BAB 25 DIURETIC Diuretic termasuk obat yang sering diresepkan dengan respon farmakologi berupa diuresis Stoelting RK, Hillier SC. Diuretics. In: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006:486-495). Obat ini dibedakan berdasarkan pada tempat kerja di renal tubulus dan mekanisme kerja dalam mengeluarkan cairan. Semua obat diuretik menyebabkan hipovolemia dan azotemia tetapi komplikasi ini terjadi di diuretic loop. Thiazide. Diuretic thiazide sering diberikan untuk mempertahankan pengobatan pada hipertensi esensial yang digabungkan antara dieresis, natriuresis,dan vasodilatasi menjadi sinergis. Mekanisme aksi Diuretic thiazide menghasilkan uresis dengan cara menghambat reabsorbsi ion natrium dan klorida, terutama pada ansa henle askenden bagian kortek dan tubulus renalis bagian proksimal dan distal. Diuretic thiazide dengan menghambat reabsorbsi natrium, berperan terhadap meningkatkan kadar natrium di bagian tubulus distal dan sebagai konsekuensinya meningkatkan sekresi kalium di tubulus renalis. TABLE 25-1. CLASSIFICATION OF DIURETICS Clinical Uses Thiazide Diuretics Chlorothiazide Hydrochlorothiazide Bendroflumethiazide Hydroflumethiazide Methyclothiazide Polythiazide Trichlormethiazide Indapamide Loop Diuretics Furosemide Ethacrynic acid Bumetanide Torsemide Osmotic Diuretics Mannitol
Hipertensi esensial, edema disebabkan oleh gagal jantung kongestif, gagal ginjal, gagal hati Sama dengan chlorothiazide Sama dengan chlorothiazide Sama dengan chlorothiazide Sama dengan chlorothiazide Sama dengan chlorothiazide Sama dengan chlorothiazide Sama dengan chlorothiazide Hipertensi esensial berat, edema gagal jantung kongestif, gagal ginjal, gagal hati Sama dengan furosemide Sama dengan furosemide Hipertensi intra cranial,profilaksis untuk mencegah atau mengobati gagal ginjal akut fase oligouria 1
Urea Potassium-Sparing Diuretics Triamterene Edema dihubungkan dengan gagal jantung kongestif, gagal ginjal dan gagal hati Amiloride Edema bungkan dengan gagal jantung kongestif, gagal ginjal dan gagal hati, sering digabungkan dengan thiazide atau diuretic loop Aldosterone Antagonists (Potassium-Sparing) Spironolactone Hipertensi esensiall berat, edema gagal jantung kongestif, gagal ginjal, gagal hati Carbonic Anhydrase Inhibitors Acetazolamide Glaucoma, tampak kelemahan, asidosis metabolic yang persisten Dopamine Receptor Agonists Dopamine Tidak diijinkan untuk pencegahan terhadap gagal ginjal akut pada fase oliguria Fenoldopam Efek antihipertensi Efek antihipertensi diuretic thiazide adalah dengan diawali dengan menurunkan volume cairan ekstaseluler.efek antihipertensi lebih lanjut dari thiazide adalah vasodilatasi perifer yang memerlukan waktu beberapa minggu. Efek samping Thiazide menginduksi hipokalemia, hipocloremia, asidoses metabolic merupakan hal yang biasa pada penggunaan thiazide jangka panjang untuk mengobati hipertensi jangka panjang. Volume cairan intravaskuler harus diperhitungkan pada semua pasien yang mendapat pengobatan diuretic thiazide dan jadwal operasi. Adanya hipotensi ortostatik meningkatan kecurigaan terhadap peningkatan hematokrit dan peningkatan kadar ureum dan nitrogen dalam darah. Diuretika loop Diuretika loop (ethacrynic acid, bumetanide, furosemide) menghambat reabsorpsi natrium dan klorida terutama di bagian ansa henle askenden bagian medular . terdapat beberapa obat yang ampuh yang tersedia. Furosemid menginduksi peningkatan aliran darah dan dihambat oleh obat obat NSAID . bermanifestasi sebagai diuretika lemah.
2
Early proximal convoluted tubule Proximal convoluted tubule Medullary portion of ascending loop of Henle Cortical portion of ascending loop of Henle Distal convoluted tubule Collecting duct
Early proximal convoluted tubule Proximal convoluted tubule Medullary portion of ascending loop of Henle Cortical portion of ascending loop of Henle Distal convoluted tubule Collecting duct
TABLE 25-2. SITES OF ACTION OF DIURETICS Thiazide Loop Osmotic Potassium Aldosterone Carbonic Diuretics Diuretics Diuretics Sparing Antagonists Anhydrase + + +
+
+++
+++
+++
+++
+
+
+
+
+
+++
+
+++ +, minor site of action; +++, major site of action.
TABLE 25-2. SITES OF ACTION OF DIURETICS Thiazide Loop Osmotic Potassium Aldosterone Carbonic Diuretics Diuretics Diuretics Sparing Antagonists Anhydrase + + +
+
+++
+++
+++
+++
+
+
+
+
+
+++
+
+++ +, minor site of action; +++, major site of action. 3
Lihat gambar aksi diuretic. (gambar tidak bisa dikopi)
Asam ethakrinik Asam ethakrinik diekskresikan oleh ginjal sebagai obaat yang tidak diubah dan hasil metabolic tidak setabil.
Thiazide diuretics Loop diuretics Potassiumsparing Aldosterone
TABLE 25-3. SIDE EFFECTS OF DIURETICS Hypokalemic, Hyperchloremic, Metabolic Alkalosis HyperkalemiaHyperglycemiaHyperuricemiaHyponatremia Yes No Yes Yes Yes Yes
No
Minimal
Minimal
Yes
No
Yes
Minimal
—
Minimal
No
Yes
No
No
Yes
TABLE 25-4. PENGGUNAAN SECARA KLINIK OBAT DIURETIK YANG BEKERJA DI LOOP(FUROSEMIDE) Memindahkan cairan udem dikarenakan gangguan fungsi ginjal, hati atau jantung. (furosemide 0.1 to 1 mg/kg IV) Pengobatan peningkatan tekanan intrakranial (furosemide 0.5 to 1.0 mg/kg IV) Differential diagnosis terhadap acute oliguria (furosemide 0.1 mg/kg IVakan menstimulasi diuresis pada pemberian arginin vasopresin; jntuk mengobati oligouria akut dikarenakan penurunan volume cairan intravaskuler, penggunakan untuk pengobatan gagal ginjal masih kontroversial) Furosemid Furosemid disekresikan ditubulus renalis, sama baiknya metabolisme dan ekskresi di empedu. Eliminasi t1/2 furosemid <1 jam sehingga perhitungan durasinya pendek. Clinical Uses (Table 25-4) 4
Side Effects (See Table 25-3 and 25-5) TABLE 25-5. EFEK SAMPING DIURETIK LOOP (FUROSEMIDE) Hypokalemia (meningkatkan toksisits terhadap digitalis) Acute tolerance (pengobatan untuk mengurangi volume ekstrasel) Hyperuricemia Hyperglycemia (tidak seperti diuretic thiazide) Enhances nephrotoxic effects of aminoglycosides Allergic interstitial nephritis (sama yang dihasilkan oleh penisilin) Cross-sensitivity with sulfonamides Deafness (dose-dependent) Diuretika osmotik Diuretika (manitol, urea)bebas difiltasi oleh glomerulus, menjalani reabsorbsi terbatas di tubulus renalis, tahan terhadap metabolism, secara farmakologi inert. manitol manitol merupakan gula dengan 6 karbon yang tidak mengalami metabolism. Manitol harus dimasukkan lewat vena sebab tidak diserap oleh system pencernaan. Aksi mekanisme Manitol secara lengkap difiltrasi oleh glomerulus, tidak obat yang terfiltrasi direabsorbsi oleh tubulus renalis. Oleh karena itu manitol meningkatkan cairan ditubulus renalis dan mencegah reabsorbsi air. Sebagai hasil dari osmotic ini berefek di dalam tubulus renalis, efek diuretika osmotic terjadi dengan menekskresikan air, natrium klorida, dan ion bikarbonat. Sebagai tambahan berefek pada tubulus renalis. Pemberian manitol secara intravena meningkatan osmolaritas plasma. Sehinga menarik cairan intrasel ke cairan ekstrasel. Peningkatan osmolaritas plasma meningkatan volume cairan di intravaskuler secara mendadak. Penyebaran cairan di intrasel menurunkan masa otak dan berpotensial meningkatan tekanan aliran darah renalis ke medulla. Penggunaan secara klinik Efek samping Pasien-pasien dengan oligouria sekunder pada gagal jantung, induksi manitol secara mendadak meningkatan cairan intravaskuler yang mencetuskan udema paru (furosemide merupakan obat yang dianjurkan untuk mengobati peningkatan tekanan intracranial pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. Penggunaan manitol jangka panjang bisa 5
meyebabkan hipovolume dan gangguan elektrolit. Diuresis skunder pada manitol tidak mengubah nilai eliminasi obat-obat blok neuromuscular jangka panjang (diperkirakan manitol tidak mengubah GFR) Table 25-6. penggunaan secara klinis manitol Pencegahan melawan gagal ginjal akut ( dieresis dapat diperkirakan tetapi bukti efek perlindungan terhadap ginjal masih lemah). Different diagnosis dari oligouria (peningkatan output urin jika menyebabkan menurunan volume intravascular tetapi bukan karena glomerulus dan fungsi tubulus renalis di compromised. Pengobatan pada tekanan intracranial yang meningkat (0,25 – 1 mg/kg iv diinfus lebih dari 10 menit menurunkan air dari jaringan termasuk diotak, sepanjang perbedaan osmotic, bekerja sepanjang 10-15 menit diberikan dalam gabungan dengan kortikosteroid dan hiperventilasi pada paru. Menurunkan tekanan pada intraokuler. Urea Urea merupakan diuretika osmotic yang efektif. Tetapi tidak seperti manitol, ia mengalami reabsorbsi di tubulus renalis dan kadang-kada ng masuk kedalam sel dan menyebrang ke barier darah otak (menyebabkan peningkatan intracranial kembali). Kerugian yang lain adalah meningkatkan kejadian thrombosis pada vena. Diuretika hemat kalium Diuretika hemat kalium (triamterene, amiloride) beraksi secara langsung pada mekanisme transportasi di tubulus renalis di tubulus kontortikus, aldosteron bebas menghasilkan diuresis. Diuresis di sertai dengan tidak ada peningkatan atau penurunan ekskresi kalium didalam urin ( menunjukkan hambatan ekskresi kalium ditubulus renalis ginjal ) Farmakokinetik Metabolisme triamterene adalah luas, beberap metabolism mepunyai aktifitas diuresis. T1/2 dari triamterene 3 -5 jam dan amiloride sekitar 18 jam. Penggunaan secara klinis Diuretika hemat kalium secara klinis sering digunakan secara kombinasi dengan diuretika loop atau diuretika thiazide pada diuretika ugment dan membatasi hilangnya kalium. 6
Efek samping Hiperkalemi merupakan efek samping utama pada terapi penggunaan diuretika hemat kalium. Antagonisme aldosteron Mekanisme aksi Spironolakton mengikat pada reseptor meneralokortikoid cytoplasmik (menghambat ekspresi gen) pada duktus kolektikus dan beraksi sebagai antagonisme kompetitif pada aldosteron. Aldosteron di tubulus renalis mengabsorbsi kembali ion natrium dan klorida dan meningkatkan ekskresi ion kalium. Efek spironolakton pada transportasi aldosteron terakhir 48 -72 jam setelah spironolakton tidak dilanjutkan, sehingga menekan resiko hiperkalemia, asidosis hiperkloremik pada pasien yang mendapat obat ini dan berkembang menjadi gagal ginjal akut Farmakokinetik Spironolakton secara luas mengalami metabolism pertama di hati, diikat oleh protein plasma yang luas, hampir tidak ada perubahan obat di urin. Pengunaan obat secara klinis Spironolakton sering diresepkan untuk udema yang membandel yang disebabkan oleh gagal jantung dan sirosis hati. Pada perkiraan menurunkan fungsi hepar dan metabolism meningkatkan konsentrasi plasma aldosteron. Efek samping Hiperkalemia, kususnya pada gagal ginjal, mempunyai efek samping yang serius pada pengobatan dengan spironolakton. Inhibitor karbonik anhidrase Azetazolamid merupakan prototif dari kelas sulfonamide yang mengikat enzim karbonik anhidrase, menghasilkan inhibitor nonkompetitif enzim secara aktif terutama ditubulus renalis proksimal. Sebagai hasil inhibitor enzim ini, mengekskresikan ion hydrogen diperkecil dan hilangnya ion bikarbonat meningkat. Penurunan kertersedian ion hydrogen ditubulus renalis distal menghasilkan ekskresi kalium ditukar dengan natrium. Efek jaringan dari perubahan ini adalah ekskresi urin alkali pada asidosis metabolic hiperkloremik. Penggunaan secara klinik (tabel 25-7) 7
Agonis reseptor dopamine (lihat tabel 25-1) Didalam vaskuler renal, reseptor dopamine-1 memediasi vasodilatasi dan peningkatan aliran darah ke renal dan GFR (glomerular filtration rate). Didalam tubulus renalis, stimulasi terhada reseptor dopamine menghambat reabsorpsi natrium dan mempromosikan natriuresis.
1
TABLE 25-7. PENGGUNAAN SECARA KLINIK ACETAZOLAMIDE Treat altitude sickness Menurunkan tekanan intraokuler (menghambat pembentukan humor aqueous) Menghambat aktifitas serangan (perkiraan oleh produksi asidosis metabolk) Mengobati paralysis periodic familiar (asidosis metabolic meningkatkan konsentrasi local dadar kalium di otot skelet) Menstimulasi ventilasi pada pasien yang hipoventilasi sebagai kompensasi dari alkalosis metabolik Dopamine Dopamoin mempunyai efek renoprotektif dengan menghambat pompa natrium dan menurunkan komsumsi oksigen ditubulus renalis. Namun data dikonfirmasikan sebagai efek profilaksis pencegahan pada dosis dopamine rendah adalah kurang. Dan penggunaan secara rutin dopamine dengan tujuan ini tidak dianjurkan. Fenoldopam Fenoldopam merupaka selektif agonis reseptor dopamine 1 dan kurang terhadap efek agonis dopamine 2, alfa dan beta. Penggunaan utama dari fenoldopam adalah obat anti hipertensi intravena (tidak seperti natrium nitropruside, ia tidak menurunkan aliran darah ke renal). Efek renoproteksif dari fenoldopam tidak dapat diperkirakan.
8
