BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
Inflamasi adalah respon fisiologis tubuh terhadap suatu injuri dan gangguan oleh faktor eksternal.23 Inflamasi terbagi menjadi dua pola dasar. Inflamasi akut adalah radang yang berlansung relatif singkat, dari beberapa menit sampai beberapa hari, dan ditandai dengan perubahan vaskular, eksudasi cairan dan protein plasma serta akumulasi neutrofil yang menonjol. Inflamasi akut dapat berkembang menjadi suatu inflamasi kronis jika agen penyebab injuri masih tetap ada. Inflamasi kronis adalah respon proliferatif dimana terjadi proliferasi fibroblas, endotelium vaskuler, dan infiltrasi sel mononuklear (limfosit, sel plasma dan makrofag). Respon peradangan meliputi suatu suatu perangkat kompleks yang mempengaruhi perubahan vaskular dan selular.24
2.1 Proses inflamasi periapikal Inflamasi pada jaringan periapikal sama seperti pada jaringan konektif lainnya, dimana inflamasi ini melibatkan faktor vaskular dan selular. Perubahan vaskular mengakibatkan peningkatan aliran darah (vasodilatasi) dan perubahan struktural yang memungkinkan protein plasma untuk meninggalkan sirkulasi (peningkatan permeabilitas vaskular). Leukosit yang pada mulanya didominasi oleh neutrofil, melekat pada endotel melalui molekul adhesi, kemudian meninggalkan mikrovaskular dan bermigrasi ke tempat cedera di bawah pengaruh agen kemotaktik
Universitas Sumatera Utara
yang kemudian diikuti dengan fagositosis.24 Peubahan pada vaskular dan selular yang terjadi dapat disebabkan oleh efek langsung dari iritan, namun sebagian besar karena adanya bermacam-macam zat yang disebut mediator kimia.23 Mediator reaksi inflamasi meliputi neuropeptid, peptid fibrinolitik, kinin, fragmen komplemen, amin vasoaktif, enzim lisosom, metabolit asam arakidonat dan sitokin.25 Inflamasi periapikal disebabkan karena toksin bakteri dari pulpa nekrotik, zatzat kimia seperti bahan irigan, restorasi yang hiperoklusi, instrumentasi yang berlebihan, dan keluarnya material obturasi ke jaringan periapeks. Respon jaringan periapikal terhadap inflamasi terbatas pada ligamen periodonsium dan tulang spongiosa. Hal ini diawali oleh respon neuro-vaskular yang menyebabkan hiperemi, kongesti vaskular, edema ligamen periodonsium dan ekstravasasi neutofil.26 Neuropeptid berperan penting dalam patogenesis patosis periradikuler yaitu dengan menghubungkan aksi saraf sensoris dan pembuluh darah. Ada dua jenis serabut saraf yaitu A-delta dan C yang menginervasi jaringan periradikular. Ketika mengalami stimulasi, bagian terminal dari serabut saraf ini akan melepaskan beberapa neuropeptid yaitu substansi P (SP), calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan neurokinin A (NKA).25 Selajutnya sel-sel radang tertarik ke daerah radang karena adanya kerusakan jaringan, produk bakteri berupa lipopolisakarida (LPS) dan faktor komplemen (C5a).26 Ketika infeksi terlibat, neutrofil tidak hanya melawan mikoorganisme, tetapi juga melepaskan leukotrien dan prostaglandin. Prostaglandin dihasilkan melalui aktivasi jalur siklooksigenase metabolisme asam arakidonat. Prostaglandin yang paling berperan dalam suatu proses inflamasi adalah PGE2, PGD2, dan PGI2
Universitas Sumatera Utara
(prostasiklin). PGE2 dan PGI2 menyebabkan peningkatan vasodilatasi dan permeabilitas vaskular, selain itu juga aktivator yang poten bagi osteoclast. PGE2 juga terlibat dalam hyperalgesia dan demam. Menurut penelitian, jumlah PGE2 akan meningkat pada kasus-kasus simptomatik.26 Aktivasi jalur lipooksigenase metabolisme asam arakidonat menghasilkan leukotrien. Polimorfonuklear leukosit (PMN) dan sel mast adalah sel utama penghasil leukotrien. Leukotrien B4 (LTB4) potensial untuk kemotaktik PMN dan menyebabkan adhesi PMN ke dinding endotel. Leukotrien lainnya seperti LTC4, LTD4 dan LTE4 adalah faktor kemotaksis untuk eosinofil dan makrofag, meningkatkan permeabilitas vaskular, dan menstimulasi pelepasan lisozim dari PMN dan makrofag.24 LTB4 dan LTC4 ditemukan pada lesi periradikuler dengan konsentrasi tinggi pada kasus-kasus simptomatik. 26 Proses selanjutnya adalah pengaktifan osteoclast. Dalam beberapa hari, tulang disekitar periapex diresorbsi dan area radiolusen pada periapex menjadi dapat terdeteksi.26 Resorbsi tulang pada lesi periapikal disebabkan karena faktor imun seperti interleukin-1α (IL-1α), interleukin-1β (IL-1β), tumor necrosis factor-α (TNFα), tumor necrosis factor-β (TNF-β), dan prostaglandin E2 (PGE2).14 Neutrofil dan makrofag yang mati pada daerah radang, mengeluarkan enzim lisosom dari granul sitoplasma yang menyebabkan kerusakan matriks ekstraselular dan sel. Kerusakan jaringan tersebut mencegah perluasan infeksi ke bagian tubuh lainnya. Enzim ini juga mengakibatkan permeabilitas vaskular menjadi meningkat, membebaskan bradikinin, dan mengubah C5 menjadi C5a yang merupakan agen kemotaktik yang poten. Selama fase akut, makrofag juga terlihat pada daerah
Universitas Sumatera Utara
periapeks. Makrofag yang teraktivasi menghasilkan berbagai mediator seperti proinflamatori (IL-1, IL-6 dan TNF), sitokin kemotaktik (IL-8), PGE2, PGI2, dan leukotrien B4, C4, D4, dan E4. Sitokin meningkatkan respon vaskular, resorpsi tulang, dan degradasi matriks ekstraselular. Periodontitis apikalis akut memiliki beberapa outcome, diantaranya penyembuhan secara spontan, kerusakan lebih lanjut pada tulang (abses aloveolar), fistula atau pembentukan sinus tract, atau menjadi kronik.26
2.2 Sel-sel Radang Pada pulpa gigi dan jaringan periradikular, inflamasi dapat akut atau kronis. Kedua tingkat ini hanya dapat dikenal pada tingkat histologi dan tergantung pada tipe/jenis sel yang dominan pada lesi.27 Gambaran histologis sel-sel radang yang terdapat pada lesi periradikuler dapat dilihat pada gambar 1. Sel neutrofil adalah sel darah putih pertama yang melakukan migrasi dari pembuluh darah ke tempat cedera. Fungsi neutrofil adalah untuk memfagositosis bakteri dan debris selular.23 Neutrofil polimorfonuklear (PMN) tertarik ke daerah inflamasi oleh faktor kemotaktik, yang dihasilkan oleh bakteri, komplemen (C5a), produk jalur lipooksigenase (5-HETE dan leuktotrien B4) dan sitokin.28 Neutrofil juga melepaskan zat-zat kimia yang yang menarik sel darah putih lain ke tempat peradangan, dengan proses yang disebut kemotaksis.23 Sel ini mempunyai inti bersegmen dalam bentuk bermacam-macam, seperti kacang, tapal kuda, dan lain-lain. Sel ini memiliki diameter 10-12 μm. Segmen/lobus dari inti berkisar 2-4 buah. Inti terisi penuh oleh butir-butir khromatin padat sehingga sangat mengikat zat warna basa menjadi biru atau ungu.29
Universitas Sumatera Utara
Makrofag merupakan sel jaringan yang berasal dari monosit dalam sirkulasi setelah beremigrasi dari aliran darah.24 Pada saat mencapai jaringan ekstravaskular, monosit berubah menjadi makrofag, dan mampu mengadakan fagositosis terhadap bakteri dan sisa-sisa sel dalam jumlah yang besar. Sel ini berukuran 10 sampai 30 µm dan umumnya memiliki inti lonjong atau berbentuk ginjal yang terletak eksentris.29 Makrofag yang teraktivasi menyebabkan ukuran sel bertambah besar, kandungan enzim lisosom menjadi meningkat, metabolismenya lebih aktif, dan kemampuan membunuh mikroorganismenya lebih besar.24 Limfosit muncul pada tingkat kronis reaksi inflamasi. Sel ini berhubungan dengan sistem imun dan berfungsi untuk melepaskan zat antibodi.29 Limfosit terdiri dari limfosit B, limfosit T dan sel pembunuh alami (natural killer).23 Secara histologis limfosit memiliki ukuran sekitar 8-10 mikron, lebih kecil dari sel PMN. Intinya bulat, gelap yang hampir memenuhi seluruh sel, sedangkan sitoplasmanya hanya sedikit.29 Sel plasma merupakan produk akhir dari aktivasi sel B yang mengalami diferensiasi akhir. Sel ini menghasilkan antibodi untuk melawan antigen di tempat radang.24 Sel ini berentuk bulat atau lonjong, inti yang terletak eksentris dengan struktur seperti roda dan sitoplasma yang lebih banyak dan basofilik.29 Sel lain yang ditemukan pada pulpa dan jaringan periradikular yang terinflamasi adalah eosinofil, basofil, dan sel mast. Eosinofil ditemukan pada reaksi alergi dan infeksi parasit.27 Tidak seperti neutrofil, sel ini tidak berperan dalam pertahanan melawan bakteri. Sitoplasmanya mengandung granula yang kasar dan
Universitas Sumatera Utara
berwarna merah terang. Bentuk dan besarnya mirip dengan neutrofil, tapi intinya lebih sederhana dan sering hanya berlobus dua.29 Sel basofil memiliki granula kasar dan berwarna biru kehitaman.29 Basofil bersirkulasi di dalam darah dan apabila diaktifkan oleh cedera atau infeksi akan mengeluarkan histamin, bradikinin, dan serotonin. Zat-zat ini meningkatkan permeabilitas kapiler dan aliran darah ke tempat radang. Basofil mengeluarkan bahan alami anti pembekuan heparin. Sel ini juga terlibat dalam pembentukan respon alergi.23 Sel mast adalah sel jaringan ikat berbentuk bulat sampai lonjong, bergaris tengah 20-30 µm, sitoplasmanya bergranul kasar dan basofilik. Intinya agak kecil, bulat, letaknya di pusat, dan seringkali tertutup oleh granul sitoplasma. Sel mast adalah sel khusus yang berisi bahan kimia vasoaktif.29 Sel ini dijumpai pada jaringan ikat longgar yang mengelilingi pembuluh darah. Proses radang dimulai ketika sel mast membebaskan kandungan intraseluler selama cedera jaringan, terpajan pada toksin, pengaktifan protein pada jenjang komplemen, dan pengaktifan antigen antibodi. Proses pelepasan kandungan sel mast disebut degranulasi sel mast yang akan menghasilkan histamin, serotinin, dan bahan lain yang disintesis oleh sel mast. Zat-zat ini merupakan penyebab vasodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, dan agen kemotaktik sel darah putih dan trombosit ke daerah radang.24
Universitas Sumatera Utara
a
c
b
d
Gambar 1. a) Pada lapangan pandang ini terlihat kumpulan leukosit polimorfonukleus. Sel-sel ini memiliki nukleous berlobus banyak. b.) Limfosit (panah merah), sel plasma (panah kuning) memiliki nukelus yang eksentris dan sitoplasma yang basofilik. c) Makrofag (tanda panah) adalah sel yang lebih besar dan sering terlihat mengandung material, dikenal juga dengan istilah foamy cytoplasma. d) Eosinofil (tanda panah) dengan granul eosinofilik yang jelas dan nukleus berlobus dua. Juga terlihat sel plasma dan limfosit30
2.3 Penyembuhan lesi periradikuler Regenerasi adalah suatu proses digantikannya jaringan periradikuler yang telah berubah dengan jaringan asli secara sempurna dan dengan arsitektur dan fungsi seperti semula. Sedangkan perbaikan atau reparasi adalah suatu proses digantikannya jaringan yang telah berubah tetapi tidak pulih kembali seperti struktur sediakala. Pemeriksaan histologi menunjukkan bahwa proses penyembuhan lesi periradikuler
Universitas Sumatera Utara
setelah perawatan saluran akar adalah suatu reparasi dan bukan suatu regenerasi jaringan periradikuler. Inflamasi dan penyembuhan membentuk suatu proses yang sebagai respon terhadap cedera. Inflamasi mendominasi tahap awal setelah cedera, yang kemudian beralih ke penyembuhan setelah respon awal mereda.29 Urutan kejadian yang mengarah pada resolusi lesi periradikuler belum pernah dipelajari secara mendalam. Berdasarkan pada proses reparasi tempat bekas ekstraksi (yang pada jaringan lain mungkin tidak persis sama), respons inflamasi akan menurun sedangkan sel-sel pembentuk jaringan (fibroblas dan sel endotel) akan meningkat setelah penyebabnya dihilangkan. Kemudian organisasi dan maturasi jaringan mulai aktif. Tulang yang telah di resorpsi mulai diisi oleh tulang baru, dentin dan sementum yang teresorpsi direparasi oleh sementum seluler. Pemeriksaan histologi dari lesi periradikuler yang sedang mengalami tahap penyembuhan, menunjukkan adanya deposisi sementum, peningkatan vaskularisasi, dan aktivitas fibroblas dan osteoblas. Pada beberapa lesi terlihat bahwa tidak semua struktur pulih kembali seperti sediakala. Terlihat adanya variasi dalam pola tulang atau serabut yang berbeda. Hal ini bisa terlihat dalam gambaran radiografi, terlihat melebarnya lamina dura atau berubahnya konfigurasi tulang.29 Tahap terpenting dalam proses pemulihan jaringan yang mengalami inflamasi adalah pembentukan jaringan granulasi. Secara histologis jaringan granulasi ditandai dengan proliferasi pembuluh darah baru (neovaskularisasi) dan fibroblas.15 Rekrutmen dan stimulasi fibroblas dikendalikan oleh banyak faktor pertumbuhan, meliputi platelet-derived growth factor (PDGF), basic fibroblast growth factor (bFGF), dan transforming growth factor-beta (TGF-β), sitokin (interleukin 1) dan
Universitas Sumatera Utara
tumor necrosis factor (TNF) yang disekresikan oleh leukosit dan fibroblas. Secara khusus makrofag merupakan unsur sel yang penting pada pembentukan jaringan granulasi. Selain membersihkan debris ekstraseluler dan fibrin pada tempat jejas, makrofag juga mengelaborasi suatu penjamu mediator yang menginduksi proliferasi fibroblas dan produksi matriks ekstraseluler (ECM). Sintesis kolagen oleh fibroblas dimulai sejak awal proses penyembuhan (hari ke-3 hingga ke-5) dan berlanjut selama beberapa minggu tergantung pada luas penyembuhan. Pada daerah radang juga terdapat sel mast, dan dengan lingkungan kemotaksis yang sesuai limfosit dapat muncul. Tiap-tiap sel ini dapat turut berperan langsung ataupun tidak langsung terhadap proliferasi dan aktivasi fibroblas.24 Pembentukan pembuluh darah baru akan membantu mempercepat proses regenerasi sel dan normalisasi jaringan. Pembentukan neovaskularisasi berfungsi untuk menyuplai vitamin, mineral, glukosa, dan asam amino ke fibroblas untuk memaksimalkan pembentukan kolagen serta membebaskan jaringan dari nekrosis, benda asing, dan infeksi sehingga mempercepat penyembuhan radang.21 Beberapa faktor yang menginduksi neovaskularisasi adalah basic epithelial growth factor (bFGF) dan vascular endothelial growth factor (VEGF).24
Universitas Sumatera Utara
2.4 Buah lerak (Sapindus rarak DC) Menurut taksonominya, Sapindus rarak dikalsifikasikan dalam : •
Divisi
: Spermatophyta
•
Subdivisi
: Angiospermae
•
Kelas
: Dycotyledonae
•
Bangsa
: Sapindales
•
Suku
: Sapindaceae
•
Marga
: Sapindus
•
Spesies
: Sapindus rarak
Nama umumnya adalah lerak. Masyarakat Sunda menyebutnya dengan nama Rerek, penduduk Jambi menyebutnya Kalikea, masyarakat Minang menyebutnya Kanikia. Di Palembang tanaman ini dikenal dengan nama Lamuran, di Jawa tanaman ini dikenal dengan nama Lerak atau Werak dan di Tapanuli Selatan dikenal dengan nama buah sabun. Sapindus rarak merupakan tanaman rimba yang tingginya mencapai 42 m dan batangnya 1 m. Tanaman ini tumbuh liar di Jawa pada ketinggian antara 450 dan 1500 m diatas permukaan laut. Tanaman ini mempunyai buah yang keras, bulat, diameter + 1,5 cm dan berwarna kuning kecoklatan (Gambar 2). Biji tanaman ini berbentuk bulat, keras dan hitam.5
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Buah lerak yang berasal dari Desa Maga, Kecamatan Panyabungan, Tapanuli Selatan (skala = 1cm).
Dahulu, masyarakat Jawa memanfaatkan buah lerak sebagai pengganti sabun untuk mencuci pakaian, rambut, perhiasaan emas, serta obat tradisional untuk mengobati kudis, scabies dan jerawat.5,6 Sementara khasiat farmakologiknya antara lain adalah sebagai antijamur, bakterisid, anti radang, anti spasmodinamik, peluruh dahak, dan diuretik.6 Buah lerak mengandung senyawa saponin, alkaloid, polifenol, senyawa antioksidan, golongan flavonoid dan tannin.4 Pada penelitian Nunik SA disebutkan bahwa senyawa saponin, alkaloid, steroid, dan triterpen yang dikandung oleh buah lerak secara berurutan adalah 12%, 1%, 0,036%, dan 0,029%.31 Kandungan utama buah lerak adalah saponin yang memiliki sifat seperti sabun. Hal ini dibuktikan pada penelitian Dyatmiko W, dkk yang mendapatkan saponin 20% dari buah lerak. 6 Saponin buah lerak pada konsentrasi 0,008% dapat membersihkan dinding saluran akar gigi lebih baik dari NaOCl 5%.32
Universitas Sumatera Utara
Disamping itu, ekstrak lerak mempunyai efek antibakteri dan dan antifungal yang telah dibuktikan dengan beberapa penelitian. Ekstrak lerak 0,01% telah terbukti memiliki efek antibakteri terhadap Streptococus mutan7 dan antifungal terhadap Candida albicans8 lebih baik dari NaOCl 5%. Penelitian lain menunjukkan bahwa nilai MBC ekstak lerak terhadap E.faecalis adalah 25%.9 Nilai MIC larutan ekstrak lerak terhadap Fusobacterium nucleatum adalah 0,25% dan larutan saponin buah lerak adalah 0,01%.10
Universitas Sumatera Utara
