BAB II LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka 1. Gerakan Berulang a. Pengertian Gerakan Berulang Aktivitas berulang adalah pekerjaan yang dilakukan secara berulang-ulang dengan sedikit variasi gerakan. (Budiono, 2003: Tarwaka, 2011). Setiap gerakan berulang pada lengan/pergelangan tangan disarankan dengan frekuensi 10 gerakan/menit, jika lebih dari itu maka termasuk dalam tingkat resiko pengulangan tinggi. Hal tersebut menjadi
referensi
untuk
semua
pekerjaan
berulang
pada
lengan/pergelangan tangan, yang memberikan kondisi optimal atau tidak signifikan untuk semua faktor risiko lainnya (tekanan, postur, faktor tambahan, kurangnya waktu pemulihan) (Dellemen dkk, 2004). b. Macam Gerakan Berulang Menurut Burroughs (1996) gerakan berulang tangan dapat berupa gerakan sebagai berikut:
6
7
1) Menjangkau Menjangkau
(Reach)
merupakan
gerakan
untuk
memindahkan tangan atau jari ke suatu tempat tujuan tertentu. (Burroughts, 1996; Tarwaka, 2011). 2) Mengangkut (Move) Mengangkut
adalah
elemen
gerakan
dasar
yang
dilaksanakan dengan maksud utama untuk membawa suatu obyek dari satu lokasi ke lokasi tujuan tertentu (Burroughts, 1996; Tarwaka, 2011). 3) Memutar (Turn) Memutar adalah merupakan gerakan memutar tangan sepanjang sumbu tangan atau lengan bawah. Gerakan ini dibagi berdasarkan kondisi tangan waktu memutar, yaitu, Reach-turn adalah jika tangan dalam keadaan kosong. Move-turn adalah tangan terdapat objek (Burroughts, 1996; Tarwaka, 2011). 4) Memegang (Grasp) Memegang adalah gerakan yang dilakukan dengan tujuan utama untuk menguasai sebuah atau beberapa obyek baik dengan jari atau dengan tangan untuk memungkinkan melaksanakan gerakan dasar berikutnya (Burroughts, 1996; Tarwaka, 2011).
8
5) Melepas (Release) Melepas adalah gerakan untuk membebaskan kontrol atas suatu obyek oleh jari atau tangan (Burroughts, 1996; Tarwaka, 2011). 6) Mengarahkan (Position) Mengarahkan dilaksanakan
untuk
adalah
sebuah
elemen
menggabungkan,
gerakan
yang
mengarahkan,
atau
memasangkan suatu obyek dengan obyek lainnya (Burroughts, 1996; Tarwaka, 2011). c. Hal-hal yang mempengaruhi gerakan berulang Gerakan berulang dipengaruhi oleh beberapa hal seperti (Boediono dkk, 2005) : 1) Banyaknya gerakan yang dilakukan dalam proses pekerjaan berulang. 2) Besarnya atau seringnya penggunaan otot. 3) Lamanya pekerjaan yang dilakukan. Apabila dalam pekerjaan tersebut tidak banyak dilakukan gerakan, maka waktu yang diperlukan dalam melakukan gerakan yang sama akan menjadi lebih pendek, sehingga pekerja akan lebih sering melakukan gerakan yang sama secara berulang-ulang (Boediono dkk, 2005).
9
d. Pengukuran Gerakan Pengukuran
gerakan
berulang dapat
dilakukan
dengan
pengamatan secara langsung yaitu pengukuran dengan menggunakan stopwatch untuk melihat frekuensi gerakan berulang yang dilakukan pekerja dalam satuan waktu. (Dellemen dkk, 2004; Karwowski dkk, 1998). 2. Carpal Tunnel Syndrome a. Pengertian Carpal Tunnel Syndrome Carpal Tunnel Syndrome merupakan sindrom yang timbul akibat nervus medianus tertekan di dalam Carpal Tunnel yang berada di pergelangan tangan. Sehingga menimbulkan rasa nyeri, kebas dan kesemutan pada daerah jari-jari dan tangan (Kurniawan dkk, 2008; Tana dkk, 2009). Carpal Tunnel Syndrome secara khas menyebabkan rasa nyeri dan parestesi atau rasa baal di daerah syaraf median pada tangan di bagian ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan telapak tangan. Gejalanya akan terasa berat pada malam hari atau bengkak yang menyebabkan ketidakmampuan kondisi pergelangan tangan, karena tekanan yang terlalu berat pada syaraf medianus yang melalui pergelangan tangan (Carpal Tunnel) yang sempit, di bawah ligamentum karpal transversal (Davies, 2007; Komalasari, 2010).
10
b. Mekanisme Carpal Tunnel Syndrome Terowong Carpal terletak di pergelangan tangan yang merupakan
terowongan
sempit
yang
berada
didalam
dasar
pergelangan tangan. Bagian bawah dan sisi terowongan ini dibentuk oleh pergelangan tangan tulang di bagian atas ditutupi oleh sebuah band yang kuat dari jaringan ikat yang disebut ligamentum karpal transversal. Perjalanan syaraf dari lengan bawah ke tangan melalui terowongan pergelangan tangan. Saraf median mengontrol di bagian ibu jari, jari telunjuk jari tengah dan sebagian jari manis. Saraf juga mengontrol otot-otot disekitar dasar ibu jari dan terdapat tendon yang disebut tendon fleksor. Tendon dan nervus memberikan fungsi sensibilitas dan pergerakan pada ibu jari (Aeres, 2013;
Cooney,
2010). Carpal tunnel syndrome terjadi ketika jaringan sekitar tendon fleksor membengkak dan memberikan tekanan pada saraf median sehingga memepersempit ruangan karpal. Pembengkakan tendon mengurangi ruang di terowong dan menjepit saraf median yang teksturnya lebih lembut daripada tendon. Tekanan pada saraf median dapat melukai saraf median, sehingga aliran darah ke tangan berkurang dan menyebabkan cedera. Cedera tersebut menghasilkan sensasi nyeri, kesemutan dan tangan menjadi kaku (Aeres, 2013; Cooney, 2010).
11
Gambar 1. Anatomi Pergelangan Tangan Carpal Tunnel Syndrome. Sumber : Davies, Kim.2007. Buku Pintar Nyeri Tulang Dan Otot: Petunjuk Lengkap Perawatan Seluruh Persendian Otot Dan Tulang Punggung. Airlangga: Jakarta. c. Faktor-Faktor
yang
Mempengaruhi
Kejadian
Carpal
Tunnel
Syndrome 1) Faktor Individu a) Usia Bertambahnya usia menyebabkan cairan synovial pada sendi
akan
berkurang,
sehinnga
dapat
menyebabkan
pembengkakan pada sendi dan berkurangnya kemampuan elastisitas tulang, otot ataupun urat yang dapat meningkatkan
12
risiko terjadinya carpal tunnel syndrome (Saerang dkk, 2015; Pratiwi dkk, 2014). b) Jenis Kelamin Jenis kelamin memperngaruhi kejadian carpal tunnel syndrome. Prevalensinya Carpal Tunnel Syndrome lebih besar terjadi pada wanita sebesar 3:1 daripada pria. Hal ini disebabkan ukuran Carpal Tunnel pada wanita lebih kecil daripada pria. (Rambe, 2004; Tarwaka, 2011). 2) Riwayat Penyakit a) Pregnancy (kehamilan) Carpal tunnel syndrome banyak diterima oleh ibu hamil karena perubahan hormonal dan peningkatan volume darah sehingga menyebabkan peningkatan volume cairan ekstraseluler dalam tubuh. Peningkatan cairan ekstraseluler tersebut dapat meningkatkan tekanan pada carpal tunnel dan menimbulkan berbagai gejala Carpal Tunnel Syndrome. (Burroughs, 1996; Rambe, 2004; Rom, 2007). b) Diabetes Melitus Carpal Tunnel Syndrome ini juga sering terjadi berkaitan dengan kelainan yang menimbulkan kelainan saraf iskemik seperti diabetes melitus. Timbulnya neuropati pada penderita diabetes tidak tergantung pada kadar gula darah,
13
tetapi pada lamanya penderita mengidap diabetes. Semakin lama menderita diabetes maka semakin tinggi pula rasa kesemutan itu muncul (Burroughs, 1996; Ginsberg, 2007, Rom, 2007) c) Arthritis Rheumatoid Arthritis rheumatoid adalah suatu penyakit dimana persendian secara sistematis mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan dan nyeri
yang mengakibatkan
kerusakan pada bagian dalam sendi. Dalam hal ini, saraf terjepit bukan akibat pembesaran otot melainkan sendi di pergelangan
tangan
berubah
bentuk.
Reumatik
juga
menimbulkan kesemutan, biasanya gejala terjadi pada pagi hari dan menghilang pada siang hari (Burroughs, 1996; Rom, 2007). d) Obesitas Obesitas dapat menjadi penyebab pembengkakan dan penebalan tenosynovium. Ini akan mempersempit ruangan pada syaraf median dalam terowongan karpal (Aeres, 2013; Pratiwi dkk, 2014; Rom, 2007).
14
3) Faktor Eksternal a) Getaran Getaran dengan frekuensi tinggi akan menyebabkan kontraksi
otot
bertambah.
Kontraksi
statis
ini
yang
menyebabkan peredaran darah tidak lancar, penimbunan asam laktat meningkat dan akhirnya timbul rasa nyeri otot (Aeres, 2013; Tarwaka, 2011). b) Tekanan Tekanan terjadi pada jaringan otot yang lunak. Sebagai contoh, pada saat tangan harus memegang alat, maka jaringan otot tangan yang lunak akan menerima tekanan langsung dari pegangan alat, dan apabila hal ini sering terjadi, dapat menyebabkan rasa nyeri otot yang menetap (Sumamur, 2009; Tana, 2004). c) Sikap Kerja Sikap kerja yang salah atau tidak alamiah seperti membungkuk, memuntir ke samping, jongkok, berlutut akan menambah risiko cidera pada bagian sistem musculoskeletal (Budiono, 2003; Agustin, 2012). d) Masa Kerja Peningkatan masa kerja menunjukkan adanya gerakan yang dilakukan secara terus menerus dalam jangka waktu
15
yang lama dari tahun ke tahun sehingga dapat menyebabkan stress di sekitar terowongan karpal dan meningkatkan risiko carpal tunnel syndrome (Agustin, 2012; Pratiwi dkk, 2014). e) Postur tangan Posisi kerja statis dan postur tangan tidak ergonomis pada bahu, lengan, dan pergelangan tangan dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan peradangan pada jaringan otot, syaraf, maupun keduanya. Pembengkakan tersebut akan menekan saraf medianus tangan sehingga bisa menimbulkan Carpal Tunnel Syndrome (Tarwaka, 2011). f) Gerakan berulang Gerakan berulang dipengaruhi oleh frekuensi gerakan semakin tinggi frekuensi gerakan berulang tangan maka semakin tinggi risiko terkena carpal tunnel syndrome (Aeres, 2013; Kurniawan dkk, 2008; Sumamur, 2009). d. Gejala Carpal Tunnel Syndrome Gejala pada tahap awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari (Sumamur,2009; Mahoney, 1995; Burroughs, 1996; Montgomery, 1998).
16
Gejala lainnya adalah nyeri ditangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangganya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher (Rom, 2007). Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jarijari,tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari, gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus (Rom, 2007; Cooney, 2010). Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang terampil saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada penderita tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang diinervasi oleh nervus medianus (Cooney, 2010; Rom, 2007; Sumamur, 2009).
17
e. Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis untuk carpal tunnel syndrome dapat dilakukan dengan beberapa pemeriksaan menurut Rambe, 2004 yaitu : 1) Pemeriksaan Fisik Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosa carpal tunnel syndrome adalah : a) Flick’s sign Tes ini dilakukan dengan mengibas-ibaskan tangan penderita atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang maka tes ini akan mendukung diagnosa carpal tunnel syndrome. b) Thenar wasting Tes ini dilakukan dengan inspeksi dan palpasi, bila ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar maka tes ini positif. c) Wrist extension test Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti carpal tunnel syndrome, maka tes ini menyokong diagnosis carpal tunnel syndrome (Cooney, 2010).
18
d) Phlaen’s test Tes ini dilakukan dengan melakukan fleksi dan ekstensi pada sudut 90 derajat. Bila pada waktu 60 detik timbul gejala seperti mati rasa, kesemutan, nyeri pada tangan atau pergelangan tangan, maka tes ini dinyatakan positif (Rambe, 2004; Rom, 2007; Weinberg, 2000). e) Tourniquet test Tes ini dilakukan dengan pemasangan tourniquet menggunakan tensimeter diatas siku dengan tekanan sedikit diatas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong diagnosis. f) Tinel’s sign Tes ini dilakukan dengan cara meletakkan tangan diatas meja dan menekan-nekan bagian saraf median. Bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus maka tes ini positif (Rambe, 2004; Rom, 2007; Weinberg, 2000; Cooney, 2010). g) Pressure test Tes ini dilakukan dengan menekan Nervus medianus di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, maka tes ini menyokong diagnosis.
19
h) Pemeriksaan fungsi otonom Tes ini dilakukan dengan memperhatikan adanya perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosis (Ginsberg, 2007). 2) Pemeriksaan Neurofisiologi (elektrodiagnostik) a) Pemeriksaan EMG Pada pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifastik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar (Ginsberg, 2007; Weinberg, 2000; Rambe, 2004). b) Kecepatan Hantar Syaraf (KHS) Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal, pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal memanjang, menunjukkan
adanya
gangguan
konduksi
syaraf
di
pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitive dari masa laten motorik (Weinberg, 2000; Rambe, 2004). c) Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan sinar x terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau arthritis. Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada veterbra. USG,CT
20
scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi (Ginsberg, 2007; Rambe,2004; Weinberg, 2000). d) Pemeriksaan laboratorium Bila etiologi carpal tunnel syndrome belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitive, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormone tiroid ataupun darah lengkap (Ginsberg, 2007; Rambe,2004). f. Pencegahan carpal tunnel syndrome Pencegahan dapat dilakukan dengan menerapkan prisipprinsip ergonomi pada pekerjaan, peralatan kerja, prosedur kerja dan lingkungan kerja sehingga dapat mengoptimalkan kinerja karyawan. Prinsip ergonomi dapat dilakukan dengan menerapkan rotasi kerja yaitu, dengan merotasi pekerja pada tugas dengan risiko yang berbeda, pengembangan peralatan, waktu istirahat yang cukup, olahraga, dll (Mahoney, 1995; Crouch, 1995). Penyesuaian peralatan kerja dapat meminimalkan masalah yang terjadi contohnya penyesuaian peralatan yang ergonomi kepada pekerja, seperti penerapan tangan robot sehingga pekerja tidak perlu bekerja dengan rangsangan berulang pada tangan dan dapat
21
mengurangi gerakan menggenggam atau menjepit dengan kuat (Crouch, 1995; Mahoney, 1995; Tana, 2003). Selain hal tersebut dapat dilakukan latihan untuk pekerja yang bekerja dengan gerak berulang. Latihan pada tangan dan pergelangan tangan yang sederhana selama 4-5 menit setiap jam dapat membantu mengurangi
risiko
berkembangnya
carpal
tunnel
syndrome.
Peregangan dan pelatihan dapat dilakukan dengan latihan tangan seperti fleksi, ekstensi, melemaskan jari-jari tangan, pemerasan scapula. Latihan ini dapat memperkuat otot pergelangan tangan dan tangan, leher serta bahu, sehingga memperbaiki aliran darah pada daerah tersebut (Tana, 2003; Rambe, 2004). Menurut American Academy of Orthopedic Surgeons (2010) telah menemukan bahwa senam gerakan pergelangan tangan saat memulai pekerjaan dan selama waktu-waktu jeda bisa membantu mencegah carpal tunnel syndrome. Gerakan senam berupa gerakan : 1) Mengulurkan kedua tangan lurus kedepan dengan kuat dan mengangkat kedua pergelangan tangan, jari-jari tangan hingga dalam posisi tegak lurus dengan menahan sampai 5 kali hitungan. 2) Meluruskan kedua pergelangan tangan dan melemaskan jari-jari tangan selama 5 kali hitungan. 3) Mengepalkan kedua telapak tangan dan menahan sampai 5 kali hitungan.
22
4) Membengkokkan kedua
pergelangan tangan kebawah sambil
tetap mengepal dan menahan sampai 5 kali hitungan. 5) Meluruskan kembali pergelangan tangan, membuka kepalan dan melemaskan jari-jari sampai 5 kali hitungan. 6) Mengulangi setiap gerakan 10 kali kemudian membiarkan kedua lengan bebas dan di goyang-goyangkan selama beberapa detik.
Gambar 2. Senam Pergelangan Tangan Sumber : American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), 2010 Latihan harus dimulai dengan periode pemanasan yang singkat disertai periode istirahat dan menghindari peregangan berlebihan pada otot tangan dan jari-jari. Selain itu dapat dilakukan dengan pemakain
23
alat pelindung diri berupa sarung tangan sesuai dengan pekerjaan untuk membatasi pergerakan pergelangan tangan, tidak langsung mengenai tangan (Tana, 2003). g. Pengobatan Pengobatan pada fase permulaan sangat penting untuk mengurangi keluhan carpal tunnel syndrome, sebelum kerusakan bertambah. Bila keluhan disebabkan oleh faktor pekerjaan atau aktivitas sehari-hari, maka penanggulangan yang terpenting adalah mengurangi aktivitas penggunaan tangan, memodifikasi pekerjaan dan bahkan berhenti bekerja sementara. Istirahatkan tangan kurang lebih
2
minggu,
untuk
mengurangi
pembengkakan.
Bila
memungkinkan dianjurkan untuk berhenti melakukan pekerjaan atau mengganti jenis pekerjaan agar keluhan tidak berlanjut (Tana, 2003; Rambe, 2004). Cara untuk mengurangi pembengkakan dapat dilakukan dengan hidroterapi. Hidroterapi dilakukan untuk meningkatkan sirkulasi darah pada daerah yang sakit. Hal ini dilakukan dengan merendam tangan dalam air panas selama 3 menit dan dilanjutkan dengan merendam dalam air dingin selama 30 detik. Cara ini dilakukan sebanyak 3 hingga 5 kali. Metode ini akan meningkatkan sirkulasi lokal, dan dapat meningkatkan pasokan nutrisi serta oksigen, membuang berbagai sisa metabolisme, mengurangi konsentrasi zat-
24
zat mediator inflamasi (peradangan), dan meredakan nyeri (Tana, 2003; Rambe, 2004). Selain itu dapat dilakukan dengan pemakain bidai/splint pada posisi netral akan mengurangi penekanan terhadap saraf medianus dan mengurangi keluhan yang ada. Bidai dapat dipakai pada malam hari atau selama berolah raga. Bila gejala sudah mulai berkurang pasien boleh melakukan latihan pengawasan dan disarankan untuk melakukan pelatihan relaksasi (Crouch, 1995; Tana, 2003; Rambe, 2004). Pemakain obat-obatan contohnya obat anti inflamasi nonsteroid, injeksi setempat dengan steroid dapat diberikan bila perlu. Fisioterapi diberikan untuk memperbaiki vaskularisasi pergelangan tangan. Pembedahan disarankan untuk kasus carpal tunnel syndrome yang gagal dengan pengobatan secara konservatif, keluhan sangat mengganggu, terjadi artrofi otot, pada pemeriksaan EMG terdapat tanda denervasi, carpal tunnel syndrome akut dengan gejala berat. Kalau pekerja kembali bekerja lagi, perlu diperhatikan beberapa hal yaitu posisi kerja, manipulasi alat dan tempat kerja (Tana, 2003; Rambe, 2004; Mahoney, 1995).
25
h. Hubungan Gerakan Berulang Tangan dengan Keluhan Carpal Tunnel Syndrome Salah satu penyebab Carpal Tunnel Syndrome adalah postur yang tidak ergonomis (Kurniawan dkk, 2008). Pada saat pergelangan tangan mengalami gerakan penekanan secara berulang dalam waktu yang lama, struktur anatomis pada terowongan karpal mengalami trauma. Akibat trauma tersebut, terowongan karpal menyempit dan menyebabkan penekanan pada saraf medianus, sehingga dapat menyebabkan keluhan Carpal Tunnel Syndrome pada pekerja penjilid buku (Tana dkk, 2009; Pratiwi, 2014). Risiko gangguan muskuloskeletal meningkat ketika bagianbagian tubuh yang sama digunakan berulangkali, dengan jeda sedikit atau kesempatan untuk beristirahat. Kegiatan yang berulang-ulang dapat menyebabkan kelelahan otot, kerusakan jaringan, rasa sakit dan ketidaknyamanan (Sumamur,2009; Budiono dkk, 2003) .
26
B. Kerangka Pemikiran
Gerakan berulang pergelangan tangan
Pembengkakan tendon pada pergelan tangan
Carpal Tunnel menyempit
Saraf medianus terjepit
Keluhan Carpal Tunnel Syndrome
Faktor internal Jenis kelamin, riwayat penyakit (kehamilan, diabetes mellitus, arthritis rheumatoid, obesitas
1. Usia 2. Masa kerja 3. Gerakan berulang
Gambar 3. Kerangka Berfikir Keterangan gambar: : yang diteliti : tidak diteliti
Faktor eksternal 1. Getaran mekanik 2. Tekanan 3. Sikap kerja 4. Postur tangan 5. Lama kerja
27
C. Hipotesis Ada hubungan gerakan berulang dengan keluhan carpal tunnel syndrom pada pekerja penjilid buku di PT.Putra Nugraha Triyagan Sukoharjo.
