KADAR LIPOPROTEIN (a) PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK FASE AKUT DAN PADA NON STROKE ALDY SAFRUDDIN RAMBE

KADAR LIPOPROTEIN (a) PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK FASE AKUT DAN PADA NON STROKE ALDY SAFRUDDIN RAMBE Program Studi Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Usu ABSTRAK Latar Belakang : Salah satu faktor resiko stroke iskemik yang masih terus diteliti adalah lipoprotein (a) ( Lp (a)). Lp (a) berhubungan dengan kejadian aterosklerosis dan trombosis yang mendasari terjadinya stroke iskemik, walaupun mekanisme patogenesisnya belum diketahui secara pasti. Beberapa penelitian terdahulu mengenai kadar Lp (a) pada penderita stroke iskemik memberikan hasil yang saling bertentangan. Di Indonesia penelitian mengenai kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik sangat masih terbatas. Metodologi : Penelitian ini merupakan penelitian prospektif cross- sectional. Penelitian dilakukan di Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK- USU/RSUP HAM Medan dari Maret sampai Agustus 2002. Gambaran kelompok umur, jenis kelamin, dan suku bangsa pada masing- masing kelompok stroke iskemik dan kelompok non stroke dipaparkan secara deskriptif. Perbedaan nilai rerata kadar Lp (a) pada kedua kelompok dianalisa secara dengan menggunakan uji t berpasangan. Perbedaan nilai rerata kadar Lp(a) berdasarkan kelompok umur dianalisa dengan uji t independent, dan berdasarkan jenis kelamin dengan uji Exact Fisher. Uji korelasi Pearson digunakan untuk mengetahui ada tidaknya korelasi antara kadar Lp(a) dengan kadar fraksi lipid yang lain. Nilai kemaknaan p<0.05. Hasil : Diteliti 27 penderita stroke iskemik dan 24 individu non stroke yang memenuhi syarat. Kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik akut ( nilai rerata 35.6 mg/dl, simpang baku 31,3 mg/dl dan nilai rentang 3,3 –129,7 mg/dl) lebih tinggi secara bermakna (p=0.009) daripada kadar Lp (a) pada individu non stroke ( nilai rerata 16,5 mg/dl, simpang baku 15,6 mg/dl dan nilai rentang 0,8 – 60,4 mg/dl). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar Lp (a) laki- laki dengan kadar Lp (a) perempuan baik pada kelompok stroke iskemik (p=0,666) maupun pada kelompok non stroke (p=0.214). Perbedaan kadar Lp (a) pada kelompok umur < 50 tahun dan ≥ 50 tahun tidak bermakna, baik pada kelompok stroke iskemik (p=0,669) maupun pada kelompok non stroke (p=0,853). Tidak terdapat korelasi yang bermakna antara kadar Lp (a) dengan kadar fraksi lipid yang lain (p=0,05, R- square <20%). Kesimpulan : Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar Lp(a) pada kelompok stroke iskemik dan kelompok non stroke berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin. Terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar Lp(a) penderita stroke iskemik dengan individu non stroke. Tidak terdapat korelasi yang bermakna antara kadar Lp(a) dengan kadar fraksi lipid lainnya.

©2003 Digitized by USU digital library

1

Kata kunci : lipoprotein (a), stroke iskemik, atreosklerosis, trombosis, faktor resiko. BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan yang utama di negara- negara industri dan akan menimbulkan persoalan yang lebih besar seiring dengan bertambahnya usia ratarata penduduknya (Hacke, 1997). Di Indonesia, seiring dengan kemajuan pembangunan fisik yang dicapai, terjadi pula pergeseran pola hidup disertai semakin meningkatnya usia harapan hidup. Akibat perubahan tersebut, terjadi pula pergeseran pola penyakit. Stroke, yang insidensnya cenderung terus meningkat, telah terjadi salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Menurut SKRT 1995, stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama di Indonesia ( Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi, 1999). Menurut the Global Burden of Disease Study, bila tidak segera diambil upaya preventif yang efektif, pada tahun 2020, stroke dan infark miokard akan menjadi penyebab kematian utama baik dinegara berkembang maupun negara sedang berkembang ( Chalmers, 2000). Insidens stroke di seluruh dunia bervariasi. Insidens tahunan ratarata meningkat sejalan dengan pertambahan usia, dari 3 per 100.000 pada kelompok umur dekade ketiga dan keempat menjadi hampir 300 per 100.000 penduduk pada kelompok umur dekade kedelapan dan kesembilan ( Fieschi, et al 1998). Di Indonesia, sejalan dengan semakin meningkatnya usia harapan hidup penduduknya, terlihat pula kecendrungan meningkatnya insidens stroke ( Brown, 2000). Pada tahun 2000, dari seluruh penderita yang dirawat di bangsal rawat inap Bagian Ilmu Penyakit Saraf FKUSU/RSUP H. Adam Malik Medan, 65.49% adalah penderita stroke, dimana 46.09% diantaranya adalah penderita stroke iskemik. Sejak stroke pertama kali dilaporkan oleh Hippocrates ( 400 tahun SM), pengetahuan tentang stroke terus berkembang, terutama sejak tahun 1970- an setelah ditemukannya pencitraan yang memungkinkan untuk memvisualisasikan anatomi otak dan pembuluh darahnya ( Caplan, 2000). Sejumlah faktor resiko telah diketahui, baik yang dapat dimodifikasi maupun yang tidak. Sebagian dari faktor resiko tersebut telah diterima secara luas, sedangkan sebagian lainnnya masih terus berkembang dan membutuhkan penelitian lebih lanjut. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah usia, jenis kelamin, herediter dan ras/etnis, sedangkan yang dapat dimodifikasi adalah riwayat stroke , hipertensi, penyakti jantung, DM, stenosis karotis, TIA, hiperkolesterol, penggunaan kontrasepsi oral, obesitas, merokok, alkoholik, penggunaan narkotik, hiperhomosisteinemi, antibodi anti fosfolipid, hiperurisemi, peninggian hematokrit dan peninggian kadar fibrinogen ( Kelompok Studi Serebovaskuler & Neurogeriatri Perdossi, 2001). Sejumlah faktor resiko seperti migren, hiperhomosisteinemi, Apoliprotein E dan lipoprotein a (Lp a) merupakan faktor resiko stroke yang potensial dan


2

relatif baru ditemukan, serta mas ih membutuhkan penelitian epidemiologis lebih lanjut ( Sacco dan Boden-Albala, 2001). Hubungan antara gangguan lipoprotein dengan infark serebri pada orang dewasa telah diketahui, dan diduga pada anak-anak juga berperan sebagai faktor predisposisi terjadinya stroke iskemik ( Mathews, 1994). Sejumlah penelitian tentang hubungan Lp(a) dengan stroke, khususnya stroke iskemik, menunjukan hasil yang belum konsisten dan bahkan ada yang saling bertentangan. Peng, et al (1999), yang meneliti 90 pasangan kasus stro ke iskemik dan kontrol yang bukan penderita stroke di Cina, menemukan bahwa kadar Lp(a) dan apoE epsilon4 didalam serum merupakan faktor prediktor yang menonjol untuk stroke iskemik. Di Bangalore, India, Christopher, et al (1996) meneliti 50 kasus stroke iskemik pada penderita yang berusia kurang dari 40 tahun dan menyimpulkan bahwa kadar Lp(a) serum lebih tinggi secara bermakna pada kasus bila dibandingkan kontrol. Sebuah penelitian di Belanda yang meneliti 151 penderita stroke iskemik akut menemukan bahw a kadar Lp(a) serum meningkat pada 35% penderita walaupun tidak dijumpai adanya korelasi antara peningkatan kadar Lp(a) serum dengan beratnya stroke maupun prognosisnya (van Kooten, et al, 1996). Pada penelitian kasus kontrol terhadap 70 penderita stroke iskemik di Guadelope, ditemukan bahwa kadar Lp(a) lebih tinggi secara bermakna pada serum penderita dan keduanya berhubungan secara independent dan bermakna ( Bangou- Bradent, et al, 2000). Sebuah penelitian di Maryland, Amerika Serikat terhadap 110 wanita usia muda penderita stroke dan 216 kontrolnya menunjukan tidak adanya hubungan antara Lp(a) dan stroke iskemik pada wanita usia muda ( Wityk, et al, 2000). Penelitian lainnya mengukur kadar Lp(a) pada 72 anak penderita tromboemboli dan menyimpulkan bahwa peningkatan kadar Lp(a) serum mempunyai peran penting dalam hal terjadinya trombosis pada anak (Nowak-Gotti, et al, 1997). Markus, et al (1998), setelah meneliti kadar Lp(a) serum pada 164 pria 21 hari setelah menderita stroke atau TIA dan pada 91 kontrol, menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan kadar Lp(a) antara penderita dengan kontrol dan tidak terdapat perbedaan kadar Lp(a) pada masing- masing subgroup stroke, mereka menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara kadar Lp(a) dengan stroke/TIA pada sekelompok pria yang ditelitinya. Di Jepang, Shintani, et al (1993) meneliti 54 penderita stroke iskemik yang berusia dibawah 65 tahun dan menemukan bahwa kadar Lp(a) serum pada penderita lebih tinggi secara bermakna daripada kontrol. Mereka menyimpulkan bahwa kadar Lp(a) yang tinggi merupakan faktor resiko independent terhadap terjadinya infark serebri bila penderita fibrilasi atrial dieklusikan. Peneliti lainnya di Jepang mengukur kadar Lp(a) pada 101 penderita stroke iskemik kronis dengan 37 kontrol, dan menyimpulkan bahwa kadar Lp(a) adalah faktor resiko genetik yang penting dan independent terhadap stroke iskemik, khususnya pada dewasa muda ( Nagayama, et al, 1994). Pedro- Botet, et al (1992) setelah meneliti 100 penderita penyakit serebrovaskuler iskemik dan 100 kontrol, menyimpulkan bahwa peningkatan kadar Lp(a) dan kadar IDL didalam serum yang disertai penurunan kadar HDL merupakan faktor resiko mayor untuk terjadinya stroke iskemik, bahkan pada orang dengan kadar kolesterol dan trigliserida


3

yang normal. Penelitian oleh Woo, et al (1991) terhadap 304 penderita stroke akut etnis Cina, yang meliputi infark serebri, infark lakunar ataupun perdarahan intraserebral, menunjukan bahwa kadar Lp(a) serum yang tinggi merupakan faktor resiko independent untuk semua jenis stroke. Peningkatan kadar Lp(a) serum sebagai faktor resiko primer terhadap terjadinya penyakit serebrovaskuler iskemik juga disimpulkan oleh Jurgens et al (1995) yang melakukan penelitian terhadap 265 penderita penyakit serebrovaskuler iskemik dan 288 kontrol. Jurgens dan Koltringer (1987), setelah meneliti 87 penderita penyakit serebrovaskuler iskemik dan 66 kontrol menyimpulkan bahwa kadar Lp(a) serum lebih tinggi secara bermakna pada penderita bila dibandingkan dengan kontrol, dan semakin lebih bermakna pada kelompok umur 30- 60 tahun. Walz, et al (1993) melaporkan bahwa penurunan kadar lipid dalam serum, termasuk Lp(a) dengan cara plasmapharesis segera setelah menderita stroke dapat membantu pemulihan kondisi neurologisnya. Di Indonesia, penelitia n kadar Lp(a) oleh Runtuwene (1996) di Jakarta pada 50 penderita stroke iskemik menunjukan bahwa 62% penderita fase akut dan 56% pada fase kronik memiliki kadar Lp(a) ≥ 20 mg/dl dan kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik fase akut lebih tinggi secara bermakna dibanding pada fase kronik. Hasil- hasil penelitian yang telah diuraikan di atas belum menunjukan hasil yang konsisten, bahkan ada yang saling bertentangan. Masih terbatasnya penelitian mengeni kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik yang dilakukan di Indonesia membuat terbatasnya data yang tersedia, sehingga masih belum dapat diketahui apakah Lp(a) memiliki peranan sebagai faktor resiko pada penderita stroke, khususnya stroke iskemik trombotik di Indonesia. Untuk itu diusulkan untuk meneliti kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut yang dirawat di Bangsal Rawat Inap Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK- USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan kemudian dibandingkan dengan individu non stroke yang sepadan umur dan jenis kelaminnya. I.2. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang penelitian yang telah diuraikan diatas dirumuskan beberapa masalah sebagai berikut : 1.2.1. Bagaimana gambaran kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut yang dirawat di Bangsal Rawat Inap Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/RSUP HAM Medan. 1.2.2. Apakah ada perbedaan kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut bila dibandingkan dengan kadar Lp(a) pada individu non stroke yang sepadan umur dan jenis kelaminnya. 1.2.3. Bagaimana korelasi antara kadar Lp( a) dengan kadar fraksi lipid lainnya pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut. 1.3. Tujuan Penelitian ini bertujuan : 1.3.1. Tujuan Umum : Untuk mengetahui peranan kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik trombotik. 1.3.2. Tujuan Khusus :


4

1.3.2.1. Memperoleh gambaran kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut. 1.3.2.2. Mengetahui perbedaan kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut dengan kadar Lp(a) pada individu non stroke yang sepadan umur dan jenis kelaminnya. 1.3.2.3. Mengetahui apakah ada korelasi antara kadar Lp(a) dengan kadar fraksi lipid lainnya pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut. 1.4. Hipotesis 1.4.1. Kadar Lp(a) serum yang tinggi mempunyai hubungan dengan kejadian stroke iskemik. 1.4.2. Kadar Lp(a) serum penderita stroke iskemik fase akut lebih tinggi dari pada kadar Lp(a) serum individu non stroke. 1.4.3. Tidak terdapat korelasi antara kadar Lp(a) dengan kadar fraksi lipid lainnya pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut. 1.5. Manfaat 1.5.1. Dalam kaitannya dengan kepentingan ilmu pengetahuan Pengetahuan tentang nilai kemaknaan kadar Lp(a) dalam serum penderita stroke iskemik trombotik fase akut yang dirawat di Bangsal Rawat Inap Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK- USU/RSUP HAM Medan diharapkan dapat memberikan kontribusi untuk dapat lebih memahami hubungan antara kadar Lp(a) dengan stroke iskemik. 1.5.2. Untuk masyarakat Hasil penelitian ini diharapkan dapat lebih mempertegas pentingnya pemeriksaan kadar Lp(a) sebagai upaya preventif terhadap stroke iskemik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Definisi Stroke adalah tanda- tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak lokal (atau global), dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang selain vaskuler ( Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi, 1999) II.2. Epidemiologi Insidens stroke di seluruh dunia. Di Inggris, insidens stroke pada pria adalah 174 per 100.000 dan 233 per 100.000 pada wanita ( Fieschi, et al, 1998), serta menyebabkan 12% dari seluruh kematian dan me rupakan penyebab kecacatan terbesar orang dewasa ( Brown, 2000). Di Amerika Serikat, insidensnya 270 per 100.000 pada pria dan 201 per 100.000 pada wanita ( Fieschi, et al, 1998), dengan angka mortalitas tahunannya sebesar 31,7 per 100.000 penduduk ( Chalmers, 2000 : Brown, 2000). Data di


5

Indoensia menunjukan terjadinya kecendrungan peningkatan insidens stroke. Penelitian yang dilakukan di 28 rumah sakit di Indonesia antara Oktober 1996 sampai Maret 1997 melaporkan adanya 2065 penderita stroke akut yang dirawat ( Misbach dan Ali, 1998). II.3. Faktor resiko stroke Dahulu digunakan istilah Cerebrovaskuler Accident untuk menggambarkan stroke, tetapi sekarang istilah tersebut sudah tidak dipergunakan lagi karena stroke bukan merupakan suatu “kecelakaan” melainkan suatu keadaan yang sudah dapat diprediksi sebelumnya. Stroke merupakan tahapan klinis penyakit serebrovaskuler dengan berbagai faktor resiko. Sejumlah faktor resiko stroke telah diindentifikasi dan dapat dikelompokan atas ( Widjaja, 1999) : II.3.1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah Termasuk didalamnya adalah usia, jenis kelamin, keturunan, ras/suku II.3.2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi. Di antaranya hipertensi, penyakit jantung, Diabetes Mellitus, hiperkolesterolemia, penyakit arteri karotis, merokok, konsumsi alkohol yang banyak, dan TIA. II.3.3. Faktor yang dalam taraf penyelidikan epidermiologik Beberapa di antaranya adalah inaktifitas fisik, obesitas, stress, hiperhomosisteinemi, antibodi antifosfolipid dan Lp(a) Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi (1999) mengelompokkan faktor resiko stroke atas kelompok faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan kelompok yang tidak dapat dimodifikasi, seperti telah disebutkan di atas. II.4. Aterosklerosis Istilah aterosklerosis berasal dari Bahasa Yunani, athere berarti lemak, oma berarti massa dan skleros berarti keras ( Thomson, 1990). Pada aterosklerosis terjadi pengerasan dinding arteri akibat penimbunan berbagai komponen termasuk lipid, kristal kolesterol dan garam- garam kalsium, yang mengakibatkan arteri menjadi kaku. Proses ini pada akhirnya akan menyebabkan penyempitan lumen arteri ( Fergenbaum, 2002). Menurut definisi WHO, arteroklerosis merupakan kombinasi dari perubahan tunika arteri, yang meliputi penimbunan lemak dan karbohidrat, yang diikuti oleh terbentuknya jaringan fibrosis, kalsifikasi dan disertai perubahan pada tunika media arteri ( Wijaya, 1999) Aterosklerosis adalah serangkaian perubahan pada tunika intima pembuluh darah arteri berupa penimbunan lipid, adanya serbuk sel radang ke dalam tunika (terutama monosit dan limfosit), proliferasi sel- sel otot polos, pelepasan kolagen serta matriks protein oleh sel-sel otot polos, penumpukan kompleks karbohidrat, bekuan darah dan fibrin, yang kemudian dikuti pembentukan jaringan ikat, serta perubahan di dalam struktur tunika media. Aterosklerosis merupakan kontributor utama terhadap patogenese terjadinya serangan jantung, infark serebri dan


6

penyakit vaskuler perifer. Saat ini proses aterosklerosis diperkirakan turut berperan dalam menyebabkan sekitar 600.000 kematian per tahun di Amerika Serikat. Aterosklerosis mulai terjadi sejak awal kehidupan. Keberadaannya sering tidak disadari dan baru diketahui kemudian dalam kondisi yang relatif terlambat, biasanya setelah menimbulka n gejala klinis sebagai akibat proses trombosis, khususnya keadaan iskemik yang mengenai jantung, otak atau tungkai ( Cheitlin, et al, 1993 ; Nichols III, 2001). Aterosklerosis bukanlah suatu penyakit yang berdiri sendiri, tetapi merupakan suatu proses pat ogenesis terjadinya infark, baik secara serebral maupun miokard ( Marcovina dan Koschinsky, 1997). Aterosklerosis merupakan hasil interaksi yang kompleks dari berbagai faktor, meliputi disfungsi endotel, prekrutan monosit, inflamasi, proliferasi sel otot polos, akumulasi dan oksidasi lipid, nekrosis, kalsifikasi dan trombosis. Aterosklerosis itu sendiri bukanlah suatu penyakit yang berbahaya, tetapi apabila plak aterosklerosis koyak dan terjadi ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dan mekanisme proteksi, maka dapat menyebabkan terjadinya trombosis ( Karniawati, 2000).

Gambar 1. Skema Proses Aterogenesis Dikutip dari : Wijaya A.1998. disfungsi Endotil, Aterosklerosis Trombosis, Forum Diagnosticum ; 1 :1- 23


dan

7

Perkembangan aterosklerosis mengikuti suatu pola yang relatif tetap. Pada lesi tahap dini dijumpai penumpukan lipid yang berlebihan di tunika intima dari pembuluh darah arteri. Penumpukan ini disertai masuknya monosit dan sel T, yang menunjukan keterlibatan sistem kekebalan dengan respon inflamasinya. Monosit yang masuk akan dikonversi menjadi makrofag dan akan memakan sel- sel lipid, lalu berubah menjadi sel busa. Sejumlah sel otot polos akan mengalami transisi dari keadaan kontraktil menjadi keadaan sekretorik, dengan memproduksi matriks protein yang terkumpul di dalam plak aterosklerosis. Dengan terbentuknya kumpulan lipid yang ditutupi oleh jaringan ikat terjadilah nekrosis dari sel- sel busa. Pada tahap ini komplikasi trombotik berperan penting dalam terjadinya gejala klinis. Pada plak tahap lanjut, dapat dijumpai nekrosis sentral dan perubahan- perubahan yang menyertainya seperti fibrosis, perdarahan intraplak, ulserasi dan mineralisasi ( Nichols III, 2001) Pada tahun 1972 Haust dan More mengajukan hipotesa response- toinjury yang kemudian dikembangkan dan dimodifikasi oleh Ross pada tahun 1992. Menurut hipotesa ini endotel berperan penting pada aterogenesis sebab cedera pada endotel merupakan awal terjadinya response- to- injury cascade. Disfungsi sel- sel endotel ini menghasilkan molekul adesi yang terdiri dari glikoprotein yang menyebabkan adesi monosit dan limfosit ke endotel. Endotel yang rusak ini juga kehilangan kemampuannya untuk menghasilkan nitrit oksida (eNO) dan endotelin, yang dalam keadaan normal terlibat dala m pemeliharaan tonus vaskuler. Makrofag juga berperan dalam terjadinya plak aterosklerosis. Sel busa, yang merupakan salah satu komponen utama massa plak, berasal dari monosit yang diaktifasi menjadi makrofag. Makrofag bertindak sebagai scavengers untuk me ngambil kembali LDL teroksidasi melalui reseptor scavenger makrofag. Makrofag juga menghasilkan beberapa faktor pertumbuhan, seperti PDGF. Ia juga menghasilkan IL- 1- α, yang menyebabkan ekspresi PDGF dari sel otot polos dan endotel secara sekunder. Endotel juga menghasilkan endotelin yang berfungsi sebagai vasokontriktor, memudahkan agregasi platelet dan merangsang proliferasi sel otot polos tunika intima, sehingga bersifat proaterosklerotik ( Budiarto, 2000). Lipoprotein tertentu seperti IDL dan Lp(a) bersifat aterogenik karena retensi mereka di dinding arteri dan menyebabkan terjadinya ateroklerosis, mungkin karena interaksinya dengan proteoglikan dari dinding arteri ( Wijaya, 1998). The AHA Committee on Vascular Lesions mengklasifikasikan lesi aterosklerosis atas (Nichols III, 2001) : I. Lesi tahap awal. a. Tipe I : Lesi dini juga disebut fatty streaks atau early lesions ; mengandung sel busa makrofag yang terisolasi. b. Tipe IIa dan Iib ( progression- prone and progression- resistant type II) : juga disebut fatty streaks atau early lesions ; terutama dijumpai akumulasi lipid intraseluler. c . Tipe III : Intermediate lesions atau preateroma ; merupakan lesi tipe II yang disertai akumulasi lipid ekstraseluler. II. Lesi tahap lanjut (lesi yang merusak struktur tunika intima


8

A. T ipe IV : ateroma (atheromatous plague, fibrolipid plague) ; merupakan perubahan lesi tipe II disertai terbentuknya inti lipid di tengahnya. B. Tipe V : 1. Va (fibroateroma) : Perubahan tipe IV yang disertai pembentukan jaringan ikat fibrous baru yang dominan ; dapat terdiri dari beberapa lapisan dengan beberapa inti lipid yang dipisahkan lapisan- lapisan jaringan ikat fibrous tebal yang tidak teratur. 2. Vb : Ditandai dengan terjadinya mineralisasi yang hebat ( kalsifikasi) 3. Vc (lesi fibrotik) : Tunika intima yang normal telah digantikan oleh jaringan ikat fibrous yang menebal, dengan akumulasi lipid yang minimal. C. Tipe VI (Complicated lesions) : Lesi tipe IV atau V yang disertai perubahan berupa : 1. VIa : rusaknya permukaan tunika intima (fissura, ulserasi) 2. VIb : perdarahan atau hematom. 3. VIc: trombosis. Plak aterosklerosis akan terus tumbuh secara progresif selama bertahun- tahun. Perkembangan lanjutan dari plak aterosklerosis adalah terbentuknya trombus. Proses terbentuknya trombus ini dimulai oleh adanya kerusakan pada endotel berupa plak ulserasi atau perdarahan, dan berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel otot polos selanjutnya. Plak ulserasi pada inti nekrotik akan menyebabkan terjadinya perdarahan dan menghasilkan trombus. Bila terjadi pada arteri serebral, penyumbatan oleh trombus ini bermanisfestasi berupa stroke ( Nichols III, 2001) II.5. Lipoprotein (a) Pada tahun 1963, Kare Berg mengamati bahwa kelinci yang diimunisasi dengan kolesterol LDL manusia akan memproduksi anti serum yang beraksi dengan komponen antigenik yang terdapat di dalam fraksi LDL dari sejumlah individu yang diperiksa. Berg menyebut antigen yang baru ditemukan ini sebagai lipoprotein (a) dan menemukan bahwa kehadirannya ditentukan secara genetik melalui pola otosomal dominan ( Marcovina dan Koschinsky, 1997 ; Kaniawati, 2000). Lp(a) dibentuk dari sebuah lipoprotein yang secara struktural sangat mirip dengan LDL dalam hal komposisi protein dan lipidnya, yaitu kolesterol, fosfolipid, trigserida dan apo B-100, yang berikatan dengan apolipoprotein (a) melalui ikatana disulfida. Apolipoprotein (a) sering disingkat menjadi apo (a) adalah suatu komposisi yang terdiri dari kandungan yang kaya karbohidrat dan protein yang sangat hidrofilik. Satu molekul apo B- 100 yang terdapat pada Lp(a) berikatan secara kovalen dengan apo (a) melalui ikatan disulfida tunggal. Apo (a) B- 100 merupakan komponen protein utama pada kolesterol LDL dan VLDL ( Marcivina dan Kochinsky, 1997). Lp (a) mengandung satu molekul apo B- 100 dan dua molekul apo (a) ( Hobbs dan White, 1999 ; Nichols III, 2001)


9

Gambar 2. Struktur Lp (a) Dikutip dari : Seed, M., Doherty, E.,Stubbs, P.1995. Lipoprotein (a) : a prothrombotic risk factor coronary artery disease. Journal of Cardiovaskuler Risk ; 2 : 206- 15. Apo (a) merupakan suatu glikoprotein yang memiliki struktur yang mirip dengan plasminogen, yang merupakan suatu pro- enzim sistem fibrinolitik. Bila plasminogen teraktifasi, ia akan berubah menjadi plasmin yang merupakan enzim yang aktif memecahkan fibrin dalam proses fibrinolisis ( Marcovina dan Koschinsky, 1997). Lp (a) merupakan suatu partikel lipoprotein kompleks dengan sifat yang unik. Strukturnya heterogen, sebagian besar ditentukan oleh variasi ukuran komponen apo(a)nya. Oleh sebab itu Lp(a) dapat ditemuka n dalam suatu kelompok isoform dengan ukuran yang berbeda, beberapa di antaranya bersifat aterogenik. Sifat yang unik dengan ukuran dan densitas yang beragam dari Lp(a) terutama akibat adanya komponen protein yang khas, yaitu apo (a). Sekalipun telah lebih dari 30 tahun dilakukan penelitian yang menghubungkan peningkatan kadar Lp(a) serum dengan penyakit penyakit yang berhubungan dengan aterosklerosis, tetapi peran yang pasti dari Lp(a) dalam proses aterosklerosis, tetapi peran yang pasti dari Lp(a) dalam proses aterosklerosis masih belum diketahui ( Mitropoulus, 1994 ; Marcovina dan Koschinsky, 1997 ; Karniawati, 2000). Penemuan Mc Lean dkk pada tahun 1987 yang menunjukan bahwa kadar Lp(a) sangat homolog


10

secara struktural dengan plasminogen memperkuat dugaan bahwa Lp (a) merupakan suatu faktor yang terkait dengan deposisi lipoprotein dan kejadian-kejadian trombogenik terhadap perkembangan aterosklerosis ( Kaniawati, 2000).

Gambar 3. Biosintesa dan Metabolisme Lp (a) Dikutip dari : Ho bbs, H.H., White, A.L.1999. Lipoprotein (a) : intrigues and insight. In : Grundy, S.M. (ed). Current Opinion in Lipiodology ; 10:225- 36 Lp (a) yang terdapat di dalam sirkulasi darah disintesa di hati sebagai suatu lipoprotein tersendiri, dan bukan merupakan hasil katabolisme dari VLDL, LDL maupun kilomikron. Setelah disintesa di hati, Lp(a) diekresikan ke dalam sirkulasi. Perbedaan kadar plasma Lp(a) ditentukan oleh kecepatan produksi, bukan oleh kecepatan degradasinya. Sayangnya faktorfaktor yang mempengaruhi sintesa, pengaturan kadar Lp(a) plasma, katabolisme serta eksresinya belum sepenuhnya diketahui. Dari penelitian yang telah dilakukan diketahui bahwa ginjal memegang peranan penting dalam ekskresi Lp(a), sehingga penderita gangguan fungsi ginjal yang berat dapat mengalami peningkatan kadar Lp(a) plasma ( Hobbs dan White, 1999) Kadar Lp(a) serum hampir seluruhnya ditentukan secara genetik melalui pola otosomal dominan yang ditentukan oleh dua buah alela yaitu Lp (a) dan Lp (a+) dan Lp(a0 ) atau tanpa adanya alela. Lp(a) bervariasi sangat lebar, dari < 0.1 mg/dl sampai dengan 100 mg/dl dan tidak selalu konstan semasa hidup seseorang. Kadar Lp(a) meningkat secara bertahap dari sejak


11

lahir, dan pada usia 2 tahun kadarnya telah mencapai kadar yang ditemukan pada orang dewasa ( Marcovina dan Koschinsky, 1997;Karniawati, 2000). Pada orang sehat, kadar Lp(a) plasma hampir seluruhnya dikontrol oleh gen apo(a) yang terletak pada kromosom 6q2.2q2.7 (Kronenberg, et al.,1996). Kadar plasma Lp(a) sangat bervariasi diantara kelompok- kelompok etnis dan perbedaan pada ukuran isoform apo(a). Nilai median kadar Lp(a) pada orang kulit hitam tiga kali lebih tinggi dari pada orang kulit putih (Marcovina dan Koschinsky, 1997). Secara laboratoris, kadar Lp(a) plasma digolongkan atas : 1. normal, bila <20 mg/dl; 2 borderline, bila diantara 20- 30 mg/dk ; dan 3. tinggi, bila > 30 mg/dl (Catanzaro dan Suen, 1996) Walaupun kadar Lp(a) hampir seluruhnya ditentukan secara genetik, beberapa faktor telah diketahui dapat mempengaruhi kadar Lp(a). faktorfaktor yang dapat meningkatkan kadar Lp(a) adalah diet yang kaya asam lemak jenuh dan trans- fatty acid, maraton/lari jarak jauh, hormon pertumbuhan (growth hormone), inflamasi, penyakit ginjal, dan berhubungan dengan ateroklerosis. Faktor- faktor yang dapat menurunkan kadarnya adalah niasin, neomisin, bezafibrate, fosiopril, androgen, anabolik steroid, dan estrogen. Pemeriksaan treadmil dan HMG CoA reductase inhibitors (statins) tidak mempengaruhi kadar Lp(a) ( Marcovina dan Konchinsky, 1997 ; Karniawati, 2000). Sampai saat ini fungsi dari Lp(a) secara fisiologis belum diketahui. Penelitian- penelitian terdahulu menunjukan bahwa kadar Lp(a) sangat erat berkaitan dengan proses aterosklerosis dan pembentukan trombus di dalam pembuluh darah. Peran Lp(a) yang unik, berkaitan erat dengan proses aterosklerosis dan trombosis. Dalam kaitannya dengan aterosklerosis, Lp(a) ikut berperan karena memiliki struktur yang mirip dengan kolesterol LDL. Tidak seperti kolesterol LDL, Lp(a) tidak berikatan secara baik dengan reseptor LDL sehingga ia akan ditangkap oleh makrofag. Makrofag ini selanjutnya berubah menjadi sel busa yang merupakan faktor utama terbentuknya plak aterosklerosis ( Marcovina dan Konchinsky, 1997 ; Nocols III, 2001). Peran aterogenik Lp(a) mungkin juga merupakan akibat dari terjadinya akumulasi kolesterol pada pembuluh darah yang cedera ( Gorelick, 2002) Sekalipun belum sekuat hubungannya dengan kejadian penyakit arteri koronaria, karena peranannya dalam proses aterosklerosis dan trombosis, Lp(a) juga berperan sebagai salah satu faktor resiko terjadinya stroke iskemik. Pada tahun 1997, penelitian oleh Hopkins, et al. menunjukan bahwa kadar Lp(a) yang tinggi meningkatkan resiko stroke, aterosklerosis karotid dan penyakit vaskuler perifer (Liswati, 1999). Penelitian di Utah, Amerika Serikat, membuktikan bahwa peninggian kadar plasma Lp(a) dan peninggian rasio kolesterol total/HDL akan meningkatkan resiko terjadinya penyakit arteri koronaria secara bermakna ( Hopkins, et al.1997). II.6. Hubungan Lp(a) dengan aterosklerosis Aterosklerosis merupakan hasil interaksi yang kompleks, yang meliputi proses patologis seperti disfungsi endotel, perekrutan monosit,


12

inflamasi, proliferasi sel otot polos, akumulasi dan oksidasi lipid, nekrosis, kalsifikasi dan trombosis. Aterosklerosis bukan merupakan suatu penyakit yang berbahaya, tetapi bila plak aterosklerosis koyak dan terdapat ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dan mekanisme proteksi maka dapat menyebabkan terjadinya trombosis. Terjadinya trombosis akan memberikan manifestasi klinik seperti stroke iskemik maupun penyakit jantung koroner akut ( Japimoru, 1999).

Gambar 4. Mekanisme Patogenesis LP(a) pada proses Aterosklerosis Dikutip dari : Hobbs, H.H., White,A.L.1999. Lipoptorein (a) : intrigues and insights. In : Grundy, S.M. (Ed). Curren Opinion In Lipidology ; 10 :225- 36. Hallmark dari aterosklerosis adalah adanya akumulasi kolesterol di dinding arteri, terutama ester kolesterol. Lipoprotein plasma, terutama LDL, adalah sumber dari akumulasi kolesterol di dinding arteri. Lipoprotein tertentu seperti IDL atau LP(a) juga bersifat aterogenik seperti LDL, karena retensi mereka di dinding arteri. Mekanisme retensi lipoprotein-lipoprotein tersebut di dinding arteri dan menyebabkan aterosklerosis kemungkinan karena interaksinya dengan proteoglikan dari dinding arteri. Proteoglikan ini, terutama proteoglikan kondroitin sulfat dapat berinteraksi dengan lipoprotein yang mengandung apo B, terutama LDL dan Lp(a), dan VDL dalam tingkat interaksi yang lebih rendah, tetapi tidak dengan HDL. Interaksi ini menyebabkan lipoprotein terperangkap, kemudian termodifikasi dan ditangkap oleh makrofag dan menyebabkan terbentuknya sel busa.


13

Biarpun beberapa proses seperti fagositosis dan agregasi dapat menyebabkan pengambilan lipoprotein oleh makrofag, faktor kunci dalam proses ini adalah oksidasi lipoprotein. Pada tahap awal oksidasi fosfolipid yang terdapat didalam lipoprotein akan menghasilkan LDL yang termodifikasi minimal (mmLDL) yang berperan penting dalam perekrutan monosit dan akan differensiasinya menjadi makrofag. Hal ini merupakan hasil dari sekresi molekul adhesi dari endotel yang dirangsang oleh mmLDL. Selanjutnya sel endotel dan sel otot polos akan mensekresi faktor kemotaktik seperti MCP- 1 dan faktor differensiasi monosit seperti M- CSF. Makrofag selain menangkap LDL teroksidasi juga akan mensekresikan bermacam- macam faktor seperti growth factor, chemotactic factor, sitokin, pro-oksidan, dan lain-lain sehingga proses aterogenesis akan berlanjut ( Wijaya, 1998) II.7. Hubungan Lp(a) dengan trombosis Dalam hal trombosis, strukturnya yang homolog dengan plasmin membuat Lp(a) dapat menghambat proses fibrinolisis antara lain dengan menghambat perubahan plasminogen menjadi plasmin melalui mekanisme : a. kompetisi dengan plasminogen utnuk berikatan dengan reseptor plasminogen di permukaan sel endotel dan makrofag sehingga mempermudah terjadinya trombus ; b. dengan menghambat aktifasi plasminogen oleh streptokinase dan urokinase dan bersaing dengan aktivator plasminogen menjadi plasmin, disamping itu Lp(a) juga merangsang sel endotel utnuk menghasilkan PAI- 1 yang dapat menghambat proses fibrinolisis ; c. Lp(a) menghambat proses fibrinolisis melalui persaingan dengan plasminogen untuk berikatan dengan fibrin ( Mitropoulus, 1994 ; Marcovina dan Konchinsky, 1997). Peran trombogeniknya, selain karena kemiripan struktur apo(a) yang mirip dengan plasminogen, juga karena berperan menstimulasi pertumbuhan sel-sel otot polos dinding pembuluh darah, peningkatan adesi interseluler molekul 1 ( misalnya ICAM-1), inhibasi aktivasi plasminogen oleh tPA, dan peningkatan ekspresi PAI- 1 ( Gorelick, 2002). Dengan diketahuinya bahwa terjadi interaksi antara jalur koagulasi- fibronolisis darah dengan lipoprotein remnants yang terdapat di sirkulasi, terutama melalui aktifitas lysine- binding sites pada apo(a), maka dugaan bahwa Lp(a) berperan dalam proses hemostasis, trombosis dan perkembangan ateroma menjadi semakin kuat ( Mitropoulus, 1994, Seed, M, et al., 1995). Penelitian lain menunjukan bahwa kadar Lp(a) yang tinggi, secara independent, lebih berperan dalam mendorong terjadinya ateromatosis pada pembuluh darah besar bila dibandingkan dengan arteriolosklerosis pembuluh darah kecil, dan mempermudah terjadinya tro mbosis pada plak ateroma dengan menekan sistem fibrinolisis lokal ( Cerrato, et al.2000) II.8. Hubungan Lp (a) dengan stroke iskemik Ada 2 kategori utama stroke, yaitu : 1. iskemik, yang disebabkan oleh tidak adekuatnya aliran darah ke otak sehingga otak kekurangan oksigen dan nutrisi lainya, dan 2. hemoragik, keluarnya darah dari


14

intravaskuler ke dalam jaringan otak dan ruang ekstravaskuler lainnya di dalam rongga tengkorak (Caplan, 2000) Mekanisme terjadi iskemi dapat pula dibagi atas 3, yaitu trombosis , emboli dan berkurangnya perfusi sitemik. Diantara ketiganya, trombosis merupakan mekanisme yang mendasari terjadinya stroke iskemik paling sering dijumpai. Menurut konsensus, trombosis adalah obstruksi aliran darah yang diakibatkan oleh proses oklusi pada satu atau lebih pembuluh darah. Proses patologis pada pembuluh darah yang paling sering terjadi adalah aterosklerosis ( Caplan, 2000). Karena Lp(a) berperan dalam proses aterosklerosis dan trombosis, maka Lp(a) berperan sehingga salah satu faktor resiko penyakit jantung koroner dan stroke iskemik ( Japimoru, 1999). Sebagian besar penelitian yang telah dilakukan, baik berupa penelitian kasus- kontrol maupun penelitian prospektif, menunjukan bahwa kadar LP(a) yang tinggi memiliki korelasi dengan kejadian stroke iskemik ( Jurgens, et al, 1987 ; Woo, et al, 1991 ; pedro-Botet, et al, 1992 ; Walzl, et al, 1993 ; Shintani, et al, 1993 ; Nagayama, et al, 1994 ; Jurgens, e t al, 1995 ; Cristopher, et al, 1996 ; Nowak- Gotti, et al, 1997 ; Peng, et al, 1999 ; Bango u- Bredent, et al, 2000), dan dengan kejadian penyakit jantung koroner ( Seed, et al 1995 ; Catanzaro dan Suen, 1996 ; Hopkins, et al. 1997), walaupun beberapa penelitian lainnya tidak menemukan korelasi antara kadar Lp(a) dengan resiko terjadinya stroke is kemik ( van Kooten, et al, 1996 ; Markus, et al, 1998 ; Wytik, et al, 2000).


15

2.9. Kerangka Konsep

Lp (a)

LDL

apo (a)

Aterosklerosis

trombosis

Oklusi arteri serebral

Iskemi serebral

Stroke iskemik

BAB III METODOLOGI PENELITIAN III.1. Tempat dan Waktu Penelitian dilakukan di Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK- USU/RSUP HAM Medan mulai tanggal 1 Maret 2002 – 31 Agustus 2002. III.2. Subjek Subjek penelitian diambil dari pop ulasi pasien rumah sakit. Subjek penelitian terdiri atas penderita stroke iskemik fase akut dan individu-


16

individu yang bukan penderita stroke, yang sepadan dengan umur dan jenis kelaminnya, dan memenuhi kriteria inklusi/eksklusi. Penentuan subjek penelitia n dilakukan menurut metode sampling non probabilitas jenis konsekutif. Populasi sasaran : Semua penderita stroke iskemik trombotik yang sudah dilakukan pemeriksaan CT- scan otak Populasi terjangkau : Semua penderita stroke iskemik trombotik yang dirawat di Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/RSUP HAM Medan. III.3. Kriteria inklusi dan eksklusi Penderita stroke Kriteria inklusi : 1. Penderita stroke iskemik yang dirawat di Bagian Ilmu Penyakit Saraf FKUSU/RSUP HAM Medan. 2. Penderita yang secara klinis terbukti menderita stroke iskemik selama ≤ 1 minggu, dan telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT- scan otak. 3. Puasa 12-14 jam sebelum sampel darah diambil. Kriteria Eksklusi : 1. Penderita stroke yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan CTscan otak. 2. Penderita TIA, AVM, perdarahan intraserebral, perdarahan subarakhnoid. 3. Penderita stroke iskemik yang hasil pemeriksaan EKG- nya menunjukan adanya fibrilasi atrial. 4. Penderita stroke iskemik yang telah diberi obat- obatan yang dapat menyebabkan perubahan kadar Lp(a) serum seperti etanol, niasin, neomisin, statins, bezafibrate, fosinopril, siklosporin atau obat obatan hipolipidemik lainnya, serta hormon androgen, estrogen, steroid anabolik atau growth hormone. 5. Penderita stroke iskemik yang berdasarkan anamnese dan pemeriksaan klinis atau laboratoris ternyata menderita gangguan fungsi ginjal. Non stroke Kriteria Inklusi : 1. Individu yang sepadan usia dan jenis kelaminnya dengan kasus. 2. Individu tanpa riwayat pernah menderita stroke. 3. Puasa 12- 14 jam sebelum diambil sampel darah. Kriteria Eksklusi : 1. Individu yang menggunakan obat- obatan yang dapat menyebabkan perubahan kadar Lp(a) serum seperti etanol, niasin, neomisin, statins, bezafibrate, fosinopril, siklosporin atau obat- obat hipolidemik lainnya, serta hormon androgen, estrogen, steroid anabolik atau growth hormone. 2. Individu yang berdasarkan anamnese dan pemeriksaan klinis atau laboratoris ternyata menderita gangguan fungsi ginjal.


17

III.4. Besar Sampel Ukuran sampel dihitung menurut rumus ( Madiyono,dkk, 1995)

n=

zα 2PQ d2

dimana : zα = nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan (α =0,05) à1,96 P = proporsi penderita stroke iskemik (data penderita rawat inap di Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK- USU/RSUP HAM Medan tahun 2000) à0,46 Q = (1- P)à 0,54 d = tingkat ketepatan (presisi) à 20% n = 24 Jumlah sampel minimal 24 orang, untuk masing- masing kelompok penderita stroke iskemik fase akut dan individu non stroke. III.5. Batasan Operasional Penelitian Stroke adalah suatu gangguan fungsi neurologis akibat gangguan pada pembuluh darah otak, yang timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam), berlangsung lebh dari 24 jam atau kemudian meninggal dunia ( Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Pordossi, 1999). Stroke iskemi k adalah defisit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih dari 24 jam, dan tidak disebabkan oleh perdarahan ( Lumbantobing, 2001). Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis serta dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT- scan otak sebagai standar baku emas. Riwayat TIA adalah adanya riwayat serangan yang ditandai oleh timbulnya defisit neurologis fokal yang mendadak dan berlangsung tidak lebih dari 24 jam ( Runtuwe, 1996). Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnese dan pemeriksaan neurologis. Riwayat stroke adalah adanya riwayat serangan yang ditandai dengan timbulnya suatu gangguan fungsi neurologis akibat gangguan pada pembuluh otak, yang timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik), atau secara cepat ( dalam beberapa jam), berlangsung lebih dari 24 jam ( Runtuwe, 1996). Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnese dan pemeriksaan neurologis. Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mula serangan stroke yang berlangsung sampai 1 minggu ( Runtuwena, 1996). Kadar lipoprotein (a) : nilai batas resiko (cutt- off point) adalah 20 mg/dl. Cutt- off point adalah nilai batas antara normal (Catanzaro dan Suen, 1996). Fibrilasi atrial : dibuktikan dengan pemeriksaan fisik dan EKG yang kesimpulan hasil rekamannya diambil berdasarkan jawaban konsultasi dari SMF Kardiologi RSUP HAM Medan.


18

Gangguan fungsi ginjal : dibuktikan dengan pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin, dan kesimpulannya diambil berdasarkan konsultasi dengan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK- USU/RSUP HAM Medan. III.6. Rancangan Penelitian ini mempergunakan disain potong lintang ( cross sectional), dengan sumber data primer yang diperoleh dari semua penderita stroke iskemik fase akut yang dirawat inap di Bagian Ilmu Penyakit Saraf FKUSU/RSUP HAM Medan, serta individu non stroke yang sepadan umur dan jenis kelaminnya, yang keduanya memenuhi syarat inklusi- ekslusi. III.6.1. Studi observasi dilakukan untuk mencari perbedaan antara kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut. III.6.2. Studi perbandingan dilakukan untuk mencari perbedaan antara kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut dengan kadar Lp(a) pada individu non stroke yang sepadan umur dan jenis kelaminnya. III.6.3. Studi perbandingan dilakukan untuk mencari hubungan antara kadar Lp(a) dan kadar fraksi lipid lainnya, seperti kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserida. III.7. Kerangka operasional Penderita stroke Penderita Stroke

Anamnese Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Neurologis

CT- scan otak Infark Serebri

Kriteria Inklusi/Ekslusi

Pemeriksaan Kadar Lp(a)


19

Non stroke Individu yang sepadan umur dan jenis kelamin

Anamnese Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Neurologis

Kriteria Inklusi/Ekslusi

Pemeriksaan kadar Lp(a) Semua subjek yang diteliti, penderita stroke atau non stroke yang telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi diambil darah venanya sebanyak 5 ml setelah terlebih dahulu berpuasa 12- 14 jam. Darah yang didapat segera dikirim ke Laboratorium Klinik untuk dilakukan pemeriksaan imunoturbidimetri dengan alat Hitachi 717 dan reagen Lp(a) Latex “ DAIICHI” Lp (a) dalam serum atau plasma akan bereaksi dengan antihuman Lp(a) mouse monoclonal antibody- coated latex, sehingga terjadi agglutinasi. Kadar Lp (a) ditentukan dengan mengukur perubahan turbiditas yang dihasilkan oleh reaksi agglutinasi antara Lp(a) dengan antibody-coated latex. Reaksi : Lp (a) + antihuman Lp(a) mouse monoclonal antibody-coated latex à immune complexes à absorbance measurement III.8. Analisa Statistik Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer Windows SPSS versi 10.5 Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut : 1. Analisis deskriptif digunakan utnuk melihat gambaran kelompok umur, jenis kelamin, dan suku bangsa pada masing- masing kelompok penderita stroke iskemik fase akut dan pada individu non stroke. 2. Untuk melihat perbedaan nilai rerata kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik fase akut dan nilai rerata kadar Lp(a) pada individu non stroke, digunakan uji t berpasangan. 3. Untuk melihat perbedaan nilai rerata kadar Lp(a) berdasarkan kelompok umur dilakukan uji t independent dan berdasarkan jenis


20

kelamin dilakukan uji Exact Fisher pada penderita stroke iskemik fase akut dan pada individu non stroke. 4. Untuk melihat perbedaan nilai rerata kadar Lp(a) berdasarkan jenis kelamin pada penderita stroke iskemik fase akut dan pada inividu non stroke, digunakan uji t independent. 5. Untuk melihat korelasi antara kadar Lp(a) penderita stroke iskmik dengan kadar fraksi lipid yang lain, dilakukan uji korelasi Pearson.

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN IV.1. Hasil Penelitian IV.1.1. Karakteristik Penelitian Penelitian dilakukan mulai bulan Maret 2002 sampai dengan bulan Agustus 2002. Selama periode penelitian tersebut, telah diteliti 27 orang penderita stroke iskemik fase akut dan 24 orang inividu non stroke, yang keseluruhannya telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. IV.1.2. Distribusi sampel menurut umur dan jenis kelamin Dari kelompok penderita stroke yang diteliti, ditemukan rentang usia antara 35- 80 tahun, dengan usia termuda 35 tahun sebanyak 1 orang (3,7%) dan usia tertua 80 tahun (3,7%). Umur rerata kelompok ini adalah 61,3 tahun dengan simpang baku 11,9 tahun. Sebaran terbanyak penderita stroke yang diteliti adalah kelompok umur 60- 69 tahun, yaitu sebanyak 12 orang (44,4%). Menurut jenis kelaminnya, dijumpai laki- laki sebanyak 22 orang (81,5%) dan perempuan sebanyak 5 orang (18,5%) (tabel 1) Dari kelompok individu non stroke, ditemukan rentang usia antara 34- 79 tahun, dengan usia termuda 34 tahun sebanyak 2 orang (8,3%) dan usia tertua 79 tahun sebanyak 1 orang (4,2%). Umur rerata kelompok ini adalah 58 tahun dengan simpang baku 13,2 tahun. Sebaran terbanyak kelompok non stroke yang diperiksa adalah pada kelompok umur 60- 69 tahun yaitu sebanyak 8 orang (33,3%). Pada kelompok ini, 20 orang (83,3%) yang diperiksa adalah laki- laki dan 4 orang (16,7%) adalah perempuan. (tabel 1) Tabel 1. Distribusi Sampel Menurut Umur dan Jenis Kelamin. Umur Stroke iskemik Non stroke Jumlah (tahun) (%) Lk (%) Pr(%) Lk(%) Pr(%) 30- 39 2 (7,4) 2 (8,3) 4 (7,8) 40- 49 2 (7,4) 1 (3,7) 2 (8,3) 1 (4,2) 6 (11,1) 50- 59 2 (7,4) 2 ( 7,4) 4 (16,7) 1 (4,2) 9 (16,7) 60- 69 11 (40,8) 1 (3,7) 7 (29,2) 1 (4,2) 20 ( 39,2) ≥ 70 5 (18,5) 1 (3,7) 5 (20,8) 1 (4,2) 12 (23,5) Jumlah 22 (81,5) 5 (18,5) 20 (83,2) 4 (16,8) 51 (100,0)


21

Melalui analisa statistik dengan menggunakan uji t independent, nilai rerata usia pada kelompok penderita stroke iskemik dibandingkan dengan nilai rerata usia pada kelompok non stroke, dan ternyata tidak berbeda secara bermakna (p=0,359). (tabel2) Tabel 2. Perbedaan Rerata Umur antara Penderita Stroke Iskemik dengan Non Stroke n x SB Prob. Sig. Stroke iskemik 27 61,3 11,8 0,359 NS Non stroke 24 58,04 13,22 Dengan menggunakan uji Exact Fisher, dibandingkan distribusi jenis kelamin pada kelompok penderita stroke iskmik dengan kelompok non stroke, dan tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p = 1,000). (Tabel 3) Tabel 3. Perbedaan Jenis Kelamin antara Penderita Stroke Iskemik dengan Non Stroke Stroke Non Stroke Prob. Sig. Jenis kelamin Iskemik n % n % Laki- laki 22 81,5 20 83,2 1,000 NS Perempuan 5 18,5 4 16,8 Jumlah 27 100,0 24 100,0 IV.1.3. Distribusi sampel menurut suku bangsa Dari kelompok stroke iskemik yang diteliti, 11 orang (40,7%) adalah suku Batak/Mandailing, 6 orang (22,2%) suku Karo, 4 orang (14,8%) suku Aceh, 3 orang (11,1%) suku Jawa, dan masing- masing 1 orang (3,7%) berasal dari suku Melayu, Sunda dan Minang. (tabel4) Pada kelompok non stroke, 10 orang (41,7%) berasal dari suku Batak/Mandailing, 6 orang (25,0%) suku Jawa, 5 orang (20,8%) suku Karo, 2 orang (8,3%) suku Aceh, dan 1 orang (4,2%) dari suku Minang.(tabel4) Secara total, terdapat 21 orang (41,4%) dari suku Minang/Mandailing yang diperiksa kadar Lp(a)nya, 11 orang (21,6%) suku Karo, 9 orang (17,6%) suku Jawa, 6 orang (11,8%) suku Aceh, 2 orang (3,9%) suku Minang dan masing- masing 1 orang (2,0%) dari suku Melayu dan Sunda. (tabel 4) Tabel 4. Distribusi Sampel Menurut Suku Bangsa Suku Bangsa Stroke Iskemik Non stroke Jumlah N % n % n % Karo 6 22,2 5 20,8 11 21,6 Jawa 3 11,1 6 9 9 17,6 Batak/Mandailing 11 40,8 10 21 21 41,2 Aceh 4 14,8 2 6 6 11,8 Melayu 1 3,7 0 1 1 2,0 Sunda 1 3,7 0 1 1 2,0 Minang 1 3,7 1 2 2 3,9 Jumlah 27 100,0 24 100,0 51 100,0


22

IV.1.4. Hasil pemeriksaan kadar Lp(a) IV.1.4.1. Kadar Lp(a) pada penderita stroke iskemik dan non stroke Pada masing- masing kelompok yang diteliti dilakukan satu kali pengukuran kadar Lp(a), dimana untuk kelompok stroke iskemik pengukuran dilakukan pada fase akut. Sebaran hasil pemeriksaan kadar Lp(a) pada kedua kelompok dapat dilihat pada tabel 5. Tabel.5 Kadar Lp(a) pada penderita Stroke Iskemik dan Non Stroke Kadar Lp (a) Prob. Sig. Stroke iskemik Non stroke n 27 24 Nilai rentang 3,3 – 129,7 0,8 – 60,4 X 35,6 16,5 0,009 S SB 31,3 15,6

Dari hasil pengukuran dijumpai nilai rentang kadar Lp(a) pada 27 orang penderita stroke iskemik antara 3,3 mg/dl sampai dengan 129,7 mg/dl, dengan nilai rerata 35,6 mg/dl dan simpang baku 31,3 mg/dl. Pada 24 orang non stroke, dijumpai nilai rentang kadar Lp(a) antara 0,8 mg/dl sampai dengan 60,4 mg/dl, dengan nilai rerata 16,5 mg/dl, dan simpang baku 15,6 mg/dl. Nilai rerata Lp(a) pada kelompok stroke iskemik ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan kadar Lp(a) kelompok non stroke, dan analisa statistik dengan uji t berpasangan menunjukan bahwa keduanya berbeda bermakna ( p = 0,009). (tabel5) IV.1.4.2. Kadar Lp (a) pada penderita stroke iskemik dan non stroke berdasarkan jenis kelamin. Pada kelompok stroke iskemik, nilai rerata kadar Lp(a) pada 20 orang penderita laki- laki adalah 36,9 mg/dl, dengan simpang baku 29,7 mg/dl dan nilai rentang antara 3,7 mg/dl sampai dengan 129,7 mg/dl. Pada 5 orang penderita perempuan, nilai rerata kadar Lp(a) adalah 29,9 mg/dl, dengan simpang baku 40,9 mg/dl dan nilai rentang antara 3,3 mg/dl sampai dengan 101,5 mg/dl. (tabel 6). Pada kelompok non stroke, nilai rerata kadar Lp(a) pada 20 orang penderita laki adalah 18,3 mg/dl, dengan simpang baku 15,9 mg/dl dan nilai rentang antara 0,8 mg/dl sampai dengan 60,4 mg/dl. Nilai rerata kadar Lp(a) pada 4 orang perempuan non stroke yang diperiksa adalah 7,5 mg/dl dengan simpang baku 11,7 mg/dl dan nilai rentang antara 0,8 mg/dl sampai dengan 24,9 mg/dl. (tabel 7)


23

Tabel 6. Kadar Lp (a) pada Penderita Stroke Iskemik Menurut Jenis Kelamin. Kadar Lp(a) Penderita stroke iskemik (mg/dl) Prob. Sig. Laki-laki Perempuan n 22 5 x 36,9 29,9 0,666 NS SB 29,7 40,9 Nilai rantang 3,7 – 129,7 3,3 – 101,5 Tabel 7. Kadar LP (a) pada Penderita Non Stroke Menurut Jenis Kelamin Kadar Lp (a) Penderita stroke iskemik (mg/dl) Prob. Sig. Laki-laki Perempuan n 20 4 x 18,3 7,5 0,214 NS SB 15,9 11,7 Nilai rantang 0,8 – 60,4 0,8 – 24,9

Dengan uji statistik t independent, ternyata nilai rerata kadar Lp (a) pda laki-laki penderita stroke iskemik tidak berbeda secara bermakna bila dibandingkan dengan kadar (a) pada perempuan penderita stroke iskemik (p = 0,666) (tabel 6). Dengan uji statistik yang sama diperoleh hasil yang sama unt uk kelompok non stroke, dimana nilai rerata kadar Lp (a) pada laki-laki tidak berbeda secara bermakna bila dibandingkan dengan kadar Lp (a) pada perempuan ( p = 0,214). (tabel 7) IV.1.4.3. Kadar Lp (a) pada kelompok umur < 50 tahun dan kelompok umur ≥ 50 tahun Pada tabel 8 dapat dilihat pengelompokan kadar Lp (a) pada penderita stroke iskemik yang dibagi atas kelompok umur < 50 tahun dan umur ≥ 50 tahun. Pada kelompok umur < 50 thun, nilai rerata kadar Lp (a) adalah 41,1 mg/dl dengan simpang baku 51,4 mg/dl. Pada kelompok umur ≥ 50 tahun, nilai rerata, nilai rerata kadar Lp (a) adalah 34,3 mg/dl dengan simpang baku 26,4 mg/dl. Dari kelompok non stroke, pengelompokan kadar Lp (a) menurut kelompok umur < 50 tahun dan umur ≥ 50 tahun dapat dilihat pada tabel 9. pada kelompok umur 50 tahun, nilai rerata kadar Lp (a) adalah 15,4 mg/dl dengan simpang baku 15,4 mg/dl. Pada kelompok umur ≥ 50 tahun, nilai rerata kadar Lp (a) adalah 16,8 mg/dl dengan simpang baku 16,1 mg/dl.


24

Tabel 8. Kadar Lp (a) Penderita Stroke Iskemik pada kelompok umur ≥ 50 tahun dan Kelompok Umur ≥ 50 tahun Kadar Lp (a) penderita stroke iskemik (mg/dl) Umur < 50 Umur ≥ 50 tahun tahun n 5 22 x 41,1 34,3 SB 51,4 26,4 Nilai rentang 9,9 – 129,7 0,8 – 60,4

Prob.

0,669

Sig.

NS

Tabel 9. Kadar Lp (A) Individu Non Stroke pada Kelompok Umur < 50 Tahun dan Kelompok Umur ≥ 50 Tahun Kadar Lp (a) penderita stroke iskemik (mg/dl) Umur < 50 Umur ≥ 50 tahun tahun n 6 18 x 15,4 16,8 SB 15,4 16,1 Nilai rentang 0,8 – 60,4 0,8 – 40,5

Prob.

0,853

Sig.

NS

Dari tabel 8 terlihat bahwa nilai rerata kadar Lp (a) penderita stroke iskemik pada kelompok umur < 50 tahun ( 41,4 mg/dl) lebih tinggi bila dibandingkan dengan nilai rerata kadar Lp (a) penderita stroke iskemik pada kelompok umur ≥ 50 thun ( 34,3 mg/dl). Setelah dilakukan analisa statistik dengan mempergunakan uji t independent ternyata perbedaan tersebut tidak bermakna ( p = 0,669). Pada kelompok non stroke, dari tabel 9 terlihat bahwa nilai rerata kadar Lp (a) kelompok umur ≥ 50 tahun ( 16,8 mg/dl) lebih tinggi dari nilai rerata kadar Lp (a) kelompok umur < 50 tahun, tetapi setelah dilakukan analisa statistik dengan uji t independent ternyata perbedaan ini tidak bermakna ( p = 0,853). IV.1.4.4. Kadar Lp (a) berdasarkan titik potong ( cut-off point) 20 mg/dl) Pada kelompok stroke iskemik, dari 27 penderita yang diperiksa ternyata 9 orang ( 33,3%) memiliki kadar Lp (a) yang < 20 mg/dl, dengan nilai rerata Lp (a) 9,9 mg/dl dan simpang baku 5,8 mg/dl, serta 18 orang ( 66,7%) lainnya memiliki kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl, dengan nilai rerata Lp (a) 48,4 mg/dl dan simpang baku 30,9 mg/dl. Terdapat perbedaan yang bermakna antara nilai rerata kadar Lp (a) < 20 mg/dl dengan nilai rerata kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl ( p =0.000)(tabel 10). Dari kelompok non stroke yang diteliti, 15 orang ( 62,5%) memiliki kadar Lp (a) 20 mg/dl, dengan nilai rerata Lp (a) 6,3 mg/dl dan simpang baku 5,2 mg/dl, serta 9 orang ( 37,5%) lainnya memiliki kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl, dengan nilai rerata Lp (a) 33,4 mg/dl dan simpang baku 11,8 mg/dl.


25

Terdapat perbedaan yang bermakna antara nilai rerata kadar Lp (a) < 20 tahun mg/dl dengan nilai rerata kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl ( p = 0.000)(tabel 11) Tabel 10. Kadar Lp (a) pada Pendertia Stroke Iskemik Berdasarkan Titik Potong Kadar Lp (a) 20 mg/dl Penderita stroke iskemik Kadar Lp (a) mg/dl Prob. Sig. n x SB < 20 9 9,9 5,8 0.000 S ≥ 20 18 48,4 30,9 Tabel 11. Kadar Lp (a) pada non Stroke Berdasarkan Titik Potong Kadar Lp (a) 20 mg/dl Kadar Lp (a) mg/dl < 20 ≥ 20 mg/dl

n 15 9

Non stroke x 6,3 33,4

SB 5,2 11,8

Prob.

Sig.

0.000

S

IV.1.4.5. Penderita stroke iskemik dan non stroke dengan kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl. Delapan belas penderita stroke iskemik yang diteliti memiliki kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl, 16 orang (88,9%) laki- laki dan 2 o rang (11,1%) perempuan. Dari kelompok non stroke, dijumpai 9 orang (33,3%) memiliki kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl. Delapan orang (88,9%) diantaranya laki- laki dan 1 orang ( 11,1%) perempuan. (tabel 12) Tabel 12. Distribusi Umur Penderita Stroke Iskemik dan Non Stroke yang memiliki Kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl. Umur (tahun) 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 Jumlah

Stroke iskemik Kadar Lp(a) ≥ 20 mg/dl Lk (%) Pr (%) 1 ( 5,5) 1 (5,5) 2 (11,1) 1 (5,5) 9 (50,0) 1 (5,5) 3 ( 16,8) 16 (88,9) 2 (11,1)

Non stroke Kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl Lk (%) Pr (%) 1 (11,1) 2 ( 22,2) 1 (11,1) 2 ( 22,2) 2 (22,2) 1 ( 11,1) 8 (88,9) 1 (11,1)

IV.1.5. Hasil pemeriksaan profil lipid Pada penderita stroke iskemik yang diteliti, selain dilakukan pengukuran kadar Lp (a) juga diukur kadar plasma fraksi lipid yang lain, yaitu kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserida. (tabel 13)


26

Tabel 13. Hasil Pemeriksaan Kadar Penderita Stroke Iskemik. Kriteria mg/dl Lp (a) < 20 ≥ 20 Kol-total < 200 ≥ 200 Kol-HDL < 55 ≥ 55 Kol-LDL < 150 ≥ 150 Trigliserida < 160 ≥ 160

Lp (a) dan Fraksi Lipid yang alin pada Laki-laki n 6 16 11 11 17 5 16 6 18 4

% 22,2 59,3 40,7 40,7 63,0 18,5 59,3 22,2 66,7 14,8

n 3 2 2 3 4 1 4 1 5 0

Perempuan % 11,1 7,4 7,4 11,1 14,8 3,7 14,8 3,7 18,5 0,0

Tabel 14. Nilai rerata dan Simpang Baku Kadar Lp (a) dan Fraksi Lipid yang lain pada penderita stroke iskemik Jenis lipid Nilai rerata Simpang baku Nilai rentang (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) Lp (a) 35,6 31,3 3,3 – 129,7 Kolesterol total 202,6 39,3 141 – 307 Kolesterol HDL 46,9 7,6 35 – 59 Kolesterol LDL 131,4 30,2 81 – 222 Trigliserida 113,8 61,3 53 - 337 IV.1.5.1. Kadar kolesterol total Dari 27 penderita stroke iskemik, 14 orang ( 51,8%) memiliki kadar kolesterol total ≥ 200 mg/dl, terdiri dari 11 orang laki- laki dan 2 orang perempuan. Tiga belas orang (48,2%) memiliki kadar kolesterol total < 200 mg/dl, 11 orang diantaranya laki- laki dan 3 orang lainnya perempuan. Nilai rerata kolesterol total adalah 202,6 mg/dl, dengan nilai simpang baku 39,3 mg/dl serta nilai rentang mulai dari 141 mg/dl sampai dengan 307 mg/dl. (Tabel 14) IV.1.5.2. Kadar kolesterol HDL Dari kelompok penderita stroke iskemik yang diukur dari fraksi lipid lainnya, 21 orang (77,8%) memiliki kadar kolesterol HDL < 55 mg/dl, 17 orang diantaranya adalah laki- laki dan 4 orang lainnya perempuan. Hanya 6 orang (22,2%) yang memiliki kadar kolesterol HDL ≥ 55 mg/dl, terdiri dari 5 orang laki- laki dan 1 orang perempuan. Nilai rerata kadar kolesterol HDL adalah 46,9 mg/dl, dengan nilai simpang baku sebesar 7,6 mg/dl serta rentang nilai antara 35 mg/dl sampai dengan 59 mg/dl. (tabel 14) IV.1.5.3. Kadar kolesterol LDL Kadar kolesterol LDL ≥ 150 mg/dl dijumpai pada 7 orang (25,9%) penderita stroke iskemik, 6 orang laki dan 1 orang perempuan. Sebagian besar penderita 20 orang (74,1%) memiliki kadar kolesterol LDL < 150 mg/dl, terdiri dari 16 orang laki- laki dan 4 orang perempuan. Nilai rerata


27

kadar kolesterol LDL adalah 131,4 mg/dl, dengan nilai simpang baku 30,2 mg/dl serta nila i rentang mulai dari 81 mg/dl sampai dengan 222 mg/dl (tabel 14) IV.1.5.4. Kadar trigliserida Sebanyak 23 orang (85,2%) penderita stroke iskemik, yang terdiri dari 18 orang laki-laki dan 5 orang perempuan memiliki kadar trigliserida < 160 mg/dl. Empat (14,8%) orang penderita lainnya, seluruhnya laki- laki, memiliki kadar trigliserida ≥ 160 mg/dl. Nilai rerata kadar trigliserida adalah 113,8 mg/dl, dengan nilai simpang baku sebesar 61,3 mg/dl serta nilai rentang antara 53 mg/dl sampai dengan 337 mg/dl. (tabel 14). Tabel 15. Korelasi antara Kadar Lp (a) dengan Kadar Fraksi Lipid yang lain pada penderita stroke iskemik.

Lp (a)

Fraksi lipid yang lain Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida

r 0,220 0,064 0,066 0,129

p 0,269 0,753 0,745 0,522

Analisa statistik dengan menggunakan uji korelasi Pearson, menunjukan bahwa tidak terdapat korelasi yang bermakna antara kadar Lp (a) dengan kadar fraksi lipid yang lain, yaitu kolesterol total ( r = 0,220, p = 0,269), kolesterol HDL ( r = 0,064, p = 0,753), kolesterol LDL ( r = 0,066, p = 0,745) dan trigliserida ( r = 0,129, p = 0,522). (tabel 15) Tabel 16. Hasil Analisis Regresi Linier antara Kadar Lp (a) dengan Kadar Fraksi Lipid yang lain pada penderita stroke iskemik.

Lp (a)

Ko lesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida

p 0,269 0,753 0,745 0,522

R-square 0,049 0,004 0,004 0,017

Dari hasil analisis regresi linier antara kadar Lp (a) dengan kadar fraksi lipid yang lain diperoleh hasil sebagai berikut, dengan kolesterol total ( p = 0,269, R- square = 0,049), dengan kolesterol HDL ( p = 0,753), Rsquare =0,004), dengan kolesterol LDL ( p = 0,017). Hasil analisis regresi linier antara kadar Lp (a) dengan kadar fraksi lipid yang lain ini, secara statistik tidak menunjukan koefisien regresi yang bermakna dalam memperkirakan kadar fraksi lipid yang lain, dengan interval kepercayaan 5% ( p = > 0,05, R- square < 20%). (tabel 16)


28

Korelasi Antara Kadar Lp (a) dengan Kadar Kolesterol Total pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut.

Gambar 5 Kurve Linier Hubungan Kadar Lp (a) dengan Kadar Kolesterol Total pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut.

Korelasi Antara Kadar Lp (a) dengan kadar Kolesterol HDL pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut Y = 23,364 + 0,261.x R- quare : 0,004 i.k : 95%


29

Gambar 6. Kurve Linier Hubungan Kadar Lp (a) dengan Kadar Kolesterol HDL pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut. Korelasi Antara Kadar Lp (a) dengan Kadar Kolesterol LDL pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut. Y = 26, 647 + 0,06804.x R- square : 0,004 i.k : 95%

Gambar 7. Kurve Linier Hubungan Kadar Lp (a) dengan Kadar Kolesterol LDL pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut. Korelasi Antara Kadar LP (a) dengan Kadar Trigliserida pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut Y = 28,116 + 0,06562.x R-square : 0,017 i.k : 95%


30

Kadar Trigliserida ( mg/dl) Gambar 8. Kurve Linier Hubungan Kadar Lp (a) dengan Kadar Trigliserida pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut. IV.2. Pembahasan Penelitian ini merupakan suatu penelitian prospektif cross- sectional dengan tujuan memperoleh gambaran kadar Lp (a) pada penderita stroke iskemik fase akut, serta hubungannya dengan kadar fraksi lipid yang lain, yang meliputi kolesterol total, kolesterol LDL dan tirgliserida. Kadar Lp (a) juga diukur pada individu- inividu yang belum pernah menderita stroke sebelumnya, untuk memperoleh perbandingan kadar Lp (a) nya dengan kadar Lp (a) penderita stroke iskemik fase akut. IV.2.1. Kadar Lp (a) pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut dan pada Individu Non Stroke. Dari data yang diperoleh pada penelitian ini diperoleh rentang umur penderita stroke iskemik adalah antara 35 sampai dengan 80 tahun, dengan nilai rerata 61,3 tahun dan simpang baku 11,9 tahun. Sebaran umur terbanyak adalah pada kelompok umur 60 – 69 tahun, yaitu sebanyak 12 orang (44,4%). Sebanyak 22 orang ( 81,5%) penderita stroke iskemik yang diteliti adalah laki- laki, lebih banyak dari perempuan yang berjumlah 5 orang (18,5%). (tabel 1). Hal yang sama dijumpai pada penelitian di Graz, Austria oleh Jurgens dan Koltringer (1987), di Jepang oleh Shintani, et al. (1992), di Belanda oleh van Kooten, et al. (1996) dan di Jakarta oleh Runtewene (1996).


31

Dari kelompok non stroke, yang disepadankan umur dan jenis kelaminnya, diteliti 20 orang laki- laki dan 4 orang perempuan dan diperoleh rentang umur antara 34 – 79 tahun dengan nilai rerata 58 tahun dan simpang baku 13,2 tahun. Setelah dilakukan uji statistik, ternyata tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok penderita stroke iskemik dengan kelompok non stroke, baik berdasarkan umur maupun jenis kelaminnya. Pada kelompok penderita stroke iskemik, suku Batak ( 11 orang, 40,7%) adalah kelompok suku yang terbanyak, sedangkan suku Jawa (3 orang 11,1%) dan suku-suku lainnya ( 3 orang, 11,1%) merupakan kelompok suku yang paling sedikit diteliti. Suku Batak ( 10 orang, 41,7%) juga merupakan yang terbanyak diteliti pada kelompok non stroke, dan suku- suku lainnya (1 orang, 4,2%) yang paling sedikit. Sayangnya, jumlah sampel yang terbatas membuat analisa statistik lebih lanjut dengan menggunakan uji statistik tidak dapat dilakukan. Penelitian lanjutan dengan melibatkan jumlah sampel yang lebih besar dengan jenis suku bangsa dan ras yang lebih beragam, yang dilakukan pada beberapa tempat, diharapkan dapat memberikan gambaran yang lebih baik mengenai variasi kadar Lp (a) pada suku bangsa dan ras yang berbeda. Pada kelompok stroke iskemik, nilai rerata kadar Lp (a) adalah 35,6 mg/dl dengan simpang baku 31,3 mg/dl dan nilai rentang 31,3 mg/dl. Pada kelompok non stroke siperoleh nilai rerata kadar Lp (a) sebesar 16,5 mg/dl dengan simpang baku 15,6 dan nilai rentang 0,8 – 60,4 mg/dl dengan simpang baku kadar Lp (a) ini lebih tinggi bila dibandingkan dengan beberapa penelitian terdahulu. Pedro - Botet, et al., (1992) meneliti profil lipoprotein dan apolipoprotein pada laki- laki penderita stroke iskemik adalah 20 mg/dl dengan simpang baku 16 mg/dl, sedangkan pada kontrol nilai rerata kadar Lp (a) adalah 10 mg/dl dengan simpang baku 9 mg/dl. Pada penelitian oleh Shintani, et al., (1993) nilai rerata kadar LP (a) pada penderita infark serebri adalah 26,1 mg/dl dengan simpang baku 21,4 mg/dl, sedangkan nilai rerata kadar Lp (a) pada populasi yang sama setelah diekslusikan adanya fibrilasi atrial, adalah 25,0 mg/dl dengan simpang baku 21,0 mg/dl. Nilai rerata kadar Lp (a) kontrol pada penelitian tersebut adalah 15,2 mg/dl dengan simpang baku 12,1 mg/dl. Nilai rerata kadar Lp (a) pada penelitian oleh Nagayama, et al., (1994) adalah 28,0 mg/dl dengan simpang baku 19,6 mg/dl pada kelompok stroke aterotrombotik dan 117 mg/dl dengan simpang baku 10,5 mg/dl pada kelompok kontrol. Pada penelitian ini, kadar Lp (a) pada kelompok penderita stroke iskemik akut dibandingkan dengan kadar Lp (a) pada kelompok inividu non stroke. Setelah diuji secara statistik dengan uji t berpasangan, ternyata kadar LP (a) pada kelompok penderita stroke iskemik lebih tinggi secara bermakna bila dibandingkan dengan ka dar Lp (a) pada kelompok non stroke ( p = 0,009). Hal yang sama dijumpai pada penelitian oleh Jurgens dan Koltringer (1987) di Austria ( p < 0,01), penelitian oleh Pedro- Botet, et al., (1992) di Spanyol ( p<0,001), di Jepang (1993) oleh Shintani, et al., (p<0,025) dan oleh Nagayama, et al., ( p<0,01), penelitian oleh Jurgens, et al., (1995) di Austria ( p < 0,02), penelitian oleh Cristopher, et al., (1996)


32

di India, penelitian di Belanda (1996) oleh van Kooten, et al (p <0,001), dan penelitian di Guadeloupe ( 2000) oleh Bangou-Bredent, et al. (p<0,001) Pada kelompok penderita stroke iskemik, nilai rerata kadar Lp (a) pada laki- laki adalah 36,9 mg/dl sedangkan pada perempuan adalah 29,9 mg/dl. Setelah uji secara statistik dengan uji t independen, ternyata tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar Lp (a) pada penderita stroke iskemik laki- laki dengan kadar Lp (a) pada penderita stroke perempuan (p=0,666). Pada kelompok non stroke, nilai rerata kadar Lp (a) pada laki- laki adalah 18,3 mg/dl dan pada perempuan adalah 7,5 mg/dl. Dengan uji statistik independen, ternyata tidak terdapat perbedaan yang bermakan antara kadar Lp (a) pada individu non stroke laki- laki dengan kadar Lp (a) pada individu non stroke perempuan ( p = 0,214). Penelitian lanjutan dengan perbandingan yang lebih proporsional dari kedua jenis kelamin diharapkan dapat memberikan gambaran kadar Lp (a) yang lebih baik. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa tidak ada perbedaan antara kadar Lp (a) pada laki- laki pa da perempuan kulit putih, walaupun terdapat perbedaan kecil yang bermakna secara statistik pada orang kulit hitam ( Marcovina dan Konschinsky, 1997). IV.2.2. Hubungan Kadar Lp (a) dengan Kadar Fraksi Lipid yang lain pada penderita Stroke Iskemik Fase Akut. Pada penelitian ini dilakukan pengukuran kadar fraksi lipid yang lain, yang meliputi nilai rerata kadar kolesterol total, kadar kolesterol HDL, kadar kolesterol LDL dan kadar trigliserida pada penderita stroke iskemik fase akut. Nilai rerata kadar kolesterol total, kadar kolesterol HDL, kadar kolesterol LDL dan kadar trigliserida berturut- turut adalah 202,6 mg/dl, 46,9 mg/dl, 131,4 mg/dl dan 113,8 mg/dl dengan simpang baku secara berturut sebesar 39,3 mg/dl, 7,6 mg/dl, 30,2 mg/dl dan 61,3 mg/dl. Pada penelitian sebelumnya oleh Pedro - Botet, et al.,(1992) nilai rerata kadar kolesterol total, kadar kolesterol HDL, kadar LDL dan kadar trigliserida berturut- turut adalah 4,42 mmol/l, 0,86 mmol/l, 2,74 mmol/l dan 1,23 mmol/l, dengan simpang baku secara berturut sebesar 0,59 mmol/l, 0,26 mmol/l, 0,58 mmol/l dan 0,41 mmol/l. Pada penelitian ini tidak terdapat korelasi antara kadar Lp (a) pada penderita stroke iskemik fase akut dengan kadar fraksi lipid yang lain, yaitu dengan kadar kolesterol total ( r = 0,220, p = 0,269). Kolesterol HDL ( r = 0,064, p = 0,753), kolesterol LDL ( r = 0,066, p = 0,745), dan trigliserida ( r = 0,129, p = 0,522). Dari analisis regresi linier antara kadar Lp (a) dengan kadar fraksi lipid yang lain diperoleh hasil sebagai berikut, dengan kolesterol total ( p = 0,269, R- square = 0,049), dengan kolesterol HDL ( p = 0,753, Rsquare – 0,004), dengan kolesterol LDL ( p = 0,745, R-square = 0,004 dan dengan trigliserida ( p = 0,522, R-square = 0,017). Hasil ini menunjukan bahwa kadar LP (a) dengan kadar fraksi lipid yang lain tidak menunjukan koefisien regresi yang bermakna utnuk memperkirakan kadar fraksi lipid yang lain, dengan interval kepercayaan 95% (p = 0,05, R-square <20%). Bila dibandingkan dengan penelitian oleh Jurgens, et al.,(1995) dijumpai hal yang sama utnuk kolesterol HDL dan trigliserida, tetapi berbeda untuk kolesterol total dan kolesterol LDL. Pada penelitian tersebut dijumpai


33

korelasi yang lemah antara kadar Lp (a) dengan kadar kolesterol total ( r = 0,11, p < 0,02) dan kadar kolesterol LDL ( r = 0,11, p <0,02), tetapi tidak dijumpai korelasi dengan kadar kolesterol HDL ( r = 0,08, p<0,09) dan kadar trigliserida ( r = 0,06, p<0,23). Hasil penelitian ini sama dengan hasil yang didapat pada penelitian oleh Runtuwene (1996) di Ja karta, dimana hasil analisis regresi linier juga tidak menunjukan adanya koefisien regresi yang bermakna secara statistik dalam mengestimasi kadar lipid yang lain dengan tingkat kepercayaan 5%( p = > 0,05, R- square <20%).

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN V.1. Kesimpulan Berdasarkan analisis data yang diperoleh dari penelitian ini dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut : 1. Terdapat 66,7% penderita stroke iskemik trombotik fase akut dan 37,5% individu non stroke yang memiliki kadar Lp (a) ≥ 20 mg/dl. 2. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar Lp (a) pada penderita stroke iskemik fase akut denga kadar Lp (a) pada individu non stroke berdasarkan umur dan jenis kelamin. 3. Terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar Lp (a) pada penderita stroke iskemik tro mbotik fase akut dengan kadar Lp (a) pada individu non stroke yang sepadan umur dan jenis kelamin. 4. Tidak terdapat korelasi antara kadar kolesterol total, kadar kolesterol HDL, kadar kolesterol LDL dan kadar trigliserida dengan kadar Lp (a) pada penderita stroke iskemik trombotik fase akut. V.2. Saran 1. Penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar dan melibatkan lebih banyak pusat penelitian, perlu dilakukan untuk menentukan nilai rerata kadar Lp (a) yang lebih akurat pada penderita stroke iskemik maupun pada populasi normal di Indonesia. 2. Penelitian lebih lanjut yang mencakup jumlah sampel yang lebih besar dengan distribusi umur dan jenis kelamin yang lebih proporsional, serta melibatkan lebih banyak suku bangsa yang ada di Indonesia, dapat dilakukan untuk memperoleh gambaran kadar Lp (a) yang lebih utuh. 3. Pada keadaan dimana faktor resiko seperti hipertensi, diabetes mellitus, merokok dan penyakit jantung, tidak dapat ditemukan pada penderita stroke iskemik, pemeriksaan kadar Lp (a) sudah saatnya dipertimbangkan. 4. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui korelasi antara kadar Lp (a) dengan kadar fraksi lipid yang lain pada populasi normal.


34

KEPUSTAKAAN 1. Bangou- Bredent, J. Lannuzel, A Foucan, L. Dartigues, J.F, CaparrosLefebvre, D. 2000. Risk factors associated with ischemic stroke in Guadeloupe. West Indian Med J. 49(4) : 302- 6. 2. Brown, M.M.2000. Stroke : Epidemiology and Clinical Features. Medicine Int : 4: 45-52. 3. Budiarto, G. 2000. pathophysiology of ischemic stroke. The role of platelet. Proceeding of Stroke Symposium-4 of the 4th Indonesian Neurological Association Congress and the 2th Asean Neurological Association. Surabaya- Indonesia, 2000 July 1- 4. 4. Caplan, L.R. 2000. Caplan’s Stroke : A Clinical Approach. Boston : Butterworth Heinemann. 5. Catanzaro, J.A, Suen, R. 1996. Clinical Laboratory Indicators of Cardiovascular Disease Risk. Alt Med Rev;1(3) : 185- 194. Available from : URL : http://thorne.com/almedrev/fulltext/rsik 1- 3.html. 6. Cerrato, P., Imperiale, D., Fornengo, P., Bruno, G., Cassader, M., MAffeis P., et al. 2002. Higher lipoprotein (a) level in atherothrombotic than in lacunar ischemic cerebrovascular disease. Neurology ; 58 : 653- 5. 7. Chalmer, J. 200. Global Impact of stroke. Heart Disease ; 2 : S13S17 8. Cheitlin, M.D., Sokolow, M., Mcllroy, M.B. 1993. Clinical Cardiology. New York : Prentice-Hall International Inc. 9. Christopher, R., Kailasanatha, K.M., Nagaraja, D. Tripathi, M., 1996. case-control study of serum lipoprotein (a) and apoprotein A- 1 and B in stroke in the young. Acta Neurol Scand ; 94(2) : 127- 30. 10. Fergenbaum, J. Aterosclerosis. Available from : http://www.science.mcmaster.ca/Biology/4SO3/ART.HTM 11. Fieschi, C,. Falcou, A., Sacchetti, M.L, Toni, D. 1998. Pathonesis, Diagnosis and Epidemiology of Stroke. CNS Drugs ; 9 Suppl.1 : 1- 9 12. Gorelick, P.B., 2002. multi- modality Theraphy for Stroke Prevalention. Education Program Syllabus. 54th Annual Meeting American Academy of Neurology. Denver- USA, 2002 April 13- 20. 13. Hacke, W. 1997. Management of Acute Ischemic Stroke – Is There a Concensus?. Cerebrovasc Dis.7 (suppl) : 2- 6 14. Hobbs, H.H., White, A.L. 1999. Lipoprotein (a) : intrigues and insights. In : Grundy, S.M. (Ed). Current Opinion in Lipidology ; 10 : 225- 36 15. Hopkins, P.N., Wu, L.L, Hunt, S.C., James, B.C., Vincent, G.M., Williams R.R. 1997. Lipoprotein (a) Interactions With Lipid and Non Lipid Risk Faktor in Early Familial Coronary Artery Disease. Art erioscler Thromb VAsc Biol ; 17 : 2783- 92. 16. Japimoru,J. 1999. Parameter Risiko Trombosis Pada Penyakit Kardio dan Serebrovascular. Forum Diagnosticum ; 4 : 1- 15. 17. Jurgens, G., Koltringer, P. 1987. Lipoprotein (a) in ischemic cerebrovascular disease : A New approach to the assesessment of risk for stroke. Neurology ; 37 : 513- 5


35

18. Jurgens, G,. Taddei-Peters, W.C., Koltringer, P., Petek, W., Chen, Q., Greilberg, J. et al. 1995. Lipoprotein (a) Serum Concentration and Apolipoprotein (a) Phenotype Correlate With Severity and Presence on Ischemic Cerebrovascular Disease. Stroke : 26 : 1841- 8 19. Kaniawati, M. Lipoprotein (a). 200. Informasi Laboratorium Prodia ; 1: Hal 1- 4. 20. Kelompok Studi Serebrovascular & Neurogeriatri Perdossi. 2001. Guideline Stroke Seri Kedua : Prevalensi Sekunder Stroke. Jakarta. 21. Kelompok Studi Serebrovasculat & Neurogeriatri Perdossi. 1999. Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia. Jakarta. 22. Kronenberg, F., Steinmetz, A., Kostner, G.M., Dieplinger, H. 1996. Lipoprotein (a) in health and disease. Crit Rev Clin Lab Sci ; 33(6) : 495- 543. 23. Liswaty, E. 199. Faktor Resiko Stroke. Form Diagnostikum ; 6 : 1- 12 24. Lumbantobing, S.M. 2001. neurogeriatri. Edisi 1. Jakarta : Balai Penerbit FK- UI. 25. Madiyono, B., Moeslichan, Mz.S., Sastroasmoro, S., Budiman, I., Purwanto, S.H. 1995. Perkiraan Besar Sampel. Dalam : Sastroasmoro S, Ismael S, editor. Dasar- dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 1. akarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK- UI ; hal. 187- 212. 26. Marcovina, S.M., Koschinsky, M.L. 1997. Lipoprotein (a) : structure, measurement and clinical significance. In : Rifai N, Warnick R.G, Dominiczak M.H. (Eds) Handbook of lipoprotein testing. Pp.283- 313. AACC. 27. Markus, H.S., Kapadia, R., Sherwood, R.A. 1998. relationship between lipoprotein (a) and both stroke and carotic atheroma. Ann Clin Biochem ; 35 (pt2) : 327-9 28. Mathews, K.D. 194. Stroke in Neonates and Children : Overview. In : Biller J. (Ed). Stroke in Children and Young Adults. Pp15- 29. Butterworth- Heinemann. Boston. 29. Misbach, J., Ali, W. 1998. Clinical Profile of Stroke Patients in Indonesia ; An ASNA Stroke Study. In : Misbach J, Suryamiharja A, Ali W, Eds. Neurologic Emergencies in Clinical Practice. Proceedings of Course on Neurosciences. Jakarta- Indonesia. 1998 Oct 9- 12 30. Mitropoulus, K.A. 1994. Lipoprotein metabolism and thrombosis. In : Grundy S.M.ed. Current Opinion in Lipodology ;5 : 227- 35 31. Nagayama, M., Shinohara, Y., Nagayama, T. 1994. Lipoprotein (a) and Ischemic Cerebrovascular Disease in Young Adults. Stroke ; 25 : 74- 8 32. Nichols III, F.T. 2001. Atherosclerosis. In Fisher M, ed. Stroke Theraphy. 2nd ed. : pp. 135- 58. butterworth Heinemann. Boston . 33. Nowak- Gotti, U., Debus, O., Findeisen, M., Kassenbohmer, R., Koch, H.G., Pollmann, H. et al. 1997. Lipoprotein (a) : its role in Childhood thromboembolism. Pediatrics ; 99(6) : E11. 34. Pedro-Botet,J., Senti, M., Nogues, X., Rubies- Prat, J., Roquer, J., D’Olhaberriague, L. et al. 1992. Lipoprotein and Apolipoprotein Profile in Men With Ischemic Stroke : Role of Lipoprotein (a), Tryglyceride-


36

Rich Lipoprotein, and Apoprotein E Poly,orphism. Stroke ; 23 : 155662. 35. Peng, D.Q., Zhao, S.P., Wang, J.L. 1999. Lipoprotein (a) and apoprotein E epsilon 4 as independent risk factors for ischemic stroke. J. Cardiovasc Risk ; 6(1) : 1- 6. 36. Runtuwene, T. 1996. Nilai Kemaknaan Kadar Lipoprotein (a) Pada Penderita Stroke Iskemik Fase Akut Kronik (tesis). Jakarta : Universitas Indonesia. 37. Sacco, R.L., Boden- Albala, B.2001. Stroke Risk Faktor : Identification and Modification. In : Fisher M.ed. Stroke Risk Faktor : Identification and Modification. In : Fisher M.ed. Stroke Therapy.2nd ed. Pp.1- 24. butterworth Heinemann. Boston. 38. Seed, M., Doherty, E., Stubbs, P. 1995. Lipoprotein (a) : a prothrombotic risk faktor for coronary artery disease. Journal of Cardiovascular Risk ; 2 : 206-15. 39. Shintani, S., Kikuchi, S., Hamaguchi, H., Shiigai, T. 1993, High Serum Lipoprotein (a) Levels Are an Independent Risk Faktor for Cerebral infarction. Stroke ; 24 : 965- 9. 40. Thompson, G.R. 1990. A Handbook of Hyperlipademia. London : Merc & Co. 41. Van Kooten, F., van Krimpen, J., Dippel, D.W., Hoogerbrugge, N., Koudstaal P.J. 1996. Lipoprotein (a) in patients with acute cerebral ischemia. Stroke ; 27(7): 1231- 5 42. Walzl, M., Lechner, H., Walzl, B., Schield, G. 1993. Improved neurological recovery of cerebral interaction after plasmapharetic reduction of lipids and fibrinogen. Stroke ; 24 : 1447-51. 43. Widjaya, Dj. 1999. Perkembangan Penyelidikan Mutakhir Faktor Resiko Stroke. Kumpulan Makalah Simposium Continuing Medical Education The 6th Perdossi Course on Stroke. 1999 Nov 6-7; Jakarta. 44. Wijaya, A. 1998. Disfungsi Endotil, Aterosklerosis dan Trombosis. Forum Diagnosticum ; 1 : 1- 23 45. Wijaya, A. 1999. Gangguan Metabolisme Lemak & Penyakit Jantung Koroner. Diagnosis, Pencegahan, Penanggulangan. Program Pustaka Prodia Seri Lip id 01. 46. Wityk, R.J., Kittner, S.J., Hebel, J.R., Epstein, A., Wozniak, M.A., Stolley, P.D. et al. 2000. Lipoprotein (a) and the risk of ischemic stroke in young women. Atherosclerosis ; 150 (2) : 389- 96 47. Woo, J., Lau, E., Lam, C.W.K, Kay, R., Teoh, R., Wong, H.Y. et al. 1991. Hypertension, Lipoprotein (a) and Apolipoprotein A- 1 as Risk faktor for Stroke in Chinese. Stroke ; 22 : 203- 8.


37

KADAR LIPOPROTEIN (a) PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK FASE AKUT DAN PADA NON STROKE ALDY SAFRUDDIN RAMBE

Recommend Documents