BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37- 42 minggu) ,lahir spontan dengan presentabelakang kepala berlangsung dalam 18-24 jam tanpa komplikasi baik pada ibu ataupun pada janin.(Wiknjosastro,2000) Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan , disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.(FK UNPAD, 1983) Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlansung sekitar 18-24 jam,dengan letak janin belakang kepala.( Varneys,2003) Jadi kesimpulan yang dapat penulis ambil,persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang dapat hidup dari dalam uterus dan keluar melalui vagina secara spontan pada kehamilan cukup bulan tanpa bantuan alat dan tidak terjadi komplikasi pada ibu ataupun pada janin dengan presentasi
belakang
kepala
berlangsung
dalam
kurang
jam.(Varneys,2003; FK UNPAD, 1983; Wiknjosastro,2000)
dari
24
B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita ( Syaifuddin,1999 ) Alat / organ reproduksi wanita terdiri atas alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Organ eksternal (sampai vagina) berfungsi sebagai kopulasi, sedangkan Internal berfungsi untuk
ovulasi,
fertilisasi
ovum,
transportasi
blastocyst,
implantasi,
pertumbuhan fetus, kelahiran.
Gambar 2.1. Genetalia eksterna ( Sumber buku anatomi fisiologi system reproduksi )
7
1. Genetalia Ekasterna Vulva tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. a. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. b. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisur posterior). c. Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf. d. Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior
8
vagina. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. e. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia
minora.
Berasal
dari
sinus
urogenital.
Terdapat
6
lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. f. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.
9
g. Vagina Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal. h. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otototot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis
(m.perinealis
transversus
profunda,
m.constrictor
urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu
10
dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. 2. Genetalia Interna Uterus adalah suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.
Gambar 2.2 Genetalia interna ( Sumber buku anatomi fisiologi system reproduksi )
11
a. Serviks uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid. b. Corpus uteri Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum
latum
uteri
di
intraabdomen,
tengah
lapisan
muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium.
12
Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita (gambar). c. Ligamenta penyangga uterus Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum
infundibulopelvicum,
ligamentum
vesicouterina,
ligamentum rectouterina. d. Vaskularisasi uterus Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. e. Salping / Tuba Falopii Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan
epitel
bersilia.
Terdiri
dari
atas
pars
isthmica
(proksimal/isthmus) merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet; pars ampularis (medial/ampula) merupakan tempat yang sering terjadi fertilisasi
13
adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini ; pars infundibulum (distal) yang dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi "menangkap" ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba ; serta mesosalping yaitu jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus). f. Ovarium Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae "menangkap" ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi
oleh
ligamentum
ovarii
proprium,
ligamentum
infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.
14
3. Organ Reproduksi / Organ Seksual Ekstragonadal a. Payudara Seluruh susunan kelenjar payudara berada di bawah kulit di daerah pektoral. Terdiri dari massa payudara yang sebagian besar mengandung jaringan lemak, berlobus-lobus (20-40 lobus), tiap lobus terdiri dari 10-100 alveoli, yang di bawah pengaruh hormon prolaktin memproduksi air susu. Dari lobus-lobus, air susu dialirkan melalui duktus yang bermuara di daerah papila / puting. Fungsi utama payudara adalah laktasi, dipengaruhi hormon prolaktin dan oksitosin pascapersalinan. Kulit daerah payudara sensitif terhadap rangsang, termasuk sebagai sexually responsive organ. b. Kulit Di berbagai area tertentu tubuh, kulit memiliki sensitifitas yang lebih tinggi dan responsif secara seksual, misalnya kulit di daerah bokong dan lipat paha dalam. Protein di kulit mengandung pheromone (sejenis metabolit steroid dari keratinosit epidermal kulit) yang berfungsi sebagai ‘parfum’ daya tarik seksual (androstenol dan androstenon dibuat di kulit, kelenjar keringat aksila dan kelenjar liur). Pheromone ditemukan juga di dalam urine, plasma, keringat dan liur.
15
4. Hormon-hormon Reproduksi a. GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone) Diproduksi
di
hipotalamus,
kemudian
dilepaskan,
berfungsi
menstimulasi hipofisis anterior untuk memproduksi dan melepaskan hormon-hormon gonadotropin (FSH / LH ). b. FSH
(Follicle
Stimulating
Hormone)
berfungsi memicu perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel granulosa) Diproduksi di sel-sel basal hipofisis anterior, sebagai respons terhadap GnRH. Berfungsi memicu pertumbuhan dan pematangan folikel dan sel-sel granulosa di ovarium wanita (pada pria :
memicu
pematangan
sperma
di
testis).
Pelepasannya periodik / pulsatif, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 3 jam), sering tidak ditemukan dalam darah. Sekresinya dihambat oleh enzim inhibin dari sel-sel granulosa ovarium, melalui mekanisme feedback negatif. c. LH (Luteinizing Hormone) / ICSH (Interstitial Cell Stimulating Hormone) Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH dan juga mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LHsurge).
Selama
mempertahankan menghasilkan
fase fungsi
luteal
siklus,
korpus
LH
luteum
meningkatkan pascaovulasi
dan dalam
progesteron.
16
Pelepasannya juga periodik / pulsatif, kadarnya dalam darah bervariasi setiap fase siklus, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1 jam). Kerja sangat cepat dan singkat. d. Estrogen Estrogen (alami) diproduksi terutama oleh sel-sel teka interna folikel di ovarium secara primer, dan dalam jumlah lebih sedikit juga diproduksi di kelenjar adrenal melalui konversi hormon androgen. Pada pria, diproduksi juga sebagian di testis. Selama kehamilan, diproduksi juga oleh plasenta. Berfungsi stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (proliferasi)
pada
berbagai
organ
reproduksi
wanita.
Pada uterus : menyebabkan proliferasi endometrium. Pada serviks : menyebabkan pelunakan serviks dan pengentalan lendir serviks. Pada vagina : menyebabkan proliferasi epitel vagina. Pada payudara : menstimulasi pertumbuhan payudara. Juga mengatur distribusi lemak tubuh. Pada tulang, estrogen juga menstimulasi osteoblas sehingga memicu pertumbuhan / regenerasi tulang. Pada wanita pascamenopause, untuk pencegahan tulang keropos / osteoporosis, dapat diberikan terapi hormon estrogen (sintetik) pengganti. e. Progesteron Progesteron (alami) diproduksi terutama di korpus luteum di ovarium, sebagian diproduksi di kelenjar adrenal, dan pada kehamilan juga
17
diproduksi di plasenta. Progesteron menyebabkan terjadinya proses perubahan sekretorik (fase sekresi) pada endometrium uterus, yang mempersiapkan endometrium uterus berada pada keadaan yang optimal jika terjadi implantasi. f. HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas (plasenta). Kadarnya makin meningkat sampai dengan kehamilan 10-12 minggu (sampai sekitar 100.000 mU/ml), kemudian turun pada trimester kedua (sekitar 1000 mU/ml), kemudian naik kembali sampai akhir trimester ketiga (sekitar 10.000 mU/ml). Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi hormon-hormon steroid terutama pada masa-masa kehamilan awal. Mungkin juga memiliki fungsi imunologik. Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan sebagai tanda kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini, tes Pack, dsb). g. LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu / meningkatkan produksi dan sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di ovarium, prolaktin ikut mempengaruhi pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus luteum. Pada kehamilan, prolaktin juga diproduksi oleh plasenta (HPL / Human Placental Lactogen). Fungsi laktogenik / laktotropik prolaktin tampak terutama pada masa
18
laktasi / pascapersalinan. Prolaktin juga memiliki efek inhibisi terhadap GnRH hipotalamus, sehingga jika kadarnya berlebihan (hiperprolaktinemia) dapat terjadi gangguan pematangan follikel, gangguan ovulasi dan gangguan haid berupa amenorrhea.
C. Faktor-Faktor penyebab Dimulainya Persalinan 1. Faktor hormonal Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone esterogen dan progresteron. Dimana progresteron bekerja sebagai relaksasi otot polos. Sehingga aliran darah berkurang dan hal ini menyebabkan atau merangasang pengeluaran prostaglandin merangsang dilepaskannya oksitosin. Hal ini juga merangsang kontraksi uterus. Faktor struktur uterus atau rahim membesar dan menekan, menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga menganggu sirkulasi otot plasenta yang berakibat degenerasi. 2. Faktor syaraf Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka akan menekan dan menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang timbulnya kontraksi uterus. 3. Faktor kekuatan plasenta Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan produk hormon progrestero dan esterogen.
19
4. Faktor nutrisi Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan dikeluarkan. 5. Faktor partus Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan oksitosin, amniotomo gagang laminaria.(prawirohardjo,1997)
D. Penyebab Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain : 1. Penurunan kadar progesteron : Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga timbul his. 2. Teori oxytosin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocsin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim. 3. Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.
20
Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. 4. Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. 5. Teori Prostaglandin : Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
E. Tanda permulaan persalinan 1. Lightening
yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP)
terutama pada primi para. 2. Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun. 3. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah janin.
21
4. False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya kontraksi lemah dari uterus. 5. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir, darah dari vagina (bloedy show). (Praworohardjo, 2000)
F. Tanda dan gejala inpartu 1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat. 2. Keluar lendir dan darah lebih banyak. 3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap.( Praworohardjo, 2000)
G. Faktor esensial persalinan 1. Power Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran.
Ibu melakukan
kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. 2. Passageway Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.
22
3. Passanger Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin. 4. Psikologikal respon Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan perlukan. 5. Posisi ibu Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi ( melzack,dkk,1991). Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok.
H. Kala dalam persalinan 1. Kala I Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu: a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm. b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
23
1)
Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi 4cm
2)
Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm
3)
Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
24
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam. 2. Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. 3. Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai
25
15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. 4. Kala IV Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal. ( Prawirohardjo,2007)
I. Mekanisme persalinan normal 1. Engagement Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul. 2. Penurunan Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otototot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
26
3. Fleksi Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada janin. 4. Putaran paksi dalam Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul. 5. Ekstensi Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi. 6. Restitusi dan putaran paksi luar Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala. 7. Ekspulsi Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.
27
J. Adapatasi/Perubahan Fisiologi dan Psikologi 1. Adaptasi janin a. Denyut jantung janin ( DJJ ) Untuk memprediksikan keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi DJJ rata-rata pada aterm adalah 140 denyut/ menit sedangkan DJJ normal ialah 110 sampai 160 denyut/ menit b. Sirkulasi janin Sirkulasi janin dipengaruhi oleh posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah, dan aliran darah tali pusat.kontraksi uterus selama masa persalinan cenderung mengurangi sirkulasi melalui anterior spirallis, sehingga mengurangi perfusi melalui ruang intervilosa. c. Pernafasan dan perilaku lain janin Perubahan-perubahan tertentu menstimulasi kemoreseptor pada aorta dan badan carotid guna mempersiapkan janin untuk memulai pernafasan setelah lahir. Perubahan yang terjadi: 1) 7-2 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru ( selama persalinan pervaginam) 2) Tekanan oksigen ( PO2 ) janin menurun 3) Tekanan karbondioksida ( PCO 2 ) arteri meningkat 4) PH arteri menurun
28
2. Adaptasi ibu a. Perubahan kardiovaskuler Pada setiap kontraksi, 2100 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk kedalam system vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah jantung sekitar 10-15% pada tahap I persalinan dan sekitar 30 % - 50 % pada tahap II persalinan. b. Perubahan pernafasan Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik ( PH meningkat ) hipoksia dan hipokapnea ( CO 2 menurun) c. Perubahan pada ginjal Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah terisi kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat dari : 1) Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi 2) Rasa tidak nyaman 3) Sedasi dan rasa malu d. Perubahan integument Terlihat pada daya distensibilitas daerah introtus vagina ( muara vagina). Pada setiap individu tingkat distensibilitas berbeda, meskipun
29
meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina meskipun tidak dilakukuan episiotomi / terjadi laserasi. e. Perubahan muskuloskeletal Dapat mengalami stress selama masa persalinan. Diaphoresis, keletihan, proteinuria dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan aktivitas yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm. f. Perubahan neuriologis Menunjukkkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman pada masa persalinan. Perubahan sensori terjadi saat wanita masuk ke tahap I persalinan dan masuk kesetiap tahap berikutnya. Mula-mula wanita terasa euphoria kemudian menjadi serius dan mngelami amnesia diantara fraksi selama tahap ke II akibatnya wanita merasa senang atau merasa letih saat melahirkan. g. Perubahan pencernaan Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut, dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap persalinan. Selama persalinan, mortilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan waktu pemasangan lambung menjadi lambat. Mual, muntah, dan sendawa juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.
30
h. Perubahan endokrin Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat diakibatkan oleh penurunann kadar progresteron dan peningkatan estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar aliran darah dapat menurun akibat proses persalinan.
31
K. Pathways -
Faktor hormone
-
Faktor syaraf
-
Faktor kekuatan plasenta
-
Faktor nutrisi
-
Faktor partus
Kala I
laten
Estrogen dan progrestero
Rahim besar dan menegang
aktif
Nafas mulut
transisi
Kepala bayi ↓
kontraksi↑
Meningkatnya metabolisme
Dilatasi uterus 4-8 cm
Kadar aliran darah menurun
Menekan jaringan
Aliran balik vena menurun
Hipoksia jaringan
↓ Oksitosin ↑
Kadar prostaglandin ↑
Ischemia alat rahim
Sirkulasi uteroplasenta terganggu
Kontraksi uterus
Hipoksia jaringan
Nyeri akut
Resti cidera pada janin
Sirkulasi O2 maternal ↓
Hipoksia jaringan janin
Resti kerusakan pertukara gas janin
Tekanan pada jaringan
Nyeri akut Resti penurnan curah jantung
Gambar 2.3. Pathways Bobak, 2004: Varney, 2003: Prawiroharjdo 2007
32
Kala II
Kala III
Pembukaan cerviks 10 cm Bayi lahir
Mengeran involunter Kontraksi uterus Kepala janin menurun
Pengeluran darah lebih banyak
Resti kekurangan cairan
Nyeri akut
Resti kekurangan volume cairan
Terjadi laserasi
Kehilangan darah
Menekan saraf/penegangan jarinan
trauma jaringan
Kala IV Nyeri akut
Plasenta lahir
Kontraksi uetrus
Kelahiran bayi
Pemulihan sistem tubuh
Sirkulasi uteroplasenta berlnjut
Tremor otot
perdarahan
Trauma mekanis/edma otot
Resti kekurangan volume cairan
Pertambahan anggota keluarga
Perubahan proses keluarga
Nyeri akut
Gambar 2.4. Pathways Bobak, 2004: Varney, 2003: Prawiroharjdo 2007
33
L. Pengkajian Keperawatan 1. Pengkajian kala I a. fase laten 1) Integritas ego : senang atau cemas 2) Nyeri atau ketidaknyamanan a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik 3) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus 4) Seksualitas : a) membrane makin tidak pecah. b) Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0 ( primigravidarum ) atau dari 0 - ±2 cm ( multigravida ). c) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda (“ show”), kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir. b. fase aktif 1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan
34
2) Integritas ego : a) dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan. b) ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan atau melakukan teknik relaksasi. 3) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 -5 menit berakhir 30-40 menit 4) Keamanan : a) irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi vertex. b) Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan perubahan periodik umumnya tramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan janin. 5) Seksualitas : a) dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm ( 1,5 cm/jam miltipara, 1,2 cm/jam nulipara ). b) perdarahan dalam jumlah sedang. c) janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial .
35
c. Fase transisi 1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal kien, nadi meningkat. 2) Integritas ego : a) perilaku peka. b) munkin mengalami kesulitan mempertahankan control. c) memerlukan pengingat tentang pernafasan. d) mungkin amnestik, dapat menyatakan “ saya tidak tahan lagi “ . 3) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal ( janin pada posisi posterior). 4) Makanan/ cairan : terjadi mual muntah. 5) Nyeri / ketidaknyamanan : a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 4560 detik. b) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral. c) Dapat menjadi sangat gelisah. d) Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan.
36
e) Tremor kaki dapat terjadi. 6) Keamanan : a) DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis. b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat ( sirkulasi uterus terganggu ) atau deselerasi awal. 7) Seksualitas : a) Dilatasi serviks dari 8-10 cm. b) Penurunan janin + 2 - +4 cm. c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan. 2. Pengkajian kala II a. Aktivitas / istirahat : 1) Laporan kelelahan. 2) Melaporkan
ketidakmampuan
melakukan
dorongan
sendiri/teknik relaksasi. 3) Letargi. 4) Lingkaran hitam di bawah mata. b. Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
37
c. Integritas ego : 1) Respon
emosional
dapat
di
rentang
dan
perasaan
fear/irritation/relief/ joy. 2) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. d. Eliminasi : 1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus. 2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan 3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan selama upaya mendorong. e. Nyeri / ketidaknyamanan : 1) Dapat merintih atau meringis selama kontraksi. 2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. 3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum. 4) Kaki gemetar selama upaya mendorong. 5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60-90 detik.
38
6) Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. f. Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat. g. Keamanan : 1) Diaphoresis sering terjadi . 2) Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada pemantau elektrik ) dapat terjadi selama kontraksi ( kompresi kepala ). h. Seksualitas : 1) Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100 %. 2) Peningkatan perdarahan pervaginam. 3) Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin. 4) Membran dapat ruptur bila masih utuh. 5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kotraksi. 3. Pengkajian kala III a. Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
39
b. Sirkulasi : 1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali normal dengan cepat. 2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anestesi. 3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung. c. Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc. d. Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengelih tremor kaki/menggigil. e. Keamanan : 1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. 2) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. f. Seksualitas : 1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah melahirkan bayi. 2) Tali pusat memanjang pada muara vagina.
40
4. Pengkajian kala IV a. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan, mengantuk. b. Sirkulasi : 1) Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitas vagal 2) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan ( HKK) 3) Edema bila ada, mungkin dependen ( mis, ditemukan pada ekstermitas bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas dan wajah, mungkin umum ( tanda-tanda HKK ) . 4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai 400-500 ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria. c. Integritas ego : 1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis, eksitasi atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak berminat ( kelelahan), atau kecewa. 2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat mengekspresikan rasa
41
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. d. Eliminasi : 1) Hemoroid sering ada dan menonjol. 2) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter urinarius terpasang. 3) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V. diberikan selama persalinan dan kelahiran. e. Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, atau mual. f. Neurosensori : 1) Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada adanya anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural. 2) Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja, atau klien primipara) g. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor dengan “ menggigil “.
42
h. Keamanan : 1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan tenaga, rehidrasi). 2) Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat. i. Seksual : 1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus. 2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan hanya beberapa bekuan kecil ( sampai ukuran plam kecil ). 3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas. 4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. 5) Payudara lunak, dengan putting tegang. j. Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah. k. Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ), jumlah darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. M. Diagnosa keperawatan 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
43
b. Resiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan c. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal d. Resti kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan janin e. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada jarinan sekitar f. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena 2. Kala II a. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukkan, perdarahan 3. Kala III a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah diaphoresis b. Resiko tinggi cidera pada ibu berhubungan dengan kesulitan dalam pelepasan plasenta 4.
Kala IV a. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/ peningkatan perkembangan anggota keluarga. b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik. c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis.
44
N. Fokus intervensi 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan : nyeri dapat berkurang Hasil yang diharapkan : 1) Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri atu ketidaknyamanan 2) Melaporkan nyeri berkurang 3) Tampak rileks atau tenang diantara kontraksi Intervensi : 1) Kaji derajat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal. Kaji implikasi pribadi dan budaya dari nyeri. Rasional : sikap terhadap nyeri dan reaksi terhadap nyeri adalah individual dan berdasarkan pada pengalaman masa lalu, latar belakang budaya, dan konsep diri 2) Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi. Rasional : sentuhan dapat bertindak sebagai distraksi, memberikan dukungan untuk tenang, dan dorongan, serta dapat membantu mempertahankan kontrol/ penurunan nyeri. 3) Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas uterus Rasional : mendeteksi kemajuan dan mengamati respons uterus abnormal.
45
4) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf. rasional : Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidak nyamanan, mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan meperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservikal dapat mempengaruhi sensasi penuh. 5) Berikan informasi tenang ketersediaan analgeia, respons/efek samping biasanya (klien dan janin), dan durasi efek analgetik pada lampu atau sitiuasi penyerta. Rasional : Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila tindakan konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan otot meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan medikasi yang minimal
dapat
meningkatkan
relaksasi,
memperpendek
persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah komplikasi). 6) Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida(Nisentil) atau meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan tranquilizer dengan IV atau IM yang dalam di antara kontraksi, bila diindikasikan. Rasional :
Rute IV disukai karena menjamin pemberian
analgetik lebih cepat dan absorbsi seimbang. Medikasi
46
diberikan dengan rute IM memerlukan sampai 45 menit untuk mencapai kadar plasma adekuat, dan ambilan maternal mungkin bervariasi, khususnya bila obat diinjeksikan ke dalam lemak subcutan sebagai pengganti otot. b. Resiko
cidera
janin
berhubungan
dengan
hipoksia
jaringan,
hiperkapnea. Tujuan : diharapkan resiko cidera janin tidak terjadi. Hasil yang diharapkan : 1) Djj dalam batas normal 2) Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya Intervensi : 1) Lakukan pemeriksaan Leopold, maneuver untuk menentukan posisi janin dan presentasi. Rasional : abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior juga memerlukan intervensi kusus untuk mencegah persalinan yang lama. 2) Pantau DJJ baik secara manual atau elektronik, perhatikan variasi DJJ. Rasional : DJJ harus di rentang 120 sampai 160 dpm dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin, dan kontraksi uterus.
47
3) Catat kemajuan persalinan. Rasional : persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress berat, infeksi, dan hemoragik Karena atino/rupture uteri, menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cidera. 4) Inspeksi perineum ibu Rasioanal : penyakit hubungan kalamin dapat didapatkan oleh janin selama proses melahirkan, karenanya kelahiran sesari dapat diindikasikan, khususnya klien dengan virus herpes simpleks tipe II. 5) Berikan perawatan perineal pada ibu sesuai protokol atau perintah. Rasional
:
membantu
menghilangkan
mencegah
kontaminasi
yang
pertumbuhan dapat
bakteri,
menimbulkan
korioamnionitis ibu atau sepsis janin. 6) Posisikan pasien miring kiri Rasional : meningkatkan perfusi plasenta; mencegah sindrom hipotensi terlentang. 7) Kolaborasi pemberian oksigen. Rasional : meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal.
48
c. Perubahan elimunasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal Tujuan : meningkatkan dan memudahkan kemajuan dalam persalinan Hasil yang diharapkan : 1) Mengosongkan kandung kemih dengan tepat. 2) Bebas dari cidera kandung kemih Intervensi : 1) Palpasi diatas simpisis pubis. Rasional : mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan 2) Catat dan bandingkan masukan dan haluran. Rasional : haluran kira-kira sama dengan masukan. 3) Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1-2 jam Rasional : tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih sering menurunkan sensai dan mengganggu pengosongan komplit. 4) Posisikan klien tegak, alirkan air kran, cucurkan air hangat di atas perineum, atau biarkan klien meniup gelembung melalui sedotan. Rasional : memudahkan berkemih/meningkatkan pengosongan kandung kemih. 5) Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan. Rasional : memantau derajat hidrasi 6) Kateterisasi sesuai indikasi.
49
Rasional kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atoni, menghalangi turunya janin, atau menimbulkan trauma karena bagian presentasi janin. d. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai darah Tujuan : resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin tidak terjadi Hasil yang diharapkan : 1) Menunjukan DJJ dan variabilitas denyut per denyut dalam batas normal 2) Bebas dari efek-efek merugikan. Intervensi : 1) Kaji adanya faktor maternal / kondisi yang menurunkan uteroplasenta Rasional : situasi resiko tinggi yang negatif mempengruhi sisrkulasi kemungkinan dimanifestasikan pada deselerasi akhir dan hipoksia janin. 2) Pantau DJJ setiap 15-30 menit Rasional : takikardia atau bradikardia janin adalah indikasi dari kemungkinan penurunan yang mungkin memerlukan intervensi. 3) Periksa DJJ segera bila ketuban pecah dan periksa 5 menit kemudian Rasional : mendeteksi distress janinkarena prolaps tali pusat
50
4) Anjurkan klien tirah baring bila bagian tirah baring tidak masuk Rasional : menurunkan resiko prolaps tali pusat. 5) Perhatikan dan catat warna, jumlah amnion saat ketuban pecah. Rasional
:pada
presentasi
vertex,
hipoksia
yang
lama
mengakibatkan cairan amniotik warna mekonium karena vagal, yang merilekskan sfingter anal janin. e. Resti penumpukan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah Tujuan : resiko tinggi penumpukan curah jantung tidak terjadi. Hasil yang diharapkan : 1) TTV dalam batas normal 2) DJJ dalam batas normal Intervensi : 1) Kaji TTV diantar kontraksi Rasional : selama kontraksi, tekanan darah biasanya meningkat 5-10 mmHg, kecuali selama fase transisi, di mana tekanan darah tetap tinggi. 2) Perhatikan adanya dan luasnya edema Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai deselerasi lanjut
51
3) Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai deselerasi lanjut 4) Catatan masukan dan haluran parenteral dan oral secara akurat Rasional : tirah baring meningkatkan curah jantung dan haluran urin dengan penurunan berat jenis 5) Tes urine, ukur berat jenis, dan kadar albumin Rasional : menandakan spasme glomerulu. Yang menurunkan reabsorbsi albumin 2. Kala II a. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan Tujuan : nyeri akut tidak terjadi Hasil yang diharapkan 1) Mengungkapkan penurunan nyeri 2) Menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol nyeri Intervensi : 1) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya Rasional :
mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan
intervensi yang tepat 2) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
52
Rasional : memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinyu; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera 3) Berikan
informasi
dan
dukungan
berhubungan
dengan
kemajuan persalinan. Rasional : pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan “akhirnya sudah terlihat “. 4) Anjurkan klien untuk upaya meneran Rasional : anestetik dapat mengganggu kemampuan klien untuk
merasakan
sensasi
berkenaan
dengan
kntraksi,
mengakibatkan mengejan tidak efektif 5) Pantau penonjolan parineal dan metal, pembukaan muara vagina Rasional : pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan parineal terjadi saat vertex janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran. 6) Bantu klien memiliki posisi optimal untuk meneran. Rasional : posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan, dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep
53
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukkan, perdarahan Hasil yang diharapkan : 1) Klien bebas dari tanda dehidrasi dan rasa haus 2) Haluaran urine adekuat, membran mukosa lembab Intervensi : 1) Ukur masukan dan haluran Rasional : pada adanya dehidrasi, haluran urin menurun, peningkatan berat jenis, dan turgor kulit dan produksi mukus turun. Proteinurea mengkin karena dehidrasi atau kelelahan, atau dapat menandakan preeklmpsia. 2) Pantau suhu klien Rasional : peningkatan suhu dan nadi menandakan dehidrasi atau, kadang-kadang, infeksi. 3) Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan variabilitas Rasional : pada awalnya, DJJ dapat meningkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan. Asidosis maternal yang lama dapat mengakibatkan asidosis dan hipoksia jaringan.
54
4) Berikan cairan peroral atau parenetral Rasional : menggantikan kehilangan cairan. Larutan ringer laktat diberikan secara intravena membantu memperbaiki atau mencegah ketidakseimbangan elektrolit. 5) Lepaskan pakaian yang berlebih, lindungi dari menggigil Rasional : menyejukan tubuh melalui evaporasi; dapat menurunkan
kehilangan
diaforetik.
Tremor
otot
yang
dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum. 3. Kala III a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah diaphoresis. Tujuan : mempertahankan volume cairan Hasil yang diharapkan : 1) Klien menunjukan TD, nadi dalam batas normal 2) Bibir lembab, tidak kering 3) Mata tidak cekung Intervensi : 1) Pantau tanda-tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau syok
55
Rasional : hemoragik dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih
besar
dari
500ml
dapat
dimanifestasikan
oleh
peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsang, dan penurunan kesadaran. 2) Monitor TTV Rasional efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi. 3) Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta Rasional : miometrium berkontraksi terhadap rangsangan taktil lembut, karenanya menurunkan lokia dan menunjukkan bekuan darah. 4) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang. 5) Kolaborasi pemberian cairan parenteral. Rasional bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara pariental membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital. b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : meningkatkan rasa nyaman
56
Hasil yang diharapkan : mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri Intervensi : 1) Bantu dengan penggunaan tehnik relaksasi selama perbaikan pembedahan, bila tepat. Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatikan langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi. 2) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. Rasional : mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikan kenyamanan dan anestesi lokal. 3) Ganti pakaian dan linen yang basah. Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. 4) Beri selimut penghangat Rasional : tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekana tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinan dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. 5) Bantu dalam perbaikan episiotomi, bila perlu. Rasional
:
penyambungan
tepi-tepi
memudahkan
penyembuhan.
57
4.
Kala IV a. Perubahan
proses
keluarga
berhubungan
dengan
transisi/
peningkatan perkembangan anggota keluarga. Tujuan : meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga Hasil yang diharapkan : 1) Menggendong
bayi,
saat
kondisi
ibu
dan
neonatus
memungkinkan 2) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat Intervensi : 1) Anjurkan
klien
untuk
menggendong,
menyentuh,
dan
memeriksa bayi, lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit. Rasional : jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat, yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan. 2) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong beyi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi. Rasional : membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan diantara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi. 3) Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
58
Rasional : kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi, dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan pada budaya Amerika. 4) Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat/kedekatan. Rasional : datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan
dan diantisipasi, menciptakan periode
disekuilibrium sementara melakukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. 5)
Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan kliem dan keyakinan/praktek budaya. Rasional : kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kulit dengan kulit dan mulinya tugas ibu meningkatkan ikatan.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik. Tujuan : mencegah atau mengontrol perdarahan Hasil yang diharapkan : 1) Menunjukan tanda-tanda vital stabil dalam batas normal. 2) Mendemonstrasikan
kontraksi
uterus
yang
kuat
pada
umbilikus, aliran lokhial sedang dan tidak ada bekuan.
59
Intervensi : 1) Tempatkan klien pada posisi rekumben Rasional : mengoptimalkan aliran darah serebral, dan memudahkan pemantauan fundus dan aliran vaginal. 2) Catat lokasi dan kosistensi fundus setiap 15 mnt,dan catat temuan Rasional : aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan mekan pembuluh darah endometrial 3) Dengan perlahan masase fundus bila lunak ( menonjol ) Rasional : masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan. 4) Kaji kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis. Rasional : kandung kemih penuh mengubah posisi fundus dan mengganggu kontraktilitas uterus 5) Kaji jumlah, warna, dan sifat aliran lokhial setiap 15 mnt. Rasional : membantu mengidentifikasikan laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan serviks, yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. 6) Kaji TD dan nadi setiap 15 menit Rasional : bila perpindahan cairan terjadi dan darah di reduksikan kedalam vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardi ringan dapat terlihat.
60
7) Kolaborasi dalam pemberian oksitosin atau preparat ergot. Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah. c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis. Tujuan : meningkatkan kenyamanan Hasil yang diharapkan : 1) Mengungkapkan reduksi rasa ketidaknyamanan/nyeri 2) Menunjukan postur dan ekspresi wajah rileks. Intervensi : 1) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan. Rasional : membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat ketidaknymanan/nyeri. 2) Beri informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum. Rasional : informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan denganrasa
takut
tentang
ketidaktahuan,
yang
dapat
memperberat persepsi nyeri. 3) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Rasional
:
trauma
dan
edema
meningkatkan
derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan.
61
4) Kaji adanya tremor kaki atau tubuh atau gemetar yang tidak terkontrol. Rasional : tremor pasca melahirkan mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi dengan pemisahan plasenta. 5) Lakukan tindakan kenyamanan (mis, memandikan klien ) Rasional : meningkatkan kenyamana, perasaan bersih, dan kesejahteraan 6) Ajarkan penggunaan teknik pernafasan/relaksasi Rasional : meningkatkan rasa control dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan
berkenaan
dengan
afterprin
(kontraksi ) dan masase fundus. 7) Posisi atau reposisi klien sesuai kebutuhan. Rasional : sensasi dan gerakan ekstremitas bawah masih di pengaruhi oleh blok subaraknoid atau peridural, yang mengganggu kemampuan klien untuk melakukan posisi nyaman. 8) Berikan lingkungan yang tenang. Rasional : ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu
62
9) Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Rasional : analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi nyeri
63
