Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve
az akut isémiás stroke ellátásához
2002
2
Bevezetés: Az akut stroke állapot a világ fejlett országaiban a mortalitási és morbiditási statisztikák igen előkelő helyén áll, gazdasági súlya is az egyik legjelentősebb az összes betegségek közül. Magyarországon a stroke évtizedek óta a harmadik leggyakoribb halálok, és az egyik leggyakoribb a tartós rokkantságot okozó betegségek között. Mivel az összes agyi érkatasztrófák több mint 80%-a isémiás történés (Bonita, 1992) és a betegség kimenetelét az akut szakban alkalmazott kezelés igen nagy mértékban befolyásolja, jelen munkánkban az akut isémiás stroke ellátásának irányelveivel foglakozunk. Az elmúlt évtizedek új terápiás stratégiáinak köszönhetően az akut stroke ma már a sürgősségi ellátás körébe tartozik. Az elmúlt években számos irányelv, konszenzus nyilatkozat látott napvilágot (Feinberg et al.1999, Report of Pan European Consensus Meeting on Stroke Management 1995, WHO Task Force on Stroke and Cerebrovascular Disorders 1989). A jelen ajánlás megírásakor nagyrészt a European Stroke Initiative (EUSI) 2000 decemberében kiadott ajánlásaira, valamint az American Heart Associtiation (AHA) akut stroke ellátásra vonatkozó irányelveire támaszkodtunk. Hazánkban jelenleg az 1995-ös Magyar Konszenzus Konferencia ajánlásai a mértékadóak (Konszenzus a cerebrovascularis betegségek ellátásában 1996). A fenti ajánlás 2001-es reviziójának nyomtatott formában való megjelenése az év végén várható. E dokumentum tartalmazza a Magyar Stroke Társaság részletes ajánlásait, benne helyet kapnak az ebben a munkában nem szereplő kérdések is (pl. primer, szecunder prevenció, vérzéses kórformák stb.).
A betegség gyakorisága , súlyossága, költségvonzatai: A közel 9000 beteg adatainak feldolgozása alapján készült AOK Stroke Adatbázis (Nagy és mtsai. 2000), valamint a GYÓGYINFOK adatai szerint , a stroke halálozás az elmúlt években Magyarországon elérte a 180/100 000 – et . Az évi 50 000 agyi érbetegség miatti kórházi felvétel közül, mintegy 8-10 000 történik az akut szakban. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az 1. hónapban (case – fatality ) az ellátó osztály típusától függően 12- 18 %, az első évben 25-30 %. A dependens (önálló életvitelben valamilyen formában segítségre szoruló) betegek aránya 32 – 42 % között változik. Hazánkban a stroke betegek átlag életkora 5-10 évvel alacsonyabb, mint a fejlett ipari országokban. Magyarországon, a nyugati országokhoz képest, rendkívül magas a stroke mortalitás/morbiditás az 50 évnél fiatalabb populációban. Míg az EU országokban az akut stroke betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 8-10/100 000, addig ez a szám hazánkban nők esetében 40/100 000, férfiaknál 60/100 000 (Nagy és mtsai. 2000). A stroke központban ellátott akut isémias stroke beteg konzervatív kezelésének költsége az AOK költségszámítási adatai alapján- átlagosan 380 000 Ft , a kezelés első 14 napjára vetítve. Az akutan elvégzett trombolizis ezt az összeget körülbelül kétszeresére növeli.
3 Mivel a betegség nagy arányban okoz tartósan rokkantságot, munkaképtelenséget, a hosszú távú kezelés költségei illetve az egyéb költségek ( segédeszköz, rokkantsági nyugdíj, ápoló családtag stb.) csak becsülhetők. A rendelkezésre álló nemzetközi adatok szerint az USA-ban az akut isémiás stroke beteg akut ellátásának költségei 10 000 USD körül vannak, míg a beteg haláláig az egészségügyi ellátás, rehabilitáció költségei, a beteg kiesett jövedelme, a hozzátartozók ápolási költségeinek együttes összege eléri a 90 000 USD-t (Horner 1998, Taylor 1996). A fenti összegek europai adatok szerint 6-12 000 USD illetve 60-70 000 USD körül mozognak (Jorgensen 1999). Az USA-ban a stroke ellátásra költött összeg eléri a 30 milliárd dollárt, míg ugyanez az összeg Svédországban 1.9 milliárd dollár évente. A fejlett országok egészségügyi kiadásainak kb. 5%-át teszik ki a stroke ellátás költségei (Horner 1998). A stroke ellátás globális költségeire vonatkozó hazai adatok nem állnak rendelkezésünkre és egy ilyen elemzés elkészítése messze meghaladja a jelen ajánlás kereteit.
Célok: A jelen szakmai irányelvek fejlesztésekor elsődleges célunk az 50 év alatti akut isémiás stroke-ban megbetegedettek 28 napon belüli halálozásának csökkentése. Ebben a betegpopulációban a legnagyobb a különbség hazánk és a fejlett ipari országok között, e betegek esetében számolhatunk a legmagasabb várható élettartammal az akut történést túlélők között, valamint a reziduális funkcionális állapot javításával növelhető a betegség után még éveken át aktív munkát végző gyógyultak száma. Célkitűzésünk 2003-ra az akut isémiás stroke 28 napon belüli halálozásának (casefatality) 19%-ról 10%-ra való csökkentése az 50 évesnél fiatalabb populációban. A tervezett változás a folyamatosan töltődő Magyar Stroke Adatbank rendszeres értékelésével követhető. Az adatbank eddigi adatai alapján hazánkban a betegek stroke központokban való szakszerű ellátásával (speciális terápiás beavatkozások nélkül) a mortalitás 16%-ra volna csökkenthető az egész populációra vonatkozóan. Ez az arány értelemszerűen magasabb a kevesebb társuló betegséggel rendelkező 50 év alatti populációban, hiszen ismert, hogy a stroke-on átesett betegek 70%-a nem a stroke, hanem társuló betegségek következtében hal meg.. A célzott kezelések közül a hazánkban is hozzáférhető rtPA trombolízis a halálozást további 4 %-kal csökkenti, a munkaképes, minimális deficittel, vagy deficit nélkül gyógyuló betegek számát 13%-kal növeli (Nagy 2000, NINDS rtPA Stroke Study Group 1995). A „good outcome” arányának növelése csökkenti a betegellátás hosszútávú költségeit, ill. a munkába visszatérni képes betegek számát növeli. Az egyes részcélok és az azok monitorozására alkalmas mutatók a továbbiakban kerülnek leírásra. Az alább felsoroltak tartalmazzák azokat az ellátás szervezésére, a modern diagnosztikus és terápiás eljárásokra vonatkozó szakmai irányelveket, melyek egységes alkalmazása a hazai akut stroke ellátás színvonalát az európai országokéhoz hasonló szintre emelheti. A egységes diagnosztikus és terápiás ajánlások alkalmazása lehetővé teszi a hatásos eljárások széles körű alkalmazását a jelenleg széles körben elterjedt, sokszor hatástalan, vagy bizonytalan hatású beavatkozások helyett. Az ellátás megváltoztatása természetesen elképzelhetetlen a beteggel kapcsolatba kerülő különböző szakmai csoportok bevonása nélkül; ezért az alábbi irányelveket az akut ellátásban dolgozó stroke-neurológusok, neurológusok, intenzív terápiás szakorvosok, a korai rehabilitációban résztvevő rehabilitációs szakorvosok, gyógytornászok, intenzív ápolók és a társszakmák képviselőinek szakmai összefogásával tartjuk csak végrehajthatónak.
4
Szervezési kérdések: Az akut stroke sürgősségi szemlélete: Az akut isémiás stroke oki terápiája a tünetek jelentkezése utáni első 3-6 órában lehetséges, így csak a betegek gyors ellátása csökkentheti számottevően a halálozást, a maradandó reziduális állapotok számát. Mivel Magyarországon a betegek döntő többsége a terápiás ablakon belül meg sem érkezik a kórházba, a beérkezett betegek gyors CT vizsgálata, az azonnal megkezdett oki terápia a nem profil osztályokon szinte lehetetlen, a betegellátás gyökeres átszervezése szükséges, a jó színvonalú akut ellátás folytatásához. A szervezés minősége jól mérhető a betegek kórházba kerülésének, az acut CT elkészültének és a beérkezéstől a kezelés megkezdéséig eltelt időnek (door-to-needle time) mérésével. Kulcsfontosságú emellett a sürgősségi szemlélet elterjesztése a betegek, a hozzátartozóik, valamint az egészségügyi alapellátást végzők körében. A Copenhagen Study adatai szerint egy akut isémiás stroke-ot elszenvedett beteg kezelési költsége az első 27 napban 12.150 USD mely a stroke-tól számított várható életszakasz egészségügyi költségeinek csupán 1/5-1/6-a. A megfelelő akut ellátás növeli a kedvező kimenetelű esetek számát, csökkenti a tartós rokkantságot, és ezáltal az ellátás költségeit, különösen a közvetlen költségeket, melyek az összes költség 80%-át tehetik ki. (Kaste et al. 1998, Wade et al. 1985)
Stroke centrumok: Számos Európában és az USA-ban készült felmérésen alapuló nemzetközi ajánlás alapján ( Stroke Unit Trialist’s Collaboration 1997, The European Ad Hoc Consensus Group 1996, EUSI 2000) az akut isémiás stroke ellátása mind orvosszakmai, mind költséghatékonysági szempontból jól szervezett stroke-részlegeken volna kívánatos. A tünetek kezdetétől számított 6 órán belül a betegek ellátása a kiemelt strokecentrumok feladata volna. A centrumnak rendelkeznie kell a speciális diagnosztikában és kezelésekben jártas, képzett stroke-neurológusokból álló személyzettel, 24 órán elérhető diagnosztikai háttérrel, mely magába foglalja az általános és speciális hemostázis laboratoriumi hátteret, neuroradiológia diagnosztikai egységet ( CT, Duplex scan, TCD, MRangiografiával és speciális szekvenciákkal, DSA), valamint az akut beavatkozások elvégzésére alkalmas önálló intenzív részleggel (EUSI 2000). A stroke centrumokban való akut betegellátás 18%-kal csökkenti a mortalitást, 29%kal a tartós ellátásra szoruló betegek számát ( Stroke Units Trialist’s Collaboration 1997). A Magyar Stroke Adatbázis szerint a stroke részlegeken való konzervatív kezelés a betegek 28 napon belüli halálozását 10%-kal csökkenti. Ez az arány tovább javítható a mortalitást szignifikánsan csökkentő terápiás beavatkozások (pl. trombolízis ) alkalmazásával. A jól szervezett osztályokon lehetőség nyílik a beteg kórházba érkezése és a kezelés megkezdése között eltelt idő minimalizálására, így a nagyobb számú beteg részesülhet a szűk terápiás ablakkal bíró kezelésekben is. Hazánkban ma 30 stroke központ működik, melyek közül a jó színvonalú akut ellátás tárgyi és személyi feltételek csak a nagyobbakban adottak. A fenti irányelvek széleskörű
5 alaklamazásának egyik alapvető feltétele a jól felszerelt központok számának növelése. Figyelemre méltó emellett, hogy hazánkban az akut stroke betegek 75%-a nem profil osztályon kerül ellátásra. Az akut isémiás stroke diagnosztikája és ellátása: Számos vizsgálat eredménye mutatja, hogy az isémiás stroke akut szakaszának kezelése, különösen ha stroke osztályokon történik, javítja a kimenetelt, csökkenti a mortalitást és a tartós ellátásra szorulók számát (Brott 1989, Indredavik 1991, Kaste 1995). Az akut isémiás stroke ellátása orvosszakmai szempontból a beteg általános vegetatív paramétereinek stabilizálását, etiológia specifikus célzott terápiát, a komplikációk megelőzését, kezelését valamint a korai rehabilitációt foglalja magába. A következő szakaszban leírt diagnosztikus és terápiás javaslatok az EUSI 2000 decemberi ajánlásán alapulnak. Betegvizsgálat: A beteg első belgyógyászati és neurológiai vizsgálatakor megválaszolandó kérdések: -
A látott tüneti képet stroke okozza-e? Van-e életet fenyegető társuló betegség? A stroke mely fajtájával állunk szemben? Hová lokalizálható? Mi az etiológiája? Melyek a kockázati tényezők? Milyen súlyos a stroke, vannak-e a rossz prognózisra utaló jelek?
Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok: Az akut isémiás stroke betegek szakszerű ellátása elképzelhetetlen jó minőségű, időben elvégzett műszeres vizsgálatok nélkül. A kötelezően elvégzendő vizsgálatok az alábbiak: - CT - Laborvizsgálatok (vérkép, vércukor, koleszterin, LDL-koleszterin, triglicerin, HDL koleszterin, nátrium, kálium, karbamid, kreatinin, gamma GT, GOT, GPT, vizelet) valamint koagulogram (protrombin idő, aktivált parciális tromboplasztin idő, trombin idő, fibrinogén szint, trombocita szám, vérzési idő) - EKG - Duplex scan Az MR vizsgáló eljárások rohamos fejlődése (diffuziós- perfúziós technikák, MR spektroszkópia) új diagnosztikus lehetőségeket hozott. Ezek a módszerek, bár széleskörű alkalmazásuk az általuk hozott többletinformáció miatt kívánatos volna, a korlátozott hozzáférhetőségük miatt jelenleg nem képezik részét a protokollnak.
6
Az életműködések monitorozása: Az akut stroke beteg ellátásának alapját a vitális paraméterek és a beteg neurológiai állapotának folyamatos ellenőrzése képezi. Monitorozandó paraméterek: -
vérnyomás pulzusszám, EKG testhőmérséklet neurológiai status (skálák) (pulzoximetria, CVP) vércukor
Általános kezelési elvek: Mivel az akut betegek egy része súlyos neurológia deficittel illetve komoly társuló betegséggel kerül felvételre, az időben megkezdett, szakszerű általános kezelés súlyos késői komplikációkat előzhet meg. A megfelelő színvonalú általános kezelés nélkül elképzelhetetlen a megfelelő színvonalú célzott terápia (Hacke 1995, Brott 1994). Számos állásfoglalás áll rendelkezésünkre az akut stroke általános kezelésének elveire vonatkozóan (Brott és Reed 1989, Adams és mtsai 1994, The European Ad Hoc Consensus Group 1996) Az általános kezelés sarokpontjai: -
légútbiztosítás, légzési funkciók fenntartása szívműködés monitorozása (arhitmiák, isémiás jelek, cardiac output) vérnyomás stabilizálás vércukorháztartás rendezése testhőmérséklet rendezése folyadék-, ionháztartás egyensúlyának biztosítása.
AJÁNLÁSOK: 1. 2. 3. 4.
A betegeket stroke osztályokon kell kezelni (I. szintű evidencia (SZE)) A neurológia statust és a vitális paramétereket monitorozni kell. Biztosítani kell a légutakat és a megfelelő oxigenizációt. Az akut fázisban csak az extrém magas vérnyomást javasolt kezelni (az autoregulációs küszüb felett.) 5. Ellenőrizni kell, és ha emelkedett csökkenteni kell a testhőmérsékletet és a vércukrot. 6. Figyelni, és korrigálni szükséges az elektrolitzavarokat. Célzott kezelés: A specifikus kezelés célja a korai rekanalizáció elérése, illetve a további ágelzáródások megelőzése.
7 Trombolízis: A trombolízis a tünetek kezdetétől számított 3h-n belül 0.9mg/ttkg iv. adott rtPA-val szignifikánsan csökkenti a halálozást és a tartósan ellátásra szoruló betegek számát (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group, NINDS, 1995). Válogatott beteganyagon az iv. trombolízis a tünetek kezdetétől számított 6h-n belül is működik ( Hacke 1998, Wardlaw and Warlow 1999). A megfelelő technikai felkészültséggel, angiográfiás hátterrel rendelkező központokban végezhető intra-arteriás trombolízis prourokináze használatával, ami jelentősen javítja a kimenetelt (Furlan 1999). A beavatkoztás 6h-s időablakkal az arteria cerebri media főtörzs elzáródásakor alkalmazható hatékonyan. Az akut arteria basiláris occlusio intra-arteriás trombolízisét több európai centrum rendszeresen végzi, de a beavatkozás hatékonyságára vonatkozóan nem történt multicentrikus randomizált vizsgálat. Szisztémás trombolízis , a beavatkozás végzésében jártas, megfelelő felkészültségű személyzet és műszeres háttér birtokában, erre felkészült intenzív osztályokon az NINDS vizsgálat protokollja szerint végzendő. AJÁNLÁSOK: 1. Iv. rtPA (0.9mg/kg, max. 90mg), az első 10% bolusban, majd a maradék 60 perc alatt perfuzorral beadva, az isémiás stroke tüneteinek kezdetétől számított 3h belül. (I. ESZ) 2. Az isémiás stroke tüneteinek kezdetétől számított 3h-án túl megkezdett kezelés esetén a kezelés hatékonysága alacsonyabb, de jobb mint a placebo (I. ESZ). 3. A kezelést nem javasolt, ha a tünetek indulásának időpontja bizonytalan, ide értendők azok a betegek akik a tüneteket alvásból ébredve észlelik először (III. ESZ) 4. Isémiás stroke betegek streptokinase-zal való kezelése veszélyes és így csak klinikai vizsgálat keretében végezhető (I. ESZ.). 5. Az egyéb trombolitikumok hatékonyságára, biztonságosságára vonatkozóan kevés az adat, így nem fogalmozhatók meg ajánlások. 6. Az ACM elzáródás intra-arteriás pro-urokináze kezelése 6 órán belül jelentősen javítja a kimenetelt (I.ESZ). 7. Az akut a. basiláris occlusio, egyes erre alkalmas centrumokban intra-arteriás trombolízissel gyógyítható (IV.ESZ.).
8 Defibrogenizáló enzimek: AJÁNLÁS: 1. Ancrod* a tünetek kezdetétől számított 3h-n belül adva, isémiás stroke-ban jelenősen javítja a kimenetelt (Sherman 1999). Aggregatiogátlók: A nagy randomizált vizsgálatok eredményei (IST, CAST) szerint a 48h-n belül adott aszpirin statisztikailag nem szignifikáns mértékben csökkenti a mortalitást, és a stroke ismétlődésének gyakoriságát ( International Stroke Trial Collaborative Group 1997, Chinese Acut Stroke Trial 1997). Korai antikoaguláció: A korai antikoaguláció régóta és gyakran alkalmazott terápia akut isémiás stroke-ban. Az elmúlt évek klinikai vizsgálatai azonban ( TOAST, IST) nem bizonyították egyértelműen a heparin, a kismolekulasúlyú heparinok és a heparinoidok hatékonyságát. A heparinnal kezelt csoport jobb neurológiai kimenetelét és a kevesebb ismétlődő eseményt, minden vizsgálatban, a vérzéses szövődmények gyakorisága kísérte (The TOAST Publication Committee 1998, International Stroke Trial Collaborative Group 1997). Ennek ellenére a korai heparin kezelés bizonyos stroke altípusok esetén javasolható: - kardiális embolizáció újabb embolizáció veszélyével ( PF, műbillentyű, MI fali trombussal, pitvari trombus) (Chamorro 1999) - koagulopátiák - symptomás dissectio - symptomás extra- vagy intracraniális arteriás szűkület: tünetes carotis szűkület műtét elött crescendo TIA-k, stroke progresszív tünetekkel - sinustrombózis Az antikoaguláns kezelés ellenjavalt kontrollálatlan hipertónia, súlyos kisérbetegség, az MCA ellátási területének 50%-át meghaladó infarktus, ismert vérzésforrás esetén. Hemodilúcíó: Számos vizsgálat bizonyította, hogy az izovolémiás hemodilúció nem javítja a kimenetelt, a hipervolémiás hemodilúcióval kapcsolatos vizsgálatok is igen ellentmondó eredményeket hoztak ( Strand 1992, The Hemodilution In Stroke Study Group 1989).
9 Neuroprotectio: Egyetlen neuroprotectív szerről sem sikerült bizonyítani, hogy javítja a kimenetelt. A PASS 1. vizsgálat subgroup analízis alapján 7 órán belül alkalmazott piracetam javasolható (IV.ESZ.)
AJÁNLÁSOK: 1. Nincs ajánlás a heparin, LMWH általános használatára isémiás stroke-ban (I.ESZ). 2. Jól megválasztott indikációban (ld. fent) full dosisú heparin alkalmazható (IV.ESZ). 3. Aszpirin (100-300mg ) CT nélkül is adható akut stroke-ban (I.ESZ). 4. Akut stroke-ban nem ajánlott a hemodilúció (I.ESZ). 5. Nincs ajánlás neuroprotectív szerek használatára (I.ESZ).
Intrakaniális nyomásfokozódás és agyödéma Az isémiás stroke létrejötte utáni 24-48h-ban fordul elő leggyakrabban agyödéma. Fiatal betegeknél, nagy MCA területi stroke-okban az agyödéma és a koponyaűri nyomásfokozódás beékelődéshez ,és ezáltal halálhoz vezethet. Ezen esetekben a halálozás eléri a 80%-ot (Rieke 1995, Hacke 1996). Kezelési javaslat: • • • • • •
• • •
A beteg felső testének megemelése 20-30 fokkal. A beteg megfelelő pozicionálásával elkerülhető a nyaki vénák kompressziója. Kerülni javasolt a glükóztartalmú és/vagy hipotóniás oldatok alkalmazását. Normotermiára kell törekedni megfelelő lázcsillapítással. Normovolémiával, az artériás középnyomás>110 Hgmm-re kell beállítani (szükség esetén folyadékpótlás). Ozmoterápia, amennyiben klinikailag (a tudati szint romlása), illetve CT alapján (kamrakompresszió, átnyomás, herniációs szindróma kialakulására utaló elváltozások) ez indokolt Glicerin (10%-os) 4x250ml iv. Mannizol bolusban 0.25-0.5 g/kg iv. 20 perc alatt naponta 4-6 alkalommal. Normovolémia, ozmolaritás > 310-320 mosmol/kg Furosemid adása kivételes esetben lehetséges, 1 mg/ttkg iv. dosisban (a liquor szekréció mérséklésével fejti ki hatását, ugyanakkor a hemokoncentráció megemelkedése ronthatja a mikrokeringést) Intubálás, ha ezt a pCO2 szint emelkedése indokolja. Cél a 35-40 Hgmm közötti szint fenntartása. Hiperventilláció (sebészeti beavatkozás elött) THAM puffer
10 Hipotermia: Bár az enyhe hipotermiával (agyhőmérséklet 32-33 Celsius fok) végzett kísérletek ígéretesek, jelenleg nincs elég adat végleges következtetés levonásához (Schwab 1998). (Jelenleg szerveződik egy multicentrikus nemzetközi vizsgálat, amelyben hazai centrum/ok is részt vállalnak. Malignus media occlusio esetén dekompresszió: A malignus media occlusio az isémiás stroke szindrómák legmagasabb mortalitással járó formája, a gyógyszeresen befolyásolhatatlan agyduzzanat a betegeknél 50-80%-ban halálhoz vezet. A kiterjesztett dekompressziós műtét ebben hozott alapvető változást. A dekompressziós műtét lehetővé teszi a szöveti károsodás miatt létrejött ödemás agyszövet kiterjedését, megelőzi az agytörzs kompresszióját, és felszabadítja a kollaterális ereket a külső nyomás alól. Prospectív nem kontrollált vizsgálatokban a kiterjedt MCA területi stroke-on átesett betegek mortalitása 80-ról 40%-ra csökkent. A 24h-n belül elvégzett beavatkozás tovább csökkenti a halálozást (Rieke 1995, Schwab 1998). A prospektív multicentrikus vizsgálat folyamatban van. Cerebelláris infarktus: A térszűkítő cerebelláris infarktusok mortalitása 80% körül van. Dekompresszióval ez 30%-ra csökkenthető (Heros 1992, Rieke 1993). A műtétet ,a beékelődés előtt kell időben elvégezni. A betegek jelentős része jól rehabilitálható 85 pont feletti Bartel Index érheti el a betegek jelentős részében, ami önálló életvitelt enged meg. Nem történt kontrollált, randomizált vizsgálat. AJÁNLÁSOK: 1. Ozmoterápia javasolt, ha a beteg állapota a koponyaűri nyomás fokozódása miatt romlik (IV.ESZ). 2. A nagy kiterjedésű, agytörzsi kompressziót okozó kisagyi infarktusok sebészi kezelése javasolt (III.ESZ). 3. A nagy cerebellaris hemiszferiális infarktusok dekompressziója, evakuációja életmentő lehet. A túlélők a neurológiai deficittől értékes életet élhetnek (III.ESZ).
11
Javasolt Standardok és Indikátorok 1. Konkrét: 10%-os halálozás a cél az 50 év alatti stroke-os populációban 2. Általános: Az európai országokéhoz hasonló ellátási szint 3. Az akut isémiás stroke 28 napon belüli halálozása 4. A stroke ellátás szervezési, diagnosztikus és kezelési irányelvei Javasolt Standardok és Indikátorok 1. Akut stroke-ban intézménybe érkezés 1 órán belül a betegek legalább 30%-ában 2. Akut CT az akut stroke esetek legalább 80%-ában 3. „door-to-needle time” 90 perc alatt 4. RtPA kezelés az arra alkalmas betegek legalább 50%-ában 5. Kórházba érkezési idő 6. Akut CT lehetősége 7. „door-to-needle time” 8. rtPA kezelés aránya az arra alkalmas betegnél 9. dependens betegek aránya 10. rehabilitációs kezelés lehetősége ÖSSZEFOGLALVA: Az akut isémias stroke kezelésében számos erős evidenciákon támaszkodó módszer, eljárás ismeretes. Ezek figyelembevételével javasolt a hazai stroke ellátásban a stroke részlegek működését megszervezni, a diagnosztikai eszközöket elérhetővé tenni, az intenzív ellátás tárgyi és személyi feltételeit biztosítani, továbbá olyan finanszírozási feltételrendszert kialakítani, ami a korszerű evidenciákon nyugvó módszerek támogatásával a betegek jobb túlélési és gyógyulási esélyét, valamint hosszú távú költségkímélő megoldást jelent.
12 KOMMENTÁR: 1. Az akut isémias stroke-ellátásának elvei az evidenciákon nyugvó nemzetközi ajánlások a multicentrikus vizsgálatok eredményein, a különböző "outcome measure"-kön alapszanak. Ez alkalmazható a hazai gyakorlatban is. Az ellátás minőségi mutatójaként leginkább elfogadott a korai egy hetes, majd 28 napos és egy éves mortalitási adatok elemzése, valamint a stroke-ot követő 3. hónapon a Barthel, Rankin valamint az ADS funkcionális skálák meghatározása, melyek az életminőségre és dependenciára is utalnak. További információ lenne nyerhető olyan új szempontú vizsgálatok beállításával, melyek a stroke beteg pszichoszociális, szocioekonómiai státuszváltozását is jellemezni tudják. 2. A legfontosabb mutatókat a Magyar Stroke Regiszter projectben a Népegészségügyi Program keretében lehet a jövőben megvalósítani. A Regiszter informatikailag, módszertanilag kidolgozott és az Európai Közösség országaiban tervezett hasonló regiszterrel minden szempontból harmonizál. A Stroke Regiszter keretében nyert információk alapján elemezhetőek az érintett betegcsoportok, az alkalmazott diagnosztikai eljárások és a megválasztott terápia. Az adatok folyamatos monitorozásával az irányelvek hatásosságára és alkalmazhatóságára is folyamatos visszajelzés nyerhető. 3. A betegek, tágabb körben a lakosság fokozott bevonása az ellátás hatékonyságába azzal valósítható meg, ha széles körben ismertté válik a cerebrovaszkuláris betegek ellátása, annak struktúrája, a diagnosztikai módszerek és a kezelés, valamint a rehabilitáció módszerei és eredményessége. A beteg és hozzátartozóinak megelégedettségére vonatkozó és a strokkal kapcsolatos ismeretekre utaló adatokat kell gyűjteni a beutalás idején és a távozáskor. A beteg illetve hozzátartozójának a felvételkor aláírt beleegyező nyilatkozata mellett széles körben el kell terjeszteni a távozáskor a széles körű betegtájékoztatás gyakorlatát. 4. Az akut isémiás stroke ellátásban hiba lenne bármilyen célcsoportot meghatározni, illetve preferálni. A megelőzésben, ami nem témája a jelenlegi irányelv-fejlesztésnek, az 50 év alatti lakosság, mint célcsoport megjelölése azért indokolt, mert ezekben a korosztályokban mindkét nemben a stroke eredetű halálozás mintegy 5-6x-osa a nyugateurópai átlagnak. Tehát jelen irányelv-fejlesztésben a célcsoport az akut isémiás stroke betegek csoportja. 5. Az irányelv-fejlesztésben jóllehet ez külön nem került megfogalmazásra, de meghatározható azon idős és nagyon idős betegek csoportja, ahol a komorbiditás az életet veszélyeztető, vagy az életkilátást alapvetően rövidítő társbetegségek miatt nem alkalmazható a javasolt stroke ellátási protokoll (ilyen a súlyos degenerativ idegrendszeri betegségek, terminális daganatos állapotok, életet veszélyeztető kardiális eredetű kórállapotok, akut sebészeti állapotok, az életminőséget súlyosan rontó poststroke állapotok, stb.). Ezekben az esetekben egyéni elbírálás alapján dönthető el, hogy a beteg az irányelveknek megfelelően kerül-e ellátásra. Az viszont kiemelendő, hogy ahol korlátozó tényező nincs, ott az életkortól függetlenül a beteg jogosult a legjobb klinikai ellátásra.
13 6. Az irányelvek követése jelentősen befolyásolhatja a lakosság egészségi állapotának alakulását. Egy előzetes elemzés alapján nyilvánvaló vált (Nagy és mts. 2000.), hogy a stroke részlegeken kezelt betegek túlélési esélyei, illetve a reziduális állapot alakulása szignifikánsan kedvezőbb volt. Megállapítható volt továbbá, hogy az irányelveknek megfelelően szervezett és működtetett stroke profilú osztályon történő kezelés mindtegy 2000-2500 elkerülhető halálozást jelent Magyarországon (megjegyzendő, hogy mind a stroke osztályokon, mind nem stroke profilú osztályokon a case-mix index azonos volt). 7. Az irányelvek mérhetően és elemezhetően néhány hatástalan terápiás eljárást meg kívánnak szüntetni, ez kétségtelen költségmegtakarítással járna. Az is felmérhető, hogy egy olyan új terápiás eljárás, mint az rt-PA szélesebb körű alkalmazása mennyiben jelent az ismert hatások mellett esetleges vérzéses komplikációt és az mennyiben veszélyezteti a beteg állapotát vagy életét. A Magyar Stroke Regiszter beindítása ezekre a kérdésekre egyértelmű választ ad és az irányelvekben megfogalmazott célkitűzések széles körű autcome measure-jét valósítja meg.
Az irányelv érvényessége: 2003. december 31. Az irányelvet kétévente az Egészségügyi Minisztérium felülvizsgálja.
14 Felhasznált irodalom: Adams H, Brott T, Crowell R, Furlan A, Gomez C, Grotta J, Helgason C et al. (1994): Guidelines for the Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Hearth Association. Stroke 25: 1901-1914. Bonita R (1992): Epidemiology of stroke. Lancet 339: 342-344. Barsan W, Brott T, Olinger C et al. (1989): Early treatment of acute ischaemic stroke. Ann. Int. Med. 111: 449-451. Brandt T, von Kummer R, Müller-Küppers M, Hacke W (1996): Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion: Variables affecting recanalisation and outcome. Stroke 27: 875881. Brott T, Reed RL (1989): Intensive care for acute stroke in the community hospital setting. Stroke 20: 694-697. Chamorro A, Vila N, Asaco C, Blanc R (1999): Heparin in stroke with atrial fibrillation. Arch Neorol 56: 1098-1102. Feinberg W, Alberts G, Barnett H, Biller J, Caplan C, Carter L et al. (1994): Guidelines for the management of transient ischemic attacks. From the ad hoc committee on guidelines for the management of transient ischemic attacks of the American Hearth Association. Circulation 89: 2950-2965. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, Bogousslavsky (2000): Acute Treatment of Ischemic Stroke. Cerebrovasc Dis 10(suppl 3): 22-33. Hacke W, Stiegele R, Steiner T, Schuschard V, Schwab S (1995): Critical care of acute ischemic stroke. Intensive Care Med 21:856-862. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De-Georgia M, von Kummer R (1996): Malignant middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 53: 309-315. Heros R (1992): Surgical treatment of cerebellar infarction. Stroke 23: 937-938. Indredavik B, Bakke F, Solberg R, Rokseth R, Lund-Haaheim L, Holme I (1991): Benefit of a stroke unit: A randomized controlled trial. Stroke 22:1026-1031. International Stroke Trial Collaborative Group (1997): The International Stroke Trial (IST): A randomised trial of aspirine, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients with acute ischemic stroke. Lancet 349:1569-81. Italian Acute Stroke Study Group (1988): Hemodilution in acute stroke: Results of the Italian Hemodilution Trial Lancet ii: 318-320.
15 Jorgensen H, Kammersgaard L, Nakayama H, Raachou H, Larsen K, Hübbe P, Olsen T (1999): Treatment and rehabilitation on a stroke unit improves 5-year survival. A community based study. Stroke 30: 930-933. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Larsen K, Hübbe P, Olsen T (1995): The effect of a stroke unit: Reduction of mortality, discharge rate to nursing home, lenght of hospital stay and cost. Stroke 26: 1176-1182. Kaste M, Fogelholm R, Rissanen A (1998): Economic burden of stroke and the evaluation of new therapies. Public Health 112: 103-112. Konszenzus a cerebrovascularis betegségek ellátásában: A Magyar Stroke Társaság Konferenciájának anyaga. Agyérbetegségek. 2:3-13,1996 Nakayama H, Raaschou H, Olsen T (1994): The influence of age on stroke and outcome. The Copenhagen Study. Stroke 25: 808-813. Nagy Z, Magyar G, Óváry Cs (2000): Magyarországi stroke-betegek epidemiológiai vizsgálata. Agyérbetegségek 6: 2-10. Reith J, Jorgensen H, Pedersen P, Nakayama H, Raaschou H, Jeppesen L, Olsen T (1996): Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, outcome. Lancet 347: 422-425. Rieke K, Krieger D, Adams H-P, Aschoff A, Meyding-Lamade U, Hacke W (1993): Therapeutic strategies in space-occupying cerebellar infarctions based on clinical, neuroradiological, and neurophysiological data Cerebrovasc Dis 3: 45-55. Rieke K, Schwab S, Krieger D, van Kummer R, Aschoff A, Schuchard V, Hacke W (1995): Decompressive surgery in space-occupying hemisperic infarction: Result of an open, prospective trial. Crit Care Med 23:1576-1587. Ronning O, Guldvog G (1998): Stroke units versus general medical wards. I. Twelwe and eighteen month survival. A randomised, kontrolled trial. Stroke 29: 58-62. Scandinavian Stroke Study Group (1987): Multicenter trial of hemodylution in acute ischemic stroke. I. Results in the total patient population. Stroke 18: 691-699. Schwab S, Schwarz S, Sprange M, Keller E, Bertram M, Hacke W (1998): Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 29: 2460-2466. Sherman D for the STAT Writers Group (1999): Defibrinogenation with viprinex TM (ancrod) for the treatment of acute ischemic stroke. Stroke 30: 234. Strand T (1992): Evaluation of long-term outcome and safety after hemodylution therapy in acute ischemic stroke. Stroke 23: 657-662. Stroke Units Trialists’ Collaboration (1997): A systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Br Med J 314: 1151-1159.
16
The European Ad Hoc Consensus Group (1997): Optimizing intensive care in stroke: A european perspective. A report of an Ad Hoc Consesus Group meeting. Cerebrovasc Dis 8: 59-72. The Multicenter Acute Stroke Trial- European Study Group (1996): Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. N Engl J Med 335:145-150. The National Institute of Neurological Diseases and Stroke Study Group (NINDS) (1995): Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Eng J Med 333: 1580-1587. Wade D, Wood V, Langton Hewer R (1985): Use of hospital resource by acute stroke patients. J R Coll Physicians Lond 19:48-52. Wardlaw J, Warlow C (1999): Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke- The updated cochrane database of systemic reviewers metaanalysis. Cerebrovasc Dis 9:124. WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders (1989): Recommendations on stroke prevention, diagnosis and therapy. Report of the WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovsacular Disorders. Stroke 20:1407-1431.
