1
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada usia reproduktif, sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Penanganan yang tepat dan adekuat mulai dari tempat kejadian, selama transportasi ke rumah sakit serta penanganan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan perjalanan klinis pasien serta prognosis penyakitnya (Mansyour, 2007). Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO, 2004) sekitar 16.000 orang meninggal di seluruh dunia setiap hari yang diakibatkan oleh semua jenis cedera. Cedera mewakili sekitar 12% dari beban keseluruhan penyakit, sehingga cidera penyebab penting ketiga kematian secara keseluruhan. Sepuluh penyebab kematian utama di dunia salah satunya karena kecelakaan jalan raya dan diperkirakan akan menjadi tiga penyebab utama kecacatan seumur hidup. Kecelakaan jalan raya merupakan masalah kesehatan yang sangat besar diberbagai belahan dunia yaitu sekitar 45% berasal dari pasien trauma yang rawat inap di rumahsakit disebabkan karena kecelakaan sepeda motor (Artikova, 2011). Di dunia diperkirakan sebanyak 1,2 juta jiwa nyawa melayang setiap tahunnya sebagai akibat kecelakaan bermotor, diperkirakan sekitar 0,3- 0,5% mengalami cedera kepala. Di Indonesia kesadaran berlalu lintas masih rendah. Penegakkan hukum lalu lintas yang tidak konsisten, perkembangan sistem dan sarana transportasi yang semakin meningkat dengan populasi yang semakin bertambah menyebabkan meningkatnya angka kejadian kecelakan lalu lintas. Faktor lain yang berpengaruh terhadap kecelakaan jalan raya sebagaimana dilaporkan oleh Qirjako (2008) adalah mengemudi dengan kecepatan tinggi, mengkonsumsi alkohol sewaktu mengendarai dan pengemudi dibawah umur. Dengan demikian trauma merupakan masalah yang tidak akan pernah berhenti. Jumlah korban kecelakaan jalan raya
1
2
pada tahun 2002 s/d 2011 mengalami peningkatan setiap tahunnya, kejadian cedera kepala juga diikuti oleh peningkatan angka kematian yang disebabkan cedera kepala sebagaimana dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Jumlah Kecelakaan di Indonesia Tahun 20002011 100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
Jumlah kecelakaan Meninggal Luka berat Luka Ringan
Sumber: Kantor Kepolisian Republik Indonesia Prop.Riau (2012) Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2000). Besarnya permasalahan yang timbul akibat cedera kepala ini juga dapat dilihat dari pengaruhnya terhadap kecacatan, pembiayaan dan faktor sosial dari penderita. Seperti yang dilaporkan oleh Sharples, et al (2008), bahwa cedera kepala sekitar 5% dari seluruh pasien yang dirawat inap di King’s C College Hospital, London, pada umumnya mengakibatkan kecacatan pasien anak, dengan perkiraan 3000 anak menderita gangguan neurologi dan kognitif setiap tahunnya. Gejala yang timbul yaitu dengan munculnya permasalahan pada tingkah laku dan gangguan belajar, kejadian ini tanpa diikuti oleh kelainan fisik (Crouchman,1998). European Transport Saffety Council (2007) melaporkan dampak jangka panjang dari cedera lalu lintas di Uni Eropa sebagian besar tidak diketahui, dengan angka kematian yang berbeda di berbagai negara. Namun kasus kematian
3
akibat kecelakaan dijalan raya semakin menurun. Sebagai contoh, di Swedia pada tahun 1970 dilaporkan sekitar 5% meninggal. Pada tahun 2005 persentase meninggal kurang dari 2%, hal ini disebabkan karena kemajuan dalam bidang dunia kedokteran. Namun demikian walaupun nyawa mereka bisa diselamatkan, jumlah orang yang hidup dengan cedera tulang belakang juga meningkat. Tidak banyak yang diketahui tentang dampak sosial-ekonomi akibat dari cedera lalu lintas. Mereka yang status sosial rendah, lebih sering cedera lalu lintas dari pada mereka yang tinggi status sosialnya. Pada saat ini tolak ukur keberhasilan pelayanan tidak hanya ditentukan oleh kemudahan akses, kecepatan layanan dan ketersediaan layanan saja namun mutu menjadi poin penting dalam penilaian pelayanan karena berkaitan dengan kualitas hidup, produktifitas, waktu dan kesempatan yang hilang, resiko kecacatan dan kematian akibat sakit. Oleh karena itu dunia pelayanan kesehatan semaikn dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Kesalahan dalam pelayanan medis pada dunia pelayanan kesehatan telah menjadi masalah yang serius akhir–akhir ini. Secara alamiah setiap tindakan medis pasti memiliki resiko, hanya saja derajatnya bervariasi, mulai dari yang paling ringan (tanpa gejala spesifik) sampai yang berat. Asuhan klinis merupakan proses yang rumit dan dipengaruhi oleh banyak faktor. Outcome yang tidak diperkirakan dan tidak diinginkan dapat saja terjadi. Terjadinya efek yang tak diinginkan yang dapat merugikan pasien dapat saja terjadi sebagai komplikasi dari tindakan medik yang tidak dapat dielakkan, tapi dapat juga terjadi karena faktor kesalahan manusia (medical errors) yang sebenarnya dapat dicegah. Cedera kepala yang menjadi salah satu problem klinis dalam pengobatan bagi ahli bedah saraf, banyak menyebabkan kecacatan, kematian dan tingginya biaya ekonomi. Bahkan dilaporkan, trauma kepala berat masih menjadi penyebab utama kecacatan dan kematian pada masyarakat. Seperempat sampai sepertiga kematian oleh karena trauma disebabkan oleh karena trauma kepala, demikian juga kecacatan seumur hidup sebagian besar disebabkan oleh trauma kepala. Semakin berat derajat cedera kepala berhubungan dengan tingkat kecacatan dan kematian, diperkirakan 100-150
per 100.000
4
penduduk yang menderita cedera kepala mengalami kecacatan atau kematian (Japardi,2004). Dibutuhkan tata kelola yang baik dibidang klinis maupun manajemen, khususnya terhadap pasien-pasien cedera kepala dalam upaya meminimalkan terjadinya resiko dengan melakukan monitoring yang baik dan mengidentifikasi faktor-faktor resiko serta memperbaiki metode perawatan dalam upaya mencegah kecacatan dan kematian. Pendekatan yang menyeluruh meliputi identifikasi terhadap faktor-faktor resiko yang timbul baik setelah kejadian maupun menetapkan faktor resiko yang akan timbul terhadap tindakan medis. Setiap usaha harus dibangun untuk mengembangkan indikator pendukung guna menganalisa dan mengidentifikasi faktor resiko dalam organisasi. Dalam sarana pelayanan kesehatan terdapat faktor resiko yang tidak bisa dipisahkan dari setiap kegiatan pelayanan. Australian Councyl for Safety and Quality in Health Care melaporkan bahwa angka kejadian yang tidak diinginkan kira-kira 2% kunjungan ke Rumahsakit. Dari angka ini 1,7% merupakan cacat serius dan 0,3% meninggal. Laporan yang diklem lebih kurang 10%
dari
kunjungan ke rumah sakit di Australia yang dihubungkan dengan kejadian yang tak diinginkan. Safety merupakan salah satu dimensi mutu yang dapat dinilai oleh pasien maupun keluarganya. Untuk itu perlu dibangun komitmen yang tinggi terhadap pasien khususnya dari aspek keamanan dan keselamatan dalam bidang pelayanan kesehatan. Studi yang dilakukan oleh Arienta pada tahun 1989-1990 terhadap 10.000 pasien cedera kepala mengungkapkan bahwa penyebab terbanyak cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas (42%), diikuti oleh terjun (31%) dan serangan (6%). Di Riau sendiri pada umumnya dan Pekanbaru khususnya sebagaimana kota berkembang lainnya dengan pertumbuhan penduduk yang cukup tinggi terutama disebabkan banyaknya pendatang yang diikuti juga oleh pertumbuhan kenderaan bermotor yang berdampak kepada meningkatnya kepadatan lalu lintas, sehingga menimbulkan kesembrawutan dijalan raya. Pertumbuhan populasi kenderaan yang tidak diimbangi oleh pembangunan infrastruktur yang layak akan berisiko kepada terjadinya peningkatan angka kecelakaan lalulintas.
5
Berikut data jumlah korban kecelakaan lalu lintas di Pekanbaru periode 2008 - 2010. Tabel 2 Jumlah Korban Kecelakaan lalu lintas di Pekanbaru Periode : 2008 – 2011
Sumber: PT.Jasaraharja Cab. Riau 2012 Dari tabel 2 terlihat peningkatan angka kematian dari tahun 2008 sampai 2011. Kondisi ini akan menjadi tantangan bagi sarana pelayanan kesehatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan guna menekan angka kematian disamping tindakan pencegahan dengan regulasi yang baik oleh instansi yang bertanggung jawab. Berdasarkan data Dinas Kesehatan Riau tahun 2011, terdapat 22 buah rumah sakit yang ada di Kota Pekanbaru diantaranya 4 Rumah Sakit Pemerintah, 2 Rumah Sakit Militer, 1 Rumah Sakit Polisi, 1 Rumah Sakit BUMN dan 14 buah Rumah Sakit Swasta, hanya 4 Rumah Sakit yang sudah terakreditasi.
6
Gambar 1. Posisi Rumah sakit Ibnu sina. Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru merupakan RS swasta kelas B dengan status kepemilikan Yayasan yang memiliki kapasitas 161 tempat tidur. Rumah sakit ini terletak di tengah kota dan merupakan salah satu rumah sakit yang menjadi tujuan rujukan bagi sarana pelayanan kesehatan dari daerah di sekitarnya. Pernah lulus akreditasi untuk 5 pelayanan dasar tahun 2008 yang sudah berakhir masanya tahun 2011. Sementara menurut Undang-undang Rumah sakit no 44 tahun 2009 salah satu persyaratan untuk operasional rumah sakit harus sudah terakreditasi. Saat ini RSI Ibnu Sina Pekanbaru memiliki fasilitas layanan Unit gawat darurat, poliklinik, tiga buah kamar operasi dan Unit perawatan intensif (ICU). Operasional rumah sakit didukung oleh 24 orang tenaga spesialis, dimana 8 orang diantaranya berstatus full time (termasuk 1 orang dokter bedah dan 1 orang spesialis Anestesi). Sebahagian besar dari spesialis masih berstatus part time termasuk 3 orang dokter bedah saraf. Unit Gawat Darurat RSI Ibu Sina didukung oleh 8 orang dokter umum tetap dimana 5 orang memiliki sertifikat ATLS (Advance Trauma Life Support) dan ACLS (Advance Cardiac Life Support),sementara 3 orang lainnya telah
7
menempuh pelatihan Pendidikan Penanggulangan Gawat Darurat (PPGD). Tiga dari 8 orang dokter yang bertugas di UGD masa berlaku sertifikatnya sudah habis, demikin pula dengan tenaga para medisnya, dari 17 orang staf yang sudah pernah mendapat training baik BTCLS maupun PPGD, lima orang diantaranya sudah habis masa berlaku sertifikatnya dan belum lagi dilakukan pelatihan ulang untuk memperbaharui sertifikatnya. Sarana penunjang yang dimiliki adalah 2 Unit X-Ray, Laboratorium dan 1 unit CT Scan yang dengan petugas standby 24 jam dan didukung oleh 2 orang radiolog yang bertugas bergantian dan bersifat on call. Tabel 3 Perbandingan kunjungan Pasien Cedera Kepala dan angka kematian dengan Kunjungan UGD Tahun 2008-2012 Kunjungan Cedera kepala Tahun UGD Ringan Sedang Berat 18.920 2008 197 43 83 18.799 2009 317 67 176 15.478 2010 329 183 32 17.420 2011 421 193 66 16.545 2012 380 106 78 Total 87.162 1.644 592 435 Sumber: Rekam medis RSI Ibnu sina (2013)
Cedera Kepala meninggal 31 35 30 46 39 181
Angka kematian 9,5% 6,2% 5,5% 6,8% 6,9%
Dari tabel 3 terlihat diantara 87,162 total kunjungan ke
UGD RSI
Ibnusina Pekanbaru dari tahun 2008 s/d 2012, sekitar 3% diantaranya adalah kasus cedera kepala dengan tingkat kematian rata-rata pertahun sekitar 6,7%. Terrjadi kecendrungan peningkatan angka kematian setiap tahun. Data ini hampir mendekati angka dilaporkan oleh SIGN, 2009 (cit. Swann, 2001) terhadap kunjungan emergency pasien cedera kepala di Inggris. Lebih dari 50% dari penderita trauma adalah penderita cedera kepala, sebanyak 10% diantaranya meninggal sebelum sampai ke rumah sakit (BT&CLS, 2012). Tingginya angka kunjungan pasien cedera kepala ini seandainya tidak tertangani dengan baik mulai dari pasien masuk ke rumah sakit sampai pasien keluar dari rumah sakit, akan berpotensi menimbulkaan angka kecacatan dan kematian yang tinggi pada usia produktif.
8
Persoalan standar pelayanan juga menjadi masalah di UGD RSI Ibnu Sina Pekanbaru karena tidak konsistennya alur konsul dari dokter jaga. Sebagian pasien dengan cedera kepala ringan dan sedang di konsulkan ke dokter bedah umum, sebagian lagi di konsulkan ke dokter syaraf, demikian juga dengan pasien cedera kepala sedang dan berat ada yang di konsulkan ke dokter spesialis syaraf dan sebagian di konsulkan ke dokter bedah syaraf. Sementara Direktur RSI Ibnu Sina sejak tahun 2007 sudah mengelurkan Standar Pelayanan Medis pada pasien cedera kepala. B. Perumusan masalah Berdasarkan uraian diatas, dirumuskan suatu permasalahan sebagai berikut: 1. Faktor apa sajakah
yang berpengaruh terhadap outcome klinis pasien
cedera kepala. 2. Apakah ada hubungan antara faktor kondisi klinis dan penanganan pasien dengan outcome klinis? C. Tujuan Penelitian 1. Mengetahui hubungan antara kejadian pra rumah sakit yang meliputi lama diperjalanan dan mekanisme trauma dengan outcome klinis yang terdiri dari lama perawatan, lama di UGD dan jenis perawatan. 2. Mengetahui hubungan kondisi pasien yang terdiri dari usia, klasifikasi cedera dan penyakit penyerta dengan lama di UGD, lama perawatan dan jenis perawatan. 3. Mengetahui hubungan antara proses penanganan pasien di UGD yang meliputi kualifikasi staf, waktu tanggap UGD, kepatuhan terhadap protap, waktu diagnosa klinis, waktu tunggu CT Scan dan waktu tunggu laboratorium dengan lama di UGD waktu tunggu operasi.
9
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi RSI Ibnu Sina penelitian ini bermanfaat dalam upaya penyusunan manajemen resiko klinis guna mewujutkan good clinical governance pada pasien cedera kepala. 2. Bagi Karyawan UGD penelitian ini dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan karyawan dalam penatalaksanaan pasien cedera kepala sehingga mutu pelayanan dalam manajemen resiko klinis pasien cedera kepala dapat di kelola dengan baik 3. Bagi Pasien penelitian ini meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit ini sehingga citra rumah sakit tetap baik. 4. Bagi peneliti penelitian ini dapat meningkatkan wawasan dan pengetahuan peneliti tentang kasus ini serta memberikan rekomendasi praktis terhadap manajemen resiko klinis pada pasien cedera kepala. E. Keaslian Penelitian Penelitian mengenai hubungan anatara penanganan cedera kepala dengan outcome klinis ini belum pernah di lakukan oleh peneliti lain. Penelitian lain yang berhubungan dengan manajemen resiko dan dampak dari cedera kepala dilakukan oleh : 1. Kahramansoy (2012) yang melakukan penelitian dari th 2006-2007 di Turki dengan desain crossectional untuk melihat hubungan antara waktu tanggap pelayanan ruang emergensi dengan outcome mortality dan morbiditi. 2. Haghparast (2013) yang melakukan penelitian di 14 rumah sakit di delapan kota besar di Iran dari tahun 2000 – 2004 yang melibatkan 8356 pasien dengan menggunakan analisa multivariate regresi untuk melihat faktor yang berpengaruh terhadap outcome lama perawatan dan biaya perawatan. 3. Mashuri (2012) yang melakukan penelitian di RS Karya Medika I Bekasi dengan melihat hubungan antara persiapan operasi di UGD dari aspek SDM, Obat-obatan dan sarana penunjang dengan waktu tunggu operasi cyto. 4. Schuetz, et al (2013) suatu study protocol dengan desain prospektif observasional, multy center, multi nasional cohort; melihat konsekwensi
10
keputusan triase oleh dokter jaga UGD dan pengaruhnya terhadap kematian , lama perawatan (LOS) dan jenis perawatan. Melakukan uji validasi Manchester Triase System dan menerbitkan rekomendasi untuk system triase di UGD. 5. Penelitian Wijarnako & Dwiprahasto (2005) di Rumah sakit Panti Nugroho namun pada penilitiannya lebih di fokuskan pada penerapan salah satu konsep clinical governance yaitu manajemen resiko klinik dalam upaya meminimalkan resiko terjadinya outcome yang buruk pada penata laksanaan cedera kepala di UGD RS Panti Nugroho dengan menggunakan indikator waktu tunggu. 6. Arienta, et al (1997) meneliti 10.000 pasien cedera kepala yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat Maggiore Hospital, Itali. Studi retrospektif yang dilakukannya bertujuan untuk melihat korelasi antara parameter klinis (sign and symptom) yang dihubungkan dengan lesi yang terdapat pada pemeriksaan imaging (CT Scan dan Ro.kranium).
