Az üzleti biztosítók a lakosság teljes egészségügyi kockázatait lefedő szolgáltatásszervező piacra való belépésének kockázatai A Patikapénztár vezetőjeként elsődleges feladatom a vállalat a tagok érdekében történő működtetése, azonban nem mehetek el szó nélkül az egészségügyi reform biztosítási elképzelései mellett. Megállapításaimat elméleti kutatásaimra (az európai egészségbiztosítási rendszerek finanszírozásából doktoráltam), törvényalkotói gyakorlatomra (az 1997. évi nyugdíjreform szakmai koordinátor-helyettese voltam), az Allianz Biztosítónál a betegségbiztosítási ágazat vezetőjeként eltöltött három év tapasztalatára alapozom. Azonban a mostani ügy szempontjából legfontosabb a tervekben szereplő szolgáltatás-szervező biztosítók funkciójával megegyező Patikapénztár felépítésében és működtetésében szerzett gyakorlatom. A nyolc éve működő, jelenleg 85 ezer ügyfelet kiszolgáló, 2006-ban 3,7 milliárd forint bevételt realizáló Patikapénztár tapasztalataira érdemes figyelni, legfőképpen, mert állítom: annak ellenére, hogy a Patikapénztár a biztosítói piacon a legjobb esélyekkel indulna (szakmai múlt, jó egészségi kockázatú ügyfelek), a társadalombiztosítási piac üzleti szereplők számára történő megnyitása a társadalom és a politika számára is komoly veszélyeket hordoz. 1. Nagy a kockázata annak, hogy az üzleti biztosítók – a kötelező betegségbiztosítás bevezetésének évében - nem tudják zökkenőmentesen kezelni bevételeik közel háromszoros, kárrendezési feladataik közel hatszoros növekedését. a) Elsőként azt a kérdéskört kell körbejárnunk, miért jelenthet problémát, ha hirtelen megnő egy cég? Vállalat-gazdaságtanban jártas szakemberek megtörtént esetek százaival támasztják alá azt az állítást, hogy egy vállalat életében komoly próbatétel, ha a megszokottnál nagyobb megrendelés érkezik. Komoly logisztikai feladat az erőforrások bővítése, esetleges racionalizálása, az új ügyfelek kiszolgálása. Nincs arra vonatkozó szabály, hogy a szervezet hányszoros terhelést tolerál negatív következmények nélkül, de az bizonyos, hogy a kisvállalat könnyebben alkalmazkodik és vált, mint a többezer főt foglalkoztató nagyvállalat. b) A biztosítási piac bevétele 2006-ban 979 milliárd forint volt (forrás: www.pszaf.hu), míg az Egészségbiztosítási alap tervezett bevétele 2007-ben 1 637 milliárd (forrás: www.oep.hu: Vezetői tájékoztató az Egészségbiztosítási Alap költségvetésének I-III. havi teljesítéséről). Ez azt jelenti, hogy – amennyiben minden biztosított él a választási lehetőségével – a biztosítási piac bevétele 979 milliárd forintról 1 637 milliárd forint növekménnyel – 267%-os növekedést produkálva – 2 616 milliárd forintra hízik. c) A biztosítási piac kárkifizetése 2006-ban 342 milliárd forintot tett ki (forrás: www.pszaf.hu), míg az OEP szolgáltatási kiadásai 1 665 milliárd forint összegben történtek (forrás: www.oep.hu: Vezetői tájékoztató az Egészségbiztosítási Alap költségvetésének I-III. havi teljesítéséről). Amennyiben az üzleti biztosítók ezt a feladatot is teljes körűen átveszik, kárrendezési feladataik a jelenleginek 586%-ra emelkedik. A laikus számára is belátható, hogy a feladatok ily mértékű megnövekedése – különös tekintettel arra, hogy a biztosítási szektor már ma is több tízezer embert foglalkoztat – szinte megoldhatatlan feladatot jelent már az induláskor. Az az ellenérv pedig, amely szerint az emberek csak fokozatosan lépnek át a biztosítókhoz, így a feladatok csak fokozatosan terhelik a szervezetet,
nem elfogadható, hiszen a politikusok annyit beszélnek az OEP alkalmatlanságáról, hogy nem zárható ki a nagy volumenű átlépés. d) Érdemes emlékezni a magánnyugdíjpénztárak indítási tapasztalataira is, ebből a szempontból vegyük a döntő 1998-as évet. Bizonyára a fentiekben meghatározott tények és körülmények játszottak abban közre, hogy a magánnyugdíjpénztári beléptetéseket az alapvetően banki és biztosítói hátterű nyugdíjpénztárak több hónapos késéssel tudták megoldani, holott az akkori 1,3 milliós beléptetés töredéke volt az egészségbiztosítási reform során várható tízmillió új tagsági jogviszonynak. Mint ismeretes, abban az évben 1, 3 millió főt regisztráltak valamelyik magánnyugdíjpénztárban (forrás: www.pszaf.hu), míg a biztosítási szektor teljes kötvényszáma alig haladta meg a 11 milliót (1998-ban mindösszesen 11 013 ezer élet-, és nemélet-biztosítási kötvény; forrás: www.pszaf.hu). Ez azt jelenti, hogy a szektor 12,1%-os növekedést nem tudott zökkenőmentesen lekezelni; a jelenlegi 12,1 milliós kötvényszámot tekintve ez közel duplázódást jelent. e) Célszerű ezen a ponton rávilágítani arra a tényre is, hogy a betegségbiztosítás súlya a teljes biztosítási piacon belül elenyésző, vagyis a biztosítók gyakorlata ezen a területen minimális. 2006-ban Magyarországon közel 100 ezren rendelkeztek önálló betegségbiztosítással, az ágazat 6,4 milliárd forintos bevétel (teljes biztosítási piacon belüli súly: 0,8%) mellett 1,8 milliárd forintos (teljes biztosítási piacon belüli súly: 0,5%) kárkifizetést teljesített. f) Amennyiben az Egészségbiztosítási Alap eszközeinek kezelése a biztosítási szektorhoz kerülne, a biztosítási szektor mindenki számára megkerülhetetlen lenne – a szektor együttes bevétele 2 434 milliárd forintot tenne ki, ami a GDP 10,3%-ának megfelelő súlyt képviselne, nem is beszélve az ebből adódó érdekérvényesítési törekvések megfékezhetetlenségéről (Magyarország 2006. évi GDP-je: 23 562 milliárd HUF; forrás: www.ksh.hu). Az Egészségbiztosítási alap önmagában is olyan jelentős (1 637 milliárd), hogy felmerül a kérdés: egyáltalán van-e Magyarországon akkora iparág, amely nagyságrendben át tudná venni ezt a feladatot. 2. Az üzleti biztosítóknak nincs tapasztalata a szolgáltatókkal való közvetlen elszámolásban; tapasztalat a beérkezett számlák elbírálásában és az utólagos kárrendezésben van. a) A biztosítási kötvény a biztosító előzetes kockázat-elbírálása alapján készül, amiben a biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy ez előre nem látható esemény bekövetkeztekor utólagosan megtéríti a kárt, vagy annak egy részét a kötvényben meghatározott feltételek szerint. Ez a vagyonbiztosítások esetében azt jelenti, hogy a biztosítók közvetlenül a biztosítottal és nem a harmadik félként megjelenő szolgáltató-hellyel számolnak el. Ez nem zárja ki, hogy az ügyfél egy megnyitott kárakta terhére kárelőleget vegyen fel pl. a beázott lakás hibáinak kijavítására, de ez soha nem közvetlenül a szolgáltatót (a mestert), hanem a biztosítottat illeti. b) A kivétel erősíti a szabályt, ez pedig a gépjármű piac. Az ottani gyakorlat azonban korántsem az ügyfelek érdekét szolgálja. Az ügyben kartellgyanú miatt versenyhivatali eljárás is folyik. A biztosító ugyanis két szerződést köt: egyik a sérült gépjárművek javítására szól (óradíjakat
meghatározva), a másik pedig új kötelező gépjármű biztosítás és casco szerződések kötésére (jutalékot meghatározva). Tekintettel arra, hogy a szerződésben meghatározott díjakra nem vonatkozik jogszabály, a felek szabad akarata érvényesül, azonban feltárták, hogy a gépjárműszervizek javítási óradíja annál magasabb, minél több új szerződést kötnek. Ebből az következik, hogy a felek a javítási óradíjakat az új piacszerzés reményében tartják magasan, ez viszont a szükségesnél magasabban tartja a gépjármű-fenntartók által fizetendő kötelező gépjármű biztosítás-díjakat még abban az esetben is, ha az ettől való eltérés már lehetséges. Megállapítható, hogy ebben az ügyben a biztosító új piacot szerző magatartása a domináns, nem pedig az ügyfelek kiszolgálása. Ezt a magatartást persze nem a teljes piac, hanem egyes szereplői gyakorolják, de a jelenség így is elgondolkodtató. c) A fentiek tükrében már magyarázatra sem szoruló gyakorlat, hogy az üzleti biztosítók által működtetett önkéntes egészségpénztárak többsége ma is alapvetően számlás kárrendezésre, nem pedig a szolgáltatókkal való közvetlen, kártyás elszámolásra épül. d) A szolgáltatói szerződések megkötése önmagában sem egyszerű feladat. Ahhoz, hogy az országos hatáskörrel működő biztosító minden egyes területen rendelkezzen érvényes szolgáltatói szerződéssel, legalább egy évnyi előkészítést és szervezést igényel. Ebben az ügyben támaszkodhatunk a Patikapénztár tapasztalatára: a szolgáltatókkal való közvetlen elszámolást biztosító informatikai rendszer egyéves kiépítése után további egy évet vett igénybe, hogy megkössük az első 500 szolgáltatói szerződést, alapvetően a gyógyszertárakkal, optikákkal és gyógyászati segédeszköz gyártókkal. Jelenleg – működésünk nyolcadik évében – 3 382 kártyaelfogadóhelyen nyújtunk szolgáltatást. 3. Költségallokáció kockázata: fennáll a lehetősége annak, hogy a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz hasonlóan a betegségbiztosítás is költséghordozó ágazat lesz. a) Ismert tény, hogy a biztosító társaságok gyakorlatában nem teljesen érvényesül a megfelelő költséghelyre való könyvelés, annak ellenére, hogy ezt a két ágazatnál (élet-, nemélet ágazatok) törvény írja elő. Megjegyezzük, maga a feladat is nagy, hiszen a cégnek minden egyes költségelemét (pl. vezetők, adminisztrátorok bére, jutalék, telefonköltségek, az iroda költsége) az ágazatok között tételesen szét kell osztani. Nincsenek arra vonatkozó hiteles adatok, milyen mértékű az ágazatok közötti a költségeket érintő keresztfinanszírozás, mindazonáltal erősen valószínűsíthető, hogy nem valósul meg maradéktalanul a valósághű költségkönyvelés. b) A költséghelyre könyvelés az ügyfél szempontjából azért döntő fontosságú, mert kizárólag ezzel biztosítható, hogy az ügyfél csak a saját javára megkötött biztosítás költségeit viselje. Ha ez egy biztosítónál nem valósul meg maradéktalanul, akkor pl. a kötelező gépjármű biztosításból vagy a casco bevételeiből finanszírozzák más életbiztosítását, esetleg nyugdíjpénztárát, vagy fordítva. (Gyaníthatóan éppen ezért voltak magasabbak az ügyfeleket terhelő nyugdíjpénztári költségek a pénzügyi hátterű kasszáknál, de erről majd később.) c) A kompozit társaságok esetében a kötelező gépjármű felelősség-biztosítás az, amely számos más ágazat költségét viseli. Ez azért kényelmes a biztosító társaságok számára, mert a kötelező biztosítás piaca jól kiszámítható, a biztosítás megkötésére vonatkozó kötelezvényt, így a díjakat
törvény írja elő. Ezen a helyzeten érdemben az sem változtat, hogy a díjakban az ügyfél javára el lehet térni, mert ez a szabály a magyar lakosság alacsony pénzügyi kultúrájával párosul. d) A valóságnak megfelelő költségallokáció ügyében legtöbb mozgástere a biztosítók működését felügyelő arra felhatalmazott állami hatóságnak, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének van, azonban a PSZÁF ebben a témában még nem végzett vizsgálatot. Ennek nyilvánvaló oka az, hogy a PSZÁF-ot a szféra a felügyeleti díjakból közvetlenül finanszírozza, így a bevételek 80%-át éppen azok a pénzügyi csoportok teljesítik, amelyek a vizsgálat tárgyát képezhetnék. e) A biztosítók hangoztatják: nullszaldós betegségbiztosításban is érdekeltek. A fentiek ismeretében feltételezhető, hogy a kötelező betegségbiztosítás lenne - a kötelező gépjármű biztosítás mellett – a másik nagy, törvényileg garantált bevételt realizáló, költségelnyelő ágazat. Természetesen ez visszafelé is igaz lehet, mármint az, hogy az induló betegségbiztosítási ágazat költségeit a már meglevő ágazatok viselnék. f) Ezen a területen a legnagyobb veszélyt az jelenti, hogy – a valóságnak megfelelő költségallokáció híján – kicsúszhat az állam ellenőrzési lehetősége, hogy a több-biztosítós rendszer működési költségeit kontrollálni tudja. 4. Nem kell külföldre menni a példáért: az 1997. évi nyugdíjreform alapján működő pénzügyi hátterű magánnyugdíjpénztári szektor verseny helyett oligopol, az ügyfelek és az állam szempontjait figyelmen kívül hagyó piacot eredményezett a) Az 1997. évi nyugdíjreform a fiatalabb korosztályok számára lehetővé tette, hogy kötelező, eddig kizárólag az állam felosztó-kirovó kasszájába teljesített befizetésük egy részét a jövőben magánnyugdíjpénztári örökölhető egyéni számlára fizessék be. Az elképzelések szerint az állampolgár választási szabadságát segítette volna az is, hogy a piacon hosszútávon az egymással versengő kasszák (hozam, működési költség, járadék) kínálták volna szolgáltatásaikat. b) A piacon a hat meghatározó nyugdíjkassza a tagság 87,56%-át, a vagyon 83,64%-át uralja (forrás: www.pszaf.hu). A közöttük született megállapodásokat a Versenyhivatal is vizsgálta, az átlépő tagok után fizetendő egyre magasabb jutalékok költségei pedig a magánnyugdíjpénztárat terhelik, vagyis a költségek javára csökkentik a nyugdíjra fordítható forintokat. c) Az egészségfinanszírozási reform ugyanezekre a szereplőkre számít azzal a különbséggel, hogy nem a piac egy részére, hanem annak egészére alkalmazná a modellt. 5. A biztosítók – természetükből adódóan - alapvetően a bevételek, a kezelt vagyon és a profit növelésében érdekeltek, más prioritások (a társadalmi felelősségvállalás és az ügyfelek kiszolgálása) csak ezt követik a)
A Magyarországon működő biztosító társaságok zöme külföldi tulajdonban áll, ami azt jelenti, hogy a cég teljesítményét nemzetközi mezőnyben mérik. Éppen ezért a magyar biztosító leánytársaságok presztízsét nagyban megnövelné, ha bevételeik az Egészségbiztosítási Alap eszközeivel gyarapodnának. b) A biztosítók számára külön előnyt jelentene az előre átutalt fejkvóta a szolgáltatók számára még nem átutalt szabad pénzeszközökkel való gazdálkodás. A biztosítók jelenlegi, több hétre elhúzódó (sokszor tudatosan elhúzott) kárrendezési gyakorlatának átvétele komoly finanszírozási problémát jelenthet az egészségügyi szolgáltatók számára. c) Az egészségfinanszírozási reform számára intő példa lehet az is, hogy a magánnyugdíjpénztári szektor a második pillér által betöltendő törvényben előírt funkcióhoz – az állam tehermentesítése – nem járult hozzá. A pénzügyi csoportok által irányított magánnyugdíjpénztári rendszer egyik legmarkánsabb problémája az volt, hogy a magánnyugdíjpénztári kintlevőség (a leendő járadék alapja) 2006-ban már 20%-ra rúgott, mert a biztosítók nem oldották meg a járulékbehajtást. Ezért került 2007. januárjától az Adóhivatalhoz a magánnyugdíjpénztári járulék beszedése, a működési költségek csökkentését pedig adminisztratív eszközzel kell biztosítani. 6. A nem konszenzussal hozott egészségbiztosítási reform kockázata: a nyugdíjreform is visszarendeződést mutatott a) Szintén az 1997. évi nyugdíjreformot hozzuk példának arra, milyen kártékony lehet a társadalom egészét érintő, de nem konszenzus alapján meghozott törvény. Az MSZP-SZDSZ kormány által keresztülvitt reformban előre meghatározták a második pillérbe átkerülő járulékok mértékét (évente 1%-kal emelkedve 6, 7, ill. 8%), amit a FIDESZ kormány – hivatkozva az állami felosztó-kirovó nyugdíjalap hiányára – befagyasztott. A járulékok előre meghatározott mértékű emelésére azért lett volna szükség, hogy a második pillér minél hamarabb érje el a méretgazdaságossághoz szükséges kritikus tömeget. b) Nem elhanyagolható a visszarendezett reform emberekre gyakorolt hatása sem. A politika akkor kétmillió tagsággal rendelkező állampolgártól vett el járulékot, és ezen a tényen az sem segít, hogy a másik oldalon kiosztotta. Az egészségügyi reformban is ezeknek az embereknek a bizalmát kell megnyerni és elhitetni velük, hogy nem lesz visszarendeződés. 7. Érdemes közelebbről megnézni: miért mondják azt a biztosítók, hogy akár nullszaldós betegségbiztosításban is érdekeltek? a) A biztosítási piacon a „kopogtató-termék” azt a megoldást jelöli, amit az emberek biztosan megvesznek, és amelyik a biztosítási alkusz előtt megnyitja a kaput a többi konstrukció értékesítésére. Könnyen belátható, hogy a több-biztosítós modell betegségbiztosítása – kopogatótermékként, hiszen mindenkinek szüksége lehet rá - szintén ezt a szerepet töltené be a biztosítási portfólióban, megnyitva az utat a magas haszonnal kecsegtető ágazatok felé.
b) A nullszaldós betegségbiztosítás a biztosítóknak biztos hasznot hozhat a fejkvótából kinyerhető költségek miatt, akárcsak a gépjármű felelősség-biztosítás. 8. Végül, de nem utolsó sorban egy nem csak költői kérdés: mit csinálna egy tőzsdeguru a magyar Egészségbiztosítási Alappal? Ugyan Magyarország elég kicsi és a piacgazdasága is elég fiatal ahhoz, hogy tucatjával lennének ismertek veszteséges vállalatokat felvásárlásáról és feldarabolásáról szóló történetek, azonban érdemes a hallomásból ismert történetek gyakorlati tanulságait a mai magyar egészségügyre vonatkoztatni. A tulajdonosnak az a legfontosabb érdeke, hogy a legtöbb hasznot hozza ki az adott helyzetből/vállalatból (maximalizálja a profitját). A tőzsdeguru – miután megszerezte magának az OEP-t – legelső lépésben felmérné, hogy meg lehet-e menteni a vállalatot. Hiszen ha kis átszervezéssel a cég ugyanazt a funkciót el tudja látni, máris nyert az ügyön – olcsón vette meg, és ha nem kell rá sokat költeni, érdemes tartani, de alkalom adtán drágán el is lehet adni. Hozzálátna, hogy felmérje, melyek a cég erősségei, gyengeségei, hol szorul átszervezésre, és ez mennyibe kerül. Ha az átszervezés költségei elfogadhatóak lennének és az üzleti tervek is biztatóak, nekilátna a változtatásnak. Ha nem, akkor elkezdené a vállalatot feldarabolni és a jól funkcionáló részeket eladni, a maradékot meg felszámolni. Egy dolog azonban biztos: a mi tőzsdegurunk biztosan nem válna meg feltételek nélkül a megvásárolt OEP-től, átengedve a piacot egy másik tőzsdegurunak, legfőképpen akkor nem, ha biztos a termék iránti keresletben (nincs egészséges ember, csak rosszul kivizsgált beteg). Lehet, hogy az a 32,7 milliárd forint, ami az üzleti biztosítók által kért 4%-os működési költség és az OEP jelenlegi 2%-os működési költségének egy évre jutó különbözete, elég is lenne az átalakításra? Budapest, 2007. május 2. Dr. Lukács Marianna
