Akut stroke kezelése Általános szempontok I. Életfunkciók stabilizálása
1. légzési elégtelenség (aspiratio, epilepsiás rohamok) – légútbiztosítás, sze. kíméletes intubálás – intubálás indikációja:PaO2<50-60Hgmm, légzésszám>30/min, segédizmot igénylő dyspnoe, aspiratio – gépi lélegeztetés - mérsékelt hyperventillatio
2 . keringés stabilizálása
Általános szempontok II. Hypertensio kezelése 24-48-órán belül spontán csökken (stressz
reakció) térfoglaló stroke- az ICP emelkedést kompenzálja hypertoniások - csökkent autoregulaciós kapacitás >220Hgmm systolés és >110Hgmm dyastolés tensio kezelendő vérzéses stroke-ban is csak fokozatos csökkentés szimpatikus tonust csökkentő alfa és beta blokkolók ill. ACE gátlók ajánlottak
Általános szempontok III. Vércukorháztartás Hypoglikaemia - differenciál diagnózis gyakori hyperglikaemia (stressz reakció?) minél tartósabb és minél magasabb, annál
rossabb a prognózis acut stroke esetén cukoroldatok adása kerülendő
Általános szempontok IV. Folydékterápia Idős betegek gyakran hypovolaemiásak CVP mérés, izotóniás krisztalloidok Cave: glucose tartalmú és hypotoniás
oldatok
Akut ischaemiás stroke gyógyszeres kezelése Thrombolysis Thrombocyta aggregáció gátló kezelés Antikoaguláns kezelés Neuroprotektív kezelés Agyoedema kezelés Haemodilutio Komplikációk kezelése (tensio,
agyoedema, cardialis-légzési szövődmények)
Thrombolysis acut ischaemiás stroke-ban
A thrombolysis jelentősége acut ischaemias stroke esetén • a stroke esetek 80%-a ischaemias eredetü • ezek 90%-ban érelzáródás mutatható ki • az occlusio oka kevés kivétellel thrombus • reperfúzió nélkül irreversibilis a szöveti károsodás jelentõs része
CORE
Penumbra
PENUMBRA Infarktus
A thrombolysis veszélyei acut ischaemias stroke esetén • haemorrhagias szövődmények -az infarktus vérzéses transzformációja -intracerebralis vérzés -extracerebralis vérzés
• non-haemorrhagias szövődmények -reperfúziós agyoedema -hypotensio -allergiás reakciók -reocclusio/reinfarktus
A fibrinolítikus rendszer plazminogén t-PA u-PA:u-PAR
XIIa - pa kallikrein PAI
C1-INH
plazmin
fibrin
alfa2-antiplazmin alfa2-makroglobulin
fibrin degradációs termékek
t-PA
plazminogén
fibrin polimer
f i
antiplazmin
fdp
rt-PA vizsgálatok ECASS-I
NINDS
ECASS-II
Dózis
1,1 mg/tskg
0,9 mg/tskg
0,9 mg/tskg
Időtartam
1h
1h
1h
Kontroll
placebo
placebo
placebo
Antithrombotikum
LMWH>24 h
-
-
Betegek kora
18-80
18-80
18-80
Stroke típusa
ICA (nagy)
ICA (közepes)
ICA (közepes, kicsi)
Időablak
6h
3h
6h
Követés tartama
3 hónap
3 hónap
3 hónap
Feltételek az acut stroke diagnosztikájában és a
CT olvasásában jártas orvos tapasztalt intenzives háttér, szoros monitorozás a vérzéses komplikációk ellátásának biztositása részletes tájékoztatás, beleegyező nyilatkozat
Módszer a tünetek kezdetétől számitott 3h-n
belül, rt-PA 0.9 mg/ttkg (max. 90mg), a számitott adag 10%-a iv. bolusban, majd a maradék iv. infúzióban 60 perc alatt
Indikáció acut stroke, 3 órán belül megkezdhető lysis CT vérzést, egyéb kóreredetet kizárta korai infarctus jelek < az acm terület 33%-a korai tudatzavar hiánya (carotis ellátási
terület) a beteg vagy hozzátartozója belegyezése
Kizárási kritériumok I. gyorsan javuló neurológiai tünetek izolált, enyhe neurológiai tünetek 3 hónapon belüli stroke vagy
koponyasérülés korábbi ICH epilepsziás roham a tünetek kezdetekor NIH SS > 22 pont*
Kizárási kritériumok II. per os anticoagulálás és/vagy INR>1.7 heparin kezelés 48 h belül, megnyúlt PTI thrombocytaszám < 100 000/mm3 nagyobb műtét 14 napon belül gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 21
napon belül a lysis kezdetekor RR>185/110 Hgmm VC < 2.8 vagy > 22 mmol/l AMI
Thrombolysis előtt
Thrombolysis előtt
Thrombolysis előtt
Thrombolysis után 6 órával
Thrombocyta aggregatio gátlás Acetilszalicilsav (ASA)
- mérsékli korai halálozás, pulmonalis embolia kockázatát - mérsékli a késői halálozást, a rokkant betegek arányát - növeli a vérzéses transzformáció veszélyét - napi 2-300mg
Antikoaguláns kezelés Terápiás antikoagulálás:
- thrombus propagáció gátlása - cardioembolia megelőzése - mikrocirkuláció területi thrombosis prevenciója Preventív antikoagulálás: - immobilizációs szövődmények megelőzése mélyvénás thrombosis 11-75%, tüdőembolia 316%
Antikoaguláns kezelés indikációja stroke betegeknél Akut myocardialis infarctus követő stroke pitvarfibrillációt követő TIA v. stroke carotis, vertebralis dissectio antifoszfolipid syndroma sinus thrombosis
Anticoaguláns kezelés mérlegelendő 95%-ot meghaladó (subtotalis) carotis
stenosis esetén ill. műtéte előtt többszörös, igazolt intracranialis főág stenosis esetén progresszív stroke, malignus TIA
Antikoaguláns kezelés esetén magas rizikójú állapotok Infectív endocarditis Főág elzáródás (malignus media syndroma) Kiterjedt haemorrhagias transzformáció Elégtelen beteg együttműködés Súlyos, nehezen beállítható hypertonia
Antikoaguláns kezelés gyakorlata 5000-10000 E Na-heparin promt, majd
500-1000 E/óra APTI:1,5-2x , TI:2-5x LMWH-ok használata ? 3-5 napos átfedéssel per os warfarinra v. acenocumarolra átállítás (INR: 2-3), idős korban kisebb dózis (INR:1,2-1,5)
Neuroprotektív kezelés Nincsenek evidenciák alkalmazására Ishaemia, vérzés, spontán ill. a kezelés melletti
reperfúzió során létrejövő sejtkárosodás mérséklése Multicentrikus study: nimodipin, piracetam, clomethiazol, tirlilazad, eliprodil PAS I-study- 6 órán belül adott piracetam mérsékelten hatásos
Agyoedema kezelés Nem rutinszerűen!! A történés dinamikája meghatározza az ICP
emelkedést, 20 Hgmm felett indokolt a kezelés Klinikai indikáció: koponyaűri nyomásfokozódás jelei, CT térfoglaló oedemát mutat Beteg fektetés :30 fokban megemelt fej-törzs Ozmodiuretikumok (mannitol) - ionháztartás, osmolaritás, vesefunkciók Gépi lélegeztetés, barbiturát Nem ajánlott: glicerin, furosemid, szteroid
Hemodilúció A jelentős polyglobulia a stroke akut és krónikus
fázisában rendezendő, hypovolémia kerülendő Várható effektus: viszkozitás , agyi véráramlás , agyi mikrocirkuláció Kizárólag iso vagy hypervolémiás forma javasolt Az eddigi tanulmányok alapján a módszer hatása a túlélés és rokanntság kimenetelére nem egyértelmű Rutinszerű alkalmazás nem indokolt!
Az agyérbetegségek prevenciója Primér prevenció: agyérbetegség
szempontjából tünetmentes beteg: kockázati tényezők mérséklése, rizikófaktorok kezelése Secunder prevenció: TIA és/vagy Stroke beteg primér prevenció + célzott gyógyszeres v. műtéti kezelés
TIA, Stroke TIA - 9-35%-ban megelőzi a stroke-ot Stroke kockázat TIA után 1 évvel 11,6%, a
következő években 5,9%/év Ischaemiás stroke 5 éves túlélés : férfi:56%, nő:64% 2. Stroke után: 42% ill. 24%
Thrombocyta aggregáció gátló kezelés Acetylsalicylsav kb. 30%-al csökkenti stroke rizikót, 22%-al a
stroke-hoz kapcsolódó mortalitást nagy dózisú (1-1,2g) és kis dózisú (30-75mg) egyaránt hatásos mellékhatások dózisfüggőek
Acetylsalicylsav Hatás 1-2 óra alatt, tartós (7-10 nap)
Optimális dózis: 75-325 mg/die Primér prevencióban diabetes v. többszörös
rizikófaktor esetén javasolt Mellékhatások: allergiás reakciók (urticaria, asthma), gastrointestinalis mellékhatások KI: ulcus, asthma, vérzékenység, allergia, veseelégtelenség, terhesség, szoptatás
Dipyridamol Phospodiesterase gátló , cAMP cc. , Ca-mediált tct.
aggregáció gátlás, érfali adhézió gátlása Érfal endothel prostacyclin termelésének stimulálás Önmagában nem hatásos, korábbi készítmény rossz felszívódású , fejfájás (vasodilatáció) ESPS study (1,2) ASA+ slow-release dypiridamol kombináció 37%-os stroke rizikó csökkenés (monoth.-16%)
Ticlopidin Thineopyridin, gátolja az ADP kötődést a tct.
receptorhoz ADP mediált tct. funkciók gátlása GP IIb/IIIa rec. aktiváció gátlás,fibrinogénthrombocyta kötődés gátlás Plasma fibrinogén cc. , vérzési idő Produg- májban konvertálódik aktív metabolittá Tartós, de lassú hatás (4-5 nap)
Ticlopidin Max. hatás napi 500 mg-os dózisban TASS, CATS study 33,5%-os stroke ill. stroke mortalitás csökkenés Kisfokban hatékonyabb az ASA-nál (12%) Nincs nemi különbség 1%-súlyos neutropenia, thrombocytopaenia (első
12 hétben), 20% diarrhoea, májfunkció zavar Laborellenőrzés !
Clopidogrel Thineopyridine -ticlopidinből kifejlesztett új molekula
- ugyanazon hatásmechanismus (ADP-receptor blokkolás), gyorsabb hatás CAPRIE study (sec. prevenció-AMI, stroke, érbetegség, clopidogrel 75mg v. aspirin 325mg) 8,7%-al hatásosabb mint az ASA Jelenleg a leghatásosabb tct- aggregáció gátló Igen kedvező mellékhatás profil
Clopidogrel Magas rizikójú szubcsoportok: Diabetes Hypercholesterinaemia Korábbi revaszkularizációs műtét
(Coronaria, carotis, periferia) Multiplex érterületi érintettség ASA rezisztencia
Anticoaguláns kezelés Magas stroke rizikójú cardiológiai állapotok
(pitvarfibrilláció, műbillentyű, mitralis stenosis, congestív cardiomyopathia, AMI ) Műbillentyű esetén anticoagulás + ASA is alternatíva Alacsony stroke kockázatú cardiológiai áll.: (mitralis prolapsus-meszesedés, foramen ovale, aorta stenosis) csak bizonyított embolizáció esetén javasolt
Pitvarfibrilláció A cardiogén stroke 50-60%-ában Az ischaemiás stroke 15%, TIA 2-8% Stroke rizikó 5x 60 év felett a lakosság 2,5%-a Átlagos stroke gyakoriság 3,8%/év lone pitvarfibrilláció - nem valvuláris eredet,
nem társul egyéb szívelégtelenséggel és rizikófaktorokkal (embólia kockázat évi 1% alatt)
Pitvarfibrilláció anticoagulálás Multcentrikus tanulmányok: Cardiogén stroke kockázat warfarin : 66%-os csökkenés ASA: 42%-os Magas stroke kockázatú pitvarfibrilláció: rheumás eredet, korábbi TIA v. stroke az anamnézisben (12%/év),hypertoniaszívelégtelenség társulása (18%/év), idős beteg
INR- 2-3 , 75 év felett 2-2,5
Anticoaguláns kezelés ellenjavallata Dementia Rossz compliance Gyakori eleséssel járó állapotok Befolyásolhatatlan hypertonia Ulcus Bakterialis endocarditis Diabeteses retinopathia
Carotis stenosis, carotis műtét Tanulmányok:
– NASCET ( North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) – ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) – ACST (Europian Carotid Surgery Trial) • Carotis stenosis mérése - distalis stenosis :szűkületben mért átmérő-distalis interna átmérő - lokalis stenosis:szűkületben mért átmérő-eredeti átmérő
Tünetképző carotis stenosis műtéti indikációi Az a. carotis interna eredésének 70%-nál nagyobb
fokú stenosisa (70-99%) a tünetek oldalán Kisebb mértékű stenosis, ipsilateralis TIA- kal Exulceralt plakk- embóliaforrás Ellenoldali carotis occlusio esetén 50%-os stenosisnál a műtét mérlegelendő, 70%-nál indikált Carotis interna occlusio + externa stenosis externa rekonstrukció, esetleg extra-intracranialis bypass
Tünetképző carotis stenosis műtét A stroke rizikójának csökkenése legnagyobb a 90-
99%-os stenosis műtétekor Műtét időpontja -korai ? halasztott ? – akut műtét ellenjavallt- reperfúzió-vérzés veszély kivétel:carotis sérülés, friss reocclusio műtét után – kis malacia, amaurosis fugax - korai műtét – 4-6 héttel stroke után – várakozás - újabb ictus veszélye – halmozott v. crescendo TIA - sürgős műtét
Tünetmentes carotis stenosis műtét szempontjai ACAS:csak a férfiak kapacitálnak a műtétből, nőknél
a komplikációk 2x gyakoribbak általános ajánlás nincs nem tisztázott a néma agyi infarctusok jelentősége korábban > 90%-os stenosis jelenleg >70% -os stenosis (ACST (Update on Asymptomatic Carotid Stenosis)
jó életkilátású (>5év), kis kockázatú beteg nagyobb műtét előtt álló beteg gyorsan progrediáló stenosis
Carotisrekonstrukció speciális esetei Carotis interna occlusio-műtéti ellenjavallat
(hyperfúziós agyoedema, az ér intraossealis szakaszának thrombusa nehezen távolitható el-intraop. embolizácio, perforáció) Carotis int. occlusio esetén az azonos oldali externa stenosis operálandó - kollaterális keringés Kétoldali szignif. stenosis: 1. Tüneti oldal 2. Ellenoldal halasztottan
Carotis + coronariastenosis Intra, peri és posoperatív AMI és stroke veszély Műtét előtti paralell kivizsgálás Stabil, krónikus szívbeteg - első lépésben
carotis rekonstrukció Instabil angina, kritikus coronaria morfológia (főtörzs stenosis) - szimultán műtét
Endarterectomia: intra és perioperatív szövődmények Műtét területi (varrat insuff., patch ruptura) Perifériás idegrendszeri (n.reccurens, n.
laryngeus superior, n. glossopharyngeus) Carotis területi: – ischaemia (embolia, occlusio) – hyperperfúzió – vérzés
Carotis restenosis Korai restenosis (9-24 hónap) – Műtéttechnikai hiba (megmaradt, vaskos
intima perem, intimakárosodás - érleszorító eszköz – Neointima hyperplasia Késői restenosis – Atheroslerosis progressziója Reoperáció műtéti morbiditása magas, csak tünetképző, súlyos stenosis esetén javasolt
Carotis stenosis endovascularis rekonstrukciója Ballonkatéter: kiváló anatómiai viszonyok ↔
érfali elaszticitás
Stent (drótháló, mely ballon segítségével vagy „önmagától” tágul): azonnali nagyobb effektivitás
Carotis rekonstrukció(>70% ACI stenosis)
1. Endarterectomia 2. Endovascularis kezelés: -magas, sebészileg el nem érhető stenosis -korábbi sebészi beavatkozás utáni restenosis -súlyos, műtétet akadályozó rizikófaktorok -ellenoldali a. carotis interna occlusio -(radioterápia utáni stenosis)
Az agyállományi vérzések műtéti kezelése Az elbírálásban döntő paraméterek:
– a haematoma kiterjedése – a beteg tudatállapota • Társító körülmények: – lokalizáció – általános állapot, életkor – kísérő betegségek
Haematoma kiterjedése Kiterjedt, térfoglaló vérzés +
nyomásfokozódás jelei: műtét (tudatállapot !) Kisebb (lokalis) haemotomák: konzervatív kezelés
Tudatállapot Éber, jó tudat : nagy kiterjedésű vérzésnél is
érdemes várakozni ( CT kontroll) Nincs kellő resorptio, állapotromlás (tudat, paresis, légzés stb.) műtét Ictus utáni azonnali coma, agytörzsi tünetek műtét ellenjavallt Fiatal beteg, coma, jó ált. állapot, direkt agytörzsi jelek hiánya műtét
Társító körülmények Lokalizáció - agytörzsi vérzés
nagy kiterjedésű - műtét ellenjavallt kis kiterjedésű - spontán felszívódik Malformaciókból származó vérzés - műtét (térszűkítő - akut műtét, egyébként halasztható)
Összefoglalás Nem szabad operálni: jó általános állapot, a CT-n
nincs jelentős térfoglalás, a konzervatív kezelés mellett javulás észlelhető v. nincs romlás Nem érdemes operálni: comatosus tudat, légzészavar, agytörzsi jelek, igen kiterjedt, kamrába törő vérzés, másodlagos vérzés Műtét javasolt: erősen térfoglaló vérzés, konzervatív kezelés melletti állapotromlás, műtéttől várható a kompressios tünetek javulása Leggyakoribb műtét: cerebellaris és lebenyvérzések
Subarachnoidealis vérzés műtéti kezelése SAV korszerű ellátása a mielőbbi műtét A műtéti indikáció fő szempontjai: 1.Neurológiai status (Hunt-Hess) - I-III
fokozatban akut műtét javasolt Vérzés kiterjedés - prognosztikai tényező Vasospazmus jelenléte (3.-14. nap), műtéti terhelés súlyosbíthatja (TCD) A műtét optimális időpontja az első 72 óra
Műtéti stratégia Valamennyi kimutatott aneurysmát el kell látni,
elsőként a vérzett zsákot kell clippelni Egy feltárás javasolt (nem mindig megvalósítható) A. basilaris aneurysmák - a szokásosnál nagyobb kockázat- egyéni elbírálás Alternatív lehetőségek: endovascularis módszer (felfújható ballon, platinadrót), nagy rizikójú beteg, silent, nagy kiterjedésű aneurysmák
