Az emlődaganatok évi radiológiai diagnosztikai és terápiás újdonságai Onco Update, 2010

12 2010

Az emlődaganatok 2008–2009. évi radiológiai diagnosztikai és terápiás újdonságai

dr. Forrai Gábor

Onco Update, 2010

Breast malignancies: review of the year 2008–2009 radiological diagnostics and therapy news Onco Update, 2010

A Fourier-transzformáció szerepe az MR-képalkotásban és a műtermékképződésben The role of Fourier transformation in MR imaging and its relation to artefacts A colontranzit radioizotópos vizsgálata gyermekkorban Krónikus idiopathiás obstipatio

Walter Norbert, Vandulek Csaba, dr. Aradi Mihály, dr. Bágyi Péter, dr. Bogner Péter dr. Kócsák Elvira dr. Gombos János dr. Poremba Beáta

Investigation of colon transit in children Chronic idiopathic constipation

Nyílt levél a magyar radiológusokhoz

dr. Kárteszi Hedvig

Havonta megjelenő online folyóirat

hungarian radiology online

A MAGYAR RADIOLÓGUSOK TÁRSASÁGA ÉS A RADIOLOGIA.HU PORTÁL KÖZÖS KIADVÁNYA

2

magyar radiológia online

2010|12

MAGYAR RADIOLÓGIA ONLINE (MRO) A MAGYAR RADIOLÓGUSOK TÁRSASÁGA ÉS A RADIOLOGIA. HU PORTÁL KÖZÖS KIADVÁNYA Alapítva 2010-ben

A Magyar Radiológia Online célja, hogy a radiológiai diagnosztika (hagyományos röntgendiagnosztika, CT, MR, UH, DSA, intervenciós radiológia) és terápia, a sugárfizika, a sugárbiológia és a röntgentechnika, a nukleáris medicina, ezenkívül a klinikai társszakmák területéről interdiszciplináris jellegű tudományos eredményeket közöljön, illetve folyamatosan hírt adjon a Magyar Radiológusok Társasága életéről. A kéziratokat, kérjük, online úton küldjék a főszerkesztő részére: E-mail: [email protected] © Magyar Radiológia Online. Minden jog fenntartva. Az online megjelent közlemények egy része előzetes megegyezés alapján a Magyar Radiológiában, a Magyar Radiológusok Társaságának hivatalos folyóiratában is megjelentethető a szerző engedélyével. A megjelent anyagnak – vagy egy részének – bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztőség és a radiologia.hu írásbeli hozzájárulása szükséges. Hirdetésekről, reklámanyag közlésének feltételeiről a radiologia. hu ad felvilágosítást. A monthly online journal devoted to all fields of clinical radiology and allied sciences owned and published by the Society of Hungarian Radiologists and radiologia.hu website, Budapest. The aim of the Journal is to publish scientific papers of these topics. Further to inform members about news and events of the Society. The official language of the journal is Hungarian but the editors encourage authors for publication in English language. Papers should be sent to the editor-in-chief: [email protected] Instructions for authors can be read on the website: www.radiologia.hu

HUNGARIAN RADIOLOGY ONLINE (HRO) ONLINE JOURNAL OF THE SOCIETY OF HUNGARIAN RADIOLOGISTS AND RADIOLOGIA.HU WEBSITE Established in 2010 Főszerkesztő – Editor in Chief Lombay Béla Főszerkesztő-helyettesek – Deputy Editors Bérczi Viktor, Harkányi Zoltán, Németh Éva Szerkesztők – Editors Bágyi Péter, Zöldi Péter Szerkesztőbizottság – Editorial Board Elnök – Chief Palkó András Tagjai – Members Battyány István, Baranyai Tibor, Berényi Ervin, Bogner Péter, Borbély Katalin, Forrai Gábor, Gődény Mária, Grexa Erzsébet, Kollár József, Morvay Zita, Weninger Csaba Angol nyelvi szerkesztő – English language editor Shaikh Shoaib Szerkesztőségi munkatárs – Administrative assistant Zelei Szabolcs Borítóterv és tipográfia Mátyus Gergely Online megjelenés: radiologia.hu

Beköszöntő dr. Lombay Béla főszerkesztő A Magyar Radiológia Online soron következő száma hosszabb szünet után, 2010. decemberben jelentkezik. A késedelem oka az, hogy olyan technikai problémákat kellett elhárítani, amelyek akadályozták a kiadvány folyamatos minőségi előállítását. Úgy tűnik a hibákat sikerült orvosolni, és az olvasó már egy új címoldalt talál, keresési ablakkal és archívummal. radiológusképzés problémáit foglalja össze saját tapasztalatai alapján. Az írás rövidített formája a Magyar Radiológia 2010/3. számában már megjelent, s többeket hozzászólásra késztetett. Reméljük, hogy a levelezés bővebb, online változata még inkább elindíthat egy egészséges vitát, amely hozzájárulhat a magyar radiológia minőségi javításához.

d r . L o mba y B é la B eköszönt ő

3

2010|12


mel, amely az MR-műtermékek jól érthető magyarázatát adja. A harmadik közlemény a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és a Miskolci Egyetem közös produktuma: Kócsák Elvira, Gombos János és Poremba Beáta a gyermekkori krónikus székrekedés izotópvizsgálati lehetőségeit foglalják össze. A negyedik írás egy úgynevezett nyílt levél, szintén nagy érdeklődésre tarthat számot. Ebben egy külföldön dolgozó magyar radiológus orvos, dr. Kárteszi Hedvig a magyar


Jelen számunkban a volt ÁEK Központi Radiológiai Osztályáról, Forrai Gábortól olvashatunk igen hasznos összefoglaló közleményt az emlődaganatok diagnosztikájában és terápiájában bekövetkező legújabb változásokról. Walter Norbert és munkatársai a Pécsi Egyetem és a Debreceni Kenézy Kórház koprodukciójában egy, főként a szakorvosjelöltek felkészítését segítő fizikai jelenségről írnak: „A Fourier-transzformáció szerepe az MR-képalkotásban és a műtermékképződésben” cím-

T o v á bbk é p z ő f ó r u m

Az emlődaganatok 2008–2009. évi radiológiai diagnosztikai és terápiás újdonságai Onco Update, 2010


Breast malignancies: review of the year 2008–2009 radiological diagnostics and therapy news Onco Update, 2010 Forrai Gábor

dr. Forrai Gábor (levelezési cím/correspondence): Állami Egészségügyi Központ, Központi Radiológiai Diagnosztika Osztály/State Health Center, Department of Radiology; H-1134 Budapest, Róbert Károly krt. 44. E-mail: [email protected]

A 2008–2009. év szakirodalmának áttekintésével az emlődaganatok radiológiai diagnosztikájának és célzott radiológiai terápiáinak eredményei, illetve az egyes képalkotó és intervenciós módszerek aktuális helye kerül bemutatásra.

4


2010|12

emlőcarcinoma, DCIS, mammográfia, digitális mammográfia, ultrahang, CT, MR, PET-CT, SPECT-CT, tomoszintézis, elasztográfia, percutan tumorablatio, rádiófrekvenciás ablatio, krioterápia, fokuszált ultrahang, denzitás, CAD, nagy rizikójú beteg, biopszia, FNA, core, vacuum core, ROLL

Systematic review of the recent articles of the years 2008–2009 about breast tumours’ radiological diagnostics and guided therapy, the actual place of the imaging and interventional methods are presented. breast cancer, DCIS, mammography, digital mammography, ultrasound, CT, MRI, PET/CT, SPECT/CT, tomosynthesis, elastography, percutaneous tumour ablation, radiofrequency tumour ablation, cryotherapy, focused ultrasound, density, CAD, high risk patient, biopsy, FNA, core, vacuum core, ROLL

Az emlődaganatok radiológiai diagnosztikájáról és összefüggéseiről az utóbbi két évben a Medline rendszer 3967 találatot adott, ennek áttekintését végeztem el. A főbb közlemények az utóbbi időszakban az alábbi témákban születtek: n digitális és analóg mammográfia, n mammográfiás emlőszűrés, n nagy kockázatú betegek emlőszűrése, n a mammográfiás denzitás és az emlőrák összefüggése, n komputerrel támogatott észlelés/diagnosztika (CAD), n ultrahangvizsgálat, n emlő-MRI, -CT, n PET/CT, SPECT/CT, n diagnosztikus intervenciók, n új technikák, n terápiás intervenciók: percutan tumorablatio, n egyéb betegségek, elméleti kérdések.

Digitális és analóg mammográfia A közlemény megjelent: Magyar Radiológia 2010;84(1):8–21. Jelen közléshez a Literatura Medica Kiadó hozzájárult. F o r r a i G á b o r A z eml ő daganatok 2 0 0 8 – 2 0 0 9 . évi radiológiai szakirodalma – O nco U pdate , 2 0 1 0

A digitális mammográfiás technika világméretű áttörése a 2005-ös ACRIN DMIST


Mammográfiás emlőszűrés Az American Cancer Society 2009-es guideline-jai8 alapján az alábbi teendők javasoltak az emlőrák szűrésére: Húszéves kor felett az emlő önvizsgálata és oktatás javasolt, 20–39 év között háromévente fizikális vizsgálat ajánlott, 40 felett évente fizikális vizsgálat és mammográfiás

F o r r a i G á b o r A z eml ő daganatok 2 0 0 8 – 2 0 0 9 . évi radiológiai szakirodalma – O nco U pdate , 2 0 1 0

5

2010|12


jobb az emlő elváltozásainak felismerésében és karakterizálásában. Az elmúlt évben is találunk a direkt digitális (FFDM – full field digital mammography) és a foszforlemezes (CR – computed radiography) mammográfiát összehasonlító prospektív tanulmányt4. A bécsi egyetem munkatársainak kutatása szerint – amelyet 150 beteg párhuzamos vizsgálatára alapoztak – a direkt digitális technikánál a kontraszt, az élesség és az anatómiai struktúrák ábrázolása szignifikánsan jobb volt. A nodulusok ábrázolása egyformának bizonyult, de a direkt digitális mammográffal lényegesen több mikromeszesedést fedeztek fel (75-tel szemben 85), sőt, foszforlemezes digitális mammográffal két álnegatív esetet találtak. A szenzitivitás, a specificitás, a pozitív és negatív prediktív érték (PPV, NPV) és a pontosság FFDM-nél 1,0, 0,397, 0,636, 1,0, 0,707, míg a CR-nél ugyanezek 0,974, 0,397, 0,630, 0,935, 0,693-nek adódtak. Összefoglalóan megállapítják, hogy az FFDM jobb módszer, de a hatásosság nemcsak a technikától, hanem az értékelő radiológustól is nagyban függ. (A referáló megjegyzése: Nemzetközi szakmai fórumokon általános vélemény, hogy a foszforlemezes mammográfia zsákutcának tekintendő, az irány egyértelműen a direkt digitális technika.) A leuveni egyetem 2005 óta használ digitális mam-

szűrés. Felhívják a figyelmet arra, hogy a nőket tájékoztatni kell a szűrés előnyeiről, de egyúttal fel kell világosítani őket a lehetséges hátrányokról, mint például az álpozitív eredmények, amelyek benignus eredményű biopsziákhoz vezethetnek. Tájékoztatni kell továbbá a nőket arról, hogy a szűrés nem minden emlőrákot mutat ki, és hogy nem minden, szűréssel megtalált emlőrák jó prognózisú. Felső korhatárt a szűrésre nem adnak meg. (A magas rizikójú csoportra vonatkozó ajánlást lásd a következő alfejezetben!) Tabár László és Peter Dean 30 éves szűrési tapasztalattal a hátuk mögött új felvetésekkel gazdagították a szakmát: 1. Az in situ és 1–14 mm-es invazív carcinomák még nem szisztémás betegségek, hanem sebészileg kezelhetők. Az emlőszűrés mortalitáscsökkentő hatású. 2. Harmincéves követéses adatbázisuk alapján a radiológiai morfológia összefüggésben áll a betegség hosszú távú prognózisával, az 1–14 mm-es invazív kategóriában. 3. A patológiai feldolgozás modernizálása kívánatos a radiopatológiai korreláció megvalósításához. Nagymetszet-technika és 3D bevezetését javasolják. 4. A lokális recidíva nem befolyásolja a prognózist, ha az eredeti tumor szűrésből kiemelt, és a lokális recidíva szintén nem tapintható, valamint ha radiológiailag fedezték fel9. Húszéves évfordulóját ünnepli az angol szűrőprogram, az NHSBSP. Az ebből az alkalomból közölt áttekintésből megismerhetjük az elért kiváló eredményeket. 1988 óta 19 millió szűrés történt, több mint 117000 emlőrákot fedeztek fel, a megmentett életéveket 1400-ra becsülik évente. A szűrési tapasztalat növekedésével a DCIS-arány 3-ról 25%-ra növekedett. A szűrésben felfedezett emlőrákok 25%-ában van axillaris metasztázis, míg a panasz miatt klinikai mammográfián talált daganatoknál ez az arány több mint 40%. Angliában 80 szűrőközpont dolgozik, 50–70 év között hívják be a nőket. Nemsokára megváltoztatják a korhatárokat: 47–73 évre. A szűrési intervallumot 18–48 hónap között tartanák ideálisnak. Sok angol központ már átállt digitális üzemmódra. A szűrőprogram költsége


study (American College of Radiology Imaging Network – Digital Mammography Screening Trial)1, 2 átütően új eredményeinek megismerésével kezdődött. A hagyományos (analóg, filmes) és digitális mammográfiás módszerrel egyaránt megvizsgált, közel 50 ezer nő esetén a diagnosztikus pontosságot egyenlőnek találták, a digitális mammográfia azonban szignifikánsan pontosabbnak bizonyult az alábbi, jól körülhatárolható csoportokban: n a radiológiailag denz és heterogén emlőknél – bármely életkorban, n 50 éves kor alatt, n prae- és perimenopausa szakaszában. Per Skaane, aki az Oslo I. és Oslo II. study vezetőjeként még 2005-ben igen kritikus volt, 2009-ben megjelent cikkében már határozottan leszögezi, hogy a digitális mammográfia egyértelműen előnyösebb3. Bemutatja a 10 legfontosabb összehasonlító tanulmányt, és ezek alapján sajnálatosnak nevezi, hogy az új technika terjedése lassabb az elvárhatónál, és nem csak az ára miatt. Egyes országok ugyanis még máig sem engedélyezték a digitális mammográfia alkalmazását a szűrésben, pedig már számos evidencia szól mellette. Fantommérések és kísérletes tanulmányok egyaránt megállapították, hogy az analóg filmhez képest alacsonyabb térbeli felbontás ellenére legalább megegyező, de inkább

mográfot. A szigorú minőségbiztosítás menetét ismertetik, többek között a napi fantomfelvétel készítését és központi értékelését. A műtermékeket az alábbiak szerint sorolják kategóriákba: beteggel kapcsolatos, asszisztenssel kapcsolatos, mammográffal kapcsolatos, képfeldolgozással kapcsolatos és végül a kép megtekintésének körülményeivel kapcsolatos műtermékek. Külön kiemelik a CR-mammográfia-kazettákba kerülő porszemcséket, a CR-kiolvasó eszköz algoritmushibáit, valamint az általuk megfigyelt DR-szeléndetektor-műtermékeket. Fontosnak tartják a leletezőmonitor nagyon rendszeres (napi) ellenőrzését is5. Az ír nemzeti szűrőprogram adataiból (188823 szűrési vizsgálat) a direkt digitális mammográfia emlőrák-felfedezési arányát szignifikánsan magasabbnak észlelték (6,3 vs. 5,2/1000), az invazív és in situ alcsoportokban egyaránt, és ezt valamennyi életkori sávban megfigyelték. A visszahívási arány digitálissal magasabbnak (4,0%) bizonyult, mint analóg filmmel (3,1%). Nem volt szignifikáns különbség a visszahívottak PPV-jében (15,7% vs. 16,7%). A cikk további előnye, hogy tartalmaz még egy kiváló összehasonlítást is, ami ugyanezt a témát feldolgozó nagyobb tanulmányok eredményeit szemlélteti6. A magyar Radiológiai Szakmai Kollégium által 2005-ben kiadott állásfoglalás 2007-ben felújításra került. Ez tartalmazza a digitális mammográfia hazánkban elvárt technikai paramétereit és kötelező kiegészítőit (nyomtató, nagy felbontású monitor)7. (A referáló megjegyzése: Sajnos a fenti állásfoglalást sok helyen nem tartják be, de ennél még nagyobb baj, hogy a hivatalos szervek – például ÁNTSZ, szakfelügyelet – sem próbálnak érvényt szerezni neki.)



6


2010|12

75 millió font, amiből egy szűrésre 45,5 font esik. A nagy kockázatú nőket elkülönítve kezelik, MR-t és genetikai tesztet ajánlanak (NICE guidelines). Nagy rizikójú csoportba tartoznak azok is, akiknek az édesanyja silbesterolt kapott a terhesség alatt. A szűrés sugárterhelése miatt kiszámították, hogy kétmillió nő szűrése során egy emlőrák generálódik 10 év után. A szakma auditált tanulásának tulajdonítják, hogy a preoperatív diagnózis megadása 70-ről 96%-ra nőtt az egész országban10. Az USPSTF (US Preventive Services Task Force) 2009 végén adta ki új guideline-ját, ami hatalmas botrányt kavart, mert szembemegy az összes eddigi fontos ajánlással: 50 éves kor alatt ellenzik a mammográfiás szűrést, 74 éves kor felett nem javasolják a szűrést, az intervallumot egyről két évre javasolják ritkítani, ellenzik az emlő önvizsgálatának megtanítását a nőknek, nem támogatják a fizikális (tapintásos) emlővizsgálatot és nem látják bizonyítottnak sem a digitális mammográfia, sem a nagy kockázatú csoport MR-szűrésének hasznát11. Valemennyi releváns tudományos társaság azonnal tiltakozott a szakmai visszalépések és a hátramozdítás ellen (amerikai radiológus-, onkológus-, nőgyógyásztársaságok stb.). A háttérben az „anti-screening lobby”-t sejtik, és határozottan rámutatnak, hogy a nőknek egyértelmű állásfoglalásokra van szükségük, és a legnagyobb kárt az okozza, ha a célpopulációt elbizonytalanítják, és kevesebben fognak elmenni a szűrésre12.

Nagy felmérés készült 31, jelentős emlőszűrési programot felmutató országról, ebben természetesen Magyarország is benne van. A mammográfiás munkahelyek számát tekintve az alsó középmezőnyben vagyunk (24 mammográfiás egység/egymillió lakos) – ugyanide tartozik Hollandia, Törökország, Anglia, Dánia, Norvégia és Lengyelország – míg Franciaország, Olaszország, Ciprus, az Amerikai Egyesült Államok és Ausztria 80-100 mammográfiás egységet működtet egymillió lakosra számítva. Nagy szórás van a mammográfiára specializált radiológusok számában is: ezt 7–62% között jelentették13. (A referáló megjegyzése: A magyar emlőszűrés nemzetközi megítélése igen jó, pedig számos tennivaló van még.) Negyedik kiadásához ért a „European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis” című alapmű. Ezt referálja Perry közleménye. Ebben a kötetben az oktatás, epidemiológia, kommunikáció, társszakmák, szűrőközpontok, pszichoszociális kérdések mellett új elem a digitális mammográfia minőségbiztosítása, az elvárható indikátorok pontos megadása, az adatgyűjtés pontosítása. A diagnosztikus és terápiás lépések (szűrés, visszahívás, műtét) maximális várakozási ideje is elvárásként van megfogalmazva. Például a diagnózis–műtét közötti idő kívánatos lenne, ha az esetek 70%-ában 10 munkanapon belül, 90%-ban 15 munkanapon belül lenne. Másik példa: a


dokumentum szerint elvárható, hogy a szűrésből visszahívott vagy panaszos beteg radiológiai kivizsgálása során elvégzett biopszia eredményét az esetek 90%-ában öt munkanapon belül kiadják a betegnek14. A kiegészítő módszerek (ultrahang, MR) helyét világítják meg a többi szakember számára a tapasztalt szerzők. Ultrahang hozzáadásával – az eddigi kisebb vizsgálatok alapján – 10-15%-kal több carcinoma fedezhető fel, mint csak mammográfiával. Felhívják azonban a figyelmet, hogy az ultrahang rutin, szűrési célú használatával megháromszorozódik a biopsziák száma, ezek eredménye természetesen döntően benignus. Az álpozitív arány növelése nem kívánatos, így komolyan meg kell fontolni egy hasonlóan nem specifikus módszer rutin, szűrési célú alkalmazását, beleértve a gazdaságossági számításokat is. Célszerűnek látszik azonban az ultrahang hozzáadása a mammográfiához a denz emlőknél. Az MR-szűrés szintén sok álpozitív eredményt generál, ezzel felesleges MR-vezérelt biopsziákat is. Utóbbira azonban még Németországban sincs elegendő speciális eszköz, kapacitás, és főleg nincs elegendő számú, ebben gyakorlott radiológus, így tehát az MR érzékenysége nem használható ki kellően. Németországban komoly problémát jelent a túl sok követéses vizsgálat is, állítják a szerzők15. Csupán a szűrésen felfedezett emlőrákos betegek 5%-ának életét menti meg a mammográfiás szűrés – állítják brit szerzők. A mammográfia haszna az életkorral növekszik16. Retksy reagált erre a cikkre, és kiegészítette néhány filozofikus elemmel. Valamen�nyi szerző felhívja a figyelmet a szűrés hátrányaira, illetve igyekeznek az euforikus hangadókat árnyalt megközelítésre sarkallni17. Duffy megkérdőjelezi a számítások pontosságát, rámutat összekevert adatokra, és felhívja a figyelmet, hogy a megelőző medicinának természetes velejárója, hogy döntő számban egészséges emberekkel foglalkozik, így az elvárások eltérnek a beteg emberekkel foglalkozó orvosi tudományoktól. Mindamellett láthatóan eltérés van a modellszámítások és a gyakorlati tapasztalat között. Duffy szerint inkább az utóbbinak javasolt hinni18.

A Cochrane Center hagyományosan a mammográfiás szűrés elleni cikkeket szokott publikálni. Jørgensen és Gøtzsche ezúttal a túldiagnosztizálásról írtak tanulmányt. Szerintük ennek mértéke 52%-ot is elér. Azaz – álláspontjuk szerint – háromból egy emlőrákot túldiagnosztizálnak a szakemberek. Egyik érvük, hogy a DCIS-t ugyanúgy kezelik, mint az invazív carcinomát, pedig ezek nagyobb része nem veszélyezteti a beteg életét19. Welch válaszában kifejti, hogy muszáj minden DCIS-beteget kezelni, hiszen nem tudhatjuk előre, melyiknek az élete van veszélyben. Idézi Zackrisson korábbi munkáját20, amelyben a túldiagnosztizálás mértékét 1:6-ban adta meg. Evans válasza szerint a visszahívási küszöb emelése helyett inkább azzal kellene foglalkozni, hogy idősebb nők ártalmatlan laesióit ne kezeljék (túl), mint például a tubularis carcinomát vagy low grade DCIS-t21. Barrat szerint nem kellene összezavarni a nőket különböző statisztikákkal, hanem konszenzust kellene hozni és ennek eredményéről informálni a nőket22. Dobson kifejti, hogy a szűrésnél talált DCIS-ek 57%-a magas szövettani fokozatú (high grade), ami nem tekinthető veszélytelen betegségnek. Szerinte meg kell nyugtatni a nőket, hogy a percutan biopsziás technikák fejlődésével egyre pontosabb a preoperatív diagnosztika, tehát sebészi megoldás csak a szükséges esetekben jön szóba23. Svájci szerzők igen alapos, elfogulatlan áttekintést adtak a világban eddig összegyűjtött információk alapján a mammográfiás szűrésről: randomizált, kontrollált tanulmányok szerint 50 éves kor felett a mortalitás 25-30%kal csökkenthető. A nagy szűrőprogrammal rendelkező országokban (Ausztria, Kanada, Dánia, Finnország, Izland, Olaszország, Hollandia, Spanyolország, Svédország, Egyesült Királyság) a behívott populációban 16-36%-ot sikerült a gyakorlatban mérni, a megjelentek között (akik legalább egyszer részt vettek) 24-48%-os a halálozás csökkenése. A mortalitáscsökkenés folyamatos. Összefoglalóan megállapították, hogy a legalább 10 éve bevezetett korrekt szűrőprogram képes az RCT által talált értékek rep-


rodukálására a napi gyakorlatban is24.

A mammográfiás denzitás és az emlőrák összefüggése Az emlőtípusok eltérése, a különböző mértékben denz emlők és az emlőrák összefüggése egyre inkább foglalkoztatja a kutatókat. Boyd és munkatársai erős evidenciaként ismertetik ezt az összefüggést. Kutatásaik szerint négyszer-ötször nagyobb emlőrákrizikót jelent, ha az emlő legalább 75%-a denz. A denzitás mértékét más faktorok is befolyásolják – mint menopausa, életkor,

Tomoszintézis Egy pilot megfigyeléses tanulmány nagyon ígéretesnek találta a tomoszintézist (digitális rétegképek készítése az emlőről egy speciális, köríven mozgó mammográffal), de még kevés az adat ahhoz, hogy valódi hasznát felmérjék. Körülbelül 50 elváltozást ábrázoltak az új módszerrel, és


7

2010|12


Nagy kockázatú nőknél az American Cancer Society 2009-es guideline-jai25 alapján az alábbi teendők szükségesek az emlőrák szűrésére: A nagy kockázatú csoportnak (20-25% vagy e feletti életre szóló – lifetime –rizikó) 30 éves kortól évente mammográfia és MR-vizsgálat ajánlott. A nagy kockázatú csoportba nagyon szigorú a beválogatás: ismert BRCA-hordozók, korábban Hodgkin-kór miatt mellkasi besugárzáson átesettek, illetve validált modellek (BRCAPRO, BOADICEA, Claus, Tyrer stb.) alapján a fenti rizikóarányba tartozó nők. (On-line információ és hozzáférés ezekhez a számításokhoz: http://caonline.amcancersoc. org/cgi/data/57/2/75/DC1/1). A 15-20% lifetime rizikójú nőknél még nem áll rendelkezésre elegendő tudományos bizonyíték az MR-szűrés ajánlása mellett vagy ellen. Az angol NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) -kritériumokat az angol MARIBS study alapján állították fel. Ezt mutatják be Leach és munkatársai másik hét fontos, nagy kockázatúakat beválogató MRI-tanulmánnyal összehasonlítva, a célcsoportok igen pontos meghatározásával26. Az NCCN (National Comprehensive Cancer Network) guideline már 25 éves kortól tart

testtömegindex – de ezek csupán 20-30%-ban játszanak szerepet a denzitás variabilitásában. Ikerpárok vizsgálatával kimutatták, hogy az emlődenzitás nagyfokban öröklődő tulajdonság: a genetika 63%ban meghatározza a denzitás értékét – így tehát az emlőrákrizikót is32. Ugyanez a munkacsoport másik munkájában elemzi a denzitás anatómiai alapjait (kollagén, zsír, epithelialis és egyéb sejtek), az endokrin hatásokat (növekedési faktorok, egyéb hormonok), a sejtproliferációs elemeket (mitogenezis, mutagenezis) és ezek összefüggéseit az emlőrákrizikóval33. Francia szerzők részletesen leírják, hogy milyen emlődenzitás-meghatározások léteznek. A Wolfe-féle klasszifikáció vizuális becslésen alapul, négy fokozatot különít el. A Brisson-féle felosztás százalékban adja meg a denzitás értékét, hat lépcsőben. Az ACR BI-RADS emlőtípus-beosztás négy fokozatot ismer, ezek szintén vizuális alapon különíthetők el. (A referáló megjegyzése: A cikk nem ismerteti a hazánkban elterjedt Tabár-féle emlőtípus-beosztást.) Wolfe 1987-ben továbbfejlesztett módszert mutatott be: optikai planimetriával, a mirigyállomány körülrajzolásával már valódi méréssel igyekezett megközelíteni a denzitás mértékét. Ezt követték a digitális szegmentáció módszerei, először kettő, majd három dimenzióban. Nyilvánvalóan a mért érték egyre pontosabbá vált. Napjainkban a digitális mammográfok már számos olyan paramétert képesek begyűjteni, amelyek különböző matematikai modellekkel együttműködve már teljesen pontosan meg fogják adni az emlődenzitás értékét. Egyes kutatások az MR- és az ultrahangmódszereket is fel akarták használni denzitás mérésére, de az eredmények nem meggyőzőek34.


Nagy kockázatú betegek emlőszűrése

szükségesnek mammográfiát és MR-t, valamint évente fizikális vizsgálatot. Meghatározták a „high-quality” MR fogalmát, ami külön emlőtekercset, regionális hozzáférhetőséget, MR-ben nagy tapasztalatú emlőradiológust jelent, valamint MR-vezérelt biopsziás lehetőség meglétét27. Berg rámutat, hogy a technológiák ugyan még nem elég érettek, de szükség lesz az ultrahang bevezetésére, például azoknál a nagy kockázatú nőknél, akik nem képesek az MR-vizsgálatot elviselni. Emlő-ultrahangvizsgálatért 85 dollár térítést fizet a Medicare biztosító, de véleményük szerint ez nem fedezi a költségeket. Leszögezi, hogy átlagos rizikójú, nem denz emlőjű nőknek nem szükséges sem ultrahang-, sem MR-szűrést biztosítani. Az ultrahangnak mint szűrőmódszernek sok előnye van az MR-rel szemben: olcsó, könnyen hozzáférhető, nagy a vizsgálókapacitás stb. A szerző szerint az alábbi fontossági sorrendben javasolt ajánlani a szűrési ultrahangvizsgálatot: nagy kockázatú betegek, akik nem tolerálják az MR-t, közepes rizikójú nők denz emlővel, valamennyi denz emlő. A szakma várja az automata emlőultrahang (és az ultrahangos CAD – a referáló) kifejlesztését, bár előre tartanak a nagyon magas visszahívási aránytól28. Ausztráliában 2009. február óta fedezi a biztosítótársaság (Medicare) a nagy kockázatúak MR-szűrését. Ezer ilyen vizsgálat 8-24 emlőrákot képes felfedezni, de megjegyzik, hogy az álpozitív biopsziás arány is megnőtt29.

Az angol mammográfiás szűrés során szerzett sugárterhelés relatív biológiai effektivitása (RBE) fizikusok szerint négyszeresen alá van becsülve. Igaz, hogy alacsony energiájú a mammográfiás sugárzás, de in vitro kísérletekben még ilyen energiatípusnál is megfigyeltek biológiai hatásokat, mint malignus transzformációt. Az angol szűrőprogram elemzésével megállapították, hogy a haszon messze meghaladja ezt a rizikót, de a familiáris és génmutációt hordozó nagy kockázatú nőknél ez a hatás lényegesen magasabb. Ezeknél a betegcsoportoknál a nem ionizáló módszerek alkalmazását – mint ultrahang- és MR-vizsgálat – szorgalmazzák30. Tyndel és munkatársai felmérték, hogy familiáris előzményekkel terhelt fiatal nők mennyire vannak tisztában a helyzetükkel. Kétezer-kétszázharmincegy nagy kockázatú nő megkérdezésekor legtöbbjük (>70%) úgy gondolta, hogy nagy valószínűséggel egyszer kialakul majd emlőrákja. Legtöbbjük (97%) megértette a szűrés szükségességét, viszont 20%-uk azt hitte, hogy a negatív mammogram azt jelenti, biztosan nincs jelen emlőrák. Csak 4% értette meg, hogy 50 éves kor alatt a szűrés nem ment életet. Általában pozitív képük volt a mammográfiáról, de nem volt túl sok ismeretük a lehetséges hátrányokról. A cikk következtetése szerint fokozni kell a nagy kockázatú betegek informáltságának arányát31. (A referáló megjegyzése: A 2009-es kecskeméti konszenzuskonferencia anyagában javaslatként szerepel, hogy a hazai emlőszűrésen belül kerüljön különválasztásra a nagy kockázatú csoport, és számukra az emlő MR-szűrése kerüljön bevezetésre.)



8


2010|12

megállapították, hogy az értékelés sokkal hosszabb, mint a hagyományos mammográfiánál. A CAD segítséget jelenthet majd az értékelésben. A mikromeszesedések ábrázolása a nagyobb zaj miatt romlik, így szükséges a hagyományos felvétel(ek) elkészítése is. Ez azonban a nagyobb sugárdózis (vagy az érzékenyebb detektorok) problémájához vezet. A kiértékelő radiológusok hasonlónak vagy kissé jobbnak találták a tomoszintézist a megszokott mammográfiánál35. Százhuszonöt kiválogatott esetet dolgoztak fel „Observer Performance Study”-jukban Gur és munkatársai. Harmincöt emlőrákos és 90 negatív, de problémás esetet vizsgáltak. A visszahívási arányt a hagyományos mammográfiával kombinált tomoszintézis esetében 30%-kal csökkenteni lehetett. Egyedül a tomoszintézis körülbelül 10%-kal csökkentette ezt az arányt, de még nem bizonyított, hogy egymagában lehet-e egyáltalán használni36. Apró, alig észlelhető elváltozásokkal tesztelték az új eszközt Andresson és munkatársai, amelyek között 40 emlőrákos eset szerepelt. A BIRADS-score szignifikánsan emelkedett, amikor az egyirányú hagyományos mammográfiát kiegészítették egyirányú tomoszintézissel. Ugyanezt találták két irány használatakor is. Leszögezték, hogy a tomoszintézis nagyobb érzékenységgel detektálja az emlőrákokat37. Fizikusok kipróbálták a különböző CAD-beállításokat,

és megállapították, hogy 85% szenzitivitás mellett 2,4 álpozitív/felvétel arányt sikerült a legjobbnak kihozni tomoszintézis során38. A klinikai gyakorlatban 513 pozitív szűrési eseten próbálták ki az új eljárást Teerstra és munkatársai. Csak ultrahanggal kimutatható carcinomáknál egyforma volt a két módszer álnegatív aránya. Vizsgálatuk szerint önmagában a tomoszintézis specificitása kisebb (84,4%), mint a mammográfiáé (86,1%). Az érzékenység megegyező (92,9%). A dózis is csaknem azonos (mammo 1,70 mGy, tomo 1,74 mGy). A munkacsoport egyelőre kiegészítő módszernek értékeli a tomoszintézist, aminek a helyét még további kutatásokkal kell meghatározni39. (A referáló megjegyzése: Mint ahogy a fenti referátumokból látszik, a tomoszintézis még igencsak keresi a helyét. Szűrésre lenne talán a legalkalmasabb, de a lényegesen hosszabb leletezési idő és a sok expozíció miatt kényszerűen alacsonyan tartott képenkénti sugárdózis miatt rosszabbul észlelhető mikromeszesedések miatt a rutinellátásba még nem vezethető be.)

Komputerrel támogatott észlelés – CAD A CAD (computer assisted detection) elnevezés kapcsán az utóbbi időkben a szakemberek hevesen tiltakoznak a rövidítés utolsó betűjének „diagnózis”-ként való értel-


mezése ellen, mivel a CAD szerintük csak az észlelésben („detection”) segít, de nem ad diagnózist. A chicagói egyetem munkatársai a CAD „születésnapja” alkalmából hosszan és igen alaposan összefoglalják a CAD történetét, jelen helyzetét és jövőbeli kihívásait40. Noble és munkatársai széles körű irodalomkutatással és metaanalízissel igyekeztek meghatározni a CAD szerepét. Az összegzett érzékenységet 86,0%-ban, a specificitást 88,2%-ban adták meg. Százezer nő szűréséből a CAD 50 további korrekt emlőrák-diagnózis felállításához járul hozzá, 1190 egészséges nő visszahívását generálja, és 80 benignus eredményű biopszia elvégeztetését eredményezi. Nem találtak olyan tanulmányt, amely a CAD használatának páciensorientált kimenetelét vizsgálta volna41. Hasonló témát dolgoztak fel Taylor és munkatársai. A CAD-et vagy második önálló leolvasóként, vagy az első leolvasó támogatójaként szokták alkalmazni. Az első megoldást, a kettős leolvasást találták jobbnak az eddigi irodalmi adatok összegzése során42. Ennek tökéletesen ellentmond a NEJM cikke, amelyben a kétféle alkalmazás értékét egyformának ítélték43. Chan és munkatársai szerint a tomoszintézis CAD-je még nagyon kezdeti fázisban van. Részletezik az elért eredményeket és műszaki problémákat44.

Ultrahang Az ultrahang kiegészítő használatáról egy német munkacsoport a szakirodalom utolsó nyolcéves adatait dolgozta fel. Csak a közepes rizikójú, denz emlőjű (ACR 3,4) nők nyerhetnek a kiegészítő ultrahangvizsgálatból, de megjegyzik, hogy a biopsziák aránya megnövekszik. Az ezeknél a nőknél csak ultrahanggal talált emlőrákok átlagosan 9,9 mm-esek és 90%-uk nyirokcsomó-negatív. A tanulmány javaslatokat tesz, hogy milyen adatokat nyilvánítsanak szükségesnek ahhoz, hogy a kiegészítő emlő-ultrahangvizsgálatot megnyugtatóan lehessen ajánlani45. A francia szűrőprogramon belül a denz emlők ellátásáról ír Dilhuydy. A francia nők emlője 28%-ban denz, 3%-uk

nagyon denz. A leolvasó radiológusra van bízva, hogy javasol-e kiegészítő ultrahangvizsgálatot. Felhívják a figyelmet, hogy döntően csak az 50 év alatti korcsoport és a nagy kockázatú nők profitálnak ebből46. Az ultrahang-CAD-et igen jónak értékelik Gruszauskas és munkatársai. Háromszáznegyvennégy laesiót dolgoztak fel, és a ROC-görbe alatti területek eltérését sehol nem találták 0,02-nál többnek. Ez a megbízható módszer jól teljesített különböző alkalmazók igen eltérő bemeneti képeivel is47. Az ultrahang-kontrasztanyagok ritkán kerülnek szóba az emlőbetegségek kapcsán. Egy releváns cikk foglalkozik ezzel a kérdéssel, a francia Institute Gustave Roussy-ból. Irodalmi áttekintés és saját tapasztalatok alapján kijelentik, hogy a második generációs kontrasztanyagok jobban ábrázolják a malignus erezettséget, ami segíthet a kiterjedés megállapításában és a kemoterápiára adott válasz értékelésében. Néha malignus jellegű ereket láttak a laesio mellett is, emiatt felvetik, hogy esetleg ez nagyobb sebészi szegély kialakítását indikálhatná a jövőben. Természetesen csak folyamatban levő kutatásról van szó, nem bizonyított klinikai alkalmazásról48. Az axilla ultrahangvizsgálata során az elmúlt 10 év során talált számtalan különleges és szokásos elváltozás bemutatására vállalkozott Kim és munkacsoportja. Járulékos emlőszövettel társult elváltozások (fibroadenoma, hamartoma, zsírnecrosis, carcinoma a járulékos emlőszövetben), egyéb lágyrész-eltérések (lipoma, schwannoma, hemangioma, fibromatosis, epidermoid cysta, malignus fibrosus histiocytoma) és műtéti következmények (seroma, hematoma, fonalgranuloma, pseudoaneurysma, lymphangiectasia) egyaránt szerepelnek a munkában49. Szonoelasztográfia Ginat és munkatársai áttekintették az elasztográfia módszerét, a kóros elváltozások képeit. Elemzik a kétféle (manuális és automatikus) adatgyűjtési technikát. Megállapítást nyert, hogy a tumorok általában keményebbek. Illusztrálják az álpozitív és álnegatív találatokat. A tumort utánzó fibroadenomák és a fibroadenomát utánzó


Olaszországban 2007-ben konszenzustalálkozót rendeztek az emlő-MR-ről. Itt megállapodtak az indikációs kör pontos szabályozásában. Ajánlásuk alapján csak olyan központban javasolják emlő-MR-vizsgálatok végzését, ahol a hagyományos képalkotókkal és képi vezérelt (ultrahang, stereotaxia) biopsziás eljárásokkal szintén nagy gyakorlatra tettek szert. Emlő-MR-vizsgálat elvégzése előtt javasolják a „secondlook” célzott ultrahangvizsgálatot. Feleslegesnek tartják az MR-vizsgálat elvégzését karakterizálás céljából, ilyen

A tumor kiterjedésének megítélése MR-vizsgálattal Az ellenoldali emlőben 2511 esetből 123 alkalommal fedeztek fel malignus tumort MR-vizsgálattal. Ez a 4,9% fontos információ, annál is inkább, mert 13 releváns dolgozat összegzése alapján jutottak erre e következtetésre56. Az MR-vizsgálat szerepére hívják fel a figyelmet Meijnen és munkatársai a DCIS kezelésében. A tumorkiterjedés megítélésében az MR-vizsgálat nagyon pontos, de megjegyzik, hogy extenzív DCIS eseteiben még ennek birtokában is mastectomia elvégzése indokolt57. Az MR-vizsgálat szerepét mutatják be az extenzív intraductalis komponens (EIC) pontos kiterjedésének kimutatásában Schouten és munkatársai 23 eseten. A mammográfia 62%-ban alulértékelte a DCIS méretét. Az MR-vizsgálat 22%-ban felülértékelte, de csak az esetek 30%-ában. Rosszul differenciált EIC eseteiben az MR-vizsgálat pontosabban határozta meg (60%), mint közepesen differenciált EIC (25%) eseteiben. Az álnegatív esetek okát az alacsony angiogenezisben (mikroérdenzitásban) kell keresni. Az álpozitív halmozásokat


9

2010|12


Emlő-MR, -CT

esetekben képi vezérelt biopsziát kell indikálni. Nem rizikócsoportba tartozó nő negatív eredményű hagyományos vizsgálatai után szintén indokolatlan az MR-vizsgálat. Pontos technikai előírások mellett a javasolt célpopulációt adják meg: nagy kockázatúak szűrése és követése, műtét előtti lokális (emlő)staging, neoadjuváns terápia hatásosságának megítélése, okkult tumor keresése, recidíva differenciáldiagnosztikája, váladékozó emlő és implantátumok52. Kuhl és munkatársai a 3 teslás emlő-MR-vizsgálatot elemezték. Bemutatják a magasabb jel/zaj arány hasznát, a technikai módosításokat (szekvenciák), a parallel képalkotás előnyeit, és a speciálisan 3 Teslán jól működő vizsgálatokat, mint a diffúziós tenzor stb. Az emlő-MR-vizsgálatnál a nagyobb térbeli felbontás eléréséhez is hozzájárul ez a technika53. Az MR-galaktográfia módszerét próbálták ki egy feasibility study keretein belül, 23 esetben. Először hagyományos galaktográfiát végeztek, majd pár nap után először 3D T2 GRE (CISS) szekvenciával MR-vizsgálatot végeztek (indirekt MR-galaktográfia). Ez után közvetlenül feltöltötték a váladékozó járatot és újabb MR-vizsgálat készült 3D T1 szekvenciával (FLASH) (direkt MR-galaktográfia). A direkt MR-galaktográfia eredménye teljesen megegyezett a hagyományossal: minden laesio felfedezésre került. A legtöbb esetben társult ductustágulatot is találtak. Javasolt szokásos kontrasztos dinamikus

általában benignus proliferatív folyamatok okozzák58. Ugyanez a munkacsoport foglalkozik az MR-vizsgálatnak az invazív lobularis carcinomák (ILC) kivizsgálásában betöltött szerepével. Az MR sokkal érzékenyebb más képalkotó modalitásoknál az ILC ábrázolásában. A kiterjedés megítélése nagyon pontos, de ritkán MR-vizsgálattal is előfordul hiba ebben a kórképben. 32%-ban azonos, 7%-ban további ellenoldali laesiókat mutat ki az MR-vizsgálat, tehát az MR 28,3%-ban megváltoztatja a terápiás algoritmust, elsősorban a sebészit59. A tiszta DCIS-ek MR-megjelenésének változatosságát illusztrálták Raza és munkatársai. A számos MR-képpel és szövettani metszettel, valamint kinetikus görbével illusztrált anyag jelentős segítséget nyújthat az emlő MR-vizsgálatát tanuló kollégáknak60. A preoperatív MR-vizsgálat szerepét vizsgálták összefoglaló tanulmányukban Houssami és munkatársai. Komoly tudományos bizonyítékok szólnak amellett, hogy számos azonos és ellenoldali többletgócot képes felfedezni, azonban az még nem bizonyított, hogy hosszú távon ez milyen hatású. Nyolcéves követéssel még nem találtak különbséget a hagyományos algoritmussal kivizsgált betegek és az MR hozzáadásával ellátottak életkilátásai között61. Gyulladásos emlőrák neoadjuváns kezelésének hatását MR-vizsgálattal követték Chen és munkatársai. Patológiailag három kategóriára osztották a választ: 1. nincs residuum, 2. DCIS, 3. invazív residuum. Az MR-vizsgálat helyesen mutatta meg a residualis tumor méretváltozásának irányát, azonban a végleges residualis tumorméretet nem mindig közelítette meg jól. A nem lágyrész jellegű tumorresiduum megítélésében eltérés mutatkozott az MR-vizsgálat és a patológiai lelet között62. USPIO kontrasztanyaggal prospektív harmadik fázisú vizsgálatot végeztek és megállapították, hogy az axillaris nyirokcsomó érintettségének megítélésében a módszer érzékenysége 92%, specificitása 99%, pontossága 98%. Az USPIO-MR-rel minden pozitív nyirokcsomót felfedeztek, így az őrszemmódszerhez hasonló értékűnek tartják63.


tumorok elkülönítésében ez a módszer sem ad segítséget. Az elasztográfia még nem tekinthető elfogadottnak a klinikai rutingyakorlatban alkalmazható módszerként50. Egy brazil munkacsoport szintén megvizsgálta az elasztográfiát, és újfajta klasszifikációt javasoltak, valamint a kompresszió és dekompresszió alatti képek szinkrón gyűjtését. Ezek használatával az eddigieknél jobb találati arányokat kaptak: szenzitivitás 76,46%, specificitás 97,49%, diagnosztikus pontosság (accuracy) 86,67%. Felhívják a figyelmet, hogy a 2 cm-nél nagyobb fibroadenomák malignus elasztográfiás képet adnak, a kis malignus tumorok ezzel szemben benignusnak látszanak. A tanulmány gyengéje, hogy a 228 vizsgált elváltozásnak csak kis része (13%) volt malignus51.

vizsgálattal kombinálni, mert így a háttérben lévő okok, laesiók is ábrázolásra kerülnek. Önmagában a szokásos MR-protokoll 23-ból 15 esetben ábrázolta a váladékozást okozó ductalis patológiás folyamatot. Felmerülhet kisebb, még nagyobb felbontású tekercsek alkalmazása54. Geum és munkatársai mellkas-CT-n látható emlőelváltozásokra hívják fel a figyelmet. Elsősorban a meszes laesiók (fibroadenoma), a plasztikai műtétek nyomai és meszes zsírnecrosisok ábrázolódnak jól a CT-n. De bemutatják a besugárzás következményeit, a bimbóbehúzódáshoz vezető okokat, a gynecomastiát, férfi emlőrákot és a gyulladásos emlőrák képét is – utóbbinál a hónalji adenopathia is kimutatható volt55. (Referáló megjegyzése: Mellkas-CT-t leletező kollégáknak érdemes megismerni ezeket a szignifikáns képeket. Fontos az is, hogy például posztoperatív hegesedést, oedemát ne értékeljenek recidívának, mint ahogy ez többször előfordult.)



Diffúziós MR-vizsgálat Komoly újdonságnak számít az emlő diffúziós MR-vizsgálatának bevezetése a klinikai gyakorlatba. Tsushima és munkatársai áttekintették az eddigi közleményeket és ennek alapján megállapították, hogy 1,5 teslás készüléken 89%-os érzékenységgel és 77%-os specificitással lehet ezt az eljárást alkalmazni a benignus-malignus folyamatok elkülönítésére64.

10 magyar radiológia online

2010|12

MR-spektroszkópia Prost és munkatársai az Amerikai Egyesült Államokból származó tanulmányukban beszámolnak arról, hogy ott már rutinfelhasználásnak számít az MR-spektroszkópia (MRS) az agy-, prostata- és emlőrégiókban. Nagyobb térerőre lenne szükség, hogy a maihoz képest négyszeres-ötszörös erősségű jeleket sikerüljön nyerni a szövetekből. A szerzők a helytelen indikációkkal végzett MRS-t és a túlzott használatot komoly veszélynek tartják, mivel az Amerikai Egyesült Államokban a biztosító már téríti ezeket a vizsgálatokat65. Az MRS diagnosztikai felhasználásáról szóló cikkben a klinikai alkalmazásokról, a normális és kóros képelemekről, a karakterizálás mai lehetőségeiről, az axillaris nyirokcsomók MRS-megítéléséről és a kemoterápiás válasz megítéléséről adnak összefoglalót. A kis elváltozásokról továbbra is nehézséget jelent megfelelő spektrum készítése. Megoldatlan probléma az abszolút

kolinmennyiség megadása a tumorokban, a postprocessing standardizálása és a határvonal megadása a karakterizálásnál. A jövőben remélhetőleg mód lesz háromdimenziós kolintérkép készítésére, és talán alkalmassá tehető az eljárás a különböző tumorok rizikóbecslésére is, metabolikus információk nyerésével. Valószínűleg magasabb térerő (3-4 Tesla vagy magasabb) kell majd ezeknek az információknak a megszerzéséhez66. Az MRS-t áttekintő cikket írtak Mountford és munkatársai, amelyben az MRS prognosztikai szerepét taglalják. Sejtkultúrákon végzett kísérletek alapján a malignus transzformáció és a kolintartalom, valamint a metasztatizálóképesség és egyes relaxációsidő-adatok speciális összefüggését mutatták ki. A citológiai minták MRS-e alapján is sikerült értékelhető eredményhez jutni. Kevés DCIS-t sikerült in vivo MRS-sel megvizsgálni, de ezek spektruma inkább a benignus laesiókhoz állt közel. Fontosnak tartják, hogy a technológiákat olyan egyértelműnek kell kifejleszteni, hogy klinikai rutinfelhasználásra is alkalmasak legyenek, ne csak kutatásra. A hagyományos MR-vizsgálat kiváló érzékenysége sajnos nem párosul hasonlóan magas specificitással. Ezért az MR-MRS kombináció a kórosnak gyanított terület MR-vezérelt biopsziájával lehet a jövő útja67.

PET-CT, SPECT-CT A PET-CT axillaris stagingben való alkalmazását elemezték


Chae és munkatársai. Megállapították, hogy a PET-CT kevésbé pontos és kevésbé érzékeny, mint a mammográfia és ultrahang. Tehát nem helyettesíthető vele az őrszem- (sentinel-) nyirokcsomó-biopszia. A számszerű adatok (szenzitivitás, specificitás, pontosság) PET-CT: 48,5%, 84%, 73,2%, ultrahang 51,5%, 89,3%, 77,8%, mammográfia 33,3%, 96%, 76,9%68. A döntéshozásban mégis segítséget nyújt: kevéssel a kezelés megkezdése után már képes jelezni a terápiás választ, így módosítható, abbahagyható, váltható a kemoterápia, azaz „személyre szabható” a gyógyítás. A nonreszponderek kiemelése felesleges kezeléseket és mellékhatásokat takaríthat meg69. A hagyományos limfoszcintigráfia nem mindig alkalmas az őrszemnyirokcsomók megfelelő azonosítására. A őrszemnyirokcsomók 14%-át csupán a SPECT-CT ábrázolta, nagyobb felbontása és kontrasztja miatt. Alkalmazása a 72-94%-os kimutatási arányt 89-100%-ra javította70.

Diagnosztikus intervenciók Ultrahangvezérléssel a legelterjedtebb diagnosztikai mintavétel a 14 G átmérőjű tűvel végzett henger- (core) biopszia. Ezzel a szakirodalom négy-öt mintánál húzza meg az alsó határt: ennyi szükséges a megfelelő, biztonságos szövettani eredmény eléréséhez. 0,4%-os álnegatív arány állapítható meg az irodalomból71. Egyes cikkek72 2%-ot adnak meg, ez megegyezik a sebészi biopszia találati arányával. Nagy előnye a core biopsziának, hogy bevezetése után a költségcsökkenésen és a diagnosztikus késlekedés megszűnésén túl az első műtétnél már a betegek 92%ában sikerült szabad széleket elérni, a korábbi 64%-hoz képest, amikor csak a műtétet követő feldolgozás adott malignus eredményt. A core biopszia mindamellett képes alulbecsülni az elváltozást – főként patológiai okokból – az alábbi esetekben: phyllodes, atípusos ductalis hyperplasia (ADH), radial scar, papillaris laesio, LCIS. Meszesedéseket nem javasolt ultrahanggal keresgélni, mert nem megbízható, és számos álnegatív eredményhez vezet. Az adatok alapján a tumorsejtek

elvándorlása 37%-ban előfordul, de ezt a sejtek nem élik túl73. A biopsziás eredményeket mindig össze kell vetni a képalkotó lelettel, be kell tartani a standardokat (például EUSOBI74, EUSOMA75, osztrák konszenzus76, ACR BIRADS77). Benignus képletek (például fibroadenoma) VAB-bal (vákuumasszisztált biopsziás eszköz, például Mammotome) történő percutan eltávolítása rendszeresen felvetődő téma, de a residuumok miatt szakmailag továbbra sem ajánlható megoldás. Háromdimenziós ultrahangos célzásra a térbeli látásban trenírozott radiológusoknak nincsen szükségük. Felvethető, hogy intervenciós gyakorlat nélküli klinikusoknak segítség lehet a célzásban, de ez a felállás szakmailag mindenképpen elvetendő. A harmonikus és compound (SonoCT) opciókat nem javasolt emlőben használni, mert a laesiók morfológiáját megváltoztatják, a jellegzetes hangárnyékot elmossák, és esetenként a tű ábrázolódását is csökkentik. Ultrahanggal nem látható 1280 laesio stereotaxiás 11 G-s vacuum core biopsziás vizsgálatának álnegatív arányát 4,4%-nak észlelték Jackman és munkatársai78. Amikor a core specimen röntgenvizsgálata nem talált a mintában meszesedést, 25% (négyből egy) minta diagnózisa álnegatív lett, ám amikor a mintában felfedezhetők voltak a meszesedések, ez csak 0,67%-ban fordult elő (háromszázból kettő esetben). Napjainkban számos borderline laesio kerül percutan mintavételre, amelyek komoly kiértékelési problémát okoznak a patológusnak. A mintavétel körülményei és a releváns hely azonosítása is kihívást jelent, például amikor az újonnan megjelent MR-vezérelt biopsziáknál benignus szövet kerül kivételre. Elengedhetetlen a szoros radiopatológiai korreláció ezeknek az eseteknek a terápiás döntéshozásában79. Húsz ország citológusai közös munkájukban80 megállapították, hogy a core biopszia mindenhol a világon terjedőben van, a klinikusok sokkal jobban szeretik a szövettani minták alapján hozott döntéseket. A citológia ellenben nagyon előnyös továbbra is az axillaris nyirokcsomók vizsgálatánál, egy cikk véleménye szerint81 30%-ban feleslegessé teszi a őrszemnyirok-


belsejében kerül rögzítésre, hanem valahol a szomszédos szövetekben horgonyozzák ki. A szerzők gyakrabban figyeltek meg migrációt craniocaudalis kompresszió esetén, ezért mediolateralis behatolási irány használatát javasolják.

Új technikák

ROLL Ploeg és munkatársai öt klinikailag kontrollált és egy közepes randomizált kontrollált tanulmányt találtak a ROLL (radioguided occult lesion localisation) releváns szakiro-

Noguchi és munkatársai87 irodalmi áttekintésükben rámutattak, hogy a percutan tumorablatio legnagyobb problémája a szélek épségének elérése. Emiatt ezek a technikák még kísérleti fázisban vannak. Rutinhasználat előtt szükség lesz még a lokális recidívák arányának hosszú távú követésére és a túlélési idők változásának tanulmányozására is. Jólesz az MR-vezérelt fokuszált ultrahang (FUS) előnyeit taglalja. Ezzel a technikával klinikai vizsgálatok zajlanak az emlő-, agy-, máj- és prostatadaganatok kezelésében, valamint a csontmetasztázisok palliációs terápiájában. A FUS időszakosan megváltoztatja a sejtmembrán-permeabilitást, így gyógyszer vagy génterápia célba juttatására is alkalmas88. Schmitz az MR-vezérelt FUS irodalmi áttekintését végezte el: 20-100% között jelzik a közlemények a sikeres ablatio arányát89. Egyedül az MR-vezérlés teszi lehetővé, hogy a hőmérsékletet és a hőeloszlást folyamatosan monitorozzák. A FUS-t tartják ők is a legígéretesebb módszernek. Egy angol munkacsoport közleménye szerint 108 rádiófrekvenciás ablatio (RFA) közül 12 nem sikerült, másik szériában 60-ból egy esetben négy hónap múlva lokális recidíva keletkezett. Megállapítják, hogy az RFA még nem alkalmas a teljes tumoreltávolításra90.

Egyéb betegségek, elméleti kérdések A mammaria interna menti nyirokcsomók ellentmondó ellátásáról szól Chen munkája: a sebészi, sugárterápiás ellátás kérdéseiről97.


11

2010|12


Speciális, nagy felbontású, kis dózisú emlő-CT fejlesztésébe kezdtek és próbálták ki specimeneken finn kutatók. Negyvenhét mikronos pixeleket tudtak létrehozni 0,2 mm-es szeletekkel, nagyon alacsony, a mammográfiához hasonló sugárdózissal. Nagyon ígéretes felvételeket közölnek, bár mikromeszesedések ábrázolásáról nem esik szó84. Berg alapvetően szűrésről szóló cikkében az összes fejlődésben és kísérleti fázisban lévő módszert ismerteti. Szó van a PET-mammográfiáról (PEM), aminek várhatóan nem lesz szerepe, a termográfia már bizonyítottan alkalmatlan, az emlő-izotópvizsgálat se váltotta be a reményeket. Ígéretesnek tartja a fentiekben ismertetett nagy felbontású emlő-CT-t, bár ő is megjegyzi, hogy a mikromeszesedéseket a mammográfia jobban fel tudja bontani85.

Terápiás intervenciók: percutan tumorablatio

Holland kutatók alkalmasnak találják az RFA-technikát idős betegek ellátására. Túlzottan nehéz terápia nagyon igénybe veszi ezt a sérülékeny betegcsoportot, viszont a minimálisan invazív tumorablatio megoldás lehet 3 cm tumorátmérő alatt a lokális kontroll elérésére91. RFA fázis II vizsgálatáról számolnak be Medina-Franco és munkatársai. Huszonöt, 4 cm alatti unifokális tumor kezelését végezték el, átlag 11 perc alatt. NADPH-festéssel a reszekátumok patológiai mintáinak 76%-ában felfedezhető volt életképes malignus sejt. Mellékhatást nem észleltek92. Stereotaxiás RFA-ról számol be hosszú utánkövetéssel Head és Elliot. Mind az öt beteg 65 év feletti volt, a tumorok maximális mérete 1,2 cm, mind ösztrogénpozitívak. Hétéves utánkövetés során nem találtak lokális recidívát vagy metasztázist93. Stage I tumoroknál végzett RFA-t egy japán munkacsoport, műtéttel kiegészítve. Harminc betegből 28-nál a tumor degenerálódott, 24-nél komplett tumornekrózist észleltek. Felhívják a figyelmet, hogy EIC esetén a módszer nem használható94. Kaiser és munkatársai valamennyi MR-vezérelt minimálisan invazív terápiás intervenciót (LITT, HIFU, RFA, mikrohullám, krioterápia) ismertetik cikkükben, technikai részletekkel, és eddig megismert tudományos eredményekkel. Közös jellemzőjük, hogy problémás a komplett regresszió elérése és a szélek megítélése95. Vákuum core biopsziás eszközzel távolítottak el 1,2 cm medián átmérőjű (MR) emlőtumorokat a Memorial Sloan-Kettering Cancer Centerben, 9 G-s Suros VAB eszközzel. A 76 daganatból 49% invazív, 51% in situ volt. 82%-ban residualis tumort észleltek hisztológiailag. A kompletten excindált esetek medián mérete 7 mm volt. Következtetésük szerint még akkor sem tekinthető eltávolítottnak egy laesio, ha MR-en teljesen megszűnik a kórosan halmozó terület96.


csomó-biopsziákat. Meszesedések kivizsgálására még ez a – citológiát mindenekfelett pártoló – csoport sem tartottak alkalmasnak: ebben ők is a core biopszia elsődleges és egyedüli szerepét hangsúlyozták. Ritka precíz, teljesen komplett áttekintés olvasható az összes MR-vezérelt emlőintervencióról Eby munkájában82: a preoperatív jelölés, core, vákuum core biopszia, tumorablatio eddigi eredményeiről lehet mindent megtudni a cikkből. Még az MR-vezérléssel soha nem használt vékonytű-aspirációs citológia (FNA) is szóba kerül – ez az összefoglaló munka korábbi tudományos feldolgozásokat idézve szintén alkalmatlannak találja a csak MR-rel látható laesiók diagnosztikájára. Stereotaxiás vákuum core biopsziás (VAB) mintavétel sokszor eltávolítja az apróbb laesiók (például mikromeszesedések) döntő részét. A későbbi esetleges műtét célzásához ilyenkor fémklipet kell a biopszia helyére beilleszteni. A klip migrációját vizsgálták Chaveron és munkatársai83. Az irodalom szerint ez 13-20%ban fordul elő. Függetlennek látszik a behelyezés irányától, és jelentős mértékű (8 cm-ig!) is lehet. Tizenöt hónap alatt elvégzett 604 VAB-ból 447 esetben helyeztek el Micromark II klipet. Az eddigi publikációk „accordion (harmonika) effect”-nek hívják a kompresszió tengelyében (Z) fellépő migrációt, pont akkor, amikor felengedik a nyomást. Főképp akkor tapasztalható, ha a klip nem a biopsziás üreg

dalmi áttekintése során 1999 és 2004 között, összesen 400 körüli betegszámmal86. A laesiók excízióját jobbnak találták, mint a kontrollcsoportban, az őrszemnyirokcsomó kimutatását is. Gyorsabb és olcsóbb, mint a drótjelölés. Néhány tévedésről beszámolnak az izotóp diffundálása miatt, illetve hátrányként említik az enyhe többlet-sugárterhelést is. [A referáló megjegyzése: A ROLL pár éve kísérleti módszerként indult külföldön, majd – sajátos módon – hazánkban előbb terjedt el, mint ahogy a nemzetközi szakirodalomban tudományosan bizonyították volna a helyét. Szolid elváltozásoknál többen jó tapasztalatokról számoltak be (főleg szóban) de például meszesedéseknél, úgy tűnik, erősen megfontolandó az alkalmazása.]




2010|12

Tót és Gere az új szemléletekről írt, a sick lobe elméletről, a tumorok uni-, multifokalitásának megítéléséről, a tumorkiterjedés mérésének szemléletváltozásáról és speciális tumortípusokról. Radiológusoknak is nagyon hasznosak ezek az ismeretek98. A bimbó-areola komplex radiológiai diagnosztikájáról igen részletes, oktató cikket közöl a Radiographics, többek között az MR új szerepköreiről99. A gyulladásos emlőrák komoly diagnosztikai problémáit, mammográfiás, ultrahang-, MR- és PET-megjelenéseit taglalja Yang cikke100. A zsírnecrosis számos képi formájáról hasznos összefoglaló olvasható az AJR-ben101. Minden fő modalitás (mammográfia, ultrahang, MR) kihívások elé állítja a szakembert az időben is változó morfológiájú betegség diagnosztikájában. Speciális kérdést vetettek fel Calisir és munkatársai: hypertoniás nők retinopathiájának és az emlők artériás meszesedésének korrelációját vizsgálták mammográfiával. Megállapították, hogy a mammográfiás felvételeken látható artériás meszesedés emelkedett retinopathiás rizikóval jár, főleg 60 év felett102. Két ritka és sajátos esetet mutatnak be holland plasztikai sebészek: szerelmi együttlét során túlzott igénybevétel hatására az implantátum körül késői haematoma keletkezett103.

Irodalom 1. Pisano ED, Gatsonis CA, Yaffe MJ, et al. American College of Radiology Imaging Network digital mammographic imaging screening trial: objectives and methodology. Radiology 2005;236(2):40412. 2. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med 2005;353(17):1773-83. 3. Skaane P, Skjennald A, Young K. Follow-up and final results of the Oslo I Study comparing screen-film mammography and full-field digital mammography with soft-copy reading. Acta Radiol 2005;46(7):679-89. 4. Schueller G, Riedl CC, Mallek R, et al. Image quality, lesion detection, and diagnostic efficacy in digital mammography: full-field digital mammography versus computed radiography-based mammography using digital storage phosphor plates. Eur J Radiol 2008;67(3):487-96. 5. Van Ongeval C, Jacobs J, Bosmans H. Artifacts in digital mammography. JBR-BTR 2008;91(6):262-3. 6. Hambly NM, McNicholas MM, Phelan N. Comparison of digital mammography and screen-film mammography in breast cancer screening: A Review in the Irish Breast Screening Program. AJR 2009;193:1010-8. 7. A Radiológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása a radiológia digitalizálásával kapcsolatos kérdésekről. A digitális radiológia, a PACS és a


teleradiológia fejlődési irányai szakmai, technikai, jogi feltételrendszere, 2007. https:// www.doki.net/tarsasag/radiologia/upload/radiologia/document/rtg_szakm_koll_2007_ allasfogl_rad_digit.pdf 8. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Issues in Cancer Screening. Ca Cancer J Clin 2009;59:27-41. 9. Tabar L, Dean PB. Thirty years of experience with mammography screening: a new approach to the diagnosis and treatment of breast cancer. Breast Cancer Research 2008;10(Suppl4):S3. 10. Hogben RKF. Screening for breast cancer in England: a review. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008;20:545-9. 11. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation Statement. Ann Intern Med 2009;151:716-26. 12. Barclay L. New Breast Cancer Screening Guidelines Opposed by Societies. http:// www.medscape.com/viewarticle/712720 13. Autier P, Ouakrim DA. Determinants of the number of mammography units in 31 countries with significant mammography screening. British Journal of Cancer 2008;99:1185-90. 14. Perry N, Broeders M, de Wolf C. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition, summary document. Annals of Oncology 2008;19:614-22. 15. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Heindel W, et al. Imaging studies for the early detection of breast cancer. Dtsch Arztebl Int 2008;105(3132):541-7. 16. Keen JD, Keen JE. What is the point: will screening mammography save my life? BMC Medical Informatics and Decision Making 2009;9:18. 17. Retsky M. Comments on John D. Keen and James E. Keen. What is the point: will screening mammography save my life? BMC Medical Informatics and Decision Making 2009;9:20. 18. Duffy SW. Commentary on ‚What is the point: will screening mammography save my life?’ by Keen and Keen. BMC Medical Informatics and Decision Making 2009;9:19. 19. Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly

organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BMJ 2009;339:b2587. 20. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, et al. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 2006;332:689-92. 21. Evans A. Stop treating indolent lesions. BMJ 2009;339:b3256. 22. Barratt AL. Consensus and decision aids. BMJ 2009;339:b3260. 23. Dobson HM. Protocols are evidence based. BMJ 2009;339:b3262. 24. Schopper D, de Wolf C. How effective are breast cancer screening programmes by mammography? Review of the current evidence. Eur J Cancer 2009;45(11):1916-23. 25. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Issues in Cancer Screening. CA CANCER J CLIN 2009;59:27-41. 26. Leach MO. Breast cancer screening in women at high risk using MRI. NMR Biomed 2009;22:17-27. 27. National Comprehensive Cancer Network: Practice Guidelines in Oncology – Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovairan. 2009.1.HBOC-A 1. p8. www.nccn.org. 28. Berg W. Tailored supplemental screening for breast cancer: What now and what next? AJR 2009;192:390-99. 29. Houssami N, Lord SJ, Ciatto S. Breast cancer screening: emerging role of new imaging techniques as adjuncts to mammography. Med J Aust 2009;190(9):493-7. 30. Heyes GJ, Mill AJ, Charles MW. Mammography-oncogenecity at low doses. J Radiol Prot 2009;29(2A):A123-32. 31. Tyndel S, Clements A, Bankhead C. Mammographic screening for young women with a family history of breast cancer: knowledge and views of those at risk. British Journal of Cancer 2008;99:1007-12. 32. Boyd NF, Martin LJ, Rommens JM, et al. Mammographic density: a heritable risk factor for breast cancer. Methods Mol Biol 2009;472:343-60. 33. Martin LJ, Boyd NF. Potential mechanisms of breast cancer risk associated with mammographic density: hypotheses based on epide-



13

2010|12


42. Taylor P, Potts HW. Computer aids and human second reading as interventions in screening mammography: two systematic reviews to compare effects on cancer detection and recall rate. Eur J Cancer 2008;44(6):798-807. 43. Gilbert FJ, Astley FRCRM, Gillan MGC. Single reading with computer-aided detection for screening mammography. N Engl J Med 2008;359:1675-84. 44. Chan HP. Computer-aided diagnosis in breast tomosynthesis and chest CT. Nippon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi 2009;65(7):968-76. 45. Nothacker M, Duda V, Hahn M. Early detection of breast cancer: benefits and risks of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast tissue. A systematic review. BMC Cancer 2009;9:335. 46. Dilhuydy MH. Seins denses et dépistage organisé: place de l’échographie. J Radiol 2008;89:1180-6. 47. Gruszauskas NP, Drukker K, Giger ML, et al. Performance of breast ultrasound computer-aided diagnosis: Dependence on image selection. Acad Radiol 2008;15(10):123445. 48. Balleyguier C, Opolon P, Mathieu MC. New potential and applications of contrast-enhanced ultrasound of the breast: Own investigations and review of the literature. Eur J Radiol 2009;69(1):14-23. 49. Kim EY, Ko EY, Han BK, et al. Sonography of axillary masses: what should be considered other than the lymph

62. Chen J-H, Mehta RS, Bahri S, et al. Inflammatory breast cancer following neoadjuvant chemotherapy: Can MR imaging precisely predict the pathological response? Ann Surg Oncol 2008;15(12):3609-13. 63. Helbiech TH. Ultra-small iron particle-enhanced magnetic resonance imaging of axillary lymph nodes in breast cancer. Radiology 2008;246:3. 64. Tsushima Y, Takahashi-Taketomi A, Endo K. Magnetic resonance (MR) differential diagnosis of breast tumors using apparent diffusion coefficient (ADC) on 1.5T. J Magn Reson Imaging 2009;30(2):249-55. 65. Prost RW. Magnetic resonance spectroscopy. Med Phys 2008;35(10):4530-44. 66. Sardanelli F, Fausto A, Podo F. MR spectroscopy of the breast. Radiol Med 2008;113:56-64. 67. Mountforda C, Ramadana S, Stanwella P, et al. Proton MRS of the breast in the clinical setting. NMR Biomed 2009;22:54-64. 68. Byung Joo Chae, Ja Seong Bae, Bong Joo Kang, et al. Positron emission tomography-computed tomography in the detection of axillary lymph node metastasis in patients with early stage breast cancer. Jpn J Clin Oncol 2009;39(5)284-9. 69. Pons F, Duch J, Fuster D. Breast cancer therapy: the role of PET-CT in decision making. Q J Nucl Med Mol Imaging 2009;53(2):210-23. 70. Iris M. C. van der Ploeg Æ Renato A. Valde´s Olmos, Bin B. R. Kroon. The hybrid SPECT/CT as an additional lymphatic mapping tool in patients with breast cancer. World J Surg 2008;32:1930-4. 71. Memarsadeghi M, Pfarl G, Riedl C, et al. Value of 14-gauge ultrasound guided large-core needle biopsy of breast lesions: own results in comparison with the literature. Rofo 2003;175:374-80. 72. Jackman RJ, Marzoni FA Jr. Needle-localized breast biopsy: why do we fail? Radiology 1997;204:677-84. 73. Hoorntje LE, Schipper ME, Kaya A, et al. Tumour cell displacement after 14G breast biopsy. Eur J Surg Oncol 2004;30:520-5. 74. Wallis M, Tardivon A, Helbich T, Schreer I. Guidelines from the European Society of Breast Imaging for diagnostic interventional breast. Eur Radiol 2007;17:581-8.


miological evidence. Breast Cancer Research 2008;10:201. 34. Chopier J, Gibeault M, Salem C, et al. Comment mesurer la densité mammaire? J Radiol 2008;89:1151-5. 35. Good WF, Abrams GS, Catullo SM. Digital breast tomosynthesis: A Pilot Observer Study. AJR 2008;190:865-9. 36. Gur D, Abrams GS, Chough DM. Digital breast tomosynthesis: Observer Performance Study. AJR 2009;193:586-91. 37. Andersson I, Ikeda DB, Zackrisson S. Breast tomosynthesis and digital mammography: a comparison of breast cancer visibility and BIRADS classification in a population of cancers with subtle mammographic findings. Eur Radiol 2008;18:2817-25. 38. Singh S, Tourassi GD, Baker JA, et al. Automated breast mass detection in 3D reconstructed tomosynthesis volumes: A featureless approach. Med Phys 2008;35:(8). 39. Teertstra HJ, Loo CE, van den Bosch MAAJ, et al. Breast tomosynthesis in clinical practice: initial results. Eur Radiol Epub 6 Aug 2009. 40. Giger ML, Chan HP, Boone J. Anniversary paper: History and status of CAD and quantitative image analysis: the role of Medical Physics and AAPM. Med Phys 2008;35(12):5799-820. 41. Noble M, Bruening W, Uhl S, Schoelles K. Computer-aided detection mammography for breast cancer screening: systematic review and meta-analysis. Archives of Gynecology and Obstetrics 2009;279(6).

nodes? J Ultrasound Med 2009;28(7):923-39. 50. Ginat DT, Destounis Sv, Barr RG. US elastography of breast and prostate lesions. RadioGraphics 2009;29:2007-16. 51. Eduardo de Faria Castro Fleury, Jose Carlos Vendramini Fleury, Sebastiao Piato. New elastographic classification of breast lesions during and after compression. Diagn Interv Radiol 2009;15:96-103. 52. Sardanelli F, Giuseppetti GM, Canavese G, et al. Indications for breast magnetic resonance imaging. Consensus document „Attualità in senologia”, Florence 2007. Radiol Med 2008;113(8):1085-95. 53. Kuhl CK, Traber F, Schild HH. Whole-body high-field-strength (3.0T) MR imaging in clinical practice. Breast Cancer Res 2008;10(Suppl3):P3. 54. Schwab SA, Uder M, Schulz-Wendtland R. Direct MR galactography: Feasibility Study. Radiology 2008;249:1. 55. Yi JG, Kim SJ, Marom EM, et al. Chest CT of incidental breast lesions. J Thorac Imaging 2008;23:148-55. 56. Insausti PL, Renedo MJ. Evaluation of the contralateral breast with magnetic resonance in patients with newly diagnosed unilateral breast cancer. Rev Med Univ Navarra 2008;52(1):37-9. 57. Meijnen P, Gilhuijs KG, Rutgers EJ. The effect of margins on the clinical management of ductal carcinoma in situ of the breast. J Surg Oncol 2008;98(8):579-84. 58. Arjan P, Schouten van der Velden, Carla Boetes, Peter Bult. Magnetic resonance imaging in size assessment of invasive breast carcinoma with an extensive intraductal component. BMC Medical Imaging 2009;9:5. 59. Mann RM, Hoogeveen YL, Blickman JG. MRI compared to conventional diagnostic work-up in the detection and evaluation of invasive lobular carcinoma of the breast: a review of existing literature. Breast Cancer Res Treat 2008;107:1-14. 60. Raza S, Vallejo M, Chikarmane SA. Pure ductal carcinoma in situ: A range of MRI features. AJR 2008;191:689-99. 61. Houssami N, Hayes DF. Review of preoperative magnetic resonance imaging (MRI) in breast cancer: Should MRI be performed on all women with newly diagnosed, early stage breast cancer? CA Cancer J Clin 2009;59:290-302.




2010|12

75. Perry NM. Quality assurance in the diagnosis of breast disease. EUSOMA. Working Party. Eur J Cancer 2001;37:159-72. 76. Helbich TH, Buchberger W, Rudas M. Stereotactically and sonographically guided vacuum-assisted breast biopsy: a national consensus for Austria. Rofo 2002;174:517-22. 77. American College of Radiology. Illustrated breast imaging reporting and data system (BI-RADS). 4th edn. ACR, Reston, 2003. 78. Jackman RJ, Marzoni FA, Rosenberg J. False-negative diagnoses at stereotactic vacuum-assisted needle breast biopsy: long-term follow-up of 1,280 lesions and review of the literature. AJR 2009;192:34151. 79. Johnson NB, Collins LC. Update on percutaneous needle biopsy of nonmalignant breast lesions. Adv Anat Pathol 2009;16(4):183-95. 80. Kocjan G, Bourgain C, Fassina A, et al. The role of breast FNAC in diagnosis and clinical management: a survey of current practice. Cytopathology 2008;19:271-8. 81. Genta F, Zanon E, Camanni M, et al. Cost⁄accuracy ratio analysis in breast cancer patients undergoing ultrasound guided fine-needle aspiration cytology, sentinel nodebiopsy, and frozen section of node. World J Surg 2007;31:1155-63. 82. Eby PR, Lehman CD. Magnetic resonance imaging guided breast interventions. Top Magn Reson Imaging & Volume 2008;19(3). 83. Chaveron C, Bachelle F, Fauquet I, et al. Clip

migration after stereotactic macrobiopsy and presurgical localization: technical considerations and tricks. J Radiol 2009;90:31-6. 84. Keyrilainen J, Fernandez M, Karjalainen-Lindsberg ML. Toward high-contrast breast CT at low radiation dose. Radiology 2008;249:1. 85. Berg WA. Tailored supplemental screening for breast cancer: What now and what next? AJR 2009;192:390-99. 86. Van der Ploeg IMC, Hobbelink M, van den Bosch MAAJ, et al. Radioguided occult lesion localisation’ (ROLL) for non-palpable breast lesions: A review of the relevant literature. EJSO 2008;34:1e5. 87. Noguchi M. Radiofrequency ablation therapy for small breast cancer. Semin Ultrasound CT MR. 2009;30(2):105-12. 88. Jolesz FA. MRI-guided focused ultrasound surgery. Annu Rev Med 2009;60:417-30. 89. Schmitz AC, Gianfelice D, Daniel BL. Image-guided focused ultrasound ablation of breast cancer: current status, challenges, and future directions. Eur Radiol 2008;18:143141. 90. Kontos M, Felekouras E, Fentiman IS. Radiofrequency ablation in the treatment of primary breast cancer: no surgical redundancies yet. Int J Clin Pract 2008;62(5):816-20. 91. Looij BG, Kreb DL, Bosscha K, Ernst MF. Radio frequency ablation therapy in the elderly breast cancer patient. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008;39(4):147-51. 92. Medina-Franco H, Soto-Germes S, Ulloa-Gomez


JL, et al. Radiofrequency ablation of invasive breast carcinomas: A Phase II Trial. Annals of Surgical Oncology 2008;15(6):1689-95. 93. Head JF, Elliott RL. Stereotactic radiofrequency ablation: A minimally invasive technique for nonpalpable breast cancer in postmenopausal patients. Cancer Epidemiology 2009;33:300-305. 94. Imoto S, Wada N, Sakemura N, et al. Feasibility study on radiofrequency ablation followed by partial mastectomy for stage I breast cancer patients. The Breast 2009;18:130-4. 95. Kaiser WA, Pfleiderer SOR, Baltzer PAT, et al. MRI-guided interventions of the breast. Journal Of Magnetic Resonance Imaging 2008;27:347-55. 96. Lee JM, Kaplan JB, Murray MP, Liberman L. Complete excision of the MRI target lesion at MRI-guided vacuum-assisted biopsy of breast cancer. AJR 2008;191:1198-202. 97. Chen RC, Lin NU, Golshan M, Harris JR, Bellon JR. Internal mammary nodes in breast cancer: diagnosis and implications for patient management – a systematic review. J Clin Oncol 2008;26(30):4981-9. 98. Tot T, Gere M. Radiological-pathological correlation in diagnosing breast carcinoma: the role of pathology in the multimodality era. Pathol Oncol Res 2008;14(2):173-8. 99. Nicholson BT, Harvey JA, Cohen MA. Nipple-areolar complex: Normal anatomy and benign and malignant processes. RadioGraphics 2009;29:509-23.

100. Yang WT, Le-Petross HT, Macapinlac H. Inflammatory breast cancer: PET/CT, MRI, mammography, and sonography findings. Breast Cancer Res Treat 2008;109:417-26. 101. Taboada JL, Stephens TW, Krishnamurthy S. The many faces of fat necrosis in the breast. AJR 2009;192:81525. 102. Calisir C, Savas Yavas U, Erol N. The relationship between the breast arterial calcification detected by mammography and the hypertensive retinopathy in hypertensive women. Korean J Radiol 2008;9:320-24. 103. Van Rijssen AL, Wilmink H, van Wingerden JJ, van der Lei B. Amorous squeezing of the augmented breast may result in late capsular hematoma formation: A report of two cases (and a review of English-language literature on late hematoma formation in the augmented breast). Ann Plast Surg 2008;60(4):375-8.



15

2010|12

magyar radiológia online F o r r a i G á b o r A z eml ő daganatok 2 0 0 8 – 2 0 0 9 . évi radiológiai szakirodalma – O nco U pdate , 2 0 1 0

M R - d i agn o s z t i ka Ö sszefoglaló közlemény

A Fourier-transzformáció szerepe az MR-képalkotásban és a műtermékképződésben


The role of Fourier transformation in MR imaging and its relation to artefacts Walter Norbert, Vandulek Csaba, Aradi Mihály, Bágyi Péter, Bogner Péter


2010|12

A közlemény megjelent: Magyar Radiológia 2010;84(2):126–133. Jelen közléshez a Literatura Medica Kiadó hozzájárult.

Walter Norbert, Vandulek Csaba, dr. Bogner Péter (levelező szerző/correspondent): Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar, Diagnosztikai Képalkotó Szak/University of Pécs, Faculty of Health Sciences, Department of Diagnostic Imaging; H-7400 Kaposvár, Szent Imre u. 14/B. E-mail: [email protected] dr. Aradi Mihály: Pécsi Diagnosztikai Központ/Pécs Diagnostic Centre; Pécs dr. Bágyi Péter: Kenézy Kórház Nonprofit Kft./Kenézy Hospital Nonprofit Kft.; Debrecen

A Fourier-transzformáció az orvosi képalkotás területén az MR-képalkotás megjelenésével vált közismertté, és a medicinában csakúgy, mint az oktatás során az MR-képalkotó folyamat egyik nehezebben megismerhető, megérthető része. Ugyanakkor a Fourier-transzformáció és a k-tér-koncepció ismerete nélkül nem lehet megérteni a gyors MR-szekvenciák működését, valamint a műtermékek jelentős részének keletkezését. A k-tér sorai jelenítik meg a teljes képre vonatkozó különböző térfrekvenciájú információhalmazt, amelyek meghatározzák a kép kontrasztját és felbontását. Bármilyen képi információ felépíthető térfrekvencia-elemekből, amelyek a fent említett eszközrendszerrel ugyanúgy analizálhatók. Az utóbbi években az emberi látórendszer kutatásában elfogadottá vált az úgynevezett jel-csatorna modell, amely szerint a vizuális információt is térfrekvencia-sémák alkotják.

Fourier transformation has become known in the field of medical imaging following the introduction of MR imaging; currently it is still probably one of the most difficult areas of MR image formation to conceive. However, Fourier transformation and K-space concept is indispensable for the understanding of most artefacts as well as the operation of fast/ultrafast MR pulse sequences. The lines of K-space represent different spatial frequency information applying to the whole image, as well as defining the photographic contrast and recorded detail. All digital images can be constructed using spatial frequency elements, furthermore the images may be analyzed with Fourier transformation. Lately, according to the signal channel model accepted in human visual perception research, visual information in the human brain may also be constructed using spatial frequency schemes.

MR-képalkotás, Fourier-tanszformáció, k-tér, műtermék, vizuális percepció

MR imaging, Fourier transformation, k-space, artefact, visual perception

A Fourier-transzformációt, a jelanalízis egyik alapvető matematikai eszközét széles körben alkalmazzák különböző tudományterületeken és így általánosan elterjedt a képalkotó diagnosztikában is, azon belül leggyakoribb felhasználási területe az MR-képalkotás1–3. Az MR-képalkotó módszerek megértése a Fourier-transzformáció elvének megértésén alapul. Az MR-kép kódolása, feltöltése és jó néhány műtermék keletkezése a Fourier-transzformációban, illetve annak alkalmazásában gyökerezik. Egy érdekes adalék, hogy az emberi látás kutatásában az elmúlt évtizedben elfogadottá vált az úgynevezett jel-csatorna modell, amely bármely látott képet különböző térfrekvenciájú információkból épít fel (a hosszegységre eső periódusok számát térfrekvenciának nevezzük)4. A térfrekvenciás információ (frekvencia és amplitúdó – térbeli és kontrasztfelbontás) a digitális képekben elemezhetővé válik, akár a Fourier-transzformáció segítségével. A térfrekvencia fogalma a radiológiában régóta jelen van, hiszen a leképezőrendszerek felbontó-

W alte r N o r be r t, V an d u lek C s aba , A r a d i M i h á ly, B á g y i P é te r , B o gne r P é te r A F ourier - transzformáció szerepe az M R - képalkotásban és a m ű termékképz ő désben


a)

b)

c)

1. ábra. Vonalpárok (a) és vele azonos térfrekvenciájú alternáló kontrasztmintázat (b), valamint az azt leíró térfrekvencia-hullámfüggvény (c) ábrázolása


17

2010|12

kontrasztérzékenység


képességét is valójában egy térfrekvencia-paraméterrel, azaz a vonalpár/mm vagy vonalpár/cm mértékegységekkel adjuk meg. Ez a vonalpár/mm mértékegység tehát valójában nem más, mint az egységnyi távolságra eső ciklusok száma (1. ábra). Az 1. ábrán jól megfigyelhető, hogy az egységnyi távolságra eső vonalpárok határozzák meg a térfrekvencia nagyságát, a vonalpárok kontrasztviszonya pedig a hullámgörbe amplitúdóját. Számos kísérletes tanulmány arra utal, hogy az emberi látórendszerben minden egyes frekvenciacsatorna ±1 oktáv távolságra helyezkedik el egymástól, maga a látórendszer pedig egy frekvenciaanalizáló rendszernek tekinthető5–8. A jel-csatorna modell szerint a vizuális információ (képek) tehát különböző arányú térfrekvencia-komponensekből épül fel. Hasonlóan az MR-képalkotásban alkalmazott elvekhez, a magas térfrekvenciájú elemek felelnek a képrészletekért, azaz ezek adják a felbontóképességet, míg az alacsony frekvenciájú elemek a kontrasztot határozzák meg. A 2. ábra az egyes térfrekvencia-tartományokhoz tartozó képi információt demonstrálja, valamint az egyes térfrekvencia-tartományok kontrasztérzékenységét9. Látható, hogy az egyes térfrekvencia-tartományokra a látórendszer nem egyforma érzékenységű, hanem az alacsony és magas frekvenciarégióban a látó-

térfrekvencia 2. ábra. A térfrekvencia és a kontrasztérzékenység összefüggése. A kis képeken az egyes térfrekvenciához tartozó képi információ jelenik meg. Az alacsonyabb térfrekvenciánál a kontraszt, a magasabb térfrekvenciánál a (térbeli) részletek dominálnak.

rendszerünk érzékenysége csökken. Az alábbi áttekintés bemutatja a Fourier-transzformációnak az MR-képalkotásban való felhasználását és a műtermékek képződésben való jelentőségét.

A Fouriertranszformáció Joseph Fourier (1768–1830) dolgozta ki azt a módszert, amellyel egy komplex jel egyszerű szinuszhullámok végtelen összegeként írható le.

Fourier ezt az elvet differenciálegyenletek sorozatának megoldása révén a hőszóródás leírására használta. Ugyanakkor a Fourier-féle koncepció felbecsülhetetlen értékű bármely komplex jel összetételének tanulmányozására




3. ábra. A g(t)=1+2sin(2πft) szinuszhullám függvényalakja


2010|12

függetlenül attól, hogy ez zenei, vizuális vagy hangeredetű, vagy akár digitális orvosi képalkotásból származik. Összetett függvény vagy jel felírható harmonikus (szinusz- vagy koszinusz-) függvények összegének soraként. Ezzel a közelítéssel az eredeti jel tetszőleges pontossággal írható le olyan függvényekkel, amelyekben csak harmonikus függvények szerepelnek, adott amplitúdóval és frekvenciával. A közelítő sor tagjainak amplitúdói a frekvenciák függvényében adják meg a jel spektrumát, amelyet a Fourier-analízis során nyerünk. Az egyes frekvenciák jelentése az eredeti jel ismétlődési ritmusa a különböző értékeket tekintve (3–5. ábra). A Fourier-transzformáció részletesebb leírása a függelékben található (lásd a keretet!). Az eredeti Fourier-transzformáció helyett az MR-képalkotásban a rádiófrekvenciás jelek analízise az úgynevezett fast Fourier transform (FFT) segítségével történik, amelyben a diszkrét pontok számítási idejét egyszerű aritmetikai szabályok alkalmazásával rövidítik le. A Fourier-transzformáció az MR-képalkotásban alapvető fontosságú a tér egyes pontjait reprezentáló rádiófrekvenciás hullámok „megfejtése” szempontjából. Ugyancsak közismert klinikai felhasználása az in vivo MR-spektroszkópiával nyert frekvencia- és amplitúdóspektrumok (6. ábra). Az MR-spektrumban látott különböző csúcsok (amplitúdók) a vizsgált térfogatban adott biológiai metabolitok jelenlétét és arányát mutatják (6. b) ábra).

4. ábra. Három, különböző frekvenciájú és amplitúdójú koszinuszhullám összegeként létrejövő bonyolultabb periodikus rezgés, amely komponenseire bontva az eredeti paramétereket adja vissza

5. ábra. Négyszögrezgés egyre pontosabb közelítése pusztán harmonikus komponensekből álló, egyre nagyobb pontosságú függvénysorral. A pontosság tetszőlegesen finomítható, elvileg végtelen komponensű összeg adná az eredeti négyszögrezgést zérus hibával

Az MR-kép kódolása és a k-tér feltöltése Az MR-képalkotásban egy összetett rádióhullámot, az echót kívánjuk szétbontani, amely frekvencia- és fáziskódolt térbeli információt tartalmaz: ebből kell a képet felépíteni. Egy tipikus spinechó

szekvenciában a szeletkiválasztó gradiens alkalmazását követően – amely a vizsgálni kívánt képsíkot határozza meg – az összes spin azonos frekvenciával és fázisban precesszál, amelyet a Bo mágneses mező határoz meg. Ezen a ponton a vizsgálni kívánt képsíkban az összes proton

egyformának tűnik a Fourier-transzformáció számára. Ugyanakkor dinamikusan változó mágneses gradiens terek szuperpozíciója a képsíkban a spinek frekvenciájának és fázisának térbeli lokalizációjuktól függő megváltozását okozza. Ezáltal a különböző anatómiai pontokhoz különböző



a)

b)

6. ábra. a) Az ábrán az összetett g(t) hullám harmonikus függvényekre bontása látható, amelynek eredménye A és B. Mindkettő szinuszhullám, A esetében az amplitúdó értéke nagyobb, mint B-nél, A frekvenciája f0 (az alaprezgés) B frekvenciája pedig 3f0 (felharmonikus). b) Humán agy 1H-spektruma 3T MR-vizsgálattal

7. ábra. A k-tér sematikus ábrázolása. A k-tér közepén az alacsonyabb, a széleken pedig a magas frekvenciájú információ található


19

2010|12

a)

b)


térfrekvenciák fognak tartozni. Minél meredekebb a gradiens, annál nagyobb különbségek keletkeznek a képpontokat reprezentáló spinek között. Ebből következik, hogy a nagy térbeli felbontáshoz (részletek) erős gradiensek szükségesek, míg az alacsonyabb gradiensek alacsony térfrekvenciás információt hordoznak (kontraszt). A mért echó amplitúdója változik a szöveti összetétel, a repetíciós idő és az echóidő függvényében. Ez a szinte reménytelenül bonyolult rádióhullám(jel) aztán digitalizálásra kerül és a Fourier-transzformáció segítségével alkotórészeire bontjuk, majd az alkotórészek a k-térbe, azaz egy kétdimenziós Fourier-térbe kerülnek, amelynek segítségével rendezzük a térfrekvenciaés amplitúdóinformációt (7. ábra). Az ábrán, jobb oldalon egy MR-kép valódi adatai, bal oldalán pedig sematikus reprezentációja látható. Ha a k-tér egy pixelén inverz Fourier-transzformációt hajtunk végre, akkor az egyetlen specifikus térfrekvenciának (váltakozó fekete-fehér vonalak) felel meg az egész képen

c)

8. ábra. Fekete alapon fehér négyzet (a) Fourier-transzformáltja (b) és a transzformált kép egyes tartományainak inverz Fourier-transzformáltja (c). A különböző régiók más-más térfrekvencia-értékeket kódolnak

(8. ábra). A teljes k-tér 2D inverz Fourier-transzformációja az összes térfrekvenciát kombinálja és eredményezi azt a képet, amit látunk. Attól függően, hogy egy pixel a k-tér melyik részén helyezkedik el, annak Fourier-transzformáltja különböző frekvenciájú és orientációjú vonalakat

eredményez a látható képen. Egyezményesen a magas térfrekvenciákat a k-tér perifériás részeire, míg az alacsony térfrekvenciákat a k-tér közepére töltjük fel. A k-tér pixeleinek relatív intenzitása az adott frekvencia látható képben való hozzájárulását jelenti, azaz a világosabb pixelek egy bizo-

nyos térfrekvencia nagyobb jelenlétét jelzik a látható képen. A rádiófrekvenciás tüske (spike) olyan műtermék, amely a fenti koncepciót jól példázza. Egy szikra vagy egyéb eredetű rádiófrekvenciás zaj az MR-vizsgáló helyiségben az MR-echót „szen�nyezheti”, ha ezen a rádiójelen




9. ábra. K-tér hibából származó műtermék, amelynek révén a kép egészén ferde csíkozottság látható


2010|12

Fourier-transzformációt végzünk, a zaj frekvenciája hibásan beépül a k-térbe egy magas jelű pixelként. A szen�nyező frekvenciát aztán inverz Fourier-módszerrel transzformáljuk az MR-képbe (9. ábra). A cipzár műtermék egy másik példája a rádiófrekvenciás zajnak. Ezt általában egy keskeny rádiófrekvenciás emis�szió okozza, amely például a betegmonitorozó eszközökből származhat. Ha ezt a nem kívánt jelet inverz Fourier-módszerrel transzformáljuk az MR-képbe, akkor egy vékony, folyamatos hiperintenz vonalként jelenik meg a fáziskódoló irányban, amelyet cipzárhoz szoktak hasonlítani (10. ábra). Attól függően, hogy a fázisés frekvenciakódoló gradienseket mikor, hogyan és milyen kombinációban kívánjuk alkalmazni, a k-tér feltöltésének többféle lehetséges módja van. Ha megtekintjük egy kép Fourier-terét, akkor azt látjuk, hogy a kép legnagyobb jelintenzitású részei a k-tér közepén helyezkednek el, amely alacsony térfrekvenciát kódol. A kép szempontjából talán ez a k-tér legfontosabb része. Következésképpen, ha a k-teret töltjük, akkor választhatjuk ennek a középső magas jel-zaj viszonyú résznek a feltöltését és elhagyhatjuk a kevésbé fontos alacsony jel-zaj arányt nyújtó területek mérését, például a mérési idő csökkentése miatt. Ezt például a k-tér középső részének spirálszerű mérésével érhetjük el. A k-tér szimmetrikus rendezettsége miatt, amely a Fourier-transzformáció konjugált szimmet-

10. ábra. Zipzár műtermék: fáziskódoló irányban szabálytalan magas jelintenzitású csíkok láthatók

riatermészetéből adódik, a mérési idő rövidíthető a k-tér részleges mérésével, például half-Fourier-akvizíció. Ez esetben a k-tér-adatok másik fele matematikailag képződik, ugyanakkor a jel-zaj arány a half-Fourier-mérésnél alacsonyabb lesz. A fáziskódoló gradiens kapcsolásával bizonyos spinek gyorsabban kezdenek el precesszálni a gradienshez viszonyított lokalizáció függvényében. Amint a gradienst kikapcsoljuk, a precesszió sebessége kiegyenlítődik a teljes képmezőben, de egy térbeli fáziseltérés marad meg a protonok lokalizációjá-

nak függvényében. A fáziskódoló gradiens amplitúdóját egymást követően emelve a fáziseltérések mértéke is egyre nagyobb lesz a képmezőben. A fáziseltérés-sorozatok egy olyan pszeudofrekvenciát „hoznak létre”, amelyet a Fourier-transzformáció különböző térfrekvenciára fordít le. Minél nagyobb a fáziskódoló lépések száma, annál jobb lesz az MR-kép térbeli felbontása.

Műtermékek A Gibbs-műtermék megjelenése abból adódik, hogy elégtelen számú magas frekvenci-

ájú Fourier-sort alkalmaznak, ezért az éles szélek-vonalak megjelenítése pontatlan. Ez a műtermék könnyen demonstrálható, ha a Fourier-térből a magas frekvenciájú információt eltávolítjuk, majd ezen a preparátumon inverz Fourier-transzformációt végzünk (11. ábra). Az MR-képalkotásban ezt gyűrű vagy csonkítás (truncation) műterméknek is hívják, amely akkor jelenik meg szembetűnően, ha túl kevés fáziskódoló lépést alkalmaznak. Leggyakrabban a koponyatető közelében és a felső nyaki gerinc régióban szembetűnő, ez utóbbi lokalizációban syrinxet imitálhat, a



11. ábra. Gibbs-műtermék. Amennyiben a magas frekvenciájú információ hiányzik, a kontúrok definiálása elégtelenné válik


21

2010|12

13. ábra. Aliasing (áthajtás) műtermék, amely értelemszerűen a fáziskódoló irányban jön létre

Ilyenkor az azonos fázisú spinek matematikailag egymástól megkülönböztethetetlenek, így a Fourier-transzformáció az azonos fázisú spineket a kép megegyező térpontjába helyezi, létrehozván a visszahajtás műterméket.

Összegzés A Fourier-transzformáció bonyolult és összetett jelek analízisének eszköze, amely a hullámokat frekvenciájuk és amplitúdójuk szerint szétbontja. Az MR-kép számolása során a Fourier-transzformáció a k-teret kitöltő frekvencia- és

fáziskódolt MR-jelet bontja fel. Az MR-kép, amit látunk, a k-tér 2D inverz Fourier-transzformáltja, ahol a frekvencia- és relatív amplitúdóinformáció térbeli és kontrasztfelbontássá (térfrekvencia) válik. A térfrekvenciának az MR-képalkotásban és az emberi látásban leírt hasonlósága, illetve azonossága nyilvánvalóan nem a véletlen műve. A látásban a térfrekvencia alkalmazása egy eszközrendszer, amely természetéből fakadóan definiálja a különböző látási információk térbeli eloszlás jellegét. Az MR-képalkotásban pedig a rezonanciafrekvenciák változásával

jelöljük ki a térnek azon részét, amelyet vizsgálni kívánunk, és a teret a rezonanciafrekvencia segítségével osztjuk fel kisebb egységekre. Az persze önmagában érdekes, hogy a Fourier-tér egy adott frekvenciája a teljes képre vonatkozóan hordoz egy információt, függetlenül annak térbeli elhelyezkedésétől. Bár az MR-képalkotás a diagnosztikai képalkotó szakemberek számára sokszor rejtélyesnek tűnik, az emberi vizuális percepció bizonyosan még több titkot rejt.



műtermék pedig megszűnik, ha növeljük a fáziskódoló lépések számát. Mivel a fáziskódolás az MR-képalkotás folyamatában időigényes folyamat, a mozgási műtermékek is a fáziskódoló irányban jelennek meg. Két fáziskódoló gradienskapcsolás között elég „hosszú” idő telik el ahhoz, hogy mozgó struktúrák új pozícióba kerüljenek, amelyhez másik rezonanciafrekvencia is tartozik. Egy hirtelen pozícióváltozás Fourier-transzformálása egy éles szél szinuszos megközelítéséhez hasonló (frekvenciaeltolódás történt), amelynek következménye gyűrű műtermék megjelenése (12. ábra). Ha fáziskódoló hibákat inverz Fourier-módszerrel transzformáljuk, akkor a mozgó struktúra a fáziskódoló irányban „szétterül”, függetlenül a mozgás eredeti irányától. A visszahajtás (aliasing) műtermék szintén a Fourier-transzformációval és a fáziskódolással összefüggő jelenség (13. ábra). Ennek a jelenségnek az az alapja, hogy a 2π radián vagy 360° fáziseltolódás esetén a Fourier-transzformáció két hullámot pontosan egymásra illeszt, és ezáltal azonos képpontba kerül a két térbeli információ. Tehát egy látómezőben a fázistartomány –π és +π (–180° és +180°) között teszi lehetővé a kódolást. A visszahajtás-műtermék akkor jön létre, ha gerjesztett spinek a látómezőn kívül, –π-nél kisebb vagy +π-nél nagyobb, azonos fázissal átfednek a látómezőn belüli spinekkel.

12. ábra. Mozgási műtermék. Jellemző módon a műtermékjelek a fáziskódoló irányban helyezkednek el


FÜGGELÉK

A 3. ábrán a g(t)=1+2 sin(2 πft) szinuszhullám függvényalakját láthatjuk, amelyben a paraméterek jelentése a következő: f=1/2 π, a hullám frekvenciája; T=2 π, a periódusidő; amplitúdó=2; a hullám középértéke pedig g(t)=1-nél található. A 4. ábra három koszinuszhullám összegeként képzett összetett hullámalakot mutat be. Látható, hogy az eredeti harmonikus hullámok amplitúdója rendre csökkenő, frekvenciája pedig növekvő. Az eredményként kapott összetett hullám analíziseként ezeket a paramétereket nyerjük ki. A Fourier-sorozat tehát bonyolult hullámok, egyszerű szinusz és koszinuszhullámokkal való leírásának eszköze. A függvénysor pontos alakja a következő összefüggés alapján számítható:

∞ a0 ∞  ∑ a n ⋅ cos ( 2π ⋅ n ⋅ ft)  ∑ bn ⋅ sin ( 2π ⋅ n ⋅ ft) 2 n1 ∞ n 1 a0 ∞ T  ∑ a n ⋅ cos ∞ ( 2π ⋅ n ⋅ ft)  ∑ bn ⋅ sin∞( 2 2π ⋅ n ⋅ ft) 2g(t)n1 a0 ahol:a ⋅ cos ( 2π ⋅nn1⋅ ft)a0  b ∫⋅ sin g (t()2dtπ ⋅ n ⋅ ft) ∑ ∑ n n T 0 T 2 n∞1 n∞1 2 a T T ⋅ , ft) a 0 an ⋅ cos g ( t ) dt g(t)  0  ∑ ( 2 π ⋅ n b ⋅ ( 2függvény π ⋅ n ⋅ ft) teljes T periódusra vett átlaga; a vizsgálandó g(t) ∑ n sin 2 n1 T ∫0a a2  g2(t )dt n(t1 ) ⋅ cos( 2π ⋅ n ⋅ ft ) dt g n 0 T T∫0 T ∫0 T 2 2 aT 0 2π ⋅∫ng⋅ (ftt )T)dt a n  ∫ g (t ) 2⋅ cos( T 0 2 ∞dt ∞ T szereplő koszinuszfüggvények amplitúdóinak sorozata n=1, 2, 3, … a0 0a n  g ( t ) )dt2π, a⋅ Fourier-sorban  2∫πg⋅(bnt )⋅ ⋅⋅ft sin( ft )dt ∫ b⋅n cos( g(t)   ∑ a n ⋅ cos ⋅ nn ⋅⋅ ft) valamint ∑ n sin ( 2πmellett; T T0( 2π ⋅ n ⋅ ft) T 0n 1 2 n1T 2 2 ∫0T g (2t2π) ⋅T⋅cos( bn  a∫ ng(t )T2⋅ sin( n ⋅ ft2π)dt⋅ n ⋅nmaxft )dt 1 2 sin(2n  1) x  T 0b  a g (t ) ⋅ysin( ⋅ ft )dt g(t )2dtπ ⋅ n ∑ n 0∫ ∫ Fourier-sorban szereplő szinuszfüggvények amplitúdóinak sorozata n=1, 2, 3, … T T0 T 0 2 π n 1 2, namellett.  1 Látható, hogy az összetett jel (g(t)) megadható változó amplitúdójú nmax 2   1 bn 2 T sin ( 2 n  1 ) x ⋅ sin( 2π ⋅ n ⋅ ft )dt és folyamatosan növekvő frekvenciájú egyszerű szinusz- és koszinuszfüggvények y   T1∫ g (2t )nmax ∞ sin n ∞ 1) x  a0 ∞ a2 π2∑ 0 végtelen sorozataként (Fourier-tétel). 2 n  12bπ(∞⋅2⋅ nsin nπ1⋅gn ( t ) ⋅ cos( ⋅ ft( 2)dt i 2π ⋅ f ⋅t y   a∑ a n∞⋅ cos ( 2 ⋅ ft)  π(t ⋅) n⋅ e⋅ −Minél ft) n ∑ ∫ ∑ n G ( f )  g dt szinusz és koszinuszhullámot adunk egymáshoz, folyamatosan növekvő több 0 T ∫ 2 2 n  1 π nnmax 1ft) 0 ( 2πannál t)2 n1 ∑ a n ⋅ cos ⋅ n ⋅ b ⋅ sin ( 2 π ⋅ n ⋅ ft) nsin 1∑ frekvenciával, pontosabb lesz az eredeti jel megközelítése (5. ábra). Az 5. ábrán konkrét jel Fourier-féle közelítését látn  1 2 ( 2 n  1 ) x −∞ ∞ 2 nhatjuk y  ∑ 1 különböző Az eredeti jel négyszög alakú, amelynek értéke 0<x<π tartományban 1, minden más tarto−pontossággal. i 2π ⋅ f ⋅t n 1 T2 T G∞(mányban f) (t )gπ⋅ e(0∞tTn)(5. 2∞ n  A1 négyszögfüggvény (y) Fourier-sorára a fenti összefüggések alkalmazása után a következő 2∫ g2pedig 1 a) dt ábra). dt a f ⋅t ) dt ban a⋅0cos g ( t ) ⋅ sin( 2 ⋅−nib2π⋅ ⋅⋅ft π 2 ∫ −∞(∫ G f )  g ( t ) ⋅ e dt adódik: t)  0  ∑eredmény ( 2 π ⋅ n ⋅ ft)  ∑ n n sin ( 2π ⋅ n ⋅ ft) aT 0 ∞∫ g (t )dt T 0 i  −1 0 2 n1 n 1  T −0∞ −i 2π ⋅ f ⋅t T T g (t ) ⋅ e 2 G1T( f )22nmax ∫2πsin⋅ n(⋅2ftn)dt∞1) xdt a n  y∫  g2(iat  ) ⋅ cos( − 1 −∞ g (t ) dt 0 ∫ 2g−π(2t1n)⋅ n⋅1∫ftG)dt( f ) ⋅ ei 2π ⋅ f ⋅t df t )T⋅∑ cos( 22 aT 0 n  2 g (π n i01 2010|12 T∞ ∫0 −∞ T T i 2π ⋅ f ⋅t 2 ∞ (t ) 2g∫(G f ) ⋅∞ie2π  ⋅2nπ−df bn g tT)g(⋅(sin( ⋅1−⋅ftin2iπ)2⋅dt a n Az ∫G5.2(∫ábrán t )rendre ⋅ cos( ⋅πf ft ⋅⋅tf ⋅)t dt n=1, 3 értékeknél f )  g ( t ) ⋅ e − ∞ g ( t )  G ( f ) ⋅ e T bse g ( t ) ⋅ sin( 2 ⋅ n ⋅ ftdt )df dt vett közelítő függvénysorok láthatók. Megfigyelhető, hogy a sor elemszámának növeléπ T ∫ 0 ∫ n  0∫ hatással van az eredeti függvény közelítésére, minthogy az 5. c) ábrán az n=14 tagból álló összeg már eléggé nagy milyen ∞ T 0 −∞ −∞ pontossággal közelíti az eredeti f ⋅t függvényt minden tartományban. T(ntmax g )  G (nf ) ⋅1e) ix2aπ ⋅bonyolult df  1A Fourier-transzformáció 2 sin ( 2 jelet bontja fel az azt felépítő különböző frekvenciájú és az azokhoz tartozó relatív ∫ 2 y bnamplitúdójú  1∫ ∑ g (2t hullámokra )n⋅−max∞sin( 2π(2⋅n(6. n⋅ábra). ft) )xdt  sin 1 Ezáltal tehát a Fourier-transzformáció segítségével tanulmányozhatjuk egy bonyolult jel 2 2 n  1 π y T 0n 1 ∑ i  − 1 A jelet ily módon nemcsak leképezhetjük, hanem a Fourier- (frekvencia-) térben a jelet akár manipufrekvenciatartományát. 2 π 1 2n  1 lálhatjuk is. A nFourier-transzformáció az alábbi összefüggés szerint végezhető el: ∞ nmax   1 2 ∞∞ sin ( 2 n  1 ) x 2π ⋅ f ⋅t G (yf)g(t)∫ g (t∑ )G⋅ e( −fi 2)π⋅⋅ f−e⋅iti2dt df 2 π G ( f −)∞ ∫∫n g1 (t ) ⋅ 2e n π ⋅1f ⋅t dt ,



g(t) 

G( f ) 

−∞ −∞ ∞

∫ g (t ) ⋅ e

−i 2π ⋅ f ⋅t

dt

ahol i  − 1 , az imaginárius egység. A transzformáció az összetett g(t) jelből, amely az idő (vagy a tér) függvénye, a −i∞  kifejezett − 1 G(f) jelet, g(t) spektrumát állítja elő. G(f) jelet ábrázolva az egyes frekvenciákhoz tartozó relatív frekvenciatérre ∞ amplitúdóértékeket láthatjuk (4. a) ábra).

g (t )  ∫ G (∞f ) ⋅ e i 2π ⋅ f ⋅it 2df ⋅ f ⋅t A G(f) spektrum visszaállítja az időben (vagy térben) ábrázolt jelet, matematikailag:  ( f−)inverz 1⋅ e πFourier-transzformációja g (t−)∞ ∫i G df g (t ) 

−∞ ∞

∫ G( f ) ⋅ e

i 2π ⋅ f ⋅t

df

−∞

Vegyük észre, hogy a matematikai transzformáció művelete egyik esetben sem okoz információvesztést, csak azt a módszert változtatja meg, hogy hogyan ábrázoljuk az információt. A 6. a) ábrán látható két harmonikus függvényből álló összetett függvény (g(t)) Fourier-transzformáltja (G(f)) megmutatja azokat a frekvenciákat és relatív amplitúdókat, amelyek azelőtt rejtve voltak az összetett függvényben, jelen esetben két frekvenciaérték (vonal), két relatív amplitúdóértékkel. Az inverz Fourier-transzformáció visszaállítja az időben ábrázolt g(t) függvényt.



Köszönetnyilvánítás A szerzők köszönetüket nyilvánítják dr. Győrfi Zoltánnak (Képdoktor Kft.) a cikkel kapcsolatos értékes megjegyzéseiért.

A F ourier - transzformáció szerepe az M R - képalkotásban és a m ű termékképz ő désben

23

2010|12


W alte r N o r be r t, V an d u lek C s aba , A r a d i M i h á ly, B á g y i P é te r , B o gne r P é te r


Irodalom 1. http://wiki.ham.hu/index. php/Fourier_transzform%C3%A1ci%C3%B3 2. Gallagher TA, Nemeth AJ, Hacein-Bey L. An introduction to the Fourier transform: relationship to MRI. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1396405. 3. Kastler B, Patay Z. MRI orvosoknak. Budapest: Folia Neuroradiologica; 1993. 4. William R, Hendee E, Ritenour R. Visula perception. In: Hendee WR, Ritenour ER. Medical Imaging Physics. 2002. Wiley-Liss, Inc. 5. Soares DP, Law M. Magnetic resonance spectroscopy of the brain: review of metabolites and clinical applications. Clin Radiol 2009;64:12-21. 6. Charman WN. Spatial frequency content of the Cardiff and related acuity tests. Ophthalmic Physiol Opt 2006;26:512. 7. Dakin SC, Hess RF. Spatial-frequency tuning of visual contour integration. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 1998;15:1486-99. 8. Mecacci L. On spatial frequencies and cerebral hemispheres: some remarks from the electrophysiological and neuropsychological points of view. Brain Cogn 1993;22:199212. 9. http://www.contrastsensitivity.net/

G y e r mek r a d i o l ó g i a E setismertetés

A colontranzit radioizotópos vizsgálata gyermekkorban Krónikus idiopathiás obstipatio

Investigation of colon transit in children


Chronic idiopathic constipation Kócsák Elvira Gombos János Poremba Beáta


2010|12

A közlemény megjelent: Magyar Radiológia 2010; 84(4). Jelen közléshez a Literatura Medica Kiadó hozzájárult.

dr. Kócsák Elvira (levelező szerző/corresponding author), dr. Gombos János: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Nukleáris Medicina Laboratórium/Borsod-Abaúj-Zemplén County Hospital and University Educational Hospital, Nuclear Medicine Laboratory; H-3501 Miskolc, Szentpéteri Kapu 72-76. Email: elvira. [email protected] dr. Poremba Beáta: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeksebészeti és Traumatológiai Osztály/Borsod-Abaúj-Zemplén County Hospital and University Educational Hospital Pediatric Surgery and Traumatology; Miskolc

Az obstipatio gyakori tünet gyermekkorban. Etiológiája szerteágazó. Az esetek legnagyobb része az úgynevezett funkcionális székrekedés. A krónikus idiopathiás obstipatio típusai: lassú colontranzit, funkcionális fecalis retentio, ezek kevert formája és az obstipatiós predominanciával járó irritábilis bél szindróma. A kivizsgálás során ki kell zárni az organikus eltéréseket, anyagcsere-, idegrendszeri betegségeket, illetve a székrekedést előidéző iatrogén okokat (gyógyszerek mellékhatása). Ezek után kerülhet sor az anorectalis fiziológiás vizsgálatokra. Az intézetünkben végzett radionuklid vizsgálatok célja a krónikus idiopathiás obstipatio két fajtájának, a lassú colontranzitnak (SCT) és a funkcionális fecalis retentiónak a (FFR) kimutatása, ami segíti a klinikust az obstipatio kezelésének megtervezésében. A radioizotópos vizsgálat megfelelő előkészítést követően, Tc-99m Fyton per os beadása után történik, 2, 6, 24, 30 és 48 órás statikus felvételek elkészítésével. Az okok feltárását követően egyénre szabott, oki terápia szükséges, amelyet három esetismertetésen keresztül szeretnénk bemutatni.

krónikus idiopathiás obstipatio, funkcionális fecalis retentio, lassú colontranzit, anorectalis fiziológiás vizsgálatok, Tc-99m Fyton Constipation is a very common problem in childhood with diverse etiology. Most of the cases can be attributed to functional constipation. The types of chronic idiopathic constipation (CIC) are as follows: slow colonic transit, functional fecal retention, combination of the two and constipation which is predominant in irritable bowel syndrome. The first step in diagnosing/treating the condition should involve the exclusion of primary organic causes, as well as metabolic, neurological and iatrogenic ones. Then special anorectal physiological investigations are needed. In our laboratory, the aim of radionuclide study is to demonstrate the two types of CIC, the slow colon transit (SCT) and the functional fecal retention (FFR). Such evaluation makes it easier for the clinician to plan appropriate treatment. The radionuclide study is conducted as follows: after adequate

K ó c s á k E lv i r a , G o mb o s J á n o s , P o r emba B e á ta A colontranzit radioizotópos vizsgálata gyermekkorban

pretreatment, Tc-99m Fyton is administered orally, and images are collected at 2, 6, 12, 24, 30 and 48 hours following administration. After the evaluation of the specific studies, exploration of the causes and exact diagnosis are established. Appropriate treatment is always planned individually. We would like to demonstrate this by presenting three cases. chronic idiopathic constipation, functional fecal retention, slow colon transit, anorectal physiological investigations, Tc-99m Fyton A krónikus obstipatio gyermekkorban gyakran előforduló tünet, amely mögött sokféle ok állhat. Előfordulási aránya a fejlett országokban 3-20%1, 2. A krónikus székrekedés definícióját a Római II. kritériumrendszer írja le3. Eszerint az alábbiak közül legalább kettő az elmúlt 12 hónapban 12 hétig fennáll: n a székürítések ¼-e erőlködéssel jár; n a székletek ¼-e bogyós, kemény; n a székelések ¼-ében elégtelen székürítés érzése;


1. ábra. A funkcionális fecalis retentio és a lassú colontranzit kombinációja

Esetismertetések 1. beteg A négyéves fiúgyermeknél két és fél éves korában jelentkezett 4-7 napos székletkimaradás, amit időszakosan encopresis kísért. Az obstipatio hátterében anyagcsere-megbetegedést kizártak. Ambulánsan végzett rectalis manometrián relaxációs reflexet nem tudtak kimutatni. Tisztító beöntések után irrigoszkópiás

vizsgálatot végeztek, amelyen kóros eltérés, Hirschprung-betegségre utaló elváltozás nem mutatkozott. Radioizotópos colontranzit-vizsgálat során a gyomorürülés és a vékonybéltranzit szabályos volt. A 2 órás felvételeken az aktivitás jelentős része a coecum területén látható, az aktivitás a colon ascendens területén is megjelenik és eléri a flexura lienalist is. Itt kis fokális aktivitástöbblet látszik, amely a 6 órás felvételeken a colon descendens területén van. A 24 és 30 órás felvételeken az aktivtás a colon ascendens, transversum, és colon descendens területén látható, és eléri a sigma-rectum területét is. A 30 és 48 órás felvételeken retentiós aktivitások látszanak a colon ascendens, flexura hepatica és a rectum területén. Ezek alapján dominánsan lassú colontranzit véleményezhető, FFR mellett, azaz kevert kép (1. ábra). A klinikusok a konzervatív terápia mellett döntöttek, 2x5 ml Laevolacot, rostdús étkezést, székletnaptár vezetését és pszichoterápiát javasoltak. Később Guttalaxra, majd aloe vera termékekre váltottak. Jelenleg a kisgyermeknek heti

két-három alkalommal van normális székürítése. 2. beteg A 10 éves kisfiúnál kisdedkora óta észleltek székletürítési zavart, amelyhez vizeletürítési zavar is társult. 2006-ban rectalis manometrián relaxációs reflexet nem tudtak kimutatni, az irrigoszkópia ultrarövid szakaszú Hirschprung-betegség lehetőségét vetette fel, ezért diagnosztikus és terápiás célból sphincteromyectomiát végeztek. A szövettan hypoganglionosist igazolt. A passzázs továbbra sem rendeződött, encopresissel társuló 7-8 napos székletkimaradások, majd spontán székürítési képtelenség jelentkezett. Ismételt rectalis manometrián relaxációs reflexet 15-20 ml volumenek mellett ki tudtak váltani. Az egy év után ismételt irrigoszkópiás vizsgálaton novumként extrém fokban tágult rectum, elongált, megnyúlt sigma ábrázolódott, a colon descendens, a bal flexura tágnak mutatkozott, a székürítés után reziduum maradt vissza. A radioizotópos colontranzit-vizsgálaton a gyomorürülés és a vékonybéltranzit szabályos volt. A 2 órás felvételen


25

2010|12


a ballonexpulziós teszt és a colontranzit képalkotó vizsgálatai. Az utóbbiakra akkor lehet szükség, ha a krónikus obstipatio és/vagy encopresis legalább hat hónapos gyógyszeres terápiára, diétára és viselkedésbeli változtatásokra, pszichoterápiára nem reagál. Az intézetünkben végzett radioizotópos vizsgálatok célja a krónikus idiopathiás obstipatio két fajtájának, a lassú colontranzitnak és a funkcionális fecalis retentiónak a kimutatása, elkülönítése, amely segíti a klinikust az obstipatio egyénre szabott kezelésének megtervezésében. Ezt három esetismertetésen keresztül szeretnénk demonstrálni.


n a székürítések ¼-ében székletelakadás érzése; n a székürítések ¼-ében manuális segítség szükséges; n a székűrítések száma heti háromnál kevesebb. Etiológiája szerteágazó. Okozhatják organikus eltérések, így mechanikus okok (például atresia, strictura), Prune–Belly-szindróma, gastroschisis, Down-szindróma, neurogén okok (például Hirschprung-betegség, spina bifida/myelomeningokele, gerincvelő-trauma), kötőszöveti megbetegedések (scleroderma, szisztémás lupus erythematosus, amyloidosis), gyógyszerek, valamint simaizom-gyengeség metabolikus vagy endokrin eltérés miatt (hypercalcaemia, hypothyreosis, diabetes insipidus, renalis tubularis acidosis). Az obstipatiók közel 95%ában nem igazolható szervi ok. Ilyenkor funkcionális vagy habitualis székrekedésről beszélünk. Formái: n lassú colontranzit (slow colon tranzit, SCT); n funkcionális fecalis retentio (FFR); n ezek kombinációja; n obstipatiós predominanciával járó irritábilis bél szindróma (amelyre normális colontranzitidő jellemző)2, 4. A krónikus obstipatio kivizsgálása során, ha kizárhatók az organikus eltérések, az anyagcsere-és idegrendszeri megbetegedések, elvégezhetők az anorectalis fiziológiai vizsgálatok, az evakuációs proktográfia, az anorectalis manometria,



2. ábra. Dominánsan a bal oldali colonfélt érintő lassú tranzit


2010|12

az aktivitás jelentős része a colon ascendens és transversum területén látható, és eléri a flexura lienalist is. A 24 órás felvételen az aktivitás nagy része a colon transversum és a flexura lienalis területén ábrázolódik, az aktivitás eléri a colon descendens-sigma határt. Az aktivitás 48 óra múlva eléri a sigma-rectum területét. Retentiós aktivitások voltak a coecum vetületében és a colon descendens-sigma határon. A látott kép dominánsan a bal oldali colonfélt érintő lassú tranzitnak felelt meg (2. ábra). A klinikusok a súlyos funkciózavar műtéti megoldása, bal oldali hemicolectomia mellett döntöttek. A rosszul működő flexura lienalist, colon descendenst és a rectosigmoid területet eltávolították, majd transanalisan, infraperitonealis anastomosist készítettek. Ez után a passzázs fokozatosan javult. Jelenleg naponta egy-két spontán székletet ürít, székletcsorgás előfordul, körülbelül heti öt alkalommal, ezért betétet visel. 3. beteg A négyéves kislány csecsemőkorában rectumra, sigmára terjedő Hirschprung-betegség miatt trans-analis Soave-műtét történt. Ez után két évig nem volt passzázszavara. Majd 5-7 napos székletkimaradások jelentkeztek, spontán székletürítés nem volt. Székletlazítókkal és kúpokkal próbálták a passzázst rendezni. Kontroll irrigoszkópiás vizsgálat során tágult, elongált sigmát és colon ascendenst láttak. Rectalis manometrián nem tudtak

3. ábra. Dominánsan funkcionális fecalis retentio, a colon transversum területén lassabb tranzittal

relaxációs reflexet kiváltani. Ismételt irrigoszkópián tágult rectum és körülbelül 1 cm-es szakaszra kiterjedő szűkület volt látható az anusgyűrű felett. A rectum perisztaltikája során ürülés nem történt. Colontranzit-vizsgálata során szabályos gyomorürülés és vékonybéltranzit látható. A 6 órás felvételeken az aktivitás nagy része a coecum és a colon ascendens területén látható. A 24 és 30 órás felvételeken az aktivitás nagy része a flexura hepatica, valamint a colon transversum proximalis felének területén látszik, az aktivitás a flexura lienalist nem éri el. A 48 órás felvételen az aktivitás jelentős része a sigma-rectum területén látható. A 24 és 30 órás felvételeken a colon transversum területén lassabb tranzit mutatkozik, de összességében a kép FFR-nek felelt meg (3. ábra). Általános anesztéziában recamier-tágítást követően sphinc-

teromyectomiát végeztek. A műtét után spontán székürítése jelentkezett. Szövettani vizsgálat az érintett bélszakasz normális beidegzését igazolta. Jelenleg hetente kétszer Guttalaxot kap, és másnap mindig ürít székletet. Spontán székürítése kivételesen ritka. Székletcsorgása nincs.

Megbeszélés Funkcionális fecalis retentio A funkcionális fecalis retentio a gyermekkori obstipatiók leggyakoribb oka, 49%-ban egyéves kor alatt jelentkezik. A tünetek általában az anyatejes táplálás megszüntetése, a szobatisztaságra, vécére szoktatás időszakában vagy az iskolakezdéskor jelentkeznek1, 5, 6 . Jellemző a székletrögökkel teli ampulla, a krónikus hasi fájdalom, az analis, rectalis fájdalom, a ritka, fájdalmas pas�-


százs, terjedelmes székletdarabok ürítése, az irritábilitás, korai jóllakottság, csökkent étvágy. A fájdalmas passzázs miatt gyakori a széklet szándékos visszatartása6, 7. Gyermekkorban az FFR az encopresis egyik leggyakoribb oka5, 8. Előfordulhat, hogy a székletrögökkel teli ampulla felett a széklet elfolyósodik, és úgynevezett túlfolyás következik be. Társulhat hozzá húgyúti infekció és vizeletinkontinencia. Okai között szerepelhet izomhypotonia, csökkent rectalis kontraktilitás, illetve anismus, amely a defecatio során a m. sphincter ani externus és a m. puborectalis ellazulási képtelenségét vagy paradox kontrakcióját, összehangolt működésük hiányát jelenti2, 6, 9. Ez utóbbihoz igen gyakran társulnak pszichés tényezők is.


A colontranzit képalkotó vizsgálatai A vizsgálat radio-opaque marker vagy radioizotóp segítségével történik. A radio-opaque markerek lenyelését követően a harmadik napon készül natív hasi röntgen, amellyel ellenőrizni lehet a markerek helyzetét. Lassú colontranzit esetében a markerek a harmadik napon is láthatók a bélben. A markerek segítségével a retrográd irányú perisztaltika is jól diagnosztizálható. A radioizotópos vizsgálat előtt megfelelő előkészítés szükséges. A rectumban vagy a sigmában lévő fecalomát el kell távoltani a vizsgálat előtt, elkerülve ezzel az álpozitív eredményeket. Fontos a laxatívumok elhagyása a vizsgálat előtt legalább öt nappal, mivel megváltoztatják a vizsgálat eredményét azáltal, hogy felgyorsul a radiofarmakon

tranzitja a vastagbélen keresztül. Fontos még a gyermek részéről a megfelelő kooperáció (legalább egy-két éves életkor). A vizsgálatot megelőzően a gyermek négy órán keresztül nem ehet, a vizsgálat ideje alatt nincs semmiféle korlátozás sem az étkezésben sem a gyermek aktivitásában. A radiofarmakon Tc-99m-jelzett Fyton (Natrium fyticum) per os, vízben vagy tejben feloldva. A felnőtt dózis 250 MBq, gyermekeknek a testtömegkilogramm arányában adva. A sugárterhelés kicsi, körülbelül két natív hasi röntgenével megegyező. A felvételek elkészítésének időpontjai: 2, 6, 24, 30 és 48 óra. Anterior irányú statikus felvételeket készítünk a hasi régióról, 256x256x16-os mátrixot, LEGP kollimátort használva, a beütésszámnak el kell érnie a 400-600 ezret felvételenként. A 2-6. órában készített felvételek mutatják a gyomor- és vékonybélürülést. Normális esetben a tracer a 6. órára eléri a coecumot vagy azon áthaladva a colon ascendenst. 30 vagy 48 óra múlva be kell következnie az evakuációnak. FFR esetében a radiofarmakon 24-30 óra múlva eléri a rectosigma területét, de 48 órára még ezen a területen marad, nincs evakuáció. SCT-ben a tracer a 6. órára eléri a coecumot, de a radiofarmakon legnagyobb része a proximalis colonfélben vagy a colon transversumban marad a 24, 30 és 48 órás felvételeken is2.

Kezelési algoritmus Krónikus obstipatióban az anyagcsere, az idegrendszeri megbetegedések és az organikus okok kizárása után az első lépés a folyadék- és rostbevitel fokozása, laxatívumok és pszichoterápia alkalmazása. Ha nem tapasztalunk javulást, elvégezhetők az anorectalis fiziológiás vizsgálatok. A radioizotópos vizsgálattal kimutatott FFR esetében, ha a rectumbiopszia nem igazol eltérést, a kezelés továbbiakban is a rost- és folyadékbevitel fokozása, glicerines kúpok, beöntések alkalmazása, illetve a pszichoterápia és a biofeedback, amelynek során a beteg megtanulja helyesen koordinálni, ellazítani vagy szorítani a medencefenék izomzatát. Ha a rectumbiopszia után hypo- vagy aganglionosis igazolódik, a megoldás elsősorban sebészi (sphincteromyectomia). A radioizotópos vizsgálattal igazolt SCT esetében megpróbálható a laxatívumok (laktulóz-, polietilénglikol-, magnéziumtartalmú hashajtók) további alkalmazása dózismódosítással, enyhébb esetekben a biofeedback. Ha nincs javulás, a következő lépés a laparoszkópos seromuscularis biopszia (colonból, rectumból). Az SCT azon formáiban ahol az interstitialis Cajal-sejtek száma csökkent, a rostok nem tudják kifejteni hatásukat, így a rostbevitel fokozásával nem érünk el javulást. Csak a részletes funkcionális kivizsgáláson átesett és bizonyítottan súlyos, egyéb


27

2010|12


n genetikai meghatározottság szerepe: például a RET protoonkogén és a neurturin nevű növekedési faktort termelő gén mutációi, vagy a c-kit mRNS és a c-kit protein expressziójának csökkenése a colon szöveteiben; a c-kit gén a Cajal-sejtek fejlődésében vehet részt15; n a vasoactiv intestinalis peptid mennyiségének növekedése, ami a vízvisszaszívást fokozza16. Tünetei a hányinger, hasi fájdalom, rossz étvágy, encopresis. Lágy széklet gyakrabban fordul elő, mint FFR-ben17. FFR és SCT esetében gyermekeknél a nemek megoszlása egyenlő1.


Lassú colontranzit A colon inertiája esetén jellemző a béltartalom lassú áthaladása a vastagbélen keresztül, feltehetően a neuromuscularis koordináció zavara miatt. Megjelenhet másodlagosan FFR mellett is. Érintheti a vastagbél egészét, amelynek során a csökkent izomkontrakciók hatására a széklet általában a jobb oldali colonfélben pang. Előfordulhat, hogy a distalis colonfélben megnövekszik a koordinálatlan motoros aktivitás, a széklet a colon descendensből nem jut tovább, sőt, a colon transversum felé retrográd irányú mozgást végez2. Gyakran fennáll egyéb szervek – mint a gyomor, vékonybél, hólyag – motilitási zavara is, társulhat anorectalis diszfunkcióval, orthostaticus hypotenzióval és jelen lehet még gastrointestinalis hormonok felszabadulásának zavara is10. Ezek szerint az SCT része lehet egy pangastrointestinalis motilitási zavarnak11. Ennek okai az alábbiak lehetnek: n intestinalis neuronalis dysplasia; n a neurotranszmitterek csökkent mennyisége a bélfalban (elsősorban a bélkontrakciók aktivációjáért felelős substance P hiánya); n a Cajal-féle interstitialis sejtek és myentericus neuralis elemek csökkent mennyisége12, 13; n fontos a nitrogén-oxid szerepe, amely a noradrenerg, norcholinerg gátlóidegek neurotranszmittere a tápcsatornában; SCT-ben gyakrabban találhatók ilyen idegvégződések14;




2010|12

módszerekkel nem megoldható SCT-ben, coloninertiában szenvedő betegek esetében jöhet szóba a sebészi kezelés: MACE (Malone antegrade continence enema), hemicolectomia, szubtotális colectomia ileorectalis anastomosissal18. A radioizotópos vizsgálat egyik előnye a radio-opaque markerekkel szemben az, hogy vizsgálható a gyomorürülés és a vékonybéltranzit is. Ennek jelentősége abban áll, hogy azoknál a betegeknél, akiknek a gyomor- és vékonybéltranzitja károsodott, a colont érintő sebészeti beavatkozásoknak nincs haszna4.

Következtetés A colontranzitidő radioizotópos vizsgálata olyan funkcionális vizsgálómódszer, amelynek során ábrázolható, hogy mely bélszakasz működése károsodott. Ez egyrészt segíti a klinikust a krónikus idiopathiás obstipatio kezelésének egyénre szabott megtervezésében, másrészt segít annak eldöntésében, hogy szükséges-e a gyermeknél műtéti beavatkozás a megfelelő pas�százs biztosítására.

Irodalom 1.Yong D, Beattie RM. Normal bowel habit and prevalence of constipation in primary-school children. Amb Child Health 1998;4:277-82. 2. Illés A, Király Á. A székrekedés okának felderítése és a terápia lehetőségei. Magyar Radiológia 2007;81(1-2):24-30. 3. Drossman DA, Corizziari E, Talley NJ, et al. ROME II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(suppl II):II1-II81. 4. Benjamin JC, et al. Radionuclear transit to assess sites of delay in large bowel transit in children with chronic constipation. Journal of Pediatric Surgery 2005;40;478-83. 5. Loening-Baucke V. Functional fecal retention in childhood. Practical Gastroenterology 2002; 6. Hyman PE, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/ Toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-26. 7. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45:SII60-SII68. 8. Marloes EJ, Bongers, Marc A Benninga. Functional Fecal Incontinence in Children. Ann Nestlé (Engl) 2007;65:81-8. 9. Loening-Baucke V. Chronic Constipation in Children. Gastroenterology 1993;105:1557-64. 10. Gunay ALP, et al. Gallbladder and Gastric Motility in Patients with Idiopathic Slow-transit Constipation. South Med J 2004;97:124-8.

11. Ahmed M El-Tawil. Persistence of abdominal symptoms after successful surgery for idiopathic slow transit constipation. South Med J 2002;95(9):1042-6. 12. Tzavellak K, et al. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 1996;8 (12):1207-11. 13. Lyford GL, et al. Pan-colonic decrease in interstitial cells of Cajal in patients with slow transit constipation. Gut 2002;51:496-501. 14. Ryouichi T., et al. Role of Nitric Oxide in the Colon of Patient with Slow-Transit Constipation. Disease of Colon and Rectum 2002;45:593600. 15. Tong WD, et al. Analysis of the c-kit gene in patients with slow transit constipation. GUT 2006;55:1207-8. 16. Chitkara DK, et al. The role of pelvic floor dysfunction and slow colonic transit in adolescenst with refractory constipation. Am J Gastroenterology 2004;99(8):1579-84. 17. Shin YM, et al. Signs and Sympoms of Slow-Transit Constipation versus Functional Retention. Journal of Pediatric Surgery 2002;37(12):1762-5. 18. Clayden GS. Management of chronic constipation. Arch Dis Child 1992;67:340-4.




29

2010|12



L evelek a s z e r ke s z t ő h ö z


Nyílt levél a magyar radiológusokhoz A Magyar Radiológusok Társasága kaposvári kongresszusán, a közgyűlésen dr. Kárteszi Hedvig radiológus kolléganő– aki jelenleg külföldön dolgozik – szót kért, hogy kifejezze aggodalmát a magyar radiológia helyzetével kapcsolatban. Felszólalására a helyszínen prof. dr. Palkó András, a Radiológiai Szakmai Kollégium elnöke és prof. dr. Battyány István, a Magyar Radiológusok Társaságának elnöke összefoglalóan reagált. Mivel a kolléganő a magyar radiológia múlt, jelen és jövőbeli helyzetével gondolatébresztően foglalkozott, felkértem, felszólalását írásos formában is küldje el a szerkesztőségnek, hogy vitaindító levélként közölhessük. Kárteszi Hedvig 1994-ben végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen, majd a budapesti Radiológiai és Onkoterápiás Klinikán és a Szent Imre Kórházban dolgozott. Négy éve külföldön él, Glasgow egyik egyetemi oktatókórházában, a Glasgow Royal Infirmaryban dolgozik, és kiemelten gasztroenterológiai radiológiával foglalkozik. (Lombay Béla)


2010|12

Tisztelt Kollégák! A magyar radiológia jelen állapotában nagyon zavaros képet fest, eredményeként egy közel húszéves folyamatnak. A két évtizeddel ezelőtti helyzet nagy lehetőségeket rejtett magában. Körültekintéssel, szakértelemmel és szakmai elkötelezettséggel korszerű radiológustársadalmat hozhattunk volna létre, amelyben a rendező elvet a tudás, a tapasztalat és a kollegialitás határozza meg. Hogy nem így történt, azért nem okolhatunk csak külső tényezőket, a felelősségben mindannyian osztozunk. Volt, aki sokat tett, volt, aki hallgatott és volt, aki nem tiltakozott elég hangosan. A magyar radiológia a rövidlátás és az egyéni anyagi érdekek prioritása okán része és áldozata lett annak az általános tendenciának, amelyben a közérdek nevetnivaló, jelentéktelen tényezővé vált. Torzszülött radiológiai osztályok jöttek létre részben privatizált egységekkel, klinikumtól független privát diagnosztikai rendelők alakultak sorra

és klinikákat privatizáltak. A magyar radiológusok jó része megélhetése után futkosó bérmunkás, aki több helyen dolgozik, egy könyvelő szakértelmével próbálja optimalizálni bevételeit, és szponzorok jóindulatát keresi egy-egy kongresszusi részvételért. Ugyanakkor rendszerünk teljesen nélkülözi a valódi szakmai és etikai kontrollt, a munka és az ellátás minősége szélsőségesen változó. A különböző módszerek alkalmazása, hozzáférhetősége személyes döntések eredménye, ami sokszor nem tükrözi a tudományos, illetve szakmai evidenciákat. Szembesülnünk kell azzal, hogy radiológusaink szakmai felkészültsége gyakran hiányos. Nyugat-európai kollégáink nagy része ugyanis jó ismeretekkel rendelkezik a hagyományos röntgentől az MR-ig, és rutinszerűen végez egyszerűbb intervenciókat. Emellett többnyire egy-egy szubdiszciplína irányába is továbbképzik magukat. Mondjuk ki végre, hogy szakképzésünk

gyenge, fiatal szakorvosaink nem lehetnek versenytársai nyugat-európai kollégáiknak! Ezzel, sajnos, nem szembesülnek, mert nem mennek külföldre tapasztalatot gyűjteni. Nagy-Britanniában a radiológiai szakképzésben részt vevő fiatal doktorok részletes képzési tervet kapnak, amelynek kialakításába őket magukat is bevonják. Rendszeres elméleti és gyakorlati képzés mellett folyamatos kettős leletezés és ehhez kapcsolódó konzultáció segíti szakmai fejlődésüket. A fiatal doktoroknak heti egy tanulónapjuk van, és a szakmai tanfolyamokon való részvételüket is segítik, ugyanis mindenkinek érdeke, hogy a szakképzés eredményeként önállóan gondolkodó és dolgozó, magabiztos kollégák közül lehessen válogatni a betöltendő állásokra. A szakképzésből kikerülő fiatalok büszkék tudásukra, ambíciózusak, magabiztosan pályáznak és lesznek egyenrangú kollégák. A mi szakképzési rendszerünkben a kurrikulum csak


dr. Kárteszi Hedvig Glasgow Royal Infirmary, Glasgow [email protected]

31

2010|12


szükségességét és ismerjük fel a passzivitás veszélyeit! A legégetőbb a szakképzés teljes reformja, annak európai szintre emelése. Emellett elkerülhetetlen a szakmai minőségbiztosítás meghonosítása, módszereinek széleskörű hazai elterjesztése. Ismerjük fel, hogy eredményes bérharcot és általános megbecsülést csak önmagukra méltán büszke szakemberek összefogása érhet el!

Tisztelt Főszerkesztő Úr! Részletesen válaszolok az Ön által feltett kérdésekre. Először is arra, hogy miért a szakképzés és a szakmai munka minőségének javítását tartom kulcskérdésnek ahhoz, hogy szakmánk és kollégáink helyzetén javítsunk. Az egészségügy nagyon bonyolult rendszer, amelyet nagyon sok külső és belső tényező befolyásol. A magyar egészségügy struktúrája rendkívül rossz, mégis, dacolva az idővel, a benne dolgozók és a betegek jó részének elégedetlenségével, konzerválta magát. Ha megfogalmazzuk a változtatás igényét, valahogyan mozdítanunk kell a rendszeren, legyőzve annak nagyságából és struktúrájából adódó tehetetlenségét. Meg kell tehát találnunk azokat a kritikus pontokat, ahol az ellenérdekelt és passzív tényezőktől függetlenül, saját döntéseink alapján alakíthatunk rajta kedvező irányba. Tekintve pedig, hogy a magyar egészségügy igencsak ingatag állapotban van, viszonylag kis változtatások is jelentős hatásokat generálhatnak, bár kétségtelen, hogy ezeket nem lehet pontosan előre felmérni. De szükség van-e egyáltalán a szakmai munka folyamatos ellenőrzésére és javítására? Minden országban, ahol komolyan veszik a minőségbiztosítást, igennel válaszolnak erre a kérdésre. Magyarországon még ott tartunk, hogy kollégáink nem is értik, hogy ez a fogalom mit jelent, annak feltételezését pedig, hogy munkájuk minősége esetleg nem felel meg az elvárható normáknak, felháborodottan elutasítják. Nagy-Britanniában a minőségbiztosítás módszereit akkor kezdték nagyon tudatosan kidolgozni és országosan terjeszteni, mikor – több évtizeddel ezelőtt – kiderült, hogy az egyik, egyébként jó hírű szívsebészeti klinikán a szövődményes esetek száma messze meghaladja az országos átlagot, és ebből nagy szakmai botrány kerekedett. Természetesen ahhoz, hogy ilyesmi kiderüljön, vizsgálni kell a rendszert, amiben dolgozunk. Sajnos, mi még adósok vagyunk az ehhez hasonló, tudatosan irányított felismerésekkel, pedig valamen�nyien tudjuk, hogy mennyire egyenetlen a szakmai munka színvonala különböző intézményeinkben. A minőségbiztosítás sok módszere közül néhánynak


üres keret kevés tartalommal. Fiatal doktoraink nem kapnak érdemi segítséget a tanuláshoz, nincs rendszerezett elméleti képzésük. Bizonyos területeken bárminemű felsőbb szakmai kontroll nélkül dolgoznak és leleteznek, ugyanakkor más módszerekhez esélyük sincs érdemben hozzáférni. A végeredmény pedig egy önmagában bizonytalan, kiszolgáltatott, frusztrált fiatal szakorvos, akinek tudása egyenetlen, több területen hiányos, részben empirikus. Némelyik fiatal kolléga felkeltheti potens feljebbvalója figyelmét, és ezzel mintegy kiválasztódik. Ez pedig folyamatosan erősíti a még mindig fennálló feudális jellegű rendszert, amelyben a személyes kapcsolatok elsőrendűsége a meghatározó a szakmaiság és kollegialitás helyett. Tisztelt Kollégák! Ne nézzük tovább tétlenül szakmánk hazai leromlását! Ne várjunk feleslegesen külső segítségre, határozzuk meg céljainkat saját elvárásaink alapján! Érezzük át a változtatás

A szerkesztőség megjegyzése A fenti levél nyomán megkértük a kolléganőt, hogy az abban foglalt, többnyire általános véleményét próbálja meg részletesebben kifejteni a következő kérdések alapján: n A magyar radiológiában kialakult helyzetért körülbelül hány százalékban látja felelősnek a társadalmi viszonyokat, az egészségügy helyzetét, a magyar radiológiának a medicinában elfoglalt helyzetét, és mennyi a „saját felelősség”, az elmúlt húsz évet korszakokra bontva? n Egyformának gondolja-e az egész magyar helyzetet, vagy lát különbséget Budapest és vidék, nagy kórház és kis kórház, illetve klinika és kórház viszonylatban? n Milyen alapvető általános és részletekbe terjedő differenciák vannak a skót és a magyar radiológusképzés között (például ügyelet, tudományos tevékenység, anyagiak)? n Hogyan indulna neki a magyar szakképzési változtatásoknak (szakmai képzés, minőségbiztosítás, bérezés)? n Milyen strukturális változtatásokat hozna a klinikák, kórházi osztályok felépítésében? n Mit várnak ön szerint a fiatalok az idősektől, és mit az idősebbek a fiataloktól? n Úgy tűnik, hogy a magyar szakorvosok szakmai tudását – általánosságban – a nyugatiak mögé helyezi, noha a magyarokat keresik az északi, nyugati országokba. Miként oldja fel ezt az ellentmondást? n Saját véleményem szerint a magyar helyzet kialakulásában a tartós pénzhiány, és hosszú ideig az utánpótlás hiánya döntő szerepet játszott. Pénzzel nagyon sokat lehetne ezen javítani. Egyetért-e ezzel? n A privatizációt nem tünteti fel túl jó színben. Kell-e privatizáció, és ha igen, milyen feltételek mellett? n A képzése során önt men�nyire segítették az előrehaladásban? Jelenlegi karrierjét hány százalékban tulajdonítja magának, a képzőhelyeknek, illetve a körülményeknek? n Miért ment ki külföldre (szakmai előrehaladás, pénz, családi körülmények)? n Milyen feltételek mellett jönne haza?




2010|12

a bevezetése egyszerű helyi szervezést igényel (multidiszciplináris megbeszélés, klinikopatológiai megbeszélés, hibák és tévedések rendszeres megvitatása, helyi auditok, kettős leletezés), más részük kiterjedtebb szervezést kíván (korszerű szakképzés, hatékony szakmai továbbképzések, állásinterjúk szakmai felügyelete, rendszeres módszertani tájékoztatás, kiterjesztett auditok stb.) Meg kell szüntetni, hogy szinte minden – egyébként szigorúan szakmai – kérdést egyéni akaratok és ambíciók döntsenek el az állások betöltésétől kezdve, a betegek kezelését meghatározó döntéseken át, a nagyértékű berendezések beszerzéséig, gyakran nélkülözve az objektivitást, a tudományos evidenciákat, figyelmen kívül hagyva a gazdaságosságot és nemritkán az etikai normákat. Az ön egyik első kérdése a felelősségre vonatkozott. Én a magam részéről inkább a jövő irányába tekintenék, és véges energiáinkat inkább ennek átgondolására és megszervezésére összpontosítanám. Kevesebbet foglalkoznék a felelősség kérdésével, de persze ez sem haszontalan. A radiológia, mint minden kisebb rendszer, tükrözi az egésznek az állapotát. Ha egy társadalomban a közjó érdektelen szemponttá válik, akkor a közjót szolgáló rendszerek, mint az egészségügy, természetesen nehéz helyzetbe kerülnek. A rendszerben dolgozók felelőssége, hogy mennyire állnak ellen a

hibás társadalmi nyomásnak, és ebben a szakmánk sajnos meglehetősen leszerepelt. Általában igyekszem kerülni a példákat, mert némiképp igazságtalan számos eset közül pont egyet kiemelni, de itt mégis mondok egyet. Ha megfogalmazódik egy befektetőben, hogy mennyivel egyszerűbb és olcsóbb egy radiológia klinikát privatizálni, mint egy hasonló nagyságú rendszert az alapokról kiépíteni, ez részéről érthető. Ennek megvalósításához azonban sokak aktív vagy passzív részvételére van szüksége. A felelősség elsősorban az egyetem és a klinika vezetését terheli, akik a privatizációval együtt aláírták egy tudományos és oktatási műhely megszűnését. Még ha fenn is lehet tartani átmenetileg a látszatát a klinikai funkciók megmaradásának, ez a közérdektől független döntések martaléka lehet bármikor, ha más érdekek úgy kívánják. De a maguk szintjén azok is felelősek, akik hagyták, hogy egyetemi polgárokból bérmunkásokká váljanak. És persze felelősek az egyetemi hallgatók, akik kevés érdeklődést tanúsítva engedték, hogy a képzésük kiszolgáltatottá váljék. És felelős minden magyar radiológus, aki nem tiltakozott nyilvánosan és hangosan, vagyis mi valamennyien, a minket tömörítő társasággal egyetemben. Ami a szakképzési rendszerünket illeti, az évtizedek óta gyengélkedik. A mostanra kialakított rendszer, vagyis a kurrikulum önmagában nem rossz, a súlyos probléma

a gyakorlati megvalósítással van. A szakorvosjelöltek többsége nem kap megfelelő elméleti és gyakorlati képzést, sem saját munkahelyén, sem a kijelölt gyakorlati helyeken. Bizonyos területeken már minimális gyakorlattal kénytelenek felsőbb szakmai kontroll nélkül dolgozni (hagyományos röntgen, rutin UH, ügyeleti munka) , más területekhez pedig nem férnek hozzá érdemben (MRI, intervenciók, részben CT). A gyakorlati helyeken gyakran úgy töltenek hónapokat, hogy nem vesznek részt a gyakorlati munkában, és nem részesülnek oktatásban. Érdekes diszkrepancia, hogy erről minden megkérdezett fiatal kolléga egyformán számol be, a szakorvos kollégáknak pedig csak igen kis része ismeri el, hogy nincs érdemi oktatás abban az intézményben, ahol ő dolgozik. Az, hogy néhány fiatal kollégánk szerepelni tud a hazai kongresszusokon, csak annak a jele, hogy a famulusi rendszer továbbélése jelenti az egyetlen lehetőséget arra, hogy egy fiatal megmutatkozzék – ez persze az ő egyéni munkájának értékét nem csökkenti. A súlyosan beteg magyar egészségügyi struktúrában a nehezen megszerzett tudás privilégiummá vált, ami birtokosát bizonyos előnyökhöz segíti, ilyen módon féltve őrzött kincs, amit nem lehet szabadon tékozolni. Az igencsak feszített munka, az oktatásra szánható idő hiánya, az egyébként nem féltett tudás átadását is megakadályozza.

A brit és magyar szakképzési rendszer közti óriási különbség ilyen módon nem az elméletben, hanem a gyakorlati megvalósításban nyilvánul meg. Itt mindenkinek érdeke, hogy a szakorvosjelöltek számára minden módszer elérhető legyen, és annak legtöbbjét készségszinten el is sajátítsák. A fiatal doktorok hatalmas mennyiségben leleteznek a röntgentől az UH-on és a CT-n át az MRI-ig. Képzettségüktől függően fokozatosan önállósodnak, de bármikor, a legegyszerűbb esetben is élhetnek a kettős leletezés lehetőségével. A biopsziás és drénezési rutintechnikákat szintén elsajátítják. A rendszer ilyen módon önállóan dolgozó, gondolkodó, független és ambiciózus kollégákat termel. Természetesen a szorgalom és az áldozatkész munka itt is szükséges a sikerhez és az érvényesüléshez, de nem kíséri állandó frusztráció és a kiszolgáltatottság érzése. Sokszor hallottam minderre válaszként azt az ön által is írt reakciót, miszerint ha a magyar szakképzés rossz, a kollégák miként állhatják meg a helyüket külföldön. Itt nagyon sok egyéni történetet kellene feldolgozni, de azért van mód az általánosításra. Úgy vélem, hogy aki arra adja a fejét, hogy gyökeresen változtat az életén, és külföldre megy dolgozni, abban az átlagosnál sokkal több ambíció vagy a hátrahagyott rossz körülményei miatt sokkal nagyobb elszántság van. Az a helyzet, amelyben ma vagyok, irigylésre méltónak tűnhet Magyarországról, és talán az is. Az ezt megelőző három évet azonban nem nagyon kívánhatom senkinek, még annak ellenére sem, hogy fizetésem nem volt lényegesen kevesebb a mostaninál. Három év alatt családunk ötször költözött, annak minden terhével, iskolaváltással, folyamatosan változó munkahelyekkel és elvárásokkal stb. A mostani munkahelyem, valamint a munka, amit végzek, teljesen megfelel az elvárásaimnak. Korábban azonban olyan kisvárosi kórházakban is dolgoztam, amit szakmailag erős visszaesésnek minősítettem, és nem ellentmondás, de még ott is sokat kellett tanulnom (például traumatológiai röntgent, ami az én szakképzésemből, nevetséges, de teljesen kimaradt). Talán azzal tehetem szemléletessé a helyzetet, egyben válaszolva a fenti felvetésre, hogy olyan


Privát ellátásra nem lehet építeni országos programokat és jövőbe mutató, átfogó változtatásokat sem. Ilyen módon a társadalom egyetlen tagjának sem lehet érdeke az állami egészségügy elsorvasztása. Az itteni arányokat jól érzékelteti a glasgow-i példa. Glasgow körülbelül egymillió lakosát három nagy kórházkomplexum, egy nagy gyermekkórház, számos kisebb kórház és rendelőintézet, valamint komplex háziorvosi hálózat látja el, mindezt az állami egészségbiztosító üzemelteti. Emellett két kisebb magánkórház működik, meglehetősen magas áron kínálva rutinszolgáltatásokat, és persze számos kis magánrendelő is van. A magyar egészségügy valóban évek, évtizedek óta forráshiánnyal küzd, ugyanakkor rendkívül pazarló, és a pazarlás minden szintjét áthatja. A betegek indokolatlan orvoshoz fordulási gyakorisága nagyon magas, a háziorvosok szinte semmilyen rutinbeavatkozást nem végeznek (csak egy példa az ezer közül: itt a háziorvosok helyezik be a méhen belüli fogamzásgátló eszközöket), rengeteg olyan feladatot orvosok végeznek, amelyeket speciálisan képzett szakdolgozók is el tudnának látni (egy példa megint az ezerből: itt a szövődménymentes terhesség és szülés kontrollálása és levezetése nem orvosi feladat), nagy értékű berendezések kihasználtsága gyakran rossz, költséges módszerek nem a tudományos evidenciák alapján férhetők hozzá, nem jellemzi előrelátó tervszerűség a nagyobb beruházásokat, de a sor végtelen. És pontosan ugyanez jellemzi a magyar radiológiai ellátást is. Ha egy ilyen rendszerbe kevés pénzt teszünk, az nyomtalanul eltűnik. Sokat beletenni gyökeres strukturális átalakítás nélkül pedig, még ha lenne is, esztelen pazarlás. Ezért gondolom, hogy a magyar radiológiának gyökeresen meg kell újulnia, és ezeket a változásokat csak mi magunk tudjuk generálni. Egy ilyen folyamat egységessé is kovácsolná végre a magyar radiológustársadalmat, ami nélkülözhetetlen, hogy érdekeinket hatékonyan érvényesítsük. Tisztelettel: dr. Kárteszi Hedvig

Megjegyzés: Ez a levelezés rövidebb formában megjelent a Magyar Radiológia folyóirat októberi számában. A decemberi nyomtatott számban már hozzászólásokat is olvashatnak. Továbbra is várjuk olvasóink véleményét!

33

2010|12


beszélni, most csak röviden és nagyon vázlatosan említek néhány, általam fontosnak tartott szempontot. Először talán a privatizációról. A kongres�szuson több kollégával is beszéltem erről, és meglepetésemre még mindig sokan ezt tartják az egyetlen megoldásnak a tartós forráshiány megszüntetésére és a jobb bérezések elérésére. A radiológiában Magyarországon már nagyon sok mindent privatizáltak, természetesen a profittal kecsegtető területeken. A hazai hangulatot nézve nem látom, hogy ez a magyar radiológusok közérzetén bármit javított volna. Nem is, mert ezek a cégek maximális munkaterhelés mellett éppen annyit fizetnek munkavállalóiknak, amen�nyiért azok még hajlandók dolgozni. Elképesztő, de még ez a nagyságrendű többletkereset is elég volt, hogy féltve őrzött privilégiummá váljon az ilyen munkahely, és teljesen szétzilálja a magyar radiológusok korábban sem túl erős, egységes érdekérvényesítését. Ugyanakkor ezek az intézmények nem érdekeltek semmilyen nagy költségű, esetleg ráfizetéses vizsgálati módszer alkalmazásában, és ez súlyos akadálya számos módszer elterjedésének, nem beszélve a tudományos célú vizsgálatokról. Végül lássuk a privatizációt általában! A világon sokféle modell létezik, de alapvetően mégis kettő. Az egyik a magánbiztosítókra építő modell, klasszikus példája az Egyesült Államok. Hosszan lehetne ennek hibáit, és persze előnyeit sorolni, de tekintve, hogy ez a modell szülőhazájában súlyos válságban van, nem hiszem, hogy honosításával nagyon sietni kéne. A másik modell, ami sok nyugat-európai országban működik, nevezetesen, hogy az állami egészségügy mellett privát kórházak, rendelők is részt vesznek a betegellátásban. Vegyük észre, hogy az egészségügy színvonalát ezekben az országokban is az állami ellátás színvonala jellemzi! A privát egészségügy számára mindenütt csak a kis kockázattal járó rutinbeavatkozások és a jó általános állapotú, aktív kereső korosztály a vonzóak. Ugyanakkor jobb kiegészítő szolgáltatásokat nyújt minimális várakozási idővel. Oldalakon keresztül lehetne sorolni, hogy mi minden nem rentábilis egy privát intézménynek, és nem is fogják ezeket felvállalni soha.


ez, mintha a brit szakképzés magas színvonalát azzal mérnénk le, hogy egy, valamely brit egyetemi klinikán dolgozó radiológus megállja-e helyét egy átlagos magyar kisvárosi kórház radiológiai osztályán. Itt válaszolok arra a kérdésére is, hogy a szakképzésem mennyiben segítette a szakmai előrejutásomat. Az én szakképzésem rendkívül gyenge volt. Elég, ha annyit mondok, hogy két évet töltöttem a klinika onkológiai osztályán kórlapokat írogatva. Az egyetlen, amiért hálás lehetek, hogy a vékonybélbetegségek diagnosztikája, amellyel ma is kiemelten foglalkozom, a klinika profiljába tarozott, és ennek egy szűk szegmensét (nevezetesen a szelektív enterográfiát) gyakorlatban is elsajátíthattam. Persze, az akkor fel sem merült, hogy ennek komplexitásához – UH, CT, nukleáris medicina – hozzáférhessek, hiszen ez nálam potensebb kollegáim privilégiuma volt. Még egy személyemre irányuló kérdése volt, mégpedig hogy miért mentem külföldre. Nevetséges lenne, ha kijelenteném, hogy ennek nem voltak anyagi okai. Jelenleg nagyon kényelmes körülmények között élek, tekintve, hogy két szakorvosi fizetésből tartjuk el családunkat. De számomra mégsem ez volt a döntő, tekintve, hogy szüleink biztos anyagi helyzete megkönnyítette az életünket. A férjem, aki szintén radiológus, és még egy kicsit elszántabb és függetlenebb személyiség, mint én, korábban megelégelte a hazai radiológiában uralkodó káoszt, és szeretett volna kilépni belőle. Egy év távollét után az én nyomásomra megkíséreltük, hogy hazatérjünk. Én szerettem volna alaposabban MRI-t tanulni, ezért három hónap fizetés nélküli szabadságot vettem ki, és előzetes egyeztetést követően a Szív- és Érsebészeti Klinikára mentem „posztgraduális képzésre”. Ez a három hónap úgy telt el, hogy kollégáim, akiktől tanulnom kellett volna, gyakorlatilag figyelmen kívül hagyták a jelenlétemet, és amiből valamit profitáltam, az a leletarchívum tanulmányozása volt. Ez a három hónap elegendő volt, hogy végleg interiorizáljam azt a korábbi elhatározást, hogy nem dolgozom ebben a rendszerben tovább. A privatizációról és a pénzhiányról rengeteget lehet és kell

Az emlődaganatok évi radiológiai diagnosztikai és terápiás újdonságai Onco Update, 2010

Recommend Documents