KAPOSVÁRI EGYETEM ÁLLATTUDOMÁNYI KAR BAROMFI- ÉS TÁRSÁLLATTENYÉSZTÉSI TANSZÉK
Az epilepszia és diagnosztikai lehetőségei kutyákban egy esettanulmányon keresztül
Készítette: MÉSZÁROS ESZTER MÓNIKA III. évfolyam Állattenyésztő mérnök BSC szak
Konzulens: DR. ZOMBORSZKY ZOLTÁN egyetemi docens Társ-konzulensek: DR. PETRÁSI ZSOLT tudományos munkatárs DR. KISS GABRIELLA állatorvos
Tanszékvezető: DR. SÜTŐ ZOLTÁN egyetemi docens
2011
TARTALOMJEGYZÉK 1. Bevezetés................................................................................................... 2 2. Témafelvetés, célkitűzés ........................................................................... 5 3. Szakirodalmi áttekintés ............................................................................. 7 3.1. Alapvető tenyésztési ismeretek ......................................................................................................... 7 3.2. Az epilepszia ................................................................................................................................... 15 3.3. Az epilepszia diagnosztikai lehetőségei .......................................................................................... 27
4. Anyag és módszer ................................................................................... 35 4.1. Esettanulmány egyede..................................................................................................................... 35 4.2. Anamnézis....................................................................................................................................... 35 4.3. Leletek............................................................................................................................................. 37 4.4. Diagnózis a tünetek és a vizsgálatok eredményének összevetése alapján ....................................... 41
5. Eredmények............................................................................................. 43 6. Következtetések és ajánlások.................................................................. 44 7. Összefoglalás........................................................................................... 45 8. Irodalomjegyzék...................................................................................... 47 9. Köszönetnyilvánítás ................................................................................ 49 Nyilatkozat .................................................................................................. 50
2
1. BEVEZETÉS A kutya domesztikációjával egy olyan állat bizalmára tett szert az emberiség, aki minden szinten támogatni és segíteni tudja azt. Számtalan területen nyújtanak a kutyák segítséget a szórakozás, terelés, őrzés-védés, terrorelhárítás, személykeresés, személysegítés, és nem utolsó sorban a pszichológia területén, hogy csak néhányat említsünk azon feladatok közül, amelyekkel megkönnyítik az ember létét és munkáját. Az egészséges, a szakterületnek megfelelő képességű kutyák születésének az alapja a tudatos kutyatenyésztés. A különböző fajták kialakulásában nagy szerepet játszottak azok a tenyésztők, akik speciális tulajdonságokkal rendelkező egyedeket szelektáltak ki a kívánt tenyészcél elérése érdekében. A munkakutyák tenyésztésénél másodlagos szempont volt a küllem. A középpontban a kutya belső tulajdonságainak vizsgálata állt. Mindennél fontosabb a megfelelő szintű és típusú ösztönök megléte, a munka típusától függően az agresszió jelenléte, vagy éppen a nyugodtság megőrzése minden szituációban. Sok esetben előfordul, hogy a kívánt tulajdonságok megléte mellett háttérbe szorulnak az egyedek egészségügyi problémái. A tenyésztés velejárója a nem kívánt génmutációk megjelenése, melyek kiszűrése nélkül elszaporodhatnak az egyébként kiváló belső tulajdonsággal rendelkező, de fizikálisan beteg állatok. A tenyésztő feladata az arany középút megtalálása. A legtöbb örökletes betegség csak a kor előrehaladtával manifesztálódik, így ezek kiszűrése még a tenyésztésbe vétel előtt szükséges. Az előzetes szűrővizsgálatok negatív leletei után sem lehet nyugodt a tenyésztő az örökletes betegségekkel kapcsolatban, mivel a tenyészállat lehet, hogy csak hordozza az adott betegséget, esetleg a
2
betegségre való hajlamot, de rajta nem jelenik meg. Az első alom sokrétű vizsgálata és a kegyetlennek tűnő szelekció elengedhetetlen a megfelelő tenyészegyedek kiválasztásához. Szigorú szabályok betartása mellett sem lehet teljesen kiszűrni még a dominánsan öröklődő betegségeket sem, melyek csak a kor előrehaladtával jelennek meg. Feltehetően ekkorra a tenyészállat már több utóddal is rendelkezik. A domesztikált fajok közül a kutyát érinti a leginkább az urbanizáció negatív hatása. A végtelennek tűnő vadászterületről gyakran egy kis lakásba kényszerülnek. Nem csak az életterüket, hanem legtöbb fajtánál a funkciójukat is elvesztették. A tenyésztők célja a kiállításokon való minél jobb szereplés. Ennek elérése érdekében sokszor etikátlan dolgokat is megtesznek a leendő utódok minél magasabb áron való eladása érdekében. Több mint 500 genetikai megbetegedést azonosítottak fajtatiszta kutyákban, amik nagy része autoszomális recesszív módon öröklődik, így ezek kiszűrése a tenyészetekből igen nagy feladat a tenyésztők számára. Nagy problémát jelent emellett a tenyésztők és a tenyésztést felügyelő szervezetek nem megfelelő hozzáállása. Vannak olyan tenyésztői klubok, ahol elfogadott bizonyos örökletes betegséggel terhelt egyedek tenyésztése. Tenyésztői oldalról nem ismeretlen a kozmetikai műtétek végeztetése, mellyel elfedik a genetikai betegséget. A technika és az orvostudomány fejlődése az állattenyésztésben is látványos eredményekhez vezetett. Bár a betegségek szűrésének tárháza még igen szűkös, de vannak alternatívák a diagnosztikában.
3
Az állatgyógyászatban manapság a következő eszközök állnak rendelkezésre a genetikai betegségek diagnosztizálására: − − − − − − −
Röntgen CT (Computer Tomographia) MRI (Magnetic Resonance Imaging) UH (Ultrahang) EEG (Elektroencephalographia) EKG (Elektrocardiographia) Laboratóriumi és molekuláris szintű vizsgálatok
A felsorolt diagnosztikai eszközök technikai megvalósítása is változik, fejlődik. Gondoljunk csak a csípőízületi dysplasia röntgen vizsgálatára. Éveken keresztül a combcsontok befordításával készítettek röntgen képet, melyen a Norberg-szög (a két combcsontfej középpontjait összekötő egyenes és a középpontot az ízületi vápa elülső szélével összekötő egyenes által bezárt szög) meghatározásával állapították meg a csípőízület állapotát. Külföldön ma már az Amerikai Egyesült Államokban kifejlesztett PennHip protokoll szerint végzik a vizsgálatot. Ebben az eljárásban két felvételt készítenek egy speciális berendezéssel: először a csípőízület összepréselésekor, másodszor az ízület szétfeszítésekor. A combcsontfejek
távolságának
meghatározásával
és
viszonyításával
megadják a csípőízület lazasági indexét, ami alapján elbírálják az állapotot. (Magyar Állatorvosok Lapja, 2000. június) Egy genetikailag erősen terhelt populáció átgondolatlan szelekciója sok veszélyt rejt magában. Meg kell tudni húzni a határt a kiemelkedően kívánatos fenotípus megtartása és az örökletes betegségek esetleges továbbörökítése között. A nagymértékű szelekció a génállomány beszűküléséhez vezethet, illetve más betegségek is megjelenhetnek, felerősödhetnek.
4
2. TÉMAFELVETÉS, CÉLKITŰZÉS Magyarországon nincs megfelelően koordinálva a kutyatenyésztés annak ellenére, hogy minden fajta rendelkezik úgy nevezett Fajta Klubbal. A Magyar Ebtenyésztők Országos Egyesülete (MEOE) hivatott a tenyésztési felügyelet ellátására, a törzskönyvek kiadására és ellenőrzésére, valamint kiállítások szervezésére. Ezen Egyesület fennhatósága alá tartoznak a Fajta Klubok is. Sajnos a törzskönyvezés vezetése, az adatok pontos rögzítése és nyomon követése még mindig nem megoldott a MEOE berkein belül, ami számos visszaélésre ad lehetőséget. Hallani lehet például olyan szukáról, akire egy évben hat almot törzskönyveztek le, de erről természetesen hivatalos dokumentáció nem áll rendelkezésemre. A tenyésztők nincsenek olyan alapvető információk birtokában, ami az örökletes vagy veleszületett betegségek öröklődését és a terheltség meglétét vizsgáló diagnosztikai lehetőségeket illeti. Tizennyolc év munkakutya-kiképzés alatt sokszor találkoztam kitűnő ösztönös adottságokkal rendelkező, de örökletes betegségben szenvedő kutyákkal. Ez a negatív tapasztalat vezetett a dolgozat témájának kifejtéséhez.
Dolgozatom során bemutatásra kerülnek az örökletes betegségek megismeréséhez szükséges legfontosabb fogalmak, a klinikogenetikai módszerek és ezek használata az örökletesség igazolására. A saját vizsgálati részben az egyik legsokoldalúbb örökletes betegség, az epilepszia kóroktanának és kórfejlődésének megfogalmazása, leírása, az ismert és feltételezett tünetek és a diagnosztikai lehetőségek kerülnek bemutatásra egy konkrét eseten keresztül.
5
A Kaposvári Egyetem Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézete már évek óta segíti az epilepszia kutatását, mely terület vizsgálatával dr. Kiss Gabriella már lassan 20 éve foglalkozik. Munkássága ezen a területen egyedülálló Magyarországon. Több mint 70 kutya és macska MRI és MRA vizsgálati anyagaival rendelkezik. Dolgozatom során az általa összegyűjtött tapasztalatok, leletek kerülnek felhasználásra.
6
3. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 3.1. Alapvető tenyésztési ismeretek Zöldág (1998) szerint meg kell különböztetni az öröklődő és a veleszületett bántalmakat. Definíciója alapján: „A veleszületett bántalmak olyan strukturális, szervi és funkcionális rendellenességek, amelyekkel a kölyök megszületik.” Az öröklődő betegségeket két csoportra bontotta: - véletlen (spontán) rendellenességek: „olyan betegségek és hibák, amelyek spontán mutáció következményei.” - szelekciós
rendellenességek:
„a
szervek,
szervrendszerek
működésében és felépítésében mutatkozó olyan hibák, amelyeket a szelektív tenyésztés során előnyben részesítünk.” Vannak olyan betegségek, mint például a szájpadláshasadék, mely manifesztálódhat örökletesség következtében, de akár méhen belüli embrionális fejlődési zavar is előidézheti. Összegezve a következő problémákkal állunk szemben: - örökletes és veleszületett betegség (pl. szájpadláshasadék) - örökletes, de nem veleszületett betegség (pl. csípőízületi dysplasia, szívbetegségek, vesebetegségek) - nem örökletes, de veleszületett betegség (méhen belüli fejlődési rendellenességek)
Szabó és mtsai (2004) fogalmazták meg, hogy genetikai kutatások alapján a gén mindazon kódokat tartalmazza, amik az adott fehérje aminosav-sorrendjének előállításához szükségesek. A génhatások csoportosíthatók aszerint, hogy azonos, vagy másik lokuszon, más kromoszómán elhelyezkedő gén hat egymásra, illetve
7
aszerint, hogy bizonyos számú tulajdonság kialakulását hány gén befolyásolja (monogénia, pleiotrópia, poligénia). A génkölcsönhatásokat a következő ábra szemléltetni Horvainé (1996) nyomán.
1. ábra: Génkölcsönhatások (Horvainé, 1996)
Matthew Binns (2008) cikke szerint az 1990-es évek elején fejlesztették ki az első DNS genetikai markereket, majd megalkották az első, kezdetleges genetikai térképeket. Jelenleg körülbelül 500 genetikai megbetegedést azonosítottak, ezeket az „Inherited Diseases in Dogs” (http://www.upei.ca/~cidd/intro.htm)
weboldalán
lehet
megtalálni
betegségek, illetve fajták szerint. A talált betegségek nagy része egyszerű mendeli autoszomális recesszív módon öröklődik, ezért ezen defektusok kiszűrése nagyon nehéz feladat.
Az
öröklődő
betegségek
diagnosztizálásának
módszereit
klinikogenetikai szempontok szerint Zöldág és mtsai írták le az Állatorvosi genetika és állattenyésztés (2008) című könyvben, melyet a könyv
8
megjelenése előtt már a Magyar Állatorvosok Lapjában (2003) is publikált A kutya és a macska molekuláris módszerekkel igazolt genetikai betegségei című cikk sorozatában. A továbbiakban ennek alapján sorolom fel a lehetőségeket.
Klinikogenetikai diagnózis Három alapvető módszer van arra vonatkozóan, hogy a betegség öröklődése megállapítható legyen: - tenyésztési módszerek (családfaelemzés, tesztpárosítás) - fenotípusos módszerek (klinikai, laboratóriumi eszközökkel) - molekuláris módszerek (citogenetikai vizsgálat, közvetett és közvetlen géntesztek) Családfaelemzés (pedigréanalízis): A homozigótaság valószínűsítésének módszere, mely a széles családra vonatkozó adatok feldolgozásán alapul. A családfák felrajzolásával és szegregációs analízissel megbecsülhető, hogy valamely egyed milyen valószínűséggel hordozója egy adott betegségnek. Tesztpárosítások: a módszer a tenyészállatok genetikai terheltségének igazolására alkalmazott eljárás. Szoros rokonságban lévő vagy már ismert genomú
egyedek
párosítása
során
megjelenő
örökletes
betegség
előfordulása a vizsgált egyed terheltségét bizonyítja. A módszer előnye, hogy nagy valószínűséggel olyan hibás allélek is felszínre kerülnek, amik eddig rejtve voltak. Fenotípusos szűrés: minden laboratóriumi és más klinikai vizsgálat ebbe a csoportba tartozik, kezdve a biokémiai, enzim, vizelet, stb. vizsgálatoktól a radiológiai, kardiológiai, CT, MRI, EEG stb. vizsgálatokig.
9
Molekuláris vizsgálatok: 1. Citogenetikai
vizsgálat
(kromoszóma,
kariogram,
kariotípus
vizsgálata): Kariogram:
„adott
egyed
metafázisban
lévő
teljes
diploid
kromoszóma garnitúráját jeleníti meg”. A kariotípus megállapításához több kariogram kiértékelésére van szükség. A kromoszómákat limfocitatenyésztéssel nyernek heparinos vérből, vagy valamilyen más osztódó sejtből. 2. Molekuláris szintű gén- és mutációvizsgálatok - géndiagnózis (direkt géndiagnózis, PCR-RFLP (Restriction fragment length polymorphism)): a gén és mutációját magába foglaló polimorf szekvencia közvetlen kimutatására kerül sor. - markeres vizsgálat (közvetett génteszt, STR (Short Tandem Repeat)-PCR, mikroszatellita-markeres vizsgálat): a mutáns génszakaszt a hozzá szorosan kapcsolódó rövidebb és egyébként polimorf szekvencia kimutatásával közelítjük meg.
Szabó és mtsai (2004) a DNS-markerek használatával hatékonyabb lett a génkutatás. 1987-ben Mullis és Faloona fedezte fel a polimeráz láncreakciót (polymerase chain reaction: PCR), ami felgyorsította a DNSmarker kutatásokat.
Fésüs és mtsai (2000) leírták a PCR technológia alapelveit, mely egy adott DNS szakasz in vitro sokszorosítását teszi lehetővé.
10
A reakció komponensei: - a sokszorosítandó részlet, - a kiválasztott DNS szakasz 3’ végeinek szintetikusan előállított komplementerei (primerek), - nukleotidok, - DNS-polimeráz enzim, - stabilizáló vegyszerek és - egyéb kiegészítők. Három egymást követő lépésben a hőmérséklet változtatásával jutnak el a DNS sokszorosításához. Először 92-96°C-on szétválasztják a kétszálú DNS-t, majd 35-70°C között feltapadnak a primerek, ezt követően a DNS polimeráz segítségével 72°C-on a primereket megnövesztik. Ezt a három lépést (ciklus) ismétlik, aminek eredménye végül a kívánt DNS szakasz felhalmozódása.
A bevezetésben felsorolásra kerültek az örökletes betegségek fenotípusosan vizsgálható diagnosztikai módszerei, melyek technológiája határozza meg, hogy mely betegségtípus megállapítására használhatók. A következőkben a leggyakrabban használt technológiák rövid áttekintése következik. Laboratóriumi vizsgálatok: a testben lévő nedvek és a szervek által kiválasztott anyagok (vér, vizelet, bélsár, liquor, stb.) kémiai és fizikai vizsgálata, mely meghatározott referenciaértékek alapján lehetőséget biztosít a normális értéktől való eltérés megállapítására. Röntgen: különböző szövetek (csont, izom, kötőszövetek, stb.) eltérő mértékben nyelik el a röntgensugárzást. Ez a különbség segít abban, hogy
11
láthatóvá
váljanak
a
szöveteken
való
elváltozások,
lerakódások,
deformálódások. (biofiz.sote.hu, Orvosi Biofizika 2010, Röntgensugárzás)
2. ábra: Kutya csípőízületének röntgen képe (Magyar Kisállatortopédiai Egyesület)
UH: Az ultrahang nagy frekvenciájú mechanikai hullám, mely a közeghatárokon megtörik. A képalkotás az impulzus-visszhang elv alapján valósul meg. (biofiz.sote.hu, Orvosi Biofizika 2010, Hang, ultrahang) Főként belső szervek vizsgálatára használják (szív, vese, máj, stb.) A gázokkal telt és a csontszövet által árnyékolt területek nem láthatóak.
3. ábra: Szív ultrahang, Lőrinci Állatorvosi Rendelő
12
EKG: Az elektrokardiográfia (röviden EKG) egy non-invazív szívvizsgáló eljárás, amely a szív működéséről ad hasznos információt. Egy szívizomösszehúzódás és –elernyedés során elektromos sejttevékenység jön létre, amely a testfelszínre vezetődik és elektródákkal mérhetővé válik. Az elektródák
közötti
feszültségváltozás
jelenik
meg
a
vizsgálat
eredményeképpen. (Rudas és Frenyó: Az állatorvosi élettan alapjai, 1995, 109.p)
4. ábra: Kutya EKG-ja, http://cardiology.vetmed.lsu.edu
CT: A computer tomographia a röntgensugárzás alkalmazásán alapuló keresztmetszeti vizsgálómódszer. Alapja, hogy az egyes szövetek, a levegő és a víz másként nyeli el a röntgensugarakat. Az agy egyes síkjait lépésenként tapogatják le és arról röntgenfelvételt készítenek. (Rudas és Frenyó: Az állatorvosi élettan alapjai, 1995, 511.p)
5. ábra: 3 dimenziós CT rekonstruált bullterrier koponya oldal és elöl nézetből
13
MRI: A mágneses rezonancián alapuló képalkotó tomográfia. A mágneses magrezonancia módszerével egy adott szövetben lévő H-atommagok mágneses tulajdonságának változásait vizsgáljuk külső mágneses mezők hatására. Mivel az egyes szövetek víztartalma különböző, az egyes szervek elkülönülnek egymástól. A különböző kórfolyamatok hatására a szervek víztartalma, illetve a H-atomok kötöttségi állapota változik, és így a vizsgálat során az ép szövetektől elkülöníthetőek. (Gyuricza Renáta: A keresztmetszeti digitális képalkotó eljárások (CT, MRI) alkalmazása kutya koponyájának vizsgálatában, 2004, Szakdolgozat) A mágneses rezonancia képalkotás bármilyen síkban képes képet alkotni és érzékenyen mutatja a különböző lágyszöveti részek elváltozásait. Főbb alkalmazási területei az ideggyógyászat és az ortopédia. Az epilepszia rohamokat okozó agyi strukturális elváltozások lokalizációjának a meghatározására alkalmas diagnosztikai eszköz.
6. ábra: Agydaganat sagittalis, transversalis és coronalis síkú MRI felvétele bordeaux-i dogban (Kaposvári Egyetem, Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézet)
14
Jellemzők
Ultrahang
Röntgen
CT
MRI
Páciens sugárterhelése
0
+
+++
0
Képminőség
--tól ++
+-tól +++
+++
+++
Mélységélesség
-
-
kiváló
kiváló
Térhatás
nincs
nincs
van
van
Adaptációs képesség
nincs
nincs
van
van
Időtartam
középhosszú
rövid
rövid, hosszú
rövid, hosszú
Narcosis
nem szükséges
nem szükséges
szükséges
szükséges
Páciens előkészítése
szőrtelenítés
+/- narcosis
narcosis
narcosis
Kontrasztanyag
nincs
lehet
lehet
lehet
Szövetek elkülönítése
korlátozott
korlátozott
lehet
lehet
Műtermék
++++
+
++
+
Absz. mozdulatlanság
nem szükséges
szükséges
szükséges
szükséges
Vizsgálati díj (kutya)
2e HUF
2e HUF
25e HUF
50e HUF
Beszerzési ár
közepes
közepes/magas
extrém magas
extrém magas
Üzemeltetési költség
alacsony
közepes
magas
extrém magas (Krauss, 1997)
1. táblázat: Az egyes képalkotó eljárások összehasonlítása
EEG: Az elektroencephalographiás vizsgálat az agy működése során keletkező bioáramok elvezetésére és detektálására szolgáló eljárás. A fejbőrre helyezett skalpelektródák segítségével elektromos változások regisztrálhatók. A mért hullámok amplitudója és alakja jellegzetes összefüggést mutat az agy működésével. (Rudas és Frenyó: Az állatorvosi élettan alapjai, 1995, 508.p) 3.2. Az epilepszia Humán vonatkozásban epilepsziáról már ie. 2000 előttről is vannak írásos
feljegyzések.
Janszky
(2006)
(http://neurology.pote.hu/neuro/
modules/postgrad/data/061103_Janszky_J.pdf) történelmi áttekintésében kifejti, hogy az epilepszia értelmezése nagy változatosságot mutatott.
15
Egyszer földön túlinak tekintették és tisztelték őket, máskor viszont üldözték, kínozták a betegeket. Az epilepszia egyik legelismertebb kutatója Jackson fiziológiai értelemben vizsgálódott, szerinte „az epilepsziás roham oka az idegrendszerből eredő epizodikus elektromos kisülés, mely az izmokra terjed”. Az „epilepsziás rohamok tünetei függenek az agyi elektromos zavar helyétől”. 1920-ban Hans Berger fedezte fel az EEG-t, amely 1929-ben vált a gyakorlati diagnosztika eszközévé. Állatorvosi vonatkozásban meg kell említeni dr. Wolfgang Löscher, A. Jaggy, Linda G. Shell és Pákozdy Ákos munkásságát a kutyák epilepsziás betegségének gyógykezelésében. (Kisállat Praxis, 2000) 3.2.1. Anatómiai és élettani alapok
7. ábra: A kutya agy vázlatosan (http://upload.wikimedia.org/ wikipedia/commons/0/0f/Anatomy_and_physiology_LS_dog%27s_brain.JPG)
Karsai és Vörös (1999) idegrendszer betegségeinek általános ismereteiben kifejtette, hogy a központi idegrendszer két fő részből áll, melyek további területekre oszthatók funkciójuk szerint:
16
- agyvelő (encephalon) nagyagyvelő (cerebrum) agytörzs (truncus cerebri) • köztiagy (diencephalon) • középagy (mesencephalon) • híd (pons) • nyúltagyvelő kisagyvelő (cerebellum) - gerincvelő (medulla spinalis) Az agyvelőt és a gerincvelőt burkok (meninges) fedik, üregrendszerüket az agyfolyadék (liquor) tölti ki. A nagyagyvelő további két féltekére osztható, melynek külső részét az agykéreg (cortex cerebri) képezi. Az egyes agyvelőrészek megbetegedéseit foglalja össze a következő táblázat: Agyvelő terület
Cerebrum
Cerebellum
Agytörzs
Vestibulum
Klinikai tünet tudat- és magatartásváltozás látászavar kényszermozgások, -testtartások hemitetraparesis görcsök ataxia intenciós tremor nystagmus fej oldaltartás agyi idegek működészavara fej oldaltartása, nystagmus rendellenes testtartás ataxia szívműködés- és légzészavar depresszió kényszermozgások ataxia elesés vagy gurulás körmozgás fej oldaltartás nystagmus strabismus
2. táblázat: Klinikai következmények az agyvelő egyes részeinek elváltozása miatt (Karsai és Vörös, 1999)
17
Rudas és Frenyó (1995): Az állati szervezet szöveteiben az intracelluláris tér és az extracelluláris tér között állandó feszültségkülönbség
tapasztalható.
A
sejtbe
vezetett
elektródon
keresztül
ingerelhetjük a sejtet, amivel a sejt típusától függő választ fogunk kapni. Megkülönböztetünk ingerlékeny és nem ingerelhető sejteket. Az idegsejt, az izomsejt és a receptor sejtek tartoznak az ingerlékeny sejtekhez. A többi sejttípus ingerlése esetén ugyan a nyugalmi potenciál értéke pozitív lehet, de ennek nincs további következménye. Az agykéreg bizonyos területeinek ingerlésével mozgást lehet kiváltani, ezt a területet hívják mozgatóterületnek. A motoros kéreg módszeres ingerlésével részletes funkcionális térképet hoztak létre, mely a különböző testtájakat az agykéreg megfelelő területén ábrázolják, nagysága az adott mozgás fontosságával függ össze.
8. ábra: A motoros kéreg szomatotópiás képe (kutyaagykéreg frontális metszete)
18
3.2.2. Definíció Kiss (2008) szerint el kell különíteni az epilepszia betegséget az epilepszia rohamtól. A két fogalom nem feltétlenül jár együtt, hiszen egy betegség, vagy egy kémiai anyag is elő tud idézni epilepszia rohamot, de ettől még nem mondjuk az egyedre, hogy epilepszia betegségben szenved. Epilepsziás roham: Az agykérget alkotó idegsejtek valamilyen oknál fogva átmenetileg fokozott izgalmi állapotba kerülnek, és amíg az izgalmi állapot tart, addig tart a roham is. Epilepsziás roham bármikor előidézhető elektrosokk-kal, nagy dózisú inzulin adagolásával, pentatrazol hatóanyagú gyógyszerrel. Ezen hatások megszűntetésével a roham megszűnik. Provokált roham esetében nem beszélhetünk epilepszia betegségről. A külső behatásnak el kell érnie egy bizonyos agyi ingerküszöböt (görcsküszöb), ami az epilepsziás rohamot már képes előidézi A valódi epilepszia betegséget jelző roham hirtelen támad, minden látható kiváltó ok nélkül, kiszámíthatatlanul jelentkezik. Általában változó ideig tart és mindig ugyanazokat a rohamtüneteket mutatja. Epilepszia betegség: „Akkor beszélünk epilepszia betegségről, ha a beteg rohamai krónikusan, sztereotip módon, többnyire ugyanazon klinikai tünetek formájában ismétlődnek, minden látható, kiváltó ok nélkül.”
Karsai és Vörös (1999) a görcsrohamokkal, görcsökkel járó idegrendszeri betegségek közé sorolja az epilepsziát. Elkülöníti az agyvelő megbetegedése által okozott görcsrohamokat a más szervi elváltozásnak az
19
agyvelő
működésére
gyakorolt
hatásától.
Az
epilepszia
betegség
meghatározása alapján „az epilepszia alatt ismétlődő, jellegzetes tonicoclonicus görcsrohamokkal járó megbetegedést érünk”. Jaggy és Bernardini (1998) munkásságára hivatkozva említi meg, hogy az epilepsziás góc a jobb oldali cortex motoros mezőjében helyeződik. A görcsöt okozó inger ráterjed a szenzoros területekre, majd az agyvelőféltekék összeköttetésein keresztül a bal cortexre is. Az impulzus ezután a thalamus vegetatív centrumain és a formatio reticularison át eléri az agytörzset is.
9. ábra: A jobb haemispherium átmetszeti rajza (Jaggy és Bernardini, 1998 nyomán)
Epilepszia típusok csoportosítása Karsai és Vörös (1999) két csoportra osztotta az epilepsziát: - idiopathicus epilepszia - másodlagos, szerzett epilepszia Idiopathicus epilepsziáról akkor beszélünk, ha klinikai vizsgálatok nem mutatnak kóros elváltozást, amely a rohamokat indokolná, de a görcsök kezelés hiányában újra jelentkeznek.
20
Másodlagos, szerzett epilepsziáról akkor beszélünk, ha az agyvelőben helyi károsodás történik, gócok maradnak vissza, amik miatt a neuronokból erőteljes ingerületek indulnak, ezzel rohamot idézve elő.
Kiss (2009) a humán epileptológiában az epilepsziás tünetcsoportok osztályozása és rendszerbe foglalása máig is folyamatos módosítás és kiegészítés alatt áll. A világszerte elfogadott nómenklatúra-rendszer a Nemzetközi Epilepszia-ellenes Liga (NEL). Két szempont szerint csoportosít: Kóroki tényezők alapján: - idiopathiás (elsődleges) epilepsziák - szimptómás (másodlagos) epilepsziák intracraniális kórok • • • • • • •
génrendellenességek agyi fejlődési rendellenességek agyi érfejlődési rendellenességek, illetve stroke fertőző betegségek okozta agyvelő és agyburokgyulladások koponyát ért traumák agydaganatok lizoszomális tárolási betegségek
extracraniális kórok • toxikus és anyagcsere-zavaron alapuló idegsejt-elfajulások - cryptogén epilepsziák (nem dönthető el egyértelműen, hogy idiopátiás vagy szimptómás epilepsziával állunk szemben)
21
Klinikai tünetek alapján: - fokális (parciális) epilepsziák elemi parciális rohamok (tudat nem érintett) • motoros rohamok (valamelyik izom ütemes rángása) • szomatoszenzoros rohamok (fokozott idegizgalom valamelyik testrészben) • vizuális rohamok (néz valamit a levegőben) • szaglási rohamok (erősen szívja és fújja a levegőt) • ízlelési rohamok (folyamatosan nyalogat valamit) • szédülési rohamok (hirtelen feldől a kutya, majd feláll és továbbmegy) • vegetatív rohamok (pl. bél perisztaltika fokozódása, has puffadás, bizonytalan hasi fájdalmak, szájnyálkahártya elsápadása, szívfrekvencia fokozódás) • pszichés rohamok (álomállapot, idegenség érzés) komplex
parciális
rohamok
(enyhébb
vagy
súlyosabb
tudatzavarral jár) • orális automatizmusok (nyalakodás, nyelvöltögetés, rágás) • beszűkült tudatállapotban hallucinációk (légykapkodás, csillagvizsgáló fejtartás, beszűkült tudatállapot) • hiperszexualitás - generalizált epilepsziák eszméletvesztéssel járó roham, görcsös jelenségek nélkül (petit mal – kisroham) eszméletvesztéssel járó roham (grand mal – nagyroham) - pszichogén rohamok (álrohamok) - speciális epilepszia szindrómák alkalmi rohamok (toxinok, a vér összetevőinek megváltozása anyagforgalmi betegségek következtében)
22
Jaggy és mtsai (2010) Small Animal Neurology Atlas and Textbook című könyvében hasonló csoportosítást követ, mint a humán epileptológia.
Kóroki tényezők alapján: - idiopathiás epilepszia öröklött spontán - symptomás epilepszia intracraniális extracraniális Klinikai tünetek alapján: - generalizált roham grand mal roham tudatvesztés nélküli roham - fokális roham komplex (psychomotoros) roham egyszerű roham (motoros, zsigeri, szenzoros) - nem osztályozható roham (a besorolás nem lehetséges nem megfelelő vagy nem teljes adatok miatt)
3.2.3. Tünettan Figyelembe véve az egyes lebenyek funkcionalitását a pontos tünetleírásból nagy valószínűséggel következtethetünk az érintett területre. Homloklebeny (frontalis lebeny): akaratlagos mozgásokat szabályozó motoros
központ,
szociális
viselkedés,
intellektuális
működés,
gondolkodás, kreativitás.
23
Fali lebeny (parietalis lebeny): érzéseket feldolgozó érzőközpont. Halántéklebeny (temporalis lebeny): szaglóközpont, hallóközpont, memóriafolyamatok, érzelmek szabályozása. Nyakszirti lebeny (occipitalis lebeny): látóközpont.
10. ábra: Ember nagyagykéreg lebenyei és a kisagy (http://hu.wikipedia.org/wiki/Agy)
1. Fokális epilepsziák tünettana Az epilepsziás működészavar kezdete, vagy teljes egésze az agy körülírt területén zajlik. Attól függően, hogy melyik agylebenyből indul ki a roham, az arra jellemző klinikai tünetek jelentkeznek. Elemi parciális rohamok esetén a roham alatt a tudat nem érintett, bármelyik agylebenyből indulhat. Feltehetően hallucinációk lépnek fel, mely akár hirtelen félelemérzet, vagy szorongásos tünetek formájában is jelentkezhet, ritkán agresszív megnyilvánulásokkal. Komplex parciális rohamok főként a temporális lebenyből, ritkábban a frontális lebenyből indulnak, sőt, mélyebb agyi struktúrák is érintettek lehetnek (limbikus rendszer). A limbikus rendszer a belső szervek működésének irányításáért felelős, de meghatározza az érzelmi életünket, személyiségünket, közérzetünket is. A limbikus rendszer körülírt
24
magcsoportjainak érintettsége esetén a rohamtünet lehet maga az agresszió is. Ha más területről indul a roham és áttevődik erre a területre, akkor gyakori a roham utáni agresszió. A tudatzavar a roham alatt megtartott, temporális lebenybeli gócok esetén postictalis
zavartság,
nyugtalanság,
esetleg
amnézia
és
agresszív
motívumok is jelentkezhetnek. A kutya kontaktusa a környezetével részlegesen fennmaradhat, vagy erre az időszakra teljesen megszűnhet. Ezek a rohamtípusok ritkán járnak görcsökkel. Jellemzőbb a végtagok merev, nyújtott tartása, vagy a néhány másodpercig tartó izombénulás, amikor a kutya összeesik.
2. Generalizált epilepsziák tünettana Primer generalizációról beszélünk, ha mindkét oldali agyfélteke, minden idegsejtje egyszerre vonódik be az epilepsziás működészavarba. Szekunder
generalizóció
esetén
valamelyik
agylebeny
kérgi
területéről, vagy mélyebb agykérgi struktúrákból indul ki a roham. Tudatvesztés akkor alakul ki, amikor a két oldali agyféltekét összekötő rostrendszeren át az ellenoldali agyféltekébe is átjut a működészavar. Eszméletvesztéssel, de görcsökkel nem járó generalizált rohamok esetében a kutya másodpercekig néz a semmibe (távollét epilepszia, petit mal). Ez a tünet gyakorta vált át a későbbiek folyamán kezelhetetlen nagy rohamokba. A legtöbb grand mal rohammal érintett egyedeknél az anamnézis folyamán kiderül, hogy már kölyökkora óta mutatja petit mal vagy különböző fokális rohamok tüneteit.
25
Az eszméletvesztéssel és görcsökkel járó nagyroham (gran mal) a leggyakrabban észlelt rohamtípus kutyán. Általában három részre tagolható: - aura (preictalis szakasz): a nagy rohamot bevezető szakasz, amely néhány másodpercig tart. Leggyakrabban a temporális, ritkábban a frontális, ritkábban a nyakszirti lebenyből indulnak. Néhány rohamtípus az aura szakaszában megszakítható! - nagyroham (ictalis szakasz): általában éber állapotból, de jóval gyakrabban az agy éberségi szintjének csökkenésekor jelentkezik, vagyis felületes alvási, szendergési stádiumban. Ez a típusú roham a gyógyszeresen nehezen beállítható epilepsziák közé tartozik, mivel az alvási fázisokat, mint rohamprovokáló tényezőt, nem lehet kiiktatni. - roham utáni szakasz (postictalis szakasz): a roham után a tudatállapot kitisztulása perceket, sőt, órákat vehet igénybe. A tudat feltisztulása lassú a temporális epilepsziák esetén, a rövid postictus, vagy a postictus hiánya pedig frontális lebeny eredetű epilepsziákra jellemző.
A nagyroham tünetei látványosak: szédülés, fejremegés, oldalt dőlés, hangjelzéssel vagy anélkül. A végtagok merevek vagy rángó mozgást mutatnak (görcs), gyakori a bevizelés, bélsár ürítés és az erős nyálzás. A temporális lebeny eredetű szekunder generalizált rohamok rövidek (20120 másodperc), a postictalis fázis viszont 20-30 perc, vagy akár több óra vagy nap is lehet. Ez a postictalis fázis a legkritikusabb, legnehezebben befolyásolható
állapot.
A
kutya
beszűkült
tudatállapotban
megállíthatatlanul köröz, sétál, nekimegy tárgyaknak, nem látható értelem a
26
szemében. Minden roham károsítja az idegsejteket, ami újabb másodlagos epilepsziás gócok kialakulásához vezet.
3. Nem osztályozható epilepsziák tünettana Ebbe a csoportba azok a rohamtípusok tartoznak, amelyekről nem lehet megmondani, hogy fokális vagy generalizált működészavar áll-e a háttérben.
Humán
vonalon
túlnyomórészt
újszülött
kori,
illetve
csecsemőkori rohamok tartoznak ide. Állatorvosi szempontból az anamnézis felvétele esetén derülhet fény a korai rohamokra.
4. Speciális epilepszia szindrómák Ide
tartoznak
az
alkalmi
rohamok,
amelyeknek
állatorvosi
szempontból igen nagy jelentősége van. A görcsöket általában az agy átmeneti fejletlensége, fokozott és múló görcskészség okozza.
3.3. Az epilepszia diagnosztikai lehetőségei A Canine Epilepsy Research különböző fajtákban, 9909 egyeden végzett epilepszia vizsgálatokat. A kutatások az Egyesült Államokban folynak, ezért az ottani helyzetet tükrözi, ennek ellenére elgondolkodtatóak az eredmények. A vizsgálatból csak a használati kutyákat elemeztem a 3. táblázatban:
27
Border Collie Border Terrier Boxer Fox Terrier Német juhászkutya Óriás Schnauzer Golden Retriever Jack Russell Terrier Komondor Labrador Retriever Pointer Rottweiler Közép Schnauzer Vizsla Weimer-i vizsla Keverék kutyák Egyéb fajták
144 184 13 15 31 63 67 28 48 308 337 14 183 282 22 12 155
Érintett egyedek összesen 35 70 5 4 16 3 20 11 1 81 28 4 17 29 5 6 70
ÖSSZESEN
1906
405
Fajta
Teljes létszám
Érintett egyedek (kanok)
Érintett egyedek (szukák)
22 32 2 3 10 2 12 5 0 44 16 3 15 14 3 1 42
13 38 3 1 6 1 8 6 1 37 12 1 2 15 2 5 28
226
179
3. táblázat: Canine Epilepsy Research (2011)
A táblázatból látható, hogy a fajták gyakorisága a vizsgált területen nagyban eltér a hazai átlagtól.
11. ábra: Teljes vizsgált létszám és a terhelt egyedek aránya
28
A vizsgálatban résztvevő egyedek teljes létszámának 21%-a volt érintett epilepszia betegséggel. A vizsgálatból sajnos nem derül ki, hogy a terhelt egyedek között hány volt idiopáthiás és hány szimptomás epilepszia.
12. ábra: Kanok és szukák aránya
A betegséggel érintett egyedek között a nemek aránya szerint a kanok terheltebbek a betegséggel, ami a betegség terjedése szempontjából nem szerencsés.
A másik híres kutyák epileptológiájával foglalkozó egyetem honlapján (www.upei.ca/~cidd) az idiopátiás epilepsziával leginkább terhelt fajták kerültek felsorolásra: Belga juhászkutya (tervueren), Beagle, Berni pásztorkutya, Breton spániel, Cocker spániel, Collie, Német juhászkutya, Golden retriever, Ír szetter, Wolfspitz, Labrador retriever, Uszkár, Törpe schnauzer, Bernáthegyi, Drótszőrű foxterrier.
29
Jaggy és mtsai (2010) friss kutatása szerint viszont az öröklötten legterheltebb fajták: Border Collie, Cocker spániel, Skót juhászkutya, Tacskó, Nagy svájci pásztorkutya, Ír szetter, Törpe schnauzer, Uszkár, Bernáthegyi, Drótszőrű foxterrier. A genetikai hátteret fedeztek fel még: Beagle, Belga juhászkutya, Boxer, Német juhászkutya, Golden Retriever, Shetlandi juhászkutya és Vizsla fajtákban.
Az eltérést véleményem szerint két fontos tényező okozza. Az egyik, hogy más földrajzi területen végzik a vizsgálatokat. A másik ok a vizsgálati módszerekben lehet, ugyanis az állatorvoslásban nincs általánosan elfogadott protokoll az epilepszia diagnosztizálására, mint humán vonalon (Nemzetközi Epilepszia-ellenes Liga). A University of Prince Edward Island Egyetem 9909 egyeden végzett vizsgálatok diagnosztikai módszerei nincsenek feltüntetve, ezért nem hasonlítható össze a kapott eredmény Jaggy eredményeivel.
A diagnózis felállításához Jaggy és mtsai (2010) közzé tettek egy folyamatot, amely alapján az idiopathiás epilepsziát nagy biztonsággal meg lehet határozni.
30
Anamnézis
Klinikai és neurológiai vizsgálatok abnormal
normal
24 óra elteltével újabb vizsgálatok
Megfigyelés normal További rohamok
abnormal Vér- és vizeletvizsgálat
abnormal
normal Agyi-gerincvelői folyadék (CSF), EEG, MRI vizsgálatok
Extracraniális ok
normal Idiopatikus epilepszia
abnormal Intracraniális ok
13. ábra: Epilepszia típus megállapításának folyamata
A szimptómás epilepszia differenciál diagnózisához hasznos a VITAMIN D betűsor, amit az idegrendszeri betegségek osztályozásához használnak. V
Vascular diseases (érrendszeri betegségek)
I
Inflammation (gyulladás)
T
Trauma/Toxicity (sérülés, mérgezés)
A
Anomalies (rendellenességek)
M
Metabolic diseases (anyagcsere betegségek)
I
Idiopathic diseases (idiopátiás betegségek)
N
Neoplasia/Nutritional (szövetnövekedés, táplálkozás)
D
Degenerative diseases (elfajulásos betegségek)
A felsorolt csoportokba mindegyik élettani folyamat besorolható.
31
Az epilepszia diagnosztizálásában az állatorvos rendelkezésére álló eszközök már fentebb leírásra kerültek. Most az epilepszia szempontjából lényeges eljárás bemutatása következik. EEG: az elektroencephalographiai vizsgálattal az agy működése során keletkező apró bioáramok kerülnek megjelenítésre. A vizsgálat folyamán információt kapunk az agy alaptevékenységéről, láthatóvá válnak a kóros agyi elektromos jelek, valamint nagy valószínűséggel elkülöníthetőek egymástól az idiopáthiás és symptómás jelenségek. A
rutin
EEG-vizsgálat
folyamán
meghatározásra
kerülnek
az
elektroklinikai kategóriák (alkalmi roham, valódi epilepszia, pszichogén rohamok, symptómás epilepsziák). A felvétel alatt igénybe vehetők provokációs módszerek, mint például a foto stimuláció, hang stimuláció, a tudat éberségi szintjének változtatása.
14. ábra: Negatív EEG kutyán (Kiss)
MEG
(Magnetoencefalogram):
a
töltésmegoszlások
mágneses
mezőpontenciálokat is kialakítanak, amik mérésével a subcorticalis területek működése is feltárható. A vizsgálatot a koponya köré helyezett nagy induktivitású tekercsek segítségével végzik. (Rudas és Frenyó, 1999)
32
CT (Computer Tomographia): az agy körül forgatott röntgensugárforrással szembeni oldalon egy multidetektoros rendszer méri az egyes pozíciókban kibocsátott röntgensugarak elnyelésének mértékét, így lépésenként letapogatják az agy egyes síkjait. A rétegfelvételeket számítógép segítségével értékelik ki (Rudas és Frenyó, 1999). A CT vizsgálat előállított képsorok elsősorban a nagyobb kiterjedésű, durvább agyi strukturális léziókat tudja láthatóvá tenni (Kiss, 2008).
PET (Pozitronemissziós tomográfia): az agyba olyan természetes vagy mesterséges molekulákat juttatnak, amelyek az agy normális anyagcseréjében részt vesznek. A molekulát pozitron kibocsátásra képes izotóppal jelölik meg, aminek sorsát a pozitrondetektorral készített és számítógéppel kiértékelt felvételsorozaton követik nyomon. Az eljárás az egyes anatómiai képletekben zajló biokémiai reakciókról is pontos képet ad (Rudas és Frenyó, 1999). Kutyáknál főként glukózt jelölnek meg radioaktív izotóppal, mely az agykérget alkotó idegsejtek egyetlen tápanyaga. Ezzel a módszerrel bármely kórós terület láthatóvá válik, akár fokozott, akár csökkent inteznzitású az idegsejt anyagcseréje. Az eredmény egy háromdimenziós kép (Kiss, 2008).
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography): egy sugárzó izotóppal jelölt anyagot juttatnak intravénásan a szervezetbe. Ez az anyag jelenik meg az agyi véráramban információt adva a vér áramlásáról, az anyagcsere folyamatokról és az agy szerkezetéről. Az epilepszia
33
szempontjából az eljárás lényege, hogy az epilepsziás roham alatt gyorsan láthatóvá válik az epilepsziás góc körüli tágult érhálózat (Kiss, 2008).
MRI (Magnetic Resonance Imaging): az epilepszia leggyakrabban használt és leginformatívabb vizsgálati eszköze. Nagy előnye, hogy a vizsgált egyed nincs kitéve egészségre ártalmas sugárzásnak. A felbontása nagy, különböző síkokban metszve nyújt információt az agy strukturális felépítéséről.
34
4. ANYAG ÉS MÓDSZER A nemzetközi állatorvosi és humán neurológiai eredményeket, vizsgálatokat és a saját tapasztalatokat figyelembe véve alakította ki Dr. Kiss Gabriella a Kiss-féle diagnosztikai és terápiás módszernek nevezett eljárást, amely alapján lehetőség nyílik az adott betegre szabott diagnosztikai lépcsőfokok betartásának eredményeképpen az epilepsziás rohamok kiinduló pontjának (pace-maker terület) lokalizálására és ezáltal hatékonyabb antiepileptikus gyógykezelésére. 4.1. Esettanulmány egyede Kutya neve: Fajtája: Születési dátum: Gondozásba vétel:
Rex Tervueren 2000.02.21. 2009.04.30.
Fajta jellegzetessége: „A Belga juhászkutya élénk és aktív, túlcsorduló vitalitású kutya, amely mindig akcióra kész. Veleszületett nyájőrző tulajdonságai folytán a legjobb területőrző kutya értékes tulajdonságait egyesíti magában. Kitartó, és tétovázás nélkül megvédi gazdáját, így egyesíti magában egy juhászkutya, egy őrző-védő kutya és egy szolgálati kutya kívánatos tulajdonságait. Élénk és eleven temperamentumának, valamint magabiztos, gyávaság és agresszivitás nélküli karakterének testtartásában is tükröződnie kell.” (Hungária Belga Juhászkutya Klub, Standard leírás) 4.2. Anamnézis Rex 2009 februárjáig a nagyszülőknél élt, csak annyit lehet tudni előéletéről, hogy vizuális hallucinációkat és ritkán generalizált tonusos-
35
clonusos grand mal rohamokat mutatott, kezeletlenül, éveken át. Két éves korától kezdve évente egy-két rohamról számoltak be előző tulajdonosai. Az elhozatalt követően 5 nappal ébredési nagyroham zajlott. 3 hét múlva 8 tagú grand mal status játszódott le. Ezután egyre gyakoribban lettek a rohamok, 2 hónap múlva újra GM-statusba került, melyet állatorvosi kezelésekkel sikerült leállítani. A kezelő állatorvos koponya CT vizsgálatra küldte, amely negatív eredménnyel zárult, valamint liquor vizsgálat is készült, melynek szintén negatív lett az eredménye. Lyme-tesztet is végeztek pozitív eredménnyel, illetve elhanyagolt pyoderma is mutatkozott, melyeknek kezelése nem történt meg. Ezek után feltételezett autoimmun betegséggel kezdték kezelni nagy dózisú, tartós szteroid kúrával. Az
antiepileptikus
terápiaként
bevezetett
kálium-bromid
és
phenobarbital biterápia hatására zavartan viselkedett, hiperaktívvá vált, a szteroid kúra és az éheztetés hatására testtömegének a 40%-át elvesztette, napi vízfogyasztása 5-8 literre emelkedett. A gondozásba vétel napján a lekért vérvizsgálat eredménye kritikus volt, szteroid túladagolást mutatott. A tenyésztő elmondása alátámasztja az apai ágról öröklődő familiáris epilepsziát. Rex apja világhírű fedező kan, akinek köztudottan sok epilepsziás kölyke született. Rexiéké volt az első alom, amelyben 13 kölyök született, 1 kölyök korán elpusztult, 7 szukából egyik sem lett epilepszia beteg, az 5 kanból viszont mindegyik. 4 kan testvéréből hármat már elaltattak grand mal statusok miatt, a negyedik testvér pedig kezelés alatt áll. A tenyésztő és a szakmabeliek tehát tisztában voltak a betegséggel ennek ellenére 10 évig tenyésztésben hagyták.
36
Rohamok összefoglaló leírása Aura fázisban nyelvöltögetés, vicsorgó arckifejezés, utána a két hátsó lába körül forog, majd hanyatt esik. A négy lába felfelé néz, szabálytalan kaszáló végtagmozgások. Előfordult, hogy a roham előtt órákon át nagyon feszül. A GM alatt fogcsattogtatás, vicsorgó arckifejezés, vizelet és széklet ürítés. Postictalis fázisban heves menekülési kényszer és erősen zavart tudatállapot jellemzi, mely több órán keresztül is eltart. Gyakran felvonyít, nekimegy tárgyaknak. Az ébredési rohamok heves fejrázással, futkosással, ugatással, nyálzással, fülkaparással, vizuális hallucinációkkal jelentkeztek, mely rohamok egy héten át minden reggeli ébredéskor jelentkeztek. 4.3. Leletek Fizikális vizsgálat A felvételkor 17 kg súlyú, erősen alultáplált, csigolyák, bordák, csípőszöglet kitapintható, garat csendes, külső füljárat gyulladt. Test szerte secunder pyoderma, martájékon tenyérnyi gombás terület, bal tarsalis tájékot rágja, ami el is fertőződött. Mindkét oldali bűzmirigy gennyel telt, bélsár szurokfekete. Zavart viselkedés, engedetlenség, túlzott hiperaktivitás jellemzi. Szobatisztaságát elvesztette, naponta 5-8 liter vizet iszik már 3 hete. Laboratóriumi vizsgálat Vérvizsgálat eredménye vérszegénységet és kritikus máj-paraméter értékeket mutatott, ami a szteroid túladagolás következménye. Lyme-teszt pozitív lett. Liquor vizsgálat is készült, melynek eredménye negatív volt.
37
EEG-vizsgálat A vizsgálat MEDICOR EEG 8X 8 csatornás elektroencephalographfal készült, acepromazine (Sedalin) szedációban, skalp elektródák felhelyezésével. Az elektródák elvezetési kombinációja (FP – frontopoláris, T – temporális, O – occipitalis, páros index – jobb oldal, páratlan index – bal oldal): 1. csatorna FP1 – FP2 2. csatorna FP2 – T4 3. csatorna T4 – O2 4. csatorna O2 – O1 5. csatorna O1 – T3 6. csatorna T3 – FP1 Érzékenység: 25 µV Papírsebesség: 15 mm/s
15. ábra: Rex EEG görbéjének részlete
Vélemény: mindkét oldali fronto-temporális deltalassulás (2., 6. csatorna), valamint mindkét oldalon temporo-occipitális regionális funkcionális deficit (hullámszegény görbe a 3. és 5. csatornán).
38
(RFD – az epileptogén lézió és az epilepsziás működészavar által előidézett, csökkent agykérgi működés területe. RFD azonban nem jelenti automatikusan az illető kérgi terület epilepsziás működészavarát. (http://www.monasystem.hu/sos/egeszseg/html/epi_modszer.html)). Egyértelmű epileptiform jel nem jelenik meg, organikus károsodás gyanúja miatt MRI javasolt. MRI vizsgálat
16. ábra: Rex MRI felvétele, bal oldali kép: agyvelőgyulladás, jobb oldali kép: hippocampus területén látható állományvesztés
Az MR alapján a jobb oldali temporális lebenyben a hippocampus területén nagymértékű állományvesztés, az azonos oldali lateralis agykamra következményes tágulata figyelhető meg. A jobb féltekében a nyakszirti és fali lebenyekben látható elváltozás akut gyulladásra utal. MRA vizsgálat is történt, melynek eredménye negatív volt. Az agyi erekben elváltozást nem mutattak ki.
39
PET/CT A PET/CT vizsgálat eredménye alátámasztotta a jobb oldali agyvelőfél gyulladás okozta elváltozását, valamint kizárta daganatos elváltozás meglétét. A baloldali pajzsmirigy fele akkora, mint a jobb oldali. Pajzsmirigy szcintigráfiás vizsgálattal a baloldali pajzsmirigy fele akkora, mint a jobb oldali.
A kórlefolyást figyelembe véve a fenti dysgenetikus elváltozásokra épült rá az occipitális és a parietális lebenyekben látható idült encephalitis, toxoplasmás háttérrel, melyet a liquor vizsgálat alátámasztott. A 14 napig tartó komplex parciális roham status (bal oldali facialis és faciobracchialis aurák, melyek fokális rohamtípusnál jellemzők, valamint halmozott GM-ek heves fájdalomtünetekkel kísérve) feltehetően encephalitis hátterűek voltak. Ez a rohamtípus tapasztalatok szerint mindig a temporális lebenyből indul. A faciális aurák megindulását követően néhány nap múlva Rexi a bal szemére megvakult, de gyorsan elkezdett alkalmazkodni ehhez az állapothoz. Jelenleg fényérzékenység már tapasztalható a bal szemen. Elképzelhető, hogy az encephalitis gyógyulásával talán a látás is visszatér. Az MR és PET/CT vizsgálatokat követően a komplex kezelés hatására (idült encephalitis, epilepszia, hypothyreozis) 2-3 hetes grand mal rohammentesség, de emellett 3-4 naponta fokális rohamok jelentkeztek.
40
4.4. Diagnózis a tünetek és a vizsgálatok eredményének összevetése alapján Az EEG vizsgálati eredményeket figyelembe véve kezdettől fogva felmerült a fronto-temporalis lebeny epilepszia gyanúja secunder generalizációval, hol frontális-, hol temporális-lebeny eredettel. Másik eshetőség a rohamzajlás kronológiai sorrendben történő tünettana alapján, hogy az egyik agylebenyről a másikra tevődött át az epilepsziás működészavar. A hippocampalis érintettséget zavart viselkedésével kezdettől fogva jelezte Rexi. Az orális automatizmusok, vicsorgó arckifejezés, valamint a GM rohamok után hosszan (10-48 óráig) tartó postictális amnesia és a menekülési kényszer, tapasztalatok szerint már felveti a terület érintettségét. Mivel az aura jelenségként gyakran baloldalra irányulóan konjugált adverzióval indultak a GM tünetek, felmerült a jobb oldali hemisphera érintettsége a frontális és a temporális területeken egyaránt. A rohamzajlások alapján gyanú volt a fájdalomérző központ érintettségére is. A tapasztalatok alapján nagyon gyakori MR és kórszövettani lelet a III. agykamra és az aquaductus mesencephali (Rex esetében is ez a terület érintett) veleszületett tágulata, ami életkorfüggő epilepsziát okoz kutyán. Emberi életkor szerint gyakran 20-30 éves korban jelentkeznek az első fokális vagy generalizált tonusos-clonusos grand mal rohamok, általában halmozottan vagy status formájában. Ezekre a rohamokra jellemző, hogy éjszakai (éjféli) vagy ébredési (hajnali) GM-ek.
41
Rexi esetében a grand mal rohamok gyakran hangos, fájdalmas felüvöltéssel indulnak, majd ezt követi az aura jelenségeket követő secunder generalizáció. A fájdalmas üvöltés a postictusra is jellemző néhány esetben, ami agyi térszűkítő folyamatot jelez első betegségként. Tehát az MR lelet alátámasztotta Rexi által mutatott fájdalom- és rohamtüneteket.
42
5. EREDMÉNYEK A vizsgálatok mutatják, hogy komplex esetben szükséges több eszköz igénybe vétele a helyes diagnózis felállításához. A betegségek kialakulásának és a kutya éveken át tartó szenvedésének eredete a tenyésztési célok elferdüléséből adódik. A lelkiismeretes tulajdonos mindent
megtesz
kedvence
egészségének
érdekében,
de
az
esettanulmányból látható, hogy a tenyésztő felelőtlenségét nem lehet kiküszöbölni. Az anamnézis során kiderült, hogy a világszerte ismert apa köztudottan beteg utódokat hozott, ennek ellenére 10 évig tenyésztésben tartották. A pontos diagnózis felállításához fontos, hogy a megfelelő sorrendben vegyük igénybe a lehetőségünkre álló eszközöket. Ha a lelet eredménye és a kutya gyógyszerre való reagálása indokolja, akkor tovább kell keresni a betegség kiváltó okát. Természetesen nem elhanyagolható a tulajdonos anyagi lehetősége, ami sokszor igen leszűkíti a lehetőségeket. Felmerül a kérdés, hogy az esettanulmány elején megfogalmazott fajta jellem ténylegesen mennyiben járul hozzá a fajtában való gyakori epilepszia betegség előfordulásához és mennyi a tenyésztők felelőssége. Tény, hogy ezzel a betegséggel kapcsolatban a szakemberek véleménye is erősen szerteágazó. Nincs egységes vélemény és kialakult rendszer a diagnosztizálásra és kezelésre, mint humán vonatkozásban. A tenyésztők és a kutyatulajdonosok számára időszerű lenne olyan képzések,
előadások
megismerkedhetnének
szervezése,
ahol
az
tenyésztett,
általuk
szakemberek vagy
segítségével tartott
fajták
sajátosságaival egészségügyi és etológiai szinten egyaránt.
43
6. KÖVETKEZTETÉSEK ÉS AJÁNLÁSOK Az esetleírás során láthatóvá vált, hogy fontos a betegség familiáris jellegének felderítése. Egy elhanyagolt betegség esetében gyakran előfordul, hogy valamelyik belső szerv elváltozása, nem funkciójának megfelelő működése okoz epilepsziaszerű tüneteket. Elsődleges cél ennek a kizárása. Széleskörű fizikális és laborvizsgálatok elvégzése és negatív leletek
esetén
kezdhetünk
bele
a
valódi
epilepszia
betegség
diagnosztizálásának folyamatába. Az epilepszia az agy betegsége. Az összes szerv irányítása innen indul. Ha valamelyik része az irányító-központnak nem jól működik, annak mindenképpen fizikális tünetei lesznek. Ki kell használni azt a palettát, amit a hazai diagnosztikai eszközök nyújtanak az epilepszia kóroki tényezőinek feltárása érdekében. Az állatorvoslás fejlődésével egyre több, a humán orvoslásban már régóta használt eszköz válik elérhetővé. Az EEG és MRI leletek kiválóan szemléltették az agyban lévő elváltozásokat és elégséges információval szolgáltak az adott betegség esetében az epilepsziás rohamok indító zónájának meghatározásában. Rex évek óta tartó epilepsziaszerű rohamai és egyéb betegségei már a tünetek megjelenésekor diagnosztizálhatóak lettek volna. Nagyon jó eredménynek számít, hogy az előrehaladott állapotban lévő kutya rohamainak száma a kezelések hatására csökkent, illetve a rohamok erőssége is alább hagyott. Sajnos a teljes tünetmentesség ebben az esetben már nem érhető el. Cél csak a betegség elviselhető szinten tartása lehet.
44
7. ÖSSZEFOGLALÁS A kutyatenyésztés fontossága a megfelelő tenyészcél kijelölésében és egészséges utódok létrehozásában rejlik. Nem szabad szemet hunyni a nem feltétlenül látványos tünetek felett sem. A tenyésztő feladata, hogy nyomonkövesse a kezéből kiadott egyedek sorsát, ezzel felmérje tenyészállatainak értékét és adottságait. Az epilepszia megjelenése egy tenyészetben több okból is fakadhat. Lehet örökletes, okozhatja veleszületett bántalom, illetve kialakulhat egyéb megbetegedés folyamán. Ha nem vesszük kézbe ennek az alattomosan támadó betegségnek az irányítását, akkor könnyen eluralkodhat a különböző fajtákon. A
dolgozat
során
bemutatásra
kerültek
a
jelenleg
ismert
diagnosztikai módszerek mind hazai, mind nemzetközi vonatkozásban. Sajnos még nagyon messze jár az állatorvos-tudomány a humán orvoslás ismeretanyagától. Az esettanulmány során a hazai Kiss-féle diagnosztikai módszert vettem alapul, amelyben elsődleges a nagyon részletes kórelőzményi adatok felvétele a tulajdonos elmondása alapján, esetleg video anyagok készíttetése a rohamokról. Az epilepszia betegség gyanújának felmerülése esetén mindenképp ajánlott a belgyógyászati, neurológiai és laboratóriumi vizsgálatokat követően EEG vizsgálatot végezni, ami az agy elektromos tevékenységét hivatott vizsgálni. Az EEG vizsgálati eredmény és a rohamtünetek egybevetése alapján kell dönteni minden esetben arról, hogy milyen képalkotó eljárásokat veszünk igénybe az epilepszia kóroki tényezőinek tisztázása érdekében. További vizsgálatok indokoltsága esetén pontos képet adhat az agyról az MRI, bár ez a vizsgálat nagyon drága.
45
Eredményünk alapján a felsorolt diagnosztikai eszközök segítségével megállapítottuk, hogy különböző társbetegségek mellett a vizsgált egyednek
fronto-temporalis
lebeny
epilepsziája
van
secunder
generalizációval. A bevezetett kezelések hatására csökkent a rohamok száma és erőssége.
46
8. IRODALOMJEGYZÉK 1. Dohy János (1999): Genetika állattenyésztőknek: 59-112 2. Fésűs László, Komlósi István, Varga László, Zsolnai Attila: Molekuláris genetikai módszerek alkalmazása az állattenyésztésben: 9-54 3. Karsai Ferenc, Vörös Károly (1999): Állatorvosi belgyógyászat, I. kötet, A kutyák és a macskák betegségei: 365-371, 175-182, 318-322 4. Kiss Gabriella (2008): Kutyák epilepsziáiról mindenkinek 5. Kiss Gabriella (2000): Kutyák epilepsziás működészavarai I., Kisállat Praxis, 2000/1.1: 22-24 6. Kiss Gabriella (2000): Kutyák epilepsziás működészavarai II., Kisállat Praxis, 2000/3.1: 22-24 7. André Jaggy (2010): Small Animal Neurology: 446-467 8. Gyuricza Renáta (2004): A keresztmetszeti digitális képalkotó eljárások (CT, MRI) alkalmazása kutya koponyájának vizsgálatában, Szakdolgozat 9. Philippe M. Moreau (1999): Klinikai neurológia, Foglalkozás a beteggel idegrendszeri betegségek esetén, Magyar Állatorvosok Lapja, 2000.01: 45-54 10. Philippe M. Moreau (1999): Klinikai neurológia, Vestibuláris kórformák, Magyar Állatorvosok Lapja, 2000.02: 97-105 11. A. Ruvinsky, J. Sampson (2001): The genetics of the dog: 87-117, 139-159, 267299 12. A. M. Oberbauer, D. I. Grossman, D. N. Irion, A. L. Schaffer, M. L. Eggleston, T. R. Famula (2003): The Genetics of Epilepsy in the Belgian Tervueren and Sheepdog, Journal of Heredity, (94/1): 57-63 13. Szabó Ferenc (2004): Általános állattenyésztés: 104-124 14. Zöldág László (2008): Állatorvosi genetika és állattenyésztés: 111-153 15. Zöldág László (2003): A kutya és a macska molekuláris módszerekkel igazolt genetikai betegségei, 1. Klinikogenetikai szempontok, Magyar Állatorvosok Lapja, 2003.02: 109-114.
47
16. Zöldág László (2003): A kutya és a macska molekuláris módszerekkel igazolt genetikai betegségei, 2. Fontosabb betegségek és állattenyésztési szempontok, Magyar Állatorvosok Lapja, 2003.02: 115-120. 17. Zöldág László (2003): A kutya és a macska molekuláris módszerekkel igazolt genetikai betegségei, 3. Az anyagcsere-betegségek klinikogenetikája, Magyar Állatorvosok Lapja, 2003.04: 209-218. 18. Zöldág László (2003): A kutya és a macska molekuláris módszerekkel igazolt genetikai betegségei, 4. A haemostasisos, az immunhiányos, a neurológiai és az izombetegségek klinikogenetikája, Magyar Állatorvosok Lapja, 2003.06: 330414. 19. Zöldág László (2003): A kutya és a macska molekuláris módszerekkel igazolt genetikai betegségei, 5. A szem, az urogenitalis és egyéb szervek betegségeinek klinikogenetikája, Magyar Állatorvosok Lapja, 2003.06: 415-421. 20. Zöldág László (2003): A háziállatok öröklődő betegségei: 175-349 21. Zöldág László (1998): A kutya tenyésztése és egészségvédelme: 109-142, 317434 22. Zöldág László (1995): Kutyagenetika és örökletes betegségek
Internetes irodalom: 1. www.canine-epilepszy.net 2. www.canine-epilepszy.com 3. www.elib4vet.com 4. www.hbjk.hu 5. http://jhered.oxfordjournals.org/content/94/1/57.long 6. www.kutyaepilepszia.hu 7. www.monasystem.hu 8. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2877138 9. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2633289 10. www.upei.ca/~cidd 11. www.wikipedia.hu 12. www.wikidictionary.com
48
9. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönettel tartozom témavezetőmnek, Dr. Zomborszky Zoltán egyetemi docensnek, aki segítségemre volt a dolgozat elkészítésében. Dr. Petrási Zsolt tudományos munkatársnak köszönöm a rengeteg segítséget, amit dolgozatom felépítésével kapcsolatban nyújtott, illetve végig vezetett a teljes megírási folyamaton és rengeteg hasznos tanáccsal látott el. Köszönöm Dr. Kiss Gabriella állatorvosnak, aki saját beteganyagaival, azok diagnosztikai és terápiás tapasztalatainak átadásával személyes konzultációk keretében vezetett be az epilepszia világába. Nagy segítségemre voltak a Kaposvári Egyetem Könyvtárának és az Országos Mezőgazdasági Könyvtár és Dokumentációs Központnak dolgozói a szakirodalom felkutatásában.
49
NYILATKOZAT Hallgató neve: Mészáros Eszter Mónika Szak, tagozat (munkarend) megnevezése: állattenyésztő mérnök szak, levelező tagozat A diplomadolgozat címe: Az epilepszia és diagnosztikai lehetőségei kutyákban egy esettanulmányon keresztül Alulírott MÉSZÁROS ESZTER MÓNIKA hallgató nyilatkozom, hogy jelen diplomadolgozat a saját munkám, a felhasznált irodalmat korrekt módon kezeltem és az erre vonatkozó szabályokat betartottam. Kaposvár, 2011. május 2. _________________________ hallgató aláírása
KONZULENSI VÉLEMÉNY A diplomadolgozat értékelése: 1. A dolgozat a hallgató önálló munkájának tekinthető-e? 2. A hallgató élt-e a rendszeres konzultációs lehetőségekkel?
3. Elfogadhatónak tartja-e a dolgozat szakmai tartalmát? 4. Figyelembe vette-e a hallgató a konzulens útmutatásait?
igen nem igen részben nem igen nem igen részben nem
5. A diplomamunka bírálatra bocsátható / nem bocsátható 6. Egyéb megjegyzés: Kaposvár, 2011. május 2. _________________________ konzulens olvasható aláírása Dr. Zomborszky Zoltán egyetemi docens
50
