ANGIOLÓGIA AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK, SEBÉSZETI SZEMPONTOK • Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság •
Etiológia
Definíció
• Embólia (távoli embóliaforrásból – rendszerint a szívbõl – tovasodródó vérrög, zsír, idegen test, levegõ az ép eret elzárja).
Hirtelen (órákon belül) kialakult artériaelzáródás, amely az ellátási területen heveny oxigénhiányt eredményez. Az állapot tartós fennállása a szövetek, szervek elhalásához vezet. Az ellátott terület oxigénhiány-toleranciája szervenként és szövetekként különbözõ, de a lehetséges beavatkozásig eltelt idõ lényeges és meghatározó.
• Artériás trombózis (meglévõ érbetegség – szûkület, elzáródás – területén a vérellátást újabb trombózis tovább rontja, kritikus helyzetet hozva létre (különleges formája a mûérelzáródás).
A heveny kórképek másik formája verõérrupturából (rendszerint aneurizma vagy sérülés), vérzésbõl adódik. A krízishelyzetet a vérzés, sokk uralja. A perifériás ischaemia másodlagos.
• Verõérsérülés. (Külsõ behatásra, rendszerint ép ereken, teljes vagy részleges artériahiány, -elzáródás alakul ki. A kórképet uralhatja a vérzés, de különösen részleges – pl. intima– sérülés okozta károsodásnál az oxigénellátás kiesésével ischaemiás szindróma is lehetséges.)
Gyakoriság
• Aneurysmaruptura (korábban meglévõ értágulat törvényszerû megrepedése esetén vérzés, fájdalom, sokk, esetleg ellátási zavar mutatkozik).
Teljes körû adat nem áll rendelkezésre. 2004ben az országban 2308 akut verõérmûtét történt. Összehasonlításul ezen idõszakban 10 783 elektív artériás mûtét történt. 2007-ben 2386 akut és 10 605 elektív érmûtét történt.
1. TÁBLÁZAT OXIGÉNHIÁNYOS SZÖVETI TOLERANCIAIDÕ ELLÁTÁSI TERÜLETENKÉNT
A verõér ellátási területe
A verõér elzáródásakor végleges szövetkárosodás alakulhat ki
Agy
Perceken belül rossz kollaterális esetén
Felsõ végtag
6–10 óra
Szív
5 perc–5 óra
Vese
30–45 perc (szûkület esetén hosszabb)
Belek
1–20 óra
Alsó végtag
4–12 óra
A megadott értékekben lényeges különbségek észlelhetõk a meglévõ, megmaradt kollaterális kapacitást illetõen.
2009. SZEPTEMBER
1
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK 2. TÁBLÁZAT VERÕÉR-KRÍZISSZITUÁCIÓK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA
A kórkép felismerési lehetõségei
Embólia
Artériás trombózis
Érsérülés
Dissectio
Aneurizmaruptura
Anamnézis
szívbetegség,
dysbasiás
trauma
Marfan-
nem jellemzõ
aritmia
panaszok,
(tompa is
szindróma
érzörej
lehet)
trauma, mellkasi, hasi fájdalom, hipertónia
Kezdet
hirtelen
fokozatosan,
sérülés után
de hevenyen
egyéb tünetek
lehet
után
fokozatos, lehet hiperakut
Fájdalom
erõs
mérsékelten
erõs
erõs Bõrszín
sápadt
mérsékelt,
erõs
változó
mérsékelten
sápadt
sápadt
sápadt,
sokkos
változó
állapotnak megfelelõ
Érzés- és
teljes
mérsékelt
lehet teljes
nem jellemzõ
nincs
hiányzik
más pulzussal
hiányzik vagy
változó
megtartott
együtt
gyenge
mozgászavar Pulzustapintás
hiányzik UH-igény
van
nincs
van
van
van
CT-igény
nincs
nincs
egyéb
van
van
szükséges
CT, MRI,
lehet
3DCT
sérüléstõl függ Angiográfiás igény
nincs
szükséges
szükséges
(típusos esetben)
mérlegelendõ
Angiográfiás
éles szélû
degenerált
éles szélû
kettõs kontúr
tágulat,
kép
elzáródás,
artéria,
stop,
paravasatum,
kollaterális
kollaterális
paravasatum
mellékági
nincs
hálózat, éles
kísérõ
szélû
betegség
elzáródás Azonnali
szükséges
halasztható
szükséges
beavatkozás
általános
szükséges
képtõl függ
Ellátás helye
sebészet
érsebészet
traumatológia
szívsebészet
érsebészet
Elsõsegély
heparin
fájdalom-
nyugalomba
hipotóniás
sokktalanítás
csillapítás
helyezés
kezelés
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
2
2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA 3. TÁBLÁZAT TEENDÕK ÉRSÉRÜLÉS GYANÚJAKOR
Helyszínen
reanimáció, gyors tájékozódás, ruházateltávolítás, vérzéscsillapítás (nyomókötés, kompresszió kézzel, turniquet)
Szállításkor
életfunkciók fenntartása (légzés, keringés), megfelelõ testhelyzet, a sérült testrész nyugalomba helyezése
Elsõsegélyhelyen
fentieken túl szakszerû vérzéscsillapítás, érlefogás, nyomókötés, fájdalomcsillapítás, infúzió, oxigén
Kórházban
diagnózis, kezelési taktika (mûtéti sorrend), sürgõs vagy sürgetõ mûtét: n sebrevízió n osteosynthesis (ha nem halasztható) - ideiglenes sönt n artéria rekonstrukciója n véna helyreállítása n idegvarrat (választott esetben) n lágy rész és bõrvarrat
másodlagos vagy halasztható beavatkozás: n idegvarrat n plasztikai ellátás n halasztott sebegyesítés n további csontegyesítés n rehabilitáció
• Dissectio. (Rendszerint magas vérnyomásban szenvedõ, beteg érrendszerû egyéneknél a mellkasi vagy ritkábban hasi fõ verõéren az intima és/vagy a media berepedésével állumen alakul ki. Vérzés, oldalág-elzáródás, fájdalom uralja a súlyos kórképet, igen változatos tünetekkel.)
az akut myocardialis infarktust, illetve az aritmiakezelést. A felsoroltakra vonatkozóan az Útmutató sorozat 2003/2. számú kötetébõl a szív- és érrendszeri fejezet ad felvilágosítást. A szívsebészet összesített mûtéti halálozása hazánkban 2–5%, az érsebészeté 2–7%, intézetektõl függõen. A szövõdmények között vezet az infekció. Számolnunk kell az érpótlások újraelzáródásával és az álaneurizma-képzõdéssel. Valamennyi egyetemünkön mûködik szívsebészet, minden megyei székhelyen van érsebészet. Budapesten szervezett akut érsebészeti és akut szívsebészeti ügyeleti rendszer mûködik.
Tünete, diagnosztika, differenciáldiagnosztika A különbözõ etiológiájú kórképekben a felismerés, a teendõk, az irányítás eltérõ. Közös tulajdonság a kórkép súlyossága és a beavatkozás többnyire halaszthatatlan volta. 2. táblázatunk az azonosságokat és különbségeket foglalja össze. 3. táblázatunk az önálló diszciplínát jelentõ traumatológia feladatát rögzíti vázlatosan az alapellátás számára.
Terápiás lehetõségek Elenyészõ kisebbségtõl eltekintve (nem súlyos következményû artériás trombózis, B típusú, deszcendensen kezdõdõ és a visceralis szakaszt nem involváló dissectio) a gyógyítás lehetõsége sebészi.
Nem érintettük a billentyûpótlást, mert elektív kardiológiai megítélést igényel, csakúgy, mint
2009. SZEPTEMBER
3
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK 4. TÁBLÁZAT ETALON AKUT ELLÁTÁSI IGÉNY ILL. DISSECTIO ESETÉN TOMPA MELLKASI AORTASÉRÜLÉSNÉL (MONOTRAUMA) Sokktalanítás, intubálás (helyszín, szállítás, traumatológia)
Diagnózis, mellkasröntgen, CT, transoesophagealis echó
Szállítás
Aszcendens, ív
Deszcendens
!
?
Szívsebészet
Femorofemoralis perfúzió v. subclavia
Érsebészet
Kombinált
Bal oldali thoracotomia v. stent-graft beültetés
Medián sternotomia
Cell saver
Mély hypothermia
Gerincvelõ- és visceralis védelem
Rekonstrukció
Rekonstrukció
Õrzõ monitorozás
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
4
2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA Érzéstelenítés
A táblázatból látható, hogy az ellátási szakterületek különbözõek, ezért a mûtéti eljárások lényege említhetõ csak.
Perifériás embolectomiánál a helyi érzéstelenítés megengedett. Alsó végtag artériás trombózisánál gerincérzéstelenítés is elfogadott. A többi esetben intratrachealis általános narkózis, mûtét után esetleg respirátorkezelés is szükséges.
• Fogarty szerint végzett embolectomia. Megfelelõ predilekciós helyeken (regio subinguinalis, könyökhajlat vagy az elzárt artéria helyén) a verõeret feltárva felfújható ballonkatéter segítségével az embolus fölé vagy alá hatolva zárt állapotban, a ballont felfújjuk és az embolust kiemeljük.
Posztoperatív kezelés Tekintettel arra, hogy a sürgetõ vagy igen sürgõs mûtét miatt széles körû kivizsgálásra nincs idõ, minden lehetséges és eltérést mutató paraméter (vércukor, vérnyomás, szérumkreatinin, vérzsír, vizeletmennyiség, szérumfehérje stb.) korrekciója szükséges lehet. Az esetek egy részében az életfontosságú funkciók fenntartása (respirátorkezelés, vérpótlás, kardiális támogatás) az intenzív terápiás eljárások mindegyikét igényelhetik (rupturált aneurizma, dissectio, politraumatizált érsérült stb.).
• Artériás trombózisnál az érsebészeti beavatkozások teljes tárháza használható: thrombectomia ballonkatéterrel, endarteriectomia, áthidalás (lásd kórképenként). • Érsérülésnél a talált lelettõl függõen: sutura, érreszekció és -pótlás jön szóba. Fontos, hogy a be- és kiáramlási pályát a fent említett Fogarty-katéterrel exploráljuk a rárakódó következményes thrombus eltávolítására. Újabban ún. „covered stent”, fedett stentpótlás is szóba jön középartérián, nem roncsolt közegben, steril területen.
Az artériás és vénás trombózis veszélye miatt mérsékelt antikoagulálás szükséges. Az idõhatáron túl végzett rekonstrukciós kísérlet ún. revascularisatiós szindrómát okozhat (ödéma, vesemûködés leállása). Végtagokon ekkor fasciotomia elvégzése is szükséges lehet. Embolectomia után ismételt reokklúzió esetén a beáramlás állapotának akár invazív (angiográfia) tisztázása is szükséges.
• Dissectio esetén: aorta ascendens pótlása, descendens pótlása, fenesztráció, stent-graft beültetés és hipotenzív kezelés (B típus, oldalág-elzáródás nélkül) jön szóba. • Aneurysmaruptura esetén a mûtéti indikáció közel abszolút. A megrepedt szakasz reszekciója, pótlása, illetve endoluminalis stent-graft pótlása jön szóba.
Szövõdmények, eredményesség
Mûtéti elõkészítés Az „idõfaktor” miatt részleges kivizsgálásra van csak lehetõség. A fájdalomcsillapítás, sokktalanítás, az elváltozás lokalizációja (angiográfia, CT, esetleg CT angio, MR) elengedhetetlen. A hirtelen kialakult tünetek miatt – ha a beteg evett – a gyomorszonda levezetése szükséges lehet, eszméletlen betegnél kötelezõ.
2009. SZEPTEMBER
Az embolectomia perifériás ereken 5–10, aortán (aortabifurcatio) megközelítõen 20%-os halálozással jár. A fõbb szövõdmények, azok gyakorisági sorrendjében: • revascularisatiós szindróma; • perifériás reziduális trombózis; • ismételt embólia azonos régióban; • kardiális elégtelenség; • sebgennyedés; • vérzés.
5
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
2009. SZEPTEMBER
