Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 4 (pp. 162 – 169)
Auteur(s): B. Smit Titel: C.V.A. Jaargang: 12 Jaartal: 1994 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: 162 - 169
Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 4 (pp. 162 – 169)
C.V.A. Cerebral Vasculair Accident of Centrale Vaat Aandoening B. Smit B. Smit, fysiotherapeut, Centrum voor hart- en longrevalidatie, Katwijk aan zee.
Inleiding
Een hoog percentage van het aantal patiënten dat wordt aangeboden aan een revalidatiecentrum lijdt aan uitingen van atherosclerose. Het betreft hier patiënten die revalideren na een C.V.A., dan wel amputatie van één of beide benen als gevolg van een perifeer vaatlijden. Deze patiënten hebben een sterk verhoogde kans op coronaire hartziekten; ook is de relatieve cardiovasculaire mortaliteit sterk verhoogd. Deze cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit beïnvloedt de effektiviteit van de revalidatie sterk in negatieve zin. Toch maakt een zorgvuldige cardiale evaluatie zelden deel uit van de routine-evaluatie voor revalidatie van deze patiënten. Het gevaar dat hier achter schuilt is de mogelijkheid dat deze patiënten snel boven hun cardiale niveau worden behandeld.
C.V.A. en coronaire hartziekten
Reeds in 1960 vonden Young et al.(1) een sterke correlatie tussen de mate van atherosclerose in cerebrale en coronaire vaatbedden. De mortaliteit van patiënten met een C.V.A. is relatief hoog. Heyden et al (2) vonden een lange termijn-mortaliteit van 6% per jaar aan ischemische hartziekten bij patiënten die een T.I.A. (Transient Ischaemic Attack) of een klein C.V.A. (Cerebral Vascular Accident) gehad hadden. Dit is drie keer zo hoog als de jaarlijkse mortaliteit van patiënten zonder atherosclerose. Recente klinische studies geven eveneens een hoge prevalentie van ischaemische hartziekten aan. Pop et al.(3) bestudeerden de prevalentie op basis van anamnese en ECG bij 315 patiënten met T.I.A. of klein C.V.A. (Dutch T.I.A.trial). Zij vonden bij 22% van de mannen en 14% van de vrouwen een eerder doorgemaakt myocardinfarct na uitsluiting van die patiënten die als oorzaak van het C.V.A. een aantoonbare cardiale bron van embolieën hadden. Di Pasquale et al.(4) onderwierpen 83 patiënten na een T.I.A. of C.V.A. aan een inspanningstest. Bij 28% was sprake van asymptomatisch coronaria-lijden tegenover 6% in een controle groep. In een latere studie van deze groep (5) werd 38% na een C.V.A. zonder angina pectoris of doorgemaakt myocardinfarct aan een dipyridamol-tialliumtest onderworpen. Deze test was afwijkend bij 23 patiënten (60%). Zij - en anderen - komen tot de konklusie dat (gezien de verhoogde kans op coronaire hartziekten) bij deze patiënten verdergaande diagnostiek zal moeten worden overwogen om te komen tot een optimaal, samenhangend beleid ten aanzien van deze patiënten.
Perifeer vaatlijden en coronaire hartziekten
In een recente autopsie-studie van 26 patiënten, die een amputatie hadden ondergaan van één of beide benen in verband met een perifeer vaatlijden, vinden Mauler et al.(6) dat 24 patiënten (92%) ernstige vernauwingen (76-100%) hadden in één of meer van de coronair arteriën. Van deze 26 patiënten hadden er 15 (58%) symptomen van myocard ischaemie tijdens het leven. Criqui et al.(7) geven in een recente studie een sterk verhoogde mortaliteit bij patiënten met atherosclerose van de grote bloedvaten. Zij vinden een relatief risiko om binnen 10 jaar te overlijden aan een cardiovasculaire oorzaak van 5,9. Het relatieve risiko om te overlijden aan coronaire hartziekten is 6,6 in dezelfde groep. Indien er sprake is van ernstig symptomatisch vaatlijden is dit risiko zelfs 15 maal hoger dan dat van mensen zonder perifeer vaatlijden. In de studie van Smith et al. (Whithall Study) (8) waarbij gekeken is naar patiënten met zekere claudicatio klachten blijkt dat, ook na korrektie voor risikofaktoren en leeftijd, het relatieve risiko verhoogd is (resp.2.7 en 2.9) na 17 jaar. Ook Dormandy vindt een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten met chronische ischaemie aan de onderste extremiteiten. Stavenow et al. (9)
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 4 (pp. 162 – 169)
vinden in een klinische studie bij 25 patiënten met claudicatio intermittens een hoge prevalentie van coronaire hartziekten. Deze studie werd ondermeer uitgevoerd met thalliumscintigrafie. Van deze 25 patiënten hadden er 9 klinische tekenen van coronaire hartziekten (angina pectoris en myocardinfarct) en 17 patiënten hadden tekenen van ischaemie bij thalliumscintigrafie. Ruwweg kan dus gesteld worden dat, bij uitputtende cardiologische evaluatie van patiënten na C.V.A. of amputatie, er bij 70% sprake is van myocardischaemie. Slechts de helft hiervan is symptomatisch. Het is bekend dat patiënten na C.V.A. of amputatie zonder coronaire hartziekten een normale prognose hebben. Hieruit mag gekonkludeerd worden dat het zinnig is al deze patiënten, symptomatisch of niet, cardiologisch te evalueren. Uit het bovenstaande blijkt dat het behandelen van deze patiënten een behoorlijk risiko met zich meebrengt. Het verbaast dan ook enigszins dat er niet of nauwelijks aandacht aan de cardiale capaciteiten van deze patiënten besteed wordt. Na een kleine telefonische enquete bij alle revalidatie centra in den lande bleek dat er niets van de cardiale capaciteit bekend was, tenzij de patiënt(e) vooraf al bekend was met cardiale klachten. Een zorgvuldige cardiale evaluatie maakt zelden deel uit van een routine evaluatie. Indien dit al gebeurt dan beperkt deze evaluatie zich meestal tot de anamnese, ECG en X-thorax. Hierbij moet overwogen worden dat coronaire hartziekten in een groot deel van de populatie asymptomatisch zijn en zich dus niet presenteren bij een dergelijk basaal onderzoek. Het moment dat men tijdens de behandeling stopt varieert van kortademigheid bij de patiënt tot geassocieerde bewegingen en hangt sterk af van de interpretatie van de behandelend therapeut. Verder reageerden de geënquêteerde fysiotherapeuten enigszins verbaasd op de vraag of de cardiale capaciteit van een C.V.A.-patiënt bekend was bij de behandelende fysiotherapeut alvorens hij/zij de revalidatie begon. Het verband tussen C.V.A. en cardiale capaciteit werd veelal niet gezien en werd ook als moeilijk te testen beschouwd, gezien de neurologische uitvalsverschijnselen. Op zich hoeft dat niet de beperking te zijn, daar er in de cardiologie mogelijkheden zijn om de cardiale capaciteit te testen zonder dat de patiënt ook maar een stap hoeft te zetten, namelijk dobutamine stress-echocardiografie. Men richt zich echter met name op de neurologische uitvalsverschijnselen welke zo spoedig mogelijk behandeld dienen te worden. Op zich is daar natuurlijk niets verkeerd aan, maar is de huidige werkwijze wel kompleet? Het aantal behandelingen en de frekwentie er van wordt tijdens de opname vastgesteld en van daaruit vertrekt het revalidatieproces van deze patiënten. Hoe het hart zich houdt tijdens inspanning en wat de kwaliteit is van de coronair vaten is niet bekend. Het blijft dan natte vinger werk in welke mate deze patiënten belast kunnen worden en of ze niet cardiaal worden overbelast. Ook tijdens de opleiding fysiotherapie wordt hier niet of nauwelijks aandacht aan besteed en richt men zich alleen op de neurologische aspekten. Het spreekt voor zich dat deze ook de eerste prioriteit moeten hebben, maar gezien de resultaten van de onderzoeken wordt het misschien tijd dat er breder naar de C.V.A.- en amputatiepatiënt wordt gekeken. De aandachtsgebieden die naar mijn mening nog open liggen zijn de volgende: I. vroegdiagnostiek ten aanzien van corornaire hartziekten; II. geneeskundige optimalisatie; III. secundaire preventie; IV. fysieke rekonditionering.
ad I. Vroegdiagnostiek voorgeschiedenis: alle relevante informatie ten aanzien van eerdere cardio-vasculaire problematiek wordt opgevraagd; anamnese: gevraagd wordt naar symptomen van angina pectoris, decompensatio cordis, ritme stoornissen, etc.; lichamelijk onderzoek; E.C.G. zeker niet ouder dan 6 maanden; laboratoriumonderzoek; echocardiografie; dobutamine stress echocardiografie: indien het bovenstaande geen afwijkingen oplevert.
ad II. Geneeskundige optimalisatie ten aan zien van coronairlijden Indien er tijdens de vroegdiagnostiek sprake blijkt te zijn van coronair-lijden beslist de cardioloog ten aanzien van het verdere beleid. Dit kan inhouden: - medikatie-advies in verband met klachten en/of prognose. - verdergaande diagnostiek en/of therapie.
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 4 (pp. 162 – 169)
ad III. Secundaire preventie De bekende risiko-faktoren ten aanzien van hart-en vaatlijden . zullen per patiënt worden uitgevraagd, te weten: - hypertensie (linkerventrikelpompfunctie-falen, hoge polsdruk, etc.); - glucose-intolerantie (het is bekend dat niet zozeer de glucose- intolerantie als wel de insuline athero geen is); - nicotinegebruik (spreekt voor zich); - lipidenspectrum (cholesterol- en triglyceriden gehalte); - familie anamnese (spreekt voor zich); - fysieke inaktiviteit (fysieke inaktiviteit is een onafhankelijke risiko-faktor voor athero-sclerose); - secundaire preventie medikamenteus (betha-blokkers, anticoagulantia of thrombocytenaggregatieremmers).
ad IV, Fysieke rekonditionering Redenen voor sterk verslechterde fysieke konditie van patiënten na C.V.A. of amputatie zijn: - langdurige immobilisatie in verband met de aandoening; - doorgemaakte operatie; - pre-existente slechte pulmonale en met name cardiale konditie. De vorm van rekonditionering moet worden toegesneden op de cardiale situatie van de patiënt. Dit houdt in dat de behandelende fysiotherapeut op de hoogte moet zijn van de cardiale belastbaarheid van de patiënt en ook kennis van zaken moet hebben hoe een goed rekonditioneringsprogramma voor patiënten met hart- en vaatlijden opgesteld dient te worden. Verder is bekend uit recente literatuur dat fysieke inaktiviteit een onafhankelijke risikofaktor is voor atherosclerose. Het is daarom van belang dat de patiënten in het tweede deel van de revalidatieperiode een programma aangeboden krijgen voor fysieke rekonditionering. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de fysieke beperking die de patiënt heeft opgelopen door het C.V.A. of de amputatie. Een verbeterde cardiopulmonale konditie verbetert de prognose. Het is dan ook aan te bevelen om minimaal één fysiotherapeut - zo niet alle fysiotherapeuten van de afdeling, een kursus te laten volgen, waarin de aandacht juist op het rekonditioneren van patiënten met hart- en vaatlijden wordt gevestigd. Wellicht is dit ook in de reeds bestaande kursussen voor het behandelen van C.V.A.- en amputatiepatiënten in te passen? Tenslotte zal er bij de behandeling van een C.V.A.- en amputatie- patiënt een nauwe samenwerking moeten zijn tussen revalidatie arts, cardioloog (op consult basis), behandelende fysiotherapeuten en ergotherapeuten van de patiënt.
LITERATUUR 1.Young, W. et al. The quantification of atherosclerosis III. The extent of correlation of degrees of atherosclerosis within and between the coronary and cerebral vascular beds. Am. J. Cardiol 1960, 77: 300 - 308. 2.Heyden, S. et al. Cardiovascular mortality 1 Stroke 97 , 2 : 746 - 753 transischemic attacks 3.
Pop, G.A.M. et al. Prevalence of ischemic Heart Disease in patients with a Transient ischemic attack or minor ischemic stroke. In: Cardiological Evaluation of patients with a cerebral ischemic event: The relation between Heart and Brain: Thesis: 1992
4
Di Pasquale, G. et al. Cerebral Ischemic and Asymptomatic Coronary Artery Disease: a Prospective Study of 83 patients. Stroke 1986,17: 6: 1098 - 1101.
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e jrg 1994, no. 4 (pp. 162 – 169)
5
Di. Pasquale, G., et al. Noninvasive screening for silent ischaemic heart disease in patiënts with cerebral ischaemia: use of Dipyridamole-Thallium myocardial imaging. Cerebrovasc. Dis. 1991,1: 31 - 37.
6
Mautner, G.C. et al. Amounts of Coronary Arterial Narrowing by Athero-sclerotic Plaque at Necropsy in Patients with Lower Extrimity Amputation. Am. J. Cardiol 1992, 70: 1147 - 1151.
7
Criqui, etal. Mortality over a period of 10 years hi patients with peripheral arterial disease. N.E.J.M. 1992,326;6;381-386.
8
Smith, G.D., et al. Intermittent claudication, Heart disease Risk factors and Mortality. Clrc. 1990, 82 : 1925 -1931.
9
Stavenov, et al. High prevalence of coronary heart disease in patients with intermittent claudication, a preliminary report. Acta. Chir. Scand. 1988,154: 447 - 451.
