Anemia/thrombopenie in de onco-hematologie • beenmerginfiltratie
leukemieën, multipel myeloom, lymfoom
• chemotherapie
vb inductie of consolidatiechemotherapie acute leukemie
• stamceldisfunctie
myelodysplasieën: vb refractaire anemie
• post-stamceltransplantatie
autoloog of allogeen
• hypersplenisme tgv splenomegalie
myeloproliferatieve syndromen (Vaquez, myelofibrose, ea)
• infecties
sepsis, CMV
• microangiopathie
R. Schots; WVTV oktober 2000
Transfusie in de onco-hematologie (I) • frekwente/repetitieve transfusies
wat zijn de triggers? transfusiereacties allo-immunisatie • antistoffen vd patiënt reageren met specifieke allo-antigenen (RBC, HLA, PSA, plasmaproteïnen) in het transfusieproduct • allo-antistoffen bij de patiënt gegenereerd na vroegere blootstelling (transfusie, zwangerschap) aan antigen+WBC
“plaatjes-weerstand”
Fe-overload tgv landurige RBC transfusies • 1 eenheid PC = 200 mg Fe (± 10% normale lichaamsreserve) • op termijn: chronisch leverlijden, hartfalen
R. Schots; WVTV oktober 2000
Transfusie in de onco-hematologie (II) • patiënten met (variabele) immunosuppressie
factoren • neoplasie • iatrogeen: chemotherapie, cyclosporine • graft-versus-host-ziekte (GVHD)
gevolgen • risico op CMV-reactivatie en primo-infectie • risico op transfusie-geassocieerde GVHD --> bestraling van plts en PC (2500 cGy)
• allogene stamceltransplantatie
“switch” van de lymfo-hematopoiese (patiënt --> donor)
R. Schots; WVTV oktober 2000
Transfusie van packed-cells: “trigger” • factoren
subacuut versus chronisch cardiorespiratoire status symptomen: dyspnee activiteitsniveau vd patiënt leeftijd vd patiënt residuele beenmergactiviteit (vb post-chemotherapie) levensverwachting op langere termijn
• richtlijnen
absoluut: < 7 g/dl algemeen: < 8 g/dl subacute situaties/ambulante patiënten: < 9 g/dl sepsis/hartfalen/pneumonie ed: < 10 g/dl
R. Schots; WVTV oktober 2000
Classical vs stringent trigger voor plts-transfusie BMT (Gil-Fernandez) random donor
leukemie (Rebulla) ± 50% single donor
leukemie (Wandt) ± 20% single donor
definitie "stringent"
<10000 of < 20000 als DIC, T°, sepsis, amfo-B, VOD, splenomegalie, mucositis III/IV
<10000 of < 20000 als T°, actieve bloeding, invasieve procedure
<10000 of < 15000 + snelle daling, coagulopathie, hyperleucocytose
definitie bloeding
alle GIT, long, peritoneum, mucosa nood PC
>petechieën of mucosaal/retinaal zonder transfusienood
melena, hematurie, hemoptysie, vaginaal, zware epistaxis, nood PC
design
single center retrospectief
multicenter prospectief gerandomiseerd
multicenter prospectief comparatief
plaatjes
R. Schots; WVTV oktober 2000
Classical vs stringent trigger voor plts-transfusie • Gil-Fernandez et al. (Bone Marrow Transplant 1996; 18:931-935) • 200 BMT pten (allo + auto) • ernstige bloeding: 13 in 12/103 pten (<10000) 14 in 12/87 pten (<20000) • klinische risicofactoren in 12/13 en 12/14 (VOD, T°, amfo-B, sepsis, III-IV mucositis, splenomegalie) • zonder risicofactoren: 1 pt met bloeding in iedere arm • plts transfusies: 54 vs 74 (p<0.01) • 6/27 gevallen van bloeding: plaatjesweerstand • mortaliteit door bloeding: 3/12 vs 4/12 R. Schots; WVTV oktober 2000
Classical vs stringent trigger voor plts-transfusie • Rebulla et al. (NEJM 1997; 337: 1870-1875) • 255 pten met acute myeloide leukemie (AML) • inductie-chemotherapie • trigger van < 10000 haalbaar in 72% • majeure bloeding: 21.5% (<10000) vs 20% (<20000)
GIT: 10/135 vs 3/120 mortaliteit door bloeding: 1/135 vs 0/120
• plts transfusies: 7 vs 9 (p=0.001)
R. Schots; WVTV oktober 2000
Transfusiereacties • rillingen, koorts en hoofdpijn (
RBC-incompatibiliteit (igv packed cells) bacteriële contaminatie (hemoculturen!)
• andere oorzaken
allo-immunisatie • preventie: deleucocyteren bloedproducten
cytokines (vooral igv plts) • preventie: deleucocyteren post-harvest of plasma verwijderen
allergie plasma-eiwitten • meer typische allergische reacties • behandeling: plasma verwijderen
R. Schots; WVTV oktober 2000
Plaatjestransfusie-weerstand • definitie: corrected count increment
CCI =
(pltspost1h - pltspre) x BSA (m²) # plts toegediend x 10-11
• normaal: 13500 ± 6000 • “weerstand”: < 5000 na herhaalde ABO-compatiebele plts transfusie (plts < 48h bewaard)
R. Schots; WVTV oktober 2000
Plaatjes “weerstand”: oorzaken • immuun-factoren (1/3)
allo-immunisatie: 5-15% (anti-HLA of anti-PSA) ABO-incompatibiliteit
• niet-immuun factoren (2/3)
koorts DIC, microangiopathie amfotericine B splenomegalie sepsis post-stamceltransplantatie (vooral allogeen) “oude plaatjes” (> 24h)
R. Schots; WVTV oktober 2000
“TRAP”-studie • NEJM 1997; 337: 1861-1869. • 530 pts, AML • 80% reeds getransfundeerd, 0% evidentie van immunisatie • 45% vrouwen, 80% ex-zwanger • randomisatie: controle vs gefilterd vs single donor vs UVB • 8 weken follow-up • ABO-compatiebele plts • 2% > 5x 106 WBC in gedeleucocyteerde groep
R. Schots; WVTV oktober 2000
“TRAP” studie gedeleucocyteerd
controle
totaal
7-10%
16%
ex-zwanger
10-17%
32%
3-5%
13%
17-21%
45%
32-34%
62%
weerstand
immuun-related anti-HLA totaal ex-zwanger "virgin" anti-plts
19% 6-7%
11% R. Schots; WVTV oktober 2000
Plaatjes “cross-match” • Friedberg et al. Blood 1993; 81: 3482-3434. • factoren die CCI beïnvloeden
36 pten, 18+ en 18- immunisatie
• grote interindividuele variabiliteit! • alleen crossmatch is consistente factor 38 orders voor HLA getypeerde plts:
15 SPRCA pos 23 SPRCA neg
---> CCI = 0 ---> CCI = 6500
R. Schots; WVTV oktober 2000
Plaatjes “weerstand”: beleid • • • • •
behandeling onderliggende problematiek “verse” plaatjes ABO-identieke plts HLA-getypeerde plts (HLA-A en HLA-B) allo-immunisatie opsporen en specifiëren
anti-HLA vs anti-PSA
• opsporen drug-geïnduceerde antistoffen
vb vancomycine
• plaatjes-crossmatch? • 2 à 3 HLA-getypeerde systemen als dringend • als geen “opbrengst”: transfusie in functie kliniek nut? R. Schots; WVTV oktober 2000
Cytomegalovirus (CMV) • post-allogene stamceltransplantatie: 40%
associatie met AGVHD meestal bij CMV-pos patiënten vroegtijdige detectie mogelijk: CMV-DNA pre-emptive treatment CMV-ziekte: > 50% mortaliteit
• CMV transmissie via WBC in bloedproducten
CMV-neg pt --> 28-57% CMV infectie als “standaard” transfusies)
• Bowden et al. Blood 1995; 86: 3598-3603.
randomizatie van 502 CMV-neg pten (allo + auto) CMV-neg donoren transfusies versus deleucocytering (filter) 1.3% vs 2.4% CMV infectie, p=1.0
R. Schots; WVTV oktober 2000
Gedeleucocyteerde bloedproducten (I) • voordelen
minder febriele niet-hemolytische transfusiereacties • door minder allo-immunisatie • vermindering cytokine-reacties (IL-1, IL-6, ea)
minder plaatjes-weerstand verminderd risico op transfusie-geassocieerde GVHD geen CMV-transmissie
• standaard gebruik in de onco-hematologie
R. Schots; WVTV oktober 2000
Gedeleucocyteerde bloedproducten (II) • methodes
filtratie (--> < 5 x 106 WBC) aferese (--> < 1 x 106 WBC) wassen, invriezen
• producten
gedeleucocyteerde packed-cells gefilterde random-donor plaatjesconcentraten (0.5 x 1010 plts per concentraat) single-donor plaatjes (± 3 x 1011 plts per aferese-product) bevatten plasma!
R. Schots; WVTV oktober 2000
