E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá
Hirschberg Andor
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Az orr élettana és működésének vizsgáló eljárásai
E
a sz
K
ÁO
13 20
kv
sz
er jb Lu
a sg iz
– Szerkezeti – Nyálkahártya – Vérellátás
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Anatómiai alapismeretek
ző er
Lá
Élettani alapismeretek
ló sz
yé
l dé
ge en
– Az orr és az orrnyálkahártya feladatai – Az orrmelléküregek szerepe
E ÁO
13 20
a sg iz
Szerkezeti
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Anatómiai alapismeretek
er jb Lu
Felső légúti nyálkahártya Szaglóhám Orrmelléküregek nyálkahártyája
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Az orr külső alakja Az orrüreg szerkezete Isthmus nasi – „valve area” Orrmelléküregek
Nyálkahártya
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
Az orr külső alakja Az orrüreg szerkezete Isthmus nasi – „valve area” Orrmelléküregek
a sg iz
er jb Lu Trianguláris porc
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Orrszárnyporc
Szerkezeti
SMAS: Superficial Muscular Aponeurotic System
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Az orrüreg szerkezete – laterális orrfal
E
13 20
kv
Funkcionális valve
a sg iz
Vestibulum
er jb Lu ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Szerkezeti valve
l dé
Orrbemenet
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
A gátolt orrlégzés leggyakoribb lokalizációja
Középső orrkagyló Alsó orrkagyló (corp. cavern.)
Apertura pyriformis
yé
Haight JSJ et al. Laryngoscope 1983;93:49; Hirschberg et al. Rhinology 1995;33:10-13; Cole P. Am J Rhinology 2000;14:245-49.
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E Subepithelialis mirigy
Arterio-venosus shunt Sinusoid Erektilis szövet
Orrnyálkahártya
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
Epithelium
160 cm2
E
a sz
K
ÁO
13 20
Szaglóhám
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
Az érzékszervek közül a szaglás és a tapintás ősi funkciók, a látás és a hallás később fejlődött ki, amely a kérgi reprezentációkon is jól látható
E
13 20
a sz
K
ÁO
Szaglóhám – az orrboltozat anterior-superior részén
a sg iz
er jb Lu
orrsövény felső 2 cm2-re
az orrnyálkahártya 1.25%-a
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a szaglóhámba ékelődve orrnyálkahártya-szigetek találhatók
(korral csökken)
felső orrkagyló felső felszíne
lamina cribrosa
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
E ÁO
13 20
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Anterior distribution of human olfactory epithelium. Leopold DA, Hummel T, Schwob JE, Hong SC, Knecht M, Kobal G. Human olfactory epithelium appears to be distributed more anteriorly than previously assumed.
yé
l dé
Michael Damm et al. Intranasal Volume and Olfactory Function Szaglásküszöb- és differentáció vizsgálat + MR The highlighted areas show the regions influencing the olfactory function.
E
13 20 szaglópálca
Szagló-hólyag
8-20 stereocilium
Csillók és a támasztó sejtek mikrobolyhai
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
er jb Lu
Microvillusos sejtek
Kicsiny, bipolaris,csillós receptorsejtek (érzékhám)
Basalis sejtek
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Az egyetlen, regenerálódó idegszövet: a basalis sejtekből új receptor sejtek képződnek. Lipofuscint tartalmaznak
60 µm
kv
Többmagsoros hengerhám, sejtdús lamina propria, submucosa nincs
a sz
Bowman-mirigy Lipid-gazdag szekrétum
K
ÁO
Szaglóhám
7-50 millió receptor sejt
yé
Támasztó sejt: folyadék és iontransport; toxinok lebontása
Szaglóhám excisio helyi érzéstelenítésben a septum nyh. legfelsőbb részéről
E ÁO
13 20
Első szinapszis a bulbusban
K m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz yé
l dé
ge en
ló sz
Lá
ző er
50-100 axon demyelinizált lassú vezetés
Gömbszerű szinapszisok: glomerulusok
er jb Lu
sz
Filamentumok (fila olfactoria)
kv
a sz
Mitralis sejt: két csúcsdendritje püspöksüvegszerűen ágazik el
Bulbus
E ÁO
13 20
Szaglás. Bulbus olfactorius
K yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
A receptor-sejtek axonjai (20-30000) a kisebb számú, (2000) enyhén szférikus glomerulusokon konvergálnak, melyek a bulbusban az első szinapszist képzik
Pamacsos sejtek Mitralis sejtek Szemcsesejtek
Gátló impulzusok
E K
ÁO
13 20
Központi kapcsolatok
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
Tractus olf. – gyrus olf. - sulcus olf. homloklebeny alsó része Mitralis sejtek
a sg iz
Pamacsos sejtek
Tractus olf. med. Subst. perforata anterior
Hypothalamus Ellenoldali bulbus
Limbikus rendszer
Látás/hallás
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
Gyrus olfactorius lat. (átkapcsolás/harmadlagos neuronok) Gyrus parahippocampalis uncusa Prepyriformis kéreg Amygdala
(hippocampus, amygdala)
közvetlenül neocortex
Ősibb szaglás és tapintás visszaszorult a továbbra is fontos limbikus rendszerbe
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Ép szaglóhám
E Art. ophtalmica
a sz
K
ÁO
13 20
Vérellátás
kv
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Art.ethmoid.ant. et post.
Art. maxillaris int.
Art.sphenopalatina
E ÁO
13 20
Élettani alapismeretek
K
kv
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
Orrüreg, orrnyálkahártya, orrkagylók
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Orrlégzés Szekréció Szűrés Előmelegítés Párásítás Nazális ciklus Lokális immunitás Szaglás
Orrmelléküregek
Rezonátorterek Hangszín Ventilatio Drenázs
E ÁO
13 20
Normális orrlégzés
K
a sg iz
ló sz
Lá
ző er
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz sz
er jb Lu
Hasonló, de nem azonos fogalmak
• Az orr megfelelő átjárhatóságának érzése • Jó nazális komfort • Kellő mértékű nazális ventilació
yé
l dé
ge en
A jó orrlégzés szubjektív érzete relatív és tág objektív küszöbértékek között mozog. Normális, ami megszokott, ami komfortos (panaszmentesség). Minden orr egyénileg kalibrált.
E
13 20
K
a sz
afferentáció
agyi központ
kv
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Receptorok
ÁO
Az orrlégzés érzékelése
sz
er jb Lu
Hideg- és mechanoreceptorok (áramlási receptorok?), érző idegvégződések
l dé
ge en
ló sz
Lá
ző er
Stimulus: gyorsabb nazális áramlás, hideg levegő, mentol, kámfor, illó olajok
Jobb orrlégzés érzete NR változatlan Az objektív és szubjektív paraméterek nem feltétlenül együtt változnak
yé
Eccles R. 1994; Burgess KR. 1988; NR = nasalis resistentia
E
a sz
K
ÁO
13 20
Szűrés
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
Nagyobb méretű szennyeződések a vestibularis szőrökben tapadnak meg 20-60 µm nagyságú részecskék megtapadnak a nyákfilmben a levegő-nyák érintkezés során > 20µm nagyságú részecskék nem jutnak le az alsó légutakba
10-40 µm
E
13 20
medialis (septalis) erektilis szövet
kv
a sg iz
vestibulum
er jb Lu
Alsó orrkagyló
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Szerkezeti valve
orrbemenet
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
A belégzett levegő melegítése
apertura pyriformis
yé
l dé
Az orrkagylók legfontosabb feladata nem a szűrés, hanem az előmelegítés. A turbulencia hozzájárul a hősugárzás , -áramlás és hőcsere hatásaihoz.
E ÁO
13 20
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Párásítás
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Előmelegítés Szekréció Transsudatio 80% feletti páratartalom a tüdőbe jutás előtt
E
13 20
kv
Normális szerkezetű és mennyiségű csillószőrős hámsejt Normális csillószőrős tevékenység (frekvencia, szög, fázis) Normális mennyiségű, szerkezetű és viszkozitású nyák (20-40 ml naponta) Együttesen: normális MCC
a sg iz
er jb Lu
ló sz
ző er
Lá
sz
(MCTT - < 30 min.)
viszkózus gél
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
Szekréció Mucociliaris Clearance/Transport/Idő (MCC/MCT/MCTT)
l dé
ge en
A normális váladék (nyákfilm) kellő sebességű (3-15 mm/min.) orrgaratba jutása nem okoz „csorgásérzést”
yé
Mirigyek, kehelysejtek, transsudatio, könny
E
13 20
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
Csillószőrők - EM
EM - Dr. Kulka Janina, SE, ÁOK, I. sz. Pathológiai Intézet
ló sz Lá
ge en
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k a sg iz
ző er
Trianguláris porc
K
ÁO kv
a sz
er jb Lu
sz Orrszárnyporc
E
13 20
Nazális isthmus
E ÁO
13 20
Nazális levegőáramlás és sebesség
K
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz er jb Lu ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
2-3 m/s
12-18 m/s
yé
l dé
Legnagyobb áramlási sebesség: „valve” területe. Mögötte a legkisebb ellenállás irányában áramlik a legnagyobb sebességgel a levegő az orrfenéken, illetve az orrüreg alsó, mediális részén. Az orrjáratokban és a szaglóhám vidékén kismértékű, alacsony sebességű áramlás.
E ÁO
13 20
Nazális ciklus
er jb Lu ge en
ló sz
ző er
Lá
sz Változatlan
a sg iz
Ellenállás (Pa/cm3/s)
yé
l dé
Bal oldal
Kayser, 1895
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Oldalanként alternáló decongestio és congestio
Jobb oldal
TNR
Idő (óra)
E ÁO
13 20 ?
Heetderks, 1927
60
Hasegawa 1978
2 hours +
30 minutes
3 - 4 hours
50
15 minutes
17
15 minutes
50
15 minutes
NA
3 - 4 hours 7 hours
ge en
Clarke, 1980
5
Werntz, 1981
43
15 minutes
Gilbert, 1989
9
5 minutes
Average cycle duration
?
0.5 - 2+ hours
?
Rhinomanometer
80
1 - 4 hours
2.5 hours
Direct observation
38
1.5 - 5 hours
2.5 hours
Rhinomanometer
100
2 - 5 hours
3.5 hours
Rhinomanometer
71
2 - 7 hours
4.5 hours
NA
72
1 - 6 hours
2.9 hours
Pneumotachograph
30 minutes
3 - 7 days
100
1 - 2.5 hours
2 hours
Pneumotachograph
30 minutes
30 days
100
1.5 - 6 hours
4 hours
Mirror condensation
.066 - 3.6 hours
51
0.5 - 3.3 hours
NA
Thermistors
8 hours
44.4
3.5 - 6 hours
4.5 hours
Rhinomanometer
yé
2
Range of cycle
l dé
Eccles, 1978
% Ss with nasal cycle
ló sz
Keuning, 1968
Clinical study
10 minutes
ző er
Soubeyrand, 1964
26
Clinical study
Lá
sz
Stoksted, 1953
Duration of measurement s
er jb Lu
Kayser, 1895
Frequency of measuremen ts
a sg iz
No. of Ss
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Researchers
kv
a sz
K
A CENTURY OF RESEARCH ON THE DURATION OF THE NASAL CYCLE
Method of measurements
E ÁO
13 20
Szaglási mechanizmus teóriák
K
a sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
Receptor neuron membránszerkezeti különbségek Molekula-forma Diffúziós ion-pórus Piezo effektus Melekuláris rezonancia elmélet Specifikus protein receptorok
ló sz
l dé
ge en
– Hatalmas mennyiségű receptor; mindegyiket más illat ingerli? Perifériás kódolás?
Az ember több ezer illatkombinációt ismer fel. Több száz illatreceptor és többféle illatanyag-kötő fehérje ismeretes.
yé
E ÁO
13 20
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Nobel-díj 2004: Richard Axel és Linda Buck A szaglás neurobiológiája
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Kb. 1000 génből álló géncsalád Megfelelő számú szaglás receptor Szaglásmemória Szaglás differentáció
E
a sg iz
Szaglási folyamat
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Szippantás
E ÁO
13 20
A szaglás folyamata
K
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz er jb Lu
Ca2+ Cl-
Az illatanyagok a nyákban feloldódnak, transzportjukat az OBP (Odorant Binding Protein) végzi. Eltávolítás: nyákkal, OBP, támasztó sejt CiP450. Egyetlen illat által kiváltott alacsony AP feszültség képes depolarizálni; Koncentráció x idő szorzata lényeges; Fáradás és adaptáció kimutatható
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
GTP
A nyák feladata a megfelelő folyadék és ionháztartás fenntartása (támasztó sejtek) Összetevői: víz, mucopolysacharidok, ellenanyagok (IgA), enzimek (lactoferrin, lysozyme), ionok (Na+, K+, Ca++, Cl-) illatanyag-kötő proteinek (OBP)
Patch clamp módszer EOG - electroolfactogram
E ÁO
13 20
Vomeronasalis szerv
K m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
Jacobson-féle chemoreceptor szerv Vomer és a quadrangularis porc illeszkedésénél Fajspecifikus kémiai – feromon – kommunikáció Viselkedés, sexualitás/fajfenntartás Bipoláris sejtek, központi kapcsolat nem bizonyított
E ÁO
13 20
Az ép szaglásfunkció feltételei
K m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
Orrüreg
Szaglóhám
a sg iz
er jb Lu
yé
l dé
ge en
Szerkezetileg és funkcionálisan ép szaglóhám Normális nyákfilm, dilutio és kötődés Normális percepciós folyamatok Ép idegpályák és központok
ló sz
ző er
Lá
sz
Az illatanyag eljutása a szaglóhámhoz Patológiamentes, szabad orrjáratok Normális légzésfunkció
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
Lokális immunitás
kv
Immunglobulinok: IgA, IgG, IgM, IgE Enzimek: lactoferrin, lysozim, cathelicidin, humán defensinek (HD), surfactant proteinek, secretory leukocyte proteinase inhibitor, serum amyloid, psoriasin, calprotectin, komplement Sejtek – neutrofilek, limfociták, antigén prezentáló sejtek
a sg iz
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Orrmelléküregek
E
a sg iz
ló sz
W. Messerklinger
ző er
Lá sz
er jb Lu
ge en
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
A drenázs iránya
E ÁO
13 20
Vizsgáló módszerek
K
kv
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
Endoszkópia Nazális légzésfunkció Képalkotók (CT)
– hagyományos rtg. nem indikált
yé
l dé
ge en Értékelés fontossága
– Bőrteszt – IgE cc.-mérés
Citológia Hisztológia Immunológia (Wegener stb.)
ló sz
ző er
Lá
sz
Bakteriológia
Nazális geometria Allergológia
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Endoszkópia
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
Merev (30°) Naso-pharyngo-laryngofiberscopia Felületi érzéstelenítés Depléció (decongestio, vasoconstrictio)
E
Sápadt, ödémás nyálkahártya
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Endoszkópos vizsgálat
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
Non-Hodgkin Lymphoma
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Carcinoma pl.
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Felnőttkori perzisztáló adenoid szövet
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Low grade acinus sejtes carcinoma
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
a sg iz
Orrsövény
er jb Lu
sz
Orrkagyló
E
13 20 Gennycsorgás
Rhinosinusitis
E
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
er jb Lu
sz
Recidiva Precancerosis Laser Műtét
K
ÁO
13 20
Invertált papilloma
E
K
ÁO
13 20
Képalkotó vizsgálatok
Angiofibroma
ző er
CRS
yé l dé
ge en
ló sz Papilloma
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
Fibrosus dysplasia
E ÁO
13 20
Az orrlégzés vizsgálata
K
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
Szubjektív módszerek
yé
l dé
ge en
Nazális csúcsáramlásmérés Rhinomanometria Akusztikus rhinometria Rhinostereometria
ló sz
ző er
(VAS)
Lá
sz
Tükörpróba Tüneti pontérték (Score) Vizuális analóg skála
Objektív módszerek
E ÁO
13 20
Gátolt orrlégzés: tünet
K
a sz
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
• Elégtelen levegőmennyiség áramlása az orrjáratokban Intermittáló • Intermittáló vagy perzisztáló ≤ 4 nap hetente
ge en
ló sz
ző er
Lá
Egyoldali: állandó, nem állandó Kétoldali: alternáló, nem alternáló Paradox Provokáló tényezők
sz
• • • •
er jb Lu
– Szezonális, nem szezonális
vagy ≤ 4 hét
Perzisztáló > 4 nap hetente és > 4 hét
– Hőmérséklet, étel/ital, testhelyzet, irritánsok, allergének
l dé
• Vasoconstrictor használat
yé
E ÁO
13 20
A gátolt orrlégzés típusai
K m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
kv
• Nyálkahártyához köthető congestio
a sg iz
– Gyulladás vagy nasalis hiperreaktivitás
Orrkagyló-megnagyobbodás
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
• Infekciós vagy allergiás rhinitis, vasomotor „rhinitis”, „rhinitis” medicamentosa, rhinosinusitis, orrpolyposis (CRSNP+)
ge en
• Anatómiai vagy egyéb obstrukció
yé
l dé
– Orrsövény, orrkagyló-hypertrophia, daganat, idegen test, specifikus folyamat
E ÁO
13 20
Az orrlégzés objektív rhinometriás vizsgálata
K m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
Megbízható paraméter és eljárás az orrjáratok átjárhatóságának mérésére Egyértelmű Reprodukálható Jó korreláció az orrlégzés szubjektív érzetével
E ÁO
13 20
Rhinomanometria
K
kv
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
Dinamikus módszer a „nazális rezisztencia” (NR) mérésére
ző er
Lá
sz
Standardization Committee on Objective Assessment of the Nasal Airway
yé
l dé
ge en
ló sz
Egyéb paraméterek ritkán használatosak
Az orrjárat átjárhatóságára következtethetünk vagy meghatározhatjuk a nazális nyomásáramlási görbe értelmezésével Paraméterek a görbe adott pontjainál Nazális hányados Vezetőképesség NR koefficiens
E K
belégzés jobb
a sg iz
er jb Lu
l dé
ge en
ló sz
ző er
kilégzés
Lá
sz
Pa
Egészséges orr NR eloszlása eltér a normálistól
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
Áramlás cm3/s
ÁO
13 20
Rhinomanometria
R=P/V
UNR = Unilateralis Nazális Rezisztencia TNR = Totális (bilaterális) Nazális Rezisztencia
Vascularis, ciklikus mucosa instabilitás Kismértékű anatómiai variációk
yé
E
13 20
AAR
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
Rhinomanometria: dinamikus nazális légzésfunkciós vizsgálat
ló sz
yé
l dé
ge en
Nem specifikus A pillanatnyi állapotot tükrözi A NR-t számos belső és külső tényező befolyásolja Napszaki ingadozás, nazális ciklus Mérési technika és gyakorlat
UNR = Unilateralis Nazális Rezisztencia; TNR = Totális Nazális Rezisztencia
E ÁO
13 20
Rhinomanometria
K
a sg iz
transzducer
ző er
Lá
sz
Ohm törvény (∆P/V)
yé
l dé
ge en
ló sz
NR
pneumotachometer
er jb Lu
Nyomás
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz Áramlás
arcmaszk
head-out testpletizmográf átlagolt; csúcsértéki; adott ponton meghatározott
E ÁO
13 20
Rhinomanometria
K m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
kv
Konvencionális - anterior/posterior széria-rhinomanométerek Speciális továbbfejlesztett technikák
a sg iz
er jb Lu
ló sz
ző er
Lá
sz
yé
l dé
ge en
Torontói módszer „High Resolution” rhinomanometria
E ÁO
13 20
Rhinomanometria: hardver
Torontó
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
hordozható mikroprocesszoros PC összeköttetés LCD panel többszínű nyomtató kalibráció paraméterek számítások járulékos adatok nemzetközi standardok
és hozzákapcsolódó rendszerek
„head-out” testpletizmográf pernazális katéter komputer átlagoló technika
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
K
a sz
Konvencionális
E ÁO
13 20
Rhinomanometria: szoftver, mérési körülmények
K
a sg iz
Hasonló nagyságrend (<0.25 Pa/cm3/s)
yé
l dé
ge en
Átlagolt NR NR csúcsértéknél NR 100 Pa-nál
ló sz
Lá
ző er
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz sz
er jb Lu
Nemzetközi standardok
Akkomodáció Szobahőmérséklet Nyugodt ülő helyzet Gyógyszerhatás elkerülése Standardizált mérési módszer és decongestio Bizonyos nyomáspontokon megadott értékek (75, 100, 150 Pa)
E ÁO
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
A szubjektív tünetek és az objektív vizsgálati értékek korrelációja nem optimális
kv
• Az objektív, reprodukálható vizsgálatok elvégzése elfogadott és szükséges (lehet) • Csak felkészült laborban megbízható • Korreláció tünetmentes orrban: TNR gyenge, PNIF és UNR szignifikáns • Korreláció gátolt orrlégzés esetén jobb • Legjobb korreláció NR és fizikális vizsgálat között • AAR és AR: egymást kiegészítő adatok
a sg iz
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Hirschberg A et al. Correlation between Objective and Subjective Assessments of Nasal Patency. ORL 1998;60:206-211.
E ÁO
13 20
er jb Lu
átlagolási frekvencia (50-100Hz) vizsgált légvételek száma (2-3) mérések száma (3-5) variációs koefficiens < 8-10% hitelesített és dokumentált paraméterek
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
Nő
kv
a sz
K
Rhinomanometria (megbízhatóság/reprodukálhatóság) Csökken
„nozzle” nazális adapter arcmaszk számolási kényszer kalibrációs elt. nyomás-áramlási variációk >100 Pa hiperventiláció
E ÁO
13 20
Rhinomanometria. Indikációk
K
a sz kv
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Kutatás
Gyakorlat
Az orrjáratok átjárhatóságának objektív meghatározása Az orr élettana Egyéb módszerek hitelesítése és validálása Alvás-, horkolás-, testhelyzetvizsgálatok
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
Az orrjáratok átjárhatóságának objektív meghatározása (diagnózis) Kezelés hatásossága Nazális provokációs vizsgálatok Orvosjogi/biztosítási szempontok Dokumentáció
E
13 20
statikus módszer
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
Akusztikus rhinometria
első két minimális orrüregi keresztmetszet
er jb Lu
orrüregi keresztmetszet bármely, az orrbemenettől
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
számított távolságnál fenti paraméterek térfogatra számolva is leolvashatók nyálkahártya duzzanat mértéke számolható
E ÁO
13 20
Akusztikus rhinometria. Statikus vizsgálat
K m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz er jb Lu
a sg iz
ORRADAPTER
ERŐSÍTŐSZŰRŐ
MIKROFON
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
KOMPUTERSZOFTVER
TUBUS
CLICKGENERÁTOR
E
13 20
a sg iz
ORRBEMENET
ge en
ló sz
ző er
ADAPTER
Lá
sz
er jb Lu
ZÁRÓGÉL
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
AKUSZTIKUS RHINOMETRIA A pontos illesztés sémás rajza
TUBUS
yé
l dé
E
13 20
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
Akusztikus rhinometria. A mérés technikája
kv
rövid akklimatizáció a vizsgálat helyszínén orrfúvás helyes nazális adapter megválasztása vízoldékony gél alkalmazása a vizsgálat alatt légzésszünet minimum három mérés átlaga egy új illesztés variációs koefficiens < 5%
a sg iz
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
E
13 20
K
AR
DEPLETÁLT
kv
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
cm2
ÁO
Akusztikus rhinometria: statikus nazális geometriai vizsgálat
1
ge en
0,2
NEM DEPLETÁLT
ló sz
ző er
Lá
sz 0,4
er jb Lu
0.8 cm2
MCA=0.6-0.7 cm2
-3
-5
0
2
yé
-7
l dé
MCA: Minimal Cross-sectional Area
4
6
cm 13
E
13 20
a sz
K
ÁO
Akusztikus rhinometria
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
MCA nem depletált állapotban - legkisebb keresztmetszet, általában a második szűkület, kb. 2,3 cm-nél, amely az alsó orrkagyló elülső pólusának felel meg - isthmus nasi (kb. 0,6 cm2) MCA depletált állapotban - az ostium int. területére esik kb. 1,5 cm-re az orrnyílástól és nagyobb mint az MCA nem depl. állapotban (kb. 0,8 cm2)
yé
Depléció csak a második minimumra hat
E
13 20
kv
MCA (cm2)
a sg iz
0.73 0.73 0.62 0.67 0.66 0.85
er jb Lu
1.3 1.3 2.35 2.0 2.23 1.53
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
LENDERS decongestio ROITHMANN decongestio GRYMER decongestio
Távolság (cm)
CA 3.3 (cm)
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
Akusztikus rhinometria
1.1±0.29 1.8±0.29
1.16 1.96
E ÁO
13 20
Az orrlégzés objektív rhinometriás vizsgálata
K
a sz
kv
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
RHINOMANOMETRIA
extrapoláció
Lá
extrapoláció
l dé
ge en
ló sz
ző er
EGYÉB
er jb Lu
sz
NAZÁLIS PASSZÁZS
AKUSZTIKUS RHINOMETRIA
Hirschberg A.: Rhinomanometry: un update. ORL 2002;64:263-267.
yé
E
13 20
ÁO
Objektív vizsgálatok gátolt orrlégzés esetén
Decongestio
nem változik
lokalizáció
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Stabil szerkezeti patológia Funkcionális, változó patológia
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
Kontroll mérés (nem kezelt nyálkahártya) Depletált nyálkahártya Isthmus nasi kiemelés, retrakció Több mérés több alkalommal
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k normalizálódik
kv
a sz
K
Rhinomanometria, akusztikus rhinometria
E ÁO
13 20
Decongestio
K
Normálérték
er jb Lu
a sg iz
Kóros vagy változatlan
Nem hatékony RM/ARM kóros
yé
l dé
ge en
Sebészi kezelés
Nem-allergiás vagy allergiás rhinitis Lohasztható alsó orrkagyló duzzanat
Gyógyszeres kezelési teszt
ló sz
ző er
Lá
Szerkezeti, anatómiai eltérés Nem-lohasztható alsó orrkagyló duzzanat (retrakciós teszt)
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
RM + ARM Patológiás értékek
Sikeres RM/ARM normális
Tartós gyógyszeres kezelés
E ÁO
13 20
a sg iz yé
l dé
ge en
RMQ=NR MCA
ló sz
ző er
RMQ r = 1.64 RMQ l = 1.0 RMQ c = 0.3
Lá
sz
NR r = 0.75 NR l = 0.57 TNR = 0.32
er jb Lu
MCA r = 0.458 MCA l = 0.565 MCA c = 1.023
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
Kétoldali nasalis obstrukció A dinamikus nasalis légzésfunkció rosszabb, mint a statikus akusztikus rhinogram
E
a sz
K
ÁO
13 20
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
RM és az ARM együttes alkalmazásával egymást kiegészítő adatok nyerhetők
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
A rhinomanometria segítségével nyert adatok alapvetően hozzájárultak eddigi ismereteinkhez
E ÁO
13 20
Orrdugulás: a GRADE-rendszer Jelenlét n/a (+) gyenge (+) gyenge (+) erős (+) erős (+) erős (+) erős
kv
Anamnézis Vizuális Analóg Skála Tüneti pontszám Orrendoszkópia Rhinomanometria PNIF Akusztikus rhinometria
Etiológia (+) erős n/a n/a (+) erős n/a n/a n/a
Követés (+) gyenge (+) erős (+) erős (NP.+) erős (+) erős (+) erős (+) erős
(-) erős (-) gyenge (+) gyenge (-) erős n/a n/a n/a n/a n/a
(-) gyenge n/a (-) erős (-) erős (+) erős (-) erős (-) erős (+) gyenge (-) erős
(-) gyenge (-) gyenge n/a (-) gyenge n/a (+) gyenge n/a n/a n/a
a sg iz
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
(+) gyenge (-) gyenge (+) gyenge (-) erős n/a n/a n/a n/a n/a
Lá
Radiológia Mucociliaris clearance Szaglásteszt nNO mérés Allergiateszt Nasalis provokáció Nasalis citológia és szövettan Mikrobiológia Specifikus haematológia
sz
Súlyosság n/a (+) erős (+) erős (+) gyenge (+) erős (+) erős (+) gyenge
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation system
(–), nem hasznos; (+), hasznos; n/a, a klinikai kérdés megválaszolásában nincs értéke
Van Sporensen E et al. Allergy 2008: 63: 820
E ÁO
13 20
Olphactometria Minőségi (kvalitatív,nem kalibrált)
K
kv
yé
l dé
ge en
Az anyagok felismerése a cél UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test): 40 mikrokapszulázott anyag feltörését és beszippantását követően négy lehetséges variáció közül kell kiválasztani a helyes illatot Objektív, kiváltott agyi potenciál vizsgálat: nem terjedt el még széles körben, igen drága
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
Szaglásküszöb, szaganyagkoncentráció Phenyl-ethyl-alkohol (PEA): rózsaillatú anyag , csak a szaglóideget ingerli Mentol, kámfor, vanília, széndiszulfid (büdös) és diklóretán (kellemetlen) különböző koncentrációjú oldataival is végezhető Az aromás anyagok részben, a hangyasav pedig csak a n. trigeminust ingerli
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
Mennyiségi (kvantitatív,kalibrált)
E ÁO
13 20
Szaglásvizsgálat
0
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
7 6 5 4 3 2 1
Bal
K
a sz
Jobb
0 1 2 3 4 5 6 7
kv
Kámfor
a sg iz Mentol
Széndiszulfid
er jb Lu
Hangyasav
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Kámfor 1. 3.0 mg/20 mg paraffin olaj 2. 10 mg 3. 20 mg 4. 50 mg 5. 100 mg 6. 200 mg 7. 2000 mg
Diklóretán Vanília
E
13 20
kv
Leolvasás a reakció csúcspontján
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
Bőrteszt - prick teszt
ző er
Lá
sz
Hiperémia és csalángöb mérése 15-20 perccel a teszt elvégzése után
ge en
yé
l dé
Kereszt: nem jelent pozitivitást mm-ben: d1+d2 = D 2 Bőrindex: Da Dh
ló sz
Pozitív/negatív kontroll
7/10 mm vagy bőrindex
Technikai buktatók Leolvasás Értékelés
E kv
Citológia Albumintartalom Bakteriológia Mikológia IgE-vizsgálat
a sg iz
er jb Lu
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
13 20
Orrváladék-vizsgálat
Az eosinophil anyagban vaskos falú hifák és gombatestek
yé
Dr. Győrffy Hajnalka, HE, 1000x, imm.
E kv
• Kórtörténet
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
13 20
Szenzitivitás
+++
a sg iz
+
• Szérum össz IgE
er jb Lu
• Specifikus IgE
sz
• Bőr prick teszt
++++
++++
ló sz
Lá
ző er
• Intracutan teszt
+++
ge en
• Szérum eosinophilia +
• Nasalis eosinophilia ++
++++
yé
l dé
• Nasalis provokáció
E kv
• Kórtörténet
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
13 20
Specificitás
+++
a sg iz -
• Szérum össz IgE
er jb Lu
• Specifikus IgE
sz
• Bőr prick teszt
+++
+++
ló sz
Lá
ző er
• Intracutan teszt
+++
ge en
• Szérum eosinophilia • Nasalis eosinophilia -
+++
yé
l dé
• Nasalis provokáció
