AKUT (ARS) ÉS KRÓNIKUS RHINOSINUSITIS (CRS) Hirschberg Andor

AKUT (ARS) ÉS KRÓNIKUS RHINOSINUSITIS (CRS)

Hirschberg Andor

Szakmai irányelvek Egészségügyi szakmai irányelv – A krónikus rhinosinusitisről. Eü.Közlöny 2014/18. 2210 Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis. Otolaryngol HNS 2015; 152(Suppl2):1-39.

Egészségügyi Minisztérium szakmai protokoll - Akut Rhinosinusitis (ARS) kezelése. Eü. Közlöny 2006/5. Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), Rhinology 2007; Suppl20; Rhinology 2012, 50 (Suppl23)

2

Klinikai definíció  Tünetek és fül-orr-gégészeti szakvizsgálat alapján  Az orr- és melléküregnyh. gyulladása  Tünetek (minimum kettő)  Orrdugulás és/vagy orrfolyás (ant; post.)  ± Arcfájdalom, -feszülés  ± Szaglászavar

• és  Endoszkópos lelet  kp. orrjárati polip és/vagy mucopurulens váladék  kp. orrjárati ödéma és/vagy elzáródás

• és/vagy  Releváns CT-pozitivitás (amennyiben CT indikált) Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), Rhinology 2007; Suppl20; Clinical Practice Guideline. Otolaryngol HNS 2007; 137:Suppl3

3

A RS alcsoportjai  Akut Rhinosinusitis (ARS) < 12 hét  Akut virális rhinosinusitis (AVRS)

 Akut posztvirális rhinosinusitis (APVRS)  Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS)

 Krónikus Rhinosinusitis (CRS) > 12 hét  Krónikus rhinosinusitis orrpolip (NP) nélkül

(CRSsNP)  Krónikus rhinosinusitis orrpolippal (CRSwNP)

4

Epidemiológiai/tüneti definíció:

jellegzetes tüneti és kórtörténeti adatok alapján, fül-orr-gégészet és CT nélkül Akut rhinosinusitis (ARS): A jellegzetes tünetek hirtelen lépnek fel, < 12 héten belül maradéktalanul gyógyul

 Akut virális rhinosinusitis (AVRS)/ Akut nátha: az orr és a

melléküregek nyálkahártyájának vírus okozta gyulladása; a klinikai tünetek mérsékeltek és 7-10 napon belül enyhülnek  Akut posztvirális rhinosinusitis (APVRS): a tünetek 5 nap után

erősödnek vagy még 10 nap után is fennállnak < 12 hét  Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS): legalább 3 tünet:

sárgásán elszíneződött orrváladék, erős helyi fájdalom (egyoldali túlsúly), láz, emelkedett CRP/süllyedés, „double sickening” Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), Rhinology 2012; Suppl20; Clinical Practice Guideline. Otolaryngol HNS 2007; 137:Suppl3

APVRS  ~10 nap után általában nem infekciós, ún. hiperreaktív gyulladás alakul ki, amely sokszor hetekig is elhúzódhat  Analógiája az alsó légutak területén a

bronchiális hiperreaktivitás, amelyet az elhúzódó köhögés jellemez  APVR-szes esetek kis részéből alakul csak ki ABRS Akut vírusos rhinosinusitis Posztvirális akut RS ABRS

6

Epidemiológia  ARS: FLI-k 6-15%-a, gyermekeknél

5-20%-a  ABRS: a vírusos FLI-k 0.5-2%-a; gyermekkorban a náthás esetek 10%-a  Rhinosinusitis: az antibiotikum rendelés 5. leggyakoribb oka (National Ambulatory Medical Care Survey)

ABRS: Akut Bakteriális Rhinosinusitis

FLI: Felső Légúti Infekció

Kórokozók AVRS-ben Rhinovírus (kb. 50%-ban) Coronavírus Influenzavírus Parainfluenza-vírus Adenovírus RS-vírus Enterovírusok

8

Rizikótényezők (AVRS)  Aktív dohányzás és aktív allergiás rhinitis (AR)      

együttes előfordulása Depresszió Szorongás Szellemileg elmaradott állapot Gyermekkori krónikus betegség Az AR önálló rizikótényező szerepe kétes: több vizsgálat mellette, számos ellene. Recidiváló ARS-re hajlamosít: anatómiai variáció (pl. Haller-sejt, concha bullosa), orrsövényferdülés, choanakat elzáró adenoid vegetatio, orrpolipózis, dentogén ok. 9

ABRS  Legalább 3 tünet:  Sárgásán elszíneződött orrváladék     

(egyoldali túlsúly) Erős helyi fájdalom (egyoldali túlsúly) Láz Emelkedett CRP/süllyedés Kétfázisú betegség: „double sickening” 60%-ában sikerül(het) a kórokozó izolálása 10

Kórokozók: hazai adatok  Streptococcus pneumoniae

 Haemophilus influenzae  Moraxella catarrhalis

 Streptococcus pyogenes  Staphylococcus aureus

20-41 % 6-50 % 2-15 % 1-8 % 1-8 %

 Anaerobok (Fusobacterium,

Peptostreptococcus, Bacteroides spp)  Gram-negatív pálcák

0-10 % 0-24 %

A maxillaris üregben és a középső orrjárati váladékmintában kimutatott kórokozók adják a legjobb korrelációt. Az arcüregi mintavétel során a punctio helyét – a kontamináció elkerülése céljából – fertőtleníteni kell. A középső orrjáratból endoszkópos kontroll segítségével kell a mintát venni.

11

Gyermekkor 30%–43% 20%–28% Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes

5%–7%

Anaerobok

5%–7%

Moraxella catarrhalis

20%–28%

Mészner Zs

Háziorvosi, alapellátási diagnózis  AVRS és APVRS felismerése és helyes kezelése. Típusos tünetek akut megjelenése + időfaktor.  Melléküregek nyomásérzékenységének és a torok (lecsorgó váladék) vizsgálata.  Röntgen-, bakteriológiai és laborvizsgálat nem része

a rutin diagnosztikának.  Indokolt esetben: CRP, süllyedés, vérkép és procalcitonin ABRS  Rizikótényezők, korábbi betegségek és környezeti tényezők. Súlyossági fokozat.  Alarm tünetek esetén (arc-, és periorbitális duzzanat, látászavar, rossz általános állapot): szakorvosi vizsgálat. 13

Fül-orr-gégész szakorvosi feladatok  Diagnosztikai revízió: orrendoszkópia és egyéb

célzott vizsgálatok  Differenciáldiagnosztika  Terápiás korrekció/módosítás/kiegészítés  Szövődmény megállapítása és kezelése

14

Merev vagy fiberoszkópos endoszkópia

15

Differenciáldiagnózis  Egyéb típusú és specifikus rhinitisek  Adenoiditis  Idegentest  Malignus és benignus orr- és melléküreg,

valamint orrgarat daganatok  Granulomatosisok  Fájdalom-szindrómák  Liquorfisztula 16

Kezelés

17

Leggyakoribb problémák az ARS kezelésében  Diagnosztikai: AVRS, APVRS, ABRS  Az első 10 napon belül adott ab: indokolatlan és

hatástalan lehet  APVRS kezelése türelmet és tapasztalatot igényelhet: az elhúzódó akut panasz nem CRS és nem recidív ARS  2-3 héten belül készített CT és az abból fakadó hibás döntések  Nem megfelelő antibiotikum választás (lehető legszűkebb hatásspektrumú, de hatékony) 18

Súlyossági fokozatok: enyhe, közepes, súlyos  Enyhe = VAS 0-3  Közepes = VAS >4-7  Súlyos = VAS >8-10

]

Endoszkópia: enyhe fokozatban nem látható súlyos nyálkahártya-elváltozás, közepes és súlyos fokúban a fokozatnak megfelelő endoszkópos lelet észlelhető

 VAS > 5: befolyásolja a beteg életminőségét (QoL) Mennyire súlyosak a rhinosinusitis tünetei? Nem zavaró

10 cm

Az elképzelhető legrosszabb/zavaróbb

Klinikailag súlyos ARS: fokozódó, kifejezett fájdalom; rossz közérzet, elesett állapot, láz, fejfájás, jelentős 19 laboreltérések

Leggyakrabban alkalmazott első három gyógyszer az ARS kezelésében  Antihisztamin: 39.2%

 Nazális dekongesztáns: 33.6%  Antibiotikum: 29.5%  Antibiotikum közepes (45.9%) és súlyos (60.3%)

esetekben  Enyhe ARS-ben 13.6%-ban két antibiotikum

20

Kezelés. AVRS/APVRS  Enyhe: spontán visszafejlődési és gyógyulási

tendencia; bakteriális felülfertőződés esetén is antibiotikum nélkül meggyógyulhat; tüneti terápia  Közepes AVRS, APVRS: nazális szteroid monoterápia (szokásosnál nagyobb dózisban mometazon furoát 2x200μg, hazánkban ilyen indikációban nem törzskönyvezett); tüneti terápia 21

Kezelés. ABRS  Az antibiotikum rezisztencia növekedése miatt   



gondos mérlegelés szükséges enyhe-közepes esetben Gyorsabb és teljesebb gyógyulás antibiotikum adása mellett Ab+INCS: ödémához köthető tünetek (arcfájás, fejfájás, orrdugulás) gyorsabb regressziója Súlyos ABRS-ben (fájdalom, magas láz, elesettség) ab + per os kortikoszteroid Egyidejű allergiás rhinitis fennállása nélkül antihisztamin adásának nincs bizonyítékon alapuló indikációja INCS: intranazális kortikoszteroid

22

Antibiotikus kezelés  Penicillin vagy amoxicillin kezelés hatékony: mellékhatások és költséghatékonyság szempontjából (limitált értékű) bizonyítékok  (7)-10 napos rövid távú: eredményes, nem különbözik a hosszabb idejűtől, jobb compliance,

kevesebb mellékhatás, olcsóbb  Penicillinkezelés 10 napos

23

Streptococcus pneumoniae (SP) • 5-10%-a csökkent érzékenységű, illetve rezisztens penicillinre, amoxicillinre, ampicillinre és a kefalosporin származékokra. • Az amoxicillin, cefuroxim, cefprozil hatékony lehet a penicillinre mérsékelten rezisztens, míg a cefotaxim és ceftriaxon a penicillinre teljes mértékben rezisztens kórokozók ellen is. • Nagy dózisú amoxicillinnel áttörhető a mérsékelten érzékeny pneumococcus rezisztencia. • A béta-laktamáz gátlók nem védik ki a SP penicillin rezisztenciáját.

Streptococcus pneumoniae (SP) • Makrolid rezisztencia kb. 35%-os, a dózis emelésével sem küzdhető le. • Tetracyclin rezisztencia kb. 40%-os. • Respirációs fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) rezisztencia Magyarországon 1% alatt

Kovács G. HTSZ 2013; 18(9):575

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

• 20, illetve 95% béta-laktamáz termelő • A régebbi makrolidek nem hatnak, az újabbak (clarithro-, azithromycin) aktívak ellene. In vivo jobb hatás mérhető.

Az antibiotikumok relatív sorrendje ABRS-ben, gyermekkorban Becsült hatékonyság Agens >90%

amoxicillin/clavulansav, ampicillin/sulbactam

80%–90%

amoxicillin cefuroxime, cefixim clindamycin clarithromycin, azithromycin, erythromycin TMP/SMX

70%–80%

cefprozil

60%–70%

cefaclor

49.6%

placebo (a spontán gyógyulás gyakorisága)

Kovács G. HTSZ 2013; 18(9):575; Mészner Zs. sotepedia.hu

ABRS Első választandó szer Második választás Antibiotikus kezelés Nem komplikált, Amoxicillin Amoxicillin+klavulánsav területen szerzett, immunkompetens

Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin

Penicillinallergia Cefuroxim, Cefprozil

Levo-, moxifloxacin Azithro-, Clarithromycin Levo-, moxifloxacin

Súlyos fokú

Amoxicillin+klavulánsav

Cefotaxim, Ceftriaxon

Antibiotikummal előkezelt

Cefuroxim, Cefprozil

Iv. antibiotikum

Recidív

Iv. antibiotikum

Gyermek középsúlyos

Amoxicillin+klavulánsav

Cefuroxim, Cefprozil

Cefuroxim, Cefprozil

80-100 mg/tkg

Cefdinir

Cefdinir,

Gyermekközösség

Cefuroxim, Cefprozil

Dentogén

Levo-, moxifloxacin

Amoxicillin+klavulánsav

Cefuroxim, Cefprozil Cefotaxim, Ceftriaxon

Azithro-, Clarithromycin Moxifloxacin

Clindamycin Clindamycin

Clindamycin

Cefuroxim, Cefprozil

Moxifloxacin

Moxifloxacin 28

Tüneti és kiegészítő kezelés  Sós orrmosás (Ia,A)  Elsősorban AVRS és APVRS: antihisztamin-

analgetikum-dekongesztáns kombináció (Ia,A), NSAID-ok (nem-szteroid gyulladáscsökkentők), néhány növényi szer (echinacea, myrtol), aszpirin és paracetamol (Ib,A).  Lokális vasoconstrictorok és mucolytikumok adását kevés adat támasztja alá (D). Orális antihisztamin csak AR-ben (Ib,B).

29

Egyéb nem gyógyszeres terápia  Arcüregöblítés: nem rutin, invazív beavatkozás,

csak elvétve indokolt  Lokális száraz meleg (infra-, biotron-, sollux lámpa) hatására a váladék felhígul és könnyebben ürül ki az üregekből (IV, D). Gőzölés ellenjavallt (Ia-,A-)  Sebészi beavatkozás csak szövődmény esetén jön szóba. Indikációk: orbitális szövődmények, osteomyelitis, phlegmone/ abscessus, intracraniális szövődmények 30

Akutan induló, típusos RS-szes a tünetek időtartama és a kórelőzmény alapján. Fizikális vizsgálat (garat és orr vizsgálata, érzékenység tapintása stb.). Röntgenvizsgálat, CT nem indikált. Enyhe-mérsékelt tünetek < 5 nap, illetve ezt követően javulás

5-7 nap után súlyosbodó, illetve 10 nap után perzisztáló tünetek

Súlyos fokú tünetek (ABRS lehetősége)

Közepes fokú tünetek

Akut nátha, AVRS

(APVRS) Analgetikumok, NSAID, orrmosás sóoldattal, orrnyálkahártya lohasztók, gyógynövényi-készítmények

10 napos kezelés eredménytelen vagy romlik

Nazális szteroid hozzáadás (12 éves kor felett)

2 hét alatt nincs javulás

Szövődmény gyanúja Alarm-tünetek Rossz általános állapot, súlyos betegség

Nazális szteroid +antibiotikum adás mérlegelése Javulás 48 órán belül Nincs javulás

kezelés tovább 7-14 napig

Fül-orr-gégész szakorvosi konzílium

48 órán belül

Kezelési algoritmus szakorvosi szinten Közepes fokú tünetek

Súlyos tünetek

> 14 napos megelőző kezelés eredménytelen

48 órán belül a megelőző kezelés eredménytelen

Diagnózis újraértékelése Differenciáldiagnosztika Orrendoszkópia Bakteriológia:mérlegelés CT: mérlegelés

Nazális szteroid

Antibiotikum p.o.

Szövődmények

Hospitalizáció: mérlegelendő

Hospitalizáció

Diagnózis újraértékelése

Diagnózis újraértékelése

Differenciáldiagnosztika

Differenciáldiagnosztika

Orrendoszkópia

Orrendoszkópia

Bakteriológia

Bakteriológia

CT

CT

Nazális szteroid Antibiotikum iv.: mérlegelés

Antibiotikum iv.

Orális szteroid: mérlegelés

Sebészi beavatkozás

Sebészi beavatkozás: mérlegelés 32

Szövődmények Intracranialis  Meningitis  Epi- és subduralis, és agytályog  Sinus cavernosus thrombosis

  

 



Extracranialis Cellulitis orbitae Phlegmone orbitae Abscessus orbitae Osteomyelitis Empyema Sepsis

A primér melléküreg góc műtéti szanálása Adekvát antibiotikus kezelés A műtét klasszikusan radikális, válogatott esetekben és gyakorlott sebészi kézben FESS alkalmazható

Szövődmények  Korai diagnózis. Képalkotók  Agresszív gyógyszeres terápia  Műtét: endoszkópos versus radikális  Team munka (intenzív, idegsebészet)

34

ARS: hazavihető üzenetek  Mielőbbi szakszerű diagnózis és

differenciáldiagnózis  Nem szükséges képalkotó diagnózis  Ne adjunk antibiotikumot CSAK ABRS-ben  Antibiotikum: dózis, időtartam  Megfontolások: penicillin, makrolid, cefprozil,

tetracyclin, kinolon

35

CRS: multifaktoriális patogenezis és társult betegségek Allergia/atópia Asthma

Sinus mikrobiom dysbiosis

Aszpirin-intolerancia

Mechanikai és/vagy immunvédekezési diszfunkció (veleszületett immunitás)

Immunpatológiai reakció: nem normális immunválasz

A gazdaszervezet és a környezet kölcsönhatásainak működési zavara (antigén-trigger: gomba, Staph aur. epigenetika)

Osteitis Biofilmképződés

Immun-asszociált gének megváltozása (gazdaszervezeti károsodás)

Immundefektus

Ferguson BJ et al. Immunol Allergy Clin N Am, 2009; Fokkens WJ et al EP3OS 2012, Rhinology 2012; Kern RC Am J Rhinol 2008

36

A mikrobiális egyensúlyzavarnak (dysbiosis) komoly szerepe lehet CRS-ben

Abreu NA et al. Sci Transl Med 2012; 4:151

• Mikrobiom profilkészítés (standardizált filogenetikai microarray) célja: 8500 bakteriális taxa jelenlétének és diverzitásának elemzése • Az emberi gazdaszervezetek nem lehetnek teljes mértékben baktériummentesek • Nincs CRS-specifikus mikrobiom • Nincs „normális” sinus mikrobiom: az egyéni egészséges melléküreg-nyálkahártya a mikroflóra függvénye

Mikrobiom: az emberi testben élő kommenzalista, szimbionta és patogén mikroorganizmusok alkotta ökológiai rendszer

A mikrobiális egyensúlyzavarnak (dysbiosis) komoly szerepe lehet CRS-ben • Baktérium-összmennyiségben nem, de megoszlásban szignifikáns különbség tapasztalható egészséges és CRS-szes orrmelléküreg-nyálkahártyák között • A baktériumok diverzitása csökkent, leginkább a Lactobacillusok hiánya feltűnő • Corynebacterium tuberculostearicum relatív térnyerése • C. tuberculostearicum indukálta sinusitis kivédhető volt L. sakeivel egérmodellben

Abreu NA et al. Sci Transl Med 2012; 4:151

Chronicus Rhinosinusitis  CRSwNP: bilaterális, endoszkóppal látható

polypok a középső orrjáratban  CRSsNP: nincsenek látható középső orrjárati polypok (szükség esetén decongestio után)  Polypok definiálása posztoperatív esetben: bilaterális nyelezett léziók, amely nem egyenlő az utcakövezet-szerű nyálkahártyaelváltozással > 6 hónappal a műtét után végzett endoszkópia során Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), Rhinology 2007; Suppl20; Rhinology 2012, 50 (Suppl23)

39

A CRS feno- és endotípusai Fenotípusok

Endotípusok

 Polipok jelenléte vagy

 Eosinophil vagy

hiánya  A szokványos terápiák hatékonysága  Recidíváló forma  A betegség súlyossága



   

neutrophil túlsúly Jellemző citokinek, Thválasz típusa Aszpirin intolerancia Biofilm Fibrózis Anti-IL5/IgE válasz

Akdis CA, Bachert C, Cingi C, et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: A PRACTALL document of EAACI and AA AAI JACI, 2013;131:1479-90.

40

ARS és CRS jellemzői Akut Rhinosinusitis

Chronicus Rhinosinusitis

 Akut infektológiai

 Nem infektológiai

betegség  < 12 hét  Antibiotikum igen vagy nem  INCS igen vagy nem

  

  

betegség Multifaktoriális Immunpatológiai jellemzők Krónikus, > 12 hét Műtét Hosszútávú antibiotikum Gondozás és tüneti kontroll 41

CRS prevalencia  EPOS 2007: 15-16% (részben spekulatív: nem   



egységes tünettan és definíció) Doktor által diagnosztizált: 2-4% EPOS kritériumok validáltak Európai prevalencia az EPOS kritériumok alapján /GA(2)LEN epidemiological study/: 10.9% Overall: 5-15%

Hastan D et al. Chronic rhinosinusitis in Europe-an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy. 2011 66(9):1216-23.

NP incidencia Normál populáció

0.5-4.3%

Aszpirin-intolerancia-ban (ASA-, Samter’s triad) ASA CRSwNP-ban

36-96% 15%-23%; 25,6%

Felnőttkori asztma Allergia (AR)

7-15 % atópiás nem atópiás

5% 13%

pozitív prick teszt

0.5-4.5 %

Kartagener-szindróma

5%

Young-szindróma

5%

Primér ciliaris diszkinézis

5%

Cisztás fibrózis

39-56% gyermek fnőtt

Dia: Hirschberg Andor

10% 50%

Settipane GA, 1977, 1996; Rinia et al; Hedman J, 1999; EP3OS 2007; Bavbek S 2011; Kowalski ML et. 2011

Endoszkópos értékelés – Davos skála  Orrpolip  Ödéma  Orrváladék

0 - nincs, 1- kp. orrjárat, 2 - kp. orrjáratot meghaladó, 3- diffúz 0-2 pont 0-nincs; 1-híg, tiszta; 2-sűrű, gennyes Davos 2

 Hegek  Pörkösödés

0-nincs; 1-mérsékelt; 2-kifejezett 0-2 pont

Lund V, Kennedy D. Quantification for staging sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995; 167:17.

Radiológiai osztályozás - CT Melléküreg bal Arcüreg (0-2) Elülső rosták (0-2) Hátsó rosták (0-2) Iköböl (0-2) Homloküreg (0-2) Infundibulum (0 v. 2) Összes pontszám 12 CRSNP+ szignif. nagyobb pontszám/ CRSNPLund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus.Rhinology 1993;31:183–4.

Jobb

12

Zinreich-rendszer(modification

of Lund-Mackay)

 Minden melléküreg 0-5, OMC 0-2 (jobb és bal oldal)  0 = 0%, 1 = 1%-25%, 2 = 26%-50%, 3 = 51%-75%, 4 = 76%-99%, 5 = 100%  Maxillaris  Anterior ethmoid  Posterior ethmoid  Sphenoid  Frontal  Osteomeatal complex  Total (maximum = 54) Zinreich SJ. Imaging for staging of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004;113:19-23.

46

Stádiumbeosztás I. stádium

II. Stádium III. Stádium IV. Stádium

anatómiai variációk minden egyoldali melléküreg-betegség kétoldali ethmoidra limitált elváltozás kétoldali ethmoid + egy mögöttes melléküreg kétoldali ethmoid+két mögöttes melléküreg diffúz sinonasalis polyposis

Kennedy

Modifikáló és társult tényezők  ASA(Samter)-trias: aszpirin (NSAID)        

intolerancia Allergia, atópia Asthma br. Mucociliaris rendszer elváltozásai Mikróbák (baktérium, gomba, szuperantigén) Biofilm képződés Osteitis Immunhiányos állapotok Anatómiai eltérések Nem Erozív Reflux Disease (NERD)

Dia: Hirschberg Andor

Rhinosinusitis: Establishing Definitions for Clinical Research and Patient CareOtolaryngol HNS 2004; 131(Suppl)6 48

CRS diagnózisa alapvetően szakorvosi feladat  Anamnézis, tünetek és panaszok jellege

 Fizikális fül-orr-gégészeti vizsgálat  Orrendoszkópia - kötelező

 CT (MR) – kötelező (optimalizált időpont, pontszám)  Bakteriológiai leoltás  Allergológiai kivizsgálás  Rizikófaktorok és szisztémás betegségek szűrése  Hisztológia Dia: Hirschberg Andor

49

Enyhe VAS 0-3, endoszkóppal nincs súlyos nyh. betegség

Helyi szteroid Nazális sós irrigáció

Közepes/súlyos

CRSsNP

Nincs javulás 3 hónap után

VAS 3-10, endoszkóppal nyh. betegség/elváltozás látható

Helyi szteroid Nazális sós irrigáció Tenyésztés Hosszantartó antibiotikus k. megfontolandó (ha IgE nem magas)

Javulás

CT scan Ha még nem volt

CT scan

Műtét megfontolandó

Nincs javulás Gondozás + Nazális sós irrigáció Helyi szteroid Hosszantartó antibiotikus k. megfontolandó Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), 2012

Műtét megfontolandó

Gondozás + Helyi szteroid Nazális sós irrigáció Bakteriológia Hosszantartó antibiotikus k. megfontolandó

Bizonyítékon alapuló kezelés (CRSsNP) Preop  Helyi szteroid: Ia,A,igen  Nazális sós irrigáció: Ia, A,igen  Hosszútávú orális ab > 12 hét:     

igen (Ib,C, ha IgE nem magas) Bakteriális lizátum (OM-85 BV): Ib,A, nem egyértelmű Rövid orális ab: no (Ib,C) Lokális ab: Ib(-), A(-), nincs Orális szteroid: IV, C, nem egyértelmű Antifungal (helyi, szisztémás): Ib(-), A(-), nincs

Dia: Hirschberg Andor

Posztop  Helyi szteroid: Ia,A,igen  Nazális sós irrigáció: Ia, A,igen  Hosszútávú orális ab > 12 hét:

igen (Ib,C, ha IgE nem magas)  Nazális sós irrigáció xilitollal:Ib,A,igen  Nazális sós irrigáció sodium hypochlorittal:IIb,B,igen  Orális szteroid: IV, C, nem egyértelmű 51

CRSwNP

Súlyos

Közepes

VAS 7-10, endoszkóppal nyh. betegség/elváltozás látható

VAS 3-7, endoszkóppal nyh. betegség/elváltozás látható

Enyhe VAS 0-3, endoszkóppal nincs súlyos nyh. betegség

Helyi szteroid Nazális sós irrigáció Orális szteroid lökés

Helyi szteroid spray Nazális sós irrigáció Dózisemelés (?) Szteroid csepp (?) Doxycyclin (?)

Helyi szteroid Nazális sós irrigáció

1 hónap múlva kontrol

3 hónap múlva kontrol Nincs javulás

Javulás

Javulás

Helyi szteroid folytatása Nazális sós irrigáció

6 havonta kontrol Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), 2012

Gondozás + Nazális sós irrigáció Helyi + oralis szteroid + hosszútávú antibiotikum

Nincs javulás

CT

Műtét

Bizonyítékon alapuló kezelés (CRSwNP) Preop  Helyi szteroid: Ia,A,igen  Orális szteroid: Ia,A,igen  Orális ab hosszútávú≥ 12 hét:     

III,C,igen,ha IgE nem magas Nazális sós irrigáció: Ib,D,igen Rövid orális ab: Ib(-),C Antimikotikum – helyi:Ia(-), A(-), nincs Antimikotikum – szisztémás: Ib(-), A(-), nincs Antileukotriének: Ib(-), A(-), nincs

Dia: Hirschberg Andor

Posztop  Helyi szteroid: Ia,A,igen  Orális szteroid: Ia,A,igen  Orális ab hosszútávú≥ 12 hét:

Ib,C,igen,ha IgE nem magas  anti-Il-5: Ib,A,igen  Antileukotriének: Ib(-), A(-), nincs

Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), 2012 53

A betegség egyensúlyi állapota. Kontrolláltság Tünet

Jól kontrollált (valamennyi fennáll)

Részlegesen kontrollált (legalább 1 fennáll)

Orrdugulás

Nincs vagy nem zavaró

A hét legtöbb napján fennáll

Ant./post. orrfolyás

Kevés vagy nyákos

Mucopurulens a hét legtöbb napján

Arcfájdalom/ fejfájás

Nincs vagy nem zavaró

Fennáll

Szaglás

Normális vagy enyhén csökkent

Csökkent

Alvászavar/ fáradtság

Nincs

Van

Orrendoszkópia

Egészséges vagy közel egészséges mucosa

Beteg nyálkahártya

Szisztémás kezelés

Nincs rá szükség

Szisztémás ab vagy szteroid/ 3 hó

Nem kontrollált (a részlegesen kontrollált 3 vagy több tünete fennáll)

Difficult-to-treat, recalcitrant, refractory

Perzisztáló, nem kontrollált tünetek

Maximális sebészi és konz. kezelés. INCS, 2 rövid vagy long term ab vagy Long term ab vagy szisztémás szteroid szisztémás az elmúlt évben szteroid az elmúlt 54 hónapban

Hazavihető üzenet        

4-500 000 eset/év/USA Recidíva: ~ 25% Terápiarezisztens: 10-15% Revíziós arány Europában: 20% (5 éves) Revízió CRSwNP+asthma: 25% Revízió CRSwNP+ASA: 37% (5 éves) FESS-eredményesség: 78-88% Revízió eredményessége: 50-70%

Batra,PS;2011; Kennedy,1992; Desrosiers,2008; Mendelsohn,2011; Hopkins C 2009

55

Nehezen kezelhető CRS: lehetséges okok  Genetikai prediszpozíció (CF-variáns)  Veleszületett nyálkahártya-immunitás hibás

működése  Staph aureus és/vagy Haemophilus inf biofilm (védekezőképesség, antibiotikumok, rezisztencia)

   

Osteitis ASA/Samter triász, asthma Primér immundefektusok Dohányzás

 Allergia? Lokális allergia? (legalább egy aero-allergen pozitivitás 50,6%-ban. Gyakori korreláció, de etiológiai szerepe nincs bizonyítva) Ferguson BJ et al. Immunol Allergy Clin N Am, 2009; D-T-T: Difficult-to-treat

56

Biofilm: hazavihető üzenet  A biofilmes páciensek preoperatív betegsége

és tünetei kifejezettebbek  Összefüggés  perzisztáló nyálkahártya-gyulladás,

posztoperatív tünetek, reinfekciók és biofilm;  S. aureus és a súlyos, terápiarezisztens betegség között

 Intracellularis megjelenés  Önmagában nem etiológiai tényező, de

hozzájárulhat a makacs forma kialakulásához 57

Osteitis, csont-remodeling  CT-diagnózis, osztályozás CT-vel  Osteitis vastagsága Lee szerint: enyhe = 3 mm,  

 

közepes = 4-5 mm, súlyos > 5 mm Nincs elfogadott definíció Fontos információk: osteoclast és osteoblast szám, resorptio és csontképződés, fibrosis, sejtes beszűrődés Radikális excisio kétélű lehet: további osteitis Alacsony antibiotikumpenetráció 58

Immunhiány  T-sejt funkció teszt in vitro: 54,8%-ban pozitív  Immunglobulin G: 17,9%-ban alacsony  Immunglobulin A: 16,7%  Szelektív Immunglobulin A: 6,2%  Immunglobulin M: 5,1%

 CVID: 9,9% (elsődleges immundefektus hypogammaglobulinaemiával)

Chee L et al. Laryngoscope, 2001; Sethi DS. Et al. Otolaryngol HNS, 1995

CVID: Common Variable ID

59

Relatív immunhiányos állapot  Normális össz IgG-szint mellett az egyes alcsoportokban lehet eltérés  Alacsony IgG1 és/vagy IgG3: krónikus vagy

recidív alsó légúti infekciók  Alacsony IgG2 és/vagy IgG4: rhinosinusitis és otitis  A nem szerzett immunhiányos állapotokban a sebészi eredményesség hasonló az egyéb CRSszes betegekéhez Herrod H, Annals of Allergy 70,1, 1993.

60

Allergia szerepe: ellentmondásos  50,6%-ban legalább egy aero-allergen pozitivitás

mutatható ki és gyakori a két betegség közötti korreláció.  Súlyos CRS-ben (gyakori relapszusok, asthma és aszpirin-intolerancia) kifejezett szöveti

eosinophilia és multiklonális specifikus szöveti IgE : helyi allergia?  Etiológiai szerepe nincs bizonyítva, ezért az

antiallergikumok csak manifeszt allergiás állapotokban indokoltak. 61

Hosszútávú antibiotikus kezelés

n=14

 Sulfametoxazol+trimetroprim (2x1, 4-12 hét): n=5  Doxycyclin (100 mg, 3-10 hét): n=4  Clarithromycin (250 mg, 6-8 hét): n=3  Azithromycin (250 mg, 6-8 hét): n=2

62

Irrigáció a biofilm kezelésére: jó hozzáférés a melléküregi nyálkahártyához FESS után (CRSsNP)

 Xilitol 5%-os oldat  Weissman et al. Laryngoscope, 2011

 S hypochlorite  Babasampon 1% (not supported by EPOS)  Chiu et al. Am J Rhinol, 2008

 Mupirocin  Ha et al. Laryngoscope, 2008

 Méz  Alandjani et al. Otolaryngol HNS, 2009

 Citric acid/zwitterion/dipolar ion/inner salt  Tamashiro et al. Am J Rhinol, 2009 63

Hazavihető üzenet: nehezen kezelhető CRS  Shaver, hosszútávú antibiotikus kezelés, xilitol és

radikális műtét mérsékelten pozitív hatású, de az eredmények nem tartósak  Xilitol és mupirocin: posztop. CRSsNP elsősorban  Az ajánlásokban jelenleg nem szereplő módszerek (LTA, antimikotikum, ambuláns polypectomia, mupirocin, babasampon, deszenzibilizáció, diéta, immunmodulánsok, dohányzás elhagyása) egyénenként mérlegelve alkalmazhatók

Európai és Amerikai ajánlás Európai

Amerikai

 ARS

 AVRS

 AVRS

 ABRS

 APVRS

 ARRS

 ABRS  CRS  CRSsNP

 CRS  CRSsNP  CRSwNP

 CRSwNP

AVRS: akut virális RS; APVRS: akut posztvirális RS; ABRS: akut bakteriális RS; ARRS: akut recurráló RS

65

ARS terápiás ajánlás

ABRS

Első választandó szer

Második választás

Penicillinallergia

Nem komplikált, területen szerzett, immunkompetens

Amoxicillin

Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin

Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Azithro-, Clarithromycin

Súlyos fokú Antibiotikummal előkezelt Recidív

Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Iv. antibiotikum

Cefotaxim, Ceftriaxon Iv. antibiotikum

Levo-, moxifloxacin Cefuroxim, Cefprozil Cefotaxim, Ceftriaxon

Gyermek középsúlyos Gyermekközösség

Amoxicillin+klavulánsav 80-100 mg/tkg Cefuroxim, Cefprozil

Cefuroxim, Cefprozil

Dentogén

Amoxicillin+klavulánsav Clindamycin Moxifloxacin

Moxifloxacin

Cefuroxim, Cefprozil Azithro-, Clarithromycin Clindamycin

Clindamycin Cefuroxim, Cefprozil Moxifloxacin

66