (pregnancy-induced)(without significant proteinuria) O13 (Halaman 333) (3) ICD-10 Vol 1: O13 Gestional (pregnancy-induced) hypertention without significant proteinuria Excl: gestional hypertention NOS Mild pre-eclampsia ( Halaman 648) Kode Akhir : O13 (WHO. 2010) Kondisi: ICD-Vol 3
: outcome of delivery -twins --both live born Z37.2
ICD-Vol 1
: Z37.0 Single live born
ICD-Vol 3
: Infants -Live --Born ---in hospital Z38.0
ICD-Vol 1 Kode tindakan Cesarean section
: Z38.0 single, born in hospital :
92
Keterangan Proses melahirkan melalui insisi abdome (5) Lead term : Cesarean section (6) ICD 9 CM Index : Cesarean section 74.99 (Halaman 285) (7) ICD 9 CM Tabular : 74.99 Other cesarean section of unspecified type Cesarean section NOS Obstetrical abdominouterotomy Obsterrical hysterotomy (Halaman 182) (8) Kode Akhir : 74.99 (WHO. 2010) Kode akhir : O32.3, O30.0, O13, O82.9, Z38.0, Z37.2 d) Diagnosa masuk G1P0A0 39-40 mg pk 1 laten hypertensi. Diagnosa utama P1A0 PMSC (partus maturus secti cesarean)+IUD a/i gagal dripoxi HTG+Hepatitis B+hyro Kondisi utama: Hyper
Tention
Gestional
Prefix
suffix
keterangan
Berlebih
tekanan
kadang-kadang
(1) Lead term (2) ICD-10 Vol 3
: Hypertention : Hypertention, hypertensive-continued - gestional (pregnancy-induced)(without significant
proteinuria) O13 (Halaman 333) (3) ICD-10 Vol 1 : O13 Gestional (pregnancy-induced) hypertention without significant proteinuria ( Halaman 648) Excl: gestional hypertention NOS Mild pre-eclampsia (4) Kode Akhir : O13 (WHO. 2010) Komplikasi: Hepatitis B Hepat
itis
Root
suffix
Hati
Peradangan
(1) Lead term (2) ICD-10 Vol 3
: Hepatitis : Hepatitis-continued
93
- inoculation (see also hepatitis, viral, type B) B16.9 (3) ICD-10 Vol 1
(Halaman 317) : B16.9 Acute hepatitis B without delta-agent and without hepatic coma Hepatitis B (acute)(viral) NOS( Halaman 139)
(4) Kode Akhir
: B16.9 (WHO. 2010)
Kondisi: ICD-Vol 3
: delivery -single --Live born Z37.0
ICD-Vol 1
: Z37.0 Single live born
ICD-Vol 3
: Infants -Live --Born ---in hospital Z38.0
ICD-Vol 1
: Z38.0 single, born in hospital
Tindakan : e) SC Cearean section Keterangan Proses melahirkan melalui insisi abdome (1) Lead term : Cesarean section (2) ICD 9 CM Index : Cesarean section 74.99 (Halaman 285) (3) ICD 9 CM Tabular : 74.99 Other cesarean section of unspecified type Cesarean section NOS Obstetrical abdominouterotomy Obsterrical hysterotomy(Halaman 182) (4) Kode Akhir : 74.99 (WHO. 2010) f) Intra Uterin Device (IUD) Intra Uterin
Device
Keterangan
keterangan
94
Di dalam uterus
alat untuk mencegah konsepsi
(1) Leadterm : Insertion (2) ICD 9 CM Index : Insertion---Cont intrauterine Contracepcion device 69.7(Halaman 355) (3) ICD 9 CM Tabular : 69.7 Insertion of uterine contraceptive device (Halaman 175) (4) Kode Akhir
: 69.7 (WHO. 2010).
