BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Pada tahun 2001 anak di bawah usia 5 tahun yang meninggal karena diare diperkirakan 1,5 juta. Di Indonesia pada kelompok balita yang menderita diare sekitar 200–400 kejadian di antara 1000 penduduk, sehingga kejadian diare setiap tahunnya adalah kurang lebih 60 juta (Soebagyo, 2008). Berdasarkan data dari profil kesehatan Indonesia pada tahun 2001-2005 wilayah tingkat kematian tertinggi akibat diare adalah Sulawesi Tenggara sebesar 13 orang yang meninggal dari 69 kasus, Papua sebesar 37 orang yang meninggal dari 486 kasus, dan Maluku sebesar 7 orang yang meninggal dari 133 kasus (Depkes RI, 2005). Hasil dari Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak FK UNS/RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 1 Januari sampai 30 Juni 2007, diare menempati urutan ke dua dari semua jenis penyakit pasien rawat inap yaitu sebanyak 21,4% atau 160 dari 457 anak. Diare akut terdapat sebanyak 158 anak, sisanya 2 anak yang mengalami diare kronik sedangkan untuk angka kematian didapatkan sebanyak 1,2% atau 2 dari 160 anak (Soebagyo, 2008). Dari Kabupaten Nganjuk salah satunya Kecamatan Bagor yang terbagi dari 21 desa banyak yang menderita diare. Berdasarkan data dari Puskesmas Bagor penderita diare terus mengalami peningkatan pada tahun 2013 sampai 2014. Pada tahun 2013 penderita diare sebesar 683 sedangkan tahun 2014 penderita diare sebesar 752 (Masrucah, 2013-2014). Penyebab diare sering terjadi pada anak-anak karena sistem imun belum sempurna sehingga lebih mudah terkena infeksi, baik infeksi virus, bakteri, dan parasit (Sudiana & Ngurah, 2005). Selain itu, penyebab diare lainnya adalah kekurangan gizi pada masa anak selalu dihubungkan dengan kekurangan vitamin dan mineral spesifik yang berhubungan dengan mikronutrien tertentu sehingga pada penderita diare diperlukan penggunaan zink yang berfungsi untuk memperbaiki absorbsi air dan elektrolit dari usus, regenerasi cepat epitel usus, 1
2
meningkatkan respon imun, mempercepat klirens kuman diare yang patogen dari usus (Strand et al., 2002). Pemberian dosis zink pada anak yang menderita diare adalah 10 sampai 20 mg (Pudjiadi et al., 2009). Apabila melebihi dosis, zink bisa menyebabkan nyeri epigastrium, lesu, dan kelelahan (Hotz dan Brown, 2004). Pengobatan untuk terapi diare terdiri dari pemberian Oral Rehydration Solution (ORS), zink, probiotik, dan antibiotik pada pasien dengan keluhan diare berdarah/bercampur mukus (Friedman, 2006) sedangkan menurut Katzung (2007) pemberian obat diare yang sering digunakan adalah bismuth subsalicylate yang merupakan agen pelindung mukosa usus, dan kaolin pektin sebagai penyerap bakteri, toksin, serta cairan yang berfungsi untuk mengurangi cairan di feses. Ketepatan dosis sangat diperlukan dalam keberhasilan terapi. Adanya tidak tepat dosis dapat menyebabkan kegagalan terapi atau timbul efek samping yang tidak diharapkan pada pasien. Dosis kurang artinya obat tidak mencapai MEC (Minimum Effective Concentration) sehingga tidak menimbulkan efek terapi sedangkan dosis yang lebih akan menyebabkan efek toksik (Priyanto, 2008). Pada penelitian ini, sampel yang diambil adalah anak usia 0-5 tahun karena kejadian diare masih besar. Hal ini disebabkan, pada usia tersebut daya tahan tubuh anak masih rendah sehingga lebih rentan untuk terkena infeksi. Selain itu, pada usia tersebut mengalami fase oral dimana anak memasukan benda asing ke dalam mulutnya sehingga mudah mengalami penyakit infeksi saluran pencernaan seperti diare (Kurugol et al., 2003) Dari hasil penelitian Tanjung et al., (2009) di RSUD Banyuwangi pada pengobatan diare ditemukan Drug Related Problems (DRPs) obat yang tidak sesuai dosis yaitu dosis kurang sebanyak 27 kasus (16,98%) dan dosis berlebih sebanyak 37 kasus (23,27%) sedangkan dari hasil penelitian Fadhila (2012) di RSUD Dr.Moewardi dalam pengobatan diare ditemukan ketidaksesuaian dalam pemakaiandosis golongan antibiotik sebanyak 68,95% dan zink sebanyak 15,16%. Berdasarkan latar belakang diatas, maka diperlukan untuk mengevaluasi ketepatan dosis pada pengobatan diare anak umur 0-5 tahun di Puskesmas Bagor Kabupaten Nganjuk 2014.
3
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah apakah dosis obat diare anak usia 0-5 tahun di Puskesmas Bagor Kabupaten Nganjuk 2014 sudah sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 2009? C. Tujuan Penelitian Berdasarkan latar belakang dan rumusan masalah maka tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dosis obat diare anak usia 0-5 tahun di Puskesmas Bagor Kabupaten Nganjuk 2014 dibandingkan dengan Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 2009. D. Tinjauan Pustaka 1. Diare a. Pengertian Diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi buang air besar (BAB) lebih dari 3 kali per hari dan disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tidak adanya lendir atau darah. Adanya perubahan konsistensi terjadi karena peningkatan volume air di dalam tinja akibat ketidaksetimbangan antara absorbsi dan sekresi intenstinal. Pada bayi yang sering mendapatkan air susu ibu mengalami frekuensi BAB lebih dari 3-4 kali per hari, bahkan bisa sering. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif secara praktis adanya peningkatan frekuensi BAB atau perubahan konsistensi tinja seperti biasanya. Diare bisa juga diartikan BAB kurang dari 3 kali per hari dengan konsistensi cair. Bayi yang mengkonsumsi susu formula BAB sering terjadi 1-4 kali per hari. (Soebagyo, 2008) b. Faktor resiko 1) Faktor infeksi a) Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak meliputi (1) Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas
4
(2) Infeksi Virus: Enterovirus (VirusEecho, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Asrovirus (3) Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Stronghyiodies), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis), jamur (Candida albicans) b) Infeksi Parental adalah infeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, dan Ensefalitis. Keadaan ini terdapat pada anak berusia di bawah 2 tahun. 2) Faktor malabsorbsi a) Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intolaransi laktosa, maltosa,dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa) b) Malabsorbsi laktrosa c) Malabsorbsi protein 3) Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan 4) Faktor psikologis : rasa takut dan cemas dapat menimbulkan diare anak yang lebih besar 5) Faktor usia disebabkan kurang kebalnya sistem imun (Mansjoer et al., 2001) c. Patofisiologi 1) Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan kesetimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia) 2) Gangguan gizi akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah) 3) Hipoglikemia 4) Gangguan sirkulasi darah (Price dan Wilson, 2006) d. Jenis diare Menurut Herdianto (2009) berdasarkan jenisnya diare dibagi tiga yaitu : 1) Diare Akut Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari (umumnya kurang dari 7 hari)
5
2) Kronik Diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari 28 hari 3) Diare persisten Diare persisten yaitu diare yang berlangsung antara 14-28 hari e. Manifestasi klinik diare 1) Pasien dengan diare akut akibat infeksi sering mengalami mual, muntah, nyeri perut sampai kejang perut, demam, dan diare 2) Terjadi hipovolemik berat maka denyut nadi cepat (lebih dari 120 kali/menit), tekanan darah menurun sehingga menyebabkan pasien gelisah dan muka pucat 3) Asidosis metabolik akan menyebabkan frekuensi pernapasan lebih cepat dan dalam (pernapasan kusmaul) 4) Perfusi ginjal dapat menurun sehingga timbul anuria dan bila kekurangan cairan tidak segera diatasi dapat timbul penyulit seperti nekrosis tubular akut (Mansjoer et al., 2001) f. Tanda dan gejala diare 1) Rasa haus 2) Muntah 3) Tubuh menjadi lemas 4) Demam 5) Feses cair (Pudjiadi et al., 2009) g. Diagnosis 1) Penentuan derajat dehidrasi Penilian Keadaan umum Mata Air mata Mulut dan lidah Rasa haus
Tabel 1. Penentuan derajat dehidrasi (Soebagyo, 2008) Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringanDehidrasi berat sedang Baik, sadar Normal Ada Basah Minum biasa
Pemeriksaan turgor kulit Kembali cepat
Gelisah rewel Cekung Tidak ada Kering Haus, ingin minum banyak Kembali lambat
Tidak sadar Sangat cekung Kering Sangat kering Malas minum atau tidak bisa minum Kembali sangat lambat
6
2) Pemeriksaan laboratorium a) Pemeriksaan darah : darah lengkap, serum elekrolit, analisis gas darah, glukosa darah, dan tes kepekaan antibiotik b) Pemeriksaan urin : urin lengkap, kultur, dan test kepekaan terhadap antibiotik c) Pemeriksan tinja (1) Makroskopik : tinja watery dan tanpa mukus (2) Mikroskopik : leukosit untuk mengetahui penyebab diare (Soebagyo, 2008) h. Pencegahan 1) Mencuci tangan yang bersih sebelum makan 2) Kebersihan lingkungan dan membuang air besar di jamban 3) Menyediakan air minum yang bersih 4) Selalu memasak makanan 5) Imunisasi campak 6) Pemberian ASI eksklusif pada bayi sampai usia 6 bulan (Pudjiadi et al., 2009) i. Pengobatan Menurut Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) pengobatan pada diare anak adalah 1) Cairan a) Tanpa dehidrasi Diberikan untuk mencegah dehidrasi. Menggunakan oralit yang diberikan 5-10 mL/kgBB setiap diare atau berdasarkan usia yaitu umur kurang 1 tahun sebanyak 50-100 mL, umur 1-5 tahun sebanyak 100-200 mL, umur 5-12 tahun pemberian 200-300 mL, dan dewasa 300-400 mL. b) Dehidrasi ringan sedang Oralit diberikan sebanyak 75mL/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan yang telah hilang. Pemberian oralit berdasarkan usia yaitu umur kurang 1 tahun sebanyak 300 mL, umur 1-5 tahun sebanyak 600 mL, umur lebih dari 5 tahun sebanyak 1200 mL, dan dewasa 2400 mL. Untuk rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak muntah. Cairan intravena yang diberikan adalah ringer laktat atau NaCl dengan jumlah cairan berdasarkan berat badan.
7
1) Berat badan 3-10 kg : 200 mL/kgBB/hari 2) Berat badan 10-15 kg : 175 mL/kgBB/hari 3) Berat badan > 15 kg : 135 mL/kgBB/hari c)
Dehidrasi berat Penderita dehidrasi berat harus dirawat dirumah sakit atau puskesmas.
Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan ringer laktat atau ringer asetat 100 mL/kgBB dengan cara pemberian : (1) Umur kurang 12 bulan yaitu 30 mL/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70mL/kgBB dalam 5 jam berikutnya (2) Umur di atas 12 bulan yaitu 30 mL/kgBB dalam setengah jam pertama, dilanjutkan 70 mL/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya (3) Memasukan cairan peroral diberikan bila pasien sudah dapat minum, dimulai 5 mL/kgBB selama proses dehidrasi 2) Zink Zink adalah mikronutrien yang berfungsi untuk memperbaiki absorbsi air dan elektrolit dari usus, regenerasi cepat epitel usus, meningkatkan respon imun, mempercepat klirens kuman diare yang patogen dari usus terbukti secara ilmiah menurunkan frekuensi buang air besar dan volume tinja pada kejadian diare pada anak-anak. Pemberian zink diberikan selama 10-14 hari. Pemberian dosis zink sebagai berikut a) Umur < 6 bulan : 10 mg per hari b) Umur > 6 bulan : 20 mg per hari Apabila melebihi dosis, zink bisa menyebabkan nyeri epigastrium, lesu, dan kelelahan. 3) Medikamentosa Medikamentosa merupakan terapi menggunakan obat-obatan (a) Antibiotik Antibiotik diberikan bila terdapat indikasi misalnya disentri (diare berdarah) atau kolera. Pemberian antibiotik tidak rasional akan mengganggu kesetimbangan flora usus sehingga akan memperpanjang lama diare. Selain itu, akan menyebabkan resistensi kuman terhadap antibiotik
8
(b) Antiparasit Metronidazol 50 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis merupakan pengobatan untuk amuba vegetatif. Menurut Farthing et al., (2008) pengobatan diare meliputi 1) Antimotilitas Loperamide adalah pengobatan diare ringan sedang pilihan untuk orang dewasa dengan dosis 4-6 mg/hari ; 2-4 mg/hari untuk anak-anak > 8 tahun. Loperamid dapat menghambat gerak peristaltik usus dan memiliki sifat antisekresi ringan. a)
Harus dihindari dugaan diare inflamasi (pasien demam)
b) Nyeri perut yang signifikan juga menunjukkan diare inflamasi (kontraindikasi untuk penggunaan loperamide) c)
Loperamide tidak dianjurkan untuk digunakan pada anak-anak < 2 tahun
2) Agen antisekresi Bismuth subsalicylatedapat mengurangi produksi tinja pada anak-anak atau gejala diare, mual, dan sakit perut pada diare 3) Adsorben Kaolin-pektin dan tidak dianjurkan dalam pengobatan diare akut pada anak umur di bawah 3 tahun karena tidak diserap oleh tubuh. a)
Dosis attapulgit anak 3-6 tahun sebanyak 300 mg setiap sehabis BAB
b) Dosis kaolin anak 3-6 tahun diberikan 1-2 sendok makan (15-30 mL) setiap habis BAB 4) Antibiotik Terapi antimikroba biasanya tidak diindikasikan pada anak-anak. Antimikroba hanya untuk anak-anak dengan diare berdarah (kemungkinan besar Shigellosis) yang diduga kolera dengan dehidrasi berat. Menurut Pediatric Dosage Handbook (2009) 1) Antiemetik a) Dosis ondansetron pemberiansecara intravena adalah 0,15mg/kg setiap 8 jam sedangkan pemberian secara oral adalah 0,1-0,2mg/kgBB setiap 6-12 jam.
9
b) Dosis domperidone bayi dan anak-anak umur kurang dari 12 tahun dan berat kurang dari 35kg yaitu 0,25-0,5mg/kg 3-4 kali per hari dengan dosis harian maksimum 2,4 mg/kg. c) Dosis metoklopramid sirup adalah 5mg/5mL dan dosis maksimal 0,5 mg/kgbb terbagi 2-3 dosis 2) Antipiretik a) Dosis acetaminophen yaitu 3-4xsehari 10-15mg/kg b) Dosis ibuprofen yaitu 3-4xsehari10mg/kg 3) H2blokers Dosis ranitidin adalah 2-4 mg/kg sehari 2x Tabel 2. Terapi antibiotik pada diare menurutFarthing et al., (2008) Diare yang disebabkan mikroba
Antibiotik pilihan
Alternatif
Kolera
Doxycyclin untuk dewasa 300 mg 1xsehari dan pada anak 2 mg/kg atau Tetrasiklin pada anak 12,5 mg 3xsehari selama 4 hari Dewasa 500 mg 3x sehari selama 4 hari
Azitromicin pada anak 5-20 mg/kg 1xsehari selama 3 hari atau ciprofloxacin
Shigella dysentri
Ciprofloxasin Anak : 15 mg/kg 2xsehari selama 3 hari Dewasa : 500 mg 2xsehari selama 3 hari
Amoebiasis
Metronidazole Anak : 10 mg/kg3xsehari selama 5 hari Dewasa : 750 mg 3xsehari selama 5 hari (10 hari pada kasus yang berat)
Giardiasis
Metronidazole Anak : 5 mg/kg 3x sehari selama 5 hari Dewasa : 250 mg/kg 3x sehari selama 5 hari
Campilobacter
Azitromicin untuk anak 5-20 mg/kg 1xsehari selama 3 hari
Pivemecillinam Anak : 20 mg/kg4xsehari selama 5 hari Dewasa : 400 mg 4xsehari selama 5 hari
