Bevezetés az onkológiába Vajdovich Péter Szuent István Egyetem, Állatorvos-tudományi Kar, Belgyógyászati Tanszék és Klinika Budapest, 1078, István u. 2. T: +1.4784141 Fax:+1.4784129 E-mail:
[email protected]
WHO becslése 1997-ben Kb. 50 M haláleset a világon Fertızı Szív Daganatos 1. Fertızı betegségek (33%) Egyéb 2. Szív és keringési betegség (29%) 3. Daganatos betegség (12%) A) fejlıdı országokban az emberek 68%-a élt (1985-1997), 6%-ról 9%-ra nıtt a rákhalálozás B) fejlett országokban 21% (változatlan!)
Magyarországon 1. Szív és érrendszeri betegség 2. Daganatos betegség 1948-ban 11,4% - 1997-ben 24,3% (
394/100.000, 277,1/100.000) 50 ország közül az élen Mo.!
Kortól függetlenül a kisállatok 23%-a, a 10 éven felüliek közül 45% múlt ki daganatos betegség miatt (2000 kórbonctani vizsgálat alapján). A tulajdonosok megkérdezése alapján (2000 tul.) a kutyák 47%-a, a macskák 32%-a múlt ki e betegségcsoport miatt.
Age-specific (for all breeds) and breed- and age-specific incidence rates (per 10,000 dog-years at risk) of mammary tumors for female dogs of four breeds insured for veterinary care and with life insurance at Agria (a) 1995–2002. The incidences are developed using Cox regression.
Age-specific mortality rate (per 10,000 dog-years at risk) with respect to the diagnosis mammary tumor (MT) for females dog insured at Agria (a) for veterinary care and with life insurance 1995– 2002.
Új szemlélet szükséges a „nincs mit tenni” fogalmazás és a „diagnosztizálni,
majd elaltatni” módszer helyett.
Nem korszerő, túl egyszerő, nem orvosi attitőd és felesleges félelmeket kelt, hisz a tulajdonosokban a szemlélet mintaként szolgálhat a humán vonatkozásokra is.
A daganatos betegségek • nem az ismeretlen és megoldhatatlan problémák tárháza - sok részletet ismerünk, • nem egy a betegségek közül – többféle formájú, • nem a legköltségesebb gyógyítási lehetıségő kórképek egyike – többféle költségvonzatú megoldás létezik, • nem a halál egyik megjelenési formája – egyesek (egyre több) véglegesen gyógyíthatók.
Daganatos betegségrıl beszélünk, amikor egyes sejtekben olyan genetikai változások következnek be, ami által a szaporodást (proliferációt) és a fejlıdést (differenciációt) szabályozó mechanizmusok hatásaitól a sejtek „megszöknek”, így kontroll nélküli szaporodóképességet és „örökifjú” létet nyernek, ezáltal daganatot (tumort), vagy nagytömegben transzformált sejtalakok megjelenését (pl. leukémiát) okoznak.
Tumorgenezis
Tumor növekedés
A daganatos sejtek száma az y tengely a 10 hatványait jelöli
Az érzékelhetıség határa
13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Id A daganat növekedés 0,5-1ı cm átmérıig v. 1 g-ig (108 sejt -röntgenen látható -109 sejt - tapintható) exponenciális, utána lassabb (plateau).
Tumor növekedés
A sejtcsoportok élete Keletkezés
Proliferáció Növekedés leállás Differenciálódás
Sejthalál (apoptosis)
A metasztázisok kialakulása Szelektív, nem random folyamat, amelynek célja a daganat Amint a tumor 2 mm túlélésének biztosítása. ámérıt elért vascularisatio (angiogenezis) indul meg a környezı szövetekbıl.
Jóindulatú daganatok Szaporodik (növekszik), de nem invazív, nem képez áttétet
Rosszindulatú daganatok Szaporodik, invazív (vagy destruktív), áttétet képez
Vérsejtek daganata: leukémia = leukocytosis
Mastocytoma
Mastocytoma
Transmissible venereal tumor
Melanoma
A daganatos beteg vizsgálatának és kezelésének szempontjai
A daganatos betegek kezelésének elsı els dleges szempontja a jó általános állapot
minél hosszabb ideig tartó megtartása, és nem az élettartam puszta növelése.
!
Nem mindig lehet cél a teljes gyógyulás, de fontos a tünet-(panasz-)mentes továbbélés biztosítása. – Életminıség! Prognosztikus paraméterek: WHO Stage, substage: daganatos folyamat elırehaladása
Szövettani vizsgálatok: Grade: szövettani malignitási fok Immunfenotípus, Proliferációs markerek (Ki67, AgNOR) Terápia rezisztencia markerek (ABC transzporterek), Tumor szuppr. feh. mutáció (p53), Ösztr., progeszt, növek. fakt., Genetikai vizsgálatok: RAS mutáció kromoszómális változások stb.
A daganatos betegségek esetében kiemelten fontos a pontos diagnózis a megfelelı terápiás megoldás megfelel kiválasztása érdekében. A pontos diagnózis elsı els sorban szövettani vizsgálattal lehetséges.
follicularis center cell lymphoma
Érdemes a lehetı legradikálisabb terápiás megoldást használni. A daganatos betegek kezelése alapvetı alapvet en nem esélytelenebb és drágább, mint más krónikus és nem daganatos betegségeké (pl. dilatációs cardiomyopathia, krónikus veseelégtelenség, immunhaemolyticus anaemia, krónikus aktív hepatitis, bırbetegségel stb.).
Feladatok a mindennapi munkában A betegség megállapítása után elsıdleges feladat magának a kórkép fennállásának és stádiumának (elırehaladottsági mértékének) megállapítása. Rutin klinikai vizsgálat A kondíció, klinikai alapértékek, fı-, melléktünetek megállapítása is lényeges.
és
A fájdalomérzet gyakran nem kifejezett (30%-ban súlyos fájdalom a diagnóziskor), csak ha súlyos nyomást gyakorol a daganat a szövetekre, és ha másodlagos gyulladás is kialakul, illetve idegrendszeri daganatok esetén (PNST, CNS).
Vérvizsgálat
Egyes kórképek, pl. a leukémiák vérvizsgálattal deríthetık ki.
ALL
AML
Gyakori, hogy csak elırehaladott stádiumban lévı daganatos folyamat okoz elváltozást, illetve a másodlagos szervfunkció zavarok detektálhatók. Ne hagyatkozzunk önállóan a vérvizsgálati leletre, általában nem kórjelzı!
Vizeletvizsgálat Egyes kórképek korai diagnózisa (pl. hólyagcarcinoma, TCC) lehetséges az üledék citológiai vizsgálatával. A másodlagos elváltozások (cystitis, urolythiasis, haematuria) deríthetık ki.
Röntgenvizsgálat
Alapvetı fontosságú lehet, de számos esetben téves információhoz (pl. mellőri folyamatok) vezethet a vizsgálat értékében való feltétlen bizalom. (interst. bronch., oed., eo. s. bronch., pneum., mycosis stb.)
A legtöbb daganat a végén a tüdıben (májban) képez áttétet
Ultrahangos vizsgálat
Alapvetı kiegészítı vizsgáló módszer, számos elváltozás (pl. szív kontraktilitás, szívbázis tumor, gócok a szervekben), szinte csak ultrahangos vizsgálattal állapítható meg.
A finomabb elváltozások vizsgálatához tapasztalt szakember, és korszerő készülék szükséges. Feltétlen elınye, hogy citológiai, biopsziás minták vételét célzottan tudjuk végrehajtani.
Elektrokardiográfiás (EKG) vizsgálat Elsısorban a másodlagos elváltozások vizsgálatára alkalmas (de szívizom daganatban, szívbázis daganatban mutat elváltozást).
Computer tomographiás (CT) vizsgálat
Diagnosztikai értéke elsısorban a mellőri, és a központi idegrendszeri, ill. az UH által nem jól vizsgálható hasőri gócos daganatok vizsgálatában van.
kezelés elıtt
kezelés után
trachea
szív
kezelés elıtt
kezelés után
colon transversum
urine bladder
Másodlagos feladat a kórkép lehetı legpontosabb diagnosztikai lépéseinek elvégzése. a, Citológiai vizsgálat Törekedni kell a terápia megválasztásánál a pontosabb kórjelzésre. A mőtéti eljárások elıtt fontos tájékozódni, hogy milyen daganattípusról van szó.
Laphámrák
Mirigyhám adenoma
Sok daganat (pl. szarkoma, mastocytoma, melanoma stb.) csak nagyon széles kimetszéssel tüntethetık el nyomtalanul. A citológiai vizsgálat lehetıséget nyújt a gyors tájékozódásra. szarkoma
mastocytoma
melanoma
Majdnem minden daganatos szövetbıl biztonságosan végezhetı eljárás. A szóródás mértéke minimális. Gyorsan informatív lelethez juthatunk.
Retropharingealis nyirokcsomóban áttétet képezı nyelvbıl kiinduló laphám carcinoma
Elsıdlegesen választandó diagnosztikai eljárás a testőri folyadékgyülemekkel járó, és a központi idegrendszeri (liquor vizsgálat) kórképek esetében.
Gyakori
a nem reprezentatív minta.
Megfelelıen
leletet.
képzett szakember képes jól elbírálni a
b, Szövettani vizsgálat Minden
daganatos, vagy daganatra gyanús szövet kimetszését követıen küldeni kell mintát szövettani vizsgálatra.
Belsı
szervekbıl biopsziás minta is készíthetı, de a beavatkozás elıtt a vérzékenység ellenırzése alapvetıen fontos.
Daganatdiagnosztika elvileg csak szövettani vizsgálattal lehetséges.
Az immunhisztokémiai vizsgálatok alkalmazása ma már alapvetıen fontos. (pl. nyirokcsomó esetén)
T-sejt marker: CD3 kimutatása B-sejt marker: CD 79a kimutatása Centroblastos centrocytás follicularis diffúz lymphoma
A terápia alkalmazása és eredményességének nyomon követése.
A terápia leggyakrabban mőtéti, azonban hagyatkozzunk az elvégzett vizsgálatok eredményeire és a daganattípusoknak megfelelı megoldást alkalmazzuk (emlıtumortok).
Elızetes mellkasi röntgenvizsgálat elvégzése nélkül csak kis bırdaganatokat érdemes mőteni. Adenocarcinoma áttét
Basal sejtes carcinoma
Nagyobb teriméjő daganat esetén elızıleg radioterápiát és/vagy kemoterápiát érdemes végezni.
Chondrosarcoma
Egyes daganatokat (fıként a szarkomákat) csak széles alapon lehet kimetszeni
Fibrosarcoma
Fibrosarcoma
Nagy teriméjő mastoytomát nem érdemes mőteni, hanem radioterápát kell alkalmazni. A mőtétet követıen egyes kórképek kezelésénél (szarkomák, az áttétet képzett carcinomák, rupturált daganatok, pl. haemangiosarcoma), szinte kötelezı az adjuváns kemoterápia.
Rupturált lépdaganat, haemangiosarcoma
Osteosarcoma Amputáció és kemoterápia, esetleg adjuváns radioterápia alkalmazható. Végtagmegırzı lehetıségek! - ?
Emlıtumorok esetén kemoterápiára.
is
felmerül
az
adjuváns
Nem lehetetlen a belsı szervi tumorok mőtéti kezelése (májdaganatok, tüdıcarcinoma, léptumorok, pajzsmirigy carcinoma, perifériás Cushing-kór, szívbázis daganat stb.), ezeket pl. pericardiectomiával (szívbázis daganat), vagy más esetben lobectomiával (máj, tüdı), vagy a szervek teljes eltávolításával (lép) lehet elérni.
Tüdıcarcinoma
Pajzsmirigy adenocarcinoma Cushing-kór
Generalizált kórképek esetén mőtéti beavatkozásra lehetıleg ne vállakozzunk (etikai kérdés).
Érdemes alkalmazni kemoterápiás kezeléseket a szakellátás alkalmával javasolt módon. A kontrollvizsgálatok szükségesek. Ilyenkor rutin klinikai, vér és vizeletvizsgálatokat végezzünk. Ezek célja a terápia eredményességének és mellékhatásainak nyomon követése.
Anaemia hypochromasia
Leukemoid reakció Degeneratív balratolódás
Lymphomás kutya és terápia után
Figyelembe kell venni a másodlagosan kialakuló kórképeket, és alkalmazzunk megfelelı kiegészítı kezelést.
Corneahomály
Tonsilla hypertophia Corneaperforatio
A kezelések során jelentkezı lázas állapottal, esetleg anélkül járó fertızéses megbetegedéseket antibiotikumokkal kell kezelni.
Ha mőtéti beavatkozásra van szükség egy daganatellenes kezelésben részesülı beteg esetében, akkor vegyük figyelembe, hogy a sebek gyógyulási esélyei rosszak, a felülfertızésé, pedig nagyobb.
