Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg Titel: RSI: een pronatieprobleem Jaargang: 15 Jaartal: 1997 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 16-40

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 15e jrg 1997, no. 1 (pp. 16 - 40)

Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg Titel: RSI: een pronatieprobleem Jaargang: 15 Jaartal: 1997 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 16 - 40

Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl


RSI: EEN PRONATIE-PROBLEEM C. Riezebos A. Lagerberg Chris Riezebos, Vakgroep Beweging & Analyse, Opleiding Bewegingstechnologie, Haagse Hogeschool. Aad Lagerberg, Vakgroep Beweging & Analyse, Opleiding Bewegingstechnologie, Haagse Hogeschool, Fysiotherapeut, Drechtsteden Ziekenhuis, Dordrecht.

Inleiding / Probleemstelling Volgens een in november 1996 verschenen brochure van de FNV Dienstenbond: "Veilig werken met (5) beeldschermen" , werkt 44% van de beroepsbevolking meer dan de helft van de werktijd aan een beeldscherm. RSI is een "ziektebeeld" dat steeds meer in de belangstelling komt en geacht wordt te ontstaan door het veelvuldig gebruik van toetsenborden en muizen van computers. De afkorting staat voor "Repetitive Strain Injuries". In Amerika is zeer onlangs voor het eerst een computerfabrikant veroordeeld tot het betalen van een schadevergoeding van 5.9 miljoen dollar, te betalen aan drie secretaresses (figuur 1). De toetsenborden die het bedrijf leverde waren "ondeugdelijk" volgens de rechter. Wat die "ondeugdelijkheid" precies inhield, werd overigens niet vermeld. Een tweetal zaken vallen in dit verband op. Ten eerste lijkt het of er sprake is van een "nieuwe ziekte". Dat is echter onjuist, er is slechts sprake van een nieuwe naam. Vroeger werd gesproken van "microtraumata" of van "overbelasting". Ten tweede blijkt uit navraag bij verschillende personen uit verschillende disciplines dat het woord "strain" niet eenduidig vertaald wordt. Strain betekent in de mechanica: lengteverandering gedeeld door de oorspronkelijke lengte. Dit begrip is hierdoor een dimensieloos getal en wordt in het nederlands aangeduid als "relatieve rek (Σ)". We nemen aan dat dit niet bedoeld wordt wanneer we spreken over RSI. (3) Het woordenboek geeft de volgende vertalingen van het woord "strain": spannen, (uit)rekken, (te veel) inspannen, verrekken [gewricht of spier], geweld aandoen en nog een aantal andere betekenissen. De term "RSI" suggereert dus dat er sprake is van herhaaldelijke "(ver)rekkings"-traumata. Om klachten ten gevolge van RSI te voorkómen, worden in de genoemde brochure adviezen gegeven ten aanzien van de zithouding en het doen van ontspanningsoefeningen. Aan dit gedeelte ontlenen wij de volgende citaten. Figuur 1.


"Schouders Schouders raken tijdens het werk snel gespannen en kunnen hard aanvoelen. Door gespannen (=opgetrokken) schouders ontstaat vaak een slechte doorbloeding in schouders en naar de armen toe. Dit leidt tot klachten en kan ernstige gevolgen hebben. Daarom is het belangrijk veel aandacht te besteden aan de schouders van beeldschermwerkers. Het is belangrijk dat ze ontspannen hangen (onderstreping door ons)."

"Armen .... De armen worden minder belast wanneer de bovenarmen langs het lichaam hangen (onderstreping door ons) en de onderarmen hier haaks op worden gehouden (horizontaal). Zo ontstaat een hoek van negentig graden." "Handen/Polsen Tijdens beeldschermwerk bewegen voornamelijk de handen en polsen. Het is belangrijk dat tijdens het typen deze zoveel mogelijk horizontaal, in één lijn met bovenarm en hand wordt gehouden. De polsen mogen niet naar boven of naar buiten worden gebogen (onderstreping door ons). Door de polsen naar buiten te buigen, strekken ze te veel en door ze naar boven te buigen worden zenuwen afgekneld en is de doorbloeding naar de hand slecht". We willen hier niet ingaan op het taalgebruik (bijvoorbeeld: ...door de polsen naar buiten te buigen strekken ze te veel???),doch ons verder richten op de inhoud van deze citaten.

We zullen in dit artikel proberen aan te tonen dat het, met name voor de mensen die de grootste kans lopen op RSI, volstrekt onmogelijk is deze op te volgen: het zijn apekool-adviezen.

RSI wordt veroorzaakt door een fundamentele ontwerpfout van het overgrote deel van de in omloop zijnde toetsenborden en muizen: deze zijn namelijk plat. Mensen beschikken echter, wederom voor het overgrote deel, van nature - en volstrekt normaal - over een onvoldoende pronatiemogelijkheid om deze toetsenborden en muizen te kunnen bedienen. Compensaties in schouder en pols zijn hiervoor noodzakelijk. Op deze compensaties en hun rol bij het ontstaan van RSI gaan we hieronder verder in.

Pronatiemogelijkheid van de onderarm Verricht U zelf eens het volgende bewegingsexperiment. U staat of zit rechtop en omvat met de volle vuist stevig een pen of een stokje. Deze dient om de positie van de hand ten opzichte van het horizontale vlak beter zichtbaar te maken. De pols staat in een lichte dorsaalflexie en de hand wordt in het verlengde van de onderarm gehouden. De onderarm is in de elleboog rechthoekig gebogen en U houdt de elleboog met lichte druk tegen Uw zij. In de uitgangspositie wordt het stokje vertikaal gehouden (figuur 2a). Vanuit de uitgangspositie en zonder de stand van de pols te veranderen en terwijl de elleboog tegen

de zij wordt gehouden

proneert U de onderarm zover mogelijk. Slechts bij zeer weinig mensen is het dan mogelijk het stokje en dus de hand – evenwijdig aan het horizontale vlak te brengen (figuur 2b). Figuur 2. a. Uitgangspositie. b. (Voor deze proefpersoon) maximale pronatiemogelijkheid. Pols en schouder zijn zorgvuldig in dezelfde positie gehouden als in figuur a. De vingers kunnen niet loodrecht omlaag wijzen.

a

b

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 15e jrg 1997, no. 1 (pp. 16 - 40) (2,4)

Uit eigen metingen aan 17 gezonde administratief medewerksters , bleken slechts 2 personen op de voorgeschreven manier de onderarm vanuit de vertikale positie over 90 te kunnen proneren en daarmee de hand evenwijdig aan het horizontale vlak te kunnen brengen. Slechts in deze positie kunnen de vingers loodrecht boven horizontaal geplaatste toetsen gebracht worden, hetgeen nodig is om een toets verticaal in te kunnen drukken, of kan de hand ontspannen op een horizontale, "platte" muis worden geplaatst. De in het onderzoek gevonden laagste waarde was 38. Gemiddeld was er een pronatiemogelijkheid van ca. 70. Gemiddeld komt men dus zo'n 20 te kort om de vingers (bij afhangende arm en neutrale stand van de pols) loodrecht boven de toetsen te brengen. (4) Bij 44 medewerksters mèt klachten werden (nog) aanzienlijk geringere pronatiemogelijkheden gevonden . Er bestond een vrijwel rechtlijnig verband met de uitgebreidheid en ernst van de klachten: naarmate de pronatiemogelijkheid minder was, waren de klachten ernstiger en/of uitgebreider.

Het hier boven beschreven bewegingsexperiment dient zeer nauwkeurig uitgevoerd te worden, omdat het heel gemakkelijk is "te sjoemelen" met behulp van de volgende compensaties.

1. Lateraalflexie van de romp 2. Abductie van de arm in de schouder 3. Ulnair-abductie met palmairflexie in de pols

We zullen deze compensatiemogelijkheden hieronder nader bespreken.

Compensaties ad.1. Lateraalflexie van de romp. Deze compensatie wordt getoond in figuur 3a. Deze oplossing heeft uiteraard alleen maar zin, indien slechts met één hand behoeft te worden getypt, zoals bijvoorbeeld bij het bedienen van een rekenmachine. Bij tweehandig typen is het immers niet mogelijk tegelijkertijd naar links èn naar rechts te lateroflecteren. We zullen deze compensatiemogelijkheid in dit kader dan ook verder buiten beschouwing laten.

ad. 2. Abductie van de arm in de schouder. In figuur 3b wordt getoond dat, bij de maximale pronatiemogelijkheid als getoond in figuur 2b, de hand toch in het horizontale vlak gebracht kan worden door het uitvoeren van een abductie in de schouder. Deze compensatie is uiteraard wèl dubbelzijdig mogelijk.

Figuur 3. a. Door lateraalflexie in de wervelkolom te maken, kan de hand evenwijdig aan het horizontale vlak gepositioneerd worden: de vingers wijzen loodrecht omlaag. b. Hetzelfde effect als in figuur a wordt bereikt door een abductie van de bovenarm, toepasbaar bij dubbelhandig werk, zoals typen.

In figuur 4a wordt de uitgangspositie getoond waarbij de bovenarm langs de romp afhangt. In figuur 4b o wordt (als voorbeeld) een abductiestand van 25 getoond, nodig om een pronatie-tekort van eveneens o 25 te compenseren. Wanneer deze positie uren achtereen per dag wordt ingenomen ontstaat hierdoor een adductie-beperking in de gewrichten van, met name, het glenohumerale gewricht. In figuur o 4c wordt de situatie voorgesteld waarbij de arm na verloop van tijd (bijvoorbeeld) nog slechts over 10 terug-geadduceerd kan worden vanuit de positie als ingenomen in figuur 4b.


Figuur 4. Ontstaan van een bewegingsbeperking in het glenohumerale gewricht (bij iemand met een geringe pronatiemogelijkheid van de onderarm) als gevolg van een langdurige compensatoire abductiestand van de bovenarm tijdens werken aan een toetsenbord. Irritatie van het AC gewricht is het gevolg van het in dit gewricht ‘en bloc’ terugkantelen van scapula plus humerus. Verdere verklaring in de tekst.

Om nu toch de arm langs het lichaam te laten hangen moeten arm plus scapula 'en bloc' een "adduco tie"-beweging van 15 uitvoeren in het acromio-claviculaire gewricht (figuur 4d). Dit gewricht laat in die richting een dergelijke beweging echter niet of nauwelijks toe en er ontstaat dus een geforceerde positie in dit gewricht met pijn als gevolg. Irritatie van dit gewricht geeft naar onze ervaring pijnklachten in het schouder- en nekgebied, uitstralend naar de arm en zelfs naar de hand. Een uitgebreide beschouwing over de adductiebeperking in het glenohumerale gewricht werd eerder in dit tijdschrift gepubli(1) ceerd . Een zeer belangrijke factor is dat het acromio-claviculaire gewricht niet direct overspannen wordt door spieren (dus van scapula naar clavicula) die dit gewricht selectief, door een défense musculaire, zouden kunnen beschermen.

ad. 3. Ulnair-abductie met palmairflexie in de pols.

In figuur 5a wordt getoond hoe - vanuit de positie gegeven in figuur 2b - een maximale ulnair-abductie, samen met een lichte palmairflexie, er toe leidt dat de hand toch in het horizontale vlak gebracht kan worden. De hand wijst hierdoor echter naar lateraal. Door tegelijkertijd de arm in de schouder te endoroteren wijst de hand weer recht naar voren (figuur 5b). Het merkwaardige fenomeen, dat een beweging in de pols hetzelfde effekt op de stand van de hand kan hebben als een pronatie van de onderarm, behoeft een uitgebreidere bespreking. Figuur 5. a. Vanuit de positie als getoond in figuur 2b wordt in de pols een maximale ulnaire abductie gecombineerd met een lichte palmairflexie uitgevoerd. De hand staat nu weliswaar evenwijdig aan het horizontale vlak (de vingers wijzen dus loodrecht omlaag), doch de vingers wijzen nu naar lateraal. b. Door in de scbouder de bovenarm te endoroteren wijzen de vingers naar voren.


Het polsgewricht bestaat uit een achttal onderling bewegende carpale botstukken. Bij elke beweging van de hand ten opzichte van de onderarm maken de carpale botstukken complexe kantelingen ten opzichte van elkaar. In de navolgende bespreking van de kinematica van het polsgewricht wordt niet ingegaan op dit onderlinge bewegingsgedrag van de carpale botten. Aangezien onze belangstelling bij deze analyse zich in eerste instantie richt op de optredende positieveranderingen van de hand, hebben de beschrijvingen steeds betrekking op de kanteling van de hand als geheel ten opzichte van de radius. Bij deze wijze van beschrijven wordt het uitwendig zichtbare effect van de diverse carpale standsveranderingen weergegeven met behulp van zogenaamde compromis-assen. In het polsgewricht zijn actief twee onafhankelijke bewegingsmogelijkheden aanwezig. Anders gezegd: het polsgewricht bezit twee vrijheidsgraden. Naast palmair- en dorsaalflexie is ulnair- en radiaalabductie mogelijk. Rotaties in de zin van pro- en supinatie zijn in de pols niet onafhankelijk mogelijk. Zoals uit onderstaande bespreking zal blijken, kan een rotatie van de hand wel als onderdeel van een kanteling van de hand optreden. Dit hangt samen met het feit dat de rotatieassen van het polsgewricht niet samenvallen met de descriptief anatomische assen. Zo verloopt de palmairflexie en dorsaalflexie van het polsgewricht niet zuiver in het sagittale vlak. Anders gezegd: de rotatieas voor deze beweging verloopt niet zuiver frontaal. Dit is eenvoudig te constateren indien u de hand, met de palm naar boven, voor u op tafel legt. Tijdens een maximale palmairflexie ziet u de hand daarbij tevens een ulnair(4) abductie en supinatie uitvoeren . De verklaring voor dit fenomeen hangt samen met de positie van het gewrichtsvlak op de distale radius. In figuur 6a wordt een palmair aanzicht van de pols getoond. Het gewrichtsvlak voor de proximale carpalia verloopt in dit aanzicht van ulnair-proximaal naar radiaaldistaal. Tevens valt op dat bij dit palmaire aanzicht òp het gewrichtsvlak gekeken wordt. Zoals uit figuur 6b blijkt is dit laatste niet het geval bij een dorsaal aanzicht. Dit betekent dat het gewrichtsvlak op de radius ook in palmo-dorsale richting scheef staat. Figuur 6c toont deze scheefstand: het gewrichtsvlak verloopt van dorsaal-distaal naar palmair-proximaal. Tenslotte blijkt in figuur 6d ook in het bovenaanzicht een lichte scheefstand te bestaan. De grootste lengte van het gewrichtsvlak verloopt van ulnair-dorsaal naar radiaal-palmair. Figuur 6a tm d. Positie van het gewrichtsvlak op de distale radius in vier aanzichten. Verdere verklaring in de tekst.

Schematisch wordt de positie van het gewrichtsvlak op de radius weergegeven in figuur 7a. Tevens is een locaal assenstelsel van drie onderling loodrechte assen ingetekend, waarvan twee assen evenwijdig verlopen aan het gewrichtsvlak en de derde as hier loodrecht op staat. Dit assenstelsel noemen we een osteokinematisch assenstelsel. De maximale bewegingsuitslag naar palmair wordt mogelijk indien bewogen wordt om een as die evenwijdig verloopt aan de richting van het gewrichtsvlak. Deze zuivere osteokinematische palmairflexie wordt voorgesteld door de rotatievector in figuur 7b. Descriptief anatomisch staat deze as dus gericht naar radiaal, palmair en distaal. Ontbinding van deze rotatievector in een descriptief anatomisch assenstelsel leert dat er bij een zuivere osteokinemati-

sche palmairflexie sprake is van een descriptief anatomische combinatie van palmairflexie, ulnairabductie en supina-


tie.

Figuur 7. a. Schematische weergave van de positie van het gewrichtsvlak op de distale radius met een osteokinematisch assenstelsel. b. Ontbinding van de osteokinematische palmairflexie in zijn descriptief anatomische componenten.

Bij de getoonde compensatoire polsbeweging die het mogelijk maakte om de vingers recht boven het toetsenbord te krijgen was echter sprake van een toename van de pronatiestand van de hand. De pronatie van de onderarm bleek immers onvoldoende om de hand de gewenste positie te geven. Door middel van een gekombineerde palmairflexie/ulnairabductie van de pols wordt de hand vervolgens tevens verder geproneerd. Op het eerste gezicht lijkt deze bewering strijdig met de hierboven beschreven bewegingscombinatie tijdens een palmairflexie, waarin immers sprake was van een supinerende invloed op de handpositie. Ter verklaring van deze schijnbare tegenstrijdigheid keren we even terug naar de beschreven positie van het gewrichtsvlak. Evenals de osteokinematische (zuivere) palmair/dorsaalflexie-as staat ook de osteokinematische (zuivere) ulnair/radiaalabductie-as scheef ten opzichte van het descriptief anatomische assenstelsel. De as voor ulnairabductie in het polsgewricht loopt eveneens evenwijdig aan de hoofdrichting van het gewrichtsoppervlak en verloopt dus van palmairdistaal- radiaal naar dorsaal-proximaal-ulnair. In een gewricht met twee vrijheidsgraden kan de eigenaar bewegingen maken om iedere asrichting die tussen de twee "zuivere" assen (palmair/dorsaalflexie-as en ulnair/radiaalabductie-as) in ligt. De rotatieas kan dus ook gekozen worden zoals getoond in figuur 8a. In de schematische situatie van figuur 8a loopt de as evenwijdig aan het gewrichtsvlak en is osteokinematisch gezien een combinatie van palmairflexie en ulnairabductie. Ontbinding van deze as in de descriptief anatomische componenten (figuur 8b) leert ons dat er bij deze beweging sprake is van een bewegingscombinatie van ulnairabductie, palmairflexie en pronatie. Deze combinatie van kantelingen brengt de hand inderdaad in de gewenste positie. De kanteling die moet worden uitgevoerd om de hand beter boven de toetsen te krijgen is daarmee verklaard.


Figuur 8. a. De rotatie-as welke behoort bij de kompensatoire polsbeweging is te ontbinden in twee osteokinematische componenten te weten: palmairflexie en ulnairabductie. b. Descriptief anatomisch bezit deze rotatie-as drie componenten: palmairflexie,ulnairabductie en pronatie.

Een belangrijk nadeel van de wijze waarop de bediening van de huidige generatie toetsenborden plaats moet vinden is gelegen in de opgedrongen posities van de armen en handen. Het langdurig werken in een door externe omstandigheden opgedrongen houding is zeer gezondheidsbedreigend. De effecten van het immobiliseren van het bewegingsapparaat zijn ons allen goed bekend van bijvoorbeeld de gips-immobilisatie van gewrichten in verband met een fractuur. De oorzaak van de gewrichtsproblemen ligt hierbij in het feit dat de bewegingsfunctie gehinderd wordt. De aard van deze hinder doet er daarbij niet toe. Uw gewrichten kennen de oorzaak van de immobilisatie niet. Gips of een door de werkplek opgelegde houding hebben in die zin hetzelfde effect. De oorzaak van de problemen in schouders en hand bij het veelvuldig en langdurig typen liggen dan ook niet in de overmatige en repeterende belasting van het bewegingsapparaat, maar in het langdurig in gedwongen houdingen verkeren. Hieronder wordt op basis van dergelijke overwegingen een patho-functioneel morfologische verklaring geformuleerd voor het carpale tunnelsyndroom en het tunnel van Gyon syndroom. Beide aandoeningen worden ook wel aangeduid als de muisarm of de type-arm. De verklaring voor het optreden van inklemming van de n. medianus in het carpale gebied wordt meestal gezocht in de belasting van de spieren. Het intensieve gebruik van de flexoren van de arm zou leiden tot een tenovaginitis van de flexorpezen. De daarmee gepaard gaande zwelling zou daardoor leiden tot ruimtegebrek onder het retinaculum flexorum en daarmee aanleiding geven tot inklemming van de n. medianus. De krachten die op een toetsenbord moeten worden uitgeoefend bedragen echter slechts een fractie van het potentiële vermogen van de desbetreffende spieren en pezen. Van "overbelasting" is dan ook evident geen sprake. Wij nemen de immobilisatie die ontstaat ten gevolge van de gedwongen werkhouding als uitgangspunt voor de verklaring van het carpale tunnelsyndroom. De immobilisatie van de carpale gewrichten verstoort het bewegingsgedrag en daarmee ook de wijze waarop krachten in het carpale gebied worden doorgeleid. De carpus wordt in beweging gebracht door spieren die niet op alle carpale botstukken tegelijk aanhechten. Een voorbeeld hiervan is de bekrachtiging van de veelvuldig voor het typen op de gebruikelijke platte toetsenborden noodzakelijke ulnairabductie en palmairflexie beweging. Een spier welke bij uitstek geschikt is voor de uitvoering van die beweging is de m. flexor carpi ulnaris. Deze spier oefent rechtstreeks kracht uit op het os pisiforme. In figuur 9 wordt een indruk gegeven van de verplaatsingen in de carpus bij een dergelijke beweging. Het os pisiforme (p) blijkt een forse verplaatsing te maken ten opzichte van het onderliggende os triquetrum. In figuur 9a liggen beide botstukken vrijwel over elkaar heen geprojecteerd, terwijl in figuur 9b het os pisiforme een aanzienlijke caudale verschuiving heeft doorgemaakt en tevens is geroteerd. De overdracht van krachten op de andere carpale botstukken vindt plaats door pezen zoals bijvoorbeeld het lig. pisohamatum en het retinaculum flexorum. Het is hierbij van het grootste belang te bedenken dat structuren als het retinaculum flexorum en het lig pisohamatum meerdere gewrichten overspannen. De functie van dergelijke structuren is


het overdragen van de door musculatuur geleverde krachten op de andere carpalia, analoog bijvoorbeeld aan de wijze waarop de patellapees de kracht van de kniestrekkers overbrengt naar de tibia. De naamgeving, "ligament" van dergelijke structuren in de pols is dus erg misleidend, net zo misleidend als het aanduiden van de patellapees als het "lig. patellae". De werkelijke - sturende - ligamenten in de carpus zijn de korte vezels tussen de carpalia onderling. In figuur 9a en b is bijvoorbeeld goed te zien hoe de hamulus van het os hamatum (h) het pisiforme volgt tijdens de ulnairabductie.

Figuur 9. a. Neutrale stand van het polsgewricht. p = os pisiforme. h = hamulus van het os hamatum. b. Polsgewricht in ulnairabductie. Het pisiforme verplaatst sterk naar proximaal en neemt het os hamatum via het lig. pisohamatum mee.

De ligamenten in het carpale gebied zijn dus betrokken bij het sturen van het verplaatsingsgedrag in de gewrichten, terwijl structuren als bijvoorbeeld het retinaculum flexorum en het lig. pisohamatum zorgen voor het overdragen van externe krachten. Het optredende spanningsnivo in dergelijke structuren bepaalt rechtstreeks de omvang ervan. Waar weinig trekspanning heerst, liggen weinig vezels en omgekeerd. Indien op een functiegestoorde pols normale externe krachten worden uitgeoefend, worden deze krachten niet op de gebruikelijke wijze doorgeleid. Sommige vezels nemen veel minder spanning op en atrofiëren terwijl andere vezels veel hogere spanningen te verwerken krijgen en daarop reageren met een hypertrofie. Op deze wijze ontstaat een ombouw van allerlei vezels: hier wat dikker, daar wat dunner. Het lichaam adapteert aan de nieuwe situatie. De functiegestoorde carpus leidt tot bewegingsbeperkingen en of pijnklachten tijdens het bewegen. In de meeste gevallen blijven dergelijke processen zonder gevolgen voor andere structuren, zoals zenuwbanen. Echter niet in die gevallen waarbij de door de functiestoring noodzakelijk geworden hypertrofie van de ligamenten leidt tot plaatsgebrek voor een zenuwbaan: bijvoorbeeld de n. medianus in de carpale tunnel of de n. ulnaris in de tunnel van Gyon. Het hypertrofiërende retinaculum of lig. pisohamatum kan dat niet kwalijk worden genomen: die hebben van het bestaan van een onderliggende zenuwbaan geen weet en reageren juist uiterst adequaat op de heersende omstandigheden. Een uitgebreidere beschrijving van de verplaatsingen van de carpale botstukken en de veranderingen die daarin tengevolge van een functiestoring ontstaan, valt buiten het kader van dit artikel. De compensaties in schouder en pols, hierboven beschreven onder ad.2. en 3, worden dikwijls gecombineerd uitgevoerd en vallen daardoor over het algemeen niet of nauwelijks op.


In figuur 10a wordt de positie van de vingers ten opzichte van het toetsenbord getoond van dezelfde persoon als in figuur 2, zònder compensaties. De scheefstand van de vingers ten opzichte van de toetsen valt hierbij duidelijk op. In figuur 10b wordt de situatie getoond bij een compenserende abductiestand van de arm en een gelijktijdige compensatoire ulnair-abductie- en palmairflexiestand in de pols. De vingers staan nu loodrecht boven het toetsenbord. Deze combinatie van compensaties valt in de werksituatie nauwelijks op en ziet er "heel natuurlijk" uit.

b.

Figuur 10. a. De vingers van deze proefpersoon staan, ondanks een maximale pronatie van de onderarm, bij een neutrale stand van de pols en afhangende bovenarm zeer scheef boven de toetsen. Door een combinatie van een ulnairabductie-palmairflexie in de pols en een abductiestand van de bovenarm, kunnen de vingers loodrecht boven de toetsen gebracht worden.

Ergonomie van toetsenbord en muis

In de eerder genoemde brochure van de FNV wordt op de pagina's 11 t/m 14 aandacht geschonken aan het toetsenbord en de muis. Voor wat betreft de vorm van het toetsenbord wordt uitsluitend de voor-achterwaartse hellingshoek hiervan genoemd. Deze mag maximaal 11 bedragen omdat anders een te grote dorsaalflexiestand van de pols zou worden gevraagd met als gevolg het afknijpen van bloedvaten en zenuwen (figuur 11). Over de vormgeving van de muis wordt gezegd: "De muis mag niet hoger zijn dan

4 cm, anders worden de bloedvaten naar de hand toe afgekneld".

Het moge hieruit duidelijk zijn dat met name de dorsaalflexiestand in de pols verantwoordelijk wordt geacht voor de afklemming van vaten en zenuwen met klachten als gevolg. Gezien het voor-

gaande ligt daarin echter in het geheel niet de essentie van het probleem.

Figuur 11. Overgenomen uit: “Veilig werken met beeldschermen”, FNV Dienstenbond (1996). Verklaring in de tekst.

Een zoektocht op Internet leverde een aantal verschillende toetsenborden op waaraan de fabrikant zelf het predikaat "ergonomisch" had verleend. In figuur 12 worden twee van deze toetsenborden ge-


toond. Opvallend is dat het toetsenbord in twee rijen is gesplitst, welke in het horizontale vlak zodanig ten opzichte van elkaar gedraaid zijn dat zij naar achteren convergeren. Figuur 12. Voorbeelden van “ergonomische” toetsenborden. Bron: Internet. Verdere verklaring in de tekst.

De vraag is natuurlijk waaròm de ontwerper dat zo verzonnen heeft. Een motivatie van het ontwerp ontbreekt echter in de door ons gevonden documentatie. Het lijkt er op dat de ontwerper op basis van observaties aan toetsenbord-gebruikers op deze vormgeving is gekomen. We proberen dit te verduidelijken in figuur 13. In figuur 13a wordt iemand getoond die een onvoldoende pronatiemogelijkheid bezit om de handen horizontaal boven het toetsenbord te brengen, althans, indien daarbij de armen langs het lichaam en de hand in een neutrale positie in het verlengde van de onderarm moeten worden gehouden. In figuur 13b wordt het gevolg van een abductiestand in de schouders weergegeven. De handen staan nu weliswaar horizontaal boven de toetsen, doch bevinden zich te ver uit elkaar om de binnenste toetsen te kunnen bedienen. Om toch de toetsen te kunnen bereiken moet de persoon daarom een endorotatie uitvoeren in de schouders (figuur 13c). Daardoor wijzen de handen naar elkaar toe en dus heeft de ontwerper de toetsen dan ook maar in de weergegeven, convergerende positie geplaatst. Een dergelijk ontwerp doet dus niets aan het onderliggende probleem, doch nodigt de gebruiker juist uit tot het innemen van de getoonde abductie-compensatiestand. (Enige endorotatiestand in de schouder is overigens altijd nodig omdat de middelste toetsen zich nu eenmaal voor het midden van het lichaam bevinden en de schouders naast het lichaam gelegen zijn).

Figuur 13. Schematische weergave van de samenhang tussen de toetsenborden in figuur 12 en de compensatoire abductieendorotatiestand in de schouder. Verdere verklaring in de tekst.

In figuur 14 worden nog twee andere "ergonomische" toetsenborden getoond. De bovenste (figuur 14a) is opgebouwd uit schuin boven elkaar gelegen etages; de toetsen staan echter ook hierbij, net als


bij het klassieke platte toetsenbord, in het horizontale vlak; dat helpt dan ook niet. In het onderste toetsenbord (figuur 14b) zijn enkele imposante hollingen aangebracht. De ratio van dit soort vormgevingen ontgaat ons volledig; met ergonomie heeft het in ieder geval niets te maken.

Figuur 14. Nog twee "ergonomische" toetsenborden. Bron: Internet. Verdere verklaring in de tekst.

Een door ons voorgestelde vormgeving van het toetsenbord, welke logischerwijs voorvloeit uit het fenomeen van de van nature - en dus volstrekt normale - bij de meeste mensen voorkomende "te geringe" pronatiemogelijkheid voor een plat toetsenbord, wordt gegeven in figuur 15. Voor zover wij weten bestaat een dergelijk toetsenbord (nog) niet. De beide helften maken een hoek met de horizontaal van zo'n 25. Bij nog grotere hoeken ontstaan problemen om de letters en tekens op de toetsen nog gemakkelijk te kunnen lezen. Bij een wat aangepaste vorm van de toets-belettering kunnen wellicht nog grotere hoeken gemaakt worden, waardoor het toetsenbord ook voor personen met zeer geringe pronatiemogelijkheden (waarbij de hand bijvoorbeeld nog een hoek van 50 maakt met de horizontaal) geschikt is. (Overigens stelden wij al in 1989, lang voor het begrip RSI ingeburgerd was, een dergelijk (2) toetsenbord voor ).

Figuur 15. Door de auteurs van dit artikel voorgesteld conceptueel ontwerp van een ergonomisch toetsenbord. Een dergelij(2) ke vormgeving werd eerder in dit tijdschrift besproken .


Voor de muis geldt een identieke redenering als voor het toetsenbord. De onvoldoende pronatiemogelijkheid van de arm maakt dat de muis een schuine bovenzijde dient te bezitten. De hoek α bedraagt eveneens zo'n 25. Grotere hoeken zijn overigens probleemloos te realiseren, zodat ook mensen met zeer geringe pronatiemogelijkheden deze muis kunnen gebruiken. Ook deze "Prona-Muis" bestaat slechts in onze fantasie (figuur 16) en (voor zover wij hebben kunnen nagaan) nog niet in werkelijkheid.

Figuur 16. a. Conventionele "platte" muis, van achter boven gezien. b. Door de auteurs van dit artikel voorgesteld conceptueel ontwerp van een ergonomische "schuine" muis. Zelfde aanzicht als in a.

In figuur 17 wordt getoond hoe iemand met een pronatie-tekort van zo'n 25 zowel het hier voorgestelde toetsenbord, als de muis probleemloos kan bedienen. Er is geen sprake meer van compensaties in de schouder en/of de pols.

Figuur 17. De in figuur 15 en 16 voorgestelde ontwerpen in gebruik. Compensaties in schouders en ellebogen zijn niet meer nodig.

Discussie


Geen "ergonomie" kan op tegen uren achtereen in één houding verkeren, of die houding nu "goed" of "fout" is (wat die begrippen ook maar mogen betekenen).

Langdurig in één houding verkeren betekent dat andere houdingen niét worden ingenomen en/of bewegingen vanuit die houding niét worden gemaakt. Dàt is de oorzaak van beperkingen, die op hun

beurt tot blessures en klachten aanleiding geven als men na uren in dezelfde houding te hebben doorgebracht, plotseling "gezond" gaat sporten, "sportief" op de racefiets naar huis rijdt, "ijverig" het plafond gaat witten of "ontspannend" in de tuin gaat werken. Het lichaam bezit prachtige adaptatie-mechanismen, doch is niet van kauwgom gemaakt. In het algemeen (en dus niet alleen in het kader van de hier besproken RSI) zou het verstandig zijn om bij mensen die veelvuldig in een bepaalde houding verkeren, of slechts in zeer beperkte trajecten bewegen, het volgende te doen. - maak een uitvoerige analyse van de ingenomen houding en de trajecten waarin bewogen wordt; - ga na of er technische aanpassingen van de werkplek (meubilair, apparatuur, enz) mogelijk zijn, die compensaties en geforceerde gewrichtsstanden onnodig maken. Streef hierbij naar flexibele werkplekken die de mensen volledig vrijlaten in hun keuze hoe te zitten, te staan en te bewegen in plaats van hen te forceren en te fixeren in de door ergonomen voorgestelde "goede houding" zoals bijvoorbeeld beschreven in de bovengenoemde FNV-brochure. - stel, wanneer de aanpassingen het probleem niet (geheel) kunnen oplossen, een individueel "oefenprogramma" samen, bestaande uit precies de tegengestelde houdingen en bewegingen als men, gedwongen door het werk, inneemt en maakt. "Zo maar" een beetje oefenen, bewegen of sporten heeft in het algemeen geen enkele zin wanneer de aan het werk tegengestelde houdingen en bewegingen hierin niet zijn opgenomen. Het tussen de middag flink op de hometrainer fietsen zal de kans op RSI niet erg verminderen. - probeer vormen te vinden waarin deze tegengestelde houdingen en bewegingen besmuikt, terloops en dus onopvallend uitgevoerd kunnen worden. Geen werknemer gaat, temidden van zijn collegae, om de twee uur op de grond liggen om zijn "oefeningen te doen" (in Japan is dat overigens geen probleem en de Chinezen beoefenen hun prachtige Tai Chi midden op straat). - laat ter zake kundigen in gewoon alledaags Nederlands aan de werknemers precies uitleggen waaròm ze klachten (kunnen) krijgen (zonder onzin-verklaringen als "verkeerde houding en/of beweging", "overbelasting", "slijtage" enz.) en hoe ze daar zelf iets aan kunnen doen. Als er eenmaal klachten bestaan moet niet aktief geoefend worden, maar dient een behandeling plaats te vinden door een ter zake kundig therapeut. "Bewegingsstoringen", "Functiestoringen", "Gewrichtsbeperkingen," of hoe U ze maar noemen wilt, zetelen in het passieve sturingssysteem van gewrichten (kapsels en ligamenten). Een storing van dit passieve sturingssysteem kan niet door aktieve oefeningen worden opgeheven, maar uitsluitend door een zorgvuldige mobilisatie-therapie, welke recht doet aan de arthro-kinematische eigenschappen van het (gestoorde) gewricht.

RSI heeft naar onze mening niets te maken met "repetitive", noch met "strain", noch met "injuries". Het probleem wordt veroorzaakt door een fundamentele ontwerpfout, die van mensen verlangt horizontaal gepositioneerde toetsenborden en muizen te gebruiken terwijl de daartoe benodigde pronatiemogelijkheid hen, geheel normaal, van nature ontbreekt. RSI wordt veroorzaakt door het uren achtereen in compenserende, geforceerde houdingen van schouder en pols moeten werken, over uiterst geringe bewegingstrajecten. Het slechtste dat wij voor ons bewegings-apparaat kunnen doen is het te beperken in zijn functie (bewegen) of zelfs stil te leggen (immobiliseren). In die zin ware het beter RSI om te dopen tot RIS, hetgeen beteken: Restrictive Immobilisation Syndrome (Beperkings Immobilisatie Syndroom).

LITERATUUR 1.

Lagerberg A., Koes E. De adductiebeperking in het glenohumerale gewricht. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 8e jrg. (1990) no.3, pp.136-159.

2.

Koes E., Krijgsman F., Riezebos C., Lagerberg A. De schouder: bewegingsdefinities en belemmering. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 7e jrg. (1989) no.6, pp.319-346.

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 15e jrg 1997, no. 1 (pp. 16 - 40) 3.

Prick van Wely F. Kramers' Engels Woordenboek. van Gooor Zonen (1960).

4.

Riezebos C., Lagerberg A., Koes E., Krijgsman F. Gekoppelde bewegingen in de bovenste extremiteit. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 10e jrg. (1992) no.4, pp.171-202.

5.

Veilig werken met beeldschermen. Brochure van de FNV Dienstenbond (1996) Tekst: Mariska Stuivenberg Advisering: VHP adviseurs in ergonomie en rendement.

Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg Titel: RSI: een pronatieprobleem Jaargang: 15 Jaartal: 1997 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 16-40

Recommend Documents