Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 11e jrg 1993, no. 1 (pp. 11 - 20)
Auteur(s): J. van der Mey Titel: Chronische pijn Jaargang: 11 Jaartal: 1993 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 11 - 20
Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 11e jrg 1993, no. 1 (pp. 11 - 20)
CHRONISCHE PIJN J. van der Mey Inleiding Bij de beschrijving van pijn in de meer wetenschappelijk gerichte literatuur is een onderscheid in acute en chronische pijn gebruikelijk. Acute pijn wordt veroorzaakt door een weefselbeschadiging en heeft een vitale, biologisch nuttige signaalfunktie voor het organisme, het dwingt tot rust, zodat erger voorkomen wordt en herstel op kan treden. Acute pijn is terug te leiden tot nociceptie. Chronische pijn is pijn die langer dan ongeveer 3 maanden bestaat en waarbij de relatie met weefselschade meestal on(1) duidelijk is . Toch is het behoorlijk ingewikkeld om aan te geven wat bedoeld wordt met ”de chronische pijnpatiënt”. Praten we over de patiënt met 7 jaar nekklachten die onder behandeling is bij een interdisciplinair pijnteam of bijvoorbeeld over iemand die 3 maanden pijn heeft in zijn rechter bil ten gevolge van een onderliggend sacro-iliacaal probleem? De chronische pijnpatiëntengroep is geen homo(10) gene groep . Feit is dat de geneeskunde in toenemende mate geconfronteerd wordt met mensen die over pijn blijven klagen die niet (meer) oorzakelijk behandeld kan worden. Men spreekt van persisterende, therapie-resistente of chronische pijn; de patiënt is "verworden' tot pijnpatiënt. Meestal wordt een onderscheid gemaakt tussen chronische pijn als gevolg van een chronisch ziekteproces, bijvoorbeeld oncologische pijn en reumatoïde artritis en chronische pijn zonder een duidelijk aantoonbaar nociceptief (11) . De vraag is gerechtvaardigd, met name bij de tweede groep van chronische patiënten, substraat ook wel mensen met een ”chronisch benigne pijnsyndroom” genoemd, wat bedoeld wordt met ”duidelijk aantoonbaar nociceptief substraat”. Wellicht wordt bedoeld dat er een duidelijk ”organische reden” voor de pijn moet zijn. Dit wordt traditioneel gebaseerd op het feit dat bij medisch onderzoek een lichamelijke afwijking wordt gevonden die verband kan houden met de betreffende pijnklacht. Echter, het is tegenwoordig genoegzaam bekend dat het leggen van een direkte relatie tussen organische afwijkingen en (chronische) pijn tot onjuiste konklusies kan leiden. Menges geeft in zijn onlangs (7) gedocumenteerd aan dat bij diagnostisch onderzoek (o.a. uitgekomen boek ”Over pijn gesproken” röntgenfoto’s) blijkt dat bij 5% van de Nederlandse mannen en 7,5% van de vrouwen (objektief) rugafwijkingen kunnen worden aangetoond. Slechts een klein deel van de ”afwijkenden” klaagt over rugpijn, terwijl één derde van de mensen zonder organische afwijkingen wèl rugpijn had. ”Om op deze manier pijn organisch te noemen is in menig opzicht een schot in de lucht, zeker in het kader van de chroni(7) sche pijnproblematiek”, aldus Menges . Bovendien blijken veel problemen van het bewegingsapparaat niet ”duidelijk” aantoonbaar. Funktiestoringen zijn nu eenmaal niet zichtbaar te maken op een röntgenfoto.....
Verklaringen voor chronische pijn De geneeskunde houdt zich in grote lijnen bezig met afwijkingen. Met deze gerichtheid van de hulpverlening ligt reeds in aanvang een misverstand besloten, daar de patiënt in eerste instantie niet met afwijkingen naar de arts gaat, maar met zijn klacht. Over het algemeen wordt voor het behandelen van de klacht gezocht naar een afwijking welke voor de medicus als oorzaak voor de klacht aansprakelijk is. Die afwijking wordt dan behandeld en niet de klacht. Ten aanzien van chronische pijn, of juister gezegd ”chronische klachten over pijn” hebben in de geneeskunde altijd twee benaderingen (2) centraal gestaan : 1. chronische pijn is een symptoom van een (eventueel verborgen) ziekte of afwijking 2. chronische pijn is een uiting van één of andere psychische afwijking. Het individu heeft een afwijkende persoonlijkheid (neurose, hysterie). (3)
Beide benaderingen falen in de praktijk. Als voorbeeld noemen Flor en Turk in een uitvoerige studie naar chronische lage rugpijn, dat deze in slechts 3% van de gevallen veroorzaakt wordt door een organische afwijking aan de rug en blijkt het wetenschappelijk nauwelijks hard te maken dat mensen (1) met lage rugpijn psychisch afwijkend zouden zijn . Bij het evalueren van de effecten van fysiotherapie bij de behandeling van patiënten met chronische (10) . Impijn blijkt het tot nu toe gehanteerde onderzoeksconcept voor de fysiotherapie niet toereikend mers, het fysiotherapeutisch concept vertoont veel overeenkomsten met het gebruikelijke medische
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 11e jrg 1993, no. 1 (pp. 11 - 20)
onderzoeksconcept, waarin pijn gezien wordt als een sensorische waarneming van een letsel. De laatste jaren is er toenemende aandacht voor chronische pijn vanuit gedragswetenschappelijke hoek. In (6) deze heeft de poorttheorie van Melzack en Wall zijn naam in dubbele zin waar gemaakt door de toe(12) gang te openen tot een multidisciplinaire benadering van pijn . Mede beïnvloed door de poorttheorie heeft een werkgroep van de International Association for the Study of Pain de volgende definitie voorgesteld: ”Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die verbonden is met werkelijke of potentiële weefselbeschadiging of in termen van zulk een (5) beschadiging wordt omschreven” . Deze relatief nieuwe definitie betekent een belangrijke koerswijziging in de opvatting van pijn, door haar niet alleen te definiëren als een sensorische, maar ook als een emotionele ervaring. Bovendien is de aangetoonde weefselbeschadiging geen noodzakelijke voorwaarde meer om over pijn te kunnen spreken. Een recente, wellicht meer adequate benadering, is de huidige opvatting dat chronische pijn het gevolg is van een leerproces, dat plaatsvindt op basis van (2) een interactie tussen het individu en zijn omgeving . Pijn en pijngedrag worden versterkt door relatief positieve consequenties van de pijn; men spreekt van operante pijn. (12) : ”Gedrag dat gevolgd wordt Dit operante leerparadigma is gebaseerd op de ”wet van het effekt” door positieve konsekwenties (bekrachtigers), zal zich met een hogere waarschijnlijkheid herhalen. Bij afwezigheid van positieve konsekwenties zal het gedrag in frekwentie afnemen”. Het gedrag staat dus onder controle van konsekwente factoren. Er worden meestal twee soorten konsekwenties onderscheiden, nl. het optreden van gewenste gebeurtenissen: 1. aandacht, steun, betrokkenheid en begrip van de omgeving voor de pijnpatiënt kunnen tot een positieve bekrachtiging (beloning) van het pijngedrag leiden; 2. sterke negatieve bekrachtigers van pijn zijn het vermijden van pijn door rust te nemen of het gebruik van medicijnen.
Bovendien wordt gezond, gedrag vaak weinig nadrukkelijk beloond en blijft het pijngedrag, waarvoor meer aandacht is, bestaan. Binnen dit operante konditioneringsmodel zal iedere pijn, ook al is deze ontstaan door weefselbeschadiging, op den duur een respons op het gedrag van de omgeving worden. Nociceptieve stimuli zijn niet meer nodig om pijngedrag uit te lokken, het pijngedrag is onder kontrole (4) komen te staan van gedragsfaktoren. Fordyce was de eerste die dit principe op pijngedrag toepaste. Een andere benadering is de cognitief-gedragsmatige, waarin de rol van cognities in het chronisch worden van pijn wordt benadrukt. De term cognitie staat voor de subjektieve beleving of interpretatie van perceptuele prikkels, of anders gezegd, de specifieke gedachtenwereld van de chronische pijn(7) patiënt; zijn eigen verklaringen van wat er aan de hand is en zijn verwachtingen . Chronische pijnpatiënten zouden gekenmerkt worden door het hanteren van negatieve verwachtingen omtrent de ei(11) gen mogelijkheden controle te krijgen over hun pijn . Bovendien vatten veel chronische pijnpatiënten hun pijn en de daarmee geassocieerde beperkingen op als ”verschrikkelijk”, of ”rampzalig”: ”ik heb vast een ernstige rugaandoening, want in mijn familie hebben zich ook rugaandoeningen voorgedaan”. Deze neiging tot katastroferen van het pijnprobleem doet het probleem onoplosbaar lijken en kan naast een gevoel van kontroleverlies resulteren in angst, (11) depressie, inaktiviteit en een verhoogde aandacht voor nociceptieve of andere interne stimuli . Duidelijk is dat de benadering van de klacht binnen het therapeutisch contact met de patiënt bepalend is voor het beloop in de toekomst. Wanneer iemand onder behandeling komt met klachten over een stijve nek die hijzelf toeschrijft aan een opgelopen kou en aan de patiënt wordt meegedeeld dat zijn klachten komen van een ”versleten nek”, dan realiseert diegene zich wellicht ”dat het dus nooit meer echt goed kan komen”. Los van het feit dat er in de nek niks ”verslijt”, treedt er bij de patiënt met betrekking tot de vraag: ”Wat kan ik aan de pijn doen?” op deze manier een foutieve verwachting op. In plaats van kou vatten waarvan zonder problemen genezing kan worden verwacht, heeft de patiënt ineens een ”afwijking” waarbij compleet herstel bij voorbaat uitgesloten is. De toenemende belangstelling voor chronische pijn lijkt gezien de omvang en de komplexiteit van het probleem, gerechtvaardigd. Volgens epidemiologische gegevens heeft ongeveer 90% van de patiënten die naar de fysiotherapeut verwezen wordt pijnklachten, waarvan ongeveer 50% chronische pijn (10) (langer dan drie maanden) . Pijn is één van de meest frekwent voorkomende klachten bij chronische
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 11e jrg 1993, no. 1 (pp. 11 - 20)
ziekten zoals reumatische aandoeningen, kanker of rugklachten. Door de Pijnstichting Nederland worden getallen genoemd van ruim 700.000 chronische pijnpatiënten met een jaarlijkse instroom van (9) 15.000 nieuwe pijnpatiënten . Niet alleen om ekonomische redenen, (een voorzichtige schatting leert dat de totale kosten die chronische pijn in Nederland aan ziektekosten, arbeidsverzuim, uitkeringen (7) e.d. met zich meebrengen, de drie miljard gulden per jaar overschrijden! , maar vooral uit humanitaire overwegingen dient aan chronische pijn de hoogste prioriteit gegeven te worden. Het (chronische) pijnvraagstuk is de laatste decennia niet alleen steeds meer in de aandacht gekomen, maar het werd in groeiende mate onderwerp van algemene beschouwingen en wetenschappelijk onderzoek, in de geneeskunde, in de fysiotherapie en in sociaal-wetenschappelijke vakgebieden. De laatste jaren is ook in Nederland de belangstelling voor het (chronisch) pijnonderzoek toegenomen en zijn er in ons taalgebied verschillende belangrijke wetenschappelijke studies verschenen, getuige bijvoorbeeld de volgende dissertaties. (13)
treffend ”het kruis van de geneeskunde” geChronische pijn wordt in de dissertatie van Vrancken noemd; ”de geneeskunde biedt vooralsnog geen duidelijke oplossing voor de patiënt met chronische pijnproblematiek”. De meeste chronische pijnpatiënten ondergaan lange tijd de ene somatische behandeling na de andere. Paramedicus, medicus en de pijnpatiënt blijven lang wanhopig zoeken naar een duidelijk aanwijsbare fysieke oorzaak. Echter steeds duidelijker wordt het dat het concept waarin chronische pijn voornamelijk gezien wordt als resultante van nociceptieve input te ”mager” is. In haar studie over pijn spreekt Vrancken over de pijn van de geneeskunde; de medische wetenschap lijkt te zijn vergeten dat zij in de eerste plaats een menswetenschap is. Juist de ”onverklaarbare” pijnen drukken de geneeskunde op het feit dat zij zich heeft losgemaakt van de orde waarin het menszijn zich afspeelt. Pijn is pas werkelijk te doorgronden als we het verschijnsel plaatsen in het ”gehele” (8) aan dat chronische pijn menselijk bestaan. Deze benadering is niet nieuw; al in 1975 gaf Metz gezien kan worden als een signaal dat aangeeft dat er iets fout zit in de leefwereld en het funktioneren van de patiënt. Dit wordt gekommuniceerd via een ”lichamelijk” pijnbeleven. Op deze ”signaalfunktie” is door diverse mensen doorgeborduurd. Eén van hen is Frits Winter die eind 1992 aan de Universiteit Twente promoveerde op de dissertatie: ”Pijnrevalidatie voor chronische pijnpatiënten, de Pijn de (14) . Het proefschrift bouwt voort op het werk van C. Turk, hoogleraar in de psychiatrie, de Baas” anesthesiologie en de gedragswetenschappen, aan de universiteit van Pittsburgh. Beschreven wordt de behandelmethode ”de Pijn de Baas”, zoals deze in het revalidatiecentrum ”Het Roessingh” 'wordt toegepast. Chronische pijn wordt gezien als een signaal dat het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid langdurig verstoord is. Onder belasting wordt verstaan: de som van de eisen die aan een persoon worden gesteld en die de persoon aan zichzelf stelt in lichamelijk, geestelijk en sociaal (10) opzicht, terwijl de belastbaarheid het vermogen van de persoon is om aan deze eisen te voldoen . Dit ”belasting-belastbaarheids concept” in de ruime zin van het woord, wordt al een tijd binnen de fysiotherapie gehanteerd en zal in toenemende mate het uitgangspunt worden voor de fysiotherapeutische interventie bij de behandeling van de patiënt met chronische pijn. Bij acute pijn is er sprake van ”overbelasting”, echter meestal kortdurend en specifiek. Het signaal is duidelijk en meestal zijn er adequate maatregelen mogelijk. Bij chronische pijnklachten is de signaalfunktie zoals bij acute pijn niet meer te herkennen; de pijn is als het ware blijven hangen, ook al is de (7) oorspronkelijke beschadiging niet meer aantoonbaar of zelfs nooit komen vast te staan . ”De pijn heeft hier geen oorzaak meer, maar wel een betekenis. Als het lichaam protesteert, als spontaan herstel uitblijft, als iemand letterlijk en figuurlijk vastloopt in pijn, dan zegt dit volgens Winter vaak iets (14) over zijn levensstijl” . Een levensstijl waarbij iemand zichzelf voortdurend forceert, zich krampachtig tracht te bewijzen en zich te snel en te veel verantwoordelijk voor alles en iedereen voelt, brengt een groot risico op chronische pijn met zich mee. ”Vaak had de patiënt al moeite zich te handhaven, liep hij al op zijn tenen vóór de pijnproblematiek zich aandiende. Zonder pijn was het leven al moeilijk genoeg, mèt de pijn wordt het welhaast onmogelijk. Niet de patiënt, maar de pijn moet voorkomen dat de diskrepantie tussen belasting en belastbaarheid groter wordt (de pijn de baas)”. Het multidisciplinaire behandelprogramma ”de Pijn de Baas” leert de patiënt hoe hij de balans kan herstellen. Mensen worden semi-klinisch behandeld, wat inhoudt dat ze gedurende acht weken twee en een halve dag per week worden opgenomen in een revalidatiecentrum. De andere vier en een halve dag is de patiënt thuis. De patiënt heeft kans op herstel als hij, onafhankelijk van het feit of hij al of niet pijn heeft, zijn leven zo kan organiseren dat er aandacht is voor zijn ”overbelast zijn”, dat hij preventief gebruik maakt van
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 11e jrg 1993, no. 1 (pp. 11 - 20)
medicatie en hulp (middelen) èn dat hij voldoende rust (stoppen als het nog leuk is) afwisselt met (14) ! Duidelijk is dat er ten aanzien van het onderzoek en de fysieke en mentale inspanning behandeling van de ”chronische pijnpatiënt” een kentering gaande is. Het accent zal verlegd gaan worden naar een benadering waarin naast lichamelijke faktoren ook gedragsaspekten een belangrijke rol gaan spelen. Oostendorp geeft terecht aan: ”dat het in kaart brengen van elementen van pijnbeleving en pijngedrag zal voorkomen dat de patiënt uitsluitend behandeld wordt op het niveau van de (veronderstelde) chronische weefselschade en dat de behandeling zelf aanleiding zal geven tot het (10) ontstaan en voortbestaan van een iatrogene pijn” . Bedoeld wordt dat er o.a. gekeken moet worden of bijvoorbeeld fysiotherapeutische behandelingen het pijngedrag in stand houden. Als laatste kan gezegd worden dat pijnklachten die hun oorsprong hebben binnen het bewegingssysteem regelmatig slecht worden onderkend en herkend. In deze zin verdient het absoluut aanbeveling om de fysiotherapeutische diagnostiek ”scherper” te maken, zodat chronische pijn op basis van daadwerkelijke chronisch weefselschade in de toekomst beter gediagnostiseerd kan worden. Literatuur 1.
Cranenburgh, B. van Pijn dwingt tot nadenken. Vox Hospitii, 15(3), 63-71, 1991.
2.
Cranenburgh, B. van Inleiding in de toegepaste neurowetenschappen. Deel 3, Pijn, 2e druk. De Tijdstroom, Lochem (1989).
3.
Flor, H.en D.C. Turk Etiological theories and treatments for chronic back pain. Somatic models and interventions. Pain 19, 1984, 105-121.
4.
Fordyce, W. Behavioral methods for chronic pain and illness. Mosby, Saint Louis (1976).
5.
International Association for the study of Pain. Subcommittee on Taxonomy. Pain (1986), Supplement 3.
6.
Melzack R.; Wall. The challenge of pain. Perguin books, Harmondsworth (1982).
7.
Menges, L.J. Over pijn gesproken. J.H. Kok-Kampen (1992).
8.
Metz, W. Pijn een teer punt. Nijkerk, Callenbach (1975).
9.
Pijnstichting Nederland. Chronische pijn in cijfers. Den Helder (1986).
10.
Oostendorp, R.A.B. Fysiotherapeutisch concept voor de behandeling van de patiënt met chronische pijn. In: Pijn: kwaliteit van leven en chronisch ziekten. Onder redactie van J. Dekker et al. Amstcrdam; Swets en Zeitlinger (1992).
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 11e jrg 1993, no. 1 (pp. 11 - 20)
11.
Reitsma, B. en W.J. Meyler. Een integrale benadering van pijn. In: Pijn: kwaliteit van leven en chronisch ziekten. Onder redactie van J. Dekker et al. Amsterdam; Swets en Zeitlinger (1992).
12.
Vlaeyen, J.W.S, e.a. Chronische pijn en het drie-faktorenmodel van emoties. ln: Pijninformatorium, PS 1000-1/1000-28. Stafleu(1992)
13.
Vrancken, A.M.E. Chronische pijn, het kruis van de geneeskunde. (diss) Erasmus universiteit Rotterdam (1989).
14.
Winter, F.A.M. Revalidatie voor chronische pijnpatiënten; De Pijn de Baas. (diss) Universiteit Twente (1992).
