AZ INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA SZEREPE AZ ISCHÉMIÁS STROKE PREVENCIÓJÁBAN ÉS KEZELÉSÉBEN Dr. Vajda Zsolt egységvezető főorvos Somogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris Intervenciós Egység címzetes egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika
ISCHEMIÁS STROKE • Magyarországon évente körülbelül 50 ezer új strokeeset (70-80 ezer újonnan diagnosztizált daganatos beteg) • 25% fiatalabb 60 évnél, 8% fiatalabb 50 évnél • A stroke miatti halálozás kb. 185/100.000 lakos. • A betegek kb. 10%-a tud a stroke-ot követően normális életet élni (a coronáriabetegek 75%-a képes korábbi munkáját folytatni)
THERÁPIA CÉLJA: REKANALIZÁCIÓ 1. Minél gyorsabb és 2. Minél nagyobb mértékű rekanalizáció 3. Minél kevesebb szövődménnyel
REKANALIZÁCIÓS LEHETŐSÉGEK 1. IV thrombolízis 2. mechanikus IA rekanalizáció
IV. THROMBOLÍZIS • közepesen súlyos ischaemiás stroke esetében • 75 éves kor alatt • legjobb statisztikákat mutató országokban 10%, Magyarországon 2-3% • szűk terápiás ablak (max. 4,5 óra) • rekanalizációs hatásfok nem túl jó: ICA 6%; MCA, BA 30% • nagyobb, organizált thrombusoknál nem effektív
MECHANIKUS REKANALIZÁCIÓ
ISCHEMIÁS STROKE ENDOVASZKULÁRIS KEZELÉSE • Aspiráció, mechanikus thrombektómia: Penumbra, Merci, Solitaire, Catch, Bonnet, pREset, Trevo ... 1. generáció „proximális” eszközök
2. generáció stent retriever-ek
STENT-RETRIEVER MECHANIKUS THROMBEKTÓMIA • súlyos ischaemiás stroke, nagyérelzáródás esetében • nincs életkori korlát (80 év) • terápiás ablak akár 8 óra (6 óra), basilarisokklúziónál akár 24 óra • rekanalizációs hatásfok: 90% • nagyobb, organizált thrombusoknál is effektív
KARDIOGÉN THROMBUS
53 éves férfi
0:00
53 éves férfi
0:0
53 éves férfi
0:39
KLINIKAI EREDMÉNYESSÉG „Happy” vs. „Unhappy” trials
„HAPPY” TRIALS I.
Saver et al. Lancet. 2012
„HAPPY” TRIALS II.
Pereira et al. Stroke. 2013
„HAPPY” TRIALS III. • Retrospective Solitare Study: • 6 európai központ • 141 nagyér occlusios stroke beteg • 85%-os rekanalizációs ráta • 6% intracerebralis vérzés arány • 20% mortalitás • a betegek 55%-a kedvező kimenetelt mutatott (kezeletlen esetben 10%) Dávalos et al. Stroke. 2012
„UNHAPPY” TRIALS • Interventional Management of Stroke (IMS III) Broderick et al. NEJM. 2013
• Local Systemic Thrombolyis for Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS) Expansion Ciccone et al. NEJM. 2013
• Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy (MR RESCUE) Kidwell et al. NEJM. 2013
Az IA revaszkularizáció nem bizonyult szignifikánsan jobbnak az IV thrombolízisnél.
AZ „UNHAPPY” TANULMÁNYOK HIBÁI • alacsony IA betegszám (2-3 beteg/centrum/év) • max. 13%-ban (IMS III: 1%) használtak stent-retriever-eket • nem volt bizonyítva az artériás elzáródás ténye • Hosszú idő telt el az IV-től az IA kezdetéig • ...
QUID EST VERITAS? • Az IA revaszkularizáció klinikailag hatékony akkor is, ha az IV lízis kontraindikált vagy hatástalan. • Nagyér (ICA, VA, MCA-M1, BA) elzáródásban az IA therápia jó, illetve az IV lízis rossz klinikai hatékonysága bizonyított. • Hemodinamikai zavart okozó szűkület esetén csak az IA kezelés hatásos. • Disszekció esetében a thrombuseltávolítás mellett a disszekált ér endovaszkuláris rekonstrukciója is szükséges.
OKKLUDÁLT NAGYEREK
A. VERTEBRALIS EREDÉSÉNEK SZŰKÜLETE
ARTERIO-ARTERIÁLIS EMBOLIZÁCIÓ –V1
OKKLUDÁLT INTRAKRANIÁLIS ARTÉRIÁK
56 éves férfi, 3x hátsó keringési stroke 4 hónap alatt
2013 március
2013 június
ARTÉRIÁS DISSZEKCIÓK
CEREBROVASZKULÁRIS DISSZEKCIÓ • Előfordulása ritka, az incidencia 2,6/100.000 lakos • A 30-45 éves korosztály stroke betegeinek 20%-ában ez a kiváltó ok Kim YK et al. Thromb Res. 2009
• Kezelés: therápiás dózisú antikoagulálás • Amennyiben emellett a neurológiai státusz romlik, vagy kezdettől intrakraniális okklúzió áll fent: neurointervenció Kashiwazaki D et al. Neuroradiology 2013
38 éves nő, 2 napja nyaki fájdalom, tornát követően progressziv agytörzsi ischémia jelei, IV lízis hatástalan, tovább romló tünetek, tudatzavar
1 héttel később
THROMBEKTÓMIA INDIKÁCIÓJA •
• • •
a beteg a thrombectomiás kezelést választja a lysissel szemben (tünetek kezdete 4,5 órán belül) vagy az időablak miatt thrombolysis nem végezhető (4,5-6 óra között) vagy a thrombolysis kizárási kritérium miatt nem végezhető (6 órán belül) vagy a lyzált beteg 1 órával a kezelés után még nem javul (6 órán belül)
ÉS •
CT/CTA vagy MR/MRA nagyér elzáródást (ICA, MCA-M1 szegmentum, VA, BA) igazol
ÉS • •
•
18-80 éves életkor Panaszok kialakulásának ideje ICA és MCA okklúzió esetében biztosan 6 órán belüli, basilarisokklúzió esetében a tünetek kezdetétől számított 6-24 óra között az agytörzs diffúziós MR vizsgálattal igazolt állapota a döntő Felvételi NIHSS score 8 felett
KAPOSVÁRI PROTOKOLL OMSZ SBC – Neurológiai konzílium SBC: iv. lízis
iv. lízisre alkalmas
CT/CTA MR/MRA
thrombektómiára alkalmas
ITO Neurológia
NIE: thrombektómia
SZERVEZÉSI KÉRDÉSEK
• Kidolgozott, begyakorolt standard operatív prokotoll! • 24/7 ellátás • Sürgősségi osztály – egy kapus beléptetés, betegelőkészítés • CT, MR diagnosztika • Aneszteziológiai és Intenzív osztályos háttér • Neuro DSA berendezés, neurointervenciós specialista, képzett szakszemélyzet • Idegsebészeti háttér komplikációk esetén • Neurológia – korai és késői rehabilitáció
ÖSSZEFOGLALÁS • Az ischémiás stroke modern szemléletű endovaszkuláris kezelése kiválló előzetes eredményeket mutat. • Jól tervezett és megfelelően kivitelezett randomizált, kontrollált tanulmányok fontossága. • Nagy tapasztalattal rendelkező neurointervenciós team, kidolgozott ellátási protokoll, sürgősségi, radiológiai, neurológiai, idegsebészeti és intenzív oszályos háttér a nap 24 órájában.
