AWBZ-begeleiding in de praktijk: kansen op kanteling en samenwerking Onderzoekverslag in opdracht van het kennisnetwerk directeuren sociale pijler

AWBZ-begeleiding in de praktijk: kansen op kanteling en samenwerking Onderzoekverslag in opdracht van het kennisnetwerk directeuren sociale pijler

AWBZ-begeleiding in de praktijk: kansen op kanteling en samenwerking Onderzoekverslag in opdracht van het kennisnetwerk directeuren sociale pijler

Amsterdam, 18 maart 2011

Drs. R. den Uyl Dr. J. Hoenderkamp (pckwadraat) Drs. M. Breed Drs. B. Oomens

Colofon © Radar Veemarkt 83 1019 DB AMSTERDAM Telefoon 020-4635050 Faxnummer 020-4635051 [email protected] www.radaradvies.nl

Inhoudsopgave Samenvatting

3

Inleiding

6

1.1

Aanleiding

6

1.2

Onderzoekvragen

6

1.3

Opzet en verloop van het onderzoek

7

1.4

Leeswijzer

8

2

Begrippenkader

9

2.1

Begeleiding

9

2.2

De visie van de Wmo

10

3

Begeleiding aan iemand met een somatische stoornis in de leeftijd van 65-74

12

3.1

De casus

12

3.2

Wat vinden aanbieders van de casus?

12

3.3

Kansen voor Wmo-toepassingen

13

3.4

Kansen voor samenwerking

14

3.5

Samenvattend beeld

15

4

Begeleiding aan iemand met een psychiatrische stoornis

16

4.1

De casus

16

4.2

Wat vinden zorgaanbieders van de casus?

16

4.3

Kansen voor Wmo toepassingen

17

4.4


18

4.5

Samenvattend beeld

19

5

Begeleiding aan iemand met een verstandelijke handicap

20

5.1

De casus

20

5.2


20

110318 SA – Rapport AWBZ-begeleiding in de praktijk: kansen op kantelingen samenwerking

1

5.3


21

5.4


22

5.5

Samenvattend beeld

22

6

Beantwoorden onderzoekvragen en beschouwing

23

6.1

Beantwoording onderzoekvragen

23

6.2

Beschouwing

26

6.3

Aanbevelingen

29


2

Samenvatting In het regeerakkoord van het kabinet Rutte staat aangegeven dat de extramurale begeleiding van de AWBZ over gaat naar de gemeenten. Het gaat om een omvangrijk bedrag van bijna 3 miljard euro, waar de afgelopen periode stevig op is bezuinigd en ook in de toekomst nog op bezuinigd gaat worden. Gemeenten hebben behoefte aan meer kennis en inzicht over de doelgroep van mensen met een matige en zware beperkingen die begeleiding ontvangen en de activiteiten die plaatsvinden. Dit met het oog op de gemeentelijke ambitie om begeleiding meer op de Wmo wijze uit te voeren met gebruik van de eigen kracht van burgers, inschakelen van eigen en lokale netwerken en samenwerking op wijken buurtniveau tussen aanbieders van begeleiding. Aan de hand van portretten is er door het CIZ recent een overzicht van de doelgroep opgesteld. Het kennisnetwerk van gemeentedirecteuren sociale pijler, heeft een aanvullend onderzoek ingesteld met drie vragen: 1. Hoe verloopt begeleiding onder de AWBZ in de praktijk? 2. Zijn er mogelijkheden om de begeleiding anders te organiseren met toepassing van het gedachtegoed van de Wmo/de kanteling? 3. Zijn er mogelijkheden om begeleiding anders te organiseren door meer samen te werken tussen zorgaanbieders onderling en met andere organisaties? Het onderzoek bestond uit veertien groepsgesprekken met zorgaanbieders in de grote steden. In deze gesprekken werden drie portretten behandeld die illustratief zijn voor de ouderenzorg, geestelijke gezondheidzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg Hiermee werden de drie grootste groepen behandeld die thans begeleiding krijgen in de AWBZ. Het onderzoek is in de maanden februari en maart 2011 uitgevoerd. Het onderzoek gaf de volgende uitkomsten: Ad 1) begeleiding onder de AWBZ: - De gespreksdeelnemers vanuit de zorginstellingen, vinden dat het anders en beter moet dan hoe het nu gaat onder de AWBZ; - De instellingen zoeken elkaar nu al op en kijken naar de samenwerking en Wmodenkwijzen. Er lijkt bereidheid tot verandering, op middenkader en uitvoerend niveau; - Veel zorginstellingen hebben mensen met weliswaar complexe, maar ook vergelijkbare problemen. De uitwisselbaarheid lijkt soms groot; - De indicatie wijze van het CIZ werkt soms verstarrend en nodigt zorgaanbieders niet uit om een andere werkwijze te kiezen; - Hetzelfde geldt voor de veelheid aan regels van het NZa en Zorgkantoren; - Het uitgangspunt dat het CIZ voorliggend begeleiding in groepsverband voorschrijft, in plaats van individuele begeleiding, wordt door veel zorgaanbieders een slecht idee gevonden. Vaak is meer resultaat haalbaar en op termijn tegen lagere kosten mogelijk, indien een zorgaanbieder voor een beperkte tijd


3

-

individuele begeleiding kan bieden om de eigen kracht en sociale steunsysteem rond een burger te versterken; Er wordt weinig gewerkt aan de overheveling van cliënten naar andere instellingen en er wordt weinig gewerkt aan het afbouwen van bijvoorbeeld dagbesteding. Instellingen wijzen daarvoor naar de verkeerd staande financiële prikkels in het systeem: bieden van zorg loont, ontzorgen niet.

Ad 2) toepassen van Wmo/Kanteling denken: - De (brede) vraag achter de vraag: aanbieders geven aan dat de bril van CIZ en Zorgkantoor er toe leidt dat niet de mens, maar de patiënt wordt gezien. Ook zorgaanbieders maken zich hieraan schuldig, maar bij hen begint een kentering op te treden. In de gesprekken wordt aangegeven dat het paradigma ‘participatie als onderdeel van zorg’ wellicht moeten worden vervangen door ‘zorg (alleen) als randvoorwaarde voor participatie’; - Focus op resultaten, niet op voorzieningen. De deelnemers aan de gesprekken onderschrijven het belang van de focus op resultaten en verwachten dat dit zal leiden tot enige mate van ‘ontzorging’. Voeren van gesprekken volgens de methodiek van ‘het gesprek’ om een maatwerk arrangement te kunnen formuleren vinden zorgaanbieders een goede aanpak. De vertegenwoordigers verwachten veel van zo een aanpak. Op dit moment is het onder het huidige AWBZ systeem lastig. Maar in de verschillende sessies werd aangegeven dat er al lokale en regionale casus overleggen worden gevormd om cliënten te bespreken; - Versterken van eigen kracht en een beroep doen op de informele steunstructuur rond een burger. Diverse gespreksdeelnemers vinden dit een punt waar echt meer op kan gebeuren; - Aanbieden van collectieve arrangementen (op wijk/buurtniveau). Ook op dit punt valt een slag te maken. Wat opvallend is dat naast een aanbod van bijvoorbeeld dagbesteding van een zorgaanbieder, in dezelfde gemeente instellingen zijn zoals het Leger des Heils, stichting welzijn ouderen of Humanitas, die aangeven vergelijkbare dagbestedingsactiviteiten, georganiseerd door vrijwilligers, aan te bieden voor een vergelijkbare groep. Ad 3) mogelijkheden voor samenwerking: De gespreksdeelnemers geven aan dat er zeker kansen liggen op meer samenwerking. Ze wijzen er op dat ze elkaar nu al meer opzoeken, ook omdat het NZA en de zorgverzekeraars dat nu als eis in de prestatie-afspraken rond de financiering op hebben genomen. Er wordt nu al gewerkt aan het gebruik maken van elkaars begeleidingstructuur, ze kopen bij elkaar in als onderaannemer; ze vormen casusoverleggen om cliënten zo goed mogelijk te helpen en incidenteel maken ze gebruik van elkaars accommodaties. Maar het is een begin. Er kan nog veel meer, zo geven ze aan. Wel met de kanttekening dat het plaatsen van verschillende groepen bij elkaar maatwerk blijft. Ook samenwerking met welzijnsinstellingen gebeurt nu al, maar kan veel meer. Een belangrijke voorwaarde voor meer samenwerking en integratie is een goede afstemming tussen gemeenten en de zorgverzekeraars.


4

Er wordt tot slot aandacht gevraagd voor de bredere betekenis van begeleiding onder de AWBZ; voor de effecten van de IQ-maatregel; voor het PGB, omdat in dit onderzoek vooral naar zorg in natura is gekeken; voor de marktwerking en NMA regels in de AWBZ-zorg; voor het vraagstuk van regie en voor de relatie het jeugdzorg en werken naar vermogen. Er worden drie aanbevelingen gedaan: 1 Nadar onderzoek naar doelgroepen en onder meer naar afstemming met aanpalende terreinen zoals jeugdzorg, en Werken naar vermogen, gebruik van pgb bij begeleiding en kostenberekeningen om de sociale waarde van de Wmo-werkwijze ook in geld uit te kunnen drukken en inverdieneffecten te berekenen1. 2 Het ontwikkelen van een gedeeld instrumentarium om sturing te kunnen geven op het werken met een lokaal systeem waarin op Wmo wijze zorg en maatschappelijke ondersteuning wordt geboden met oog voor sturing, integraliteit en goed zetten van financiële prikkels. 3 Vorm geven aan de implementatie door enerzijds lokaal/regionaal initiatieven te stimuleren van de nieuwe Wmo werkwijzen bij AWBZ-zorgaanbieders en daar als grote gemeenten actief het voortouw in te nemen en daar kennis op uit te wisselen. Anderzijds om te experimenteren met regionale inkoop van begeleiding door een grote (centrum)gemeente, in afstemming en samenwerking met andere gemeenten en zorgkantoor.

1

Dei website www.socialewaarde.nl kan hiervoor worden gebruikt.


5

Inleiding 1.1

Aanleiding

In het regeerakkoord van het kabinet Rutte is aangegeven dat de functie begeleiding voor mensen met een matige en zware beperkingen van de AWBZ wordt overgeheveld naar de gemeenten. De overgang van de begeleiding van de AWBZ naar de gemeenten betekent een grote opgave voor de gemeenten. Het is de eerste keer dat de gemeenten verantwoordelijkheid krijgen voor een groep burgers met zware beperkingen. Het gaat niet alleen om de overheveling van begeleiding, maar ook om het opnieuw inrichten van begeleiding, die nu veelal plaatsvindt vanuit een (gezondheids)zorg perspectief. De gemeenten zijn in de Wmo bezig met een innovatieproces, waarin gewerkt wordt met methodische, inhoudelijke en organisatorische veranderingen in de ondersteuning aan burgers. Dit proces wordt ondersteund door een reeks van initiatieven zoals de Kanteling en Welzijn nieuwe stijl. Aangenomen mag worden dat gemeenten dit nieuwe denken willen introduceren, indien begeleiding onder hun verantwoording valt. Dat is ook nodig, want het gaat enerzijds om veel nieuw geld voor gemeenten, ruim 2.6 miljard aan middelen. Anderzijds is er recent voor 800 miljoen bezuinigd op de AWBZ functie begeleiding, is er een korting van 200 miljoen op de Wmo doorgevoerd en komt er nu nog een bezuiniging van 140 miljoen, plus extra uitvoeringskosten, aan voor de gemeenten. Gemeenten zullen dus ook echt op een andere wijze vorm moeten geven aan de begeleiding van mensen met matige en ernstige beperkingen. Genoeg aanleiding om als gemeenten een beter beeld te willen krijgen van hoe de doelgroep er uit ziet, wat er in de praktijk aan begeleiding plaatsvindt en of het nieuwe denken bij de gemeenten ook mogelijkheden biedt voor begeleiding aan mensen met een zware beperkingen.

1.2

Onderzoekvragen

Recent is er onderzoek verschenen van bureau HHM en van het CIZ waarin een beeld wordt gegeven van de doelgroepen die thans extramurale begeleiding onder de AWBZ krijgen. In het HHM onderzoek zijn profielen van groepen mensen met een beperkingen gemaakt en is een indicatie gegeven van de aantallen mensen met zo een profiel. Het CIZ heeft een aantal portretten gemaakt van de mensen waar het om gaat. Dit is een eerste stap voor de gemeenten om meer zicht te krijgen op wat op hen afkomt. Het kennisnetwerk van directeuren sociale pijler van de 100.000+ gemeenten heeft aanvullend een verkennend onderzoek uit laten voeren om een eerste antwoord te krijgen op de volgende vragen: 1. Hoe verloopt begeleiding onder de AWBZ in de praktijk? 2. Zijn er mogelijkheden om begeleiding anders te organiseren met toepassing van het gedachtegoed van de Wmo? 3. Zijn er mogelijkheden om de begeleiding anders te organiseren door meer samen te werken tussen zorgaanbieders onderling en met andere organisaties?


6

1.3

Opzet en verloop van het onderzoek

Het onderzoek diende snel plaats te vinden en bovendien wilden de gemeentedirecteuren dit moment ook gebruiken om, voor zover dat al niet gebeurde, in gesprek te gaan met de diverse zorgaanbieders in hun regio. Want gemeenten zijn ervan doordrongen dat het om een doelgroep gaat met een ernstige beperkingen en dat mogelijke veranderingen in goed overleg met zorgaanbieders plaats moet vinden2. Daarom is gekozen voor het organiseren van groepsgesprekken met zorgaanbieders. De gedachte was om in tien gemeenten zo een gesprek te houden. Het directeurennetwerk heeft deze vraag uitgezet onder de gemeenten, de bereidheid tot deelname was groot en binnen twee maanden zijn er in de maanden februari en maart 2011 in veertien gemeenten groepsgesprekken gevoerd3. Inhoud van de gesprekken De gesprekken starten met een voorstelronde en een kort overzicht van de actuele stand van zaken op landelijk niveau. Daarna gaf de gemeente een korte toelichting op het denken volgens de Kanteling, zodat dit begrippenkader bekend was. We wilden graag bereiken dat de aanwezigen vanuit eenzelfde beeld van een cliënt het gesprek ingingen. Daarmee voorkomen we verschillen in mening vanwege het verschil in beelden van een cliënt en bereiken we een zekere vergelijkbaarheid tussen de uitkomsten van de groepsgesprekken. Vandaar dat we in de groepsessies de meeste tijd hebben besteed aan het bespreken van drie casussen van burgers met een matige of zware beperking die extramurale begeleiding krijgen. We hebben de casussen ontleend aan de portretten van het CIZ4 en verderop zullen we de casussen van Henk, Gerrit en Rianne nog nader introduceren. Het zijn drie voorbeelden die respectievelijk beogen om illustratief te zijn voor de ouderenzorg, geestelijke gezondheidzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg. Met natuurlijk direct de opmerking dat een casus nooit een sector kan representeren. In de bespreking van de casus stelden we drie vragen: - Herkent u de cliënt en kan zo iemand bij uw instelling dagbesteding en/of individuele begeleiding krijgen? - Ziet u bij deze cliënt mogelijkheden om het Wmo denken toe te passen? - Ziet u bij deze cliënt mogelijkheden om meer samen te werken? Deelnemers Iedere gemeente heeft zelf, meestal in overleg met Radar, de betrokken organisaties uitgenodigd. Soms waren dat instellingen met wie al langer wordt samengewerkt, bijvoorbeeld naar aanleiding van de Pakketmaatregelen AWBZ. Soms was men nog niet met elkaar bekend. Voor een deel komt dat ook omdat veel organisaties regionaal werken en vrij groot zijn. De meeste organisaties kenden elkaar al wel. In iedere bijeenkomst waren vertegenwoordigers aanwezig van instellingen voor ouderenzorg, verpleging en verzorging, thuiszorg, zorg voor verstandelijk gehandicapten en GGZ. Vertegenwoordigers van verslaafdenzorg en maatschappelijke opvang waren ook redelijk vaak aanwezig, evenals MEE. Soms 2

De gemeenten zijn ieder op eigen wijze ook in gesprek met lokale en regionale patiënten- en cliënten organisaties.

3

Er zijn veertien gesprekken gevoerd met de volgende gemeenten: Amersfoort, Ede, Leiden, Waalwijk, Almere, Nijmegen, Eindhoven, Maastricht, Haarlem, Leeuwarden, Groningen, Emmen , Zwolle en Enschede.

4

Wie is de cliënt, CIZ, 2011.


7

waren ook de welzijnsinstellingen uitgenodigd en het zorgkantoor. Meestal schoven vanuit de gemeenten meerdere ambtenaren aan, die vanuit de Wmo betrokken waren (beleid of uitvoerend), vanuit jeugd of vanuit de werk/sociale zekerheid. Dit laatste vanwege de mogelijke raakvlakken met twee andere grote operaties: de decentralisatie van Jeugdzorg en de Wet werken naar vermogen. Het enthousiasme om deel te nemen onder de instellingen was groot, er waren bijna geen afmeldingen. De omvang van de bijeenkomsten varieerde van 8 tot bijna 30 deelnemers, waarbij het gemiddelde lag op 12-15 deelnemers. Doorgaans waren het medewerkers op middenmanagement of uitvoeringsniveau, zoals vestigingsmanagers, projectleiders, stafmedewerkers et cetera. Verloop van de gesprekken De bijeenkomsten verliepen in een goede en open sfeer. Slechts in een geval leken instellingen zich wat afwachtend naar de gemeente op te stellen. De principes van de Wmo en de Kanteling bleken in de meeste gevallen wel bekend en de instellingen dachten creatief mee. Soms ontstonden ter plekke nieuwe oplossingen en samenwerkingsverbanden. Instellingen waren soms kritisch over het huidige AWBZ systeem en de wijze waarop ze daar binnen (moeten) functioneren: te veel gericht op eigen organisatie, te weinig gericht op de zelfstandigheid van de cliënt, veel versnippering in het aanbod. De opzet van de gesprekken zorgde ervoor dat instellingen geprikkeld werden om vanuit de inhoud te praten en om mee te denken. In alle gesprekken ontstonden geanimeerde discussies over de casussen, waarbij het opviel dat de deelnemers enorm betrokken zijn bij het goed zorgen voor en ondersteunen van deze cliënten en dat veel van de aanwezigen, vaak managers op middenkader niveau, over een behoorlijke zorginhoudelijke deskundigheid beschikken.

1.4

Leeswijzer

In hoofdstuk twee lichten we de centrale begrippen toe, omdat gemeenten vaak nog weinig beeld hebben van wat begeleiding onder de AWBZ inhoudt en zorgaanbieders soms nog weinig zicht hebben op wat er binnen gemeenten rond de WMO en de Kanteling gebeurt. Hoofdstuk drie, vier en vijf vormen de kern van het rapport met de bespreking van de casussen. In hoofdstuk zes worden de onderzoeksvragen beantwoordt en vindt een kort beschouwing plaats.


8

2

Begrippenkader

2.1

Begeleiding

In de AWBZ is begeleiding omschreven in artikel zes van het besluit zorgaanspraken (BZA). Het artikel luidt: 1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van: a) sociale zelfredzaamheid; b) het bewegen en verplaatsen; c) het psychisch functioneren; d) het geheugen en de oriëntatie of; e) die matig of zwaar probleemgedrag vertonen. 2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op het bevorderen, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde; 3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit: a) het ondersteunen bij of oefenen met vaardigheden en handelingen; b) het ondersteunen bij of oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie of; c) het overnemen van toezicht op de verzekerde. Met betrekking tot vervoer is er nog een aanvullend artikel tien. Indien de verzekerde zorg als bedoeld in artikel zes of acht gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, omvat de zorg tevens vervoer naar en van de instelling indien daarvoor een medische noodzaak bestaat. Begeleiding kan worden geïndiceerd in groepsbegeleiding (begeleiding Groep of dagbesteding) en individueel. Groepsbegeleiding is voorliggend voor individuele begeleiding. Dat betekent dat het CIZ indien mogelijk eerder groepsbegeleiding indiceert, dan individuele begeleiding. Hoe verloopt het werkproces begeleiding in de AWBZ? Een burger/familielid, huisarts, een zorgaanbieder of een ziekenhuis meldt bij het CIZ dat behoefte is aan ondersteuning van een burger met een beperking. Het CIZ neemt een vragenlijst af bij de burger, bepaalt of er een voldoende zware grondslag is voor een AWBZ-indicatie en geeft ook aan wat de dominante grondslag is bij meervoudige problematiek5. Het CIZ komt tot een indicatie begeleiding, doorgaans bestaande uit een bandbreedte van uren zorg die vergoed mogen worden. Dat kan 5 De dominante grondslag geeft aan bij welk type voorziening een client het beste geholpen kan worden naar de mening van het CIZ. Bij een client met bijvoorbeeld psychische, dementie en verstandelijke beperkingen, geeft de keuze voor de dominante grondslag van het CIZ aan, bij welke instelling de client verder geholpen wordt: GGZ, verpleging en verzorging(ouderenzorg) of LVG.


9

zijn groepsbegeleiding, individuele begeleiding of een combinatie van beiden. De burger heeft de vrijheid in het kiezen van zorg in natura, een persoonsgebonden budget en in de aanbieder van de zorg. De burger wordt door het CIZ geïnformeerd over een of meerdere instellingen die de burger kan helpen. Dat betreft bij zorg in natura een instelling die is toegelaten tot het bieden van zorg onder de AWBZ. Bij een pgb mag de burger zelf bepalen wie de zorg levert. De burger kiest een zorgaanbieder. Die zorgaanbieder bepaalt in overleg met de burger de kwaliteit en/of aard van de gewenste ondersteuning (de prestatie) declareert de kosten bij het zorgkantoor. Volumeafspraken en gemiddelde tarieven zorgen ervoor dat aanbieders niet alleen maar hoogwaardige zorg leveren. Het CAK krijgt een melding van het indicatiebesluit en betaalt op voordracht van het zorgkantoor de zorgaanbieder voor geleverde zorguren en int eventueel een eigen bijdrage bij de burger.

2.2

De visie van de Wmo

De Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) is sedert 1 januari 2007 van kracht. Het doel van de Wmo is dat burgers mee kunnen doen aan de samenleving. De basisgedachte is dat de gemeente als verantwoordelijke voor de Wmo, de voorwaarden moet creëren dat burgers mee kunnen doen aan de samenleving. Dat gebeurt door op een aantal prestatievelden zoals leefbaarheid in de wijk en preventief jeugdbeleid een samenhangend voorzieningen aanbod te creëren; door de burgers goed te informeren en te adviseren; door de informele structuur met vrijwilligers en mantelzorgers te ondersteunen, door de gemeente toegankelijk te maken voor mensen met een beperking en door voor mensen die in aanmerking komen voor maatschappelijke opvang de nodige voorzieningen te treffen. Voor mensen met een beperking dient de gemeente in het bijzonder een aanbod te doen, zodat deze mensen gecompenseerd worden in hun beperking en deel kunnen nemen aan de samenleving. Het compensatiebeginsel zoals in artikel vier van de Wmo is vastgelegd betreft compensatie op: - een huishouden te voeren; - zich te verplaatsen in en om de woning; - zich lokaal te verplaatsen met een vervoermiddel; - medemensen te ontmoeten en sociale contacten te leggen. Een belangrijk onderscheid van de Wmo ten opzichte van de AWBZ is dat de Wmo geen cliëntrechten kent, geen eisen stelt aan aanbieders van diensten (zoals WTZi)6 en uitgaat van het principe van horizontale verantwoording (verantwoording aan de Raad en niet aan de Rijksoverheid).

6

Om als een instelling zorg in natura onder de AWBZ te mogen leveren is een toelating nodig in het kader van de WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen). Daarvoor moet voldaan worden aan de kwaliteitseisen die gesteld zijn in het kader van de ISO 9001 voor de zorg, ofwel de HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector). Dit vereist onder andere een kwaliteitsmeetsysteem, uniforme dossier vorming, gedetailleerde beschrijving van de bijzondere handelingen middels protocollen en de beschrijving van de normale procesvoering alsmede onafhankelijke controles op dit geheel middels audits. De zorgverzekeraars zijn inmiddels bezig met een ander systeem om meer mogelijkheden voor ZZP-ers te creeren.


10

De visie onder de Wmo: de Kanteling In het gemeentelijke domein is de afgelopen jaren het besef gegroeid dat vormen van AWBZ zorg op een andere wijze vorm moet krijgen dan onder de AWBZ gebeurt. Ten eerste kent langdurige zorg, naast een medische gezondheidszorg component, ook een meer maatschappelijke ondersteuningscomponent. Een vorm van AWBZ zorg zoals huishoudelijke verzorging, is meer een vorm van maatschappelijke ondersteuning dan (gezondheids)zorg. Dit geldt ook voor een deel van de functie begeleiding in de AWBZ. Voor maatschappelijke ondersteuning gelden andere principes en regels dan voor het bieden van medische zorg. Die nadrukkelijke gezondheidszorg benadering in de AWBZ moet worden vervangen door een andere benadering. Deze ontwikkeling van het zoeken naar een andere benadering, staat bekend onder de term ‘de Kanteling’. De principes van de Kanteling omschrijven we gelimiteerd als: - de (brede) vraag achter de vraag; - focus op resultaten, niet op voorzieningen; - huiskamergesprek (in plaats van indicatie) om een maatwerk arrangement te kunnen formuleren, dat is opgebouwd vanuit o eigen kracht en verantwoordelijkheid burgers; o mogelijkheden van informele zorg; o collectieve arrangementen; o individuele, professionele voorzieningen. - aanbieden van sociale wijkteams van deskundige medewerkers die o het huiskamergesprek kunnen voeren; o direct voorzien in een deel van de behoeften van burgers; o actief sturen op eigen kracht en eigen regie nemen van burger; o beroep doen op de informele steunstructuur rond een burger; o aanbieden van collectieve arrangementen (op wijk/buurtniveau). Dit alles om voorliggend een beroep te doen op een verstrekking met inschakelen van een betaalde professional te vermijden of uit te stellen, maar wel met de bereidheid en resultaatgerichtheid om een burger in de beperking te compenseren, zodat de burger kan meedoen in de samenleving. Er is een landelijk initiatief bij de VNG, genaamd de Kanteling met voorbeeldprojecten. Inmiddels zijn veel gemeenten aan het experimenteren met onderdelen van deze nieuwe werkwijzen.


11

3

Begeleiding aan iemand met een somatische stoornis in de leeftijd van 65-74

3.1

De casus7

Henk is 72 jaar en heeft meerdere hartoperaties gehad. Daarvan is hij niet volledig hersteld, de verzorging daarvan vraagt veel aandacht. Sinds zijn vrouw is overleden, woont hij alleen. Zijn zoon woont aan de andere kant van het land. Henk kan zichzelf wel redden, maar doet dat niet. Hij is moedeloos en ziet het leven alleen niet meer zitten. Hij trekt zich terug in zijn huis, verwaarloost zichzelf en laat alles over hem heen komen. Om de moedeloosheid en verwaarlozing te doorbreken, gaat Henk nu vijf ochtenden naar de dagbesteding. Het geeft structuur aan zijn dagen en hij komt weer onder de mensen. De huisarts geeft aan dat Henk dagelijks moet worden geholpen bij de persoonlijke verzorging en het inspecteren en zalven van zijn huid. De verzorgster komt ’s morgens en zorgt er voor dat Henk op tijd klaar is om naar de dagbesteding te gaan. Oordeel CIZ: grondslag somatisch Zorg en ondersteuning: AWBZ: Persoonlijke verzorging en verpleging, Begeleiding groep klasse 5, inclusief vervoer. Wmo HV en ouderenvervoer.

3.2

Wat vinden aanbieders van de casus?

De deelnemers in de groepsessies herkennen een type als Henk. Bij ouderen heeft een hartoperatie en/of een opname in een ziekenhuis een zeer grote impact op de persoon, psychisch en lichamelijk, in relatie tot zelfredzaamheid. Henk is daardoor herkenbaar voor organisaties die zich richten op ouderen, verzorging en verpleging. Al deze instellingen bieden ieder ook een dagbesteding aan. Instellingen voor thuiszorg bieden voornamelijk verpleging, verzorging en individuele begeleiding aan. Aangetekend wordt dat er bij de ouderen in de dagbesteding normaal gesproken sprake is van een zwaardere problematiek (dementie). Dus dat Henk zoveel dagbesteding krijgt valt op. Ook wordt het aantal dagdelen dagbesteding (vijf) erg hoog genoemd. Maar ook andere instellingen geven aan met types zoals Henk te maken te hebben. Het gaat dan bijvoorbeeld om vrijwilligersorganisaties (maatjesprojecten e.d.) en wijkgericht welzijnswerk. Er worden in veel sessies vraagtekens gezet bij de indicatie: is er geen sprake van depressiviteit die behandeld zou moeten worden? Opgemerkt wordt dat als de depressiviteit doorzet, Henk ook een cliënt van een GGZ instellingen kan worden. 7

Ontleend aan “Wie is de client’, CIZ, 2011, p7


12

De aanwezigen missen de stap voordat er een indicatie tot dagbesteding plaatsvindt: is er met Henk gekeken naar de reden voor zijn moedeloosheid? Heeft vraagverheldering plaatsgevonden? De casus is niet erg uitgebreid beschreven, bijvoorbeeld hoelang trekt Henk zich al terug? Is het niet een ‘normaal’ onderdeel van een rouwproces en zou hij daarvoor niet eerder geholpen zijn met daarop gerichte aandacht? Dat kan zowel professioneel als met informele zorg. Het gaat er om dat Henk weer ‘zin’ krijgt, zingeving kan bijvoorbeeld ook gevonden worden met behulp van vrijwilligers en uiteindelijk zou hij zelf zelfs vrijwilligerswerk kunnen gaan doen. Verschillende malen werd opgemerkt, dat dagbesteding (begeleiding groep) inderdaad structuur biedt maar dat dit ook anders en op den duur minder kostbaar kan worden geregeld. In plaats van dagbesteding kan tijdelijk individuele begeleiding worden geboden. De begeleider zorgt dan samen met Henk ervoor, dat hij zelf weer structuur in zijn leven kan brengen en zelfstandig verder kan. Het risico bestaat nu dat Henk passief blijft en zich als hij niet naar de dagbesteding kan, (‘s avonds, in de weekenden) toch eenzaam blijft voelen. De dagbesteding leidt er niet perse toe dat Henk meer zelf naar buiten treedt. Dagactiviteiten in de zorg zijn vaak te verzorgend en niet activerend. Henk heeft te maken met vijf tot zeven verschillende mensen en organisaties om hem heen. Is dat niet wat veel? En wie houdt er regie? Henk is in stukjes opgedeeld en voor ieder stukje is er een passend aanbod gezocht. Maar belangrijk is wat Henk zelf wil.

3.3


Vrij breed wordt in de sessies gedeeld dat anders naar Henk gekeken zou moeten worden. Vanuit de Wmo beginselen moet er een andere insteek gekozen worden: niet kijken naar wat Henk niet kan maar naar wat hij wel kan. Niet denken in beperkingen, maar in mogelijkheden. Henk is niet alleen de persoon die nu een probleem heeft maar Henk heeft een geschiedenis en een toekomst. Het gesprek met Henk moet toekomst- en ontwikkelingsgericht zijn. Waar wil Henk over een jaar staan? En wat is ervoor nodig om dat te bereiken? Daarbij is het niet vanzelfsprekend dat er alleen voor Henk gezorgd wordt. We mogen van Henk verwachten dat hij, naar eigen kunnen, ook een bijdrage levert. Henk kan wellicht als vrijwilliger koffie schenken, taalmaatje of voorleeshulp worden of op een andere manier mensen van zijn kennis en ervaring laten profiteren. Zo ontstaat er weer zingeving. Uiteraard moet er wel aandacht zijn voor de beperkingen die er nu zijn. Er moet iemand zijn die samen met Henk zijn doelen stelt en in de gaten hoe het met Henk gaat, een mentor of coach. Dat kan best een vrijwilliger zijn die, indien nodig, kan terugvallen op een professionele kracht. We zijn in Nederland vergeten (hulp)vragen te stellen aan elkaar als mensen, aan je netwerk. De inzet met Henk zou in eerste instantie er op gericht moeten zijn om (weer) een eigen netwerk op te bouwen. De zoon woont weliswaar ver weg maar telefonisch contact kan ook ondersteunend zijn. Daarnaast kan met hem gekeken worden welke contacten hij in de omgeving heeft of had. Onderzocht kan worden of


13

buren iets kunnen betekenen. Verder zijn er ook maatprojecten, vriendendiensten, lotgenotencontact et cetera. Een netwerkcoach (vrijwilligers), zoals Humanitas die in verschillende steden heeft, kan hierbij ondersteunend zijn. Wie bepaalt wat er nodig is voor Henk? Zowel de gemeenten als de aanbieders geven aan dat een nieuwe bureaucratie rondom indiceringen voor mensen zoals Henk zoveel mogelijk voorkomen moet worden. Er moet veel eerder al breder gekeken worden en niet in termen van indicatie en zorg. Zo voorkom je indicering voor bijvoorbeeld dagbesteding. Men zou graag zien dat er meer ruimte komt aan de voorkant, voor de professional die het eerste contact heeft, om met de cliënt na te gaan wat nodig is en zonder dat iedere handeling geïndiceerd moet worden. Voorwaarde is wel dat de professional goed kan inschatten of zwaardere zorg nodig is. Daarna is een lichtere regie (blijft het goed gaan) nodig. Dit zou bijvoorbeeld bij de wijkverpleegkundige neergelegd kunnen worden. Veel meer aansluiten op de vraagpatronen die er zijn. Mensen gaan bijvoorbeeld naar hun huisarts, familie of de buren trekken aan de bel en ook buurtnetwerken vanuit vrijwilligersorganisaties en welzijnswerk zijn belangrijk. Op deze plaatsen moet bekend zijn waar iemand terecht kan. Dat kan bijvoorbeeld zijn bij: - De huisarts, eventueel in combinatie met een wijkverpleegkundige, psychosociaal verpleegkundige of praktijkondersteuners; - Een transferverpleegkundigen of psychosociaal verpleegkundigen in het ziekenhuis; - Een sociaal wijkteam, een gezamenlijk frontoffice waar specifieke expertise kan worden ingezet of een sociaal buurtwerker; - Het Wmo loket (minder vaak genoemd). Er moet dus aansluiting zijn met de eerste lijn. Daar moet dan wel ook gedacht worden vanuit het kantelingsprincipes en niet vanuit het bestaande aanbod gaan indiceren.

3.4


Het belang van samenwerking en het gebruik maken van elkaars expertise wordt door iedereen ondersteund. Het gevaar is groot dat in het voorbeeld van Henk, allerlei organisaties netjes hun stukje doen maar er geen verbinding gelegd wordt. Het is belangrijk dat er een verbinding komt tussen de maatschappelijke steunsystemen en de professionele zorg. Professionals kunnen ook meer gebruik maken van welzijn in de buurt. Een frontlijnwerker moet terug kunnen vallen op specialistische expertise, bijvoorbeeld wanneer hij psychische problematiek vermoedt (zoals bij Henk een depressie). De lichamelijke/medische kant moet in verband met de hartklachten goed afgedekt zijn. Samenwerking valt ook te organiseren door mensen met verschillende soorten beperkingen elkaar te laten ondersteunen. Zo zou een tuinploeg van mensen met een LVG-beperking, de tuin van Henk kunnen bijhouden. En Henk zou bij bepaalde activiteiten kunnen helpen door bijvoorbeeld koffie te schenken.


14

Als Henk behoefte heeft aan activiteiten buitenshuis, zijn er zijn tal van voorzieningen waar hij naar toe zou kunnen gaan of activiteiten waar hij aan kan deelnemen, vaak ook in zijn eigen wijk. Deze worden georganiseerd door onder andere het welzijnswerk en vrijwilligersorganisaties, zoals kerken en ouderenorganisaties. Denk aan gezamenlijke eettafels, koffieochtenden en allerlei andere al dan niet gestructureerde activiteiten. Henk kan daaraan deelnemen maar zou op den duur ook zelf taken op zich kunnen nemen, die niet een te zware lichamelijke belasting vormen. Sommige instellingen voor ouderenzorg geven aan dat zij niet meer de mogelijkheden hebben om zelf activiteiten voor hun bewoners te organiseren maar dat zij graag hun instelling op zetten voor activiteiten waar ook buurtbewoners aan deel kunnen nemen. Allerlei doelgroepen (waaronder ook ‘gewone’ wijkbewoners) kunnen we samenbrengen en zo mensen beter integreren. Een goede invalshoek is dan om mensen voor activiteiten te laten kiezen op basis van interesse en niet op basis van indicatie te bepalen waar iemand heen moet. Het is voor Henk ook leuker als hij andere mensen treft die dezelfde interesses hebben in plaats van mensen die dezelfde klachten hebben. Bij het mengen van doelgroepen moet rekening gehouden worden met het gegeven dat sommige mensen wel een specifieke begeleiding nodig hebben. Dit kun je realiseren door verschillende specialismen samen te laten werken. Waarom wordt nu onder de AWBZ nog niet gewerkt volgens deze principes bij iemand als Henk? Verscheidene instellingen geven aan dat ze juist rond dagbesteding meer en meer kennis uitwisselen en samenwerking zoeken. E zit echt beweging in. Met wel de kanttekening dat dagbesteding combineren met ouderen en bijvoorbeeld verstandelijk gehandicapten veelal beter gaat dan met de GGZdoelgroepen. Het blijft maatwerk. Het AWBZ systeem nodigt echter niet uit voor samenwerking. Het is lastig om dagbesteding om te zetten naar individuele begeleiding bij het CIZ. Het is niet aantrekkelijk om dagbesteding te vervangen door andere activiteiten, want dan vervalt de financiering.

3.5

Samenvattend beeld

Henk is in AWBZ termen een vrij lichte cliënt waarbij maatschappelijke participatie tot doel gesteld moet worden. Deelnemers aan de gesprekken zien volop kansen om het anders te gaan doen. Een betere uitvraag van waar Henk behoefte aan heeft; in een vroeg stadium investeren in Henk voorkomt hogere kosten in de AWBZ. De alternatieven voor de dagbesteding van Henk zijn al grotendeels aanwezig. Het netwerk inzetten en kijken wat hij zelf en de omgeving kan. Dit vraagt wel om een omslag in de manier van denken en van uitvoeren: wijkgericht, Maatschappelijk Steunsysteem en specialistische achtervang. Waarom worden de oplossingen die de deskundige medewerkers van zorginstellingen in de sessies allemaal noemen, niet nu al doorgevoerd? Het systeem en de financiering worden als boosdoeners aangewezen. Het CIZ bepaalt waar iemand recht op heeft, niet waar iemand behoefte aan heeft. Als instelling ga je daar niet in wijzigen. En bovendien krijgt de instelling betaald voor de zorg die wordt geleverd en niet voor de oplossing die wordt geboden.


15

4

Begeleiding aan iemand met een psychiatrische stoornis

4.1

De casus

Gerrit is zwakbegaafd en lijdt aan ernstige (rand psychotische) angsten voor lichamelijke kwalen. Hiervoor is hij in behandeling geweest. Bij uitgebreid lichamelijk onderzoek zijn geen ziektes of afwijkingen vastgesteld. Daarna ging het een tijdje redelijk goed met hem. Nu dreigt Gerrit opnieuw in angsten en waanideeën te verdwalen. Hij sluit zich op in zijn slaapkamer, ligt de hele dag op bed en voelt zich ziek. Hij is passief, onderneemt niets en verwaarloost zichzelf. Gerrit woont samen met zijn vrouw, die ook zwakbegaafd is. Zij is daardoor niet in staat hem te stimuleren. Zij doet het huishouden en wordt hierbij geholpen door een zus van Gerrit. Zijn zwager regelt praktische zaken en doet de financiële administratie. De behandelaar heeft aangegeven dat de negatieve spiraal alleen kan worden doorbroken door, naast medicatie, een vaste dagstructuur op te bouwen en te handhaven. Gerrit heeft veel begeleiding, structuur en planning nodig bij alle dagelijkse zaken. Voorgesteld wordt dat Gerrit drie dagen per week deelneemt aan de dagbesteding. De andere dagen wordt hij thuis ondersteund bij het structureren van de dag en het stimuleren van het ondernemen van activiteiten. Het belangrijkste doel van de begeleiding, is dat Gerrit weer een gevuld leven krijgt, zodat hij geen tijd heeft om zich bezig te houden met ingebeelde ziekten. Grondslag: psychiatrische stoornis in combinatie met LVG Zorg en ondersteuning: AWBZ: - Begeleiding Individueel: 4 uur per week; - Begeleiding Groep: 3 dagen per week. Mantelzorg: - Ondersteuning bij het huishouden en de financiën.

4.2


De casus wordt in alle gemeenten herkend en bij vrijwel iedere instelling zou een type als Gerrit in begeleiding kunnen zijn. Er zijn veel types zoals Gerrit en door sommigen wordt ervaren dat het er steeds meer worden. De casus is in de praktijk nog ingewikkelder wanneer er kinderen bij zijn betrokken. De problematiek van Gerrit is echter niet eenvoudig; Het is vooral de combinatie van GGZ- en VG-problematiek die het bij Gerrit ingewikkeld maakt. Het type Gerrit overschat vaak zijn eigen mogelijkheden, wil heel veel, en raakt dan ontmoedigd. Ook het aanbod is herkenbaar, zeker gelet op de problematiek van de vrouw van Gerrit. Gerrit kan door verschillende AWBZ aanbieders vanuit zowel de GGZ als VG worden geholpen. Groepsbegeleiding in de AWBZ bestaat in dit geval uit het aanbrengen van dagstructuur, het ondernemen van activiteiten en bijvoorbeeld begeleiding naar (aangepast) werk. Afhankelijk van het systeem om iemand heen en het gedrag, is een ander type zorgtraject van toepassing.


16

Er worden vaak in de sessies vragen gesteld over de geïndiceerde zorg. Wie is de behandelaar? Wie zorgt ervoor dat Gerrit zijn medicijnen gaat nemen? En waarom is dat nog niet geregeld? Het is belangrijk dit eerst te doen. Genoemd is dat als het goed gaat vier uur individuele begeleiding redelijk veel is. Het is bijzonder dat iemand zoals Gerrit nog zelfstandig thuis woont. Dan is vier uur begeleiding juist weinig. Logischer zou wellicht zijn om in het begin meer uren begeleiding aan te bieden, die vervolgens kunnen worden afgebouwd. Gerrit is geïndiceerd voor groepsbegeleiding, maar verondersteld wordt dat Gerrit daar niet heen zal gaan, omdat hij zo passief is. Als Gerrit de deur niet open doet komt ook de AWBZ niet binnen. Gerrit krijgt het hele pakket, maar heeft eigenlijk een zingevingsprobleem. Het is belangrijk om te bepalen wat er echt aan de hand is, casu quo wat Gerrit wil. Dat is een eerste stap richting activering en dan zal Gerrit weer structuur in zijn leven moeten krijgen. Bij de voordeur moet een deskundige zitten die goed kan aansluiten bij de leefwereld van een verstandelijk gehandicapte. Dit kan bijvoorbeeld een SPV-er zijn die kennis maakt met Gerrit en zijn omgeving. Het concept van zorgtoeleiding is ook genoemd. Een rol kunnen spelen bij de bemoeizorg of de GGD bij verwaarlozing. Een vrijwilliger die geen ervaringsdeskundige is zal afhaken. Als gewenning optreedt en de medicijnen structureel worden genomen (en dat duurt even) kunnen andere vormen van ondersteuning worden ingezet. Gerrit kan dan bijvoorbeeld met individuele thuisbegeleiding de dag starten, structuur aanbrengen, afspraken nakomen, deelnemen aan meer welzijnachtige activiteiten en activerende trajecten. Het activeren van Gerrit vergt een lange adem en geduld. Je moet vaak weer terugkomen in verband met een mogelijke terugval. Het is een illusie te denken dat Gerrit uiteindelijk helemaal zelfstandig wordt. Het gaat hier om een chronisch probleem en begeleiding blijft nodig. Er is een risico op een terugval als Gerrit op de rit is. Gerrit zal zijn hele leven ondersteuning nodig hebben, die van licht naar zwaar zal variëren naar gelang de pieken en dalen van zijn psychotische angsten.

4.3

Kansen voor Wmo toepassingen

De benadering van Gerrit vraagt een lange adem. De oplossing van een straathoekwerker die consequent op bezoek gaat is genoemd. Ook via het sociale netwerk kan een ingang worden gezocht, door contact met zijn zus te hebben kan meer duidelijk ontstaan wat er precies aan de hand is en wat de behoeften en mogelijkheden zijn. Mogelijk levert een eigen kracht conferentie ook wat op. De dagbesteding moet hier vervolgens goed op aansluiten. Het is belangrijk dat hulpverleners wat dat betreft initiatief durven te tonen en buiten de kaders durven te denken. Er zijn goede alternatieven denkbaar voor de huidige indicatie van drie dagen groepsbegeleiding, waarbij meer perspectief wordt geboden. Gerrit moet niet afhankelijk worden gemaakt van zorg. De indruk is over het algemeen dat Gerrit


17

zeker zinvol werk kan doen, bijvoorbeeld via de sociale werkplaats waar de nodige begeleiding plaatsvindt. Na een intensieve periode van begeleiding in het begin kan Gerrit, als hij zijn medicatie slikt en achter de voordeur vandaan komt, actief zijn in (aangepast) werk of als vrijwilliger (wellicht moeilijk omdat Gerrit slecht plaatsbaar is). Werk biedt contacten, structuur en status. Gepleit is voor individueel maatwerk. Soms is stabilisatie van de situatie het meest haalbare en lukt het niet om mensen te empoweren of meer zelfredzaam te maken. Probleem bij types zoals Gerrit is de wachtlijst bij de WSW, waarbij in de wachtperiode de situatie vaak verslechtert. Professionele inzet kan op termijn worden afgebouwd. Als de basis goed is, kan de individuele begeleiding verminderen. En ingezet moet worden op het vergroten van het netwerk om terugval te voorkomen. Er is een steunsysteem nodig dat bij Gerrit past. Mogelijk kan worden gewerkt met ervaringsdeskundigen. Mantelzorgers kunnen bijvoorbeeld regelmatig worden gebeld om te vragen hoe het gaat met Gerrit, maar ook met henzelf. De gemeente zal een goed aanbod moeten hebben voor mantelzorgondersteuning en er moet aandacht uitgaan naar nazorg. Soms zit er dan nog een professionals bij terwijl dat niet nodig is. De inzet van een professional bij terugval kan wel efficiënt worden georganiseerd door bijvoorbeeld een behandelaar of SPV-er bij de dagbesteding te betrekken. Gemengde dagbesteding, voor verschillende doelgroepen, is ook genoemd als optie. Hierbij moet wel rekening worden gehouden met gevoeligheden omdat cliënten soms niet met elkaar willen worden vergeleken. Maar ze leren ook van elkaar en het kan efficiënter zijn. Een ander idee was om cliënten niet alleen individueel, maar ook in groepen te spreken. Dit is meer efficiënt en dan horen cliënten ook van elkaar. Actief burgerschap kan worden gestimuleerd door activiteiten breed toegankelijk te organiseren in de wijk en bijvoorbeeld niet op huisbezoek te gaan maar iemand te vragen om zelf langs te komen als hij zo ver is. Ook voor nazorg en preventie is het belangrijk een systeem op wijkniveau om Gerrit heen te organiseren, dat tijdig signaleert wanneer het misgaat. De Wmo biedt mogelijkheden om de signalerende functie als voorziening te organiseren, bijvoorbeeld in samenwerking met huisartsen en woningcorporaties. In de AWBZ is dit teveel gekoppeld aan individuele cliënten. Ook belangrijk hierbij is het samen optrekken met jeugdzorg, als het gaat om gezinnen.

4.4


In een aantal gesprekken is aangegeven dat dit typisch een geval is dat je met verschillende partijen oplost, vanuit VG, GGZ en vervolgens ook andere partijen als welzijn. Het netwerk van zorgprofessionals zou soms meer moeten sluiten. Het is nu teveel versnipperd, en er zijn financieringsschotten. De gemeente krijgt straks als financier de kans deze te overbruggen.


18

De termen ontzorgen en vermaatschappelijken zijn genoemd. Het gaat erom dit goed te organiseren. Een paar keer is genoemd dat het zinvol is een netwerk op te zetten. Gerrit moet niet in een hokje van een van de zorgaanbieders worden gestopt. Ook de mantelzorgers moeten worden meegenomen in dit netwerk. Een aantal keer is aangegeven dat in gemeenten gewerkt wordt aan het oprichten van professionele wijkteams of straatteams waarin meerdere disciplines samenwerken om mensen aansluiting te laten vinden in de wijk. Deze teams betrekken het sociale verband, voeren de regie en zouden mogelijk de taken van het CIZ kunnen overnemen. In ieder geval dienen deze teams te beschikken over gespreksvaardigheden, inzicht in gedrag en moeten zij vooral vol kunnen houden. Dit netwerk zou je uit kunnen breiden met vrijwilligers om, zodra dit mogelijk is, de inzet van professionals af te bouwen. Een punt van aandacht is wel dat vrijwilligers vluchtig kunnen zijn en professionals wisselen. Iemand als Gerrit heeft duurzaamheid in contacten nodig. Men kwam niet tot een eenduidige oplossing over wie de regie moet voeren. Een oplossing met een vorm van onderaannemerschap is denkbaar, maar brengt veel administratieve rompslomp mee.

4.5

Samenvattend beeld

De casus van Gerrit is voor alle organisaties bekend en kan in de oplossingensfeer, afhankelijk van zijn gedrag en omringend systeem, heel verschillend uitpakken. Gerrit heeft nu een AWBZ-indicatie gekregen, zonder dat goed lijkt te zijn achterhaald wat nu precies zijn behoefte is. De algemene indruk is dat de problematiek van Gerrit niet te licht moet worden opgevat en dat zeker de fase van het op gang brengen van Gerrit specifieke deskundigheid vereist. Een goede diagnose casu quo behoeftebepaling is belangrijk om vervolgens maatwerk te kunnen bieden. Daarna kan de professionele inzet zich terugtrekken en zijn er binnen de Wmo goede mogelijkheden voor een meer collectief en/of gemengd aanbod om Gerrit op te vangen en actief te laten participeren. Als Gerrit eenmaal participeert naar zijn mogelijkheden en behoefte, zal altijd een oogje in het zeil moeten worden gehouden. De Wmo biedt de mogelijkheid om nazorg en preventie als algemene voorziening te organiseren


19

5

Begeleiding aan iemand met een verstandelijke handicap

5.1

De casus

Rianne is een opgewekte vrouw van 30 jaar die graag grapjes maakt. Zij is geboren met het syndroom van Down, maar heeft niet de lichamelijke afwijkingen die hierbij kunnen optreden. Daardoor is haar jeugd vrij probleemloos verlopen. Ze heeft haar hele jeugd thuis gewoond met een zus en een broer. Toen ze drie jaar was ging ze naar het KDV en vanaf haar zesde bezocht zij de ZMLK-school. Tijdens haar schooljaren werd duidelijk dat werken in een beschermde omgeving (WSW) of onder begeleiding van een jobcoach voor Rianne niet mogelijk was. Als 20-jarige maakte zij daarom de overstap van school naar dagbesteding voor volwassenen. Na een tijd ‘rondsnuffelen’ bij de verschillende activiteiten die door het DVO geboden worden, werkt Rianne nu in het restaurant van de VG-instelling. Met een menukaart waarop pictogrammen staan kan ze een bestelling opnemen, deze bij de gasten afleveren, afrekenen, na afloop de tafel opruimen en schoonmaken. Wel is er voortdurend toezicht nodig om te zorgen dat het werk goed wordt uitgevoerd. Soms moet de begeleider ingrijpen omdat een gast iets vraagt dat niet op de menukaart van Rianne staat. Sinds twee jaar woont Rianne in een woongemeenschap voor verstandelijk gehandicapten. Hier heeft ze haar eigen appartement. In het huis is een gezamenlijke woonkamer waar ze terecht kan voor een praatje, een kop koffie of een maaltijd. De begeleider houdt zo indirect toezicht op de hele groep bewoners. Voor Rianne is het belangrijk dat er altijd iemand in de buurt is die haar kan helpen kleine dagelijkse problemen op te lossen. Haar moeder en zus komen wekelijks op bezoek en helpen haar met het huis schoonmaken. Veel kan Rianne zelf, maar er is iemand nodig die haar zegt hoe ze het moet aanpakken. Rianne geniet elke dag van haar eigen leven. Grondslag: verstandelijke handicap Zorg en ondersteuning: AWBZ: - Begeleiding Groep, 9 dagdelen per week (ZIN), inclusief vervoer; - Begeleiding Individueel, 4 uur per week; - Persoonlijke Verzorging, 1 uur per week. Mantelzorg: - Ondersteuning bij het huishouden, administratie, et cetera.

5.2


Ook de casus Rianne is herkenbaar, hoewel de problematiek in de praktijk vaak complexer is (bijvoorbeeld gedragsproblematiek en in aanraking met politie). Het algemene beeld is: Laat het zo, dit is goed voor Rianne. Het is voor haar heel plezierig dat ze dit werk kan doen. Ze is zinvol bezig en heeft mogelijk een trainingsdoel zoals het omgaan met mensen. Soms is de vraag gesteld: Wat is het perspectief van Rianne? Zou ze niet ergens gewoon kunnen werken?


20

De groepsbegeleiding van negen dagdelen per week is begeleid vrijwillig werken en vindt plaats in het restaurant. Mogelijk is er ook scholing en een jobcoach. Het gaat om arbeidsmatige dagbesteding, ontwikkelings- en belevingsgericht. Begeleiding individueel houdt in dat er iemand is die Rianne helpt bij vaardigheden als post bekijken, schoonmaken, de week doornemen et cetera. In een aantal sessies is aangegeven dat vier uur individuele begeleiding weinig is voor iemand die constant toezicht nodig heeft. Mogelijk wordt de begeleiding van een aantal bewoners bij elkaar opgeteld, maar om dit te kunnen betalen moeten dit er wel veel zijn. Het aantal van 24 cliënten is een paar keer genoemd. In een gemeente is juist geopperd dat vier uur individuele begeleiding veel is. Men is het er wel over eens dat Rianne haar hele leven begeleiding nodig heeft. Opgemerkt wordt dat Rianne eigenlijk een te lichte beperking heeft om in een woongemeenschap voor verstandelijk gehandicapten te kunnen wonen. Waarschijnlijk lift ze mee op de mogelijkheid die er is. De algemene indruk is dat de mogelijkheden van Rianne niet moeten worden overschat. Rianne is beïnvloedbaar en heeft bescherming nodig. Zij zal bij elke handeling die afwijkt van het patroon sturing nodig hebben. Rianne is iemand die constant bij iemand terecht moet kunnen met vragen. De stap naar werken via de WSW is voor Rianne te groot omdat daar prestaties worden verwacht en Rianne alleen kan werken in vaste omstandigheden. Het is de vraag of de dagbesteding in een restaurant duur is. Met de kanttekening dat het nu een restaurant van de instelling zelf is. Als het een restaurant is, vooral bedoeld om verstandelijk gehandicapten te laten werken, is het mogelijk duur. Anders zou het goed kunnen uitvallen. Als het type Rianne thuis zit en niets doet krijgt ze snel lichamelijke klachten en de oplossing hiervan kost veel meer. Daarbij is de begeleiding van een groep cliënten nu efficiënt georganiseerd. Je moet deze voorziening ook zien in het perspectief van 10 jaar geleden, toen ze intramuraal in de bossen woonde. Dit is dus een vooruitgang.

5.3


De meningen over de mogelijkheden van Rianne om in een reguliere werkomgeving te werken liepen in de verschillende gesprekken uiteen. Het is individuafhankelijk wat iemand in een restaurant kan. Rianne kan mogelijk in een regulier bedrijf werken, maar dan met intensieve begeleiding. En dat is duur omdat er dan extra personeel nodig is. In een gesprek werd de verbazing uitgesproken over het feit dat Rianne is afgewezen voor het werken via de WSW. Mogelijk kan Rianne vrijwilligerswerk doen. In de meeste gesprekken werd echter aangegeven dat dit niet mogelijk is omdat intensieve begeleiding en vastomlijnd werk noodzakelijk is. Rianne zou ook minder dagdelen kunnen werken en andere activiteiten met bijvoorbeeld haar sociale netwerk kunnen ondernemen. Het is echter vaak lastig om familie nog meer in te zetten, omdat deze in het weekend ook betrokken (moeten) zijn. Overigens is nog genoemd dat aanbieders commerciëler kunnen werken.


21

Een paar keer is genoemd dat Nederland achter loopt in het werken met deze doelgroep met loonkostensubsidie. Het is een gemotiveerde groep werknemers, met weinig verzuim. Ze kunnen goed ingezet worden voor eenvoudige werkzaamheden maar bedrijven willen ze niet hebben. Aan de andere kant wordt gezegd dat we niet hard genoeg ons best doen om mensen als Rianne bij bedrijven te laten werken. Er is nu nog vaak een makkelijker te regelen zorgalternatief. In de meeste gesprekken is gezegd dat de begeleiding van Rianne niet door vrijwilligers kan worden gedaan. Een getraind iemand begrijpt het gedrag van het type Rianne. Maar maatwerk is wel van belang. In een ander gesprek werd juist benoemd dat de welzijnscomponent, de netwerkondersteuning, belangrijk is en in deze casus ontbreekt. Er is vaak gevaar van vereenzaming en er bestaan maatjesof buddyprojecten met bijvoorbeeld de inzet van studenten. Verder zou Rianne ook best vrijwillige thuishulp kunnen krijgen. Studenten kunnen bijvoorbeeld tegen een lagere huur ondersteuning bieden. Hierbij zouden woningcorporaties moeten worden betrokken.

5.4


Er zijn oplossingen genoemd in de samenwerking van professionals met Welzijn. Bijvoorbeeld als het gaat om groepsgewijs eten, sporten, vakantie onder leiding van vrijwilligers en onder professionele begeleiding. Verder is het idee van wijkgericht werken en een informatiecentrum voor breed uiteen lopende vragen geopperd. Een paar keer is genoemd dat de grondslag niet leidend zou moeten zijn voor het aanbod. Her en der bestaan plannen voor gemengd werken en wonen. In een gemeente is een wooncomplex in ontwikkeling met mensen uit verschillende doelgroepen. In een ander initiatief wordt geprobeerd de wijk naar binnen te halen, samen te werken met scholen, samen te eten, oud en jong te laten ontmoeten et cetera.

5.5

Samenvattend beeld

Rianne is gelukkig in haar werk en leven en deze dagbesteding wordt als zeer waardevol gezien. Het biedt Rianne perspectief, dagelijks ritme en het is ook leerzaam. Je zou kunnen zeggen dat de begeleiding casu quo het toezicht effectief is geregeld. Maatwerk is echter belangrijk. Mogelijk kunnen minder dagdelen worden ingezet of kan Rianne in een meer reguliere werkomgeving aan de slag. Organisaties zouden meer vrijheid kunnen krijgen om te bepalen wat het beste aanbod is voor een individuele cliënt. Mogelijk kunnen vrijwilligers ter ondersteuning of begeleiding worden ingezet. Het bedrijfsleven vooral het MKB zou meer betrokken kunnen worden. Andere opties voor meer efficiëntie en vermaatschappelijking zijn gemengde vormen van dagbesteding en wonen.


22

6

Beantwoorden onderzoekvragen en beschouwing

6.1

Beantwoording onderzoekvragen

Vooraf willen we benadrukken dat dit onderzoek betrekking had op drie portretten van mensen met een matige of zware beperking met een indicatie voor extramurale begeleiding. Een opmerking die door veel zorgaanbieders is gemaakt is dat er nog veel zwaardere problematiek is. Bovendien hebben we hier gekozen voor een portret van een oudere, iemand met een psychiatrische stoornis en iemand met een verstandelijke handicap. Er is veel meer variëteit in beperkingen en complexe stoornissen. De diversiteit is door de opzet weinig aan bod gekomen. De groepen met een lichamelijke en zintuiglijke beperkingen zijn niet besproken; er is niet ingegaan op mensen met een niet aangeboren hersenletsel of bijzondere problematiek rond bijvoorbeeld de doofblinden. Kortom, dit onderzoek is een eerste verkenning voor de gemeenten op de complexe en bijzondere wereld van zorg en ondersteuning van mensen met matige en zware beperkingen. Met dat in het achterhoofd, kijken we vooruit naar wat de gesprekken ons aan inzichten leveren voor het beantwoorden van de onderzoekvragen. 1. Hoe verloopt begeleiding onder de AWBZ in de praktijk? We benijden het CIZ niet. Er is veel complexiteit bij mensen met zware beperkingen en er is veel deskundigheid bij aanbieders van begeleiding. Veel ideeën over het hoe zou kunnen en veel meningen over wat wel of niet kan. Wat opvalt is dat : - De gespreksdeelnemers van zorginstellingen, zelf vinden dat het anders en beter moet dan het nu gaat onder de AWBZ; - De instellingen elkaar nu al opzoeken en kijken naar samenwerking en Wmodenkwijzen. Er lijkt bereidheid tot verandering, op middenkader en uitvoerend niveau; - Veel zorginstellingen mensen met weliswaar complexe, maar ook vergelijkbare problematiek hebben. De uitwisselbaarheid lijkt soms groot; - De indicatie wijze van het CIZ werkt soms verstarrend en nodigt zorgaanbieders niet uit om een andere werkwijze te kiezen; - Hetzelfde geldt voor de veelheid aan regels van NZa en Zorgkantoren; - Het uitgangspunt dat het CIZ voorliggend begeleiding Groep voorschrijft, in plaats van individuele begeleiding, wordt door veel zorgaanbieders een slecht idee gevonden. Vaak is meer resultaat en op termijn tegen lagere kosten mogelijk, indien een zorgaanbieder voor een beperkte tijd individuele begeleiding kan bieden om de eigen kracht en sociale steunsysteem rond een burger te versterken; - Er wordt weinig gewerkt aan overheveling van cliënten naar andere instellingen en weinig gewerkt aan het afbouwen van bijvoorbeeld dagbesteding. Instellingen wijzen daarvoor naar de verkeerd staande financiële prikkels in het systeem: bieden van zorg loont, ontzorgen niet.


23

2. Zijn er mogelijkheden om begeleiding anders te organiseren met toepassing van het gedachtegoed van de Wmo? Wat opvalt is de positieve houding van de gespreksdeelnemers van de diverse zorginstellingen. Ze worden aangesproken op hun inhoudelijke deskundigheid en denken actief mee over het anders, beter voor de cliënt en efficiënter voor de samenleving zou kunnen. Wat opvalt is dat veel aanbieders communiceren dat zij ‘al zo (willen) werken’. Het is op basis van deze eerste ronde gesprekken moeilijk om dit te bevestigen of te ontkennen. Er zijn in ieder geval goede intenties, goede verhalen en ook goede voorbeelden. In hoeverre deze representatief zijn voor het hele aanbod is niet inzichtelijk. Duidelijk is in ieder geval wel dat de aanbieders niet schrikken van het Wmo-denken. Als we de elementen van de Wmo/Kanteling doorlopen leidt dit tot het volgende beeld: - De (brede) vraag achter de vraag: aanbieders geven aan dat de bril van CIZ en Zorgkantoor er toe leidt dat niet de mens, maar de patiënt wordt gezien. Ook zorgaanbieders maken zich hieraan schuldig, maar bij hen begint een kentering op te treden. In de gesprekken wordt bij herhaling aangegeven dat het paradigma ‘participatie als onderdeel van zorg’ wellicht moeten worden vervangen door ‘zorg (alleen) als randvoorwaarde voor participatie’; - Focus op resultaten, niet op voorzieningen. De AWBZ is een verzekering. De centrale vraag is op welke vergoeding mensen recht hebben. Het hele systeem is ingericht als voorzieningensysteem, dat geldt ook voor ‘nieuwe’ sturingsinstrumenten als ZZP en VPT. De deelnemers aan de gesprekken onderschrijven het belang van de focus op resultaten en verwachten dat dit zal leiden tot enige mate van ‘ontzorging’; - Voeren van de methodiek huiskamergesprek om een maatwerk arrangement te kunnen formuleren. Veel, maar niet alle, aanwezigen zijn hier enthousiast over. Ze wijzen er op dat in het huidige systeem weinig ruimte is voor wederkerigheid en zingeving van een burger met een beperking. Er wordt positief gereageerd op een nieuwe werkwijze met meer nadruk op eigen kracht en empowerment van een burger. Echter er wordt ook gewaarschuwd voor om niet te hoge verwachtingen te hebben van de mogelijkheden van veel burgers. Voor veel burgers is stabiliteit en continuïteit met structurele begeleiding noodzakelijk. De behandelde casussen zijn nog relatief licht. Degenen die niet enthousiast zijn vinden dat de huiskamergesprekken een onnodige verdubbeling zijn van het type gesprekken dat aanbieders allang voeren; - Aanbieden van sociale wijkteams van deskundige medewerkers die het huiskamergesprek kunnen voeren en direct voorzien in een deel van de behoeften van burgers. De vertegenwoordigers verwachten veel van zo een aanpak. Op het moment is het onder het huidige AWBZ systeem lastig. Maar in verschillende sessies werd aangegeven dat er al lokale en regionale casusoverleggen worden gevormd om cliënten te bespreken. Dat betreft echter doorgaans meervoudige en complexe problematiek , terwijl deze teams zich in de Wmo ook, juist, richten op ‘gewone’ gevallen. Er is bereidheid om aan deze ontwikkeling mee te werken, maar sommige instellingen bieden al een vrijwel full service aanbod en hebben veel in eigen huis. En zo werd opgemerkt. Er moet ook aandacht zijn voor het instellingsbelang om kwaliteit en continuïteit van zorg te kunnen bieden;


24

-

-

Versterken van eigen kracht en beroep doen op informele steunstructuur rond een burger. Diverse gespreksdeelnemers vinden dit een punt waar echt meer op kan gebeuren. Het aanspreken van cliënten op wederkerigheid: doe ook wat terug voor anderen; het werken aan zingeving en mensen weer deel uit laten maken van een sociaal netwerk; het meer aandacht hebben voor afbouw van reeds ingezette begeleiding; het meer actief betrekken van familie en vrijwilligers bij het organiseren van begeleiding. Dat zijn allemaal punten waar meer aan gedaan kan worden. En waar diverse zorgen welzijnsinstellingen ook al mee bezig zijn; Aanbieden van collectieve arrangementen (op wijk/buurtniveau). Ook op dit punt valt een slag te maken. Wat opvalt is dat naast een aanbod van bijvoorbeeld dagbesteding van een zorgaanbieder, in dezelfde gemeente instellingen zijn zoals een Leger des Heils, stichting welzijn ouderen of Humanitas, die aangeven vergelijkbare dagbestedingsactiviteiten aan te bieden, voor een vergelijkbare groep. Alleen gebeurt dat met inzet van vrijwilligers en niet met betaalde krachten. Er is wel een kern van betaalde krachten op afstand. Dat is deels wenselijk vanwege de complexiteit van de problematiek bij de cliënten, deels is het vereist om de erkenning van toegelaten zorginstelling in de AWBZ te mogen houden. Verder zijn er tal van voorbeelden genoemd van activiteiten die in de buurt worden ingezet en waarin burgers met beperkingen andere burgers naar vermogen helpen.

Dit klinkt allemaal positief en zo is het ook in de gesprekken overgekomen. Echter benadrukt moet worden dat de gesprekspartners wel een grens zien aan de mogelijkheden. Bij de casus van de verstandelijk gehandicapte vrouw Rianne, kwam de discussie het vaakst terug. Is het verstandig om een dynamische interventie te plegen om haar bijvoorbeeld in een klein bedrijf aan de slag te laten gaan, met voldoende individuele begeleiding? Kan verwacht worden dat ze structureel op een hoger zelfredzaamheidsniveau gaat werken? Of doe je er goed aan haar in een beschermde omgeving stabiliteit en continuïteit te bieden . E is een professionele spanning tussen dynamiek in interventie en empowerment versus stabiliteit en continuïteit. Het blijft maatwerk. 3. Zijn er mogelijkheden om begeleiding anders te organiseren door meer samen te werken tussen zorgaanbieders onderling en met andere organisaties? Voorzieningen in plaats van geïndiceerde zorg. De zorgaanbieders in de gesprekken zijn bijna allemaal van mening dat het wenselijk is om te komen tot een wijkgerichte, infrastructuur van professionals die zonder indicatie zorg en ondersteuning kunnen verlenen aan mensen die dat, tijdelijk, nodig hebben. Dat geldt niet alleen voor eenvoudige laagwaardige vormen van dienstverlening. Ook door professionals als achterwacht in de wijk te organiseren kan veel professionele zorg achterwege blijven, omdat mensen het grote delen van de tijd op eigen kracht of met behulp van mantelzorgers en vrijwilligers redden. Samenwerking met andere zorgaanbieders organisaties. De gespreksdeelnemers geven aan dat er zeker kansen liggen op meer samenwerking. Ze wijzen er op dat ze elkaar nu al meer opzoeken, ook omdat het NZA en de zorgverzekeraars dat nu als eis in de prestatieafspraken rond de


25

financiering op hebben genomen. Er wordt nu al gewerkt aan het gebruik maken van elkaars begeleidingstructuur, ze kopen bij elkaar in als onderaannemer; ze vormen casusoverleggen om cliënten zo goed mogelijk te helpen en incidenteel maken ze gebruik van elkaars accommodaties. Maar het is een begin. Er kan nog veel meer, zo geven ze aan. Wel met de kanttekening dat het plaatsen van verschillende groepen maatwerk blijft. Bij dit laatste punt zijn er overigens ook zorgaanbieders die zeggen dat daar vaak koudwatervrees is. Er zijn voorbeelden van verstandelijk gehandicapten jongeren die activiteiten bieden aan demente ouderen. Samenwerking met welzijnsorganisaties. Er zijn volop voorbeelden van samenwerking met zorgaanbieders en welzijnsorganisaties. Bovendien is er overlap in de doelgroep en activiteiten. De boodschap is dat er meer zou kunnen. Het AWBZ systeem nodigt daar nog niet erg toe uit. Samenwerking zorgverzekeraars en gemeenten Deze samenwerking is een cruciale factor om tot een meer integraal en gemeenschappelijk aanbod te komen op lokaal en regionaal niveau. Er waren vertegenwoordigers van zorgkantoren aanwezig bij een deel van de gesprekken. Iedereen constateerde dat de belangen van zorgverzekeraars en gemeenten niet parallel lopen. Zorgverzekeraars werken primair voor hun betalende leden. Bovendien is er een omvangrijk grijs gebied als het gaat om preventie in brede zin, waarbij onduidelijk is wie het financiert. De aangekondigde opheffing van de zorgkantoren, maakt het spel qua spelers ook nog meer complex. Er is zeker bereidheid bij veel gemeenten en zorgverzekeraars om meer samen op te trekken. Dat is ook noodzakelijk bij deze overheveling. De vraag is hoe de positieve intentie kan worden gematerialiseerd. Samenwerking andere sectoren: onderkant arbeidsmarkt en jeugdzorg In de gesprekken kwam vrijwel altijd op een moment de relatie met andere terreinen aan de orde. Bij de verstandelijk gehandicapten en de GGZ-cliënten kwam de Wsw vaak ter sprake. Er is overlap in de activiteiten bij de Wsw en dagbesteding bij de AWBZ-instellingen.8 Er zou beter samengewerkt kunnen worden. Bij deze sectoren werd in de gesprekken ook herhaaldelijk gewezen op het belang om gezinnen integraal te kunnen helpen. Vaak vindt dat versplinterd plaats en veel problematiek bij ouders, leidt tot ongewenste effecten op de kinderen.

6.2

Beschouwing

We kunnen veel kanttekeningen blijven maken, maar de overall boodschap uit de gesprekken is dat er veel mogelijkheden zijn voor het Wmo denken in de extramurale begeleiding van mensen met een zware beperking, maar dat de opbrengsten van deze nieuwe denkwijze niet overschat moeten worden. 8 Er zijn wel regels over wanneer iemand toegelaten wordt bij de Wsw en wanneer de dagbesteding AWBZ aan de orde is, bijvoorbeeld de 4 x 10 regel. Maar door de verscherping van de toelating voor de Wsw zien AWBZ instellingen mensen in hun dagopvang die best bij de Wsw zouden kunnen werken.


26

Een belangrijke factor waarom dat Wmo denken al niet veel sterker is geland bij zorgaanbieders, zit in het systeem zo geven diverse vertegenwoordigers van zorgaanbieders aan. Het CIZ bepaalt waar iemand recht op heeft, niet waar iemand behoefte aan heeft. Als instelling ga je daar niet in wijzigen. Bovendien is vaak meer maatwerk wenselijk, maar de ruimte daarvoor is lastig bij een CIZ-indicatie. Het maakt het ook lastig om variabel met dagbesteding om te gaan. Bovendien krijgt de instelling betaald voor de zorg die wordt geleverd, niet voor de oplossing die wordt geboden. Het zorgkantoor stuurt op prijs en volume van zorg, niet op het lokaal anders organiseren van de werkwijze, niet op het benutten van lokale alternatieven en niet op het omzetten van geleverde zorg in eigen kracht en herstellen en opbouwen van een steunsysteem. In dit opzicht liggen er kansen voor gemeenten om tot een andere Wmo-werkwijze te komen voor begeleiding. Er zijn echter ook wat aandachtpunten. Begeleiding is meer onder de AWBZ Begeleiding is onder de AWBZ een ruimer begrip dan op het eerste gezicht zou kunnen worden gedacht. Er wordt gesproken over bevorderen, in stand houden en compenseren van zelfredzaamheid. Daarmee zit in de begeleiding onder de AWBZ ook elementen van behandeling. We zien dat ook terug in de variatie van tarieven voor begeleiding onder de AWBZ. Er is een hele dure begeleiding in de AWBZ voor mensen met zeer complexe problematiek zoals doofblinden of zeer zwaar verstandelijk gehandicapten. Soms hebben deze mensen toch een extramurale indicatie. Begeleiding aan mensen met een matige of zware beperkingen is daarmee toch een ander verhaal dan hulp bij het huishouden. Wat er bij begeleiding komt kijken is, na de indicatie, een professionele afweging wat het beste past bij mensen. De gesprekspartners van zorginstellingen geven aan dat bij mensen met zware problematiek toch vrijwel altijd, al is het op afstand, toch een professionele blik nodig is om te kijken hoe het gaat. Voor gemeenten betekent dit dat de behandelingselementen uit de begeleiding moeten worden uitgezuiverd of dat er toch een kwaliteitselement in begeleiding moet worden aangebracht9. Begeleiding is preventie In alle gesprekken is het grote belang van begeleiding aan de orde geweest als een manier om situaties te stabiliseren en het ontstaan van een grotere zorgvraag te voorkomen. Stabiliseren en voorkomen van opname zijn zelfs expliciete doelstellingen van deze AWBZ-functie. In dat kader geven de aanwezige aanbieders een duidelijke waarschuwing af: teveel ‘knijpen’ in begeleiding is een risicovolle strategie. Eigenlijk is juist een (grote) uitbreiding van begeleiding wenselijk. Preventieoverwegingen spelen ook een belangrijke rol bij het thema ‘eigen verantwoordelijkheid’ van zorgvragers. De gesproken aanbieders zijn niet of nauwelijks met dit thema bezig. Immers: de klant moet hoe dan ook ondersteund worden om verergering te voorkomen. Vanuit dat perspectief geldt: hoe eerder de interventie, hoe beter.

9

Dit wordt in een andere notitie nader uitgewerkt. Startnotitie sturen op begeleiding. Den Uyl ea 2011.


27

De IQ-maatregel. We hebben deze maatregel niet benoemd in het rapport, maar diverse malen is het wel onder de aandacht gebracht door gesprekspartners. Wat er achter ligt is dat het CIZ de poortwachter is voor een indicatie. De criteria voor een grondslag om een indicatie af te geven, zijn zo aangescherpt, dat de groep van mensen die niet een zware beperking, casu quo grondslag hebben, maar over de hele linie weinig zelfredzaam functioneren, zoals mensen met een wat lager IQ, uit het systeem vallen. Dit is een belangrijk aandachtspunt voor de gemeenten, want de gemeenten zijn en worden steeds meer verantwoordelijk voor hun burgers en mensen met een laag IQ moeten altijd een vorm van begeleiding hebben, zo geven de professionals aan. Dat kan ook met vrijwilligers, maar dan wel met een professional op afstand. Daarnaast verwachten aanbieders dat de IQ-maatregel zal leiden tot een extra beroep op de GGZ. Deels vanaf het begin (mensen krijgen een andere grondslag) maar ook deels omdat niet ‘behandelde’ gedrags- en psychosociale problemen medisch gemakkelijk kunnen evolueren tot psychische aandoeningen. Marktwerking en Nma Verscheidene malen is in de gesprekken door de zorgaanbieders aangegeven dat de aanwezigheid van marktwerking (een bewuste keuze bij de modernisering van de AWBZ in 2003) en de aanwezigheid van de marktmeester de NMA, zorgt voor een extra complexiteit in het organiseren van samenwerking. Gemeenten moeten hier een antwoord op hebben, waarbij de aanbestedingsplicht wellicht nog een extra complicatie vormt.10 Behoedzame implementatie Een laatste aandachtspunt is dat de uitkomst van de gesprekken leert, dat gemeenten behoedzaam moeten opereren bij het omvormen van de AWBZ begeleiding. Het gaat om kwetsbare burgers. Er is draagvlak voor een andere werkwijze, maar, wel met een maatwerk aanpak. Bovendien is begeleiding voor deze doelgroep nauw verweven met andere AWBZ diensten zoals verpleging, verzorging, behandeling en verblijf

10

Het is inmiddels duidelijk dat aanbesteding wel moet, maar dan als 2b dienst. Dan is een werkwijze zoals nu bij het zorgkantoor gebeurt met een beperkt aan tal aanbieders waarschijnlijk mogelijk.


28

6.3

Aanbevelingen

We eindigen deze rapportage met een aantal aanbevelingen. Echter eerst een woord vooraf. Het voorliggende rapport is tot stand gekomen op initiatief van het directeurennetwerk 100.000+ gemeenten sociale pijler. Aanleiding was een urgente behoefte aan meer ‘gevoel’ bij de aanstaande decentralisatie van Begeleiding. Daarachter ligt het besef dat de gemeenten in het sociale domein meer proactief moeten opereren gezien de grote verantwoordelijkheden die op hen afkomen. Daarbij speelt ook dat de grote gemeenten vrijwel zeker een extra verantwoordelijkheid gaan dragen, omdat nu een regionaal zorgkantoor deze verantwoording draagt en waarschijnlijk dit regionale element intact wordt gehouden bij de implementatie. Het blijkt dat het directeurennetwerk in korte tijd, met groot bereik onder grote gemeenten, informatie boven tafel kan halen. De gekozen aanpak heeft goed gewerkt. In korte tijd is in constructieve samenspraak met de aanbieders een basaal beeld van de praktijken en mogelijkheden van de gekozen casussen ontstaan. Echter het directeurennetwerk stelt zich ten doel nauw samen te werken met de andere gemeentelijke gremia zoals VNG, G-32 en G-4 bestuurlijk en met alle andere relevante partijen. Nu er een transitiebureau start om de implementatie van de begeleiding te ondersteunen, ligt het voor de hand met het transitiebureau de aanbevelingen door te nemen en een afweging te maken of en zo ja wie en hoe een aanbeveling uitgevoerd gaan worden. We geven drietal aanbevelingen: over informatie en kennis; over het ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie op de organisatie van maatschappelijke ondersteuning en over de wijze van implementatie. Investeer in verbreding, verdieping, versteviging en kwantificering van de voorliggende informatie Ad 1) We adviseren u om te investeren in meer informatie en kennis. Dat betekent dat - er informatie nodig is over de beschikbaarheid en kwaliteit van de gegevens onder de AWBZ (CIZ en AZR), met waar nodig aanvullend onderzoek; - gekeken wordt of bij meer complexe doelgroepen ook mogelijkheden voor kanteling en samenwerking zijn, met het oog op het handhaven van kwaliteit en kostenefficiëntie, waar het Rijk gezien de extra korting in geloofd; - de vragers van begeleiding worden betrokken bij het krijgen van inzicht in de behoeften en krachten in het veld; - apart aandacht wordt gegeven aan de begeleiding op basis van PGB, omdat nu vooral zorg in natura is onderzocht; - de afstemming met ontwikkeling in jeugdzorg en werken naar vermogen conceptueel in beeld wordt gebracht; - op casusniveau kosten en kostenverschuivingen in beeld worden gebracht door het introduceren van Wmo-werkwijze en samenwerking, bijvoorbeeld via sociale waarde bepaling (www.socialewaarde.nl);


29

-

kwantitatief in beeld wordt gebracht hoe groot de groepen zijn die door de verschillende casussen worden gerepresenteerd

Toekomstbeeld op de organisatie van maatschappelijke ondersteuning Bij de invoering van begeleiding onder de Wmo, zal enerzijds dankbaar gebruik gemaakt gaan worden van de kennis van zorgverzekeraars over sturen op volume en prijs en de mogelijkheden voor doelmatigheid daarbij. Anderzijds staan gemeenten voor de opgave om de Wmo-mogelijkheden in te voeren: meer wijkgericht en integraal werken, meer sturen op eigen kracht en een nieuwe wijze van integrale verwijzing in de plaats van de AWBZ-indicatie te ontwikkelen en introduceren van financiële prikkels op flexibiliteit in begeleiding en afbouwen op begeleiding indien verantwoord. Dit vraagt om een nieuwe organisatie op lokaal niveau, maar nadrukkelijk in samenwerking met omringende gemeenten en breder werkende instellingen, trefwoorden: - stimuleren van gebruik van eigen kracht en steunsysteem van burgers - integraal ‘gesprek’ als verwijsinstrument in plaats van indicatie - introductie van wijkgerichte sociale teams - samenwerking tussen aanbieders van maatschappelijke ondersteuning, blijkend uit gemeenschappelijke begeleiding en gebruik van accommodaties - samenwerking met vrijwilligers, voorliggende en informele wijkactiviteiten De invulling van deze organisatie is lokaal maatwerk. Om dit te bereiken moeten gemeenten sturingsinstrumenten ontwikkelen.11 Ad 2 )Wij adviseren de directeuren om als gemeenten samen op te trekken bij de ontwikkeling van dit sturingsinstrumentarium, zodat efficiënt wordt ontwikkeld en benchmarking op termijn mogelijk wordt. Daarbij gaat het onder meer om: 1 Ontwikkelen van een nieuw diagnose-, doorverwijsinstrument waarmee gemeente greep kan krijgen op de toegang tot betaalde ondersteuning en zorg en waarmee regie kan worden gehouden op de ondersteuning aan een burger. 2 Ontwikkelen van een monitor waarmee de zelfredzaamheid van burgers kan worden gemeten en dat als sturingsinstrument kan worden gebruikt om de efficiëntie, effectiviteit en kwaliteit van geleverde diensten op wijken stedelijk niveau te bepalen en te vergelijken met andere gemeenten. 3 Ontwikkelen van sturingsinstrumenten om de prestaties van afzonderlijke instellingen te meten en die af te kunnen rekenen op behaalde prestaties, bijvoorbeeld in de vorm van hogere zelfredzaamheid bij burgers. Aan deze instrumenten wordt al gewerkt, bijvoorbeeld in het Wmo-projectleiders netwerk. Dit moet echter veel krachtiger worden ingezet.

11

Over dit onderwerp wordt een aparte notitie voorbereid. Startnotitie begeleiding, den Uyl 2011.


30

Implementatiestappen Ad 3 We adviseren de directeuren om als grote gemeenten in samenhang en met kennisuitwisseling de volgende implementatiestappen in te gaan. 3.1 Starten met pilots om in samenwerking met andere omringende gemeenten als grote gemeente te beginnen met het invoeren van de Wmo-denkwijze We merken op dat behoedzaam moet worden geopereerd bij de overheveling van begeleiding. Dit betekent dat samen met het zorgkantoor opgetrokken moet worden en samen met de aanbieders van de zorg. We schatten in dat idealiter in goede samenwerking met de andere gemeenten een grote (centrum)gemeente in de rol van zorgkantoor moet stappen om dan vanuit de kennis over de praktijk geleidelijk het Wmo-denken door te voeren. Bij de groepen burgers die daar aan toe zijn, beginnen met andere werkwijzen en mogelijk andere begeleiders introduceren. Waarschijnlijk eerst investeren op andere vormen van groepsbegeleiding, met meer aandacht voor het opbouwen van eigenkracht, sociale steunsystemen en informele netwerken in de wijk. Meer investeren in andere vormen van indicatie, zoals het werken met sociale wijkteams en sturen op meer samenwerking en inverdieneffecten tussen zorgaanbieders. En waarschijnlijk begeleiding aan zeer complexe doelgroepen, waar veel behandel elementen in zitten, pas later in overleg met betrokken zorgaanbieders tot onderwerp van Wmo-denken maken. Dit traject moet in de regio vorm krijgen 3.2 Organiseer parallel hieraan op lokaal/regionaal pilots met interactieve (schaduwinkoopprocessen) Op dit moment zijn de zorgkantoren bezig met het opstarten van de inkoop van de AWBZ voor 2012. Het is voor de (centrum)gemeenten buitengewoon waardevol om in dit proces een kijkje in de keuken te nemen. Gemeenten kunnen zo zicht krijgen op waar het om gaat en zich een eerste beeld vormen van welke delen van de begeleiding zich wellicht lenen voor innovatie alvorens ze op de markt worden gezet. Gemeenten kunnen zich in dit proces laten voeden door enkele bijeenkomsten met aanbieders en zorgvragers te beleggen, al dan niet samen met het zorgkantoor, om vanuit verschillende invalshoeken kennis en ideeën over wat er goed en niet goed is aan de huidige praktijk te delen. In de inkoopronde 2013 kan dit verder worden geïntensiveerd: de gemeente zal dan het eerste deel van de begeleiding moeten gaan inkopen (nieuwe klanten vanaf 2013) en kan daartoe samen optrekken met het zorgkantoor. Opnieuw kan input worden opgehaald bij aanbieders en vragers. We bevelen u aan om te onderzoeken of zorgkantoren willen meedoen in dit proces van input vanuit het veld, Waar zij dat niet willen, kunnen (samenwerkende) gemeenten eigenstandig optreden.


31

AWBZ-begeleiding in de praktijk: kansen op kanteling en samenwerking Onderzoekverslag in opdracht van het kennisnetwerk directeuren sociale pijler

Recommend Documents