Autorka Praha, listopad 1993

MUDr. Jarmila Drábková, CSc. © 1995 Ami studio s.r.o.

Praktické rady pro naléhavé situace Úvod Pomoc druhému v náhlé, kritické zdravotní situaci a v životním krizovém stavu je dramaticky vnímanou seberealizací toho, kdo ji poskytuje. Přináší záchranu nejvyšších hodnot. Jen 30% absolventů lékařských fakult má s čerstvým diplomem v ruce potřebné znalosti z neodkladné péče. Situací okamžité odborné péči se většina lékařů trvale obává s převládajícím strachem z vlastního selhání. V kontrastu s tím je prokázáno, že první pomoc a okamžitá lékařská péče se mohou plně uplatnit ve „zlaté hodině“, ba dokonce v „platinových prvních deseti minutách“, jak výstižně zhodnotil exprezident Světové federace společností intenzívní a kritické medicíny Peter M. Suter. Pokud se bezprostřední časový interval po vzniku akutního závažného stavu nevyplní účelným odborným postupem, poškodí život a zdraví nejen původní noxa, ale také vývoj dalších – postupně se rozvíjejících – nepříznivých vícečetných kaskádových procesů. Neodkladný odborný zásah v naléhavé situaci má kromě aktuálního efektu i velký prospektivní dosah a neocenitelný prognostický význam pro záchranu života a jeho další kvalitu. Na omezený rozsah stránek nelze vtěsnat vše a stručnými instrukcemi nelze nahradit dovednosti. Odborníci jednotlivých klinických specializací jistě pochopí a přijmou zjednodušující algoritmy postupu v prvních okamžicích a v rozličných prostředcích, při rozhodování za diagnostické nejistoty a rizika, jen se základním vybavením. Akutní medicína patří k ofenzívní medicíně – nebojme se jí. Poměr mezi přínosem a rizikem je jednoznačně na straně přínosu a čas v této situaci hraje zásadní roli. I malá část akutní medicíny se může stát velkým darem lékaře pacientovi v náhlé a naléhavé, život ohrožující situaci. Autorka

Praha, listopad 1993

Důležité upozornění ! Vydavatel věnoval při přípravě publikace maximální pozornost tomu, aby příklady užití léků, infúzí, přístrojů a dalších prostředků lékařské péče, dávkování a způsoby aplikace odpovídaly stavu lékařské vědy v době vydání. Vzhledem k tomu, že lékařství jako věda je v neustálém vývoji a lidské chyby a tiskové omyly nelze s naprostou jistotou nikdy zcela vyloučit, nepřejímá vydavatel za tyto údaje zodpovědnost. Uživatele publikace proto upozorňujeme na jejich vlastní zodpovědnost za dávkování léků a dalších léčebných prostředků. V užívání názvů léků se publikace přidržuje generických názvů účinných látek, v závorce však obvykle uvádíme firemní názvy výrobků, umístěných na trzích v ČR a SR. Uvedené výrobky slouží pro příklad a jejich výčet není úplný. Je-li uvedeno více výrobků, jsou řazeny abecedně.

Bolest v břiše Náhlé příhody břišní – NPB Definice Skupiny rozličných náhlých onemocnění se symptomatologií nejčastěji spojenou i s bolestí a lokalizovanou do břicha. Obtíže jsou různé intenzity i charakteru, v některých případech za hranicí snesitelnosti. Diagnostika a léčba musí být včasné a přesunují se v naprosté většině případů do nemocnice. Rizika V přednemocniční péči nelze vždy přesně stanovit diagnózu, ale stav je nutno vždy považovat za perspektivně závažný s nebezpečím z prodlení. Může vzniknout šok • hypovolemický • hemoragický • toxický • septický Nemusí jít o intraabdominální proces. Akutní riziko představuje především akutní infarkt myokardu diafragmatického typu. Příčiny Jsou nejčastěji nitrobřišní, ale mohou být způsobeny i simulovány také projekcí extraabdominálních procesů. Jsou důsledkem akutního zánětu, uzávěru dutých orgánů, perforace dutých orgánů a náhlých poruch prokrvení – ischémie nitrobřišních orgánů. Výčet a rozdělení příčin NPB (podle Klaue) • Uzávěr nebo překážka průchodnosti dutých orgánů: dyskinéze – mechanický ileus – kolikovité stavy při litiáze vývodných močových cest – hydrops žlučníku – biliární kolika – dysmenorea • Zánět nitrobřišních orgánů: pankreatitida – cholecystitida – appendicitida – peritonitida • Orgánové ruptúry a perforace: perforující vřed žaludku, popř. dvanáctníku – ruptúra jater, sleziny – perforující divertikl střeva – disekující aneurysma břišní aorty – ruptúra aneurysmatu břišní aorty – mimoděložní těhotenství – ruptúra, tubární abort – krvácení do ovariální cysty – torze cysty – krvácení do Graafova folikulu Algický syndrom a šok Všechny uvedené diagnózy jsou doprovázeny algickým syndromem. Nejkrutější je bolest při pankreatitidě, při perforaci žaludečního vředu, při uzávěru a. mesenterica, při volvulu a invaginaci. Šok nejčastěji doprovází dlouhotrvající mechanický ileus, pankreatitidu, peritonitidu, disekující aneurysma, ruptúru mimoděložního tubárního těhotenství, volvulus, invaginaci a uzávěr a. mesenterica. Vegetativní symptomatologie s nauzeou, pocením apod. charakterizuje především koliky. Diferenciální diagnóza extraabdominálních příhod Může se jednat o některou z následujících diagnóz:

• • • • • • • •

akutní infarkt myokardu, zejm. diafragmatického typu bazální pneumonie a pleuropneumonie alimentární infekční nákaza se zvracením a průjmem otrava houbami – vzácně olovem či rtutí herpes zoster tupé poranění břišní stěny – přetrénovanost břišních svalů namáhavé dýchání a kašel s obručovitým tlakem podél bránice diskopatie s vyzařováním bolesti do přední břišní stěny

Příznaky Časné: • neklid – úzkost • bolest břicha • vyhledávání úlevové polohy • nauzea – zvracení – pocit plynatosti • škytavka – říhání – pyróza • zchvácení – žízeň Pozdější: • peritoneální příznaky • zakrvavělý průjem anebo zástava plynů a stolice • bolest může ustoupit • hypovolemický šok • vyčerpanost – apatie – porucha vědomí • zvýšená teplota Vyšetření a postup Nemocného i rodiny se cíleně dotážeme na anamnézu, při pozdější alteraci vědomí může být získání anamnézy obtížné: • co jedl, pil – kdy • zda, co a kolik zvracel • průjem – zástava plynů • bolest – teplota – menses • užívané léky I když je NPB indikována k hospitalizaci, pacienta vyšetříme. Celkový stav • tep – TK – teplota – hydratace • příznaky šoku • při podezření na extraabdominální příčinu rozšíříme o orientační vyjádření k diferenciální diagnóze Zásada postupu • NPB je indikována k hospitalizaci, kde se diagnóza upřesní a rozhodne další léčebná taktika Přednemocniční péče Analgézie Kolika: • No-spa inj. – Algifen inj. – popř Palerol inj. Krutá bolest bez podezření na kolikovitý původ: • krátce účinný opiát: Fentanyl (Fentanyl) 0.05–0.1 mg (1–2 ml) i.v., popř. Alfentanil (Sufenta) nebo Sufentanil (Rapifen) v ekvipotentní dávce Náhrada tekutin při hypohydrataci, známkách šoku, při kolapsovém stavu: • nejvhodněji Ringerův roztok, popř. v kombinaci s Oxypolyželatinou (Haemaccelem) – Tensiton kontraindikován s výjimkou velké, akutní a čerstvé krevní ztráty Při šoku v souvislosti s pankreatitidou apod. • do Ringerova roztoku Dopamin (Tensamin) 40 mg (1 ml) s udržováním systolického TK 110 mmHg Úlevová poloha • pokrčit a podložit DK – podložit hlavu – po analgézii verbální zklidnění – empatický přístup Neztrácet čas • zejména při susp. uzávěru a. mesenterica • krvácení při mimoděložním těhotenství • při disekujcím aneurysmatu aorty • perforaci trávicí trubice – krvácení do trávicí trubice s melénou • při volvulu a invaginaci Šetrný převoz • bez vibrací a otřesů, zejm. při disekujícím aneurysmatu aorty Při zvracení • ileozního rázu „miserere„ vždy i.v. přístup – infúze Ringerova roztoku – popř. onkotický náhradní roztok – minimální pohyby – pokud máme dostatečnou dovednost a pacient spolupracuje, zavést sondu, odsát a ponechat se sběrným sáčkem CAVE: I závažná NPB nemusí být doprovázena spontánní bolestí a palpační bolestivost může být nevýrazná. CAVE: Vyčerpaný, imunosuprimovaný, myopatický a paralytický pacient, v šoku, může mít i při pokročilém nálezu nevelké subjektivní obtíže a nealarmující objektivní nález. CAVE: Nelze-li vyloučit NPB, je nutno předvídat její možnost a pravděpodobnost operační indikace akutního výkonu. Pacienta i rodinu předběžně upozorníme. CAVE: Na břicho se nedávají ani chladné ani teplé obklady. Nepodávat nic per os !

Kardiální a koronární příhody Nejčastější závažné příhody, vyžadující neodkladnou přednemocniční péči, jsou akutní infarkt myokardu a poruchy srdečního rytmu.

Akutní infarkt myokardu Definice Akutní infarkt myokardu je morfologicky definován jako ložisková nekróza tkáně myokardu, způsobená v 70–90% případů trombotickým uzávěrem skleroticky zúžené koronární tepny. Riziko Riziko náhlé srdeční smrti je nejvyšší v prvních hodinách po začátku příznaků. Nejčastěji se jedná o vznik komorové fibrilace. V prvních minutách vznikne v 15–30% případů. Bradykardie se účastní pouze v 10% náhlých příhod. Teprve v dalších hodinách převažuje selhání myokardu jako pumpy s obrazem kardiogenního šoku. Ischémie časné fáze přejde do nekrózy teprve za určitou dobu. „Zlatá hodina„ existuje proto i v akutní kardiologii analogicky polytraumatu a dalším akutním stavům. Zásady Prosazovat systematicky mezi obyvatelstvem, že je třeba zavolat v tísni s koronárními obtížemi ihned, jakmile dostatečně rychle neustupují po podání doporučených medikací. Naučit členy rodin rizikových pacientů neodkladnou resuscitaci a v celé společnosti zdůrazňovat okamžitou pomoc a neodkladnou resuscitaci jako základ konečného léčebného úspěchu. Profylaxe vzniku maligních arytmií a náhlé srdeční smrti: telemetrické sledování, zvýhodněné tísňové volání. Realizace řetězu přežití: časné tísňové volání, časná neodkladná resuscitace (KPR) svědky příhody při náhlé srdeční zástavě, časná nepřímá defibrilace s navazující neodkladnou kardiální péčí. Snížit nárok myokardu na spotřebu kyslíku a na výkon proti rezistenci odporového cévního řečiště: kardioprotekce. Vyloučit vznik a působnost stresových mediátorů, zejm. katecholaminů, serotoninu apod. vhodnou analgosedací. Omezit nebo dokonce zabránit vzniku nekrózy z původního ischemického ložiska. V přednemocniční neodkladné péči se to vztahuje na časnou celotělovou – systémovou – bolusovou trombolytickou léčbu. Šetrný zajištěný transport do resuscitační nebo do intenzívní koronární péče. Stavy po KPR v terénu, nemocní s kardiogenním edémem plic jsou závislí na umělé plicní ventilaci a jsou indikováni k přijetí na lůžko ARO, ostatní pacienti jsou přijímáni do koronární intenzívní péče. Přednemocniční péče Zvládnout medikamentózně nebo zrušit elektrickým výbojem poruchy rytmu. Udržovat dostatečný perfúzní tlak mozku, myokardu, ledvin a jater. Mechanicky, tj. umělou plicní ventilací a s pomocí negativní bilance tekutin, vyvolané diuretikem, zvládnout kardiální plicní edém. Úspěšně zresuscitovat náhlou srdeční smrt. Správně podle zjištěných údajů směrovat na nejvhodnější pracoviště – k případné trombolýze, k angioplastice apod. Orientační diagnostika Subjektivní obtíže a jejich dynamika V 90% předchází akcelerující angina pectoris. Nejčastěji je krutá retrosternální bolest se známou projekcí, rezistentní vůči podání i opakovaných dávek nitrátů. Doprovázejí ji v 10–50% případů vegetativní příznaky, často kolaps a psychická alterace – imobilizující úzkost a strach. V 10% je rozvoj akutního infarktu němý. Při diafragmatickém ložisku příznaky napodobují náhlou příhodu břišní s lokalizací v centrálním nadbřišku. Objektivní známky Psychická i vegetativní reakce jsou objektivně patrné. Fyzikální nález na srdci nemusí být patologický, může být slyšitelný cval. V malém počtu případů se vyvine edém plic při selhávání levé komory. Krevní tlak bývá snížen, tepová frekvence může mít výchylku oběma směry s arytmickými epizodami. Náplň krčních žil není charakteristická, kapilární návrat na nehtovém lůžku nejčastěji vázne. Primární srdeční zástavu lze fyzikálně určit pouze podle vymizení srdečních ozev a podle vymizení tepu na a. carotis; po zástavě srdeční následuje do 3–5 sekund ztráta vědomí. EKG nemusí v časné fázi vykázat žádnou ložiskovou změnu, která se teprve postupně vyvine, nejčastěji do 48 hodin. Jsou zachytitelné polytopní komorové extrasystoly, může náhle vzniknout křivka komorové tachykardie nebo komorové fibrilace. Ložisko se vyvíjí i ve svém elektrofyziologickém obraze. EKG lze natočit bateriovými přístroji i v terénu a moderní malé přístroje s obrazovkou poskytnou nejen kompletní záznam, ale i jeho automatické vyhodnocení. Vyhodnocení má poměrně vysokou spolehlivost. Lokalizace ložiska nekrózy podle EKG Lokalizace infarktu myokardu Svody I II III V1 V2 V3 V4 V5 V6 Infarkt přední stěny Anterolaterální infarkt Infarkt laterální stěny Posterolaterální infarkt Diafragmatický infarkt Postup Stavy bezprostředně ohrožující život při akutním infarktu myokardu V přednemocniční péči se neodkladný postup zaměřuje na následující projevy: Maligní poruchy rytmu Nejčastěji jde o komorovou fibrilaci, popř. komorovou tachykardii bez hmatného tepu. Je indikována defibrilace (kardioverze), přičemž výboje u dospělých,je-li třeba je opakovat, mají energii: • 200 J – 220 J – 360 J Podání diazepamu (Seduxen) v dávce 10 mg je vhodné jen v případech, kdy pacient ještě reaguje na oslovení, tj. v časné fázi komorové tachykardie.

Asystolie Provádí se KPR s nepřímou srdeční masáží: myokard se tonizuje dávkou adrenalinu (Suprarenin) 1 mg i.v., popř. tracheálně, pulmonálně. Zevní kardiostimulace je možná cestou elektrod zevních defibrilátorů, které jsou k tomu vybaveny. Elektrody se potřou vodivým gelem (EKG gel, Mesocain gel) nebo roztokem (NaCl, KCl). Nouzové bateriové kardiostimulátory s jícnovou elektrodou vyžadují zavést elektrodu podobnou žaludeční sondě. Navlhčí se nebo se potře gelem a zavádí se ústy. Postup je vhodný až po zaintubování pacienta. Levostranné srdeční selhání Klinický obraz edému plic se zpočátku léčí symptomaticky. Pacient se umístí s hrudníkem a hlavou výše. Diazepam (Seduxen) 10 mg i.v. navodí bazální sedaci. Pacient se zaintubuje v relaxaci nejlépe vekuroniem (Norcuron) 4 mg i.v. a uměle se ventiluje čistým kyslíkem. Diuretikum (Furosemid 20 mg) a malá dávka morfinu (Morphin) 2 x 5 mg i.v. nebo fentanylu (Fentanyl) 2 x 0.05 mg i.v. doplní léčbu. Je-li obraz preedému a nemocný dýchá dostatečně, podá se kyslík inhalačně, nepodává se diazepam a morfinomimetikum se podá titrační metodou. Furosemid při dostatečném perfúzním tlaku navodí diurézu a zlepšení stavu v průběhu 10 minut. Selhávání srdce jako pumpy Klinický obraz je charakteristický pro kardiogenní šok. Možnosti v přednemocniční péči jsou velmi omezeny. Vždy inhalace kyslíku. Je-li dýchání nedostatečné nebo pokud dýchání nemocného viditelně namáhá, je indikována umělá ventilace. Postupujeme jako v předchozím případě. Krevní tlak se udržuje na přijatelných perfúzních hodnotách s pomocí infúze dobutaminu (Dobuject, Dobutrex) 5.0–30 µg/kg/min nebo dopaminu (Tensamin) ve stejném dávkování v Ringerově roztoku. Lze připojit i noradrenalin (Noradrenalin) v dávce 0.03–0.3 µg/kg/min. Pro reologický účel je nejvhodnější oxypolyželatina (Haemaccel). Další možnosti podpory oběhu jsou vyhraženy nemocniční péči. Prognóza v případech, kdy uvedená léčba má minimální účinnost, je vysoce nepříznivá. Farmakoterapeutický postup Společnou součást léčby tvoří: Analgézie a sedace: • diazepam (Seduxen) 10 mg i.v. • tramadol (Tramal) 2 x 50 mg i.v. • popř. Fentanyl (Fentanyl) 2 x 0.05 mg i.v. při silné bolesti a v případech, kdy není bradykardie Reologická a antikoagulační léčba Reologicky účinný roztok – viz výše, se podává v dávce 500 ml a rychlostí podle tolerance oběhu. Rozhodnutí je třeba učinit podle platných kritérií pro: • heparin (Heparin) – úvodní dávka 10.000 j.i.v. (až 30.000 j./24 hod) • streptokináza (Sreptase) – 250.000 j. v krátké infúzi, tj. asi na 10–15 minut v 80–100 ml fyziologického roztoku Vazodilatační léčba Indikuje se ke snížení periferního odporu a ke snížení nároků na výkon myokardu při hypertenzní reakci. Nejvhodněji se užije: • nifedipin (Cordipin) 10–20 mg v rozkousané tabletě per os. V nemocnici se buď pokračuje v nasazené léčbě nebo se zamění za infúzní nitráty. Antiarytmická léčba Je zaměřena především proti komorovým extrasystolám, zejména varovného typu, které mohou zcela náhle vyústit do komorové fibrilace: patří k nim komorové extrasystoly polytopní, v salvách nebo v počtu více než 5/min. Volba: • lidokain (Xylocaine), u nás i Trimekain (Mesocain) i.v. bolusově 2–3 x 75 mg a poté připojit infúzi s dávkou 2–4 mg/min • mexiletin (Katen, Mexitil) v první úvodní dávce po dobu 15 minut po 10 mg /min., poté se zpomalením na 2.5 mg/min. na dobu 60 minut. Další rozhodnutí následuje v nemocnici.

Poruchy srdečního rytmu Definice Poruchy srdečního rytmu vznikají: Z kardiálních příčin: • ICHS – kardiomyopatie – prolaps mitrální chlopně – preexcitační syndrom apod. Z extrakardiálních příčin: • hypoxie – hypokalémie – hypokalcémie – metabolická acidóza – akutní a chronický stres – nitrolební hypertenze – porucha metabolismu – hypertyreóza – akutní otravy Rizika Poruchy srdečního rytmu vyvolávají dyskomfort až anxiozitu. Mohou vést k synkopě, k náhlé srdeční smrti. Pohled pouze kardiologicky zaměřeného lékaře může bagatelizovat extrakardiální příčiny, takže léčba může být nesprávně cílená a nedostatečně účinná. Výběr antiarytmicky účinných přípravků je v přednemocniční péči omezen, léčba je zjednodušena a soustředí se na závažné poruchy rytmu. Orientační diagnostika Subjektivní obtíže Bušení srdce, vynechávání akce, nepravidelnost akce, tlak na hrudi, sevření v krku, závrať, nevolnost, bezvědomí. Poruchy rytmu vždy vyvolávají pocit nejistoty až úzkosti. Možnost telemetrického sledování, vyhodnocení, tísňové volání a konzultace s lékařem jsou těmito pacienty velmi ceněny a přispívají k uklidnění psychiky a často i poruchy rytmu. Objektivní známky Diagnóza závisí především na interpretaci pořízeného záznamu EKG, často s testy – Valsalvův pokus, test citlivosti karotického sinusu apod. Je vhodné natočit v době subjektivních obtíží bateriovým přístrojem autentický záznam. Přístroje mají nejen obrazovku, ale současně záznam vyhodnotí. Doplňující údaje jsou: • tep: alternující tep – kompenzační pauzy – vazby – frekvence – pravidelnost – hmatnost

• TK • náplň žil • kapilární návrat Údaje zaměřené na možnosti extrakardiální příčiny poruchy rytmu: struma, příznaky hypertyreózy, abúzus psychostimulancií, silný kofeinismus, bronchomotorická pohotovost při bronchiálním astmatu, protrahové užívání diuretik, panická úzkostná porucha apod. Přednemocniční péče V terénu se jedná o zjednodušený postup. Diagnostika a léčba poruchy rytmu na místě příhody jsou indikovány: • jsou-li součástí akutního infarktu myokardu • jestliže lze přepokládat progredující extrakardiální příčiny kombinace obou předchozích příčin • mají-li vliv na hodnotu krevního tlaku • jestliže je riziko, že by mohly nabýt maligního rázu s nebezpečím náhlé srdeční smrti Z hlediska poruch rytmu se vztahuje indikace léčby zejména na: • maligní komorové arytmie – komorovou tachykardii a komorovou fibrilaci • tranzitorní a měnlivé bloky • supraventrikulární vybrané poruchy rytmu • komorové extrasystoly Vybavení Farmakologické přípravky • verapamil – mexiletin – lidokain (trimekain) – pindolol – digitalis – ajmalin – atropin – isoprenalin Vybavení k elektroimpulzoterapii: • defibrilátor • nouzový kardiostimulátor Vybavení k neodkladné resuscitaci při náhlé primární srdeční zástavě • ruční dýchací přístroj, možnosti připojení k pacientovi (obličejová maska, vybavení k tracheální intubaci) • popř. kardiopumpa k aktivní kompresi a dekompresi při nepřímé srdeční masáži (ACD pumpa – AMBU) Farmaka je nutno doplnit o: • adrenalin (Suprarenin) • dopamin (Tensamin) • hydrogenkarbonát sodný inf. • kalciumchlorid CAVE: Nifedipin (Cordipin) není antiarytmikum. Postup Indikace pro nouzovou kardiostimulaci v terénu Jde pouze o bradykardie s výraznou klinickou symptomatologií: • asystolie • sinoatriální blok • absolutní bradyarytmie s nehmatným tepem • syndrom chorého sinusu • syndrom karotického sinusu • alternace tachykardie a bradykardie bez hmatného tepu Přechodně a s rozvahou lze kardiostimulaci zvolit při těžké bradykardii, která při normotermii neraeguje na atropin do doby, než zvolíme jinou léčbu farmaky, jako je adrenalin (Suprarenin) nebo isoprenalin (Isoprenalin, Isuprel). Sinusová tachykardie Řešíme základní příčinu, nejčastěji extrakardiálního původu. • masáž karotického sinusu • Pindolol (Visken) 0.4 mg ve 20 ml fyziologického roztoku titračně a pomalu i.v. CAVE: Nedávat pacientům s astma bronchiale! Zvážit digitalis, pokud soudíme na úvodní příznaky městnavé srdeční slabosti. Síňové extrasystoly Nevyžadují akutně léčbu, lze podat verapamil (Isoptin) 240–360 mg p.o. na den, úvodní dávka 120–240 mg. Supraventrikulární tachykardie • masáž karotického sinusu • verapamil (Isoptin) 5–10 mg i.v. Alternativně lze zvážit: • Digoxin 0.5 mg + Cardilan 10 ml + pindolol (Visken) 0.4 mg ve 20 ml fyziologického roztoku titračně i.v. Preexcitační syndrom • Verapamil (Isoptin) 5–10 mg i.v. při obtížích Alternativně lze zvážit: • Ajmalin (Gilurytmal) 5–10 mg pomalu i.v.

Křeče a křečový stav Definice Záchvat generalizovaných křečí, u křečového stavu opakovaný záchvat křečí bez návratu vědomí mezi jenotlivými záchvaty. Vždy se jedná o závažný stav, křečový stav se řadí ke stavům bezprostředně ohrožujícím život.

Rizika • poškození mozku • dušení – aspirace krve z dutiny ústní a obsahu žaludku • druhotné poranění: pokousání jazyka – pád při tonické křeči nejčastěji na záda s možností zlomeniny lební spodiny a kontúze mozkového kmene

Příčiny křečí Epilepsie Lékové intoxikace • tricyklická antidepresiva • glutetimid (Noxyron) • budivé aminy • strychnin Metabolické příčiny • hypoglykémie – hypokalcémie – hyponatrémie • anoxie mozku při náhlé zástavě oběhu – při AV bloku III. stupně a při dušení – při otravě oxidem uhlenatým • abstinenční syndrom – syndrom z odnětí alkoholu, psychofarmak a drog u závislých • mozkolebeční poranění: dekortikační a decerebrační křeče • cévní mozkové příhody: subarachnoidální a intraparenchymové krvácení – hypertenzní encefalopatie při hypertenzní krizi – ischemické akutní příhody – iktus • eklampsie • nitrolební infekce: meningitida – encefalitida – meningoencefalitida – absces mozku – subdurální empyém • nitrolební nádor – nádor mozku

Zásady Prioritou je utlumit křeče a zajistit dostatečné dýchání. V dalším pořadí stojí rychlá orientační diagnóza na místě, jaká příčina křeče vyvolala. K orientaci poslouží především základní anamnestické údaje, protože první záchvat křečí zastihneme výjimečně. • Byl pacient před záchvatem při vědomí? • Jde o první záchvat nebo se již mezitím opakoval? • Jedná se o noční záchvat křečí (nízké PaO2, AV blok III. stupně)? • Byl pacient v průběhu křečí prakticky při vědomí (hypokalcémie – hyperventilace – hysterie – strychnin – výjimečně tetanus)? • Požil léky a byl již před záchvatem křečí v bezvědomí? • Jedná se o náhlé křeče při podání místní anestézie (předávkování místními anestetiky nebo blokády v oblasti šíje, krku, hlavy při zadržení dechu)? • Lze předpokládat, že by se mohlo jednat o náhlou AV blokádu III. stupně a o Adams–Stokesův syndrom (zejména u starších osob)? • Jde o křeče, kde předcházelo mozkolebeční poranění – úder do hlavy – pád z výše – dopravní úraz atd.? • Je pacient v chronickém dialyzačním programu? • Je pacient diabetik? • Je pacient epileptik – má u sebe průkaz o záchvatovém onemocnění – užívá pravidelně léky – pil alkohol? • Jedná se o vyšší stupeň těhotentství? • Jde o mladou dívku s hyperreaktivitou na podněty z okolí, zejména emocionálního rázu?

Objektivní vyšetření na místě První záchvat křečí zastihneme vzácně. Epileptický paroxysmus většinou ustoupí spontánně do 2 minut a následuje metabolicko–post– hypoxický stav s postupným návratem vědomí. Po hypokalcemických tetanických křečích je pacient při vědomí, doznívají bolestivé pocity zejména v horních a v dolních končetinách, cítí se dyskomfortně, ale je plně orientován. Při rychlém rozvoji posttraumatické nebo otogenní meningitidy zůstává pacient nejčastěji v bezvědomí s horečkou a celkovou prostrací. Orientace závisí především na výstižném popisu průběhu od svědků, členů rodiny a na pozorování na místě: • zornice: šíře – symetrie – fotoreakce • držení rukou a nohou • zvýšená teplota – horečka? Projevy při opakovaném záchvatu Při opakovaném záchvatu se zaměříme: • tepová frekvence – hmatnost tepu • dýchání: apnoe – hyperventilace • nástup křečí: fokální nebo generalizované tonické – klonické – spínavé –charakteristický obraz křeče • vědomí – aura – zůstává pacient při vědomí – byl již v bezvědomí – ztráta kontaktu s nástupem křečí?

Postup Ihned zamezit druhotnému poranění, zejména jazyka. Pokud lze, zasunout mezi stoličky ze strany stočený roubík – optimálně do mezery po chybějícím zubu. Kyslík inhalačně, při nedostatečném dýchání Sellickův manévr (tlak na chrupavku prstencovou zpředu dozadu, aby nezatekl obsah z orofaryngu do dýchacích cest) a umělé dýchání s ručním dýchacím přístrojem přes obličejovou masku. Uplatní se účinně, jakmile mají křeče tendenci povolovat. • i.v. vstup – diazepam (Seduxen) po 5 mg frakcionovaně až do dávky 30 mg i.v. u dospělých. • nemáme-li možnost ihned otestovat glykémii testovacím papírkem a přesvědčit se o tom, že nejde o kriticky nízké hodnoty glykémie, podá se glukóza 20%, popř. glukóza 40% v dávce 60 ml pomalu i.v. • MgSO4 20% 10–20 ml pomalu i.v. Tetanická pohotovost při plném vědomí • Calcium chloratum 10% 10 ml pomalu i.v. Bradykardie s velmi špatně hmatným periferním tepem • atropin 1.0 mg i.v. • pokud není reakce zkusíme titračně Isoprenalin (Isoprenalin) 0.2 mg ve 20 ml fyziologického roztoku po 1 ml i.v. • při hmatném tepu a při frekvenci mezi 40–50/min. přerušit podávání – ponechat jehlu v žíle a vyčkat nebo připojit infúzi Ringerova roztoku příp. infúze 5% glukózy udržovací rychlostí a sledovat reakci tepové frekvence

Opakující se, kumulované záchvaty s trvající poruchou vědomí až bezvědomím Hodnotí se již pojmem křečový stav, popř. eklamptický či epileptický stav při jasné diagnóze přičiny. • nejvhodnější je diazepam (Seduxen) ve vyšší dávce až do 30–40 mg i.v. • vekuronium (Norcuron) v dávce 4 mg i.v. (nouzově suxametonium – Succinylcholinjodid 1 mg/kg t.hm.). • ve svalové relaxaci tracheální intubace a dále umělá plicní ventilace • pokud je pacient zaintubován v krátce účinném suxametoniu, podá se poté vekuronium (Norcuron) v dávce 4 mg i.v. a pokračuje se v umělé ventilaci CAVE: Pacient po jednotlivém záchvatu při epilepsiii se sleduje nejméně 6 hodin. Jeho stav pokud lze, zkontroluje neurolog. CAVE: Jde-li o křečový stav, je pacient indikován k přijetí do resuscitační péče, kde se rozhodne o další diagnostice a o taktice léčby. CAVE: Při podezření na otravu jako příčinu křečí se s pacientem odesílají i zajištěné látky k analýze. Viz kapitola Otravy.

Nevolnost a bezvědomí Výroky „není mu dobře„, „je mu nevolno„, „je asi v bezvědomí„ patří mezi velmi vágní, ale přitom velmi časté tísňové výzvy. Nelze je obecně podceňovat. Symptomatický postup, zaměřený na základní životní funkce, může mít prioritní hodnotu.Kauzální postup je možný až od okamžiku, kdy lékař zhodnotí tyto obtíže (příznaky)a přičlení k syndromu nejpravděpodobnější diagnózu onemocnění.

Nevolnost Pojem vyjadřuje subjektivní pocit celkového dyskomfortu. Často je doprovázen vegetativními příznaky – nauzeou, pocením, výkyvy tepové frekvence. Má reflektorickou odezvu, ve zvýšeném napětí svalů nebo poklesu svalového tonusu. Nevolnost bývá spojena s pocitem nejistoty až úzkosti z ohrožení zdraví, s dysforií, s očekáváním dalšího vývoje. Lékař chápe nevolnost jako varovné projevy vyvíjejícího se stavu, v počátku manifestace, jako hraniční a přechodnou fázi. Může oznamovat nástup komplikací, nežádoucích účinků léků. Nevolnost je spojena s řadou diagnostických možností značně rozdílné závažnosti, které vyžadují velmi rozdílnou léčbu. Ve své varovnosti je spojena s časovou naléhavostí. Vyžaduje rozhodování o další diagnostice a o léčebném postupu za nejistoty a rizika. Indikace pro jednoznačný další postup přitom nejsou plně určeny. Hlavní, ale obecnou zásadou je předejít rozvoji stavu, který může náhle nabýt značné závažnosti. Klinický postřeh a zkušenost jsou neocenitelné. Rozhodování a rozhodnutí reflektují a zahrnují: • přídatná kritéria • předpokládané riziko • pravděpodobnost vzniku • nutnost sledování a expektace • profylaktická opatření Příčiny a stavy nejčastěji spojené s nevolností Psychogenní příčiny (Pohled na scény vyvolávající zděšení a hrůzu, účast ve stresové až katastrofické situaci.) Nauzea, třes až zvracení, nesoustředěnost; kolaps možný. • posadit – odsunout mimo scénu, poté odezní asi za 20 minut – uklidnit slovně • při kolapsu – viz bezvědomí Akutní, ostrá bolest, úder do reflexogenní zóny (Distorze, úder na hrtan, do nadbřišku, pád do vody „na plocho„ na břicho.) Nauzea, možnost bradykardie, krátkodobá apnoe. • poloha vsedě nebo vleže – odezní postupně – rychlé chlazení místa distorze – zvýšená poloha Premenstruální tenze (Tlak až kolikovitá bolest v podbřišku, bolest v kříži, nauzea, zvracení, kolaps.) Tlak v hlavě až bolest hlavy se ztuhlostí šíje při retenci tekutin, podrážděnost. • ustoupí spontánně při začátku menses • možno podat MgSO4 20% 10–20 ml pomalu i.v. – amilorid (Moduretic 1–2 tbl.) Dysmenorea • klid vleže v teplém prostředí – úlevová poloha • kompozitní kapky nebo čípky se spasmolytickým účinkem: Algifen, Spasmopan, Spasmoveralgin Neo Toddův syndrom (Prodromy před septickým výstupem teploty u grampozitivní sepse z pelveoperitonitidy při ascendentní infekci ze zanedbání hygieny při užívání menstruálních tamponů. Stav však může vzniknout i v časovém odstupu po odstranění tampónu.) Menses, možný předcházející vaginální fluór, lehká zimnice, tlak v podbřišku, tachykardie. • odstranění tampónu (ponechat jej pro kultivaci ve sterilním čtverci, navlhčeném fyziologickým roztokem v mikrotenovém sáčku) – hospitalizace nutná • klid vleže – úlevová poloha * • Tramadol (Tramal) 100 mg i.m. – popř. butorfanol (Beforal) 1–2 mg i.m. • iontový nápoj G 30 po doušcích, pokud nejde o zvracení – při zvracení infúze Ringerova roztoku Bolest hlavy s nevolností (Nejčastěji jde o migrénu, tenzní bolest hlavy nebo cervikokraniální syndrom. Mají svůj charakteristický podnět a rozvoj nevolnosti i dalších příznaků.) Při rozvoji virózy je spojena s lehkou zimnicí. – Rozvoj encefalitidy a meningoencefalitidy je spojen se vzestupem teploty, rychlým nástupem alterace vědomí a výraznými meningeálními příznaky. • migréna: klid – studený obklad – Algifen – Ergofein • tenzní bolesti hlavy: odpočinek – relaxace šíjového svalstva – analgetikum – antipyretikum • cervikokraniální syndrom: Vhodné relaxační cvičení – baklofen (Baclofen) tbl. 10 mg nebo 25 mg – akupresúra oboustranně párového bodu č. 4 dráhy tlustého střeva (Che–Gu) až po dobu 30 minut nebo do ústupu obtíží Hypoglykémie

(Hodnota při nevolosti je asi 2.0 mmol/l, u těhotných 2.2 mmol/l. Doprovázena zpocením, pocitem nutkavého hladu, podráždění, nesoustředění. Závažnější stav vede ke zmatenosti, agitovanosti, je přítomna tachykardie, až bezvědomí, křeče, kóma.) • při vědomí: glukóza (Glukopur) 1–2 lžičky do 50–100 ml čaje – iontový nápoj G30 nebo rozpuštěné kostky cukru – v mírnějších případech TT drink • při trvající nauzei: 10% roztok glukózy v i.v. infúzi – zjistit přesnou příčinu vzniku • bezvědomí: 20% roztok glukózy 60 ml i.v. – po návratu vědomí pokračovat v podání cukru nebo stravy per os Hypotenze (Zjistit příčinu je nutné, nejde-li o typický kolaps v teplém prostředí, v ranném těhotenství atd. Často se kombinuje s hypoglykémií a s negativní bilancí tekutin.) Vznik nevolnosti při hodnotě systolického TK přibližně 100 mm Hg a méně; zívání, nauzea, nesoustředění, zpocení, zatmívání před očima, kolaps. • po pádu je často návrat vědomí vleže promptní, ale TK zůstává labilní ještě nejméně 10 minut • zvednout dolní končetiny – protišoková poloha – chladný vzduch • chladný obklad na zátylek při přechodu vlasaté části šíje • akupresúra či důrazný opakovaný poklep nepárového bodu č. 26 zadní střední dráhy (Žen Čung) alespoň po dobu 1 minuty Exhaustivní syndrom (Vyčerpání při námaze v chladu, bez odpočinku a spánku, bez doplnění energetických zdrojů a tekutin: sportovní výkony, cestování apod.) Nauzea, hučení v uších, závratě, pocit zimnice, bez zvýšené teploty, akrální centralizace. • uložit v klidu a teple – TT drink nebo teplý čaj a minerálka • při zvracení infúze Ringerova roztoku a 5–10% roztoku glukózy • hospitalizace je nutná u závažnějších stavů, zejména u dětí, starších, nemocných a netrénovaných osob Šokový stav (Nevolnost předchází dekompenzaci šokového stavu.) Kinetóza (Optické vjemy, dlouhá jízda po dálnici, v nerovném terénu, lodí, zábavní kinetické atrakce.) Nauzea, závrať, pocení, zvracení, hypohydratace, prekolaps. • klid – poloha vleže – statický výhled • profylaxe: skopolamin (Scopoderm) – embramin (Medrin) 1/2–1 tbl. • léčebně: thietylperazin (Torecan) supp. nebo 6,5 mg injekčně i.m., i.v., event. podkožně Dysfunkce termoregulace (Pobyt v příliš vlhkém, teplém a nebo dusném prostředí, přehřívání.) Nauzea, zvracení, zmatenost, tachykardie, hyperkinetická cirkulace, bezvědomí, vzestup tělesné teploty, hypertermie. • přemístit do chladnějšího prostředí – poloha vleže se zvýšenou hlavou • ventilátor k zajištění pohybu vzduchu – na těle jen prodyšná vrstva lehkého oděvu • chlazení hlavy – doušky chladné tekutiny, není-li zvracení a porucha vědomí • nebezpečný je stav zejména u nemocných dětí a starých lidí – v závažnějších případech i.v. přístup, pomalá infúze Ringerova roztoku jako zajišťující – hospitalizace Abstinenční příznaky (Nauzea, nevolnost je zastoupena mezi těmito příznaky při závislosti na návykových látkách [drogy, psychofarmaka] i u alkoholismu.) Kombinuje se s podrážděním, agitovaností, třesem, pocením, zmateností, s výkyvy krevního tlaku i tepové frekvence oběma směry. • Hospitalizace a intenzívní sledování jsou nutné • V akutních případech fyzické závislosti se jedná o závažný stav • K uklidnění lze užít neuroleptika typu levomepromazinu (Tisercin) 50–100 mg i.m. • Další možnost je nabídnout substituční látku • Pro skupinu psychostimulancií je možno překlenout do hospitalizace neklid malou dávkou efedrinu (5–10 mg) – pro skupinu morfinomimetik malou dávkou kodeinu, např. v kompozitních přípravcích Alnagon, Korylan nebo v antitusiku kodeinu (Codein) 1 tbl. po 15 nebo 30 mg. Otravy léky a jedy (Nevolnost je varovným prodromálním příznakem mnoha otrav a předávkování vč. mírné formy otravy oxidem uhelnatým – Ostravské skóre I.) Gastrokardiální reflex, meteorismus Postupující nauzea je vázána většinou na požití objemné nebo nadýmavé stravy, buď akutně nebo s časovým odstupem. Je často spojena s tlakovou bolestí v břiše stěhovavého rázu. Přidružují se změny srdeční frekvence, extrasystolie, pocit tlaku se přenáší pod mečíkovitý výběžek. Nejsou přítomny peritoneální příznaky ani zvýšená teplota. • Profylaxe: vystříhat se vyvolávajících podnětů • Léčba: teplý čaj po doušcích – heřmánek, máta – Dimetikon (Ceolat) 1 sáček v malém množství tekutiny • Pomalé a hluboké dýchání – klidné procházení • Před podáváním medikací vyloučit NPM Dietní chyba (Salmonelózy, kontaminace stafylokoky aj. mikroorganismy, požití tučných jídel.) Nevolnost, nucení na zvracení po požití nejčastěji tučných jídel nebo kontaminované stravy. Obojí je často ,spojeno se zvracením. Kontaminace stafylokoky aj. mikroorganismy vede k vzestupu tělesné teploty často s třesavkou přibližně do 2 hodin po jídle. Po tučné stravě je nevolnost bez vzestupu teploty. • Klid • Po zvracení je možno podat aktivní uhlí, výhodněji v prášku než v tabletové rozdrcené formě CAVE: Podezření na kontaminovanou stravu zejména u dětí, u starých lidí a při hromadném výskytu se dále řeší. • Nebezpečné jsou stavy, kde se přidruží dále průjem (salmonelózy), a to u dětí a starých lidí • Doplňuje se u mírnějších forem iontovým nápojem G30, popř. kombinací minerálky se silným čajem • V závažnějším případě hypohydratace je indikována infúze kombinace Ringerova roztoku s roztokem 5–10% glukózy – v těchto případech je hospitalizace nutná Dysmikrobie při nežádoucích účincích antibiotik v trávicí trubici

(Nastupuje nejčastěji od třetího až čtvrtého dne podávání.) Někdy může být spojena i s příznaky pozdní alergie. Stupňuje se k intoleranci stravy, ke zvracení, v nadbřišku je trvalý tlak, poruchy peristaltiky, často střídavý průjem. • vysazení – změna antibiotik • koncentrát baktérií (Hylak forte GTT., Bactisubtil tbl.) • mléčná strava se zákysy a bifidní flórou Krvácení do trávicí trubice Po celkové neurčité nevolnosti následuje slabost, meléna, hematemeza, hypotenze, nepříjemný pocit v břiše, bolest v břiše. • intravenózní přístup – náhrada při rychlé krevní ztrátě a hypotenzi s možností rychlého transportu do nemocnice hyperosmotickým roztokem – Tensiton v dávce 4 ml/kg t.hm. bolusově za 3–5 minut • v ostatních případech: izovolemická náhrada kombinací dextran 60 (Dextran) + Ringerův roztok – event. Ringerlaktát – Cimetidin, popř. Ranitidin i.v. • při krvácení do žaludku: systolický TK se udržuje na hodnotě 100 mm Hg pomocí malé dávky dopaminu (Tensamin) v Ringerově roztoku: 100 mg/500 ml – protišoková poloha • inhalace kyslíku • šetrný transport – hospitalizace • při nutnosti větší náhrady Dextranem 60 je vhodné odebrat do předem označené zkumavky krevní vzorek na určení krevní skupiny a provedení křížového pokusu Cévní mozkové příhody Nevolnost má rozdílný ráz při pomaleji se rozvíjejícím iktu ischemického původu oproti akutnímu nástupu příznaků při tříštivém subarachnoidálním krvácení (SAK). Iktus Pocit slabosti, celkové nevolnosti bez kvalitativní změny vědomí nebo poruchy bdělosti, postupně se vyvíjí ložiskový nález. • Lysin salicylát (Dolorosan) 1/2 – 1 amp. = 750 mg velmi pomalu i.v. • Pentoxyfylin (Agapurin) 20 mg ve 250–500 ml Ringerova roztoku i.v. • Dextran 40 (Rheodextran) v glukóze nebo ve fyziologickém roztoku 350 ml pomalu i.v. • Intenzívní dohled – kontrola stavu vědomí, možnosti polykání a odkašlávání – hospitalizace Subarachnoidální krvácení Náhlá, rychle se zhoršující nevolnost, nauzea, popř. zvracení. Zvratky často s hematinovou příměsí. Bolest hlavy, zmatenost, bezvědomí až komatozního rázu. Jsou možné a pravděpodobné poruchy dýchání, dysrytmie, výkyvy krevního tlaku oběma směry. Reakce zornic nebývá typická. • Zajištění základních životních funkcí: při nedostatečnosti dýchání umělá ventilace – přednostně po tracheální intubaci pro riziko zvracení • Není-li možná intubace – Sellickův manévr a ventilace s užitím obličejové masky • Při hypertenzní krizi udržovat systolický TK 120–140 mm Hg, např. infúzí Fentolaminu (Regitin) 10 mg ve 300–500 ml Ringerova nebo fyziologického roztoku • Při hypotenzi naopak udržovat systolický TK 110 mm Hg s pomocí Dopaminu (Tensamin) 100 mg ve 300–500 ml Ringerova nebo fyziologického roztoku. • Velmi šetrný převoz – hlava zvýšena – hospitalizace Embolie arteriae pulmonalis (Je nutné se soustředit na známky žilní trombózy v dolních končetinách, v pánvi, v pooperačním období nebo v raném šestinedělí, při chronickém užívání kortikosteroidů, u dlouho ležících pacientů, při polyglobulii, chronické obstrukční bronchopulmonální chorobě, v těhotenství apod.) Při embolii a. pulmonalis menšího rozsahu vznikne klinický obraz šokového stavu. Nevolnost s neurčitou anxiozitou jsou často nejisté prodromy. Jde v podstatě o drobnou plicní embolizaci s reaktivní nevelkou vazokonstrikcí v plicním řečišti. Často následuje šoková nebo fatální embolie v krátké době desítek minut až více hodin. • Při podezření na flebotrombózu včasná hospitalizace – převoz šetrný – minimální mobilizace před nasazením antikoagulační léčby • Při embolii a. pulmonalis velkého rozsahu vznikne nejčastěji náhlá zástava oběhu – indikována KPR • Je možno podat fibrinolytickou dávku streptokinázy 250.000 j. (Streptase) pomalu i.v. • nelze-li dosáhnout hmatného tepu při srdeční masáži a přetrvává centrální cyanóza, pokračujeme v neodkladné resuscitaci • Infúze oxypolyželatiny (Haemaccel) 500 ml – paralelně Dopamin (Tensamin) 200 mg v 500 ml Ringerova roztoku – udržovat systolický TK 110 mm Hg • Inhalace kyslíku – při nedostatečném dýchání umělá ventilace čistým kyslíkem • Heparin (Heparin) 10.000 j. i.v. • Při stabilizaci systolického TK 110 mm Hg transport k hospitalizaci Disekující aneurysma hrudní aorty Nejčastěji vzniká po tupém traumatu hrudníku, po pádu z výše. Nevolnost, nervozita, anxiozita s neurčitým tlakem za hrudní kostí a pocitem obtížnějšího dýchání. Je možné promítání do horních končetin. Postupně stupňující se neklid. Rozdílnost hmatnosti tepu na obou horních končetinách (a. radialis). Rozdíl ve změřeném krevním tlaku na obou horních končetinách větší než 15 mm Hg. Diastolický šelest nad aortální chlopní. • Bolest se tlumí např. Fentanylem (Fentanyl) 0.1 mg i.v., popř. Piritramidem (Dipidolor) 15 mg i.m. – mají i anxiolytický, trankvilizující účin. • Je vhodné zajistit žilní vstup, pomalá infúze např. Ringerova roztoku, není-li indikace k náhradě po úrazu apod. • Inhalace kyslíku. • Při hypertenzní reakci se udržuje systolický TK maximálně na 120 mm Hg např. užitím Urapidilu (Ebrantil) 50 mg v infúzi • Je vhodné do předem označné zkumavky odebrat krevní vzorek na krevní skupinu a křízový pokus • Bez odkladu velmi šetrný převoz do nemocnice Akutní infarkt myokardu diafragmatického typu Nevolnost, nauzea až zvracení jsou intenzívní, někdy napodobují náhlou břišní příhodu v nadbřišku. Peritoneální příznaky nejsou přítomny, přesto je vyznačena zchvácenost, anxiozita, neklid. Častá je hypotenze. Bolest v epigastriu. Nelze vyloučit komplikace, které jsou charakteristické pro akutní infarkt myokardu – komorová fibrilace, levostranné selhání se vznikem plicního edému. EKG potvrdí nález, i když se může v časné fázi teprve vyvíjet. • Klid – tlumení bolesti např. Fentanylem (Fentanyl) 0.05–0,2 mg i.v. – při mírných obtížích Tramadol (Tramal) 50–100 mg pomalu i.v.

• Inhalace kyslíku • Systolický TK se udržuje na hodnotě 110 mm Hg infúzí Dopaminu (Tensamin) 100–200 mg v 500 ml Ringerova roztoku • Pokud nelze zajistit hodnotu tlaku izolovaným podání Dopaminu (Tensamin),lze do Ringerova roztoku přidat Adrenalin (Suprarenin) 1–2 mg • Při plicním edému poloha se zvýšeným hrudníkem a hlavou: tracheální intubace – umělá ventilace čistým kyslíkem – Diazepamem (Seduxen) 10–20 mg i.v. • Není-li kontraindikace: zvážit včas trombolýzu nejčastěji Streptokinázou (Streptase) v celotělové dávce 250.000 j. pomalu i.v.

Akutní otravy Definice Jedná se o akutní stavy poškození zdraví, které jsou způsobeny vpravením škodlivé dávky léku nebo jedu do organismu.

Rizikové faktory Vyvolávající látka Nejvíce nebezpečná jsou • cytotoxika (kyanidy, oxid uhelnatý ad.) • organotoxika, zejména nefrotoxika (např. glykoly) • hepatotoxika (např. paracetamol, muchomůrka panterová) Dávka a čas Závažnost ovlivňuje dávka a čas, po který působila, mohla se vázat a deponovat v jednotlivých orgánech a systémech. Komplikace Komplikace mohou být druhotně způsobeny: • křečemi • bezvědomím • aspirací • maligními arytmiemi • dlouhodobým vychládáním • šokem • pozičním traumatem Vytvářejí společný klinický obraz, který nazýváme pojmem „intoxikační trauma“. Diagnostikujeme a léčíme celou tuto nozologickou jednotku, nikoliv pouze příznaky, které způsobila původní noxa. Počet látek, které vyvolávají akutní otravy, stoupá. O jejich složení i účincích se lze telefonicky přesně informovat na Toxikologickém informačním středisku v Praze, které disponuje údaji o více než 60.000 látkách.

Výskyt Opilost – otrava alkoholem Patří k nejčastšjším. Často se sdružuje s úrazy, méně často s užitím nealkoholových návykových látek (drogy, psychofarmaka) nebo s otravou v kombinaci s léky (uspavačky). Intoxikace farmaky V našich podmínkách jsou akutní otravy v naprosté většině vyvolány léky. Mezi příčinami vedou sebevražedné motivy s použitím kombinací psychofarmak a analgetik. U psychiatrických pacientů se nejčastěji jedná o tricyklická antidepresíva a neuroleptika, popř. v kombinaci s benzodiazepiny. Otrava oxidem uhelnatým Výrazně poklesl výskyt otrav oxidem uhelnatým (CO) s vyloučením používání svítiplynu. Otravy CO se vyskytují přesto z nedokonalého spalování zemního plynu, propan–butanu, z kouřových a výfukových plynů. Otrava CO, oxidy dusíku a kyanidy se vyskytují při hoření plastických hmot – požáry v uzavřených prostorách, v prostorách se zásobami organických látek (potraviny, ustájený dobytek) apod.

Přednemocniční péče V přednemocniční péči lze učinit jen základní opatření a to i v případech, kdy se s jistotou jedná o otravu prostředkem, který je znám. Největší význam a účinek má okamžitá péče: • jestliže se jedná o ohrožení a selhávání životních funkcí • jde-li o vpravení noxy do organismu před velmi krátkou dobou per os a jestliže lze zabránit dalšímu vstřebání • jestliže jde o látky, vč. organotoxik a cytotoxik, pro něž máme k dispozici účinná antidota

Orientační diagnostika Anamnéza Anamnéza je neobyčejně důležitá. Pacienta při vědomí se přímo otážeme, i když závislé osoby mají tendence zapírat a informovat klamně. U bezvědomých pátráme po indiciích: • léky a obaly od nich • použité injekční stříkačky nebo jiné zbytky po aplikaci návykových látek • jedy • dopis na rozloučenou • předchozí psychiatrická hospitalizace • suicidální pokus v anamnéze aj. Dotážeme se členů rodiny i svědků. I zde je nutno brát informace při sebevražedných aktech a při záměnách u dětí s rezervou. Při nejistotě se diagnóza u bezvědomých pacientů vyjádří:

Bezvědomí najasného původu s podezřením na akutní otravu V přednemocniční péči se zajistí základní životní funkce. Vyšetření se doplní v nemocnici. Orientační vyšetření na místě Nynější onemocnění: • podchlazení • TK • tepová frekvence – pravidelnost tepu • dýchání • známky šoku – dyhydratace – zvracení – aspirace • déledobé dušení – zahlenění • hloubka bezvědomí • křeče • známky pozičního traumatu – jiné poranění Výsledek vypovídá prognosticky o tíži i fázi intoxikačního traumatu. Jiné choroby (diabetes mellitus, ICHS) a stáří. Údaje mají rovněž prognostický význam. Polymorbidita a věk nad 60 let působí komplikované dysfunkce dýchání, oběhu snížené funkční schopnosti regenerace CNS, problémy s úpravami vnitřního prostředí.

Postup Rozdíly v postupu • Jedná se o pacienta při vědomí nebo v bezvědomí? • Jde o otravu požitím nebo o parenterální vstup látky? Oba body určují možnosti eliminace zvracením nebo laváží žaludku a možnost podat živočišné uhlí. Po spolknutí korozív se žádné látky per os nepodávají, situaci řeší až lékaři v nemocnici s většími možnostmi diagnostikovat poškození jícnu a žaludku. • Jedná se o otravu momentální nebo vzniklou před delší dobou a pacient je v závažném stavu již delší dobu? Jde-li o momentální otravu, budou mít např. antidota podstatně intenzívnější a příznivější účin. Jde-li o intoxikační trauma, závisí tíže stavu a nepřízeň prognózy na četných dalších faktorech. V popředí léčby bude stát zvládnutí šoku, problémy hypotermie, edému mozku. Lékař v přednemocniční neodkladné péči se bude věnovat této posledně jmenované složce více než původní vyvolávající látce. Priority v postupu Pacient v bezvědomí Zajištění volných dýchacích cest a dostatečného dýchání: • Nejvhodnější je tracheální intubace a umělá ventilace • U pacientů bez křečí a v hlubším bezvědomí lze intubovat i bez podání svalového relaxans • Při dostatečném dýchání podat kyslík inhalačně polomaskou • Při nedostatečném dýchání, kdy nelze z jakýchkoliv důvodů zaintubovat, lze zavést vzduchovod, vykonávat Sellickův manévr a ventilovat pacienta přes obličejovou masku ručním dýchacím přístrojem • Vstup i.v. krátkou nitrožilní kanylou: Při dostatečném systolickém TK nad 100 mm Hg lze připojit Ringerův roztok • Při hypotenzi je vhodná kombinace náhradního onkotického roztoku (Dextran 60, Oxypolyželatina – Haemaccel apod.) a Ringerova roztoku s Dopaminem (Tensamin) 100 mg/500 ml – systolický TK udržovat v rozmezí 110 – 120 mm Hg • Pokud nelze pohotově vyloučit hypoglykémii – glukóza 40% v dávce 40–60 ml i.v. – stav vědomí zkontrolovat po 2 minutách • Jsou-li křeče, postupujeme podle doporučení v kapitole Křeče a křečový stav • Zkontrolujeme náplň močového měchýře pohmatem nad symfýzou – Přeplněný měchýř vycévkujeme nebo zacévkujeme – vzorek moči se odesílá společně s pacientem k vyšetření toxikologickému, volného myoglobinu atd. • Pokud byla látka požita per os v době kratší než 8 až 12 hodin, lze zavést silnější žaludeční sondu ústy – odsát žaludeční obsah stříkačkou, popř. provést laváž opakovanými dávkami 200 ml fyziologického roztoku se lžičkou aktivního uhlí – poslední porce se ponechá v žaludku – sondu je vhodnější vytáhnout, aby v průběhu transportu podél ní nedocházelo k vytékání obsahu do úst – první odsátý žaludeční obsah se označí a dále transportuje s pacientem jako vzorek • Podání antidot se vztahuje na látky, které jsou uvedeny v tabulce – antagonizace je důležitá u cytotoxických a organotoxických látek, kde hrozí nebezpečí z prodlení • Pacient se transportuje na lůžko ARO, které je schopno rychlé eliminace nebezpečných látek pomocí mimotělních eliminačních metod • Akutní otravy oxidem uhelnatým a metanolem jsou indikovány k neodkladné hyperbarické oxygenoterapii Pacient při vědomí • Změří se TK – zkontroluje frekvence, pravidelnost a kvalita tepu a parametry dýchání • V hovoru se přesvědčíme, zda je pacient orientován, není agitován, nemá halucinace a zda se tento stav vědomí nehorší • Pokud látku požil, je snaha vyvolat zvracení i pomocí metody „prst do krku„ – lze zkusit i vypití teplé přesolené vody – pokud zvracení nelze vyvolat, požije několik lžiček Carbo animalis, rozmíchaného ve vodě nebo čaji • Antagonizace antidoty – viz výše. • Pokud je stav ve vývoji a jde o látku s depresivním vlivem na vědomí, dýchání a oběh, je pacient indikován k intenzívnímu dohledu v resuscitační a intenzívní péči • Při každé otravě je třeba pečlivě zkontrolovat, zda se současně nejedná o trauma CAVE: Vždy se pokud možno orientujeme, zda nejde o pacienta s fyzickou závislostí na některé skupině léků a látek. CAVE: Pokud jde o závislost, snažíme se rozhodnout, zda jde o předávkování nebo o příznaky abstinenčního syndromu. CAVE: U cizích státních příslušníků se může jednat i o akutní otravu nebo příznaky NPB při přepravě např. heroinových balíčků v trávicí trubici(body–packers). CAVE: I při opilosti lze předpokládat ovlivnění léky nebo jinými návykovými látkami (kombinovaná opilost, uspavačky aj.). Pečlivě sledujeme další vývoj stavu pacienta.

CAVE: Nebezpečné otravy železem jsou u dětí po požití většího množství multivitaminových apod. p.o. léků. Okamžité podání deferoxaminu (Desferal) může mít význam výkonu zachraňujícího život. CAVE: Specifická antidota podáváme velmi pomalu a opatrně (naloxon, flumazenil), aby nevznikl perakutní abstinenční syndrom i u nezávislých blokádou endogenních působků – endozepinů a endorfinů s nezvládnutelnou anxiozitou a agitovaností.

Základní symptomatologie a rizika při otravách léky a jedy, orientační diferenciální diagnostika příznaky hemataméza kóma, hypotenze

vyvolávající látky korozíva, železo, teofylin trankvilizéry, antikonvulzíva, antidepresiva, opiáty a opioidy, oxid uhelnatý, organická rozpouštědla křeče tricyklická antidepresiva, fenothiaziny, antihistaminika, teofylin, oxid uhelnatý blefarospasmus fenothiaziny myoklonus, svalové záškuby metoklopramid halucinace, agitovanost Atropin, skopolamin, tricyklická antidepresiva, antihistaminika, budivé aminy, LSD, alkaloidy, abstinenční syndrom agitovanost, hyperreflexie, hyperpyrexie inhibitory monoaminooxidázy, strychnin,fencyklidin (andělský prášek), anticholinergika mydriáza atropin, tricyklická antidepresiva, glutetimid, antihistaminika, kokain, crack, fencyklidin (andělský prášek), sympatomimetika, budivé aminy mióza opiáty, opioidy, organofosfáty tachykardie sympatomimetika, anticholinergika, teofylin bradykardie digoxin, betablokátory, organofosfáty metabolická acidóza salicyláty, metanol, etanol, glykoly, tricyklická antidepresiva, železo hypoglykémie inzulín, perorální antidiabetika, salicyláty, etanol selhání ledvin paracetamol, salicyláty, paraquat, anorganická rtuť, organické kyseliny, oleje selhání jater paracetamol, muchomůrka panterová, chlorované hydrokarbony Cit. dle: Kirby, N.G.: Accidents and Emergencies Poisoning. 2nd Ed. Oxford University Press, Oxford 1991. S. 215.

Prioritní antidota původce otravy oxid uhelnatý kyanidy inhibitory cholinesterázy digoxin tricyklická antidepresiva nitrity – methemoglobinémie paracetamol metanol, etylénglykoly etylénglykoly železo benzodiazepiny opiáty, popř. opioidy

antagonizace účinku inhalace kyslíku, hyperbarická oxygenoterapie inhalace kyslíku, natrium thiosulfát 25% 50 ml i.v. v průběhu 10 minut atropin 2 mg i.v., dále po 2 mg po 5–10 minutách i.v. až do ústupu slinění Cardilan 20 ml – MgSO4 20% 10–20 ml – Difenylhydantoin (Epanutin) 100 mg i.v.– Digitalis Antidote BM – monoklonální protilátky i.v. podle účinku fyzostigmin (Physostigmin) 2 mg i.v. v průběhu 5 minut, poté dále v infúzi 4–6 mg/hod – Cardilan 20 ml i.v. – Diazepam (Seduxen) 10 mg i.v. metylénová modř 1% (Coloxyd) 0.1 ml/kg (tj. 1–2 mg/kg) pomalu i.v. v průběhu 5 minut, popř. opakovat až do maximální dávky 15 mg – zářivkové osvětlení na obnažené tělo methionin 2.5 g per os opakovaně po 4 hod. – N-acetylcystein (Broncholysin) i.v. infúze po 150 mg/kg v 200 ml za 15 minut, poté 50 mg/kg v 500 ml po 4 hod. a 100 mg/kg v 1000 ml na 16 hodin – zahájit okamžitě etanol per os okamžitě, event. do sondy spir.vini 96% nebo 50 ml/250 ml 5% roztoku glukózy pomalu infúzně calcium gluconicum 10 ml i.v. deferoxamin (Desferal) 15 mg/kg/hod. v infúzi, max. 80 mg/kg/24 hod., úvodní dávka u dospělého 2 g v infúzi glukózy, fruktózy CAVE: multivitamínové přípravky u dětí ! flumazenil (Anexate) 0.5–1.0 mg titračně i.v., pokračuje v infúzi podle úrovně vigility naloxon (Intrenon) 0.4 mg titračně i.v.

Neodkladná resuscitace Pokyny pro základní neodkladnou resuscitaci, kardiopulmonální resuscitaci (KPR), kardipulmocerebrální resuscitaci (KPCR) a pro neodkladnou kardiální péči a poresuscitační období byly v letech 1992–93 nově koncipovány a vydány velmi podrobně v zahraničí i u nás: • Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. American Heart Association. JAMA, 268, 1992, 16, s. 2171–2302. • Guidelines for Basic and Advanced Life Support. European Resuscitation Council 1992. Resuscitation, 24, 1992, 2, s. 103–121. • Kardiopulmonální resuscitace a neodkladná kardiální péče. JAMA – České a sloveské vydání 1, 1993, 10, s. 789–906.

Základy a doplňky Prekordiální úder u nemonitorovaných pacientů s komorovou tachykardií a zejména s komorovou fibrilací je indikován ihned, lze jej opakovat 2x. Pokud není úspěšný a tep je nehmatný, zahájí se KPR. U nemonitorovaných pacientů, u nichž je důvodné podezření, že jde o primární srdeční zástavu, je indikován rovněž. Postupuje se stejným způsobem. Je prováděn v reflexogenní zóně ve středu sterna, rázným úderem; má energii přibližně 8 joulů. Heimlichův manévr se nedoporučuje obecně, je zcela kontraindikován u dětí, těhotných a obézních osob. Úder mezi lopatky k vypuzení aspirovaného pevného tělesa lze provést ve všech případech, u stojících, sedících i ležících. Opakuje se několikrát. Pokud se těleso neuvolní a není z dýchacích cest vypuzeno, zahájí se umělá ventilace. Frekvence umělých systol, tj. stlačení hrudníku, se u dospělých zvýšila na 80–100/min. Poměr doby stlačení a povolení je 1:1, stlačení je plynulé. Použití kardiopumpy k aktivní kompresi i dekompresi (ACD pumpa) zvyšuje plnění koronárního řečiště a mozkových cév. Kardiopumpa je určena pouze pro dospělé. Poměr stlačení (kompresí) hrudníku a počtu umělých vdechů je při dvou zachráncích stále 5:1, při jednom zachránci 15:2. Nepřímá masáž srdeční je pravidelná, pouze na začátku umělého vdechu je krátké, asi jednosekundové oddálení navíc mezi dvěma stlačeními. Přestávky k diagnostice hmatného tepu, při střídání zachránců apod. se omezují na minimum, aby se dosáhlo co nejvyššího minutového srdečního objemu. Prioritní léky

• adrenalin – atropin – popř. isoprenalin – lidokain (trimekain) se podávají přednostně nitrožilně, je-li k dispozici i.v. vstup. Pokud není k dispozici a ztratil by se čas s jeho zajištěním, je další volbou podání pulmonální – do tracheální rourky, tenkou jehlou skrze ligametnum conicum u neintubovaných. Podání intrakardiální bylo opuštěno pro závažné komplikace. Pokud není k dispozici intravenózní přístup u dětí do 3–5 let, volí se intraoseální (nitrodřeňové) podání cestou tuberositas tibiae do dřeně tibie. Je rychlé a snadné. Lze podat nejen malé objemy léků, ale v případech traumat i náhradní roztoky. Ve zdravotnických zařízeních se rozšířily indikace pro přímou srdeční masáž, protože zajistí podstatně vyšší minutový srdeční objem. U hypovolemických pacientů se zvednou dolní končetiny při KPR do autotransfúzní polohy, dokud se oběh dostatečně nenaplní. Podání kalciumchloridu je indikováno pouze při hypokalcémii, což je výjimečné, a při hyperkalémii zejména u pacientů v chronickém dialyzačním programu, v sepsi, po crush–syndromu apod. V terénu se vztahuje tato medikace především na KPR u pacientů s chronickým selháním funkce ledvin. Pro resuscitaci myokardu byly vytvořeny bazální „resuscitační smyčky,„, které sjednocují postup, realizovaný v nemocničních i terénních podmínkách. • V případě, že není tonizace myokardu úspěšná při nízkých dávkách adrenalinu, doporučuje se zvážit vysokou dávku adrenalinu – viz smyčka. Reakce oběhu ukáže poměrnmě rychle rezervu myokardu a prognózu. • V podávání hydrogenkarbonátu sodného je ústup od příliš časných a velkých dávek. Uržení pH v přijatelných mezích bez kritického poklesu se zajišťuje především hyperventilací, tj. snížením hladiny oxidu uhličitého. Umělá ventilace se provádí asi dvojnásobnými objemy oproti náležitým u konkrétního pacienta. Všichni pacienti po KPR jsou indikováni do resuscitační péče nebo do intenzívní péče a pokračují v poresuscitační léčbě. Ta má za úkol předejít poresuscitační multiorgánové dysfunkci a zabezpečit opětovné dosažení co nejlepší kvality života.

Smyčka rozšířené neodkladné resuscitace při primární srdeční zástavě Komorová fibrilace, komorová tachykardie bez hmatného tepu Prekordiální úder Není-li do 5 sekund hmatný tep a defibrilátor je k dispozici: 200 J Výboj 200 J po 30–45 sekundách bez KPR 200 J Není-li postup účinný tracheální intubace nebo umělá ventilace přes masku adrenalin (Suprarenin) 1 mg i.v. nebo pulmonálně 10 cyklů KPR (10 vdechů a nepřímá masáž v poměru 1 vdech:5 kompresím) 360J Výboj 360J po 30 sekundách 360J Opakovat smyčku adrenalin (Suprarenin) po 2–3 minutách, možno podat dávku 3–5 mg Po 3 smyčkách případná alkalizace hydrogenkarbonátem sodným 0.5 mmol/kg t.hm. – 50% dávky jako bolus i.v. antiarytmikum podle rozhodnutí: lidokain (trimekain), bretylium Asystolie Prekordiální úder – není-li do 5 sekund není hmatný tep: Je-li vyloučena komorová fibrilace a komorová tachykardie bez hmatného tepu: tracheální intubace nebo umělá ventilace přes masku adrenalin (Suprarenin) 1 mg i.v. nebo pulmonálně 10 cyklů KPR Není-li postup účinný Opakovat smyčku zahájit kardiostimulaci Po 3 smyčkách případně adrenalin (Suprarenin) 5 mg i.v. Elektromechanická disociace Vyloučit nebo neodkladně léčit: Hypovolémii, tenzní pneumotorax, embólii plicnice, tamponádu perikardu, předávkování léky, hypotermii nebo metabolický rozvrat. tracheální intubace nebo umělá ventilace přes masku adrenalin (Suprarenin) 1 mg i.v. nebo pulmonálně 10 cyklů KPR Není-li postup účinný Opakovat smyčku zvážit vazopresory, kalciumchlorid, alkalizaci, adrenalin (Suprarenin) 5 mg i.v.

Šokové stavy Definice Šok je komplexní syndrom, vyvolaný nedostatečným prokrvením nutričního kapilárního řečiště výkonných tkání. Vede k nedostatku kyslíku a energetických zdrojů, k patologickému metabolismu, ke kumulaci toxických produktů. Orgány a systémy, které mají za úkol zajišťovat homeostázu a tím přežití organismu, se poškodí nejdříve funkčně, ale posléze i strukturálně. Vzniknou šokové orgány – šoková plíce s ARDS, šoková ledvina, šokové změny na sliznici trávicí trubice, šokové poruchy hemokoagulace (DIC). Mají možnost regenerace jen v omezené míře a vyžadují poměrně dlouhý čas k úpravě funkcí.

Poškození může být tak intenzívní, že regenerace není možná. Vede k multiorgánovému a multisystémovému selhání a končí oddálenou smrtí.

Rizika Dlouhotrvající, byť hraniční šok z jakékoliv klinické příčiny, má vždy nepříznivou prognózu. Pozdní nebo nedostatečně účinná léčba šoku nezvládne a nezlepší šokové změny. Manifestace poškození, zřejmé selhávání funkcí se projevuje až v nemocnici, ačkoliv základ jejich rozvoje je položen již v přednemocničním období. Čím je pacient starší, čím méně dynamicky reaguje, tím jsou příznaky i průběh šoku méně dramatické. Nevýrazný obraz ale není projevem příznivější prognózy. Nejčastěji tomu bývá naopak. U šoku z rozličných klinických příčin je za srovnatelných klinických podmínek prognóza přežití v pořadí od nejlepší po nejméně perspektivní tato: • anafylaktický šok • neurogenní šok • hemoragický šok • traumatický šok • popáleninový šok • toxický šok z endogenních i exogenních příčin • septický šok • kardiogenní šok Uvnitř jednotlivých skupin je např. gramnegativní septický šok nejméně 4 x méně příznivý než grampozitivní septický šok. Nemocný, byť vyvedený poměrně úspěšně ze šoku, je vždy náchylný k dalším komplikacím.

Přednemocniční péče V přednemocniční péči nemusí být obraz šoku ještě charakteristicky vyvinut. Bolest a stres kompenzují přechodně TK i při krevní ztrátě asi 20 % objemu. Otevření zkratů v periferii řečiště vyvolá klamný dojem dobrého prokrvení při popálení, u grampozitivního šoku v úvodní hyperkinetické fázi. Diagnostika v přednemocniční péči se opírá o systém snadno dostupných parametrů časné fáze z oblasti krevního oběhu a o analogické modely vývoje šoku: • TK • tep • centralizace • kapilární návrat • saturace hemoglobinu v arteriální krvi pulzní oxymetrií SpO2 • pocit dyskomfortu • agitovanost - apatie • pocit chladu a zimnice

Diferenciální diagnostika Na možnost rozvoje šoku je třeba myslet vždy a dostatečně včas, dokonce prospektivně, jsme-li konfrontováni se stavy, o nichž je obecně známo, že šok vyvolávají: • anafylaktická reakce na alergen • ztráta > 20% kolujícího objemu • traumatická příčná míšní léze v úrovni krční míchy • polytrauma – syndrom z dlouhodobého stlačení a zhmoždění • popálení > 20% tělesného povrchu u dospělých • popálení > 10% u dětí • popálení > 5% u novorozenců a kojenců • akutní hemoragická nekrotizující pankreatitida • gramnegativní ložisko se septickým výsevem • rozsáhlý diafragmatický IM Změny oběhových parametrů u jednotlivých klinických typů šoku ŠOK / parametr TK Hypovolemický – Kardiogenní – Septický hyperdynamický ± Septický hypodynamický – Neurogenní – Anafylaktický – vysvětlivky:

± +/– + – ++

Tep + –/+ + + + +

nemusí být žádná změna změny oběma směry možné vzestup pokles značný vzestup tepová frekvence šokový index

= systolický TK

Hodnota: • do 0,5 – normální nález

Periferní odpor ++ + / (–) – ++ – +/–

• nad 1,0 – vyžaduje okamžitá ofenzívní opatření Šokový index musí být vždy validní: • digitalizovaní pacienti • nositelé kardiostimulátoru apod. Závažnost šoku a pokročilost změn lze určit teprve v nemocnici, kde jsou k dispozici: • biochemické markery: laktátémie – amylázy – CK – ALT • přímé hemodynamické paramatry

Postup Základní zásada – vždy podniknout protišoková opatření: • analgézie – trankvilizace • protišoková poloha • neutrální tepelné prostředí • zajištění dostatečného dýchání – příp. podpora dýchání • zastavení nebo omezení krvácení • šetrný transport Typ šoku a léčebný postup Hypovolemický šok • autotransfúzní, protišoková poloha • koloidní náhradní roztok (rozhodnout mezi hyperosmotickou a izovolemickou náhradou) • stavění – zastavení krvácení • inhalace kyslíku, popř. prohlubované dýchání po tracheální intubaci s ručním dýchacím přístrojem • dosažení perfúzního tlaku s pomocí dopaminu (Tensamin) v Ringerově roztoku Anafylaktický šok • přerušit přívod alergenu – obstřik místa alergenu (bodnutí…) trimekainem s adrenalinem (mesocain c. adren.) • chlazení místa alergenu • autotransfúzní poloha • koloidní náhradní roztok – hyperosmotický, alternativně oxypolyželatina (Haemaccel) v kombinaci s Ringerovým roztokem a dopaminem (Tensamin) • adrenalin (Suprarenin) titračně 1.0 mg i.v. • glukokortikoid (Hydrocortison) 300 mg i.v. • inhalace kyslíku Toxický šok • antidotum, je-li známé a k dispozici • náhradní koloidní roztok – hyperosmotický, alternativně kombinace oxypolyželatiny (haemaccel) s Ringerovým roztokem + dopamin (Tensamin), popř. kombinace dopamin + adrenalin (Suprarenin) • inhalace kyslíku Septický šok • náhradní roztok koloidní – hyperosmotický v počátku, jinak izovolemická náhrada – paralelně Ringerův roztok + dopamin (Tensamin) 200 mg, komb. s adrenalinem (Suprarenin) • tracheální intubace – udržovat SpO2 co nejvyšší • bezodkladně hospitalizovat: antibiotika – malé dávky heparinu (Heparin) – chirurgické řešení ložiska – imunoglobuliny i.v. – event. monoklonální protilátky proti cytokinům – hemofiltrace Kardiogenní šok • inhalace kyslíku • analgézie – Fentanyl (Fentanyl) 0,05 mg 2 x i.v. • Cardilan 20 ml – MgSO4 20% 10 ml • včas podpora dýchání • vazoaktivní přípravky ve vhodné kombinaci; Nitroglycerin x Dobutamin • indikace směr trombolýza? • intraaortální kontrapulzace? Léčba společná všem klinickým formám šoku Má za úkol: • zablokovat, popř. neutralizovat kaskádové uvolňování toxických mediátorů • včas zabránit enormnímu zvýšení permeability kapilár – tzv. mikrovaskulárnímu traumatu • ovlivnit plicní vazokonstrikci • chránit bariéru střevní stěny • chránit záchytnou a detoxikační funkci jater atd. Do této skupiny se zahrnují: • kortikosteroidy ve farmakologické dávce • Manitol (Manitol) • Pentoxyfylín (Agapurin) • vitamin C (Celaskon) • vitamin E (Erevit) • IL1ra TNFalfa protilátky CAVE: Analgosedace, bezvědomí, opilost mění příznaky šoku. Tím více je třeba se na ně soustředit.

Naléhavé stavy v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím Základní zásady a požadavky Těhotenství je fyziologicky náročné, i když změny a nároky jsou postupné. – Spontánní porod je fyzická zátěž středního stupně, jsou pro něj vytvářeny rezervy v těhotenství, ale další rezervy jsou již omezené. Porod a rychlý přechod do poporodního období je velkým zvratem zejména pro krevní oběh, pro vegetativní homeostázu a ve vnitřním prostředí především pro výkyvy glykémie. Rezerva základních životních funkcí se v průběhu těhotenství mění rozdílně. Oběh má větší objemové rezervy, nárok na myokard je však rovněž zvýšen. Poloha těla těhotné v posledním trimestru významně ovlivňuje hemodynamiku. Pokles krevního tlaku při krevní ztrátě je poměrně pozdní, až po ztrátě 1000 ml. Předchozí varovné příznaky jsou velmi nenápadné. Uteroplacentární jednotka a plod jsou přímo závislé na krevním tlaku těhotné ženy. Úkolem je udržovat systolický TK 110 mmHg. Nižší hodnoty již znamenají ohrožení plodu. Z antihypertenzivních přípravků (vazopresorů) je vůči uteroplacentární perfúzi nejšetrnější efedrin (Ephedrin). Ostatní přípravky této skupiny perfúzi dělohy a placenty omezují podstatně významněji. Efedrinu dáváme přednost ve volbě, kdy se nejedná o stav a situaci krajní nouze. Většina přípravků s relativní molekulovou hmotností do 1000 přestupuje po podání matce rychle placentou do oběhu plodu a ovlivňuje jej. Mohou se dokonce kumulovat v plodové vodě a plod je jejich účinkům vystaven daleko intenzivněji než matka. Při volbě medikací zvažujeme vždy následující momenty: • Je látka nebezpečná nebo potencionálně nebezpečná pro vývoj plodu v raném těhotenství a při vývoji orgánů i v období II. trimestru? • Ovlivňuje látka budoucího novorozence v adaptaci na postnatální nároky a na změny životních funkcích těsně po narození? Tento moment zahrnuje přibližně konec II. trimestru a III. trimestr. • V šestinedělí je důležitý přestup do mléka u kojících matek – v závažných stavech se pravidelně laktace zastaví spontánně nebo medikamentózně. Děložní tonus a děložní stahy jsou medikacemi rovněž ovlivňovány. Z prioritních léků akutní potřeby se to vztahuje zejména na bronchodilatačně účinná beta2-sympatomimetika, používaná v naléhavých indikací při bronchiálním astmatu. Tlumí děložní činnost – mají tokolytickou účinnost. V šestinedělí je však retrakce dělohy stabilizována a je možno je ordinovat, aniž by vzniklo krvácení. Účinky jednotlivých přípravků jsou povinně uváděny v informacích pro lékaře, popř. v příbalových letácích. V mezních situacích má rozhodnutí, které je v zájmu záchrany života ženy, odbornou i medicínsko–právní přednost před zájmem zachování života plodu. U těhotné, popř. rodičky si vždy vyžádáme nebo vyhledáme průkazku pro těhotné. Nejdůležitější údaje: datum posledních menses, stáří těhotenství, krevní skupina, TK, nález bílkoviny v moči. U rodičky doplníme údaje: • čas, kdy začaly děložní kontrakce • čas, kdy začala odtékat plodová voda • jak časté jsou kontrakce – jsou provázeny nucením k použití břišního lisu – na tlačení

Období těhotenství Anamnéza má vždy obsahovat celkové údaje o přidružených onemocněních, která komplikují současné těhotenství. Těhotné s pozitivní anamnézou apriorně zařazujeme do skupiny zvýšeného rizika. Pozornost z hlediska náhlého vzniku závažného stavu vyžadují zejména: • Skupina chorob s těhotenstvím přímo nesouvisejících: • bronchiální astma – epilepsie – myasténie – kyfoskolióza – chlopenní srdeční vady – akutní viróza s hyperkinetickým oběhem a se zánětlivými změnami v dýchacích cestách • Skupina chorob a komplikací, které více či méně bezprostředně s těhotenstvím souvisejí: • EPH gestóza – aortokavální kompresivní syndrom – krvácení – předčasné odlučování lůžka – tíseň plodu – náhlé příhody břišní – hluboká flebotrombóza Naléhavé stavy v jednotlivých obdobích těhotenství trimestr Neztišitelné zvracení těhotných Příznaky: • somatopsychické vyčerpání – labilní TK – kolapsové stavy • hypohydratace – oligúrie • nízké hodnoty sérového kalia – chloridů • metabolická alkalóza Postup: • klid – při labilním TK a hypotenzi protišoková poloha • antiemetikum v supp. nebo parenterálně, např thietylperazin (Torecan) • zkusit per os po doušcích značně zředěný iontový nápoj G30, popř. TT drink, nebo některý z prostředků definované výživy – Nutrison, Nutrodrip • při nesnášenlivosti tekuté stravy infúze kombinace Ringerova roztoku s roztokem glukózy • hospitalizace – transport v protišokové poloze Krvácení v souvislosti s potratem Příznaky: • krvácení z pochvy • celkový stav kompenzován – příp. prekolapsový až kolapsový stav • bolesti v kříži a v podbřišku • zvýšená teplota? Postup: • poloha vleže – pohodlná protišoková poloha • nic per os

• k analgézii je vhodný Tramadol (Tramal) v kapkách – zapít jen douškem vody – i.m. 50 mg – event. supp. • akutní náhrada krevní ztráty není zpravidla nutná • pokud dojde k neúplnému potratu, potracená tkáň se ve vlhkém obalu s fyziologickým roztokem odešle spolu s pacientkou Krvácení v souvislosti s mimoděložním těhotenstvím Příznaky: • nejčastěji vynechání pravidelných menses nebo pouze zahnědlý výtok v termínu nebo po termínu menses • tubární abort: většinou dominují příznaky necharakteristické NPB Postup: • klid – úlevová poloha • Tramadol (Tramal) 50–100 mg i.m. • včasná hospitalizace – stav se může náhle stát akutním Ruptúra při mimoděložním těhotenství spojená s hemoperitoneem Příznaky: • bolest v břiše – kolapsový stav • často projekce bolesti do ramene • hypotenze na rozdíl od dysmenoroe trvá i vleže • rychlý rozvoj hemoragického šoku Postup: Na rozdíl od předchozí situace je časová naléhavost dominantní. • protišoková až autotransfúzní poloha • i.v. přístup: infúze dextranu 60 (Dextran) nebo oxypolyželatiny (Haemaccel) 500 ml až 2 x 500 ml – kombinace s Ringerovým roztokem vhodná • při hypotenzi se udržuje systolický TK 90 mm Hg pomocí dopaminu (Tensamin) v Ringerově roztoku (80 mg/500 ml) • před nasazením druhé lahve náhradního roztoku je vhodné odebrat do předem označené zkumavky vzorek krve na krevní skupinu a křížový pokus • při bolesti tramadol (Tramal) titračně 2 x 25 mg i.v., nebo Butorfanol (beforal) 2 x 1 mg i.v., popř. Fentanyl (Fentanyl) 2 x 0.05 mg i.v. • inhalace kyslíku • nic per os • rychlý transport Zánětlivé, toxické a septické komplikace v souvislosti s potratem Příznaky: • často nelze diferenciálně diagnosticky rozhodnout, zda se jedná o arteficiální, příp. dokonce kriminální zásah a o jeho komplikaci nebo o spontánní vznik CAVE: Podezření na trestný čin se povinně hlásí! • teplota, případně výstup teploty s třesavkou • hyperkinetická cirkulace • bolest v podbřišku a v kříži • zchvácenost – anxiozita až zmatenost • zahnědlý výtok z pochvy • nález v podbřišku, svědčící pro NPB • náhlý vznik septického a toxického šoku je možný Postup: • nejsou přítomy příznaky šoku – analgézie tramadolem (Tramal) 50–100 mg i.m., popř. Butorfanol (Beforal) 1–2 mg i.m. • při hypotenzi, při rozvoji toxicko–septického šoku: protišoková poloha – inhalace kyslíku – infúze náhradního roztoku – Dextran 60 (Dextran) 500 ml a současně Ringerův roztok 500 ml + Dopamin (Tensamin) 100 mg/500 ml – udržovat systolický TK 90– 100 mmHg – jde-li o náhle vzniklou hypotenzi ze stabilizovaného stavu, lze podat Tensiton 300 ml a pokračovat v infúzi Ringerova roztoku • žádné manipulace s vyšetřováním per rectum či per vaginam – mohou vyvolat obtížně zvládnutelný toxický šokový stav a III. trimestr EPH gestóza K nebezpečným a naléhavým stavům patří náhlé zhoršení nebo komplikace kritického rázu: preeklampsie, eklamptický záchvat, eklamptický stav, krvácení do mozku při hypertenzní krizi, akutní tíseň až odúmrť plodu, projevy DIC – diseminované intravaskulární koagulopatie a kritického metabolického rozvratu. Preeklampsie Příznaky: • TK vyšší než 150/90 mmHg s tendencí k dalšímu vzestupu obou hodnot • edémy v obličeji i na končetinách • retence vody s náhlým přírůstkem tělesné hmotnosti – oligúrie – zhoršující se proteinúrie • bolest hlavy – nauzea – mlhavé vidění • placentární nedostatečnost – tíseň plodu Postup: • klid na lůžku na boku – poloha hlavou výše • vyloučení stresových podnětů vč. audiovizuálních • MgSO4 20% 20–40 ml přerušovaně a pomalu i.v., ponechat přístup do žíly • Diazepam (Seduxen) 5–10 mg i.v. • Dihydroergotoxin (DH–Ergotoxin) 0.3–0.6 mg pomalu i.v. nebo v infúzi Ringerova roztoku • inhalace kyslíku vhodná • trvalé sledování – neodkladné hospitalizace Eklamptický záchvat Příznaky:

• • • • •

náhlý vznik bezvědomí křeče – apnoe dušení – cyanóza hypertenzní krize akutní tíseň plodu Nejčastěji vznikne jako kulminující stav preeklampsie, vznik je možný i bez varovných příznaků. Opakování vede k eklamptickému stavu, těžkému hypoxickému poškození mozku s edémem. Hlavní riziko je dušení, vdechnutí žaludečního obsahu, tříštivé krvácení do mozkové tkáně až po smrt mozku, odúmrť plodu a krvácivé komplikace. Postup: • stejně jako při eklampsii • pokud je na místě zkušený lékař RLP, je indikována vyšší dávka diazepamu (Seduxen 20 mg i.v.) – tracheální intubace a umělá ventilace – podání dlouho účinného svalového relaxans, např. Pipekuria (Arduan) 4 mg i.v. • při hypertenzní krizi s vazokonstrikcí, popř. při reaktivní hypertenzní krizi při subarachnoidálním krvácení lze užít sympatolyticky účinný Fentolamin (Regitin) v dávce 10 mg v pomalu kapající infúzi Ringerova roztoku udržovat systolický TK 140–150 mm Hg maximálně a 120 mm Hg minimálně – trvalé sledování je nutné – hospitalizace naléhavá • je vhodné informovat rodinu o tísni plodu a o tom, že těhotenství bude třeba neodkladně ukončit Subarachnoidální krvácení Nejčastěji se jedná o komplikaci eklampsie. Příznaky: • náhlý vznik bezvědomí po krátké a kruté bolesti hlavy • je možný záchvat křečí • při rozsáhlém tříštivém krvácení je nejčastěji hluboké kóma, s poruchami dýchání, s hypertenzní krizí, někdy se zástavou oběhu • nález na zornicích nebývá vždy stejný a patognomonický Postup: • jako při eklamptickém záchvatu • při rozvoji plného obrazu je prognóza vysoce nepříznivá Ruptúra dělohy V současné době je výskyt častější. Je třeba myslet na toto riziko, bezprostředně ohrožující život rodičky a téměř jistou odúmrtí plodu. Příčiny v těhotenství jsou nejčastěji dopravní nehody, pády z výše. Při porodní činnosti vznikne ruptúra dělohy častěji, je-li v anamnéze císařský řez nebo umělé přerušení těhotenství. Příznaky: • celková nevolnost s bolestí v břiše má akutně varovný ráz • následuje náhle šokový stav – břicho je napjaté – bolestivé • plod může být hmatný přes tenkou břišní stěnu volně v dutině břišní • krvácení z pochvy nemusí být přítomno • hemoragický šok – velikost krevní ztráty závisí na stupni retrakce dělohy • šokový stav je vyznačen vždy Postup: • hospitalizace je časově velmi naléhavá • postup je týž jako při hemoragickém šoku při mimoděložním těhotenství Placentární komplikace – placenta praevia Vcestné lůžko se vyskytuje častěji než dříve. Příznaky: • komplikace nemusí být vždy doprovázeny silným krvácením poměrně jasně červenou krví z pochvy a rychlým a těžkým hemoragickým šokem, s akutní tísní až odúmrtí plodu – to je pouze nejdramatičtější obraz Postup: • analogicky jako při hemoragickém šoku při mimoděložním těhotenství: ve většině případů časná diagnóza a sonografické potvrzení vedou k profylaktické hospitalizaci – těhotenství se ukončí per sectionem caesaream Předčasné odlučování lůžka Doprovází EPH gestózu při progresi stavu. Je typickou komplikací při tupých poraněních břicha, při dopravních nehodách. Je nebezpečné, protože krevní ztráta narůstá pomaleji a nenápadně a působí akutní tíseň až smrt plodu. Vede k uvolnění mediátorů, které aktivují kaskádu diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC) a těžké porodnické krvácení. Příznaky: • zpočátku nenápadné: tlak v podbřišku a v kříži – celková nevolnost – občasné kontrakce – nezvyklé pohyby plodu, popř. vymizení pohybů plodu • krvácení z porodních cest nemusí být přítomno – v opačném případě nebývá krev jasně červená • při větší krevní ztrátě bolest břicha – příznaky hemoragického šoku – příznaky celkové krvácivosti – velmi zhoršená krevní srážlivost Postup: • v přednemocniční péči je třeba o tomto riziku aktivně a prospektivně uvažovat • včas indikovat nemocniční intenzívní péči s trvalým sledováním – opakované sonografické kontroly • při náhlém rozvoji hemoragického šoku ofenzívní postup – viz výše • prognóza přežití plodu je v těchto případech mizivá Aortokavální kompresivní syndrom Poloha těhotných rovně vleže na zádech ve III. trimestru značně omezuje žilní návrat, protože děloha v dextroverzi stlačuje dolní dutou žílu. Druhotně tím omezuje i plnění levého srdce. Systolický TK klesá na 80 mm Hg, popř. méně. To působí subjektivní dyskomfort a ohrožuje plod. Těhotné spontánně vyhledávají polohu na boku. Syndrom je třeba respektovat a upravovat polohu těhotných, které toho nejsou pro svůj stav schopny. Příznaky: • pokles systolického TK na 80 mm Hg • slabě hmatný tep

Postup: • podání vazopresoru, např. Efedrinu, vyvolá tachykardii, ale nezlepší TK • podložit pravou kyčel, aby se děloha přesunula do střední čáry a nestlačovala dolní dutou žílu • je-li třeba, aby žena ležela zcela rovně na zádech, dělohu přesunout do střední čáry a zde ji rukama udržovat Náhlé příhody břišní (NPB) Zánětlivé NPB vč. appendicitidy mají zpravidla nevýrazné až larvované počáteční příznaky, které jsou přičítány spíše komplikacím těhotenského původu. Mají však velmi rychlou zánětlivou progresi až po difúzní peritonitidu se septickým šokem a s velmi nepříznivou prognózou. Postup: • při každém, i neurčitém podezření je indikována okamžitá hospitalizace • k analgézii se podává Tramadol (Tramal) 50–100 mg frakcionovaně i.v., popř. Butorfanol (Beforal) 1–2 mg i.v. – opiáty nejsou vhodné, až po jasném stanovení diagnózy a po rozhodnutí o dalším postupu • pokud těhotná zvrací, snadno strádá ona i plod hypoglykémií a hypohydratací • indikován i.v. přístup a pomalá infúze kombinace Ringerova roztoku + roztoku 10% glukózy • pohodlá úlevová poloha • nic per os

Zvláštnosti neodkladné resuscitace ve vysokém stupni těhotenství Důvodem náhlé zástavy oběhu u těhotných jsou v sestupném pořadí frekvence příčin: • krvácení • plicní embolizace • embolie plodovou vodou • akutní infarkt myokardu • dušení při eklampsii • edém hrtanu při preeklampsii • dopravní nehody • sebevražedný pokus Základní zásady KPR jsou tytéž jako u ostatních dospělých resuscitovaných pacientů. Rozdíly: • Při umělé plicní ventilaci u neintubovaných se vždy vykonává tlak na chrupavku prsténcovou zpředu dozadu (Sellickův manévr), který stlačuje průsvit jícnu – Brání zatečení obsahu žaludku jícnem do orofaryngu a poté do průdušnice • Těhotná se neponechává vleže zcela rovně na zádech, aby nevznikl aortokavální kompresivní syndrom – Poloha se upraví, jak je uvedeno výše – Při hypovolémii je vhodné zvednout dolní končetiny těhotné do výše • Při KPR se užívá adrenalin (Suprarenin) v dávkách po 0.5–1.0 mg na každých přibližně 5 minut • Defibrilace u těhotných s energií 300 J neovlivňuje nepříznivě srdeční akci plodu • Pokud nelze při KPR dosáhnout účinné hemodynamiky, má plod naději na přežití pouze v případech, kdy je vybaven do 5 minut – KPR při vyprázdněné děloze je podstatně účinnější

Polytrauma a těžké monotrauma Polytrauma Definice Poranění – primární inzult více orgánů a orgánových systémů s ohrožením až selháváním základních životních funkcí. Zahrnuje poranění i další klinický vývoj – polytraumatismus. Úkolem ve „zlaté hodině„ je poraněného nejen zachránit, ale i zajistit profylaxi těžké posttraumatické multiorgánové dysfunkce. Transport do nemocniční neodkladné péče je naléhavý. Rizika • • • • • •

selhání dýchání a oběhu krvácení – velká krevní ztráta – šok alterace vědomí – bezvědomí – problém s volnými dýchacími cestami těžká zhmoždění měkkých tkání – ztrátová poranění multiorgánová dysfunkce – multiorgánové a systémové selhání ohrožení těhotenství a plodu – předčasné odlučování placenty

Úrazový mechanismus Hrubé násilí: nejzávažnější jsou odhození a sražení chodce vozidlem, pády z výše, nehody vozidel s velkou rychlostí, skupinové násilné napadení. Kombinace: nejčastěji s popálením, dále s alkoholovou nebo nealkoholovou intoxikací. Hodnocení závažnosti podle Sefrina I. stupeň: Dva orgány nebo systémy – zhmoždění – velké a hluboké rány – zlomeniny – mozkolebeční poranění I. stupně – kompenzovaný šok II. stupeň: Dva orgány nebo systémy – zhmoždění – velké a hluboké rány – zlomeniny dlouhých kostí – žeber – mozkolebeční poranění II. stupně – šok s hypotenzí III. stupeň: Nejméně dva orgány nebo systémy – velké a hluboké rány s krvácením – tříštivé a kompresivní zlomeniny – poranění hrudníku a plic – mozkolebeční poranění III. stupně – těžký šokový stav s centralizací a hypotenzí Příznaky, vyšetření, postup Intenzita úrazového násilí: • Značné násilí: co nejrychlejší transport do nemocnice – vrtulník – RLP vůz

• • • •

Přemístění: Opatrně – vakumatrace – co nejméně mobilizace Bezvědomí: Zabezpečit proti zapadání jazyka – lépe vzduchovod, popř. trojitý manévr než poloha na boku Dostatečné dýchání: analgézie - trankvilizace - stále kontrolovat Nedostatečné dýchání: umělá ventilace s maskou, vzduchovodem a ručním dýchacím vakem – vhodnější je tracheální intubace + ruční dýchací vak – v krajní nouzi minitracheostomie + ruční dýchací vak – inhalace kyslíku nebo umělé dýchání s kyslíkem vhodné Není-li dýchání symetrické, rozhodnout, zda může jít o PNO na straně krepitace žeber a zhmoždění hrudníku. Při spontánním dýchání kontrola, zda se PNO nestává přetlakovým. Při umělé ventilaci a při spontánním dýchání s přetlakovým PNO drenáž v medioklavikulární čáře ve III. mezižebří soupravou troakár + převlečný tenký drén. • v krajní nouzi postačí dvě krátké nitrožilní kanyly typu Chiraflex – při umělé ventilaci lze provizorně ponechat i nekryté Pokud je zevní krvácení: • stlačit ránu a poté přiložit tlakový obvaz – v krajní nouzi na končetině přechodné zaškrcení Martinovým obinadlem Jsou-li příznaky krvácení do hrudníku a do plic: • ošetří nemocniční lékaři • nutný časný a rychlý transport Jsou-li příznaky krvácení do břišní dutiny (napjaté a bolestivé břicho): • totéž jako výše • mírné stlačení břicha s obložením mikrotenovými sáčky se studenou vodou vhodné • pokud bude transport dlouhý a spojen s vibracemi, stlačení protišokovými kalhotami, vakumatrací Šok – systolický TK nižší než 100 mm Hg a tepová frekvence nad 100/min., dosud bez centralizace: • zajistit pokud lze 2 periferní žíly • náhrada možná malým hyperosmotickým objemem: Tensiton 300 ml rychle během 3–5 minut, pokračuje infúze Ringerova roztoku pomaleji • udržovat systolický TK 110 mm Hg • náhrada izovolemická: Onkotický náhradní roztok + roztok krystaloidu – Dextran, Oxypolyželatina (Haemaccel) 500 ml rychle, současně 500 ml Ringerova roztoku rychle – Poté pokračuje náhradní roztok pomaleji a Ringerův roztok 500 ml + Dopamin (Tensamin) 150–200 mg s udržováním systolického TK 110 mm Hg Bolest a stres: • Fentanyl (Fentanyl) 0.05–0.1 mg i.v. (1–2 ml) – Diazepam (Seduxen) 5 mg (1 ml) – popř. přidat Ketamin (Narkamon) 0.5 mg/kg t.hm. i.v. • na velké krvácející rány jen tlakový obvaz – nekrvácející rány jen krycí obvaz Popáleniny: • krýt v obličeji netřeba – příp. jen jedna vrstva sterilního krytí Zlomeniny: • imobilizaci zlomenin ponecháme posádce RLP CAVE: Vyproštění zajistí technická první pomoc – hasiči – tel. 150. CAVE: Léčíme i před vyproštěním: místo i.v.přístupu lze volit intraoseální, analgosedace intranazálně. CAVE: Před vyproštěním imobilizace krční páteře límcem. CAVE: Nepodceňujeme larvovanou symptomatologii při bezvědomí a šoku. CAVE: Nic nepodáváme per os, i.m. nebo podkožně. CAVE: Z rány neodstraňujeme cizí tělesa. CAVE: S poraněným co nejméně pohybujeme. CAVE: Protišoková poloha se volí velmi uvážlivě, nikoliv při mozkolebečním poranění. CAVE: Dětem a těhotným ve vyšším stupni těhotenství nepodáváme náhradu hyperosmotickou (Tensiton), ale izovolemickou. CAVE: Těhotné ve vysokém stupni těhotenství nepokládáme rovně na záda. Podložíme pravou kyčel do mírně šikmé polohy, působící proti aortokavální kompresi.

Těžké monotrauma Definice Poranění postihuje jen jednu tělní oblast, ale často tak závažně, že je na úrovni polytraumatu a může rovněž bezprostředně ohrozit život. Rizika Poranění hrudníku či břicha: riziko zakrvácení, šoku, náhlé zástavy oběhu, nedostatečnosti dýchání. Mozkolebeční poranění: riziko bezvědomí a nedostatečnosti dýchání. Spinální trauma krční míchy: riziko hypotenze a nedostatečnosti dýchání. Příznaky, vyšetření, postup Obdobně jako při polytraumatu.

Ztrátové poranění Definice Částečná nebo úplná amputace části končetiny, popř. celé končetiny nebo ztráta jiného orgánu nebo celku. Periferní ztrátové poranění = ztráta prstů ruky či nohy, uší, nosu, penisu, části skalpu. Úrazový mechanismus Amputace ostrým nástrojem s velkou rychlostí (kotoučová nebo okružní pila, žací stroj apod.) nebo velkou silou (kosa, sekera). Vtažení prstů ruky, vlasů do stroje: rozhmoždění, zhmoždění, skalpace. Rizika • šok • vegetativní reakce • znehodnocení amputátu

Hodnocení závažnosti Vždy šokující a bolestivé. Ostré rány – bolest a krvácení. Zhmoždění – riziko pozdějších komplikací z ischémie a infekce. Příznaky, vyšetření postup Psychická agitovanost, vegetativní nauzeozní až kolapsová reakce se zvracením. Vznik šoku při krvácení a při dlouhém vyprošťování. Při polytraumatu – viz výše. • Analgézie a trankvilizace – náhrada ztrát – obdobně jako uvedeno výše Rána: • orientační přehled bez manipulace v ráně • opláchnutí sterilním fyziologickým roztokem, nikoliv dezinficiencii • při krvácení tlakový obvaz – nouzově zaškrcovadlo – vždy sterilní krytí – krycí vrstvu na rozhmožděné tkáně navlhčit fyziologickým roztokem • pohodlné zavěšení nebo podložení ve zvýšené poloze • chlazení např. vodou o teplotě 12°C v přiloženém mikrotenovém sáčku Amputát Amputát opláchneme ve sterilním fyziologickém roztoku. Zabalíme do sterilního čtverce, navlhčeného sterilním fyziologickým roztokem. Amputát se vloží do mikrotenového sáčku, který se uzavře uzlíkem tak, aby uvnitř zůstal vzduch. Celý sáček se vloží do většího sáčku, naplněného studenou vodou, studeným fyziologickým roztokem a kostkami ledu z chladničky. Druhý sáček se rovněž uzavře uzlíkem kolem hrdla prvního sáčku. Nepokládá se, volně se nese a v transportním prostředku se zavěsí do prostoru. Označí se identifikačními údaji pacienta.

Trauma skóre podle Championa Závažnost polytraumatu lze porovnávat především odrazem v základních životních funkcích. Údaje o vědomí, oběhu a dýchání jsou zahrnuty do většiny jednoduchých hodnotících a skórovacích systémů. K výslednému skóre lze s určitou pravděpodobností přiřadit i prognostický výhled. Jedním z nejjednodušších a pro první přednemocniční orientaci nejvhodnějších je Trauma Score podle Championa. Parametry Skóre Frekvence dýchání 10 – 24 / min 4 24 – 35 / min 3 36 / min a vyšší 2 1 – 9 / min 1 žádná – apnoe 0 Dýchací pohyby normální 1 nedostatečné, paradoxní 0 Systolický TK 90 mm Hg a vyšší 4 70 – 89 mm Hg 3 50 – 69 mm Hg 2 0 – 49 mm Hg 1 nehmatný tep 0 Kapilární návrat normální 2 obleněný 1 žádný 0 Součet vyjadřuje závažnost traumatu. Nejvyšší skóre je 16, nejnižší skóre je 1. Skóre vyjadřuje i pravděpodobnost přežití poraněných: Trauma skóre % Trauma skóre % přežití přežití 16 99 8 26 15 98 7 15 14 96 6 8 13 93 5 4 12 87 4 2 11 76 3 1 10 60 2 0 9 42 1 0 Cit. dle: Champion H.R., Sacco W.T., Carnazze A.T. et al.: Trauma score. Crit. Care Med., 9, 1981, s. 672–676 Obecně uznávaná skóre představují účinnou pomoc při zvažování rozsahu léze a úspěchu neodkladné péče, jsou základem informací členům rodiny apod. CAVE: Izolované periferní ztrátové poranění se transportuje do zařízení, provádějícího replantace, i pozemním transportním prostředkem. CAVE: Polytrauma + ztrátové poranění se směruje prioritně jako polytraumata: optimálně vrtulníkem na špičkové pracoviště, schopné provést i replantaci.