Az Egészégügyi Minisztérium szakmai protokollja Krónikus Rhinosinusitis (CRS) orrpolipózissal (NP) vagy orrpolipózis nélkül Készítette: A Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások KRÓNIKUS RHINOSINUSITIS (CRS) 1. Definíció Az orrmelléküreg-gyulladást (sinusitis paranasalis) minden esetben az orrnyálkahártya gyulladása (rhinitis) kíséri, ezért a betegség helyes és érvényes megnevezése: Rhinosinusitis (RS). Az orrmelléküregek egészséges állapotban sterilek. Az üreg(ek)be került kórokozó mikróbák hatására a nyálkahártya ödémás duzzanata (megvastagodása) és váladékképződés jön létre, a submucosában gyulladásos sejtek szaporodnak fel. CRS/NP az alábbiakkal jellemezhető: • A felsorolt tünetek közül legalább kettőnek vagy többnek egyidejű fennállása: orrdugulás/gátolt orrlégzés; elülső vagy hátsó (orrgarati) váladékcsorgás; szagláscsökkenés vagy szaglásvesztés; nyomás-, fájdalomérzés az arcon. Ezek mellett az alább felsorolt elsődleges és másodlagos tünetek szabálytalan kombinációja is (group of disorders) szerepelhet panaszként. A tünetek/panaszok 12 hétnél tovább perzisztálnak. és/vagy • Endoszkópos lelet: orrpolipok; középső orrjárati mukopurulens váladék; a középső orrjárat ödémás vagy nyálkahártya eredetű obstrukciója. és/vagy • Elváltozások az OMÜ CT –n: nyálkahártya-elváltozások az ostiomeatalis régióban (obstrukció, fedettség) és/vagy a melléküregekben. Fontos a CT elkészítésének ideje: az akut exacerbációk idején végzett felvétel az akut gyulladást mutatja, a 4-6 héttel később készített felvételen a krónikus elváltozások mutathatók ki. 2. Tünetek és panaszok Elsődleges tünetek
Másodlagos tünetek
Arcfájdalom/nyomás-, feszülésérzés az arcon Gátolt orrlégzés/orrdugulás Orrfolyás (gennyes orrfolyás), orrgarati váladékcsorgás Szagláscsökkenés Fejfájás Láz Rossz lehelet Fáradékonyság/fáradtság Fogfájdalom Köhögés
1
Fülfájdalom/feszítés/tömöttség a fülben 2.1. A betegséget tüneti pontok vagy vízuális analóg skála alapján enyhe (0-4), illetve közepes/súlyos fokúnak (5-10) véleményezhetjük. A gátolt orrlégzés súlyossága objektív módszerekkel validálható (nasalis csúcsáramlás-mérés, rhinomanometria, akusztikus rhinometria). 2.2. A panaszok sok esetben fluctuáló jellegűek és naponként változhatnak. Tünetes és tünetmentes időszakok követhetik egymást. 3. Jellemzők 3.1. Incidencia/Prevalencia. A prevalencia amerikai adatok szerint kb. 15-16%-os. Meghatározása a szerteágazó tünetek és a bizonytalan definíció miatt sok esetben spekulatív. 3.2. Életkor/nem. Nincs életkori vagy nemi sajátosság. 3.3. Hisztológia és patomechanizmus. CRS-ben a szöveti eosinophilia általában 10% alatti, a neutrophil granulociták, a kehelysejtek és a mononuclearis sejtek száma fokozott, az alaphártya megvastagodott, submucosus ödéma figyelhető meg . Az IL(Interleukin)-1, IL-6, IL-8, TNF-a, IL-3, GMCSF, ICAM-1, MPO and ECP szöveti mennyisége emelkedett kontroll, egészséges orrnyálkahártyához képest. 3.4. CRS-szel összefüggő rizikó-, és kockázati tényezők. 3.4.1. Atópia/allergia. Az általános vélekedés szerint az allergiás folyamat okozta nyálkahártya-gyulladás az ostiomeatalis egység szűkületéhez és/vagy elzáródásához vezet, amelynek következtében a lezáródott melléküregekben váladékretenció, bakteriális kolonizáció és másodlagos nyálkahártyaelváltozások alakul ki. Ebből következően több vizsgálat következtetése szerint allergiás rhinitisesek (AR) között gyakoribb a CRS, illetve CRS-szes betegekben szignifikánsan gyakoribb az atópiát jelző markerek mennyisége, valamint a pozitív prick-teszt eredmény. Más szerzők megállapítása azonban nem támasztja alá az ok-okozati összefüggést az AR és a CRS között. A radiológiai vizsgálatok eredménye szintén nem meghatározó e téren, mivel a CT elváltozások kevéssé korrelálnak a klinikai képpel, míg a szenzitizált betegek radiológiailag kimutatott melléküreg-elváltozásai az allergiás gyulladással és nem az infekciós sinusitissel kapcsolatosak. Mindazonáltal egységes az a megítélés, hogy hiba lenne az allergiás gyulladás patogenetikai szerepének és terápiás konzekvenciáinak figyelmen kívül hagyása CRS-ben. 3.4.2. A csillószőrök és a mucociliáris aktivitás (MCA) rendellenességei. CRS lényegesen gyakoribb primér ciliaris diszkinézisben, cisztás fibrózisban, Kartagener-, Young-, Churg-Strauss syndromában. A MCA csökkenése következtében a nyák transzportja csökken és lelassul, stasis alakul ki következményes CRS-szel. 3.4.3. Az immunrendszer zavarai. Veleszületett és szerzett immunhiányos állapotok, illetve a sejtes és/vagy humorális védekezés zavarai esetében a CRS gyakrabban fordul elő. 3.4.4. Anatómiai variációk és rendellenességek. Az evidenciák nem támasztják alá azt a gyakori feltételezést, hogy a szűkítő tényezők (septumdeviatio, concha bullosa stb.) kiváltó okként jönnek szóba. Ez nem zárja ki azt, hogy bizonyos –
2
orrlégzést vagy műtéti beavatkozást jelentősen akadályozó – anatómiai eltéréseket műtéti úton rendezni kell. 3.4.5. Genetikai tényezők. Elsősorban a primér mucociliaris, illetve néhány – rhinosinusitisszel társult - szindrómás betegségben ismeretes 3.4.6. Perzisztáló (perennialis), nem-allergiás rhinitis. Etiológiai hátterét ld. „Rhinitis” szakmai ajánlásban. Idiopathiás, aszpirin intoleranciás formájában gyakoribb a CRS és az orrpolipózis későbbi kialakulása. Hormonális rhinitisek bizonyos formájában (terhesség, pajzsmirigy dysfunctio) felmerült az oki összefüggés lehetőssége, amely azonban szintén nem bizonyított. 3.4.7. Mikróbák. 3.4.7.1. Baktériumok. Szerepük CRS-ben igen vitatott. A középső orrjáratból és a melléküregből vett minták jól egyeznek, spektrumuk jelentősen eltér az ABR-ben tapasztaltaktól: Staphylococcus aureus (36 %), coagulase-negative Staphylococcus (20%), Streptococcus pneumoniae (17 %), Haemophilus influenzae (10 %), anaerobok (30-50 %), Gramnegatív baktérium (20 %). A baktériumok a gyógyszeres eradikációt követően rendszerint újra megjelennek, és inkább kísérői, mint kiváltói a betegségnek. A lezárt, hipobárikus, acidotikus környezetű melléküregekben – egyes szerzők szerint – az anaerobok könnyebben elszaporodnak, de okozati szerepük ugyancsak vitatott. Dentogén CRS-ben az anaerobok és Gram-negatívok szerepe vitathatatlan. 3.4.7.2. Gombák. A mikotikus infekció következő formái ismeretesek: saprophita, nyálkahártya-kolonizációs, fungus-labda, invazív és allergiás (AFS). Míg AFS esetén IgE közvetített mechanizmust tételeztek fel, addig az „új elmélet” (Ponikau) szerint a gombaantigének által kiváltott eosinophil sejtes gyulladás hátterében I.-es típusú allergiás érzékenység nem játszik szerepet (prick teszt általában negatív), inkább megváltozott helyi immunreakció tételezhető fel. A nagy mennyiségben jelenlévő eosinophil sejtek miatt „eosinophil krónikus rhinosinusitis” (ECRS) elnevezés ajánlott. Megfelelő eljárással mind az egészségesek, mind a CRS-szes betegek orrváladékából egész sor gomba tenyészthető ki. Az ok-okozati összefüggés itt sem bizonyított. 3.5. Gyakori társbetegségek. A „légutak egysége” alapelv a felső és alsó légúti betegségek szoros összefüggését és egymásra hatását mondja ki (ld. ARIA dokumentum). Perenniális rhinitisben (PR) háromszor gyakoribb az asthma, mint egészségesekben. Az asthmások kb. 2/3-a rhinitises, a rhinitisesek kb. ¼-e, az orrpolyposok kb. 1/3-a asthmás. Aszpirin intolerancia (asthma bronchiale, aszpirin/NSAID intolerancia, CRS/NP) 4-25%-ban fordul elő, e betegek 36-96%-a orrpolipózisban szenved. CRS-szes egyénekben gyakoribb a PR, az asthma és a NP előfordulása. Rhinitisben és RS-ben gyakoribb a bronchialis hiperreaktivitás, amely sokszor előre jelzi az asthma kialakulását. A rhinosinusitis (rhinitis) gyógyszeres és/vagy műtéti kezelése javítja az alsó légúti tüneteket és csökkenti a gyógyszerigényt, a felső légúti gyulladás exacerbációja viszont a fordított helyzetet hozhatja létre. A kapcsolat jellege összetett, reflexes és mediátorszintű összefüggés valószínűsíthető a lecsorgó váladék szerepe mellett.
3
ORRPOLYPOSIS (NP) 1. Definíció Jóindulatú ödémás nyálkahártya-kitüremkedés az orrjáratokból az orrüregbe. 2. Incidencia/prevalencia Klinikai incidenciája kb. 0.5-1%, kadáverek endoszkópos vizsgálatával 2%, kadáverek blokkdisszekciójával 20-25%. Férfiakban gyakoribb, átlagos megjelenése kb. a 42. életév. 3. Kiindulás, lokalizáció A kiindulás predilekciós helyei: középső orrjárat hasadékai, rostasejtek, érintkezési pontok a középső orrkagyló és az orrsövény között, középső orrkagyló, arcüreg. A folyamat gyakrabban kétoldali, mint egyoldali. A kiterjedt rhinosinusitisszel társult polipózis gyakran társul aszpirinintoleranciával, eosinophil sejtes gombás folyamattal, illetve szindrómás betegségekkel. Az antrochoanalis polip külön egységet képvisel és általában unilateralis. 4. Hisztológia és patomechanizmus Szövettani szerkezetük alapján ödémás, glandularis és fibrotikus jellegű polipokról beszélhetünk. Gyakori az epithelialis károsodás, az alaphártya megvastagodása, az ödémás/fibrotikus stroma, az erek és mirigyek számának csökkenése. A polipok túlnyomó többsége (2/3 -a, más adatok szerint 80%-a) nagy számú, aktivált, EG2+ eosinophil sejteket tartalmaz. A kifejlődött polipszövetben degranulált mastociták és eosinophil sejtek találhatók, utóbbiak túlélési ideje megnőtt. A subepithelialis eosinophil infiltratio által regulálva plazmaproteinek (pl. albumin) és fibronectin lerakódását figyelték meg. A polipszövetben – függetlenül attól, hogy atópiás vagy nem atópiás betegből származik – mindig szignifikáns mértékben több IL-5 mutatható ki, mint kontroll nyálkahártyában. A megnövekedett mennyiségű IL-5 és eotaxin lehet felelős az allergiától függetlenül létrejövő eosinophil sejt akkumulációért, aktivációért és fokozott túlélésért. E mechanizmusban azonban valószínűleg az adhéziós molekulák is részt vesznek (VCAM-1 és VLA-4 expressziója fokozott). Az IL-5tel valószínűleg ellentétes hatást fejt ki a TGF-β1, amely polipszövetben csökkent mennyiségben van jelen és az extracellularis matrix-fehérje lerakódásért, fibroblast aktiválásért lehet felelős. Új megfigyelés (Bachert), hogy a betegek jelentős hányadában magas a szöveti össz, és multiclonalis specifikus IgE, valamint a Staphylococcus aureus enterotoxin (SAE) A és B, valamint ebben a csoportban több az asthmás és aszpirin-intoleranciás beteg. A SAE-k nagy molekulasúlyú, pirogén fehérjék, ún. szuperantigének, amelyek erős T-sejt stimuláló hatással rendelkeznek, a makrofágokból, mastocitákból, eosinophil és epithel sejtekből citokinfelszabadulást indítanak el. In vivo és in vitro vizsgálatokban a SAE-k összefüggésbe hozhatók a légúti hiperreaktivitás és a szöveti eosinophilia mértékével, valamint a perenniális rhinitis és az asthma súlyossági fokával, ezáltal a betegséget befolyásoló tényezőnek kell tekinteni. Egy másik elképzelés szerint (Ponikau) a CRS-nél leírtakhoz hasonlóan az egészségesek orrváladékában is kimutatható gombaantigének ellen indított „hibás” eliminációs reakció következtében alakul ki a gyulladásos folyamat. 5. Rizikó tényezők 1.1. Allergia/atópia. AR-szes betegek 0.5-4.5%-a szenved orrpolyposisban, amely nem tér el a normál populációtól. Az AR incidenciája NP-ban eltérő adatokat mutat, egyes szerzők 4
nagyobb gyakoriságot találtak (10-60%), míg mások ezt nem tudták megerősíteni. A szöveti össz- és specifikus IgE mennyiségét – függetlenül a prick-teszttől - több szerző is szignifikánsan emelkedettnek találta egészséges nyálkahártyához képest. Az orrpolipózis allergiás eredetét általában elvetik. 1.2. Aszpirin(NSAID)-intolerancia. E betegek 36-96%-a orrpolipózisban szenved. Az arachidonsav metabolizmusában e gyógyszerek a lipoxigenáz enzim működési zavarát idézik elő és fokozott mennyiségben képződnek leukotrienek. Diffúz, recidíváló, kezelésre rosszul reagáló orrpolipózis jellemzi perzisztáló rhinitis kíséretében. Atópia e csoportban nem, magasabb szöveti IgE (multiclonalis specifikus és össz) azonban jellemző. 1.3. Genetika. Bizonyos HLA allélek és az orrpolyposis előfordulásának gyakorisága közötti szignifikáns összefüggés kimutatható. II. Diagnózis 1.
Algoritmusok. A diagnosztika szintjei eltérőek aszerint, hogy háziorvos, egyéb szakorvos vagy fül-orr-gégész szakorvos végzi.
2.
Anamnézis. A definíció és tünetek bekezdésben leírtak pontos felvétele és értékelése alapvető. Értékelendő a súlyossági fokozat, a kockázati tényezők és kísérő betegségek sora, az életkor, a megelőző kezelés és eredményessége, recidívák száma, allergológiai anamnézis. Törekedni kell a tünetek és panaszok validálható, objektív és reprodukálható felvételére (tüneti pontszám, vizuális analóg skála). Tüneti betegnaplók és betegségspecifikus kérdéseket tartalmazó kérdőívek alkalmazása javasolt.
3.
Háziorvosi és/vagy egyéb szakorvosi vizsgálat. Nyomásérzékenység vizsgálata, illetve a melléküregek kopogtatása; torokvizsgálat (lecsorgó váladék). Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat szükségességének mérlegelése (a tünetek első jelentkezése alkalmával mindenképpen vagy a diagnózis bizonytalansága, terápiás eredménytelenség, recidíváló forma, szövődmény, illetve ethmoiditis és/vagy homloküreg-gyulladás gyanuja esetén).
4.
Orr- és melléküreg endoszkópia, mint a fül-orr-gégészeti szakvizsgálat része. A vizsgálat leírja a nyálkahártya állapotát, ödémát és duzzanatot, kóros váladékcsorgás helyét és mennyiségét, az esetleges polipok helyét és kiterjedését, pörkösödés és összenövés mértékét (posztoperatív), az anatómiai eltéréseket, kísérő betegségeket és az esetleges szövődményeket. A dokumentálás többféle módszere ismeretes, a 0-3.-ig terjedő skála alkalmazása javasolt. 0-polip nincs; 1-a polipok a középső orrjáraton belülre korlátozódnak; 2-a középső orrjáratot meghaladó polipok, amelyek nem okoznak teljes obstrukciót; 3- teljes obstrukciót okozó orrpolipózis. • Ödema: 0-nincs; 1-enyhe; 2-súlyos • Váladék: 0-nincs; 1-tiszta, nem sűrű; 2-sűrű, gennyes • Hegesedés: 0-nincs; 1-enyhe; 2-súlyos • Pörkösödés: 0-nincs; 1-enyhe; 2-súlyos
5
5.
Allergológiai vizsgálatok (ha még nem volt vagy indokolt): bőrteszt, szérum IgE stb.
6.
Szaglásvizsgálatok. Elsősorban olphactometria calibrata/non-calibrata és különböző szibjektív szaglásvizsgálatok végezhetők. Vezetéses és perceptiós típusú szaglászavart kell elkülöníteni. A tesztek eredménye általában jól korrelál a szubjektív panaszokkal (1b evidencia szint). a. Nazális citológia, biopsia és bakteriológia. A citológiai vizsgálat olcsó és a gyulladásban résztvevő sejtek megállapítására hasznos, azonban nem specifikus. Specifikus elváltozás vagy daganat gyanuja esetén hisztológiai vizsgálat kötelező. A középső orrjáratból vett endoszkópos minta bakteriológiai eredménye jól korrelál az üregből sterilen vett mintákéval (IIb evidencia szint). Nem gyógyuló, recidíváló esetekben ajánlott. Egyik vizsgálat sem rutin eljárás. b. Képalkotó vizsgálatok • A klasszikus átnézeti orrmelléküreg-röntgen felvétel sem diagnosztikai, sem pedig a kezelés követése céljából nem elég érzékeny, ezért nem indikált. • CT. CRS/NP-ban az első választandó képalkotó eljárás, indikálása szakorvos feladata. Ez sem rutin lépés, de ha a folyamat nem gyógyul, recidívál, műtétre kerül sor, szövődmény vagy tumor gyanuja áll fenn akkor feltétlenül szükséges. Lehetőleg ne az akut exacerbáció idején végeztessük el. Különböző pontrendszerek segítségével stádiumbeosztás készíthető. A klinikai tünetek és a CT lelet korrelációja gyenge (IIb evidencia szint), ezért – és etikai szempontokból is – a posztoperatív CT rendelése nem rutin eljárás. • MR. Neoplasia gyanuja vagy a koponyaalap érintettsége esetén jön csak szóba radiológussal való konzultációt követően. c. Mucociliaris rendszer vizsgálata (nem rutin módszer) • Mucociliaris clearance (MCC) vizsgálat. Az MCC idő meghatározása (< 30 perc) a csillószőrős aktivitás hozzávetőleges funkcionális értékelésére alkalmas módszer, szacharinnal vagy tussal végezhető. • Ciliaris csapásszám vizsgálat (CBF) és elektronmikroszkópia. Előbbi fáziskontraszt mikroszkóppal végezhető (12-15 Hz) funkcionális eljárás, utóbbi a csillók szerkezeti vizsgálatára alkalmas (pl. primér ciliaris dyskinesis). A CBF-mérés terápiás utánkövetésre alkalmas (IIb evid.szint). d. NO-mérés. Nem specifikus gyulladásos marker-vizasgálat. Lezárt melléküregek esetén alacsonyabb értékeket kapunk (IIb). A terápiás hatékonyság mérésére alkalmazható, nem rutin módszer (IIa). e. Laborvizsgálatok. Vérsejtsüllyedés, fvs.-szám és CRP meghatározás segíthet a bakteriális infekció megállapításában. f. Differenciáldiagnózis • Malignus és benignus orr- és melléküreg, valamint orrgarat daganatok • Idegentest • Specifikus rhinitisek és gyulladások • Egyéb rhinitisek • Granulomatosisok
III. Kezelés 6
A kezelés célja: a nyálkahártya-duzzanat csökkentése, a melléküreg-szájadékok szabaddá tétele, a szellőzés és drenázs biztosítása, a polipok szanációja, a váladék termelődésének és eltávolításának segítése, a bakteriális infekció maradéktalan eradikációja és a mucociliáris rendszer működésének helyreállítása. a. Szteroidok • Nasalis szteroid (NS) terápia. CRS-ben számos, CRS/NP-ban igen nagy számú kontrollált vizsgálat áll rendelkezésre a különböző szteroid vegyületekkel. NP nélküli CRS-ben néhány adat szerint a NS terápia hatékony lehet, különösen intramaxillaris becseppentés esetén. A NS-nak nincs bizonyítható profilaktikus hatása CRS-ben, de a kiújulás/exacerbáció ideje kitólható. NP-ban nagyszámú, erős evidenciával bíró (Ia) adat támasztja alá, hogy NS hatására a polipok mérete és a társuló tünetek szignifikáns mértékben csökkenek. A tünetek közül az orrdugulás javulása a legkifejezettebb, míg a szaglásra kifejtett hatása a legkisebb. Ib evidencia szintű adatok támasztják alá, hogy NP-ban a posztoperatív NS kezelés csökkenti a recidívák számát, illetve növeli a kiújulás-mentes napok számát. • Az oralis szteroid terápia - a NS-hoz hasonlóan - hatékonyan csökkenti a polipméretet és a kapcsolt rhinosinusitises tüneteket, ezek azonban a nasalis készítményekhez képest nincsenek megfelelően dokumentálva (evidencia szint: III). A szaglásfunkció javításában – reversibilis módon – szignifikánsan hatékonyabb. • Intranasalis és depot szteroid kezelés. Nem jól dokumentált, elavult kezelési forma, amely kontraindikált. b. Antibiotikumok CRS-ben alapvetően más és kiszélesedett bakteriális spektrummal kell számolni, mint ABRS-ben, illetve a bakteriális infekció nem tekinthető önmagában etiológiai tényezőnek. Az objektív értékelést az is nagyon megnehezíti, hogy az ABRS-hez képest nem egyértelmű, sokszor ellentmondásos a definíció, a terminológia, a tünettan és az értékelési módszer. Hiányoznak a placebo-kontrollos vizsgálatok, ezért az evidenciák csak III. szintűek, a levonható következtetések C-fokozatúak és nincs vagy jelentéktelen a klinikai relevancia. Az elérhető vizsgálatok szerint nincs szignifikáns különbség a ciprofloxacin, cefuroxim és azamoxicill./clavulansav terápia között (1-4 hetes, ún. „rövid-távú” kezelés). 8-12 hetes (hosszú-távú) alacsony dózisú makrolid terápiával értek el eredményeket (III.,C), amely - bizonyos - a szteroidokkal nem megfelelő eredményt produkáló esetekben jótékony hatású lehet (immunválasz és bakteriális kolonizáció csökkentés). A CRS akut exacerbációinak antibiotikus kezelésével kapcsolatban I. szintű evidenciák nincsenek, lokális és oralis antibiotikus kezelés – adott esetben – indikált (IV. szint). Ebben a csoportban az antibiotikumhoz adott nasalis szteroid értéke bizonyított (I. szint). c. Dekongesztánsok (vasoconstrictorok) CRS/NP-ban alig van vizsgálati eredmény, placebo-kontrollos nincs. Tartósan nem adható, akut exacerbációk kezelését ld. ARS-nél.
7
d. Mukolítikumok/mukoregulánsok A mukolítikumok az alsó légutakban bizonyítottan csökkentik a váladék viscositását, ezáltal javul a köhögés és a mucociliáris tevékenység. Rhinosinusitisben azonban nem történtek kontrollált vizsgálatok, csak a klinikai tünetek alapján feltételezhető, hogy a váladék hígabbá válik, csökken a stasis és javul a váladék ürülése és eltávolíthatósága (nincs evidencia, D-szint). Más vizsgálat szerint az antibiotikumhoz adott mukolítikum csökkenti a kezelési időt (III.). a. Orális, második generációs antihisztaminok. Nincs megfelelő vizsgálatokból levonható evidencia, de a klinikumban sok helyen alkalmazzák (D). A polipméretet tartós adagolás mellett sem csökkenti (Ib). b. Antimikotikumok. Egyelőre a lokális amphotericin B-vel végzett RCT vizsgálatok nem mutattak szignifikáns javulást a CRS indikátoraiban és a polipméret csökkentése terén (Ib). Alkalmazási javallata C-szintű. c. Bakteriális lizátum. CRS-ben IIb, C; NP-ban nincs adat. d. Orrmosó, orröblítő kezelés. Fiziológiás vagy hipertóniás sóoldatot, valamint tengervízből készült sprayket alkalmazhatunk a váladék eltávolításának könnyítése, a nyálkahártya regenerációjának segítése céljából. CRS-ben az adjuváns hipertóniás/izotoniás sóoldattal történő orrmosás javítja a szubjektív tüneteket és az életminőséget (Ib, B). e. Egyéb módszerekkel (lokális furosemid (B), lokális capsacin (B), szisztémás és lokális (C) aszpirin-deszenzibilizálás NP-ban a recidívák megelőzésére, leukotrién antagonisták /C/) vannak bíztató eredmények, de további RCT vizsgálatok szükségesek. Arcüregöblítést evidenciák nem támasztják alá CRS/NP-ban. f. Műtét. Több vizsgálat több ezer esetének elemzése alapján megállapítható, hogy az endoszkópos sinus sebészeti módszer (ESS) a betegek szubjektív értékelése szerint 80-90%-ban javulást eredményez (III). Kevés az RCT vizsgálat ezen a téren és a sebészek tapasztalata is igen változó, amely nehezíti az eredmények értékelését és összehasonlítását. CRS/NP-ban a műtét elsősorban akkor indikált, amikor a konzervatív kezelés eredménytelen, amelyet alátámaszt az a két vizsgálat, mely szerint az agresszív gyógyszeres kezelés egyenértékű lehet a sebészi módszerrel (IIb). Nincs elég evidencia arra nézve, hogy az orrpolipózis kezelésében a szteroid és a műtét között különbség lenne. Az irodalom szisztematikus vizsgálata szerint az ESS (78-98%-os javulás) hatékonyabb a hagyományos (ethmoidectomia, polypectomia, Luc-Caldwell) módszereknél (43-84%-os javulás) és a recidívák száma is kevesebb. A műtéti beavatkozás jótékony hatással van az alsó légúti tünetekre és funkcióra (II-III).
8
Terápia
Az evidencia szintje III
Az ajánlás megbízhatósága C
Rövid idejű oralis antibiotikum < 2 hét Hosszú idejű III C oralis antibiotikum ~12 hét Lokális III D antibiotikum Lokális szteroid Ib A Orális szteroid IV D orrmosás III C Oralis/lokális Nincs adat D vasoconstrictor Mukolítikum III C Szisztémás Nincs adat D antimikotikum Lokális Ib (-) D antimikotikum Adj. orális Nincs adat D antihisztamin allergiás rhinitisben European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps
Klinikai jelentőség nincs van
nincs van nincs van nincs nincs nincs nincs nincs
9
CRS/NP terápiás algoritmusa Krónikus Rhinosinusitis Polip nélkül
Orrpolipózis
enyhe enyhe
Közepes/súlyos
Lokális szteroid orrmosás
Lokális szteroid spray
Hosszú időtartamú antibiotikus kezelés Adjuváns lokális szteroid Orrmosás Értékelés 3-6 havonta
Eredménytelenség 3 hónap után
Eredménytelenség 3 hónap után
Hosszú időtartamú antibiotikus kezelés 3 hónapig
Közepes
Súlyos
Lokális szteroid csepp
Orális szteroid 0.5-1.0 mg prednisolon ekvivalens 3 hétig
Értékelés 3 hónap után: nem hatékony vagy rosszabb
CT Műtét
10
IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13. 14. 15. 16.
Adam P, Stiffman M, Blake RL Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis. Arch Fam Med 1998;7:39–43. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Johansson SG, van Cauwenberge Pl. Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2001;107(4):607-14. Bachert C, Gevaert P, Howarth P, Holtappels G, van Cauwenberge P, Johansson SG. IgE to Staphylococcus aureus enterotoxins in serum is related to severity of asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;111(5):1131-2. Bachert C, Hormann K, Mosges R, Rasp G, Riechelmann H, Muller R, et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003;58(3):17691. Bachert C, Wagenmann M, Hauser U, Rudack Cl. IL-5 synthesis is upregulated in human nasal polyp tissue. J Allergy Clin Immunol 1997;99(6 Pt 1):837-42. Bachert C, Wagenmann M, Rudack C, Hopken K, Hillebrandt M, Wang D, et al. The role of cytokines in infectious sinusitis and nasal polyposis. Allergy 1998;53(1):2-13 Beninger M. Rhinitis, sinusitis and their relationship to allergies. Am J Rhinol 1992;6:3743. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA et al. Adult Chronic Rhinosinusitis: Definitions, Diagnosis, Epidemiology, and Pathophysiology. Otolaryngol, Head and Neck Surgery 2003; 129(Suppl): 1-32. Bhattacharyya Nl. The role of infection in chronic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2002;2(6):500-6. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5 Suppl):S147-334. Braun H, Buzina W, Freudenschuss K, Beham A, Stammberger H. ‘Eosinophilic fungal rhinosinusitis’: a common disorder in Europe? Laryngoscope 2003;113(2):264-9. Cervin A, Kalm O, Sandkull P, Lindberg S. One-year low-dose erythromycin treatment of persistent chronic sinusitis after sinus surgery: clinical outcome and effects on mucociliary parameters and nasal nitric oxide. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126(5):481-9. Dalhoff A, Shalit I. Immunomodulatory effects of quinolones. Lancet Infect Dis 2003;3(6):359-71. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. EP3OS Document. Rhinology 2005; Suppl 18:1-88. Fokkens W et al. EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Allergy 2005; 60:583-601. Gődény M, Hirschberg A, Ludwig E és mtsai. Az akut rhinosinusitis kezelése. Fül-orrgégészeti és Infektológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása. In: Ludwig E (szerk): Infektológiai Útmutató. Budapest: Medition Kiadó, 2003. 26-33. 11
17.
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.
34.
Hamilos DL, Leung DY, Wood R, Meyers A, Stephens JK, Barkans J, et al. Chronic hyperplastic sinusitis: association of tissue eosinophilia with mRNA expression of granulocytemacrophage colony-stimulating factor and interleukin-3. J Allergy Clin Immunol 1993;92(1 Pt 1):39-48. Holopainen E, Grahne B, Malmberg H, Makinien J, Lindqvist N. Budesonide in the treatment of nasal polyposis. Eur J Respir Dis Suppl 1982;122:221-8. Kakoi H, Hiraide F. A histological study of formation and growth of nasal polyps. Acta Otolaryngol 1987;103(1-2):137-44. Kaliner M. Treatment of sinusitis in the next millennium. Allergy Asthma Proc 1998;19(4):181 Keith P, Nieminen J, Hollingworth K, Dolovich J. Efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microgram once daily compared with placebo for the treatment of bilateral polyposis in adults. Clin Exp Allergy 2000;30(10):1460-8. Krause HF. Allergy and chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(1):14-6. Larsen K, Tos M. The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta Otolaryngol 2002;122(2):179-82. Larsen PL, Tos M. Origin of nasal polyps. Laryngoscope 1991;101(3):305-12. Larsen PL, Tos M. Site of origin of nasal polyps. Transcranially removed naso-ethmoidal blocks as a screening method for nasal polyps in autopsy material. Rhinology 1995;33(4):185-8. Legent F, Bordure P, Beauvillain C, Berche P. A double-blind comparison of ciprofloxacin and amoxycillin/clavulanic acid in the treatment of chronic sinusitis. Chemotherapy 1994;40(Suppl 1):8-15. Levine HL. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery, and follow-up of 250 patients. Laryngoscope 1990;100(1):79-84. Lildholdt T, Rundcrantz H, Bende M, Larsen K. Glucocorticoid treatment for nasal polyps. The use of topical budesonide powder, intramuscular betamethasone, and surgical treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123(6):595-600. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults. Bmj 1996;313(7053):325-9. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus. Rhinology 1993;31(4):183-4. Lund VJ, Black JH, Szabo LZ, Schrewelius C, Akerlund A. Efficacy and tolerability of budesonide aqueous nasal spray in chronic rhinosinusitis patients. Rhinology 2004;42(2):57-62. Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, Zinreich SJ, Lorber RR, Danzig MR. Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. J Allergy Clin Immunol 2000;106(4):630-7. Namyslowski G, Misiolek M, Czecior E, Malafiej E, Orecka B, Namyslowski P, et al. Comparison of the efficacy and tolerability of amoxycillin/clavulanic acid 875 mg b.i.d. with cefuroxime 500 mg b.i.d. in the treatment of chronic and acute exacerbation of chronic sinusitis in adults. J Chemother 2002;14(5):508-17. Penttila M, Poulsen P, Hollingworth K, Holmstrom M. Dose-related efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microg once daily and twice daily in the treatment of bilateral nasal polyposis: a placebo-controlled randomized study in adult patients. Clin Exp Allergy 2000;30(1):94-102. 12
35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.
42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.
Penttila MA, Rautiainen ME, Pukander JS, Karma PH. Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis: comparison of symptoms at one-year follow-up. Rhinology 1994;32(4):161-5. Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB, Homburger HA, Frigas E, Gaffey TA, et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 1999;74(9):877-84. Ponikau JU, Sherris DA, Weaver A, Kita H. Treatment of chronic rhinosinusitis with intranasal amphotericin B: A randomized, placebo-controlled, double-blind pilot trial. J Allergy Clin Immunol 2005;115(1):125-31. Qvarnberg Y, Kantola O, Salo J, Toivanen M, Valtonen H, Vuori E. Influence of topical steroid treatment on maxillary sinusitis. Rhinology 1992;30(2):103-12. Rhinosinusitis Task Force Committee. Report of the Rhinosinusitis Task Force Meeting. Otolaryngol Head and Neck Surgery 1997;117(3 Pt 2):1-68. Scadding GK, Lund VJ, Darby YC. The effect of long-term antibiotic therapy upon ciliary beat frequency in chronic rhinosinusitis. J Laryngol Otol 1995;109(1):24-6. Serrano E, Demanez JP, Morgon A, Chastang C, Van Cauwenberge P. Effectiveness of ribosomal fractions of Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae and the membrane fraction of Kp (Ribomunyl) in the prevention of clinical recurrences of infectious rhinitis. Results of a multicenter doubleblind placebo-controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997;254:372–5. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL et al. The Diagnosis and management of sinusitis: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2005; 116(6 Suppl):13-47. Shapiro GG, Virant FS, Furukawa CT, Pierson WE, Bierman CW. Immunologic defects in patients with refractory sinusitis. Pediatrics 1991;87(3):311-6. Shapiro GG. Role of allergy in sinusitis. Pediatr Infect Dis 1985;4(6 Suppl):S55-9. Slavin RG. Sinusitis in adults and its relation to allergic rhinitis, asthma, and nasal polyps. J Allergy Clin Immunol 1988;82(5 Pt2):950-6. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia: B.C. Decker; 1991. Taccariello M, Parikh A, Darby Y, Scadding G. Nasal douching as a valuable adjunct in the management of chronic rhinosinusitis. Rhinology 1999;37(1):29-32. van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peeters MF. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349(9053):683-7. van Drunen C, Meltzer EO, Bachert C, Bousquet J, Fokkens W J. Nasal allergies and beyond: a clinical review of the pharmacology, efficacy, and safety of mometasone furoate. Allergy 2005: 60 (Suppl. 80): 5–19.
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
13
