BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah Komitmen Indonesia untuk mencapai MDGs merupakan komitmen negara Indonesia untuk meningkatkan kesejahteraan rakyatnya, sekaligus memberikan kontribusi kepada peningkatan kesejahteraan masyarakat dunia. Karena itu, MDGs sebagai kesepakatan dari 189 negara pada tahun 2000 menjadi acuan penting dalam penyusunan Dokumen Perencanaan Pembangunan Nasional. Pemerintah Indonesia telah mengarusutamakan MDGs dalam Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional (RPJPN 2005-2025), Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN 2004-2009 dan 2010-2014), Rencana Kerja Program Tahunan (RKP), serta dokumen Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) (Alisjahbana, 2010). Sampai dengan tahun 2010 ini, Indonesia telah mencapai berbagai sasaran dari Tujuan Pembangunan Milenium. Pencapaian tujuan tersebut dapat dikelompokkan ke dalam tiga kategori, yaitu: (a) sasaran yang telah dicapai; (b) sasaran yang menunjukkan kemajuan signifikan dan diharapkan dapat tercapai pada tahun 2015; dan (c) sasaran yang menunjukkan kemajuan yang baik, akan tetapi masih memerlukan upaya keras untuk pencapaiannya. Salah satu sasaran yang dianggap masih memerlukan upaya keras untuk pencapaian targetnya pada tahun 2015 adalah pencapaian MDG 5 “Meningkatkan Kesehatan Ibu”. Pada laporan MDG 2010 disebutkan angka kematian ibu telah menurun dari 390 pada tahun 1991 menjadi 228 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2007. Meskipun penurunannya cukup signifikan, akan tetapi untuk mencapai target yang telah ditetapkan pada tahun 2015, yaitu sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup, bukan merupakan tantangan yang ringan (Alisjahbana, dkk, 2010). Faktor yang ikut berkontribusi dalam tingginya angka kematian ibu dan anak adalah latar belakang pendidikan yang rendah, status ekonomi dan akses ke sarana kesehatan di wilayah domisili. Sekitar 20% kelahiran masih tidak memiliki akses ke layanan kesehatan yang layak (MDG Indonesia, 2010)
1
2
Kematian dan morbiditas pada wanita hamil merupakan masalah yang besar di negara berkembang. Dalam dokumen Rencana Stratejik Nasional Making Pregnancy Safer (MPS) Indonesia 2001 – 2010 disebutkan bahwa dalam konteks rencana pembangunan kesehatan Indonesia sehat 2010, visi MPS adalah kehamilan dan persalinan di Indonesia berlangsung secara aman serta bayi yang dilahirkan hidup dan sehat. Laporan dari World Bank menunjukan adanya perubahan penyebab kematian ibu melahirkan dari perdarahan (hemorrhage) ke arah eclampsia dan komplikasi aborsi.
Data
nasional
dari
Survey
Kesehatan
Rumah
Tangga
(SKRT)
mengindikasikan penurunan dari tahun 1995 tercatat sejumlah 43% kematian ibu melahirkan karena perdarahan, tahun 2002 sebanyak 30% dan tahun 2006 sebesar 20%. Namun terdapat perbedaan pada setiap propinsi dan perdarahan masih menjadi penyebab utama di enam propinsi, yaitu NTB, Jawa Barat, Jawa Timur, Sumatra Barat, Sulawesi Utara 34 %, dan Kalimantan Selatan 54% (Bappenas, 2007).
Gambar 1. Prosentase Penyebab Kematian Ibu di Indonesia
Salah satu tugas pokok pelayanan obstetrik adalah menurunkan angka kematian maternal dan perinatal Salah satu cara yang paling efektif untuk menurunkan angka kematian ibu adalah dengan meningkatkan kualitas dan kuantitas
3
pelayanan kehamilan dan persalinan serta tersedianya tenaga medis terlatih. Selain itu, pelayanan kegawatdaruratan obstetrik sangatlah penting mengingat bahwa perdarahan masih menjadi penyebab langsung utama dari kematian ibu yang dapat terjadi secara mendadak dengan faktor risiko yang tidak sepenuhnya dapat diprediksi. Tindakan penyelamatan akhir untuk mengatasi perdarahan adalah melalui operasi SC. Dewasa ini terdapat kecenderungan
meningkatnya angka SC di berbagai
negara. Laporan kesehatan negara-negara yang tergabung dalam Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) pada tahun 2002 menunjukkan bahwa secara keseluruhan terdapat kenaikan mulai dari tahun 1970 hingga 2000. Di Amerika angka SC meningkat dari 6% (1970) menjadi 17% (1980) dan 24% (1990). Bila prosentase secara nasional sebesar 24%, hal ini berarti terdapat 1 juta tindakan SC yang dilakukan setiap tahunnya di Amerika (Brace, 1995). Di Indonesia angka persalinan SC juga mengalami peningkatan di rumah sakit pendidikan rerata proporsi SC bervariasi antara 2.1%-11.8%, di rumah sakit pemerintah berkisar 20%-25%, dan di rumah sakit swasta mencapai 30%-80% (Harry dan Sugiharta, 2006). Angka ini jauh lebih tinggi dari standard yang ditetapkan oleh World Health Organization (WHO), yaitu tidak melebihi 15% dari total kelahiran di rumah sakit. Pada tahun 2012 di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Kasih Insani terdapat total persalinan 745 pasien dengan tindakan SC 606 pasien (81%) dan partus normal 139 pasien (19%). Meskipun tindakan SC merupakan penyelamatan akhir untuk mengatasi kegawatdaruratan obstetrik, akan tetapi risiko yang dialami akibat tindakan ini perlu dipertimbangkan, seperti halnya pada risiko tindakan operatif lainnya. Infeksi nosokomial merupakan salah satu resiko tindakan bedah yang banyak terjadi di seluruh dunia. Sebagai ilustrasi, Razavi et al. (2005) dalam World Alliance for Patient Safety 2005-2006 melaporkan bahwa 2-5% prosedur bedah menyebabkan kejadian infeksi luka operasi setiap tahunnya. Kejadian ini lebih tinggi ditemukan di negara berkembang, misalnya Bolivia (12%) dan Republik Tanzania (19%). Penelitian di Iran menunjukkan proporsi 17,4% pasien yang mengalami kejadian infeksi luka operasi pasca operasi abdomen.
4
Maka dari itu, apabila dilakukan atas indikasi medis, maka tindakan SC merupakan sebuah tindakan medis yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan janin pada masa melahirkan apabila diyakini bahwa penundaan persalinan akan menimbulkan bahaya bagi janin, ibu atau keduanya dan persalinan pervaginam tidak mungkin dilakukan secara aman (IHI, 1997). Akan tetapi apabila SC dilakukan tidak atas indikasi medis, maka tindakan ini dapat menimbulkan risiko kesehatan yang seharusnya tidak perlu terjadi. Tindakan SC memiliki keuntungan dan kerugian. Keuntungan yang dirasakan oleh ibu hamil antara lain adalah proses melahirkan memakan Waktu yang lebih singkat, rasa sakit minimal, dan tidak mengganggu atau melukai “jalan lahir”. Akan tetapi, tindakan SC juga tidak terlepas dari risiko yang dapat terjadi pada ibu dan bayi. Sebagai ilustrasi, kematian ibu pada operasi SC lebih tinggi 2-4 kali dibanding persalinan normal melalui vagina (IHI, 1997). Selain itu, 79% operasi SC yang dilakukan di Philipina kehilangan darah lebih dari 500ml (Festin, 2004). Studi lain beberapa kerugian dari persalinan yang dijalani melalui bedah caesar, yaitu adanya komplikasi lain yang dapat terjadi saat tindakan bedah caesar dengan frekuensi di atas 11%, antara lain cedera kandung kemih, cedera rahim, cedera pada pembuluh darah, cedera pada usus, dan infeksi yaitu infeksi pada rahim/endometritis, alat-alat berkemih, usus, serta infeksi akibat luka operasi (Safitri, 2007). Pada operasi caesar yang direncanakan angka komplikasinya kurang lebih 4,2% sedangkan untuk operasi caesar darurat (sectio caesar emergency) mencapai kurang lebih 19%. Setiap tindakan operasi caesar memiliki tingkat kesulitan berbedabeda. Pada operasi kasus persalinan macet dengan kedudukan kepala janin pada akhir jalan lahir misalnya, sering terjadi cedera pada rahim bagian bawah atau cedera pada kandung kemih (robek). Sedangkan pada kasus bekas operasi sebelumnya dimana dapat ditemukan perlekatan organ dalam panggul sering menyulitkan saat mengeluarkan bayi dan dapat pula menyebabkan cedera pada kandung kemih dan usus (Adjie, 2002). Resiko tindakan SC dengan bayi juga tidak kecil. Hasil suatu penelitian menunjukkan bahwa bayi lahir melalui proses SC memiliki risiko lebih tinggi untuk mengidap penyakit seperti diare, asma, dan alergi. Hal ini terjadi karena bayi melalui
5
operasi SC membutuhkan Waktu
lebih lama, yakni sekitar enam bulan, untuk
mencapai mikrobiota usus yang serupa dengan bayi lahir normal (Conway, 2008). Festin (2004) mengidentifikasi pula risiko pada bayi berupa luka irisan dan berat badan lahir rendah. Sebesar 16% bayi di Asia Tenggara yang dilahirkan melalui operasi SC mempunyai berat badan di bawah 2500 gram, di Thailand bayi yang lahir melalui proses SC 60% diantaranya menerima tindakan resusitasi (Festin, 2004). Mengingat berbagai risiko di atas, ibu hamil harus lah memperoleh informasi yang benar berdasarkan bukti ilmiah yang mutakhir (evidence-based) mengenai bedah SC, meliputi indikasi prosedur, risiko dan keuntungan maupun implikasi untuk masa depan kehamilannya.mengenai SC. Permintaan dan keinginan ibu maupun suami bukan merupakan indikasi untuk SC. Informasi tersebut sangatlah penting bagi ibu hamil dalam mengambil keputusan mengenai jenis tindakan yang rasional. Menurut Komite Etik Reproduksi Kesehatan dan Kesehatan Wanita di negara yang tergabung dalam FIGO (The Committee for Ethical og Human Reproduction and Women’s Health of FIGO states) tindakan bedah SC yang dilakukan tanpa alasan indikasi medis tidak dapat dibenarkan menurut etika (Lancet, 2000). Selain pertimbangan ketepatan indikasi, risiko bagi ibu dan bayi, serta biaya yang harus ditanggung oleh pasien dan keluarganya, indikator SC juga merupakan salah satu indikator klinis yang penting. Tingginya angka SC di RSIA Kasih Insani menjadi pertimbangan manajemen untuk melakukan audit klinis.
B. Perumusan Masalah Latar belakang di atas menunjukkan bahwa pelayanan SC perlu mendapat perhatian ekstra mengingat kecenderungan terjadinya peningkatan dari tahun ke tahun serta risiko tindakan SC bagi ibu dan anak, serta merupakan salah satu indikator penting dalam penilaian kinerja rumah sakit. Oleh karena itu, perumusan masalah dalam penelitian ini adalah: 1. Bagaimana ketepatan indikasi medis pada tindakan operasi SC? 2. Bagaimana mutu klinis penatalaksanaan tindakan SC di RSIA Kasih Insani berdasarkan kriteria audit?
6
C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah: 1. Mengetahui ketepatan indikasi SC pada RSIA Kasih Insani. 2. Mengukur indikator mutu klinis proses pelayanan SC di RSKIA Kasih Insani sejak dari sebelum, selama dan pasca operasi. 3. Untuk mengidentifikasi perbedaan penatalaksanaan tindakan SC di RSIA Kasih Insani dengan standar operasional prosedur yang ditetapkan.
D. Manfaat Penelitian Hasil akhir yang diperoleh dari penelitian ini bermanfaat bagi manajemen RSKIA Kasih Insani dapat membantu manajemen RS dalam membuat ketetapan rumah sakit untuk meningkatkan mutu klinis pelayanan section caesarean, dan meningkatkan patient safety bagi pasien rumah sakit.
E. Keaslian Penelitian
1. Menacker F., Declercg E., dan Macdorman MF.; et al. 2006; Cesarean delivery: background, trends, and epidemiology; penelitian untuk menguji tren dalam section caesarean untuk populasi secara keseluruhan dan untuk wanita dengan "no indicated risk" untuk section caesarean. Tingkat section caesarean primer meningkat dengan cepat bagi perempuan dari segala usia, ras, dan kondisi medis, serta untuk kelahiran pada semua usia kehamilan, section caesarean ulang sekarang hampir 91%, penelitian diperlukan pada pola praktek dokter, sikap ibu, hasil klinis untuk ibu dan bayi (manfaat dan kerugiannya), dan faktor-faktor klinis dan non klinis (kelembagaan, hukum, ekonomi) yang mempengaruhi keputusan untuk memiliki kelahiran sesar. 2. Tuffnell, 2001: Interval between decision and delivery by caesarean section—are current standards achievable? Observational case series; penelitian ini dilakukan untuk mengaudit interval dari keputusan untuk section caesarean mendesak untuk menentukan apakah standar saat 30 menit dicapai secara rutin,
7
untuk menentukan apakah menunda menyebabkan an excess of admissions untuk perawatan khusus. 3. Khan et al., 2006: Estimation of blood loss during Caesarean Section: an audit; untuk mengevaluasi transfusi darah dan pemesanan penyediaan darah untuk section caesarean dan untuk
membandingkan kehilangan darah yang
diperkirakan antara dokter anestesi dan dokter kandungan. 4. Hidayat, 1998: Persalinan Pasien Pasca Bedah Caesar; penelitian yang dilakukan untuk menilai hubungan rawat inap dengan mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi yang dilahirkan pasca bedah caesar. 5. Festin et al., 2009: Caesarean section in four South East Asian countries: reasons for, rates, associated care practices and health outcomes; Operasi caesar adalah operasi yang umum dilakukan pada wanita yang secara global mengalami peningkatan prevalensi setiap tahun. Ada variasi yang besar dalam tingkat operasi caesar, baik dalam Negara dengan penghasilan tinggi atau rendah. Dalam hal ini audit bertujuan untuk melaporkan tingkat dan alasan untuk section caesarean dan terkait praktik perawatan klinis di antara sembilan rumah sakit di empat negara Timur Asia Selatan berpartisipasi di dalam mengoptimalkan reproduksi dan kesehatan anak di negara-negara berkembang. 6. Waskitaningsih, 2012: Audit Klinik Bedah Sesar di RSKIA Ummi Khasanah; Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi mutu pelayanan bedah sesar dan mengevaluasi indikasi tindakan bedah sesar pada pasien yang datang sendiri atau rujukan. 7. Pirkle Catherine M, Dumont Alexandre, Zunzunegui Maria Victoria; Criterionbased clinical audit to asses quality of obstetrical care in low-and middle income-countries: a systematic reviewd; kualitas perawatan obstetrik rendah di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah memberikan kontribusi terhadap tingginya angka kematian ibu di rumah sakit. Audit klinis berbasis kritreria semakin digunakan untuk mengukur dan meningkatkan perawatan obtetric. artikel ini secara sistematis mengulasan literatur-literatur untuk menentukan apakah audit layak, valid dan reliable sebagai alat pengukuran untuk menilai kualitas pelayanan kebidanan.
