FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGY 3.2
Az állami egészségügyi felügyelet részvétele a foglalkozási betegségek megállapításában és megelőzésében Tárgyszavak: foglalkozási betegség; foglalkozás-egészségügyi orvos; biztosítás; állami munkavédelem.
Az állami foglalkozás-egészségügyi feladatok történeti fejlődése Németországban az első állami foglalkozás-egészségügyi orvost 1906ban, az első „tartományi foglalkozás-egészségügyi orvost” 1909-ben alkalmazták. 1921-ben a porosz államminisztérium határozatot hozott ipari üzemek egészségügyének kiépítésében és művelésében résztvevő üzemi orvosok alkalmazására. Az 1973-as szövetségi munkabiztonsági törvény rögzítette az üzemekben a kötelező üzemorvosi ellátást. Az ennek nyomán fellépő hatalmas továbbképzési igényt nagyrészt a már ilyen praxisban levő orvosok elégítették ki, tartalmilag döntően alakítva az üzemorvoslás szakterületét. A német foglalkozás-egészségügyi orvosok száma a 2000. év végén 13 395 volt. 1949-ben a Saarbrückeni Egyetemen felállították az első munkaegészségtani tanszéket (Lehrstuhl für Arbeitsmedizin), amelynek vezetését az „állami foglalkozás-egészségügyi orvosi” tisztség viselője látta el. 1980-ban megismétlődött a tartományi funkcióknak ez a „perszonális uniója”, de másutt nem lévén folytatása, Észak-Rajna-Vesztfáliában is megszűnt 1994-ben, helyet adva a foglalkozás-egészségügyi szakterület önálló fejlődésének, a legtöbb német egyetemen vizsgaköteles tárgyként. 1962-ben Berlin tartományi foglalkozás-egészségügyi orvosa Foglalkozás-egészségügyi Akadémiát alapított, ezt továbbiak létesítése követte, elsősorban pályakezdő üzemorvosok részére. Az orvosi továbbképzés a tartományi orvosi kamarák mint független önigazgatási szervek feladata lévén, a többi Akadémia is kivált az üzemorvosi hálózat kötelékéből. A foglalkozási betegségeket megállapító eljárás Az üzemorvosok a foglalkozási betegségekre vonatkozó német rendelet (Berufskrankheitenverordung, BKV, 1936) hatályba lépésétől kezdve bekapcsolódtak annak végrehajtási folyamatába. Ez a meghatározó részvétel az idők folyamán gyengült: az első foglalkozási betegségek útmutató füzeteit 1
(Merkblatt) még üzemorvosok fogalmazták meg, később csak segítettek öszszeállításukban, a 7. számútól kezdve (1968) már a Szövetségi Munkaügyi Minisztérium adja ki őket, Orvosi Szakértői Tanácsa foglalkozási betegségekben illetékes szakosztályának közreműködésével. A bejelentett, elismert és kártalanított foglalkozási betegségek száma (1. ábra) az 1950-es évek elején és 1978-ban kisebb maximumon áthaladva a módszeres felkutatás és nyilvántartás nyomán kb. 1985-ben újabb emelkedésnek indult, amely a német egyesülés hatására felgyorsult és erős csúcsot ért el. Az időgörbéknek jelenleg ismét leszálló ága látható.
100 ∗
az esetek száma ezerben
90 80
bejelentett kártalanítolt
70
elismert
60 50 40 30 20 10
1998
1992
1986
1980
1974
1968
1962
1956
1950
0
1. ábra A foglalkozási betegségek számának alakulása Németországban A számok 1977-ben kezdődött növekedése a zaj okozta nagyothallás elismerésének köszönhető, amelynek szenvedő alanyai máig a leggyakrabban kártalanított foglalkozási betegek. Az 1990-es évek elején megjelent az elismertek listáján a 2108–2110 sorszámú, addig csak az NDK-ban nyilvántartott foglalkozási betegségek csoportja, a porckorong ún. elhasználódási megbetegedése, amelyet nehéz elhatárolni a gerinc igen elterjedt degeneratív elváltozásaitól. Ebből a bejelentések valóságos rohama származott, 1993-ban 32 000 esettel. Az elmúlt 30 évben a foglalkozási betegségek esetszáma 30-szorosra emelkedett néhány foglalkozás-egészségügyi orvos munkaidejének már 70%át lekötötte a kérelmek szakértői véleményezése. Az orvosok munkabére és az eljárással kapcsolatos egyéb kiadások jelentősen terhelték a tartományi költségvetéseket (a sokszor emlegetett adófizetői oldalt). 2
Az állami felügyelet reformja A munkavédelem állami felügyeletének ugyancsak 1990 után elindított átalakítása nyomán létrejött „Észak-Rajna-Vesztfália Munkavédelmi Igazgatósága”, új programmal és új beavatkozási stratégiával. Ennek lényege a következetes, ún. primer prevenció, amely a valamennyi munkavédelmi szabályra kiterjedő és egyénekre lebontott „harmadlagos prevenció” helyett célcsoportokra és a felmerülő fő gondokra irányul, és ennek megfelelően bővíti ki és tolja el a foglalkozás-egészségügyi orvosok tevékenységét is a munkavégzéssel összefüggő megbetegedések megelőzése és súlyponti programok megtervezése felé. A programtevékenységhez nélkülözhetetlen a helyzetelemzés. ÉszakRajna-Vesztfália (NRW) Tartományi Munkavédelmi Intézete (Landesanstalt für Arbeitsschutz, LAfA) 1995-ben, majd átdolgozva 1999-ben közzétett „Munka és Egészség az NRW-ben” című kiadványa részletesen ismerteti a munkavédelmi infrastruktúra, a munkával összefüggő különféle megterhelések és igénybevételek tartományi adatait. A foglalkozás-egészségügyi orvos az Állami Munkavédelmi Hatóság integrális része Az állami foglalkozás-egészségügyi orvos tevékenysége mindig is részét képezte az állami munkavédelemnek, amely elsőrendűen nem a betegségek megelőzésére, hanem az egészségmegőrzése irányul. Ez az összekapcsolódás tette lehetővé az orvosi megelőzés hatáskörének hivatalos bővítését e tárgyú technikai teendőkkel. A bővítés az átszerveződés jegyében is magába foglalja a foglalkozási betegségek területét. A foglalkozási betegségek ügye legmagasabb tartományi szinten, mint a „teljes körű munkavédelem” része a LAfA illetékességi köréhez tartozik, de az elbírálásban és ügykezelésben részt vesznek munkapszichológusok, biológusok, mérnökök, statisztikusok és jogászok is. Az intézet a közreműködő orvosok továbbképzéséről is gondoskodik. Intézmények közötti egyezmények Az üzemi munkavédelmi rendszerek működését Németországban az állami munkavédelmi intézmények és a balesetbiztosítási szervek ellenőrzik, törvényesen szabályozott együttműködés formájában, amelyet konkrét feladatokra részleteiben elosztva is meghatároznak. Az NRW-ben 1995-ben még e szabályozás előtt létrejött a Tartományi Ipari Szakszervezeti Szövetség és a Munkaügyi Minisztérium „Együttműködési egyezménye… foglalkozási betegségek megállapítási eljárásában…” törvénymódosítása.
3
Az egyezmény a LAfA részvételét is rögzíti (2. ábra), amennyiben előírja a LAfA rendszeres tájékoztatását az eljárások állásáról, eredményeiről, az orvosi szakvélemények megállapításairól, és fenntartja a LAfA állásfoglalásának jogát esetleges további vizsgálatok lefolytatásáról, más szakértő bevonásáról. A Balesetbiztosítási Hatóság csak e véleményezés után dönt a kérelemről.
munkakörnyezet
munkavállaló
esetenkénti egyéni döntés
minőségbiztosítás a munkavédelmi rendszerben
állami munkavédelmi hivatalok
balesetbiztosítási hatóság
kötelező tájékoztatás minden BKesetről
részvétel a programban
LafA: helyzetelemzés
fakultatív BKrészvétel
LAfA: BKelőkészítés
LAfA
2. ábra Észak-Rajna-Vesztfália Tartományi Munkavédelmi Intézetének (LAfA) feladatai a foglalkozási betegségek (BK) elismerési eljárásában Ezt az új eljárást kezdetben sokan az érintettek oldaláról bírálták, keveselve a „betegekkel egyedül törődő” és az ügyben, „egyedül nem érdekelt” foglalkozás-egészségügyi orvos beleszólási jogát a betegség foglalkozási 4
eredetének elbírálásába (vagy éppen kizárólagos döntési illetékességet követelve.) Maguknak az érintetteknek a tiltakozása azonban elmaradt, ugyanis a foglalkozás-egészségügyi orvos részvételének vitathatatlan előnye a foglalkozási betegségek elbírálásában, a munkavédelmi minőségbiztosítás követelményeinek beépítésével még inkább kiteljesedett: a kiválasztott esetekre való korlátozódás felszabadította a megelőző cselekvési programokhoz szükséges erőforrásokat. Az egyedi eseteknek ilyen szúrópróbaszerű elmélyültebb kezelése lehetővé tette a fő gondok felismerését és módszeres felszámolását. Új rendszer bevezetése A fenti egyezményt 1997-ben tovább konkretizálták és 2000-ben véglegesítették. Az előzőkhöz képest legjelentősebben annak a tájékoztatásnak a tartalmát módosították, amelyet a Balesetvédelmi Hatóság tartozik nyújtani az orvosi munkavédelemben illetékes szervnek. Eszerint a döntés előtt a tartományi Munkavédelmi Hatóságnak el kell küldeni az eljárás írásbeli anyagát, ha pedig erre technikai okokból nincs mód, akkor át kell adni mindazon forrásokat, amelyekből a megelőzési részlegek, ill. műszaki felügyeletek és az orvosi szakvélemények vizsgálati eredményei származnak. Ezen információk birtokában a LAfA könnyebben jelöli ki a primer preventív kapcsolódású súlypontokat és azok kiválasztási kritériumait, mint pl. – meghatározott foglalkozási betegségekre (azok csoportjára) gyanús eseteket, – regionális súlypontokat, – a bejelentési gyakoriság megváltozását, – „új” foglalkozási betegségeket stb. Mindezen szervezeti–szerkezeti átalakítások vezérlő elve, egyben a foglalkozási betegségek kérdésében való szakorvosi részvétel fő célja a primer prevenció előmozdítása a munkavédelem érdekében és a munkavédelmi rendszer minőségbiztosítása. A LAfA ezzel összefüggő tevékenységi körének elemei: – sajátos regionális és gazdasági adottságokkal finomított statisztkai– epidemiológiai felmérések, – ezek eredményeinek összevetése más forrásokból származó másodlagos adatokkal, – speciális munkavédelmi állásfoglalások és szakvélemények készít(tet)ése, – üzemi kiszállások és vizsgálatok (primer forrásanyag). A LAfA kötelékében dolgozó foglalkozás-egészségügyi orvos feladata a foglalkozási betegségek célzottan regionális, tevékenység, hatások, megbetegedéstípusok szerint kiválogatott esetek elemző értékelése. Ennek példái az elmúlt években közlemények alapján: 5
– bőrbetegségek (1995), – orrdaganatok faporos levegőjű munkahelyen (1997), – higanyexpozíció világítótestek újrahasznosításakor (2000), – munkavégzés rezgésterheléssel (1995). Ezeket a munkákat a foglalkozási betegségekkel kapcsolatos üzemorvosi tapasztalatok cselekvési stratégiákba való módszeres bevonása különbözteti meg egyes foglalkozás-egészségügyi orvosok korábbi tudományos közleményeitől. Kétségtelen, hogy a foglalkozási betegségek kérdésköre a munkavédelem egyik mulasztását jeleníti meg. De ez a mulasztás ma már egyáltalán nem pótolható a régi gyakorlat szerinti „orvosi emlékezettel” (hiszen azzal együtt állt elő). A szaporodó tünetcsoportok, betegségfajták és esetek számos statisztikai és számítástechnikai feldolgozást igényelnek. A Tartományi Munkavédelmi Intézet foglalkozási betegségek elbírálásában való fakultatív részvételének ötéves tapasztalatai a németországi ÉszakRajna-Vesztfáliában pozitívnak bizonyultak. A Balesetbiztosítási Hatóság és a foglalkozás-egészségügyi orvosok között lefektetett munkamegosztás pedig ésszerű, jogilag kifogástalan, korszerű intézkedésként értékelhető. Az idézett vizsgálatok és értékelések bebizonyították, hogy az egyedi eseteken túlmutató felismerésekhez az eddigieknél takarékosabban is hozzá lehet jutni, így foglalkozás-egészségügyi orvosi kapacitások ismét a primer megelőző munkavédelemben hasznosíthatók. A veszélyek elhárításában elért sikerek ellenére a jövőben sem lehet kizárni a munka és a munkakörnyezet negatív hatásait, amelyek romló egészségi állapotot vagy akár foglalkozási betegséget idéznek elő. A legfontosabb e hatások korai felismerése, majd munkavédelmi megoldások keresése és ösztönzése. Az üzemorvosok részvétele a foglalkozási betegségek eljárásaiban, beépülve a teljességre törekvő munkavédelem koncepciójába, ehhez hasznos segítség lehet. (Dr. Boros Tiborné) Jansing, P.-J., Meyer-Falcke, A.; Lehman, E.: Gewerbeärtzliche Beteiligung im Berufskrankheiten-Verfahren: Beitrag zur Prävention im Arbeitsschutz. = Zentralblatt für Arbeitssmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie, 51. k. 9. sz. 2001. p. 394–403. Coggon, D.: Monitoring trends in occupational illness. = Occupational and Environmental Medicine, 58. k. 11. sz. 2001. p. 691–693.
6
